Diretrizes de interveno quanto mudana de comportamento - A Entrevista Motivacional Ruth Borges Dias A mudana comportamental um processo, e as pessoas tm diversos nveis de motivao. A motivao pode ser definida como a probabilidade de que uma pessoa se envolva, continue e adira a uma estratgia especfica de mudana. Motivao no deve ser encarada como um trao de personalidade inerente ao carter da pessoa, mas sim um estado de prontido ou vontade de mudar, que pode flutuar de um momento para outro e de uma situao para outra. O Modelo Transterico de Prochaska e DiClemente descreve a prontido para a mudana como estgios pelos quais o indivduo transita, sendo estes: * Pr-contemplao ( I wont) - No considera a possibilidade de mudar, nem se preocupa com a questo; * Contemplao (I might) - Admite o problema, ambivalente e considera adotar mudanas eventualmente; * Preparao (I will) - Inicia algumas mudanas, planeja, cria condies para mudar, revisa tentativas passadas; * Ao (I am) - Implementa mudanas ambientais e comportamentais, investe tempo e energia na execuo da mudana; * Manuteno (I have) - Processo de continuidade do trabalho iniciado com ao, para manter os ganhos e prevenir a recada; * Recada - Falha na manuteno e retomada do hbito ou comportamento anterior retorno a qualquer dos estgios anteriores. A Pr-contemplao um estgio em que no h inteno de mudana nem mesmo uma crtica a respeito do conflito envolvendo o comportamento-problema. De um modo geral, a pessoa neste estgio sequer encara o seu comportamento como um problema, podendo ser chamado 'resistente' ou 'em negao'. Por exemplo, no caso da atividade fsica, um critrio para diagnstico desta fase seria o sedentarismo e a ausncia de inteno de tornar-se ativo nos prximos 6 meses. O objetivo da ao a conscientizao e a estratgia de apoio o desenvolvimento de pensamentos sobre mudana, riscos e benefcios. A Contemplao se caracteriza pela conscientizao de que existe um problema, no entanto apresenta dificuldades para a ao da mudana. O contemplador considera a mudana, mas ao mesmo tempo a rejeita e nesta fase que a ambivalncia, estando no seu pice, deve ser trabalhada para possibilitar um movimento rumo deciso de mudar. Ainda no caso da atividade fsica, um critrio para diagnstico desta fase seria o sedentarismo, mas pensando freqentemente em tornar-se ativo, provavelmente nos prximos 6 meses. O objetivo da ao o encorajamento e as estratgias de apoio so informao, educao em sade, diminuio de barreiras, levantamento de questes e reflexes sobre as mesmas.

Na Preparao , a pessoa est pronta para mudar e compromissada com a mudana. Faz parte deste estgio, aumentar a responsabilidade pela mudana, avaliar recursos disponveis e elaborar um plano especfico de ao. O objetivo da ao a negociao e as estratgias de apoio so: criar auto-imagem, compromisso, facilitar envolvimento de participao social. A Ao se d quando o sujeito escolhe uma estratgia para a realizao desta mudana e toma uma atitude neste sentido, usando o apoio como um meio de assegurar-se do seu plano, para ganhar auto-eficcia e finalmente para criar condies externas para a mudana. O objetivo da ao o compromisso e as estratgias de apoio so: reforos, mobilizar suporte social e introduo de alternativas. preciso salientar que nem sempre um cliente que busca recurso encontra-se no estgio de Ao. A Manuteno o estgio onde se trabalha a preveno recada e a consolidao dos ganhos obtidos durante a Ao. O grande teste para comprovar-se a efetividade da mudana, a estabilidade neste novo estado por anos. No processo de mudana, tradicionalmente, Manuteno vista como um estgio esttico, porm, trata-se de um estgio dinmico, pois se entende como a continuao do novo comportamento para a mudana que demora algum tempo para se estabelecer. O estgio de manuteno pode e deve ser estimulado por toda a vida. Aqui o foco do trabalho manter os ganhos do tratamento evitando a recada do comportamento anterior. As estratgias de apoio so: resistir tentao, integrao num grupo, recompensas. A Recada um aspecto essencial a ser entendido quando se fala em mudana de hbito. Muitas pessoas acabam recaindo e tendo que recomear o processo novamente. Nem sempre o recomeo ocorre pelo estgio inicial. Muitas pessoas passam inmeras vezes pelas diferentes etapas do processo para chegar ao trmino, isto , uma mudana mais duradoura. Em termos mdicos, recada seria a 'recorrncia dos sintomas da doena, aps um perodo de melhora'. Adaptando este conceito, a recada seria ento 'um retomo a nveis anteriores do comportamento, seguido de uma tentativa de parar ou diminuir o mesmo, ou apenas o fracasso de atingir objetivos estabelecidos por um indivduo a ps um perodo definido de tempo. importante encarar a recada no como um fato isolado, mas sim como uma srie de processos cognitivos, comportamentais e afetivos. Da mesma forma, a recada no pode ser encarada como um fracasso do indivduo ou do profissional, e sim como parte do processo da mudana. De acordo com Prochaska, DiClemente e Norcross o indivduo no caminha nos estgios de forma linear-causal, uma vez atingida alguma mudana, no significa que a pessoa se manter neste estgio, por isto pode-se representar o processo de mudana como uma espiral, que pressupe movimento, em que as pessoas podem progredir ou regredir sem ordenao lgica. A grande importncia do reconhecimento da etapa do processo de mudana no indivduo estimar o seu envolvimento no processo e tomar decises sobre a metodologia a ser utilizada na abordagem de forma mais personalizada, realista e fundamentada.

Tcnicas de Abordagem Existem diversas tcnicas de abordagem para mudana comportamental, entre elas destacamos trs tipos amplamente utilizados: 1) Apelo ao medo : baseada em estudos nos anos 50 e 60 demonstra eficcia a curto prazo, para comportamentos ocasionais ou medo intenso. Normalmente desnecessrio e insuficiente. 2) Apelo informao : estudos apontam critrios para elaborao de programas informativos bem sucedidos sobre os efeitos de hbitos por meio de ilustrao de casos bem sucedidos de mudanas ao invs de estatsticas sobre maus hbitos e doenas; discusso dos aspectos positivos e negativos da opo ou no pela mudana proposta ; argumentos fortes no incio e no final da mensagem; mensagens curtas, claras e diretas com concluses explcitas; nvel de demanda balanceado. 3) Comunicao persuasiva e efetiva : atrai a ateno, compreensvel, impulsiona ao comportamento recomendado, facilmente lembrada e recomenda aes especficas. Este tipo de abordagem especialmente eficiente quando o indivduo se encontra nas etapas iniciais do processo de mudana. A escolha da tcnica adequada depende da fase de motivao do paciente. Assim, para que possamos ter a percepo adequada e correlacionar com a interveno adequada, podemos pensar da seguinte forma: Estgios de Mudana de Prochaska e DiClemente

Tarefas Motivacionais do Terapeuta

Pr-contemplao Levantar dvidas aumentar a percepo do paciente sobre os riscos e problemas do comportamento atual.

Contemplao Inclinar a balana evocar as razes para a mudana, os riscos de no mudar; fortalecer a auto-suficincia do paciente para a mudana do comportamento atual.

Preparao Ajudar o paciente a determinar a melhor linha de ao a ser seguida na busca da mudana

Ao Ajudar o paciente a dar passos rumo mudana Manuteno Ajudar o paciente a identificar e a utilizar estratgias

de preveno da recada. Recada Ajudar o paciente a renovar os processos de

contemplao, preparao e ao, sem que este fique imobilizado ou desmoralizado devido recada.

Entrevista Motivacional

O conceito de motivao inspirou a formulao de uma interveno teraputica chamada Entrevista Motivacional. Criada por William Miller, psiclogo americano, esta abordagem rene vrias abordagens previamente existentes, tais como a terapia centrada no cliente e terapias breves, acrescentando alguns novos conceitos. Tem como objetivo principal promover a mudana de comportamento. Foi desenvolvida para ser aplicada ao consumo de lcool, tabaco e drogas, pois at ento vrios tipos de tratamento pregavam que s poderiam ajudar o cliente se o mesmo desejasse. Para pessoas que resistem em mudar algum comportamento de risco, a Entrevista Motivacional almeja a reabilitao enquanto pessoa e no apenas a abstinncia do consumo de lcool, tabaco e outras substncias. Essa abordagem pode ser utilizada para qualquer problema de sade mental, dificuldades de relacionamento, desenvolvimento de comportamentos sadios como a prtica de dietas saudveis, adoo de prticas esportivas, educao e promoo de sade. destinada a clientes que no acreditam ter uma questo importante para ser mudada, que no querem se tratar ou que se sentem numa dualidade (ambivalncia) muito grande. Pode ser usada em uma nica entrevista, mas habitualmente empregada em quatro a cinco consultas. A Entrevista Motivacional envolve um esprito de colaborao, participao e autonomia tanto do cliente quanto do profissional de sade, onde ambos vo articulando alternativas em que a motivao para a mudana construda de forma natural e espontnea. uma tcnica de abordagem no-confrontativa e semi-estruturada, que identifica e trabalha com a motivao do cliente j que centrada nas suas necessidades e experincias . Estimula a auto-eficcia a partir do momento em que o cliente consegue realizar as mudanas propostas e assim gera um forte impulso para mudar hbitos e estilo de vida. Para que possamos ter uma compreenso mais ampla sobre a proposta da Entrevista Motivacional, segue abaixo uma tabela mostrando suas diferenas com as demais intervenes confrontativas. Aqui, ser utilizado o alcoolismo como exemplo: Abordagem do Confronto da Negao

Abordagem da Entrevista Motivacional

Forte nfase na aceitao da existncia de um problema; aceitao do diagnstico vista como essencial para a mudana.

No h nfase em rtulos; a aceitao do alcoolismo ou de outros rtulos vista como desnecessria para que ocorra a mudana.

nfase na patologia da personalidade, que reduz a escolha, o julgamento e o controle pessoais.

nfase na escolha pessoal e na responsabilidade pela deciso quanto ao comportamento futuro.

O terapeuta apresenta as evidncias percebidas dos problemas para tentar convencer o paciente a aceitar o diagnstico.

O terapeuta conduz avaliaes objetivas, mas concentra-se em eliciar as preocupaes do cliente.

A resistncia vista como negao, um trao que deve ser

A resistncia vista como um padro de comportamento interpessoal, influenciado

confrontado. pelo comportamento do terapeuta. A resistncia tratada com argumentao e correo.

A resistncia tratada com reflexo.

As metas do tratamento e as estratgias de mudana so prescritas para o cliente pelo terapeuta: o cliente visto como incapaz de tomar decises firmes devido negao.

As metas de tratamento e as estratgias de mudana so negociadas entre cliente e terapeuta, baseadas em dados e aceitabilidade; o envolvimento do cliente e sua aceitao das metas so vistos como vitais.

aconselhvel o uso da terminologia Cliente e no Paciente j que a pessoa tem um papel ativo na mudana e um paciente aquele que apenas recebe a ao de um agente. A psicoterapia como uma estratgia complementar facilita a pessoa ter o controle de sua vida, aumentando sua auto-eficcia e auto- estima. Os cinco princpios bsicos da entrevista motivacional so: expressar empatia, desenvolver discrepncia, evitar discusses, fluir com a resistncia e estimular a auto-eficcia. 1 - Expressar empatia . Aceitar a postura do indivduo, tentando entend-lo, sem julgamento. Sobre acolher o cliente, Rogers definiu como uma 'escuta tcnica reflexiva' (reflective listening) que clarifique e amplie a experincia pessoal do cliente, sem impor a opinio pessoal do terapeuta. Implica um certo grau de solidariedade emocional tentando compreender os seus pensamentos e emoes, colocando-se no lugar do cliente. A resposta emptica uma competncia adquirida na qual o profissional treinado para compreender e aceitar o que o outro . Permite expressar solidariedade com gestos (tocando levemente o cliente) e palavras ("Eu entendo que voc se sentiu mal com aquilo que aconteceu"). Alm de ouvir o que o cliente diz, o profissional responder ao que ouve, decodificando aquilo que ouviu e repetindo para o cliente na forma de uma afirmao. (Ex: Me deixa ver se entendi o que voc est dizendo...). Assim o profissional no assume o papel de 'expert', a relao terapeuta-cliente mais de troca, visando autonomia, liberdade de escolha do cliente e sua eficcia. Apesar de a confrontao ser um objetivo implcito da Entrevista Motivacional, a confrontao direta, imediata e persuasiva, explicitamente evitada j que esta geralmente aumenta a resistncia e reduz a probabilidade de mudana. Ao mesmo tempo, h um componente diretivo, que auxiliar o cliente a lidar com sua ambivalncia e consequentemente possibilitar mudana. 2 - Desenvolver discrepncia entre o atual comportamento do cliente (por exemplo, o sedentarismo) e objetivos mais amplos (controlar os nveis pressricos, perder peso e aumentar a resistncia fsica). muito importante que o cliente tenha conscincia das conseqncias de sua conduta, perceba a diferena entre o comportamento atual e os objetivos futuros. Interessa aumentar os seus nveis de conflito, especialmente entre o atual comportamento e os valores de sua vida. Trabalhar a emoo gerada pelo desconforto da dvida e / ou de conflito o maior motor para a mudana. Para

aumentar a eficcia da entrevista importante que o cliente verbalize suas discrepncias e seja estimulado a apresentar argumentos para mudana. 3 - Evitar discusses , isto , confrontaes diretas. Evite discutir e debater com o cliente sobre a convenincia ou a utilidade de uma mudana, porque isso pode criar resistncia. Os argumentos diretos e as tentativas para convencer tendem a produzir oposio ante as instrues, ordens ou sugestes para a mudana. Esta oposio surge quando a pessoa tem a percepo de que sua escolha limitada e, em geral, quando a sensao de liberdade seja cerceada. Antes de informar apropriado perguntar ao cliente se tem ou deseja obter informao, com frases como Quer que eu te explique alguma coisa sobre este assunto? Tambm importante no se precipitar com um grande nmero de informaes, sendo mais til ir informando aos poucos e conferindo se ele entendeu, sempre centrado no conflito do cliente. Geralmente as discusses surgem da tentativa do profissional confrontar o cliente com seu problema e conseqentemente querer rotul-lo (por exemplo, o profissional esperar que o cliente se assuma como alcolatra). Categorizar desnecessrio. 4 - Fluir com a resistncia , ao invs de enfrentar. Temos que reconhecer o momento do cliente e saber us-lo ao invs de irmos contra ele. Suas percepes podem mudar, principalmente se forem de relutncia ao tratamento, ao contato teraputico ou mesmo mudana propriamente dita. Novas perspectivas so bem recebidas, mas no devem ser impostas. Existem diversas estratgias para lidar com a resistncia: 4.1 - Reflexo simples: constatar que o cliente discorda ou que ele sente algo. Permite explorar melhor a situao ao invs de aumentar as defesas: Cliente - No sou eu que tenho problemas. Se bebo, porque meu chefe est sempre pegando no meu p... Profissional - Parece que para voc, a razo de voc beber so os seus problemas no trabalho... 4.2 - Reflexo amplificada: a idia seria devolver ao cliente o que ele disse de uma forma amplificada ou mesmo exagerada. Deve ter-se cuidado, pois um comentrio deste num tom sarcstico pode ter o efeito inverso de aumentar a resistncia, enquanto que o apropriado faz-lo diretamente, de forma a apoiar o cliente: Cliente - Eu consigo controlar minha bebida. Profissional - Ento quer dizer que voc no tem nada a temer, lcool no um problema para voc. 4.3- Reflexo de dois lados (double-sided): uma abordagem baseada na escuta crtica constatar o que o cliente diz e acrescentar a isto, o outro lado da ambivalncia do cliente, utilizando material fornecido anteriormente: Cliente - Est bem, eu tenho problemas com minha famlia e meu chefe pelas ressacas freqentes, mas eu no sou um alcolatra . Profissional - Voc no tem dificuldade em assumir que a bebida est te prejudicando, mas voc no quer ser taxado.

4.4 - Mudar o foco de ateno do cliente de algo que parece uma barreira para sua evoluo. 4.5 - Concordar, mas com uma mudana sutil de direo. 4.6 - Enfatizar escolha e controle pessoal: estar sempre assegurando pessoa que, no fim das contas, quem tem a ltima palavra o cliente. Ajuda a diminuir a relutncia: Profissional - Ningum pode mudar o seu hbito. Afinal, quem decide voc); 4.7 - Reinterpretar: isto , colocar os comentrios do cliente num outro contexto ou mesmo dar-lhe outra interpretao, alterando o sentido: Cliente - Eu no agento mais tentar parar e no conseguir, eu desisto. Profissional - Realmente, muitas vezes difcil ver uma luz no fim do tnel. Eu percebo seu esforo em mudar e te admiro por isso. Lembre-se do processo de mudana que discutimos: quanto mais vezes voc passar pelas fases, mais chance de chegar manuteno voc ter. 4.8 - Paradoxo teraputico: como dizer ao cliente: "OK talvez seja melhor mesmo voc no fazer a dieta e no tomar seus medicamentos..." de uma forma calma, de modo que o cliente resistindo ao profissional possa mover-se adiante, assumindo que quer se tratar. Porm, esta estratgia requer muita experincia e deve ser usada com cuidado. 5 - Estimular auto-eficcia : apoiar e reforar o sentimento de auto-eficcia. Acreditar na possibilidade de mudana um importante fator motivacional porque tem uma grande influncia sobre a capacidade de iniciar um novo comportamento e mant-lo. Os resultados anteriores satisfatrios reforam a crena do paciente na sua capacidade de conseguir e a nossa ajuda pode ser analisar os resultados, potenciando a sua positividade (" muito difcil parar de fumar e voc conseguiu!). No podemos esquecer que o cliente responsvel por escolher e fazer a mudana e ns por lhe dar assistncia, se desejado. Tcnicas de Apoio Narrativo: Carl Rogers alegou que uma relao interpessoal centrada no cliente, oferece a atmosfera ideal para a mudana, permitindo uma sensao de ambiente seguro e causando grande impacto nos resultados clnicos e de satisfao. Existem tcnicas que ajudam o cliente a sentir-se aceito e entendido: 1 - Questes abertas : So aquelas que no podem ser respondidas com apenas uma ou duas palavras, por oposio a questes fechadas, por exemplo. Como este problema afeta sua vida? ou Quais aspectos da sua sade que mais te preocupam? Essas perguntas permitem e incentivam o cliente a explicar-se aumentando assim a sua percepo do problema, j que quando uma pessoa fala, ela elabora informaes e emoes associadas com o que est dizendo.

2 - Escuta reflexiva : uma das habilidades fundamentais. Trata-se de averiguar o que quer dizer o cliente e devolver sua fala por meio de afirmaes que podem ser de cinco tipos:

Repetio de uma palavra dita pelo cliente e que achamos que importante;

Refrasear: como o anterior, mas mudando uma palavra por um ou alterando um pouco o que foi dito.

Parafraseando: aqui se reflete o dito com novas palavras quando o profissional intui o significado do que foi falado pelo cliente.

Apontamento emocional: a forma mais profunda de reflexo, so frases que revelam sentimentos ou emoes: "Te percebo um pouco triste ou Parece que este assunto te emociona."

Silncios: utilizados de forma adequada, causam um potente efeito reflexivo no cliente. De forma no-verbal estamos indicando que o entendemos e aceitamos. Permite tambm um momento crucial de auto-observao sobre o que disse e sente.

3 - Reestruturao positiva : significa reforar afirmativamente e apoiar o cliente destacando seus aspectos positivos por meio de frases de compreenso, reabilitando a sua auto-estima e auto-eficcia. 4- Resumir tentando destacar do que foi dito pelo cliente o que achamos que mais crucial. 5 - Afirmaes de auto-motivao : Incentivar mediante questes em diferentes aspectos:

Reconhecimento do problema: De que maneira isso tem sido importante para voc?

Manifestao de preocupao: Como voc se sente com a forma como voc bebe?

Inteno de mudana: Quais so as razes para mudar? Otimismo para a mudana: O que te faz pensar que voc poderia mudar

se voc o desejasse? O que mais ...? Tcnicas para aumentar o nvel de conscientizao c om relao mudana: 1- Reforar a forma verbal e no verbal as afirmaes do cliente; 2- Tornar a decises equilibradas, o que significa indicar os aspectos positivos

e negativos de ambos os comportamentos, que o paciente tenha explicado: "Voc diz que fumar ruim por...... ao mesmo tempo bom por..........;

3- Provocar a elaborao do plano de ao pedindo exemplos concretos (Como? Quando? De que maneira?);

4- Usar os extremos, imaginando as piores conseqncias possveis; 5- Olhar para trs e para frente, visualizar com o cliente como era antes de

adquirir o hbito e / ou como ele ficar depois de larg-lo; 6- Explorar valores realmente importantes para a vida do cliente (o que

importante em sua vida?);

7- Fazer o papel de Advogado do diabo. uma tcnica muito arriscada e s deve ser usada por um profissional experiente e em situaes extremas. Consiste em concordar com o cliente que o caso dele insolvel e que melhor ele manter o hbito, j que no tem jeito mesmo....

Armadilhas a serem evitadas: Por outro lado, existem vrias armadilhas que retardam ou dificultam o processo de mudana e geram resistncia do paciente: 1- Pergunta / Resposta : fazer perguntas que o cliente responde com frases curtas e simples. A relao profissional ativo / cliente passivo no facilita a reflexo e preparao por parte do cliente, por isto a preconizao de perguntas abertas e escuta reflexiva. Como regra geral deve evitar a perguntar trs perguntas abertas seguidas. 2 Confrontar a Negao : a mais freqente armadilha a se evitar. Quanto mais confrontar o cliente com sua situao, este se torna mais resistente e relutante em mudar, por exemplo, com respostas como "No creio que to grave esquecer as coisas quando eu bebo." 3 Assumir o papel de Expert : oferecer, com as melhores intenes, respostas e solues para o cliente, o levando a assumir um papel passivo totalmente contrria abordagem da Entrevista Motivacional. 4- Rotular : classificar um paciente com rtulos, que muitas vezes exercem certo tipo de estigma sobre as pessoas ("Voc um alcolatra"). Os problemas podem ser analisados sem a necessidade de definir rtulos, que causam resistncia desnecessria. 5 Focalizao prematura : focar prematuramente o assunto que parece mais importante quando o cliente quer falar sobre outros assuntos que lhe digam respeito e que so mais extensos. importante evitar o confronto sobre o que mais adequado para iniciar a entrevista e comear com as preocupaes do cliente facilita a tarefa. Se tentarmos focalizar a questo rapidamente ele ir se distanciar e ficar na defensiva. 6 Culpar : gastar tempo e energia para analisar de quem a culpa do problema deixa o cliente na defensiva. A culpa irrelevante e convm enfrent-la com reflexo e reformulao das preocupaes do cliente. Estratgias que aumentem a probabilidade de mudana H uma vasta reviso da literatura sobre o que motiva pessoas a mudar e a aderir ao tratamento. As seguintes estratgias so um resumo desta literatura, lembrando que no h solues mgicas e que uma abordagem efetiva geralmente associa vrias dessas estratgias: A - Aconselhar : algumas vezes, um conselho claro, na hora e da forma certa, pode fazer a diferena. Identificar o problema ou a rea de risco, explicar porque a mudana necessria e recomendar uma mudana especfica; B - Remover Barreiras : uma pessoa no estgio de contemplao pode estar considerando vir ao tratamento, mas estar preocupada em faz-lo devido a alguns obstculos do tipo custo, transporte, horrio, etc. Essas barreiras podem interferir no s no incio do tratamento como tambm no processo de mudana, j que muitas vezes essas barreiras so mais de atitude ou internas

do que abertas (isto , a pessoa que ainda no sabe se vale pena mudar, por exemplo. Neste caso, a abordagem deve ser mais cognitiva do que prtica) e auxiliar o cliente a identificar essas barreiras e ultrapass-las, assistindo-o na busca de solues prticas para o problema; C - Oferecer opes de escolha : provado que a motivao aumentada quando a pessoa percebe-se capaz de decidir livremente sem influncia externa ou sem ter sido obrigada a faz-lo. Portanto, essencial que o terapeuta ajude o cliente a sentir sua liberdade (e conseqentemente, responsabilidade) de escolha, oferecendo vrias alternativas para o cliente optar; D - Diminuir a vontade : se um comportamento mantido apesar de suas ms conseqncias, porque este tambm traz algo de bom. Temos que identificar os aspectos positivos do comportamento do cliente que o est estimulando a manter-se nele, e da buscar formas de diminuir esses incentivos. Nem sempre, a simples constatao racional destes aspectos negativos suficiente. As pesquisas mostram que o comportamento tem mais chance de mudar se as dimenses afetivas ou de valor forem afetadas. Tcnicas comportamentais podem ser utilizadas, mas isso requer um grande compromisso do cliente. Uma abordagem mais genrica a de aumentar a conscincia do cliente para as conseqncias adversas do comportamento; E - Praticar empatia : o valor da empatia j foi mencionado anteriormente e desta consiste no a habilidade de identificar-se com o cliente, mas sim de entender o outro atravs da chamada escuta crtica'; F Dar feedback : se o terapeuta no sabe bem onde se encontra no processo teraputico, fica difcil saber para onde ir. Muitas pessoas acabam por no mudar por falta de retomo quanto sua atual situao. Portanto, deixar o cliente sempre a par de seu estado presente um elemento essencial para motiv-lo mudana; G - Clarificar objetivos : s dar feedback tambm no suficiente. importante compar-lo com uma meta pr-estabelecida, que oriente o percurso de ao. Portanto, importante auxiliar o cliente a estabelecer certos objetivos e que estes sejam realistas e factveis; H - Ajuda ativa : o terapeuta deve estar ativa e positivamente interessado no processo de mudana do cliente e isto pode ser expresso pela iniciativa do terapeuta de ajudar e pela expresso de cuidado (por exemplo, um simples telefonema frente a uma falta). Assim podemos resumir as orientaes dispensadas em cada fase do processo segundo o quadro abaixo adaptado do trabalho de Lizarraga, S, Ayarra (1) Estado Tarefas Estratgias Pr contemplativo

Priorizar o hbito; Trabalhar a ambivalncia e a

resistncia; Estimular a auto-eficcia e auto-

motivao.

Empatia; Apoio narrativo; Escuta reflexiva; Evitar armadilhas; Remover Resistncia.

Contemplativo Aumentar a discrepncia Empatia; Escuta Reflexiva.

Preparao Que o cliente verbalize o desejo de mudana;

Empatia; Perguntas ativadoras.

Ajudar a eleger a melhor estratgia e um plano de ao.

Ao Aumentar a auto-eficcia; Informar sobre planos que tiveram

xito.

Empatia; Apoio narrativo; Perguntas ativadoras.

Manuteno Prevenir recadas; Aumentar a auto-eficcia.

Empatia; Identificao de

situaes de risco e elaborao de planos para evit-las.

Recada Reconstruir positivamente o processo;

Estimular a auto-eficcia e auto- motivao.

Empatia; Acolhimento; Apoio emocional; Reestruturao

positiva. Como concluso, a primeira estratgia da Entrevista Motivacional vincular-se ao cliente a fim de lhe permitir posicionar-se no que diz respeito aos hbitos que precisa mudar. Colocar o cliente no processo de mudana e usar estratgias de comunicao adaptados a cada necessidade. Posteriormente promover a conscincia do paciente para seu comportamento, aumentando os nveis de contradio entre suas crenas e suas aes e, por conseguinte, aumentando os nveis de conflito. Trabalhar a ambivalncia, a auto-eficcia e apoi-lo atravs de ajuda ativa. Referncias Bibliogrficas: JUNGERMAN F.S. LARANJEIRA R. Entrevista motivacional: bases tericas e prticas. So Paulo: CD UNIAD UNIFESP, 1999