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Revista Digital de PodologiaRevista Digital de PodologiaG r a t u i t a - E m P o r t u g u ê sG r a t u i t a - E m P o r t u g u ê s
N° 32 - Junho 2010
27 e 28 JunhoCuritiba - PR
Brasil
www.revistapodologia.com 4
Rev ista podo log ia . c om n ° 3 2 Ju n h o 2 0 1 0
Diretor c ientíficoPodólogo Israel de Toledo
Diretor comercial: Sr. Alberto Grillo
Colaboradores de esta edição:
Dr. Podólogo Andre Ferreira. Portugal.Podólogo Israel de Toledo. Brasil.Podologa Miriam Mesa Rosales. CubaDr. Alberto Quirantes Hernández. CubaDr. Jorge Jiménez Armada.CubaDr. Vladimir Curbelo Serrano.CubaDr. Leonel López Granja.CubaDr. Alberto Quirantes Moreno.Cuba
Mercobeauty Imp e Exp de Produtos de Beleza Ltda.Novo tel: #55 19 3365-1586 - Campinas - San Pablo - Brasil.
www.revistapodologia.com - [email protected]
La Editorial no asume ninguna responsabilidad por el contenido de los avisos publicitarios que integran la presente edición, no solamente por eltexto o expresiones de los mismos, sino también por los resultados que se obtengan en el uso de los productos o servicios publicitados. Lasideas y/u opiniones vertidas en las colaboraciones firmadas no reflejan necesariamente la opinión de la dirección, que son exclusiva responsabi-lidad de los autores y que se extiende a cualquier imagen (fotos, gráficos, esquemas, tablas, radiografías, etc.) que de cualquier tipo ilustre lasmismas, aún cuando se indique la fuente de origen. Se prohíbe la reproducción total o parcial del material con tenido en esta revista, salvomediante autorización escrita de la Editorial. Todos los derechos reservados.
ÍNDICE
Pag.
5 - Diabéticos Cegos: Educação Diabetológica em Braile.
6 - Diabetes Mellitus. Folheto Educativo como Aporte para a Prevenção.
12 - Diferenças entre Nevo e Meloma.
Método de Diagnóstico Precoce Mediante Dermatocoscopia.
25 - Palmilhas Ortopédicas no Tratamentode Úlceras em Pés Diabéticos
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Finalizado, a sexta-feira 21 de Maio, ANGIO-CARIBE 2010, celebrado no Palácio dasConvecções, incluiu o II Simpósio Internacionalde Angiopatia Diabética. Em uma de suas con-ferencias magistrais foi apresentado o tema“Diabéticos Cegos: Educação Diabetológica emBraille” pelo professor Alberto QuirantesHernandez, Professor Consultor e Chefe doServiço de Endocrinologia do Hospital Docente“Dr. Salvador Allende” do município Cerro daCidade de Havana - Cuba.
Trabalho realizado com a colaboração daAssociação Nacional de Cegos de Cuba (ANCI) eo Projeto Palomas, também participaram o Dr.Leonel López Granja, o Dr. Alberto QuirantesMoreno, a Lic. Miriam Mesa Rosales, a documen-tarista cubana Lizette Vila Espina e pela ANCIRaúl Martínez Correa.
Tendo em conta que a diabetes mellitus é adoença que mais cegos gera no mundo, umaequipe multidisciplinar desse centro dirigido peloprofessor Quirantes e em coordenação com aAssociação Nacional de Cegos (ANCI) e o ProjetoPalomas levaram ao sistema Braille o conteúdode um livro educativo intitulado “As 7 Leis doÊxito do paciente Diabético”. De elevada quali-dade docente e derivado de uma investigaçãorealizada no município Cerro por este grupo, foiapoiada por um comitê de experts como umainvestigação ramal oficial do Ministério da Saúdepublica onde se demonstra nos resultados suaefetividade para diminuir a mortalidade, as com-plicações e os custos desta doença.
Por tudo o anterior, o Comitê de Direção daANCI decidiu a reprodução desta mensagemeducativa para diabéticos ao sistema Braille e jáse fez realidade sua distribuição massiva nas139 bibliotecas e áreas especiais para cegos emtodo território nacional.
Ao calcular a redução do gasto em relação aoscustos diretos no nível de todo o pais e tendo emconta o baixo preço do livro diabetológico emBraille, se deduziu que por cada mil cegos dia-béticos deixados de ingressar ao seguir os con-selhos da mensagem educativa contido nestelivro, seriam economizados $ 309,220 (pesoscubanos) anuais.
Considerando a utilidade deste manual emrelação a educação diabetológica, primeiro mate-rial diabetológico educativo editado em Cubapara diabéticos cegos, foi oferecida sua dis-tribuição gratuita a todos os países e associ-ações de cegos no nível mundial que o solicitem.
Dr. Alberto Quirantes HernándezProfesor de Medicina y Jefe del Servicio de
EndocrinologíaE.mail: [email protected]
Lic. Miriam Mesa RosalesLicenciada en PodologíaProfesora de Área Práctica en el Servicio de
EndocrinologíaE.mail: [email protected]
HOSPITAL DOCENTE “DR. SALVADOR ALLENDE”CIUDAD DE LA HABANA – CUBA
Diabéticos Cegos: Educação Diabetológica em Braile.
Podologa Lic. Miriam Mesa Rosales. Cuba.
O Dr. Alberto QuirantesHernández apresentado o temana ANGIOCAERIBE 2010.
Cegos de ANCI imprimindoe estudando o plegaveldiabetológico educativo emBraile
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Resumo
Considerando que a educação diabetologica é abase fundamental para prever nos pacientes dia-béticos as complicações, a mortalidade e os cus-tos que puderam derivar-se dessa doença, decidi-mos tomar de uma investigação ramal oficial doMinistério da Saúde Publica o código de condutapara os pacientes diabéticos desenvolvidos pelosautores dessa investigação e imprimi-la em umfolder, veiculo idôneo por seu baixo custo e afacilidade de sua distribuição, para que fosse dis-tribuído de forma massiva entre os diabéticos detodos os níveis de saúde como ferramenta educa-tiva.
Este código de conduta foi chamado ''As 7 leisdo Êxito do Paciente Diabético'' e constitui umamensagem compacta e fácil que ao repeti-lo comfreqüência se converte no reforço constantedessa plataforma educativa que exorta aos dia-béticos, de forma razoável e bem argumentada,a que atuem de determinado modo para eliminarda maneira mais completa possível os fatores derisco que favorecem a aparição das compli-cações, muitas delas graves e mortais, derivadasde sua doença, tendo em conta, ademais, queapóia de forma importante a educação populardiabetologica desses pacientes e de seus famil-iares. Outros paises também se podem benefi-ciar deste folder já que tem a vantagem de suafácil distribuição através do formato digital.
Introdução
Ao finalizar o ano 2005, segundo dados oficiaisdo Ministério da Saúde Publica, existiam emCuba 356,850 diabéticos.
Se por cada diabético conhecido pude-se exis-
tir ao menos duas pessoas vinculadas aopaciente por rações de parentesco e convivência,se pode pensar que em nosso país tem mais deum milhão de pessoas relacionadas com a dia-betes mellitus, direta ou indiretamente, em umapopulação de 11,257,105 habitantes.
A diabetes mellitus é em muitos paises o prin-cipal problema de saúde e esta alcançando pro-porções epidêmicas (1). A Organização Mundialda Saúde ressalta a importância de essesdoentes logrem um maior grau de autocuidado ede qualidade de vida (2).
O objetivo deste trabalho e desenhar um foldereducativo, sumamente fácil e econômico, comum conteúdo de elevado nível cientifico epedagógico, que permite a educação diabetolog-ica integral do paciente, dos seus familiares e dopessoal da saúde relacionado com a doença,para diminuir a mortalidade, as complicações,muitas delas graves e mortais, e os custos nadiabetes mellitus.
Material e método
Se desenho um folder educativo com ''As 7 Leisdo Êxito do Paciente Diabético'', um completocódigo de conduta para lograr um ótimo controledestes doentes, exposto em um programa desen-volvido e proposto para sua generalização peloGrupo de Expertos do Programa Ramal de Saúde''Qualidade de Vida'' do Ministério da SaúdePublica No seu Trabalho de Fechamento de pro-jetos ramais (3,4,5).
Parta o desenho do folder foi utilizado um com-putador Pentium IV com programa Word XP, compagina horizontal de 8 por 11 polegadas e a fer-ramenta colunas. *
Diabetes Mellitus.Folheto Educativo como Aporte para a Prevenção.
Autores:Dr. Alberto Quirantes Hernández * - Dr. Jorge Jiménez Armada **Dr. Vladimir Curbelo Serrano ** - Dr. Leonel López Granja ***Dr. Alberto Quirantes Moreno **** - Tec. Miriam Mesa Rosales *****
* Especialista de Segundo Grado en Endocrinología Jefe del Servicio de Endocrinología** Especialista de Segundo Grado en Medicina Interna*** Especialista de Primer Grado en Medicina Interna**** Residente de Segundo Año en Endocrinología - Hosp. "Hermanos. Amejeiras"***** ATD en Podología. Profesora de Área Práctica
Hospital Docente Clínico-quirúrgico "Dr. Salvador Allende"Municipio Cerro - Ciudad de la Habana - Cuba.
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Resultados
Se adjunta o folder educativo para a diabetesmellitus com ''As 7 Leis do Êxito do PacienteDiabético'' e a forma em que se deve dobrar parasua entrega. **
Discussão
''As 7 Leis do Êxito do paciente Diabético'' con-stitui uma mensagem compacta e fácil que, aorepeti-lo com freqüência, se converte no reforçoconstante dessa ferramenta educativa que exortaaos diabéticos, de forma razoável e bem argu-mentada, a que atuem de determinado modopara eliminar da maneira mais completa possív-el os fatores de risco que favorecem a apariçãodas complicações derivadas dessa doença.
Tal como se expressa na Primeira Lei, a edu-cação diabetologica e de vital importância para odiabético possa manter um controle adequadode sua doença. Com esta educação, que se incre-menta com a assistência sistemática a consultamedica, tal como o dize a Segunda Lei, se con-segue o cumprimento das restantes (6,7).
Em relação à Terceira Lei que orienta sobre anecessidade da assistência mensal a consulta depodologia com o fim de prever o chamado ''pediabético'' e as subseqüentes amputações, aquise podem tomar medidas oportunas na pre-venção dessa complicação e reforçar a educaçãodiabetologica do paciente 8.
O diabético é mais suscetível de padecer lesõesgengivais e dentarias e na Quarta Lei se enfatizaa necessidade da visita mensal ao estomatólogocom a explicação correspondente 9.
A Quinta e Sexta Lei assinalam a importânciade manter um peso adequado e de evitar osedentarismo. Com o cumprimento dessas leisse controla e se prevê a diabetes e suas compli-cações (10,11,12,13).
A Sétima Lei proíbe nos diabéticos o alcoolis-mo, o tabaquismo e a drogadição, pois taisadições se apresentam com um risco incremen-tado nos pacientes diabéticos e com facilidadeprovocam estados de consciência alterados egraves deficiências econômicas que impedemapresentar a atenção necessária ao controle dadoença, favorecendo a aparição de complicaçõesvasculares ao facilitar a vaso-constrição e aaparição de severas e as vezes fatais hiper-glicemias alcoólicas (14,15,16,17).
Este folheto educativo é uma forma econômica,simples, de fácil divulgação nacional e interna-cional que parte da orientação diabetologica
massiva ao conter um material educativo de ele-vado valor cientifico e pedagógico validado nainvestigação sobre como elevar a qualidade davida do diabético que se realizou durante quatroanos em uma comunidade de mais de 130,000habitantes e cuja base fundamental consistiu eminstruir aos diabéticos estudados no cumprimen-to de ''As 7 Leis do Êxito do Paciente Diabético''(3,4,5).
Com uma sólida base cientifica este folder,voltado em código unificador de ações de pre-venção na população diabética, é uma valiosaferramenta que também serve de orientação aopessoal da saúde tanto em contatos individuaiscomo para guiar reuniões de treinamento depacientes diabéticos e de seus familiares e seconverte a sua vez em um guia de auto-controledesses doentes que lhes permite empenhar-seem alcançar o cumprimento das úteis orien-tações propostas, que de forma notável elevariaa qualidade da vida do paciente diabético.
Conclusões
A educação diabetologica do paciente diabéticoé a arma fundamental para aumentar a quali-dade da vida desses doentes. Com isto em mentedecidimos confeccionar um material educativoproveniente de uma investigação cientifica já val-idada e de comprovada efetividade, ''As 7 Leis doÊxito do Paciente Diabético'', código unificadorde ações de prevenção na diabetes mellitus, eimprimi-lo em formato folder, plataforma de fácildistribuição e muito baixo custo que contribui amelhora da qualidade de vida destes doentes ediminuir a mortalidade, as complicações e oscustos dessa doença em qualquer pais domundo.
Impressão e dobrado do folheto
* Para a montagem da revista teve que fazermodificações do trabalho original e o formato deimpressão das paginas 9 e 10 é A4.
** Explicação de como dobrar o folheto.Imprimir as paginas 9 e 10 em A4 frente e
verso.
Atrás da Sexta Lei devera ficar impressa aQuinta lei.
Logo depois de imprimir as duas caras dafolha, com a parte da Segunda à Quinta lei defrente, dobrar as partse de Segunda e Quinta leipara dentro, ficando a nossa vista a Primeira e aSexta lei, dobrar novamente ao meio, assimficara como primeira pagina a parte onde esta otexto Folheto Educativo.
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DR. ALBERTO QUIRANTES HERNÁNDEZEmai: [email protected]
O melanoma é o mais comum tumor cutâneoprimário maligno no pé. Onde as melhorias noprognóstico têm sido observadas em compara-ção com pacientes com melanoma em outrasparte do corpo, no entanto ainda são frequentesatrasos na sua identificação por negligência ouerro de diagnóstico. Detecção de melanoma dopé depende da habilidade do profissional desaúde e das observações no reconhecimento dealterações precoces.
Publicações recentes têm documentado o usode um dermatoscopio como uma ferramentapara melhorar o reconhecimento de tais lesõessuspeitas. Este artigo revisa a literatura actual,com ênfase especial nas suas potenciais aplica-ções no melanoma plantar e melanoma da uni-dade ungueal. Os dados destes estudos sugeremque esta técnica é um complemento útil e impor-tante para o exame clínico, que em última ins-tância pode levar ao reconhecimento deste tumoragressivo.
Os cancros cutâneos correspondem a um terçode todos os cancros humanos. Segundo aOrganização Mundial de Saúde, o melanomamaligno (MM) é responsável por cerca de132.000 novos casos por ano e cerca de 66.000mortes. Globalmente, a incidência da doençacontinua a aumentar, sobretudo em populaçõescaucasianas [1]. Como não existe tratamento efi-caz para a doença, o objectivo é melhorar asobrevivência em torno destas lesões malignasgraças a uma detecção precoce.
O MELANOMA E O PÉ
Como já foi referido o melanoma é o tumorcutâneo primário maligno do pé mais frequente[7] representando entre 3-15% do total de mela-nomas cutâneos [8]. Considerando que asmelhorias têm sido vistas no prognóstico paraalguns pacientes com melanoma, estas lesões anível dos pés ainda são uma grande preocupa-ção. Os três tipos mais comuns que ocorrem nopé são a propagação superficial (figura 1), nodu-lar e o melanoma acral lentiginoso (MAL - figura
2). O MAL é particularmente prevalente no pé,uma vez que tem uma predilecção para a plantado pé e unidade ungueal [9]. Além disso, é umsubtipo de melanoma que afecta todos os tiposde pele [10]. Day [11] identificou MM no pé comoum factor de risco independente para recorrênciada doença. Isto foi analisado por Hsueh e cola-boradores [12], que analisou 652 casos de mela-noma cutâneo e os dados analisados comparan-do localização anatómica para as taxas de sobre-vivência.
O controle de variáveis, incluindo a espessurado tumor, os resultados confirmaram que o mela-noma primário no pé tinha uma taxa de sobrevi-vência de cinco anos ou seja de 77% em compa-ração com 94% e 95% para as lesões no torno-
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Diferenças entre Nevo e Meloma.Método de Diagnóstico Precoce Mediante Dermatocoscopia.
Dr. Podologo André Ferreira. Portugal.
Fig. 1 - Melanoma expansivo
Fig. 2 - Melanoma acrolentiginoso
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zelo e coxa, respectivamente. Eles concluíramque o prognóstico se deteriorou ainda mais se alesão se encontra no tronco.
A partir dos dados disponíveis, a razão paraisso não é clara, mas provavelmente está menosrelacionada com a natureza física do tumor emais a ver com os atrasos na apresentação ediagnóstico. O prognóstico, em parte, é agravadono pé com melanoma pois as lesões frequente-mente apresentam-se mais tarde e são portantomais espessas no momento do diagnóstico [13].As razões para os atrasos têm sido bem estuda-das [5,14-17].
Richard et al observou 590 pacientes commelanoma e relatou uma série de factores, quepredisseram lesões mais espessas, incluindo osmelanomas que se encontravam fora da visãodos pacientes (como a superfície plantar do pé).Do ponto de vista médico os atrasos no diagnós-tico clínico também têm sido observados com aslesões acrais [18].
O diagnóstico incorrecto também poderá expli-car um prognóstico reduzido em pacientes commelanoma acral. Bristow e Acland [19], analisa-ram 27 casos de melanoma acrolentiginoso nopé e sugeriram uma taxa de erros de diagnóstico
de 33%, enquanto os outros investigadores rela-taram taxas muito maiores de até 60% dos mela-nomas do pé [20].
Metzger e colaboradores [21], em uma revisãodo diagnóstico tardio do melanoma acral desta-caram que muitos melanomas acrais não sãoconsiderados relevantes por certos clínicos naconsulta inicial, pois estes não suspeitam que oproblema possa ser um melanoma.
Como certos clínicos são menos conscientessobre esta patologia; o diagnóstico errado cons-titui mais um problema. Ilustrando isso, muitostrabalhos têm sido publicados destacando que oerro no diagnóstico dos melanomas no pé e devea este muitas vezes ser confundido com outraspatologias como sendo infecção por fungos, oni-comicose, úlceras, hematoma e outras patolo-gias do pé mais comum [20,22-27].
IDENTIFICAÇÃO DO MELANOMA
A importância de educar os pacientes e profis-sionais através de campanhas de sensibilizaçãosobre o melanoma é de extremo interesse e diver-sas iniciativas têm tentado aumentar a consciên-cia pública para a vigilância da pele. Igualmenteimportante é o papel do médico na triagem de
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pacientes – os médicos que detectam melano-mas foi mostrado ser significativamente maisbaixo no diagnóstico do que os detectados pelospacientes [6].
A regra do ABCD, concebida em 1985 porFriedman [28], foi bem utilizada como um mne-mónico de avaliação da pele para o reconheci-mento de mudança de nevos melanocíticos.
O seu valor no melanoma do pé tem sido ques-tionado visto que as lesões acrais não apresen-tam as características típicas do melanomamaligno em outra parte da pele [19,21].Portanto, a nível clínico, a decisão de monitori-zar, intervir ou remeter uma lesão suspeita podeser uma tarefa difícil.
DERMATOSCOPIA
O exame visual de uma lesão cutânea suspeita,como um melanoma pode ser significativamentemelhorado pela adição de microscopia de super-fície. Isto foi inicialmente reconhecido pelaDermatologista Escocesa Rona MacKie que em1971 publicou um artigo que demonstrou nopré-operatório, o alto valor preditivo de umexame aprofundado de melanoma [29].
A dificuldade surge no entanto, em que a ava-liação da pele em condições normais, com umalupa padrão, é limitado devido à superfície dereflexão e refracção. Para superar isso desenvol-veu-se o dermatoscópio que é um simples e rela-tivamente barato, dispositivo de ampliaçãomanual (normalmente 10 ×), que utiliza ummeio de óleo ou luz polarizada permitindo ao clí-nico observar estruturas mais profundas da peleque não podem ser visíveis a olho nu (Figura 3).
Desde a década de 1980 a ideia da "dermatos-copia" começou a ganhar impulso e sua popula-ridade como uma ferramenta auxiliar na tomadade decisões clínicas aumentou, especialmentena Europa onde a sua evidência de pesquisaforam publicadas. Em 1990, cerca de 13 traba-lhos foram publicados, em 2007, subiu paramais de 500.
Deve-se ressaltar que o dermatoscópio em sinão é uma ferramenta de diagnóstico, mas per-mite auxiliar a tomada de decisão quando con-frontados com uma lesão suspeita, o que permi-te ao clínico maior confiança na hora de decidircomo proceder perante uma lesão cutânea.
O uso do dermatoscópio foi inicialmente dodomínio exclusivo do dermatologista, o trabalhoexperimental deu lugar a extensas descrições depadrões e características visualizado em nevos
melanocíticos, melanoma e outros tumores depele. Isso permitiu a formalização da técnica emdiversos algoritmos, como análise de padrões[30], a técnica de 7 pontos [31], a técnica modi-ficada ABCD [32] e o método Menzies [33].
Duas análises iniciais da técnica de dermatos-cópisa foram publicadas e concluíram queaumenta a sensibilidade e especificidade para odiagnóstico do melanoma, quando comparado aolho nu, nas mãos de um médico experiente[34,35].
Em 2004, foi reconhecido que, a fim de obteruma diminuição da morbilidade e mortalidade, adermatoscopia deve ser o teste de selecção paratodos os profissionais envolvidos no exame dapele, visto ser um exame de fácil aplicação ebaixo custo. Tal exame têm como objectivo real-çar as lesões suspeitas e permitir ao profissionalde saúde encaminhar os pacientes para umespecialista [36].
Usando uma metodologia de ensaio randomi-zada Westerhoff e colegas [37] demonstraramque era possível formar um grupo de profissio-nais não-especialistas em dermatologia geral emelhorar significativamente as suas capacidadesde reconhecimento clínico comparado com umgrupo controle. Argenziano et al [38] relataramresultados semelhantes, com um grupo de 73médicos de cuidados primários. No Reino Unido,existem um certo número de cursos todos osanos que incluem uma gama de profissionais de
Fig. 3 - Dermatoscopio
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saúde muito vasta a fim de ensinar esta técnica.
A meta-análise mais recente da dermatoscopia[36] abrangeu uma revisão da literatura, incluin-do os estudos realizados por profissionais comformação mínima nesta técnica e comparando apercentagem de diagnóstico relativo entre a der-matoscopia com o exame de olho nu a 15,6 (IC95 %, 2,9-83,7, p = 0,01).
Parece, portanto, pertinente a explorar estatécnica como uma extensão na consulta dePodologia. Até ao momento os autores não têmconhecimento de qualquer literatura publicadadocumentar sua aplicação dentro desta profis-são.
TÉCNICA DE 7 PONTOS DE GLASGOW
Esta técnica reconhece que a dermatoscopiapode ser uma ferramenta de rastreio de todos osenvolvidos no cuidado da pele.
Como resultado, é uma técnica simplificadapara a detecção de lesões suspeitas e é particu-larmente útil para que se inicia na sua aplicação.Através do dermatoscópio, avalia-se as lesõesindividuais em 7 critérios:
Critérios Maiores:
Fig. 4 - Nevo benigno - Melanoma
1- Alteração do Tamanho
Fig. 6 - Nevo benigno - Melanoma
3- Alteração da cor
Fig. 5 - Nevo benigno - Melanoma
2- Alteração de forma
5- Inflamação
6- Sangramento
7- Alteração da sensibilidade
Cada um dos critérios maiores atribuídos doispontos, e a cada um dos critérios menores sãoatribuídos um ponto.
Considera-se que uma lesão é suspeita demelanoma, quando se obtêm um resultado 3pontos ou mais e devem ser considerados parabiopsia e excisão logo que possível.
DERMATOSCOPIA E O PÉ
O dermatoscópio foi considerado útil para oexame da pele, mas o pé tem oferecido um desa-fio particular para esta técnica, em primeirolugar, devido à sua superfície plantar acralengrossado que dá uma apresentação de pig-mentação alterada [40] e por outro lado a unida-de ungueal que frequentemente se apresentacom uma pigmentação devido a uma série decausas, incluindo hematoma e melanoma. Naplanta (e palma) a pele do véu azul e branco é
raramente observada, embora a assimetria decor e de forma ainda deve ser considerada.
Além disso, outras observações dermatoscópi-cas da pele acral e volar têm sido relatados.Saida, Myazaki e seus colegas identificaram trêspadrões de pigmento específico determinadocomo normal em nevos melanocíticos benignosdo sulco paralelo, reticulado e fibrilar da peleplantar [41-44]. Em cada um destes o pigmentoé localizado nos sulcos dos dermatóglifos plan-tar. Os padrões surgem como um reflexo dascolunas de melanina normal no estrato córneo ouem um sulco (vertical paralelo) ou oblíquos [40].
O melanoma maligno foi mostrado exibir dife-rentes padrões na superfície palmar e plantar.Saida [42] e os seus colaboradores relataram,em concordância com a assimetria do algoritmode três pontos e irregularidade onde verificaramque a cor era uma característica comum.
Além disso, a pigmentação do melanomamaligno é frequentemente mais acentuado nascristas das dermatóglifos e não nos sulcos comoem lesões benignas [45] (Figura 8).
Para testar a hipótese de Saida e colegas [46]estudou-se 712 lesões melanocíticas em áreasacrais, para determinar a sensibilidade e especi-ficidade destes padrões para determinar a pre-sença de melanoma maligno.
O padrão da crista paralela mostrou um valorpreditivo positivo de 93,7% (a proporção depacientes com melanoma provado que apresen-taram um padrão de cristas paralelas) e emlesões melanocíticas benignas o valor preditivopositivo do padrão de sulcos paralelos e malhacomo padrão foram muito elevadas em 93,2% e
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Fig. 7 - Nevo benigno - Melanoma
Fig. 8 - Padrões de distribuição de melanina na pele acral.
4- Diâmetro superior ou igual a 7 mm
Critérios Menores:
98,3%, respectivamente (a proporção de pacien-tes com diagnóstico de um nevo melanocíticobenigno que apresentaram o padrão de sulcosparalelos). O estudo foi realizado num grupo dejaponeses, embora alguns estudos mais tardeconfirmaram as conclusões em populações cau-casianas [47,48].
Dermatoscopia e seu potencial na avaliação dapigmentação da unha
Além da aplicação da dermatoscópio para ava-liar lesões pigmentadas plantares, a sua utilida-de na avaliação da pigmentação da unha foi dis-cutida [49]. Um paciente que se apresenta comuma melanoníquia longitudinal constitui sempreum desafio de diagnóstico para os Podologistasdevido hás suas várias causas, como por exem-plo a etnicidade, drogas, trauma, hematoma eocasionalmente melanoma. A biopsia dessaslesões tem o potencial de causar cicatrizes per-manentes para a unidade ungueal. Ronger et al[50] discutiu o papel do dermatoscopio na pig-mentação da unha e sugeriu-nos o seu uso comouma ferramenta para decidir se uma biopsia daunha deve o não ser realizada. Publicações sub-sequentes têm explorado esse conceito. Braun ecolaboradores [51] descreveram as característi-cas das diferentes causas de melanoníquia e pro-
puseram um algoritmo. Do mesmo modo Jellinek[52] sugere que o dermatoscópico tem um papelimportante na avaliação das unhas antes da bio-psia e novamente propõe um algoritmo. Emboranenhum destes tenham sido formalmente testa-dos para identificar a sua validade, com o temposeria de se esperar um maior desenvolvimentonesta área com o aumento da experiência.
Conclusão
As evidências actuais ainda demonstram umaumento na incidência de melanoma, a formamais letal de cancro de pele. Um tratamento efi-caz, a detecção precoce e a excisão destas lesõessão vitais para melhorar o prognóstico e a taxade sobrevivência. Lesões localizadas no pé temse mostrado propensas a atrasos de diagnósticoe equívocos em comparação com os tumores emoutra parte do corpo, resultando em piores prog-nóstico.
A dermatoscopia é um meio simples e baratode visualizar lesões pigmentadas e tem sidodemonstrado ser a melhor forma de se obter umdiagnóstico mais preciso. Embora originalmenteconsiderada uma técnica para a especialidade deDermatologia, desenvolvimentos posteriores têmsugerido que a dermatoscópia pode ser uma fer-ramenta útil para profissionais de saúde envolvi-
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dos no cuidado da pele. Nesta base, a dermatos-copia é, potencialmente, uma nova extensão parao âmbito da consulta em Podologia. Em teoria,seria de extrema importância a realização naconsulta de Podologia rastreios de modo a des-pistar lesões cutâneas graves que surjam na peledo pé. Muitos pacientes são visitas rotineiras danossa consulta, em especial os idosos (faixa etá-ria onde a maioria dos melanomas são observa-dos). A adição da dermatoscopia na avaliação ini-cial do paciente pode aumentar não só a cons-ciência profissional, mas também tornar-senuma excelente oportunidade para discutir aauto-exame com o paciente e reforçar a mensa-gem de saúde pública. Em sua curta história dadermatoscópio demonstrou ser eficaz na redu-ção destacando enquanto melanoma excisões delesões benignas, mas a sua capacidade realainda estão sendo descobertos.
A investigação continua, com o tempo, devedescobrir o seu verdadeiro potencial.
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Resumo
O presente artigo tem por finalidade explorar eevidenciar o uso de palmilhas ortopédicas notratamento de úlceras de pressão em pés dia-béticos, com base em experiências obtidas emclínicas de tratamento de feridas em pés diabéti-cos e ambulatório de hospital; visto que a máaplicação do uso de palmilhas e da pouca com-preensão da técnica aplicada, acarreta um mauresultado e consequentemente o abandono dométodo.
Por meio de pesquisas de campo, mostraremosa técnica de TOLEDO®, sua aplicação e os resul-tados altamente positivos, o que indicará estemétodo conservador, como um alto custo-benefí-cio no tratamento dos pés diabéticos.
Palavras-Chave: palmilha ortopédica, úlcera plan-tar, pé diabético, técnica de Toledo®.
Abstract
The present article has a porpose to evidentand exploit the treatment with orthopedic insolein penetrating ulcer of foot in diabetics patients,based on the study obtained in the specific prac-tice for this ulcer and hospital. Analized the badapplication about insole and the little knowledgein the technique used for these disease, the resultwas bad and there was abandonment of method.
Specific research shows that the TOLEDO®technique, aplication and positive conclude, toindicate that this conservative method, like highbenefic reasons in the therapy in diabetic’s foots.
Keywords: orthopedic insole, plantar ulcer, diabet-ic foot, Toledo® technique.
Introdução
É de conhecimento de todo profissional da áreada saúde os males ocasionados pela diabetes,tendo em vista aspatologias queacometem osmembros inferi-ores, priorizandoaqui os pés dia-béticos e suasc o m p l i c a ç õ e s .Sabemos que aprevenção é o me-
lhor tratamento para os portadores desta patolo-gia, mas uma vez instalada uma úlcera plantar,os esforços de toda equipe médica e multidisci-plinar é árduo e longânimo sem deixar de citar osaltos custos do tratamento como também o fatorpsicológico do paciente e familiares.
Quero ressaltar como forma de tratamento ouso de palmilhas ortopédicas no tratamento deúlcera plantar nos pés Diabéticos.
É certo que em sua maioria, surgem em con-junto com neuropatia e angiopatia e também emsua maioria, estão associadas a alterações bio-mecânicas. Por esta razão as úlceras plantaresquando tratadas mediante aos protocolos de feri-das comuns, muitas vezes, não conseguem oresultado esperado, ao contrário disso, em nãopoucos casos, os tratamento aplicados podem searrastar por meses ou até anos sem resultadosou até tornar crônico algo relativamente simples.
Dados e Método
Este artigo é de caráter empírico e observativoe como base para este estudo, foram acompa-nhados 15 pacientes, sendo 11 do sexo masculi-no (média de idade 60,9 anos) e 4 sexo feminino(média de idade 59,7 anos), por um período deum ano.
Todos apresentavam úlceras e ou amputaçãono pé. Alguns pacientes apresentavam recidivaso quê seguindo as estatísticas, depois de umaamputação, passado alguns anos (média de 3anos) houve nova formação de úlcera. Paraanálise das úlceras, foi adotado o mesmo sis-tema de classificação de risco, utilizado peloConsenso Internacional do Pé Diabético - tabela01.
Estes dados são melhores visualizados natabela 02.
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Palmilhas Ortopédicasno Tratamento de Úlceras em Pés Diabéticos.
Podologo Israel de Toledo. Brasil.
Tabela 1
Segundo a estatística mostrada nesta pesquisade campo, observou-se que em média, tanto parahomes quanto mulheres, o resultado obtido foide 91% de êxito, no período 12 meses, paraúlceras do grau I,II e III.
Tendo como base estes casos diretamenteacompanhados e por histórico de outros, acom-panhados indiretamente (compreende-se porindiretamente, pacientes acompanhados, masnão tratados por nós dentro do ambulatório doHospital Brigadeiro (AHB) onde foram tratadospor técnicas tradicionais (palmilhas ortopédicascomuns e protocolo de feridas) que mesmoassistido, o paciente era submetido a longosanos de tratamento, com poucos resultados erecidivas posteriores.
Da mesma forma pacientes da UnidadeEspecífica de Saúde de São José dos Campos(UES_SJC), foram tratados pacientes encamin-hados depois de várias tentativas de tratamentosconvencionais, sem resultados satisfatórios, comrecidivas e alto custo ao Poder Público, basean-do-se nestes dados é que se desenvolve este arti-go.
Tratando e observando outros tratamentos eseus resultados, constata-se que não é por faltade conhecimento sobre diabetes ou de técnicasde curativos adotados que não se obtêm resulta-dos tão satisfatórios, como se poderia esperar; esim pelo fato de não se ter um amplo conheci-mento biomecânico, somado a uma má com-
preensão da técnica de palmilha usada oumesmo o uso de uma técnica inapropriada; daí anecessidade de uma boa e completa equipe mul-tidisciplinar.
Nota-se a preocupação dos órgãos públicoscom relação ao custo de uma equipe maisampla. Normalmente ela se resume em umMédico Endócrino, um Médico Vascular e equipede Enfermagem. Faz-se necessário salientar aimportância de um Podólogo com especialidadeem pés Diabéticos (que possa avaliar e tratar deforma propedêutica os pés), como também umbom Ortesista junto ao paciente, avaliando asdeformidades e alterações biomecânicas, juntoao Médico Ortopedista.
Os custos de uma equipe qualificada aumen-tam sim, mas os benefícios obtidos trazem umagrande economia e resultados não apenas com-pensatório como necessário. “O pé Diabético éuma das complicações mais graves e dis-pendiosas da Diabetes Mellitus, sendo o princi-pal motivo de ocupação das camas hospitalarespelos diabéticos e o responsável por 40 a 60% detodas as amputações efetuadas por causas nãotraumáticas” (Direção Geral da Saúde dePortugal circular nº 8/06). Por base em dadosreais é que deve-se intensificar a prevenção comoo maior e melhor tratamento de patologias paraos pés diabéticos.
As úlceras e feridas são as grandes vilâs,
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Tabela 2
responsáveis por internações e amputações.Segundo CALDEIRA In DUARTE (1997:327)”(...)estima-se que úlceras ocorram em cerca de 15%de todos os diabéticos sendo responsável por 6 a20% dos internações hospitalares por diabetes(...) alguns estudos epidemiológicos mostramque a úlcera do pé precede 85% das amputaçõesnos diabéticos”.
Já o Consenso Internacional sobre PésDiabéticos relata: “Em um estudo, os pacientesdiabéticos com lesões nos pés e doença vascularpermanecem hospitalizados por um períododuas vezes maior do que indivíduos não diabéti-cos com úlcera e DVP. Estima-se que o custo paracicatrização primária, sem amputação, seja emtorno de 7.000 a 10.000 dólares. O custo corres-ponde a longo prazo, ou seja, nova ulceração,nova amputação, assistência social, cuidadosdomiciliares após a cicatrização com ou semisquemia, foi estimado em torno de 16.000 a26.000 dólares.”
Tendo em vista tais fatores incidentes, há de sepensar ou reavaliar que tipo de tratamento con-servador tem sido aplicado nos centros de trata-mentos tanto público quanto privado. Uma boa ecompleta equipe multidisciplinar vai não apenastratar de forma mais ampla e completa seuspacientes, como também ira reduzir em muito oscustos posteriores, pela redução significativa dogastos com curaticos e tempo de internação.
Mas é no quisito Biomecânica que existe omaior e mais significativo problema. Para se
entender melhor, iremos analisar o sistema sen-sitivo-motor e suas alterações na marcha e pos-tura do indivíduo; segundo BARROSO C. (art./7)
“A polineuropatia sensitiva e sensitivo-motora-está sim mais relacionada com a patologia dopé- manifesta-se com o doente a referir sen-sação de parestesias ou encortiçamento dos pés,podendo haver dificuldades na marcha”. Aoexaminar-se diretamento os pés, vê-se umadiminuição da sensibilidade superficial e profun-da como também deformidades adquiridascomo, dedos em garra ou a neuroartropatia deCharcot.
²Porém, a mesma atrofia muscular pode aca-rretar outras deformidades como desabamentode arco trasnversso, do arco medial e como con-sequencia todo sistema postural.
Outro ponto a se considerar é que qualquerindivíduo não diabético, pode apresentar algumtipo de deformidade biomecânica, segundoBRICOT B. (84/01) “Desde que haja uma per-tubação, mesmo que mínima, no pé seja quantoa mobilidade ou quanto ao apoio, haverá obri-gatóriamente em cima um desequilibrio postur-al”.
Essas deformidades podem ser congênita,adquirida ou iatrogênita. Neste caso, vamos nosdeter nas deformidades adquiridas pois estãodiretamente ligadas a diabetes e suas conse-quencias, e continua BRICOT B. (84/01) sobre aorigem adquirida “essa ocorre por diferentestraumatismos, por má progamação primária damarcha, sapatos inapropriados e etorses podemtambém desestabilizar os pés e provocar dife-
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rentes pertubações que se fixarão em seguida, emesmo pequenas lesões e restrições de mobili-dade”.
Sendo assim os fatores biomecânicos quer con-gênitos ou adquiridos, criam deformidades econsequentemente pontos de pressão, geradoresde calosidades e lesões que vão em determinadotempo acometer o pé diabético.
Segundo ASTUR FILHO, NELSON (18/05) “umapressão exercida por longo tempo numa superfí-cie diminuída, como por exemplo, na sobrecargadas cabeças metatarsais, provocará umaisquemia, primeiro funcional e, (...) induzindo auma hipóxia local, que como resposta, poderáresultar na formação de calosidades”.
²Pela perda sensitiva, o paciente não tem refe-rência alguma quanto a formação de bolhas oumesmo lesão. Veremos a seguir uma figuraesquemática de CALDEIRA (329/98), que mostraa evolução sequencial de uma úlcera.
Podemos perceber que na base do esquemaaparecem as palavras: Postura instável, Calo,Stress tecidular, Aumento das pressões plantarese por ultimo a Lesão; onde todas são conseqüên-cias de uma alteração biomecânica.
O Consenso internacional sobre pés diabéticosde 2001, afirma que “Vários outros problemasenvolvendo a biomecânica são considerados rele-vantes para o pé diabético.
A neuropatia periférica causa aumento do bal-anço postural ortostático, mais quedas e feri-mentos durante as caminhadas, traumas nos pés(fraturas em metatarsos, por exemplo, sãocomuns) e pode alterar o modo de andar”.
Pode-se afirmar que, apesar de tantas litera-turas indicarem os calçados como um dos prin-cipais fatores causadores de lesões por traumamecânicos (e em partes o é), afirmo que as alte-rações biomecânicas somadas a deformidadesadquiridas é que sim, são as principais causasde lesões, já que uma vez instaladas, os pésapresentarão traumas mecânicos com ou semcalçados.
É de suma importância a compreensão destesfatores, pois isto determinará qual método a seraplicado e de que maneira ele será feito; é certoque, me refiro ao tratamento conservador e comofundamento deste artigo, o uso de palmilhasortopédicas. Sendo assim, os calçados passam aser não o problema e sim uma extensão deles.
¹Observa-se que pacientes com lesões por trau-ma mecânico, que são submetidos a repousoabsoluto, têm seus ferimentos cicatrizados,porém uma vez tendo alta médica, ao começar aandar, inicia-se o trauma mecânico e por esforçorepetitivo, instala-se novamente a lesão.
Uma vez analisada e vista as alterações bio-mecânicas, considerando o fato de que elas sãoagentes causadoras (quer de forma primária ousecundária) de lesões por trauma mecânico,advirto que se deve atentar para qual o tipo detratamento a ser aplicado para corrigir taisdeformidades.
As palmilhas ortopédicas têm por finalidaderedistribuir as cargas biomecânicas dos pés, ali-viando pontos de pressão tanto na forma estáti-ca quanto dinâmica. Tais palmilhas não podemser de material rígido a ponto de criar traumamecânico, lesionando as partes moles e o plexovenoso e nem macias a ponto de não sustentaras cargas dos arcos e as elevações necessárias.Devem ser anatômicas, o que particularmente,defino por ser anatômicas individualmente e nãoapenas de pessoa a pessoa, mas sim, diferen-ciando o pé direito do esquerdo. Devem ser pre-cisas, ainda que ajustadas várias vezes atéchegar a ser eficiente.
Temos que conhecer os pés, entender suaestrutura e biomecânica para então prescreverou mesmo, confeccionar uma boa palmilha.Segundo ASTUR FILHO, NELSON (18/05)“Respeitá-lo (os pés) consiste em, ao receitar umpar de palmilhas, eleger com acerto os materias,a forma, a consistência e a altura das estruturasdas palmilhas que vão estar em contato com ele”
Existem várias técnicas de palmilhas que pode-riam ser aplicadas, mas qual realmentealcançaria o objetivo esperado? Essa questão étotalmente relevante, já que, uma vez aplicadauma técnica errada, o tratamento será total-mente ineficaz; daí a controvérsia entre os dadosmostrados e confirmados neste artigo, comrelação a experiências negativas obtidas por ou-tros profissionais.
Tenho observado dentro de hospitais, UBS`s etantas outras clínicas, métodos de palmilhastotalmente inadequados, porém amplamente uti-lizados, o que torna decepcionante seus resulta-dos; e pior, tais métodos acabam por gerar umamá compreensão e consequentimente aaceitação deste tratamento conservador.
Quero apresentar o método utilizado, que temproporcionado resultados amplamente satis-fatórios no tratamento de úlceras em pés dia-béticos - a técnica de TOLEDO®. Porem antesquero destacar os pontos que diferenciam estatécnica e as demais existentes hoje no mercado,a começar pelo molde.
Todas as palmilhas existentes, se baseam emmoldes pré-estabelecidos para sua confecção, ouseja, os arcos (medial e transversso); estes sãopadrão, não respeitando a anatomia dos pés(normal, cavo I, II, III e plano I, II, III), as cunha
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ultilizadas como as pronadoras, supinadoras,valgizantes ou varizantes também, nunca levan-do em consideração peso ou mesmo a anatomiado pé.
Em outros tipos como as de silicone e EVA (oumesmo de outro material) em molde de espumafenólica (EF),uma das mais usadas, são impre-cisas, pois ao apoiar o pé sobre a EF, obtemosum molde preciso (a anatomia dos pés).
Porém qualquer alteração estática, por mínimaque seja, gera uma assimetria e uma falsa dis-tribuição de cargas na base plantar o que é cap-tada na EF, consequentemente, esta falsapressão é transmitida de forma posterior para osmoldes decorrentes, o que implica a própriapalmilha e sua função
Ao apoiar os pés sobre a EF, ocorre natural-mente uma oscilação na postura estática. Osfatores podem ser desde o esforço obtido daprópria gravidade como alterações posturais,dores, deficiência articulatória e tantos outrospodem obrigar o indivíduo a oscilar a dis-tribuição de cargas nos pés, alterando tambémos pontos de pressão que muitas vezes é o obje-to pela qual a palmilha está sendo feita.
Segundo BRICOT B. (84/01) “o pé é o traço deunião entre o desequilíbrio e o solo...Para con-seguir este efeito ele é obrigado a se torcer e a sedeformar com frequencia, de forma assimétrica
as vezes desarmônicas”.Ouso dizer que não é em cima de um molde
feito com precisão que a palmilha é feita e simnum molde feito sob oscilações. Tais dados sãoclaramente vistos na baropodometria.
Outro fator negatico é que o profissional queconfecciona a palmilha na maioria das vezes nãovê o pé do indivíduo, ou mesmo tirou o molde naEF. O fato do molde passar por vários profission-ais (nem sempre qualificados), cria umasomatória de possibilidades que gera impre-cisão, má interpretação e mesmo o erro.
Daí a pergunta, por que será que neste métodotradicional e tão amplamente usado, pacientesdiabéticos (por exemplo), usam tais palmilhasmuitas vezes por anos, sem resultados e ouresultados satisfatórios?
A técnica de TOLEDO® tem seu diferencialentre outras coisas na precisão, o que se iniciana avaliação feita nos pacientes antes do molde.Esta se refere a avaliação feita no podoscópio oubaropodômetro (para este artigo as avaliaçõesforam feitas no podoscópio, pois o mesmo podeter-se presente em todos os campós de recolhi-mento de dados). A avaliação consiste em obser-var os pontos de pressão de forma bípide eestática.
Estas imagens são digitalizadas e analisadas,posterior a isso, inicia-se o uso do pedígrafo onde
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o fotopodograma nos dará com certa precisão ocomprimento, largura e posição dos ossos. Osdados são anotados no proprio fotopodograma,anexado ao pedido médico, então é feito o molde.
O molde por sua vez é feito com o pacientedeitado numa maca ou cadeira podológica, semcargas e sem oscilação (por estar deitado). Estemétodo pode gerar controversias, como: o queacontecerá quando o paciente ficar em pé elançar cargas sobre ele, criará trauma mecânico?A resposta é não, o que veremos logo a seguir.
Aquecemos uma placa termomoldável específi-ca que irá ser moldada nos pés do paciente,obtendo com 100% de precisão, quanto ao for-mato do seu arco plantar. Assim como no exatomomento da moldagem podemos ver e analisar aúlcera e o melhor ponto de apoio pra distribuiçãode carga.
A placa é fina, resistente (de acordo com anecessidade) e com memória, sua depreciabili-dade pode chegar a 100% o que exime qualquerpossibilidade de trauma mecânico, isto se deve aofato do arco não ser maciço, porém anatomico.
Na momento da fabricação, o Ortesista terá emsua mãos uma séria de informações importantesque serão imprescindíveis para fabricação deuma boa e funcional palmilha. Informações comoa imagem (fotos) dos pés no podoscópio (plan-tar), vista posterior e outras se necessário;fotopodograma para saber a posição dos ossos eda úlcera, largura e comprimento dos pés, ondeestão anotados também as informações obtidascom a análise clínica dos pés; anexado ao pedi-do médico, e por último a placa moldada no pédo indivíduo, que será a plataforma para a con-fecção da palmilha (já que a placa se torna parteda mesma). Os materiais utilizados na confecçãodas plamilhas são diverssos, indo desde o EPDMao EVA podendo chegar até 5 tipos de materiasdiferentes numa mesma palmilha, estes são deci-didos com base nas informações obtidas. O quenão se utiliza é o silicone ou similares.
Tamanha precisão e informação leva aos resul-tados extremamente positivos, obtidos pela téc-nica de TOLEDO®. São as centenas de casostratados e acompanhados em pesquisas decampo, abrangendo todos os tipos de patologiasque acometem os pés, que confirmam a técnicade TOLEDO® como uma das mais novas e efi-ciente palmilha existente hoje no mercado.
Conclusão
A técnica de TOLEDO® é hoje uma moderna eeficiente palmilha, que de forma artesanal e alta-mente técnica, traz resultados importantes e umexcelente custo benefício ao usuário. Tais afir-
mações não são infundadas, mas sim, analisadase tecnicamente comprovadas, por meio depesquisas de campo e apoiadas em literaturascientíficas como as mencionadas, onde por elasa técnica foi desenvolvida, sempre buscando aeficiência de sua funcionabilidade em patologiasdiversas. Mas como base para este artigo, focan-do os pés diabéticos, afirmamos sua eficiênciano tratamento de úlceras de pressão, atingindoresultados diferenciados como nunca observadosnas técnicas atuais.
¹Israel de toledo - Podólogo, Ortesista, espe-cializado em pés diabéticos pelo HospitalBrigadeiro - SP, especializado em PalmilhasOrtopédicas (ABOTEC), criador da técnica TOLE-DO® de palmilhas ortopédicas, com anos deexperiência em equipe Interdisciplinar, no trata-mento de feridas em pés diabéticos por meio depalmilhas ortopédicas.
email: [email protected]
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Temos a satisfação de colocar em suas mãos o primeiro livrotraduzido para o português deste importante e reconhecidoprofissional espanhol, e colaborar desta forma com o avançoda podologia que é a arte de cuidar da saúde e da estéticados pés exercida pelo podólogo.
- Podólogo Diplomado em Podologia pela Universidade Complutense de Madri.
- Doutor em Medicina Podiátrica (U.S.A.)- Podólogo Esportivo da Real Federação Espanhola de
Futebol e de mais nove federações nacionais, vinte clubes, associações e escolas esportivas.
- Podólogo colaborador da NBA (liga nacional de basquete de USA).
Autor dos livros:- Podologia Esportiva - Historia clínica, exploração e caracte-rísticas do calçado esportivo - Podologia Esportiva no Futebol - Exostoses gerais e calcâneo patológico - PodologiaEsportiva no Futebol.
Professor de Cursos de Doutorado para Licenciados em Medicina e Cirurgia, Cursos de aperfeiçoamentoem Podologia, Aulas de prática do sexto curso dos Alunos de Medicina da Universidade Complutense deMadrid e da Aula Educativa da Unidade de Educação para a Saúde do Serviço de Medicina Preventiva doHospital Clínico San Carlos de Madri. Assistente, participante e palestrante em cursos, seminários, simpó-sios, jornadas, congressos e conferências sobre temas de Podologia.
Introdução - Lesões do pé - Biomecânica do pé e do tornozelo.- Natureza das lesões.- Causa que ocasionam as lesões.- Calçado esportivo.- Fatores biomecânicos.
Capitulo 1 Explorações específicas.- Dessimetrias. - Formação digital.- Formação metatarsal.
Capitulo 2 Exploração dermatológica.Lesões dermatológicas.- Feridas. - Infecção por fungos.- Infecção por vírus (papilomas).- Bolhas e flictenas. - Queimaduras.- Calos e calosidades.
Capitulo 3 Exploração articular.Lesões articulares.- Artropatias. - Cistos sinoviais.- Sinovite. - Gota.- Entorses do tornozelo.
Autor: Podologo Dr. Miguel Luis Guillén Álvarez
Capitulo 4 Exploração muscular, ligamentosa etendinosa.Breve recordação dos músculos do pé.Lesões dos músculos, ligamentos e tendões.- Tendinite do Aquiles. - Tendinite do Tibial. - Fasceite plantar.- Lesões musculares mais comuns.- Câimbra. - Contratura. - Alongamento.- Ruptura fibrilar. - Ruptura muscular.- Contusões e rupturas.- Ruptura parcial do tendão de Aquiles.- Ruptura total do tendão de Aquiles.
Capitulo 5 Exploração vascular, arterial e venosa.Exploração. Métodos de laboratório.Lesões vasculares.- Insuficiência arterial periférica.- Obstruções. - Insuficiência venosa.- Síndrome pós-flebítico.- Trombo embolismo pulmonar.- Úlceras das extremidades inferiores.- Úlceras arteriais. - Úlceras venosas.- Varizes. - Tromboflebite.
Capitulo 6Exploração neurológica.Lesões neurológicas.- Neuroma de Morton. - Ciática.
Capitulo 7Exploração dos dedos e das unhas.Lesões dos dedos.Lesões das unhas.
Capitulo 8 Exploração da dor.Lesões dolorosas do pé.- Metatarsalgia. - Talalgia. - Bursite.
Capitulo 9Exploração óssea.Lesões ósseas.- Fraturas em geral.- Fratura dos dedos do pé.- Fratura dos metatarsianos.
Capitulo 10 Explorações complementares- Podoscópio. - Fotopodograma.- Pé plano. - Pé cavo.
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ESQUELETO DO PÉ 2
SISTEMA MÚSCULO VASCULARSISTEMA MÚSCULO VASCULAR
REFLEXOLOGIA PODAL
