Vanessa Villar Galván. Revisado por: Carolina Moreno ... · Ante la clínica de abdomen agudo (con sospecha de apendicitis evolucionada) se decide intervención quirúrgica. Durante

Servicio Pediatria. Hospital Materno-Infantil. Badajoz. Noviembre 2008

Vanessa Villar Galván.Revisado por: Carolina Moreno Hurtado.

Hospital Materno Infantil.

Consejería de Sanidad y Dependencia



Lactante, varón de 9 meses de edad.Motivo de ingreso: fiebre elevada de 48 horas de evolución y síntomas

catarrales, importante afectación del estado general y taquipnea. No se evidencia foco.

Antecedentes personales: Ectasia piélica leve. Laringotraqueobronquitis a los 5 meses de edad, que precisó ingreso.

Antecedentes familiares: no constan de interés.


Durante las primeras horas de su ingreso presenta deterioro del estado general con distensión y dolor abdominal localizado en hipocondrio derecho, irritabilidad, quejido, y persistencia de fiebre elevada.

Se realiza ecografía abdominal, que es normal y Rx abdominal donde se aprecian asas intestinales bastante dilatadas con presencia de aire distal, por lo que se decide observación.

Se repite ecografía abdominal a las 2 horas de la anterior por empeoramiento clínico, evidenciándose líquido libre en fondo de saco de Douglas.

A las 12 horas del ingreso persiste fiebre elevada, a la exploración destaca irritabilidad, sensación de enfermedad y palidez cutánea marcada. El abdomen es blando, con dolor a la palpación en hipocondrio derecho, con defensa, sin signos peritoníticos.

Se realiza nueva Rx abdominal, sin apreciarse cambios respecto a la anterior.

Ante la evolución tórpida se decide intervención quirúrgica urgente con diagnóstico preoperatorio de abdomen agudo. Diagnóstico posoperatorio: se aspira líquido libre de aspecto turbio en cantidad moderada. No se encuentra patología abdominal. Se realiza apendicectomia. Bacteriología de líquido peritoneal: negativa.

Durante la intervención presenta episodio de broncoespasmo severo.


Posoperatorio inmediato en UCI donde se inicia tratamiento antibiótico empírico con ceftriaxona y gentamicina. Precisa intubación y ventilación mecánica durante 24 horas con extubación bien tolerada.

A las 48 horas se recibe hemocultivo positivo a S. pneumoniae, por lo que se sustituye la gentamicina por vancomicina.

Permanece afebril durante 48 horas y posteriormente retorna la fiebre. Al quinto día del ingreso aparece un exantema maculoso en parte alta del tronco que blanquea a la digito-presión, presenta irritabilidad, con exploración dificultosa del abdomen, por lo que se decide realizar ecografía abdominal de control, en esta se aprecia pequeño derrame pleural izquierdo, también evidenciable en Rx tórax.

No se objetiva derrame pericárdico.

ORL: hiperemia orofaríngea. Tímpano derecho congestivo y abombado (OMA).

A los 7 días del ingreso presenta deposiciones diarreicas con algún vómito aislado. No se aíslan gérmenes en el coprocultivo.

A los 10 días del ingreso cede la fiebre. Se mantiene tratamiento antibiótico durante 2 semanas y posteriormente se pasa a vía oral con amoxicilina y rifampicina.

A los 18 días del ingreso alta por buena evolución.

Reingresa a los 6 meses por SUBOCLUSIÓN INTESTINAL (bridas) que precisó tratamiento quirúrgico.


SEPSIS NEUMOCÓCICA CON PERITONITIS PRIMARIA, DERRAME PLEURAL Y AFECTACIÓN

ÓTICA

SEPSIS NEUMOCÓCICA CON PERITONITIS PRIMARIA, DERRAME PLEURAL Y AFECTACIÓN

ÓTICA



Niña de 3 años y medio.

Motivo de ingreso: ingresa por cuadro de dolor abdominal, fiebre elevada y decaimiento. Persiste adenopatía laterocarvical izquierda.

Antecedentes personales: ingresada 2 días antes por adenoflemónlaterocervical izquierdo y fiebre elevada. Intervenida de quiste de inclusión epidérmica hace 4 días. En el último año describen 3 episodios compatibles con cuadro de sinovitis ???

Antedentes familiares: no constan de interés.

Exploración al ingreso: REG. Dolor abdominal generalizado, sin signos de irritación peritoneal. Adenopatía laterocervical izquierda de consistencia elástica, móvil, dolorosa a la palpación.


Durante las primeras horas del ingreso se produce un importante deterioro del estado general con agravamiento del dolor abdominal, aparición de defensa abdominal y Blumberg (+). Tacto rectal: abombamiento del Douglas.

Ante la clínica de abdomen agudo (con sospecha de apendicitis evolucionada) se decide intervención quirúrgica. Durante la intervención se constató abundante líquido libre peritoneal de aspecto turbio, apéndice cecal normal. No se evidencia patología intraabdominal.Diagnóstico postoperatorio: peritonitis primaria.Bacteriología del líquido peritoneal negativa.Se instaura tratamiento antimicrobiano con cefotaxima y rifampicina (ante la sospecha de infección neumocócica).


A los 7 días del ingreso se realiza ecografía abdominal de control donde se aprecia pequeño derrame pleural izquierdo, con parénquima pulmonar normal.

La paciente refiere dolor a nivel de articulación coxofemoral izquierda con importante limitación funcional para la flexo-extensión, rotación abducción y adducción. No asocia gonalgia.

Por sospecha de proceso infeccioso intraarticular se solicita:

• Ecografía de caderas: moderada cantidad de líquido en cadera derecha y leve en izquierda.• Rx de caderas: normal.• Gammagrafía ósea Tc99.: sin hallazgos patológicos.• A los 15 días del ingreso persiste dolor articular a nivel de caderas y también afecta a rodillas por lo que se repite gammagrafía ósea con Tc 99 HMPAO: sin hallazgos patológicos.

Se descarta proceso infeccioso intraarticular.

Marcadores tumorales (AFP, BHCG, CEA): negativos.

ANA: negativos.


A los 15 días de vida se aprecia pequeño derrame pericárdico con resto de estudio cardiológico normal.

Discreto agravamiento de anemia normocítica normocrómica ya presente desde el ingreso.

Bacteriología (hemocultivo, cultivo del líquido peritoneal, urocultivo): negativo.


PERITONITIS PRIMARIA, POLISEROSITIS, ANEMIA NORMOCÍTICA NORMOCRÓMICA.

PERITONITIS PRIMARIA, POLISEROSITIS, ANEMIA NORMOCÍTICA NORMOCRÓMICA.



Entidad poco frecuente en la edad pediátrica.

Se presenta sobre todo en niños con nefrosis o hepatopatía (ascitis). Puede aparecer asociada a infección urinaria.

Constituye entre el 1 – 3 % de todas las emergencias pediátricas abdominales.

Afecta fundamentalmente a huéspedes inmunocomprometidos.

En niños sanos es excepcional y afecta fundamentalmente a edades comprendidas entre los 4 y los 9 años.


Se han postulado varias vías a través de las cuales los microorganismos alcanzan la cavidad peritoneal:

• Hematógena• Linfática• Urinaria• Transmural• Ascendente a través del tracto genital en las niñas

En la mayoría de los casos no ha podido esclarecerse un mecanismo fisiopatológico por lo que se considera que debe haber más de un mecanismo implicado.


Los gérmenes más frecuentemente implicados en niños son:S. pneumoniae.S. pyognes.S. aureus.

Otros gérmenes: estafilococos, bacterias entéricas gram negativas (E. coli, Klebsiellapneumoniae).

Debe descartarse la infección por mycobacterium tuberculosis, aunque es muy poco frecuente.


FiebreDolor abdominalVómitosDiarreaMalestar generalDisminución o ausencia de peristaltismoEn ausencia de síndrome nefrótico o de cirrosis, el cuadro clínico es indistinguible de una

apendicitis aguda, por lo que el diagnóstico se establece mediante laparotomía.

FiebreDolor abdominalVómitosDiarreaMalestar generalDisminución o ausencia de peristaltismoEn ausencia de síndrome nefrótico o de cirrosis, el cuadro clínico es indistinguible de una

apendicitis aguda, por lo que el diagnóstico se establece mediante laparotomía.

CLÍNICA

Leucocitosis con desviación izquierdaRx de abdomen: dilatación de intestino delgado y grueso con aumento de separación entre

las asas debido al engrosamiento de la pared intestinal.Bioquímica del líquido peritoneal: se realiza en muestra obtenida durante la intervención

en niños sanos, mientras que en nefrópatas o hepatópatas, la existencia de signos peritoneales obliga a realizar paracentesis:

> 250 leu/mm3 (>50% PMN), pH < 7,35, gradiente de pH arterial y pH de líquido ascítico > 0,1, aumento del ác. láctico.

Tinción de Gram del líquido.Hemocultivo.

Leucocitosis con desviación izquierdaRx de abdomen: dilatación de intestino delgado y grueso con aumento de separación entre

las asas debido al engrosamiento de la pared intestinal.Bioquímica del líquido peritoneal: se realiza en muestra obtenida durante la intervención

en niños sanos, mientras que en nefrópatas o hepatópatas, la existencia de signos peritoneales obliga a realizar paracentesis:

> 250 leu/mm3 (>50% PMN), pH < 7,35, gradiente de pH arterial y pH de líquido ascítico > 0,1, aumento del ác. láctico.

Tinción de Gram del líquido.Hemocultivo.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS


En la mayoría de los pacientes publicados hay un comienzo brusco de los síntomas (de menos de 24 horas de evolución).

Son intervenidos con sospecha de peritonitis secundaria a apendicitis aguda perforada.

La clínica predominante es fiebre elevada, dolor abdominal difuso, distensión abdominal, vómitos y diarrea.

El dolor suele localizarse en el cuadrante inferior derecho, lo que contribuye al diagnóstico erróneo de apendicitis.

En la analítica destaca leucocitosis con neutrofilia.


Hasta en un tercio de los casos el cultivo del líquido peritoneal es estéril.

En la mitad de los casos se aislan gérmenes gram positivos en el hemocultivo.

El diagnóstico se hace tras laparotomía exploradora.

Suele haber buena respuesta al tratamiento.

Posibles complicaciones:

- Ileo paralítico.- Neumonía- Bridas intestinales- Sepsis

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Vanessa Villar Galván. Revisado por: Carolina Moreno ... · Ante la clínica de abdomen agudo (con sospecha de apendicitis evolucionada) se decide intervención quirúrgica. Durante