Separata 43 Tuberculosis verde Layout 1 - Montpellier 43... · 2016-02-19 · de un examen médico. En los casos de grupos de alto riesgo debe predominar la sospecha diagnóstica:

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Tuberculosis

Autores

Prof. Dra. María Cristina De Salvo

Profesora Titular de Medicina Interna orientación Neumonología de la UBA

Directora de la Carrera de Especialistas en Neumonología (UBA)

Directora de la Unidad Docente Hospitalaria, Hospital Dr. Enrique Tornú

Ex Directora del Capítulo de Tuberculosis de la AAMR y de la ALAT

Jefa de la División Neumotisiología del Hospital General de Agudos Dr. Enrique Tornú

Directora de la Fundación Respirar

Dr. Pablo Alexis Christian Doreski

Jefe de Trabajos Prácticos de Medicina Interna

orientación Neumonología (UBA)

Director Asociado de la Fundación Respirar

Separata 43 Tuberculosis verde_Layout 1 23/10/13 16:16 Page 1

ÍNDICE

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Tuberculosis

INTRODUCCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

IDENTIFICACION DEL PACIENTE TUBERCULOSO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

Manifestaciones clínicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

DIAGNÓSTICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

DIAGNÓSTICO DE INFECCION TUBERCULOSA: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

Radiología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Bacteriología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

Cultivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

Histología. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Laboratorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

Métodos opcionales de diagnóstico en tuberculosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

TRATAMIENTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

MEDIDAS DE AISLAMIENTO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

BIBLIOGRAFÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27


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Separata 2013 - Vol. 21 N° 7

INTRODUCCION

La Organización Mundial de la Salud, en su informe de 2009 (1) estimó la incidencia de tuberculo-

sis en 2007 en alrededor de 9 millones de nuevos casos de los cuales el 44% eran bacilíferos, el 15%

infectado por el VIH y había 500.000 pacientes con multirresistencia (resistencia simultánea a iso-

niacida y rifampicina) con una mortalidad global de 1,3 millones de pacientes VIH negativos y

456.000 con coinfección por el VIH.

En 2006 la OMS definió la tuberculosis extremadamente resistente (XDR-TB) como la MDR-TB que

es además resistente a al menos uno de los fármacos de segunda línea administrados por vía paren-

teral (amikacina, kanamicina o capreomicina) y a alguna de las fluoroquinolonas.

A la República Argentina le corresponde una incidencia de 39/100.000 habitantes, debiendo calcu-

larse un subregistro del 30%. El 90% de los casos son de localización pulmonar. Del 10% restante,

las localizaciones extrapulmonares más frecuentes son la pleural y la ganglionar, totalizando entre

ambas alrededor de un 65% de las localizaciones extrapulmonares.

Los casos de tuberculosis se han incrementado en los últimos años como consecuencia del deterio-

ro creciente de las condiciones socioeconómicas, las migraciones provenientes de países con alta

prevalencia de la enfermedad, el incremento de la drogadicción, el virus de la inmunodeficiencia

humana (VIH) que se encuentra asociado a esta enfermedad, la aparición de bacilos multirresisten-

tes y el alto porcentaje de abandonos de tratamiento (alrededor del 40%).

La falta de formación de personal sanitario experto en la lucha antituberculosa y la escasa concien-

cia del problema por parte de las autoridades sanitarias sumado a la ausencia de políticas de salud

pública destinadas a la prevención y control de la enfermedad agudizan el problema. Por ello es

necesario insistir con la enseñanza de la tuberculosis a los alumnos de medicina y a los médicos

generalistas, ya que no sólo no ha desaparecido, sino que su incidencia tiende a aumentar.


IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE TUBERCULOSO

La transmisión de la tuberculosis se realiza casi siempre por vía aérea a través de las gotitas de

Pflugge eliminadas por el paciente al toser, reírse o hablar.

Es habitual pensar que para contraer tuberculosis se requiere un contacto intenso y prolongado

con un individuo bacilífero.

Los factores que intervienen para producir el contagio son:

1) cantidad de bacilos presentes en la expectoración del enfermo (recordar que contagian más

los pacientes con lesiones radiológicas cavitarias)

2) La cercanía del contacto (convivientes bajo el mismo techo)

3) La duración de la exposición

4) La edad (el riesgo de contagio es mayor en los niños)

5) El estado inmunológico (los pacientes VIH, las embarazadas y los desnutridos están más

expuestos)

La inespecificidad de los síntomas y signos clínicos convierte a la tuberculosis en una enfermedad

de difícil diagnóstico. Los síntomas pueden ser insidiosos en muchos pacientes, agudos en otros

(neumonía tuberculosa), y en algunos casos pueden encontrarse asintomáticos. Esto hace que se

demore un tiempo hasta confirmar el diagnóstico. Mientras tanto el paciente estará contagiando

a otros la enfermedad.

Es preciso sospechar tuberculosis en pacientes sintomáticos respiratorios (tos y expectoración por

más de 15 días), en aquellos que presenten hemoptisis, en los que tengan un síndrome de impreg-

nación bacilar (febrícula, pérdida de peso, astenia, anorexia, adinamia, sudoración nocturna),

aquellos que presenten una radiografía de tórax con opacidades pulmonares apicales en el curso

de un examen médico.

En los casos de grupos de alto riesgo debe predominar la sospecha diagnóstica:

1) Convivientes bajo el mismo techo de enfermos tuberculosos.

2) Conversores recientes de la tuberculina tienen el máximo de probabilidad durante el primer

año (5-8%), luego de los 2 años la probabilidad de contraer TB disminuye paulatinamente.

3) Personas VIH + y SIDA. La incidencia de TB es del 7-10% anual.

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Tuberculosis


4) Diabéticos

5) Gastrectomizados

6) Trasplantados (riñón, corazón, pulmón, etc.)

7) Neoplásicos

8) Enfermedades anergizantes: Linfomas, sarcoidosis

9) Alcoholismo

10) Tabaquismo

11) Drogadictos endovenosos

12) Inmigrantes provenientes de países de alta endemia

13) Pacientes de instituciones cerradas: cárceles, asilos

14) Indigentes, vagabundos, promiscuidad, hacinamiento

15) Hemodiálisis, insuficiencia renal crónica

16) Pacientes tratados con medicación biológica (inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa)

17) Silicóticos y neoplásicos

18) Desnutridos: en especial desnutrición proteica/Pérdida importante de peso

19) Embarazo, puerperio, lactancia

20) Raza negra y mestizos

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La mayoría de los pacientes tiene un comienzo insidioso. La forma de comienzo depende de la viru-

lencia del agente, la cantidad de bacilos del inóculo, la edad, el órgano involucrado y el estado

inmunitario del huésped.

Las formas pulmonares representan alrededor del 90% de los casos y las extrapulmonares el 10%

restante. En estas últimas, la localización ganglionar y la pleural representan aproximadamente un

32% cada una.

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Las formas clínicas son:

a) Insidiosa: Síntomas sistémicos. Los más frecuentes son febrícula vespertina, anorexia, astenia,

adinamia, pérdida de peso y sudoración nocturna. Estos síntomas se deben a la liberación de

factor de necrosis tumoral (TNF) por parte del bacilo. Corresponde al síndrome de impregna-

ción bacilar.

b) Aguda: Presenta síntomas específicos de órgano que dependen de la localización. Se puede

presentar como un cuadro neumónico, pseudogripal, puede debutar con hemoptisis. La tos

puede ser seca o productiva, con expectoración mucosa, mucopurulenta o hemoptoica, dolor

torácico pleurítico, disnea en las formas miliares o bronconeumónicas y hemoptisis. Hay que

recordar que la forma neumónica de la tuberculosis extraprimaria del adulto puede presen-

tar un cuadro clínico-radiológico que obliga al diagnóstico diferencial con la neumonía adqui-

rida en la comunidad. Tiene un comienzo agudo. Puede haber leucocitosis a predominio neu-

trófilo y la presencia de un infiltrado en la radiografía de tórax que semeja una neumonía

adquirida en la comunidad.

c) Inaparente: Se observa en el 5% de los adultos. El paciente se encuentra asintomático. La

enfermedad se descubre al efectuar una radiografía de tórax. Suele diagnosticarse cuando se

realiza el estudio de los contactos del foco tuberculoso.

En el paciente VIH+ con CD4 menor 200cel/mm3 los síntomas suelen ser sistémicos, en el resto

son semejantes al resto de los pacientes VIH (-).

DIAGNÓSTICO

El paciente tuberculoso puede ser joven o de edad avanzada, virgen de tratamiento o retratado,

VIH negativo o positivo. Si bien siempre se consideró que la tuberculosis afecta a los jóvenes, se ha

visto que pacientes que se encuentran institucionalizados en geriátricos, hacinados y en condicio-

nes de malnutrición también pueden padecerla.

En el caso de los pacientes VIH positivos, la tasa de incidencia de tuberculosis es del 7 al 10% anual.

Ante un paciente con síntomas de tuberculosis es fundamental saber si ha realizado o no trata-

mientos antituberculosos previos completos o incompletos. Se pueden identifican dos grandes

categorías de pacientes:

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Tuberculosis


a) Vírgenes de tratamiento (que pueden ser tratados por un médico generalista)

b) Retratados; deben ser tratados por un especialista en Tisioneumonología.

Es importante sospechar la tuberculosis pulmonar en pacientes con síntomas respiratorios duran-

te más de 2 semanas.

La metodología diagnóstica se basa en:

a) Anamnesis: cuándo y cómo comenzaron los síntomas, cuál fue la evolución en el tiempo, y

cuánto transcurrió entre los primeros síntomas y la fecha de la consulta, si hay antecedentes

de contacto con un tosedor crónico, si ha efectuado algún tratamiento antituberculoso pre-

vio y en caso afirmativo cuando, qué drogas le fueron suministradas y por cuanto tiempo, con

quienes convive.

b) Cuadro clínico compatible. En realidad hay varios cuadros clínicos compatibles. La tuberculo-

sis es la gran simuladora. Puede presentarse en forma aguda (neumonía tuberculosa), insidio-

sa (síndrome de impregnación bacilar) o asintomática (forma inaparente del adulto detecta-

da por catastro radiológico)

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RT

VIH(+) Joven

PacienteTBC

VIH(-)Edad

avanzada

VTVT: Virgen de tratamientoRT: Retratamiento


c) Tele radiografía de tórax posteroanterior

d) Prueba tuberculínica (PPD 2 UT)

e) Baciloscopía directa de esputo para Mycobacterium tuberculosis, cultivo y sensibilidad a dro-

gas antituberculosas. Debe repetirse a los 2, 4 y 6 meses si persiste la expectoración.

f) Pruebas de laboratorio: Se solicita hemograma, recuento y f{ormula de leucocitos, hepatogra-

ma (Bilirrubina total y directa, transaminasas y fosfatasa alcalina), perfil renal (urea, creatini-

na y ácido úrico), serología para hepatitis y VIH. Los análisis se realizan antes del diagnóstico.

Conviene repetir el hemograma en los meses 2, 4 y 6. El perfil hepático conviene repetirlo

mensualmente.

Diagnóstico de Tuberculosis

• Antecedente epidemiológico de contacto

• Cuadro clínico compatible

• Tele Rx de tórax

• Prueba tuberculínica (PPD 2UT)

• Exámen de esputo: directo, cultivo y sensibilidad a drogas

• En todos los pacientes solicitar serología para VIH

DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN TUBERCULOSA:

a) PRUEBA TUBERCULÍNICA

b) TÉCNICAS IN VITRO DE INTERFERON GAMMA

Prueba tuberculínica

Se utiliza el derivado proteico purificado (PPD) de la tuberculina PPD-RT23 con Tween 80, a dosis

de 2 UT por 0,1 ml, que es la bioequivalente a la dosis recomendada (5 UT) de la tuberculina de

patrón internacional, la PPD-S. No tiene una especificidad alta, ya que aquellas personas sensibili-

zadas por exposición previa a otras micobacterias o vacunados contra la TB también responden

inmunológicamente al PPD(2).

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Tuberculosis


TABLA I

Indicaciones de la prueba de la tuberculina

Convivientes y contactos íntimos de pacientes tuberculosos

Personas cuya radiografía de tórax presente secuelas tuberculosas y nunca hayan realizado tratamiento anti-bacilar

Personas con sospecha clínica y/o radiológica de presentar enfermedad tuberculosa

Personas que si están infectadas tienen un especial riesgo para el desarrollo de enfermedad tuberculosa

Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana

Adicción a drogas por vía parenteral

Marginación social

Enfermedades inmunodepresoras: leucocitosis, linfoma y otras neoplasias

Tratamiento inmunodepresor prolongado, tratamiento contra el factor de necrosis tumoral alfa y pacientesen lista de trasplante

Personal de guarderías infantiles

Personal docente

Personal sanitario

Personal de prisiones

Estudios epidemiológicos y control de programas antituberculosos

La PPD se realiza según la técnica de Mantoux, por vía intradérmica en la cara anterior del ante-

brazo izquierdo. Se leerá a las 48-72 horas. Se mide la induración que se forma en la zona de la

inyección tomando el diámetro transversal al eje longitudinal del antebrazo. Se miden los límites

de la induración y se expresan en milímetros. Si hubiera eritema sin induración, el resultado se

registrará como 0 mm.

Se considerará que una PT es positiva cuando presente una induración igual o mayor de 10 mm.

En quienes han sido vacunados contra la TB previamente no se puede discernir con seguridad abso-

luta si la reacción es debida a infección por M. tuberculosis o es un recuerdo de la vacuna. Sin

embargo, en los vacunados se acepta que la respuesta a la PT de 5 mm o superior es indicativa de

infección por M. tuberculosis: en convivientes y contactos frecuentes de enfermos tuberculosos

bacilíferos, en personas cuya radiografía de tórax ofrezca imágenes indicativas de TB inactiva

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Tuberculosis

(demostrada con bacteriología y control evolutivo), en infectados por el virus de la inmunodefi-

ciencia humana (VIH), o con factores de riesgo para infección por el VIH, y en silicóticos. A mayor

diámetro de la induración obtenida, existe una probabilidad mayor de que la causa de la respues-

ta a la PT sea la infección tuberculosa natural, en especial cuando supera los 15 mm de diámetro

(3). La aparición de vesículas o de necrosis tiene que valorarse como indicativa de infección tuber-

culosa. Los resultados falsos negativos pueden deberse a defectos de la técnica o a enfermedades

y situaciones que provoquen inmunodepresión, incluida la TB grave y la pleural. Después de pro-

ducida la infección por M. tuberculosis transcurren 2 a 12 semanas para que los linfocitos T sensi-

bilizados pasen al torrente circulatorio y puedan reconocer la tuberculina depositada en la dermis.

Durante este intervalo de tiempo, aunque la persona se encuentre infectada, la respuesta a la PT

puede ser negativa.

La capacidad de respuesta a la tuberculina aunque no llega a desaparecer, puede debilitarse con eltiempo. En estos casos puede producirse el denominado efecto de refuerzo (booster), que consis-te en la estimulación de la capacidad de respuesta al realizar la PT. Se observa en personas mayo-res de 55 años y en vacunados con BCG. La diferenciación entre el efecto booster y la conversióntuberculínica consiste en que a los pacientes mayores y vacunados contra la TB que tengan una PTnegativa hay que realizarles una segunda PT entre 7 y 10 días después, y el resultado de esta segun-da PT será el que se tome como definitivo. Debe aclararse que en un paciente no infectado la repe-tición de la PT no induce sensibilidad tuberculínica.

Conversión de la tuberculina: es lo que ocurre dentro del año posterior a una constancia de PT

negativa.

Técnicas in vitro de interferón-gamma (IFN )

En la actualidad se han desarrollado diferentes técnicas de laboratorio para el diagnóstico de la

infección tuberculosa basadas en la detección del IFN-_ liberado como respuesta a la estimulación

in vitro de las células T sensibilizadas presentes en sangre periférica con antígenos específicos (7)

de M. tuberculosis.

Actualmente se emplean para la estimulación de las células T los antígenos RD1 denominados early

secretory antigen target-6 (ESAT-6) y culture filtrate protein 10 (CFP-10), y el antígeno RD11

RV26548, que están presentes en el complejo M. tuberculosis pero ausentes tanto en la vacuna

antituberculosa como en otras micobacterias ambientales (excepto en M. kansasii, M. marinum y

M. szulgai). Estas técnicas discriminan a los individuos infectados por M. tuberculosis de los que

han recibido la vacuna antituberculosa y de los expuestos a otras micobacterias (5,6). Además,

incorporan controles para detectar la anergia y excluir así los falsos negativos. Por otra parte, pue-

den repetirse inmediatamente,sin que se vean afectadas por el efecto de refuerzo.


Esta tecnología in vitro presenta algunas ventajas adicionales respecto a la PT(7): se evita la subje-

tividad en la interpretación de los resultados; la determinación puede repetirse si es necesario; la

obtención de los resultados es rápida; se elimina la visita de lectura; se evita la pérdida de indivi-

duos que no acuden a la lectura; es de fácil estandarización y aplicación en el laboratorio, se res-

peta la privacidad del paciente. Su mayor inconveniente es el costo económico del procedimiento.

RADIOLOGÍA

En la tuberculosis pulmonar la principal sospecha diagnóstica se basa en una imagen radiológica

compatible. La radiografía de tórax es muy sensible pero poco específica. Habitualmente se reali-

za cuando se sospecha la enfermedad, a los 2 meses y al finalizar el tratamiento.

En la actualidad la TACAR de tórax sin contraste contribuye al diagnóstico en los casos dudosos.

Habitualmente la TB causa lesiones en la radiografía de tórax. Podemos ver 5 patrones radiológi-

cos:

• TB primaria o del niño:

Se puede visualizar un infiltrado en el lóbulo medio o inferior y en el segmento anterior del lóbu-

lo superior, solo o acompañado de adenopatías hiliares o mediastínicas asociadas, o adenopatías

hiliares sin infiltrado, unilaterales, que pueden producir atelectasia por compresión.

De los dos elementos que componen la lesión primaria (ganglionar y parenquimatoso) siempre el

componente ganglionar es el que produce las complicaciones. Estas complicaciones dependen del

grado de compresión que ejerza el componente ganglionar sobre el bronquio. De acuerdo a este

grado de compresión, las complicaciones de la TB primaria pueden ser(8):

a) Enfisema

b) Atelectasia

c) Bronquiectasia

d) Perforación bronquial

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TBC Primaria: Complejo de Gohn

A veces puede haber derrame pleural. En gene-

ral esta forma radiológica predomina en el niño

pero en algunos pacientes VIH+ con conteo de

CD4 menor a 200 cél/mm3 también pueden

verse (9).

TBC Pleural

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• TB extraprimaria o del adulto:

Infiltrados radiológicos uni o bilaterales con tendencia a la cavitación temprana supra, retro o

infraclaviculares. Se ubican en los segmentos posteriores de los lóbulos superiores o en el apical del

inferior. A diferencia de la TB primaria, en la extraprimaria no hay presencia ganglionar.

Lobitis superior tuberculosa

La cavidad es la responsable de las complicaciones de la TB extraprimaria. Estas pueden ser:

a) Hemoptisis. Constituye la expresión clínica de la cavitación de un infiltrado tuberculoso

b Neumotórax : cuando la cavidad se abre a pleura

c) Neumomediastino: cuando la cavidad se abre a mediastino

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TBC Extraprimaria: Imagen en raqueta

• Opacidades parenquimatosas heterogéneas y poco definidas

Distribuidas en más de un segmento a veces asociadas con cavitación única o múltiple. Pueden pro-

ducir diseminación broncógena bajo la forma de micronódulos entre 5 y 10 mm en la zona basal

de los pulmones. La siembra puede ser homolateral o contralateral (siembra cruzada).

TBC Extraprimaria con cavidades múltiples

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Tuberculosis


• La forma neumónica de la TBC…..

Forma neumónica de la TBC

•TB miliar

Se trata de la presencia de micromódulos de 1 a 3 mm diseminados en forma bilateral de vértice

a base en ambos pulmones.

TBC miliar

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• Tuberculoma:

nódulos de diferentes tamaños, en general de contorno bien definido y liso aunque también pue-

den ser irregulares y mal definidos. Suelen ubicarse en los lóbulos superiores y tener micromódu-

los satélites. En ocasiones se presentan como un nódulo solitario de pulmón y forman parte de

dicho diagnóstico diferencial.

Tuberculoma

El tuberculoma…..

Tuberculoma que simula Ca de Pulmón

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Tuberculosis


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La tomografía computada y la resonancia magnética tienen mayor utilidad en las formas extrapul-

monares.

BACTERIOLOGÍA

La mejor muestra para el diagnóstico de la TB es el esputo. Este es el material más bacilífero,

mucho más inclusive que el obtenido por lavado bronquial. Se pueden recoger 3 muestras de días

sucesivos que pueden guardarse en la heladera. El esputo inducido con suero fisiológico hipertó-

nico no es recomendable ya que pueden producirse aerosoles infectantes. En los adultos que no

expectoran el método más recomendado es la fibrobroncoscopía con lavado bronquial y eventual

biopsia perbronquial.

El diagnóstico de certeza de la TB se obtiene con el aislamiento del Mycobacterium tuberculosis en

el cultivo. Las técnicas microbiológicas son específicas pero no sensibles al 100%.

En un 15-17% de los casos todas ellas serán negativas a pesar de que el paciente padezca una

tuberculosis. Por ello es preciso tener en cuenta para el diagnóstico la clínica, la epidemiología y

la radiología.

Baciloscopía directa: La baciloscopía mediante la técnica de Ziehl-Neelsen es la base del diagnósti-

co de la TB debido a su sencillez, rapidez, reproducibilidad y bajo costo. Permite detectar rápida-

mente los casos contagiosos de la comunidad.

En el examen directo de la expectoración utilizando la tinción de Ziehl-Neelsen los bacilos tuber-

culosos aparecen como bastoncitos rojos sobre un fondo azul. También pueden observarse utili-

zando microscopía de fluorescencia. Este procedimiento se utiliza cuando el número de muestras

a procesar es mayor de cincuenta por día. Deben existir de cinco mil a diez mil bacilos por ml de

expectoración para lograr un porcentaje de baciloscopías positivas del 50%. La especificidad de la

baciloscopía es cercana al 100%. Por ello una baciloscopía negativa no descarta la TB, pero una

baciloscopía positiva la confirma y es indicación de comenzar el tratamiento anti TB(10).

La tinción detecta bacilos vivos y/o muertos ya que lo que se tiñe es el ácido micólico de la pared

bacteriana por lo tanto también puede corresponder a otra micobacteria. La sensibilidad puede

incrementarse concentrando la muestra.


Tinción de Ziehl Neelsen mostrando múltiples Micobacterium tuberculosis

CULTIVO

Es el único método que asegura con certeza la existencia de TB.. Además es necesario para reali-

zar la sensibilidad a las drogas antituberculosas y el antibiograma. Es más sensible que la bacilos-

copía. Su inconveniente es el tiempo que demanda la obtención de los resultados. Se lo utiliza para

la confirmación diagnóstica. La decisión clínica sobre el tratamiento se toma habitualmente con la

radiografía, los antecedentes del paciente y la baciloscopía.

Los cultivos pueden efectuarse en medios sólidos o líquidos. El más utilizado es el medio sólido

especialmente el de Lowenstein –Jensen. Los resultados demoran 4 a 8 semanas. En los últimos

años y debido a una menor demora en la obtención de los resultados y la posibilidad de automa-

tización se han ido generalizando los medios líquidos con los cuales los resultados pueden obte-

nerse en 2 a 4 semanas

En los casos con baciloscopía positiva y cultivo negativo puede suceder que se deba a pérdida de

viabilidad de los bacilos o por el proceso de descontaminación de la muestra.

Los falsos positivos se deben a contaminación del laboratorio.

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Tuberculosis


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La identificación de la especie permite diferenciar el complejo M. tuberculosis del resto de las mico-

bacterias. Se efectúa por técnicas bioquímicas, por cromatografía y por sondas génicas. Las técni-

cas génicas pueden demorar 2-4 horas ya sea sobre la muestra directa (amplificación por reacción

en cadena de la polimerasa) o a partir de las colonias aisladas (técnicas de hibridación)

Antibiograma: Pueden realizarse sobre medios sólidos por el método de las proporciones y sobre

medios líquidos que ahorran tiempo, siendo estos últimos los más recomendados para los países

desarrollados. Se encuentran estandarizadas y son fáciles de realizar para fármacos de primera

línea como isoniacida, rifampicina, pirazinamida, ethambutol y estreptomicina.

Las pruebas de sensibilidad a fármacos de segunda línea no están completamente estandarizadas.

Las de realización más sencilla son para fluoroquinolonas y aminoglucósidos.

Dentro de las nuevas técnicas de diagnóstico microbiológico se encuentran las de detección rápi-

da mediante técnicas moleculares, de resistencia a la rifampicina que se encuentra ligada a una o

varias mutaciones del gen rpob. Puede hacerse en pocas horas, también puede realizarse para los

genes que codifican la resistencia a isoniacida (katG e inhA). La resistencia a rifampicina casi siem-

pre va acompañada de resistencia a isoniacida.

También hay técnicas moleculares de amplificación en muestras directas que han presentado una

baciloscopía negativa. El resultado puede obtenerse en 4 horas.

Siempre deben interpretarse los resultados de acuerdo con la clínica del paciente. Cuando se trata

de una micobacteria ambiental la baciloscopía es positiva y la técnica de amplificación negativa.

HISTOLOGÍA

La tuberculosis se caracteriza anatomopatológicamente por la presencia en los tejidos afectados

del granuloma epitelioide con células gigantes de Langerhans y necrosis caseosa.

La biopsia se utiliza especialmente en las formas extrapulmonares. Otras enfermedades pueden

producir granulomas en los tejidos (sarcoidosis, lepra, micosis, estreptococcias, sífilis, reacciones

adversas a fármacos, etc.). Por ello siempre debe remitirse una parte de la muestra en solución sali-

na para posibilitar el cultivo para micobacterias y realizar la tinción de Ziehl-Neelsen para identifi-

car posibles bacilos. El resto del tejido fijado en formol al 10% es enviado para examen anatomo-

patológico.


Granuloma tuberculoso

LABORATORIO

La enzima adenosindeaminasa (ADA) se libera a partir de los linfocitos activados y está elevada en

la TB pleural, peritoneal y meníngea. Las cifras superiores a 60 U/l en pleuresía y ascitis y por enci-

ma de 8-10U/l en meningitis y pericarditis tienen una elevada sensibilidad y especificidad para TB,

si bien también pueden aumentar en otras patologías. La determinación del ADA se ha utilizado

ampliamente en la tuberculosis pleural y en menor grado en las formas meníngeas (11). La sensi-

bilidad es elevada, entre el 75-98%. Es la prueba más sensible en todas las formas de tuberculosis

de las serosas. Su máxima rentabilidad se consigue cuando se combina con un porcentaje de linfo-

citos superior al 50%, proteínas y LDH elevadas, glucosa inferior a 25mg/dl y reacción a la tuber-

culina positiva.

En los casos de diagnóstico difícil y en las formas extrapulmonares puede recurrirse a procedimien-

tos invasivos como las biopsia y eventualmente la toracotomía a los fines de efectuar el análisis

anatomopatológico y el cultivo del tejido. La certeza diagnóstica dependerá del hallazgo del

Mycobacterium tuberculosis en el cultivo, si bien en los países en desarrollo la demostración de

BAAR en una baciloscopía ofrece suficiente seguridad como para iniciar el tratamiento. La tinción

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Tuberculosis


ácido alcohol resistente permite la detección en muestras clínicas de todos los componentes del

g{enero Mycobacterium, pero para ser detectables deben existir entre 5.000 a 10.000 bacilos/ml en

la muestra. Esto hace que un porcentaje de los casos de tuberculosis no sean bacilíferos, por lo que

una baciloscopía negativa nunca descarta la enfermedad.

En los niños se puede recurrir al contenido gástrico en caso de duda extrayendo alrededor de 50

ml de jugo gástrico en ayunas y procesando el material inmediatamente.En el adulto que no

expectora se puede solicitar el esputo inducido nebulizando al paciente con solución salina hiper-

tónica o propilenglicol durante 15 o 20 minutos y efectuando luego una kinesia respiratoria suave.

Este procedimiento está cayendo en desuso debido a la formación de aerosoles infectantes y la

posibilidad de epidemia intrahospitalaria de tuberculosis multirresistente especialmente en

pacientes VIH positivos.

Cuando la baciloscopía de esputo es negativa, podemos solicitar un seriado enviando muestras

durante tres días sucesivos. En caso de persistir la negatividad de la expectoración puede pedirse

una fibrobroncoscopía con lavado bronquial y eventual biopsia de la mucosa bronquial para lograr

la confirmación diagnóstica. El esputo postbroncoscopía también puede ser enviado para diagnós-

tico.

En el examen directo de la expectoración utilizando la tinción de Ziehl-Neelsen los bacilos tuber-

culosos aparecen como elementos rectos o ligéramente curvos, delgados, aislados o agrupados.

MÉTODOS OPCIONALES DE DIAGNÓSTICO EN TUBERCULOSIS

Lavado bronquial y biopsia perbronquial

Aspirado gástrico (niños)

PCR

ADA en derrames pleurales

En casos dudosos TAC de tórax

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Tuberculosis

TRATAMIENTO

Un tratamiento se considera adecuado si cura a más del 95% de los pacientes y ocasiona menos

del 5% de intolerancias graves. Un buen tratamiento debe contener fármacos con poder bacteri-

cida y esterilizante, con pocas recidivas, buena aceptación y tolerancia, pocos efectos secundarios.

Esto facilitará su cumplimiento y disminuirá los fracasos y la creación de resistencias.

La pauta de tratamiento en la tuberculosis pulmonar y extrapulmonar para quienes no han recibi-

do tratamiento previo es:

2 HRZE/4 HR

En el caso de meningitis tuberculosa el tratamiento dura 1 año. El esquema es:

2 HRZE/10HR

Dosis de los Fármacos de Primera Línea:

Dosis habitual Dosis máxima

Isoniacida: 5mg/Kg/día 300 mg

Rifampicina: 10mg/Kg/día 600 mg

Piracinamida; 25-30 mg/Kg/día 2.000 mg

Ethambutol: 25 mg/Kg/día 1.200 mg

Estreptomicina: 15 mg/Kg/día 1 g

El tratamiento antituberculoso recomendado universalmente tiene una duración de 6 meses: los

dos primeros meses utilizando 4 drogas HRZE y luego 4 meses con 2 drogas(12). La característica

de este esquema de tratamiento es la presencia de isoniazida+rifampicina desde el principio al fin

del mismo. Si por algún motivo no pudiese utilizarse la isoniacida, el tratamiento deberá prolon-

garse a 1 año, si no pudiese utilizarse la rifampicina, es preciso prolongarlo a 18 meses y en el caso

de ausencia de estas dos drogas debe prolongarse a 24 meses. En el caso de la meningitis tubercu-

losa el tratamiento se prolonga a 1 año al igual que en la espondilitis con afectación neurológica.

En la tuberculosis ganglionar, por tratarse de la localización más caprichosa de la tuberculosis con-

viene prolongar el tratamiento a 1 año ya que las drogas antituberculosas llegan al ganglio con

dificultad.


Las drogas utilizadas para el tratamiento de la tuberculosis afectan el metabolismo de muchas

otras drogas y su resultado puede ser una pérdida de eficacia o toxicidad. Muchos efectos clínica-

mente relevantes se deben a los efectos de las rifamicinas (rifampicina, rifabutina y rifapentina) en

el metabolismo de otras drogas. Todas las rifamicinas son inductores enzimáticos a nivel hepático

involucrando varias isoenzimas del sistema del citocromo P450 y actúan disminuyendo las concen-

traciones séricas de muchas drogas, a veces a niveles subterapéuticos. Del grupo de las rifamicinas,

la rifampicina es la más potente inductora enzimática. Por ello, si la dosis de una medicación con-

comitante es incrementada cuando se administra simultáneamente con rifampicina, debe ser dis-

minuida dentro de las 2 semanas después de que se suspende la rifampicina.

Con respecto a la isoniazida, es un inhibidor relativamente potente de muchas isoenzimas del cito-

romo P450, pero tiene un efecto mínimo en el CYP3A. La isoniazida puede incrementar las concen-

traciones de algunas drogas hasta la toxicidad. Ejemplos: con los anticonvulsivantes, fenitoína y

carbamazepina. También incrementa la concentración de las benzodiazeppinas como el diazepam

y triazolam. Al administrar la terapéutica combinada isoniazida-rifampicina el resultado es una dis-

minución de las concentraciones de fenitoína y diazepam. También la isoniazida puede incremen-

tar la toxicidad de acetaminofen, valproato, antidepresivos tricíclicos, disulfiram, warfarina y teo-

filina. Se aconseja monitorear los niveles de fenitoína y carbamazepina si se toman conjuntamen-

te con isoniazida.

La isoniazida y la rifampicina son las dos drogas fundamentales en el tratamiento ya que ambas

son bactericidas.

La isoniazida puede producir efectos secundarios sobre el sistema nervioso central: euforia, excita-

ción, hiperorexia y en los individuos predispuestos convulsiones; sobre el sistema nervioso perifé-

rico puede ocasionar polineuritis que habitualmente afecta los miembros inferiores y que cede con

la suspensión definitiva del medicamento y la administración de complejo B. En el caso de pacien-

tes alcohólicos, desnutridos, embarazadas, diabéticos, insuficiencia renal y pacientes VIH positivos

conviene la administración profiláctica de suplementos de piridoxina (10-50 mg/día).

A nivel hepático puede provocar ictericia con elevación de transaminasas y bilirrubina. Esta icteri-

cia es de aparición tardía, se produce luego de varios meses desde el comienzo del tratamiento y

requiere la suspensión definitiva de la droga ya que puede ser mortal. Afortunadamente es rara

en cuanto a frecuencia. Se ve más en mujeres, en mayores de 35 años y en aquellos que sin estar

enfermos, por su contacto con un tuberculoso reciben profilaxis con isoniazida para prevenir el

desarrollo de la enfermedad.

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La rifampicina además de bactericida es esterilizante de las lesiones tuberculosas, ya que es la única

droga que actúa sobre las poblaciones bacilares que se encuentran en estado de latencia y así per-

manecen durante años en viejas lesiones tuberculosas. Son los llamados “bacilos durmientes” que

pueden reactivarse y desencadenar la enfermedad tuberculosa cuando las condiciones del organis-

mo desmejoran por algún motivo.

Los efectos secundarios de la rifampicina durante el tratamiento diario son: gástricos, anorexia,

náusea y vómito; hepáticos: aumento de la bilirrubina total y directa y de la fosfatasa alcalina.

Puede producir ictericia colestásica; sanguíneos: púrpura trombocitopénica, vasculitis alérgica o

mixta. En el caso de la púrpura no debe volver a administrarse la rifampicina ya que puede produ-

cir hemorragia cerebral en un 15% de las que la vuelven a recibir.

Durante el tratamiento intermitente se pueden apreciar los efectos secundarios de tipo inmunoló-

gico que produce la rifampicina. Ellos son el síndrome “flu” o síndrome seudogripal, la anemia

hemolítica aguda que puede presentarse sola o asociada a insuficiencia renal aguda, las crisis seu-

doasmatiformes y la hipotensión y shock. Todos, excepto el síndrome seudogripal son efectos

secundarios serios y que obligan a la suspensión definitiva de la rifampicina.

En el caso de los pacientes VIH positivos con tuberculosis ocurre una situación especial por las inter-

acciones de la rifampicina y los fármacos antirretrovirales, debido a que la rifampicina es un poten-

te inductor enzimático del citocromo P450 y actúa acelerando el metabolismo de muchos fárma-

cos y disminuye significativamente los valores plasmáticos de los mismos. Por ello no puede admi-

nistrarse con los inhibidores de la proteasa (excepto ritonavir). Hay datos favorables sobre el uso

de rifampicina y nevirapina pero hay mayor experiencia con el uso de efavirenz. El efavirenz, admi-

nistrado a dosis habituales (600 mg/día) es el fármaco de elección para tratar a pacientes infecta-

dos por el VIH que también deben recibir R. La recomendación es que el tratamiento antitubercu-

loso se realice con el esquema HRZE, siempre que se administre dos análogos de nucleósido en

combinación con efavirenz, nevirapina o enfuvirtida.

Las mujeres que se encuentran recibiendo anticonceptivos orales deben ser advertidas de la inter-

acción de éstos con la rifampicina que acelera el catabolismo del componente estrogénico del anti-

conceptivo con lo cual existe la posibilidad de embarazo.

Entre otras interacciones se encuentran el haloperidol, los corticoides, los bloqueadores beta, el

enalapril, el losartán, las benzodiacepinas y antidepresivos, los antiepilépticos, ketoconazol, fluco-

nazol, anticoagulantes orales, metadona, levotiroxina, sulfonilureas, digoxina, etc.

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Tuberculosis


La pirazinamida es también una droga importante ya que al actuar a pH ácido ejerce su efecto

sobre los focos caseosos, ricos en bacilos. Es por ello que su administración se justifica en los pri-

meros dos meses de tratamiento, cuando se trata de eliminar la mayor cantidad posible de bacilos

de la expectoración. Su toxicidad es principalmente hepática, puede dar fotosensibilidad y produ-

ce en todos los que la reciben elevación del ácido úrico sanguíneo, por lo que está contraindicada

en pacientes gotosos.

El ethambutol es una droga bacteriostática, más que nada la consideramos droga de acompaña-

miento, ya que prevendría la aparición de resistencia bacteriana. Su principal efecto secundario es

la neuritis óptica retrobulbar que comienza por una alteración en la visión de los colores en el eje

rojo/verde, disminución en la agudeza visual y en el campo visual. La hiperuricemia es otro efecto

posible pero raro en su aparición y de poca relevancia.

La estreptomicina es una excelente droga en cuanto a su acción sobre el M. tuberculosis. Actúa a

pH alcalino y complementaría la acción de la pirazinamida. Tiene el inconveniente de que requie-

re aplicación intramuscular, lo cual eleva el costo del tratamiento, implica una molestia para el

paciente y conlleva el riesgo de transmisión de HIV como accidente de trabajo en el personal sani-

tario. Es por eso que su uso ha quedado restringido a algunas indicaciones especiales. Sus efectos

secundarios se manifiestan sobre el VIII par con la presencia progresiva de trastornos en el equili-

brio, acúfenos y sordera.

MEDIDAS DE AISLAMIENTO

La mejor manera de cortar la cadena epidemiológica es el diagnóstico temprano de los pacientes

con tuberculosis pulmonar y el aislamiento de los mismos hasta que dejen de ser contagiosos. Es

importante la permanencia de los pacientes en habitaciones individuales de aislamiento tanto en

el hospital como en le domicilio y el uso de sistemas de protección individual (mascarillas) que evi-

ten la dispersión de las micobacterias en suspensión procedentes de las secreciones respiratorias

del paciente.

En el caso de pacientes internados se recomienda que las habitaciones de aislamiento tengan pre-

sión negativa con una frecuencia de intercambio de aire de 6 volúmenes/h como mínimo. El aire

extraído deberá ser filtrado a través de filtros HEPA antes de ser eliminado al exterior. Si esto no

pudiera lograrse, la habitación deberá estar en un área soleada y bien ventilada. Las visitas se res-

tringirán a familiares adultos en el menor número posible. El personal sanitario y las visitas es reco-

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mendable que empleen respiradores de seguridad biológica N995 con una capacidad de filtrado

superior al 95%. Se recomienda que el aislamiento se mantenga como mínimo 3 semanas.

El personal sanitario que trabaja en salas de tuberculosis tiene un riesgo de contagio entre 2-10

veces mayor que el de la población general. Deberá realizarse anualmente la prueba tuberculíni-

ca mientras el resultado sea negativo

Cuando se diagnostica un caso de tuberculosis debe hacerse el estudio de los contactos para deter-

minar la existencia de casos de infección a partir del caso índice. Este estudio se realizará median-

te la prueba tuberculínica y la radiografía de tórax. Si la prueba tuberculínica fuera negativa, se

repetirá a las 8-12 semanas. El estudio de contactos se hará a todos los que hayan permanecido

con el paciente un mínimo de 6 horas diarias.

Curación de la tuberculosis:

Una vez instaurado el tratamiento correcto los objetivos son: asegurar el cumplimiento, evaluar la

eficacia, detectar y manejar correctamente la intolerancia, interacciones y efectos secundarios de

los fármacos.

En pacientes con riesgo de abandono de la medicación y en los que se sospeche incumplimiento

conviene aplicar un sistema de tratamiento directamente observado y supervisado (DOTS). En esta

variedad de tratamiento la toma de la medicación es observada por un personal de sanidad, ya sea

en el hospital, en un centro sanitario o en el domicilio del paciente donde es visitado diariamente

por este personal.

Vacunación

La vacuna BCG es la única disponible en la actualidad. Tiene valor en la prevención de la forma

meníngea y diseminada en la población pediátrica.

Profilaxis

Para efectuar la profilaxis es preciso previamente descartar la enfermedad.

La droga más estudiada y cuya eficacia está demostrada es la isoniazida. Su mayor efectividad se

obtiene utilizándola durante 1 año. En muchos esquemas se indica durante 6 meses con una menor

efectividad. Una alternativa es rifampicina durante 4 meses. También se puede utilizar R y H duran-

te 3 meses con muy buenos resultados y mejor adherencia que en los esquemas más largos.

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Tuberculosis


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Tuberculosis


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