ÍNDICES DOPPLERVELOCIMÉTRICOS DAS ARTÉRIAS UTERINAS …livros01.livrosgratis.com.br/cp071344.pdf · 1. Introdução e Objetivos 5 AGRADECIMENTOS Ao Prof. Hilton Augusto Koch, por

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

FACULDADE DE MEDICINA

DEPARTAMENTO DE RADIOLOGIA

ÍNDICES DOPPLERVELOCIMÉTRICOS DAS ARTÉRIAS UTERINAS NO PRIMEIRO TRIMESTRE GESTACIONAL

Bárbara Fonseca Binda

Dissertação submetida ao Corpo Docente da

Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio

de Janeiro, como parte dos requisitos necessários à

obtenção do Grau de Mestre em Medicina. Área de

concentração: Radiologia. Linha de Pesquisa: Ultra-som

doppler das artérias uterinas.

Orientadores: Prof. Dr. Hilton Augusto Koch

Prof. Dr. Jorge Rezende Filho

Rio de Janeiro

2005

FICHA CATALOGRÁFICA

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Milhares de livros grátis para download.

1. Introdução e Objetivos

2

1. Fluxometria por laser-dopler. 2. Útero – irrigação sanguínea. 3. Complicações cardiovasculares na gravidez – prevenção e controle. 4. Ultra-sonografia pré-natal. 5. Primeiro trimestre da gravidez. 6. Radiologia - Tese. I. Koch, Hilton Augusto. II. Rezende Filho, Jorge. III. Universidade Federal do Rio de Janeiro, Faculdade de Medicina, Radiologia. IV. Título.

Orientadores: Hilton Augusto Koch e Jorge Rezende Filho Dissertação (mestrado) –UFRJ / Faculdade de Medicina/Radiologia 2005. Referências bibliográficas: f. 84-91

Binda, Bárbara Fonseca

Índices dopplervelocimétricos das artérias uterinas no primeiro trimestre gestacional / Bárbara Fonseca Binda. – Rio de Janeiro: UFRJ / Faculdade de Medicina, 2005.

xvi, 97 f. : il. ; 31 cm

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

FACULDADE DE MEDICINA

DEPARTAMENTO DE RADIOLOGIA


3

ÍNDICES DOPPLERVELOCIMÉTRICOS DAS ARTÉRIAS UTERINAS NO PRIMEIRO TRIMESTRE GESTACIONAL


Orientadores: Prof. Dr. Hilton Augusto Koch

Prof. Dr. Jorge Rezende Filho

Banca Examinadora:

- Profa. Maria Célia Resende Djahjah - Prof. Carlos Antônio Barbosa Montenegro - Profa. Maria de Lourdes Almeida Lima

Rio de Janeiro

2005


4

DEDICATÓRIA

À minha querida avó Janette Made Fonseca,

e à força da suavidade da alma feminina,

nela imortalizada dentro de nossos

corações.


5

AGRADECIMENTOS

Ao Prof. Hilton Augusto Koch, por ter me recebido em seu Serviço na Santa

Casa da Misericórdia – RJ, pela oportunidade de cursar o Mestrado e, por todas

aquelas coisas que são invisíveis aos olhos, mas aquecem nosso coração:

gestos, palavras, apoio. Tenha certeza que o senhor é muito especial para mim e

minha família.

Ao Prof. Jorge Rezende Filho, pelas orientações precisas, parceria e

disponibilidade. Costumava dizer que meu orientador é “on-line”. Minha

admiração por seu caráter íntegro.

Ao Prof. Carlos Antônio Barbosa Montenegro, sem suas diretrizes, esse

trabalho não seria possível. Muito obrigada pelo carinho com que sempre me

recebeu. O seu entusiasmo com a ciência, e empenho para que se aplique aquilo

que se sabe me surpreenderam.

Às Profas. Maria Célia Resende Djahjah e Maria de Lourdes Almeida Lima,

por terem aceito de imediato o convite de participarem da Banca Examinadora e

pelas contribuições feitas a esse trabalho.

Aos Drs. Max A. Amaral e Bartholomeu Jorge Burlamaqui, tenho certeza que,

apesar de não convivermos mais diariamente, acompanharam e torceram pelo

meu crescimento. Sinto-me emocionada! Vocês são eternos Gigantes vivos em

meu coração.

Ao corpo de “staffs” do Serviço de Radiologia da Santa Casa da Misericórdia –

RJ, pelos valiosos ensinamentos.

À minha querida amiga Melissa Vieira Koch-e-Castro, querida Mel, como

sempre se empenhou em ser e transparecer, com quem aprendi e exercitei a

dádiva da amizade.


6

Aos colegas e amigos da Residência e da Pós-graduação em Radiologia, pela

adorável convivência.

A todos os funcionários dos Serviços de Radiologia da Santa Casa da

Misericórdia – RJ e da UFRJ, cujos papéis são fundamentais para o andamento

dos Cursos.

À Regina Fonseca Binda, diplomada na faculdade de maior mérito que possa

existir: na Garra e no Imensurável Amor Maternal, cuja força nos mantém firmes,

esperançosos e vibrantes. Muito obrigada por nunca ter desistido de nós!

Ao Benivaldo Zunta Binda, que me despertou para aspectos muito humanos da

nossa existência. Nem o melhor nem o pior, é o único pai que amo e tenho.

Ao meu irmão, Dr. Fabrício Fonseca Binda, sabemos que podemos contar um

com o outro. Desejo que construa uma linda trajetória de vida.

Minha família, avô, tios, primos, em especial, minha madrinha e também mãe:

Dra. Maria de Fátima Fonseca, que não poupou esforços em se dividir em “dez”

para que pudesse estar sempre perto, nos tranqüilizando e fortalecendo.

Ao Dr. Fernando Luiz Medeiros Xavier Rodrigues, pelo empenho e satisfação

em compartilhar da confecção dessa dissertação. Pela generosidade em me

ajudar e apoiar no percurso da vida, e acima de tudo, por dividi-lo comigo,

tornando-o suave e mágico.

Meu respeito a todas as pacientes, é por vocês e para vocês todo o nosso

esforço.


RESUMO


7

A pré-eclampsia é a principal causa de mortalidade materna e perinatal em

nosso país, constituindo verdadeiro problema de saúde pública. A detecção dessa

condição, ainda no primeiro trimestre, permite a profilaxia precoce, reduzindo

seqüelas maternas e fetais.

Foi realizado um estudo longitudinal prospectivo, utilizando o exame ultra-

sonográfico transvaginal com doppler-colorido, em 143 pacientes no primeiro

trimestre gestacional (11-14 semanas) referidas à Ultra-Sonografia de Botafogo,

RJ. Foi elaborada a estatística descritiva dos parâmetros estudados.

Avaliando a presença de incisura diastólica nas artérias uterinas, 66,4%

(95) das pacientes apresentaram incisuras bilaterais. Os valores do índice de

pulsatilidade (PI) da artéria uterina direita situaram-se entre 0,49 e 3,39, sendo a

mediana 1,64 e a média 1,72. Os da artéria uterina esquerda situaram-se entre

0,39 e 3,37, sendo a mediana 1,62 e a média 1,68. Os valores do índice de

resistência (RI) da artéria uterina direita situaram-se entre 0,23 e 0,94, sendo a

mediana 0,75 e a média 0,73. Os da artéria uterina esquerda situaram-se entre

0,15 e 0,97, sendo a mediana 0,75 e a média 0,72. Os valores de PI e RI foram

significativamente mais altos na presença de incisura (p<0,01).

Os percentis 5 e 95 do PI-médio são 0,91 e 2,91; do RI-médio, 0,41 e 0,92.

Com o aumento da idade gestacional, há uma diminuição do PI, RI e da presença

de incisura. Na ausência de incisura bilateral no 1.o trimestre, dispensa-se o

doppler de uterina de 2.o trimestre.

ABSTRACT

The pre-eclampsia is the main cause of maternal and perinatal deaths in

our country, constituting a true problem of public health. The detection of this

condition, still in the first trimester, allows a precocious prophylactic, decreasing

maternal and fetus sequels.


8

A prospective longitudinal study was carried through, using the

transvaginal ultrasonografic examination with colorful doppler, in 143 patients in

the first gestational trimester (11-14 weeks) sent to Ultra-Sonografia de Botafogo,

RJ. The descriptive statistics of the studied parameters was elaborated.

Evaluating the presence of diastolic notch in the uterine arteries, 66.4%

(95) of the patients had presented bilateral notches. The values of the index of

pulsatility (PI) of the right uterine artery were between 0,49 and 3,39, being

medium 1,64 and average 1,72. Of the left uterine artery they were between 0,39

and 3,37, being medium 1,62 and average 1,68. The values of the index of

resistance (RI) of the right uterine artery were between 0,23 and 0,94, being

medium the 0,75 and average 0,73. Of the left uterine artery they were between

0,15 and 0,97, being medium the 0,75 and average 0,72. The values of PI and RI

had been significantly higher in the presence of notch (p<0,01).

The percentiles 5 and 95 of the PI-medium are 0.91 and 2,91; of the RI-

medium, 0.41 and 0,92. With the increase of the gestational age, it has a reduction

of the PI, RI and at the presence of notch. With bilateral notch absent in the 1st

trimester, doppler of uterine in the 2nd trimester is not necessary.

LISTA DE ABREVIATURAS

• A/B ou S/D – relação entre a sístole e a diástole

• AFPSM – alfa-feto proteina sérica materna

• cGMP – monofosfato cíclico de guanosina

• CID – coagulação intravascular disseminada

• CIR – crescimento intra-uterino restrito

• DPP – descolamento prematuro de placenta

• EDRF – fator relaxante derivado do endotélio


9

• HELLP – hemólise, aumento das enzimas hepáticas e plaquetopenia

• IL-1 – interleucina-1

• IL-6 – interleucina-6

• NIH – Instituto Nacional de Saúde

• NO – Óxido Nítrico

• OR – odds ratio

• PAI-1 – inibidor do ativador do plasminogênio-1

• PAI-2 – inibidor do ativador do plasminogênio-2

• PGI2 – prostaciclina 2

• PI – índice de pulsatilidade

• PIG – baixo-peso ao nascer

• RI – índice de resistência

• RM – ressonância magnética

• SAR – síndrome da angústia respiratória

• TAV – “time average mean velocity”

• TC - tomografia computadorizada

• TN – translucência nucal

• TNF – fator de necrose tumoral

• TxA2 – tromboxano A2


10

LISTA DE FIGURAS:

Figura 1 – Mudanças multissistêmicas na pré-

eclampsia......................................17

Figura 2 – Suprimento sangüíneo para o

útero......................................................34

Figura 3 – Suprimento sangüíneo para o endométrio............................................35

Figura 4 – Leito placentário – invasão pelo trofoblasto

extravilositário..................37


11

Figura 5 – Leito placentário – invasão pelo trofoblasto extravilositário –

1.º

trimestre.............................................................................................................37

Figura 6 – Leito placentário – invasão pelo trofoblasto extravilositário –

2.º

trimestre.............................................................................................................39

Figura 7 - Leito placentário – invasão trofoblástica deficiente

na toxemia..............................................................................................................40

Figura 8 - Leito placentário – invasão trofoblástica deficiente na toxemia e

sua representação

dopplervelocimétrica................................................................41

Figura 9 - Incisura da artéria uterina na onda

dopplervelocimétrica......................48

Figura 10 – Distribuição da idade materna segundo a idade gestacional

no momento do

exame...........................................................................................54

Figura 11 – Distribuição por idade

gestacional......................................................55

Figura 12 – Incisura diastólica em mulheres entre 11 e 13 semanas

de gestação............................................................................................................56

Figura 13 -. Distribuição dos valores obtidos do PI da art. ut. D. segundo a

idade

gestacional....................................................................................................58


12

Figura 14 - Distribuição dos valores obtidos do PI da art. ut. E. segundo a

idade

gestacional....................................................................................................59

Figura 15 - Comparação dos valores do PI da art. ut. direita

e

esquerda..........................................................................................................................61

Figura 16 - Distribuição dos valores obtidos do RI da art. ut. D. segundo

a idade

gestacional.............................................................................................62

Figura 17 - . Distribuição dos valores obtidos do RI da art. ut. E. segundo

a idade

gestacional...............................................................................................63

Figura 18 - Comparação dos valores do RI da art. ut. direita e

esquerda.............65

Figura 19 – Correlação dos valores de PI da art. ut. direita, com a presença

ou ausência de

incisura..........................................................................................67

Figura 20 – Correlação dos valores de RI da art. ut. direita, com a presença

ou ausência de

incisura..........................................................................................67

Figura 21 –Correlação dos valores de PI da art. ut. esquerda, com a presença

ou ausência de

incisura..........................................................................................69


13

Figura 22 –Correlação dos valores de RI da art. ut. esquerda, com a presença

ou ausência de

incisura..........................................................................................69

Figura 23 – Prevenção da toxemia gravídica pelo doppler de artéria uterina

e pela dilatação fluxo-mediada da artéria

braquial.................................................80

LISTA DE TABELAS:

Tabela 1 –Critérios diagnósticos para desordens hipertensivas na gravidez..........8

Tabela 2 - Idade materna e idade gestacional no exame.....................................54

Tabela 3 – Mulheres grávidas segundo a idade gestacional no exame e

presença de

incisura...............................................................................................56

Tabela 4 – . Incisura diastólica nas artérias direita e esquerda em mulheres

entre 11 e 13 semanas de

gestação.......................................................................57

Tabela 5 - Estatísticas descritivas do Índice de Pulsatilidade na artéria direita,

segundo idade

gestacional.....................................................................................58


14

Tabela 6 - .. Estatísticas descritivas do Índice de Pulsatilidade na artéria

esquerda, segundo idade

gestacional....................................................................59

Tabela 7 - . Percentis 5 e 95 do PI médio no período de 11 a 14 semanas

de gestação............................................................................................................60

Tabela 8 - . Índice de Pulsatilidade nas artérias direita e esquerda em

mulheres entre 11 a 13 semanas de

gestação.......................................................60

Tabela 9 - Estatísticas descritivas do Índice de Resistência na artéria direita,

segundo idade

gestacional.....................................................................................62

Tabela 10 – Estatísticas descritivas do Índice de Resistência na artéria

esquerda, segundo idade

gestacional....................................................................63

Tabela 11 – Percentis 5 e 95 do RI médio no período de 11 a 14 semanas

de gestação............................................................................................................64

Tabela 12 - Índice de Resistência nas artérias direita e esquerda em

mulheres entre 11 a 13 semanas de

gestação.......................................................64

Tabela 13 - PI e RI na artéria direita segundo incisura diastólica na artéria

direita em mulheres entre 11 a 13 semanas de

gestação......................................66

Tabela 14 -PI e RI na artéria esquerda segundo incisura diastólica na artéria

esquerda em mulheres entre 11 a 13 semanas de

gestação.................................68


15

SUMÁRIO

Ficha catalográfica

…………………………...............………………………................ii

Dedicatória

..............................................................................................................iv


16

Agradecimentos

…………………………....………………………………....................v

Resumo...................................................................................................................vi

i

Abstract…...............……………....………………………………...............................vii

i

Lista de Abreviaturas...............................................................................................

ix

Lista de

Figuras...…………………………….…………………...................................xi

Lista de tabelas...…………………………….………………….................................

xiii

1. Introdução e objetivos ………………………...………………………………..........

1

2. Revisão da literatura

............................................................................................6

2.1. Desordens hipertensivas na gravidez

....................................................7

2.1.1. Pré-eclampsia superposta a hipertensão crônica

.....................9

2.1.2. Pré-eclampsia / eclampsia

........................................................9

2.1.2.1. Histórico

......................................................................9


17

2.1.2.2.

Definição....................................................................10

2.1.2.3.

Epidemiologia.............................................................11

2.1.2.4. Etiologia.....................................................................13

2.1.2.5.

Fisiopatologia.............................................................15

2.1.2.6. Efeitos em Sistemas

Específicos...............................16

2.1.2.6.1. Complicações

Maternas...............................18

2.1.2.6.2. Complicações

Fetais....................................18

2.1.2.7. Diagnóstico................................................................20

2.1.2.8.

Eclampsia...................................................................23

2.1.2.9. Diagnóstico Diferencial..............................................24

2.1.2.10.

Tratamento...............................................................24

2.1.2.11. Prevenção – Recentes

Avanços..............................26

2.2. Dopplervelocimetria das Artéria

Uterinas...................................33

2.2.1. Anatomia e desenvolvimento da circulação útero-

placéntaria..............................................................................33


18

2.2.2. Instrumental e técnica de

exame..................................42

2.2.3. Formato da onda dopplervelocimétrica da circulação

útero-placentária normal

........................................................43

2.2.3.1. Útero não gravídico

........................................43

2.2.3.2. Primeiro trimestre ..........................................

44

2.2.3.3. Segundo e terceiro trimestres ........................46

2.2.4. Influência do local de amostra e da implantação

placentária na onda dopplervelocimétrica

..............................47

2.2.5. Previsão da pré-eclampsia e do crescimento intra-

uterino restrito

........................................................................48

3. Pacientes Material e Método .............................................................................50

4. Resultados

.........................................................................................................53

5. Discussão ..........................................................................................................70

6. Conclusões

........................................................................................................81

7. Referências Bibliográficas .................................................................................83

Anexos....................................................................................................................9

2


19



20


Grave morbimortalidade associada à pré-eclampsia teve um declínio

substancial nos países desenvolvidos, mas permanece entre os problemas

mais importantes que afetam as gestações nos dias atuais. Esse fato é

particularmente verdadeiro nos países em desenvolvimento, onde os

avanços tecnológicos e terapêuticos nos cuidados perinatais diminuíram a

morbidade, porém não são disponíveis para a população que mais

necessita. Além disso, houve um limitado progresso no entendimento das

causas, fisiopatologia e, sobretudo, prevenção dessa complexa condição48.

Estima-se que a hipertensão complica 5% de todas as gestações (aproximadamente

11% das primíparas). Destas, cerca da metade, deve-se ou estão associadas à pré-

eclampsia48.Cerca de um quinto de todas as mortes maternas, e pelo menos 25000 mortes

infantis, são causadas por doenças hipertensivas na gravidez nos Estados Unidos a cada

ano (Chesley e cols7). Na Jamaica, as causas mais comuns de morte materna também são

os distúrbios hipertensivos na gravidez, com uma taxa estimada de 282/106 de nascimentos

comparados com 17/106 no Reino Unido35. Segundo dados do Ministério da Saúde do

Brasil de 200037, a pré-eclampsia é a principal causa de mortalidade materna e perinatal em

nosso país, constituindo verdadeiro problema de saúde pública.

A detecção precoce da pré-eclampsia permite um pré-natal atento,

avaliando o momento ideal do parto, para evitar seqüelas sérias maternas e

fetais9. Baseada nessas estimativas e em taxas de casos fatais, calcula-se que


21

mais de 40.000 mulheres, a maioria em países em desenvolvimento, podem

morrer devido a pré-eclampsia/eclampsia a cada ano48.

Assim, antes do advento da técnica dopplervelocimétrica, o

diagnóstico dos transtornos da placentação baseava-se nas suas conseqüências, ou seja, na ocorrência de crescimento inadequado do feto ou de distúrbios de sua oxigenação

caracterizados pelo sofrimento fetal. Mudanças radicais tiveram lugar quando pioneiramente, em 1977, Fitzgerald; Drumm16,

combinando a técnica da ultra-sonografia com o dispositivo de doppler contínuo, desenvolveram novo método que possibilitava o estudo do fluxo sangüíneo nas artérias e na veia umbilicais, de

forma não-invasiva e segura. Subseqüentemente, muitas pesquisas foram levadas a cabo demonstrando que a

dopplervelocimetria das artérias uterinas e umbilicais é muito útil no diagnóstico da insuficiência placentária identificando as

gestações nas quais os fetos são submetidos a elevado risco de hipoxemia. Vislumbrava-se assim o uso desta nova técnica na avaliação qualitativa da placenta precedendo os distúrbios no

compartimento fetal18,24.

Em face das possibilidades de se atestar em humanos o que já se sabia há muito

tempo em animais, por meio de experimentos laboratoriais, a dopplervelocimetria, uma

técnica ainda inusitada e tida como promissora, mobilizou inúmeros pesquisadores que se

dedicaram aos seus estudos experimentais em laboratórios com modelos animais e clínicos,

desvendando todos os detalhes de que se tem conhecimento atualmente. Por razões

exclusivamente técnicas, os métodos qualitativos sobrepujaram os quantitativos

prevalecendo na abordagem do produto conceptual, feto e placenta18.

Como forma de interpretação dos sonogramas, a par dos índices criados, levando-se

em conta a velocidade máxima sistólica, a velocidade mínima no final da diástole e a

velocidade média em todo o ciclo cardíaco, desde logo, as formas da onda também

chamaram a atenção de muitos pesquisadores18.


22

A dopplervelocimetria da circulação útero-placentária tem sido proposta como

exame de rastreamento de mulheres com alto risco de desenvolverem pré-eclampsia e fetos

que cursem com crescimento intra-uterino restrito (CIR). Todavia, a profilaxia dessa

síndrome com aspirina e/ou vitaminas para as pacientes identificadas com base no formato

anormal das ondas dopplervelocimétricas das artérias uterinas entre 22-24 semanas de

gestação tem se mostrado pouco eficiente17.

O ultra-som está encarando uma nova era. A difusão do teste de translucência nucal

(TN) entre 11 e 14 semanas, a melhor resolução dos equipamentos e um maior

conhecimento, estão trazendo o diagnóstico pré-natal para o primeiro trimestre17.

Com o estabelecimento da curva de normalidade do fluxo sangüíneo das artérias

uterinas, no primeiro trimestre de gestação, pode-se identificar gestantes de risco ao

processo toxêmico, permitindo o tratamento profilático já a partir dessa fase, maximizando,

assim, as chances de prevenção de desfechos perinatais adversos, e minimizando os riscos

de tratamentos desnecessários.

Objetivos

1. Avaliação no primeiro trimestre gestacional (11 a 14 semanas), dos índices

dopplervelocimétricos:

• índice de pulsatilidade (PI)

• índice de resistência (RI)


23

2. Identificação da presença de incisura diastólica nesse período gestacional.

Os objetivos supracitados permitirão futuros estudos sobre:

• a avaliação da utilidade e do significado da dopplervelocimetria das artérias

uterinas no 1.º trimestre, com eleição do seu melhor parâmetro;

• sugestão de protocolo ultra-sonográfico de investigação e seguimento das

pacientes.

6

2. Revisão da Literatura


25


2.1 Desordens Hipertensivas na Gravidez

Os distúrbios hipertensivos são as complicações médicas mais comuns da gravidez, incidindo em 5-10 %. O termo

hipertensão na gravidez é normalmente usado para descrever amplo espectro de pacientes, que podem ter apenas discretas

alterações da pressão arterial, ou hipertensão grave com várias disfunções orgânicas46.

A classificação das desordens hipertensivas na gravidez foi

muito variável no passado, levando a confusões, tanto no tratamento clínico, quanto em relação aos esforços de pesquisa

sobre a sua etiologia13. Uma classificação recente (2002) é recomendada pelo grupo de estudo de hipertensão na gravidez do Instituto Nacional de Saúde (NIH)50 dos Estados Unidos. As

categorias nessa classificação, geralmente separadas por anamnese cuidadosa, exame físico e achados laboratoriais, estão

resumidas na tabela 1.

TABELA 1 Critérios diagnósticos para desordens hipertensivas na gravidez Hipertensão crônica Hipertensão presente antes da gravidez ou

diagnosticada antes de 20 semanas Pré-eclampsia – Eclampsia Hipertensão ligada à gravidez, diagnosticada

após 20 semanas de gestação e associada com proteinúria; eclampsia se houver convulsões

Pré-eclampsia superposta à hipertensão crônica

Início agudo ou piora da proteinúria, um súbito aumento na pressão arterial, trombocitopenia ou aumento das enzimas hepáticas após 20 semanas de gestação, em mulher com hipertensão pré-existente.


26

Hipertensão gestacional Hipertensão diagnosticada após 20 semanas

de gestação, sem proteinúria Hipertensão transitória A hipertensão se resolve até 12 semanas

após o parto

Hipertensão crônica A hipertensão se mantém além de 12 semanas após o parto

Adaptado do Grupo de Estudo de Hipertensão na Gravidez do Instituto Nacional de Saúde (NIH), 200050.

A morbimortalidade associada a distúrbios hipertensivos na gravidez é alta, e vários estudos têm mostrado que está

relacionada com a gravidade da hipertensão35.

2.1.1 Pré-eclampsia superposta à hipertensão crônica

Mulheres com hipertensão crônica de longa data, principalmente aquelas mal

controladas, que engravidam, e então desenvolvem pré-eclampsia, têm um risco muito

maior de morbidade e mortalidade materno fetal, do que em cada condição isoladamente19.

Acometimento simultâneo de órgãos alvos, como hipertrofia do ventrículo esquerdo e

descompensação cardíaca, predispõe essas mulheres a complicações mais freqüentes e

sérias. Elas toleram menos a hipertensão, mudanças de volume e hiperalbuminemia que

ocorrem na pré-eclampsia. O risco de desenvolvimento da síndrome em mulheres com


27

hipertensão devida a doença renal ou a alterações do tecido conectivo, foi determinado

como maior que 40%44.

2.1.2 Pré-eclampsia / Eclampsia

2.1.2.1 Histórico

Há relatos de ocorrência de convulsões em mulheres grávidas, descritos desde o

século IV DC por Hipócrates, corroborando a suspeita de que a eclampsia foi inicialmente

confundida com a epilepsia, não sendo considerada como uma entidade separada até

173944. A condição foi chamada de eclampsia - uma palavra grega traduzida literalmente

como “brilho súbito”. O uso do termo foi atribuído a Gutsch em 1776, mas isso não foi

bem documentado. Pouco se sabia sobre eclampsia até 1843, quando Lever do Guy’s

Hospital identificou que muitas das mulheres que tinham convulsões apresentavam

albumina na urina32. Entretanto, só com o difundido uso do esfingmomanômetro, foi

conhecida a associação dessa condição com a pressão arterial sistêmica alta. Por ser

identificado que a albuminúria e a hipertensão poderiam preceder o quadro convulsivo, o

termo pré-eclampsia foi criado, embora essa nomenclatura seja atualmente criticada,

porque somente pequena parte das pacientes com pré-eclampsia subseqüentemente

desenvolvem eclampsia39. Por causa das toxinas que acreditava-se existirem nas gestantes,

a desordem foi também comumente chamada de toxemia gravídica, termo cunhado há pelo

menos 150 anos44.

2.1.2.2 Definição


28

A pré-eclampsia, e se não tratada, a progressão para convulsões, ou eclampsia, é

uma desordem hipertensiva exclusiva de mulheres grávidas, e é diagnosticada somente

quando a hipertensão e a proteinúria ocorrem após 20 semanas de gestação. É mais

comumente acompanhada por edema e hiperreflexia. A síndrome de pré-eclampsia não foi

descrita em outros animais44.

A pré-eclampsia é uma doença progressiva com modo de apresentação muito

variável. De todos os achados da síndrome, hipertensão, proteinúria induzida pela

gestação, ganho excessivo de peso e o edema são as manifestações clínicas clássicas.

Outros achados incluem: trombocitopenia, hiperuricemia, testes de função hepática

anormais, hemoconcentração, hipoalbuminemia e eclampsia39.

A hipertensão na gravidez foi definida (Chesley e cols8) por um ou mais dos critérios a seguir:

1. aumento de 30 mmHg ou mais na pressão sistólica.

2. aumento de 15 mmHg ou mais na pressão diastólica.

3. pressão sistólica de 140 mmHg ou maior.

4. pressão diastólica de 90 mmHg ou maior.

2.1.2.3 Epidemiologia

A pré-eclampsia e a eclampsia são mais comuns em países tropicais, onde os

cuidados pré-natais são limitados. Há diferenças geográficas na apresentação clínica da

doença35, em países industrializados: complica 4,5% a 11,2% das gestações, é mais


29

provável de ocorrer em ambos os extremos da idade reprodutiva, mas sua incidência é

maior em mulheres menores de 20 anos de idade44.

Grande fator de risco para a pré-eclampsia é a primeira gravidez. Vários

investigadores mostraram que a incidência de pré-eclampsia em multíparas é menor do que

em primíparas, porém maior se as mulheres multíparas tiverem diferentes parceiros. Esse

achado suporta a hipótese que o risco é reduzido com exposições repetidas a antígenos

específicos do mesmo parceiro. Entretanto, muito recentemente, Skjaerven e colsapud 44

forneceram dados comprovando que o efeito protetor de gravidez prévia com o mesmo

parceiro foi provavelmente confundido pelo intervalo de tempo entre os partos. Esses

investigadores usaram dados obtidos do registro de nascimentos da Noruega

compreendendo 31 anos e 1,8 milhões de nascimentos para mostrar que o risco de pré-

eclampsia em gestações subseqüentes é relacionado ao tempo que decorreu desde a última

gravidez e não à mudança de parceiros. Quando o intervalo entre os partos foi maior que

10 anos, o risco das multíparas foi o mesmo das primíparas. Este intrigante achado ainda

deve ser confirmado. Também, recentes informações sugerem que um curto intervalo de

relacionamento sexual antes da gravidez é associado ao aumento no risco de pré-

eclampsia. A hipótese do autor é que a pré-eclampsia é um fenômeno imunológico da

“primiparidade”. Mulheres com relacionamentos sexuais de maior duração antes da

gravidez são mais expostas aos antígenos paternos, e presumivelmente, tornam-se mais

tolerantes.

A pré-eclampsia ocorre apenas quando existe tecido placentário, e mais

freqüentemente, quando há excesso desse, mesmo sem a presença do feto. Mulheres com

gestações múltiplas (placentas múltiplas), ex. gêmeos ou trigêmeos, são mais sujeitas ao


30

desenvolvimento de pré-eclampsia, assim como, mulheres com gravidez molar total ou

parcial. Interessantemente, mulheres com fetos hidrópicos ou extremamente edemaciados

(placentas hidrópicas, edemaciadas), também podem mostrar sinais e sintomas da síndrome

que, geralmente, se resolvem após o parto44.

A pré-eclampsia ocorre mais comumente em mulheres com hipertensão, ou outras

doenças crônicas, como doenças auto-imunes, doenças renais e diabetes. O risco de pré-

eclampsia associado à hipertensão já existente é de aproximadamente 25%. Mulheres com

história familiar de hipertensão são mais susceptíveis à síndrome44.

Mulheres com trombofilias, herdadas ou adquiridas, podem ser mas suscetíveis ao

desenvolvimento de pré-eclampsia. Esta tendência foi sugerida para mulheres que têm

síndrome antifosfolipídios, deficiência do fator V de Leiden, deficiência de proteína

C/proteínas e hiperomocisteinemia44.

Outras anormalidades lipídicas, diferentes das desordens de oxidação dos ácidos

graxos, podem ser associadas ao desenvolvimento de pré-eclampsia44.

VLDL versus atividade de prevenção da toxicidade

Em compensação ao aumento da demanda energética durante a gravidez, ácidos

graxos não esterificados são mobilizados. Em mulheres com baixa concentração de

albumina, o transporte extra de ácidos graxos não esterificados dos tecidos adiposos para o

fígado parece reduzir a atividade antitóxica da albumina até um ponto em que a toxicidade

das VLDL se manifesta14.


31

2.1.2.4 Etiologia

A etiologia da pré-eclampsia ainda é desconhecida. Uma explicação completa e unificadora não surgiu até os dias atuais.

Assim sendo, parece haver várias causas ou predisposições associadas, com efeitos que implicam num grupo comum de

sinais e sintomas, que denominamos com o termo pré-eclampsia – eclampsia44.

Apesar da etiologia ser desconhecida, alguns fatores da

apresentação clínica são consistentes: a) a condição desaparece quando o útero é esvaziado

b) formas graves podem ser prevenidas com o tratamento

precoce

c) a lesão renal é reversível35

O vasoespasmo ou a reatividade vascular aumentada, e a disfunção das células

endoteliais podem ser achados comuns para diferentes mecanismos fisiopatológicos38. Isso

é baseado na observação direta de minúsculos vasos no fundo de olho, e tem sido

suspeitado por mudanças histológicas observadas nos órgãos afetados35.

O órgão incitante da síndrome pré-eclampsia – eclampsia é a placenta. Este órgão é

fetal na origem e, assim como o feto, tem haplotipos paternos e maternos, e determinantes

genéticos. A mãe é tolerante aos antígenos placentários estranhos, e não parece

desencadear resposta imune a eles. Dos antígenos de histocompatibilidade, apenas o HLA

G é expresso na superfície dos trofoblastos, a célula placentária mais íntima ao sistema

materno. Diferenças na expressão das proteínas HLA G podem estar associadas com a


32

ocorrência de pré-eclampsia – eclampsia. Uma causa imunológica para a pré-eclampsia foi

especulada por vários anos, e é baseada na resposta materna aos antígenos paternos44.

2.1.2.5 Fisiopatologia

A pré-eclampsia é uma desordem multissistêmica em que as mudanças

fisiopatológicas começam antes que a gestante mostre sinais ou sintomas. O volume

intravascular da mulher com pré-eclampsia não é aumentado como na mulher com

gestação normal, mas sim, reduzido quando comparado àquele da mulher não-grávida. A

gravidade da redução do volume intravascular é paralela à da doença. Cerca de 30% a

40% de redução do volume intravascular pode ser visto em mulheres com a forma grave,

quando comparado com gestantes normais. O fluido intersticial é aumentado

marcadamente, quando comparado com gestantes normais. Assim, muitas mulheres com

pré-eclampsia têm edema tecidual maior que aquele associado com a gravidez. O aumento

do líquido intersticial é primariamente decorrente do dano endotelial e extravasamento

capilar de fluido e proteínas, que é exacerbado na hipertensão, e fisiologicamente

promovido pela baixa pressão coloidosmótica. Durante o parto cesáreo, não é incomum

achar fluido ascítico na cavidade peritoneal, em mulheres com pré-eclampsia. É importante

notar que o tratamento agressivo da contração do volume intravascular usando fluidos e

eletrólitos para expandir esse compartimento, também provoca acréscimo do líquido

intersticial (edema) e aumenta o risco de desenvolvimento de edema pulmonar44.

Segundo estudo de Seligman e cols45,

níveis circulantes de nitrito estão diminuídos em

pacientes com pré-eclampsia. Este fato reforça o

conceito de que a síntese diminuída de óxido


33

nítrico contribui para as mudanças

fisiopatológicas observadas.

2.1.2.6 Efeitos em Sistemas Específicos

A pré-eclampsia/eclampsia tem efeitos em aproximadamente todo o organismo

materno, mas predominantemente nos sistemas vascular, hepático, renal, cerebral e de

coagulação, essas alterações estão agrupadas na figura 12,12,30,31,36,39,44,49.

Figura 1: Mudanças Multissistêmicas na pré-eclampsia

Feto

CIR Parto pretermo

DPP


34

Rins Fígado

Proteinúria FGR Creatinina Plasmática Endoteliose glomerulocapilar Falência renal

- NTA - Necrose

Cortical

Disfunção endotelial Alterações hematológicas

Fatores Humorais?

TFH alterado Necrose hepática

periportal Hemorragia subcapsular

Depósito de fibrina Síndrome HELLP

Cérebro Pulmões Sistema Cardiovascula

Encefalopatia hipertensiva

Isquemia e infarto Vasoespasmo Hemorragia

Edema Eclampsia

Extravasamento capilar

Edema pulmonar SARA

Volume plasmático RVP e PA PCP ou PVC Contratilidade geralmente mantida

Legenda: FGR = Taxa de filtração glomerular renal; NTA = Necrose tubular aguda; PA = Pressão arterial; PCP = Pressão capilar pulmonar; PVC = Pressão venosa central; CIR = Crescimento intra-uterino restrito; DPP = Descolamento prematuro da placenta; TFH = Testes de função hepática; HELLP = Hemólise, elevação das enzimas hepáticas, e plaquetopenia; SARA = Síndrome da angústia respiratória do adulto39

2.1.2.6.1 Complicações Maternas

As complicações maternas são aquelas relacionadas a :

1) efeitos da pré-eclampsia nos sistemas orgânicos individuais como citados acima

2) aquelas associadas à hipertensão


35

3) aquelas associadas ao parto.

As complicações do parto podem incluir: hemorragia, DPP, coagulação

intravascular disseminada (CID), edema pulmonar, retardo na cicatrização e sangramento

pós-operatório. As complicações são maiores se a pré-eclampsia for grave ou se ocorrer

eclampsia. Mulheres com eclampsia têm um risco de 10% de DPP, de 11% de síndrome

HELLP (hemólise, aumento das enzimas hepáticas, plaquetopenia), de 6% de CID, 6% de

risco de déficit neurológico, 7% de pneumonia de aspiração, 5% de edema pulmonar, 4%

de ataque cardíaco, 4% de falência renal e 1% de morte44.

2.1.2.6.2 Complicações Fetais

As complicações fetais são resultado de DPP, perfusão placentária inadequada ou

parto pretermo. A taxa de complicações fetais se correlaciona com a gravidade da

síndrome, e é maior do que aquela encontrada em mulheres hipertensas crônicas com o

mesmo nível de elevação pressórica. Em 1976, Friediman & Neffapud 44 mostraram que a

mortalidade fetal é associada com a elevação de pressão diastólica e com o grau de

proteinúria. A taxa de mortalidade fetal em mulheres que tem pressão diastólica maior que

105 mmHg e proteinúria de ++++ foi de 11,1%. Isso foi substancialmente maior que as

taxas de mulheres com pressões menores e proteinúria mais baixa.

Fetos de gestantes com pré-eclampsia geralmente apresentam crescimento restrito e

são pequenos para a idade gestacional44.


36

Fetos que são pouco perfundidos, ou cronicamente privados de nutrientes (em

particular oxigênio) em grau leve, podem compensar redirecionando o seu fluxo sangüíneo

para órgãos vitais como o cérebro e as glândulas supra-renais, permitindo adequado

crescimento cerebral. Se a restrição de nutrientes ocorrer muito cedo na gravidez, ou for

moderada a grave, pode ocorrer restrição do crescimento cerebral ou até microcefalia. Isso

resulta num potencial de desenvolver algum grau de atraso no desenvolvimento ou retardo

mental44.

Quanto mais precoce o diagnóstico da pré-eclampsia, mais provavelmente o parto

será antecipado. Fetos muito pretermo têm risco de complicações como: síndrome da

angústia respiratória (SAR), doença pulmonar crônica, hemorragia intraventricular,

paralisia cerebral, sepse, enterocolite necrotizante e falha na sobrevida. Intrigantemente,

apesar da profunda trombocitopenia da mãe, as contagens plaquetárias fetais mantêm-se

normais44.

2.1.2.7 Diagnóstico

A pré-eclampsia tem sido tradicionalmente diagnosticada quando a

tríade de hipertensão, proteinúria e edema é vista após 20 semanas de

gestação, e raramente antes, quando existe gravidez molar. Os critérios

diagnósticos atuais incluem a presença de hipertensão e proteinúria. O edema

não é um dos critérios diagnósticos mas um achado comum. Pequeno número

de mulheres tem mínimo ou nenhum edema. Os valores pressóricos para o


37

diagnóstico da pré-eclampsia devem ser maiores ou iguais a 140 x 90 mmHg.

Essa pressão arterial elevada deve ser avaliada em pelo menos duas ocasiões

diferentes. Mulheres com pressões que se aproximam desses valores devem

ser acompanhadas cuidadosamente23,44. Embora a medida da pressão

sangüínea seja importante para o diagnóstico e monitoramento da pré-

eclampsia/eclampsia, esta recebe pouca prioridade nos cuidados clínicos pré-

natais tanto nos países desenvolvidos, quanto nos em desenvolvimento48.

Excreção urinária de proteína maior do que 300mg em 24 horas é necessária para se

fazer o diagnóstico44.

Estudos laboratoriais usados no diagnóstico da pré-eclampsia devem incluir:

hemograma completo com contagem plaquetária, dosagem de enzimas hepáticas, uréia

nitrogenada sangüínea, creatinina sérica, ácido úrico e a coleta de urina em 24 horas para

avaliação da excreção de proteína e da depuração de creatinina44.

Mapeamento genético

O desenvolvimento da pré-eclampsia pode ser baseado num único gene recessivo

ou num gene dominante com penetrância incompleta. A penetrância pode ser dependente

do genótipo fetal. A possibilidade do mapeamento genético deve ser considerada nas

futuras investigações da pré-eclampsia14.

Somando-se à medição da pressão arterial e à proteinúria, que são usados

tanto para o diagnóstico quanto para o rastreio da pré-eclampsia, vários outros

testes estão sendo sugeridos para a identificação de mulheres de risco para o


38

desenvolvimento da pré-eclampsia precocemente na gravidez, ainda na sua fase

pré-clínica. O alto nível dos procedimentos técnicos da maioria desses testes, os

tornam impraticáveis na prática clínica dos cuidados de rotina mesmo em países

industrializados48.

Foi feita uma revisão sistemática para avaliar esses métodos de rastreio da

pré-eclampsia/eclampsia entre os anos de 2002/200348; os resultados serão

publicados brevemente. Resultados preliminares mostraram que a maioria dos

testes de rastreio apresentara um valor preditivo muito baixo. Testes identificados

como possíveis de serem usados foram aqueles que avaliam manifestações

precoces de redução da perfusão placentária ou disfunção da resistência vascular

como o ultra-som doppler, testes de exercício isométrico ou calicreína urinária.

Além disso, as diferentes combinações de índices bioquímicos do endotélio e

disfunção do estresse oxidativo no plasma são promissores e necessitam

avaliação futura em grandes séries de estudos prospectivos.

Mesmo esses testes promissores

encontrando vários problemas, esses devem

ser superados, para que se possa aplicá-los na

população em geral. Por exemplo, a medida da

calicreína no tecido renal necessita de

reagentes específicos. Assim como,

combinações de índices bioquímicos no plasma

requer extração sangüínea e submeter a

amostra a procedimentos especiais e a caros

testes de imunoensaios. Já o ultra-som doppler


39

requer apenas um equipamento de boa

resolução, operador treinado e índices normais

estipulados para a interpretação dos

resultados, que nem sempre são evidentes.

Vários desses testes são, principalmente, mais

úteis quando utilizados precocemente na

gestação, porém muitas mulheres em países

em desenvolvimento procuram cuidados pré-

natais numa fase mais tardia da gravidez. Em

vista disso, estratégias de promoção de

cuidados pré-natais são igualmente

importantes para que se possa desenvolver

qualquer outra tecnologia1,48.

Segundo Joerm e cols27, a

dopplervelocimetria da artéria uterina é um

método indicado para a predição de

complicações na gravidez em uma população

de baixo risco e deve ser ,portanto, usado

como uma ferramenta de rastreamento.

Uma pesquisa crítica a respeito dos

testes de rastreio mostra que a sua maioria

está sendo desenvolvida e avaliada em

hospitais de referência com uma população de


40

alto risco. Esses mesmos testes podem

mostrar-se pobres quando implantados na

população de baixo risco. A prioridade deveria

ser o desenvolvimento e avaliação rigorosa dos

testes de rastreio que são facilmente

executáveis, de baixo custo e com pequenas

taxas de falso positivo. Um teste com essas

qualificações pode ser implementado para

todas as mulheres grávidas, num estágio

precoce da gestação. Outros testes que são

mais complexos, porém também efetivos,

devem ser reservados para a população de alto

risco selecionada48.

2.1.2.8 Eclampsia

A eclampsia é a ocorrência de convulsões generalizadas durante a gestação, parto

ou até 7 dias após, exceto por epilepsia ou outras desordens convulsivas. A incidência de

eclampsia é de 1 em cada 2000 ou 3000 gestações. Embora ela geralmente ocorra quando

os sinais e sintomas da pré-eclampsia são ignorados ou não detectados por pré-natais

deficientes, a maioria das convulsões, pelo menos nos países desenvolvidos, ocorre em

mulheres bem acompanhadas e até mesmo internadas44.

As convulsões e variações do estado mental são relacionadas à encefalopatia

hipertensiva. O edema cerebral é o achado mais comum nas neuroimagens obtidas após


41

convulsão eclâmptica, mas a hemorragia intracraniana e as petéquias são os mais comuns

após a morte. Cundingham e Twickler também notaram herniação transtentorial , através

de Ressonância Magnética (RM) ou Tomografia Computadorizada (TC) em mulheres

eclâmpticas com edema cerebral sintomático44.

2.1.2.9 Diagnóstico diferencial

Pode ser difícil diagnosticar a pré-eclampsia pela similaridade com outras

alterações. Pode haver confusão com estados iniciais de esteatose hepática aguda ou

hepatite viral durante a gravidez. A trombocitopenia, a anemia hemolítica

microangiopática e a falência renal podem mimetizar a púrpura trombocitopênica

trombótica ou a síndrome urêmica hemolítica44.

O início recente de hipertensão e proteinúria, como manifestações de doença renal

oculta, podem ocorrer na gravidez, e ser erroneamente diagnosticados como pré-

eclampsia44.

2.1.2.10 Tratamento

Dependendo da avaliação dos estados materno e fetal decide-se sobre a necessidade

de acompanhamento, hospitalização ou parto46.

O objetivo do tratamento é manter a pressão arterial diastólica em torno de 90-100

mmHg4.


42

Metildopa é a droga de escolha devido a sua segurança na mãe e também nos fetos.

Betabloqueadores aparecem como drogas de 2ª escolha, mas devemos estar

atentos aos riscos de retardo no crescimento fetal intrauterino e de bradicardia fetal.

Bloqueadores dos canais de cálcio têm-se mostrado promissores, mas ainda sem

maiores experiências.

Diuréticos podem ser usados na hipertensão crônica, principalmente se já estavam

em uso antes da gestação, mas devem ser evitados na pré-eclampsia.

Sulfato de Magnésio deve ser usado para prevenir convulsões na pré-eclampsia

grave ou na eclampsia.

Na iminência do parto a hipertensão pode ser tratada com Hidralazina venosa (5

mg) ou com Nifedipina oral (5 mg), segundo o III Consenso Brasileiro de Hipertensão

Arterial, em 19984.

O tratamento definitivo é o parto da placenta, o órgão incitante, que

necessariamente, exige o parto do feto. Pré-eclampsia de qualquer grau diagnosticada após

38 semanas de gestação é indicação de indução do parto44.

Em resumo, gestações complicadas por hipertensão requerem um plano de controle bem formulado. Mulheres com

hipertensão crônica devem ser avaliadas previamente à gravidez. No início da gestação, elas devem ser classificadas em grupos de

baixo-risco ou alto-risco. A maioria das gestantes no grupo de


43

baixo-risco terá um bom desfecho perinatal, sem uso de

medicamentos anti-hipertensivos. Em geral, esses medicamentos devem ser reservados para aquelas consideradas de alto-risco. Em todos os casos as gestantes devem ter acompanhamento

próximo, durante a gravidez46.

2.1.2.11 Prevenção – Recentes Avanços

Cálcio

Há hipóteses que sugerem que suplementos de cálcio têm um potencial efeito na redução da pré-eclampsia. Cálcio

intracelular estimula a contração das células musculares lisas, enquanto cálcio extracelular tem o efeito oposto. Cálcio extracelular ativa a fosfolipase de membrana a produzir

prostaglandinas e pode aumentar o índice prostaglandina/tromboxano17.

Óleo de peixe e ácido linoleico

Antes do desenvolvimento da doença, mulheres com pré-eclampsia têm depleção

de HDL e excesso de LDL, VLDL e triglicerídeos. A combinação do aumento de ácidos

graxos e a maior produção de citocinas [fator de necrose tumoral (TNF), interleucina-1

(IL-1) e IL-6] é associada à liberação de radicais livres reativos. Eles causam ativação

plaquetária e aumento da ativação de tromboxano, inibição da produção de prostaciclina,

aumento da liberação de endotelina (vasoconstrictor), inativação do Óxido Nítrico (NO -

vasodilatador), ativação de células brancas e lesão endotelial direta17.

Óleos de peixe reduzem os níveis de LDL e são preferencialmente metabolizados a

prostaciclinas, ao invés de tromboxanos. É esperado que uma suplementação dietética com

estes componentes pode ter efeito protetor no endotélio por diminuir a produção excessiva

de radicais livres reativos, observados nessas pacientes17.


44

Aspirina

Pequenas doses de aspirina (50 a 150 mg/dia) têm sido

exaustivamente investigadas como agente profilático para mulheres com

risco de insuficiência e trombose vascular uteroplacentária ou umbilical. Um

desequilíbrio favorecendo a produção de tromboxano A2 (TxA2) ao invés de

prostaciclina (PGI2), dois prostanóides derivados do metabolismo do ácido

araquidônico, que são tidos como importantes na patogênese da pré-

eclampsia e em menor grau de CIR. Pequenas doses de aspirina

irreversivelmente inibem quase toda a ativação plaquetária da

cicloxigenase, assim bloqueando a produção de TxA2, um potente

vasoconstrictor e agente agregador plaquetário, e tem sido proposta como

agente profilático na prevenção do desenvolvimento da pré-eclampsia17.

Segundo estudo randomizado de Knight e cols29, a maioria das

evidências aponta para baixas doses de aspirina, este deve ser o agente

anti-plaquetário utilizado na prática clínica para prevenção da pré-

eclampsia. Como a redução do risco é de discreta a moderada, um número

relativamente grande de mulheres deverá ser tratado para que se consiga

prevenir apenas um pequeno percentual de complicações.

O tempo ideal para administração parece ser antes de 12 ou 16

semanas de gestação29.


45

Baixas doses de aspirina trazem benefícios discretos a moderados

quando utilizados na prevenção da pré-eclampsia. Mais informações são

necessárias para determinar que mulheres são mais propícias ao benefício,

quando o tratamento deve ser iniciado, e em qual dose29.

Várias questões restam sobre o papel de baixas doses de aspirina.

Estas incluem se existe um grupo particular de mulheres com alto risco que

pode ter um benefício maior, se o tratamento antes de 12 semanas pode

trazer benefícios adicionais sem o aumento de efeitos colaterais, e se uma

dose maior pode ser mais eficaz29.

Profilaxia com aspirina em pacientes com fluxo velocimétrico anormal das artérias

uterinas

Segundo Coomarasamy e cols11, o exame dopplervelocimétrico das artérias uterinas

identifica mulheres em que o tratamento com aspirina resulta numa significativa redução

da pré-eclampsia.

Goffinet e colsapud 11,realizaram um estudo controlado, randomizado, multicêntrico

abrangendo uma população de 3317 mulheres grávidas de baixo-risco. No grupo doppler, o

estudo da artéria uterina foi realizado entre 20-24 semanas. Mulheres com resultado

anormal receberam 100 mg de aspirina diariamente até 35 semanas. Chegaram a conclusão

de que não há justificativa para a utilização do doppler da artéria uterina como teste de

rastreamento em uma população de baixo risco, mesmo que resultados anormais sejam

seguidos com tratamento com aspirina e aumento nos cuidados pré-natais14. Futuros

estudos podem levar a testes preditivos realizados precocemente na gravidez que podem


46

identificar populações de alto risco para pré-eclampsia e crescimento intra-uterino restrito.

Apenas quando todas essas condições são conhecidas, a aspirina ou outros tratamentos

podem provar a sua eficiência.

Baixas doses da aspirina podem mostrar seus benefícios em populações de alto

risco, reduzindo a incidência de pré-eclampsia em aproximadamente 70% e CIR em 50%.

A aspirina, entretanto, não parece eficaz em populações com baixo a moderado risco,

apesar de que muitas pacientes que desenvolvem pré-eclampsia ou CIR são nulíparas, ou

multíparas sem história relevante. Assim, é essencial achar uma maneira de detectar as

mulheres que podem se beneficiar desse tratamento21.

Doadores de Óxido Nítrico

Embora o desequilíbrio entre PGI2 e TxA2 explique muitas das características

clínicas da pré-eclampsia (vasoconstricção, destruição de plaquetas e redução do fluxo

sangüíneo útero-placentário), ele não esclarece todo o espectro fisiopatológico associado

com essa doença. Endoteliose glomerular, mudanças ultra-estruturais observadas no leito

placentário e em outras partes da circulação são evidências de que uma disfunção

endotelial global contribui substancialmente para a patogênese da pré-eclampsia17.

O Óxido Nítrico, também conhecido como fator relaxante derivado do endotélio

(EDRF), é um mediador altamente instável produzido pelo endotélio vascular em resposta

à ação de uma família de enzimas conhecidas como NO sintetase. O precurssor biológico

do gás é a L-arginina e o subproduto L-citrulina pode ser medido como um marcador

tecidual da atividade da NO sintetase. O Óxido Nítrico causa relaxamento da musculatura

lisa atuando na enzima intracelular guanilato ciclase, estimulando a produção de


47

monofosfato cíclico de guanosina (cGMP) a partir de trifosfato de guanosina, e a

desfosforilação das cadeias leves de miosina. Ele também inibe a agregação plaquetária,

tendo assim, efeito anti-trombótico. O Óxido Nítrico é produzido pelo endotélio em uma

taxa basal e é liberado em resposta a acetilcolina, bradicinina, e nitro vasodilatadores. Se

necessário, uma maior quantidade de NO pode ser produzida em um curto período por

macrófagos, músculo liso vascular, e tecido tromboplástico em resposta a citocinas e

inflamação. A atividade do Óxido Nítrico é potencializada pela superóxido dismutase e L-

arginina. O efeito relaxante é abolido pela destruição do endotélio, inibido pela

oxihemoglobina e L-nitro-arginina metil éster, e inativada por ânions superóxidos17.

Existe uma evidência ligando a deficiência na síntese ou no metabolismo de Óxido

Nítrico com a pré-eclampsia:

. O endotélio é focalmente rompido por trofoblastos na síndrome;

. A administração de L-nitro-arginina metil éster (inibidor da atividade do NO)

causa aumento dose dependente na pressão sangüínea e da proteinúria em ratos, redução

dose dependente no peso ao nascer, maior mortalidade perinatal em ratos, e reverte a

refratariedade aos agentes vasopressores induzida pele gravidez;

. Os níveis circulatórios do metabólito do NO, nitrito, estão diminuídos em

pacientes com pré-eclampsia;

. A inibição da síntese de NO em ratas grávidas produz sinais semelhantes àqueles

da pré-eclampsia;

. Existe drástica redução da liberação de NO pelo endotélio de vasos do cordão

umbilical de pacientes que apresentam fetos com CIR e aumento da pressão de perfusão da

artéria e da veia;


48

. Na pré-eclampsia, existem evidências da ativação de plaquetas e elas também tem

uma exagerada resposta intracelular ao NO17.

Combinando aspirina e doadores de

NO

Foi sugerida a combinação de aspirina e

doadores de NO como nova abordagem para

lidar com fetos com alto risco de insuficiência

útero-placentária. Baixas doses de aspirina e

doadores de NO têm mecanismos de ação

diferentes, mas possivelmente, sinérgicos.

Baixas doses de aspirina aumentam a relação

prostaciclina-tromboxano do endotélio e

plaquetas. Doadores de Óxido Nítrico aumentam

o Óxido Nítrico na circulação com ação direta no

endotélio vascular com relaxamento17.

Antioxidantes

Existe uma grande evidência sugerindo

que o papel normal de proteção do endotélio

vascular materno está gravemente

comprometido em mulheres com pré-eclampsia.

A diminuição da síntese endotelial de

prostaciclinas, a diminuição da biodisponibilidade

do NO, maior permeabilidade celular, aumento


49

da expressão endotelial das moléculas de

adesão celular e o aumento da disponibilidade

de fatores pró-trombóticos são consistentes com

a disfunção celular endotelial. Radicais livres

surgiram como prováveis mediadores da

disfunção vascular materna. Ânion superóxido e

marcadores da ativação lipídica (exemplo:

malondialdeído e 8 epiprostaglandina-F2α) estão

aumentados no plasma de mulheres com pré-

eclampsia. O inibidor do ativador do

plasminogênio 1 (PAI-1) é sintetizado

predominantemente pelas células endotelias, e

acha-se que é um marcador da ativação das

células endotelias. O PAI-2 é sintetizado pela

placenta. A relação entre PAI-1 e PAI-2 diminui

na gravidez normal, mas é alta na pré-eclampsia

sugerindo ativação celular endotelial e

insuficiência placentária17.

Vitamina C e Vitamina E

A investigação isolada mostrou que a terapia antioxidante com 1000mg de vitamina

C/dia e 400 UI/dia de vitamina E seria capaz também de prevenir a toxemia.

Além disso, a administração profilática de vitamina C e de vitamina E seriam

igualmente úteis para evitar a rotura prematura das membranas ovulares, antes do termo da


50

gravidez. A rotura prematura das membranas pré-termo é responsável por 30% da

prematuridade, outra entidade obstétrica de notável importância clínica pela elevada

morbiletalidade perinatal e também problema de saúde pública37. Muitos carotenóides

naturais da dieta (pró-vitamina A) têm propriedades antioxidantes que protegem a célula

endotelial contra a ação lesiva de radicais livres37. O achado de níveis baixos de

carotenóides, de ácido ascórbico e de tocoferol no soro materno e na placenta em mulheres

toxêmicas sugere que a carência dessas substâncias possa ter influência na fisiopatologia

da doença37.

Siraj e cols47 estudaram o efeito da suplementação de vitamina E (100 mg/dia) em

um grupo de 113 pacientes no primeiro e segundo trimestres, no formato de onda

dopplervelocimétrica da artéria uterina e constataram que a suplementação precoce dessa

vitamina, começando no primeiro trimestre, deve ser útil na promoção da invasão

trofoblástica no leito placentário assim reduzindo a incidência de incisura na artéria uterina

no segundo trimestre.

2.2 Dopplervelocimetria das Artérias Uterinas

2.2.1 Anatomia e desenvolvimento da circulação útero-placentária

O suprimento sangüíneo do útero é fornecido pelas artérias uterinas e ovarianas. As

artérias uterinas são ramos da artéria ilíaca interna. Ao chegar à porção ístmica do útero,

elas ascendem pela parede lateral até se anastomosarem com as artérias ovarianas no corno


51

uterino (figura 2). O suprimento sangüíneo das paredes anterior e posterior é fornecido

pelas artérias arqueadas, que correm circunferencialmente ao redor do útero.

Figura 2: Suprimento sanguíneo para o útero17.

Ramos radiais se estendem a partir das artérias arqueadas em ângulos retos através

do endométrio, onde se dividem em duas ou mais artérias espiraladas (figura 3)17.


52

Figura 3: Suprimento sanguíneo para o endométrio17.

As artérias no endométrio e miométrio superficial que formam o suplemento

materno para a placenta e o feto são as artérias espiraladas. As paredes dessas artérias têm

um complemento normal de tecido muscular e elástico similar ao de outras artérias médias

e pequenas do corpo, e assim sendo, são vasorreativas. De modo a conduzir o aumento de

dez vezes o fluxo sangüíneo, essas artérias se transformam em vasos de baixa resistência28.

No início da gravidez o trofoblasto extra-viloso, também chamado de trofoblasto

intermediário, derivado inicialmente do citotrofoblasto primitivo e mais tarde das

vilosidades infiltradas no endométrio materno (não decidualizadas) e do miométrio

superficial. Dois subtipos dessa população extra-vilosa podem ser identificados

topograficamente. Os trofoblastos intersticiais de infiltram na decídua e miométrio e


53

tendem a se agregar ao redor das artérias espiraladas. O outro subtipo chamado trofoblasto

endovascular, coloniza as artérias espiraladas de uma maneira retrógrada, a partir do

momento em que as artérias espiraladas rompem a concha citotrofoblástica primitiva, para

se comunicar com os espaços intervilosos, aproximadamente na sexta semana de

gestação28 ( figuras 4 e 5).

Por mecanismo ainda a esclarecer, esta interação entre o trofoblasto extra-viloso e o

tecido materno leva a mudanças vasculares fisiológicasP28.


54

Figura 4: Leito placentário – invasão pelo trofoblasto extravilositário (Ultra-Sonografia Botafogo RJ)

Figura 5: Leito placentário – invasão pelo trofoblasto extravilositário – 1.º trimestre (Ultra-Sonografia Botafogo RJ)

Inicialmente os trofoblastos endovasculares formam plugs ao redor das aberturas

das células espiraladas, assim controlando a pressão arterial no espaço interviloso. A


55

seguir, eles substituem o endotélio, se tornam embebidos na parede vascular que agora é

depletada de tecido muscular e elástico substituído por material fibrinóide. Essas mudanças

vasculares são temporal e espacialmente relacionadas à migração trofoblástica

endovascular. (figura 6). A primeira fase, aproximadamente entre 6 e 12 semanas de

gestação, envolve os segmentos intra-deciduais das artérias espiraladas, e a segunda fase,

entre 16 e 22 semanas de gestação, envolve os segmentos intra-miometriais das artérias

espiraladas28. Conversão estrutural das artérias espiraladas de pequeno calibre no útero não

gravídico para as artérias útero-placentárias de grande calibre que são agora livres de

tecido vasorreativo muscular e elástico é completada pela dilatação passiva, devido ao

aumento do volume sangüíneo na segunda metade da gravidez28.


56

Figura 6: Leito placentário – invasão pelo trofoblasto extravilositário – 2.º trimestre (Ultra-Sonografia Botafogo RJ)

Uma característica notável do leito placentário em gestações complicadas por pré-

eclampsia ou crescimento intra-uterino restrito é a ausência de mudanças vasculares

fisiológicas. Esta observação foi estendida para incluir gestações complicadas por rotura de

membrana pré-termo e aborto28.

As alterações vasculares fisiológicas podem ser deficientes em sua profundidade e

extensão. Mais comumente a ausência de mudanças pode ser confinada a apenas para os

segmentos intra-miometriais das artérias espiraladas, correspondendo a um defeito da

segunda onda de migração endovascular trofoblástica. A ausência de mudanças

fisiológicas também pode ocorrer em todo o comprimento das artérias espiraladas, da sua

origem a partir das artérias radiais até sua abertura nos espaços intervilosos, implicando em

um defeito na primeira onda de migração trofoblástica endovascular. A preservação dos

tecidos musculares elásticos dentro das artérias espiraladas resulta em um pequeno calibre

dessas artérias, semelhante àqueles de estados gestacionais que são vasorreativos incapazes

de fornecer um aumento do fluxo sangüíneo necessário durante a gravidez28 (figura 7).


57

Figura 7: Leito placentário – invasão trofoblástica deficiente na toxemia (Ultra-Sonografia Botafogo RJ)

A falha da invasão trofoblástica normal resulta em uma alta impedância ao fluxo

sangüíneo na circulação útero-placentária e é associado ao desenvolvimento posterior de

pré-eclampsia na gravidez. A dopplervelocimetria das artérias uterinas tem o potencial de

detectar a alta impedância do fluxo sangüíneo, traduzida pela incisura protodiastólica e,

assim, identificar pacientes com alto risco de desenvolverem pré-eclampsia e fetos

pequenos para idade gestacional17 (figura 8).

Figura 8: Leito placentário – invasão trofoblástica deficiente na toxemia e sua representação dopplervelocimétrica (Ultra-Sonografia Botafogo RJ)

Acredita-se que a ausência de mudanças fisiológicas é o resultado de uma falha na

invasão trofoblástica e na interação com as artérias espiraladas nos estágios iniciais da

gravidez. Entretanto, a presença de trofoblasto endovascular é importante na efetivação das


58

mudanças fisiológicas reais. A presença de trofoblastos intersticiais também é importante,

como evidenciado pela redução em seu número no leito placentário em casos de aborto e

pré-eclampsia. Os mecanismos que levam à diminuição da migração de trofoblastos não

são claros, apesar de extensa pesquisa. Alguns mecanismos prováveis incluem caminhos

imunológicos envolvendo granulócitos endometriais, citocinas derivadas de linfócitos,

expressão diferencial de moléculas de adesão nos trofoblastos, tensões de oxigênio

diferenciais e diferenças em receptores de vários tecidos como proteinases ou apoptose-

Fas-FasL nos trofoblastos28.

A segunda lesão vascular é a ateromatose aguda, um termo cunhado por causa da

sua semelhança com ateroma. Essa vasculopatia é caracterizada pela presença de células

espumosas, necrose fibrinóide e infiltrado linfocíticos perivasculares. As células

espumosas podem obliterar o lumem e a lesão é associada com a trombose dos vasos

maternos28.

Essas anormalidades vasculares correlacionam-se com uma redução no fluxo

sangüíneo útero-placentário e foram documentados na pré-eclampsia, crescimento intra-

uterino restrito e parto pré-maturo. O efeito no desenvolvimento e crescimento placentário

pode ser uma função do número de artérias espiraladas sem mudanças fisiológicas e na

profundidade dessa deficiência28.


59

2.2.2 Instrumental e técnica de exame

O ultra-som doppler é um procedimento não invasivo que é regularmente usado

para avaliar a hemodinâmica fetal e materna. Esse teste é baseado num princípio de que a

circulação fetal, placentária ou uterina deficiente pode levar a um desfecho adverso da

gravidez, e que essas anormalidades podem ser detectadas com o uso da

dopplervelocimetria14.

O ultra-som por via transvaginal é utilizado para estudos realizados durante o

primeiro trimestre. A proximidade com as estruturas pélvicas, o uso de transdutores de alta

freqüência e o pequeno ângulo de insonação melhoram a qualidade da imagem e os sinais

doppler15.

As medidas obtidas através do formato espectral da onda dopplervelocimétrica permitem o cálculo do índice doppler

ângulo-independente [relação sístole-diástole (S/D ou A/B), índice de resistência (RI), e índice de pulsatilidade (PI)] que refletem o

grau de resistência à frente do ponto avaliado17.

O formato de onda patológica é descrito como a presença de alta impedância, na

forma de alto índice de pulsatilidade (PI), índice de resistência (RI) ou relação A/B,

presença de incisura no formato de onda de uma ou ambas as artérias uterinas. Essa

incisura é presente na maioria das mulheres não grávidas e no início da gravidez, mas

desaparece no segundo trimestre da gravidez normal14,25.

2.2.3 Formato da onda dopplervelocimétrica da circulação útero-placentária

normal


60

2.2.3.1 Útero não gravídico

As ondas das artérias uterinas obtidas do útero não gravídico se caracterizam por

uma alta impedância ao fluxo sangüíneo. Os índices doppler (S/D, PI e RI) variam de

acordo com a fase do ciclo menstrual. Velocidades diastólicas finais ausentes e incisuras

diastólicas precoces são mais pronunciadas na fase folicular. No estudo de 150 mulheres

normais, Kurjak e cols relataram que a média da RI da artéria uterina durante a fase

proliferativa é de 0,88 +/- 0,04 (2 SE). O RI começou a diminuir um dia depois da

ovulação, atingiu um patamar de 8,84 +/- 0,04 (2SE) no 18o dia, e se manteve nesse valor

no resto do ciclo17.

A alta resistência ao fluxo durante a fase média luteínica é associada com

infertilidade.

2.2.3.2. Primeiro trimestre

Nas gestações humanas, a circulação materna intervilosa só é completamente

estabelecida em aproximadamente 11 a 12 semanas. Antes das 12 semanas, o espaço

interviloso da placenta definitiva é separado da circulação uterina por uma camada

trofoblástica, e tampões trofoblásticos obliteram as pontas das artérias útero-placentárias.

Assim, uma quantidade muito pequena de sangue materno chega aos espaços intervilosos

nessa fase, e sinais de doppler-colorido geralmente não são vistos na substância

placentária. Isso é consistente com a observação clínica das amostras de vilo-coriônico

obtidas antes da 12.a semana, raramente são atingidas por sangue em comparação com as

amostras obtidas no segundo trimestre ou após. A detecção de fluxo sangüíneo no espaço


61

interviloso durante o segundo trimestre é associada a altos índices de perdas gestacionais.

Depois de 12 semanas, o fluxo sangüíneo pode ser sistematicamente detectado pelo

doppler-colorido da substância placentária17.

Em contraste, as ondas dopplervelocimétricas podem ser obtidas no local de

implantação tão cedo quanto 5 semanas após a última menstruação, e são caracterizadas

por baixa impedância ao fluxo sangüíneo. Um componente diastólico proeminente é

observado com o RI médio alcançando de 0,41 +/- 0,10 (SD) a 0,48 +/- 0,08 (SD). O RI

gradualmente diminui entre 6 a 12 semanas. Ondas dopplervelocimétricas obtidas das

artérias uterinas são caracterizadas por elevados S/D, reduzidas velocidades diastólicas

finais e a presença de incisura no início da diástole. A resistência vascular diminui à

medida que a gestação avança para o segundo trimestre17.

Coppens e colsapud 17 conduziram um estudo longitudinal do fluxo sangüíneo útero-

placentário em 37 gestações humanas normais. O fluxo da artéria uterina foi caracterizado

por padrão de alto componente sistólico e baixo fluxo diastólico final, associado com uma

proeminente incisura diastólica precoce, consistentemente presente entre 8 e 14 semanas de

gestação.

2.2.3.3. Segundo e terceiro trimestres

O segundo trimestre é caracterizado por progressivo aumento da área seccional da

artéria uterina principal, aumento na velocidade de pico e no volume de fluxo e progressiva

diminuição na resistência ao fluxo sangüíneo. A incisura diastólica e a diferença entre o


62

S/D de amostras medidas na placenta e fora dela devem desaparecer entre 24 e 26

semanas17,40.

O estudo de Chung e cols10 incluiu 179 mulheres entre 26 e 28 semanas de gestação

com alfa feto proteína sérica materna (AFPSM) maior ou igual a 2,5, em que a presença de

incisura diastólica precoce ou índice de resistência de 0,6 foram considerados achados

anormais do exame dopplervelocimétrico. As pacientes que apresentaram achados

anormais dopplervelocimétricos mostraram aumento na incidência de pré-eclampsia, parto

prematuro, CIR e morte intra-uterina, comparado com aquelas que apresentaram apenas

aumento da AFPSM (p<0.05). Não foram encontradas diferenças na incidência de baixo

peso ao nascer. Os valores preditivos positivos de complicações obstétricas foram

significativamente maiores no grupo com elevados AFPSM e alterações

dopplervelocimétricas, comparado com o grupo com apenas elevação de AFPSM (p<0.05).

A dopplervelocimetria da artéria uterina no segundo trimestre pode contribuir com a

elevação inexplicada de AFPSM na prevenção de complicações obstétricas.

2.2.4. Influência do local de amostra e da implantação placentária na onda

dopplervelocimétrica

Muita controvérsia tem sido gerada comparando estudos com diferentes locais de

amostra. Estudos avaliando as artérias radiais, arqueadas e espiraladas durante o segundo

trimestre são sujeitos a erros de amostragem e difíceis de serem reproduzidos. Além do


63

mais, ondas obtidas a partir desses locais não necessariamente refletem o estado de toda a

circulação útero-placentária, porque somente pequena área é examinada. Ondas das artérias

uterinas principais fornecem um cenário mais acurado do estado perfusional, refletindo o

somatório das resistências no leito vascular útero-placentário. Como mencionado

anteriormente, o doppler-colorido permite uma fácil identificação da artéria uterina

principal quando ela cruza a artéria ilíaca externa, assim, aumentando a reprodutibilidade.

Ondas obtidas neste local são comparadas às obtidas da artéria uterina principal perto da

sua origem na artéria ilíaca interna17.

As amostragens das duas artérias uterinas também são importantes. Os índices RI,

PI e S/D são menores no lado ipsilateral à implantação placentária. Essa diferença é mais

pronunciada durante a primeira metade da gravidez, e deve desaparecer gradualmente à

medida que se avança para o terceiro trimestre17.

Essas observações sugerem que, as mudanças na dopplervelocimetria da artéria

uterina observadas na pré-eclampsia, não são mediadas por uma alta pressão sanguínea,

mas sim, conseqüência da elevação anormal da resistência vascular útero-placentária,

expressa por elevações dos índices doppler e a presença de incisura diastólica, tudo

conseqüência da remodelação das artérias arqueadas17.

2.2.5. Previsão da pré-eclampsia e de crescimento intra-uterino restrito

A onda dopplervelocimétrica anormal da artéria uterina é caracterizada por

elevação dos índices RI, PI, ou S/D e a presença de incisura diastólica (Figura 9). Como

discutido anteriormente, gestações complicadas por pré-eclampsia e, em menor grau, CIR,


64

mostram evidências de uma invasão trofoblástica prejudicada na porção miometrial das

artérias espiraladas17.

Figura 9: Incisura da artéria uterina na onda dopplervelocimétrica (Ultra-Sonografia Botafogo RJ)

Divergências entre estudos são atribuídas a diferenças na seleção dos pacientes,

idade gestacional para rastreamento, tipo do equipamento usado (CW, PW, ou Color

Doppler), múltiplas definições de ondas velocimétricas anormais, diferentes vasos

examinados e heterogenicidade no critério de seguimento17.

Harrington e colsapud 17 examinaram a possibilidade da previsão de pré-eclampsia e

CIR entre 12 e 16 semanas com a dopplervelocimetria transvaginal das artérias uterina e

umbilical. Os parâmetros avaliados incluem a presença ou ausência de incisura diastólica

precoce, diâmetro do vaso, RI, PI, “time averaged mean velocity (TAV)”, velocidade

sistólica máxima, o volume de fluxo das artérias uterinas, o RI e o PI das artérias


65

umbilicais. Os principais desfechos avaliados foram: morte intra-uterina, baixo-peso ao

nascer (PIG), pré-eclampsia, hemorragia pré-parto. Mulheres que, subseqüentemente

desenvolveram pré-eclampsia, tiveram uma significativamente menor TAV média da

artéria uterina, volume de fluxo menor e RI elevado. O “odds ratio” (OR) para o

desenvolvimento de pré-eclampsia em mulheres com incisuras bilaterais foi de 43,54 (95%

CI = 5,84 a 324,73). Essas pacientes também eram mais propensas a terem PIG (OR =

8,61, 95% CI = 4,0 a 20,0) ou infantes prematuros (OR = 2,38, 95% CI = 1,19 a 4,75).

50

3. Pacientes Material e Método


Foi realizado um estudo longitudinal prospectivo no período

compreendido entre outubro de 2002 e agosto de 2003 na Ultra-Sonografia de Botafogo, Rio de Janeiro.

Todas as mulheres referidas à essa clínica, por ocasião da

medição da translucência nucal (TN) foram convidadas a participar.

O seguinte critério de inclusão foi utilizado: período

gestacional compreendido entre a 11ª e a 14a semanas de gestação. 143 mulheres foram selecionadas para o trabalho,

sendo: 28 casos com 11 semanas, 80 casos com 12 semanas e 35, com 13 semanas.

Todas as pacientes autorizaram sua inclusão no trabalho

através do termo de consentimento informado (anexo 1) e


67

preencheram uma ficha (anexo 2) contendo dados sobre sua

história pessoal, possibilitando um futuro contato, a fim de, se avaliar sobre o desfecho de suas gestações. O estudo foi

aprovado pelos diretores da instituição.

O exame ultra-sonográfico transvaginal com doppler-colorido foi utilizado para a obtenção das formas de onda do

fluxo velocimétrico das duas artérias uterinas, e para o cálculo dos índices fluxométricos: índice de pulsatilidade (PI) e índice de

resistência (RI).

A qualidade do exame foi maximizada através do uso do menor ângulo de insonação possível, e somente pela aceitação daquelas ondas com formatos precisos e definidos. A incisura

diastólica precoce foi definida como uma deflexão da onda velocimétrica no início da diástole.

Foi elaborada a estatística descritiva dos parâmetros

estudados e aplicados os seguintes testes: teste X2 de McNemar; teste de Kruskall-Wallis; teste t pareado e o teste de Mann-

Whitney, para correlação dos dados. Sendo, p estatisticamente significante quando < ou = 0,05.

A presença ou ausência da incisura diastólica foi assinalada

para cada artéria uterina.

53

4. Resultados

4. Resultados

69

4. Resultados

Do total de 143 pacientes estudadas, 44,7% (64) situavam-se na faixa etária entre

18 e 29 anos; 31,2% (45), entre 30 e 34 anos e 24,1% (34), entre 35 e 44 anos (tabela 2 e

figura 10).

Tabela 2

Idade materna e idade gestacional no exame Idade gestacional

Idade Total

11 semanas 12 semanas 13 semanas

n % N % n % n % 18 a 29 anos 64 44,7 14 46,4 34 43,6 16 45,7

30 a 34 anos 45 31,2 10 35,7 27 33,3 8 22,9

35 a 44 anos 34 24,1 5 17,9 18 23,1 11 31,4

Total 143 100,0 29 100,0 79 100,0 35 100,0

Média ± DP

30,4 ± 5,4

29,7 ± 5,7

31,1 ± 5,4 30,3 ± 5,3

Distribuição da idade materna segundo a idade gestacional no momento do exame

0%

20%

40%

60%

80%

100%

11semanas

12semanas

13semanas

35 a 44 anos

30 a 34 anos

18 a 29 anos

Figura 10 – Distribuição da idade materna, segundo a idade gestacional, no momento do exame

4. Resultados

70

Em relação à idade gestacional no momento do exame, 55,3% (79) das pacientes

encontravam-se com 12 semanas; 24,8% (36) com 13 semanas e 19,9% (28) com 11

semanas (figura 11).

Distribuição por idade gestacional

11 semanas19,9%

12 semanas55,3%

13 semanas24,8%

Figura 11 – Distribuição por idade gestacional

Avaliando a presença ou ausência de incisura diastólica nas artérias uterinas no

primeiro trimestre gestacional, 66,4% (95) das pacientes apresentaram incisuras bilaterais,

27,3% (39) não apresentaram incisura e 6,3% (9) apresentaram incisura unilateral (tabelas

3 e 4 e figura 12).

4. Resultados

71

Tabela 3

Mulheres grávidas segundo a idade gestacional no exame e presença de incisura Idade gestacional

Incisura diastólica Total 11

semanas 12 semanas 13 semanas

n % n % n % n % Ausente 39 27,3 6 21,4 20 25,0 13 37,1

Unilateral 9 6,3 1 3,6 6 7,5 2 5,7

Bilateral 95 66,4 21 75,0 54 67,5 20 57,1

Total 143 100,0 28 100,0 80 100,0 35 100,0

P-valor do teste χ2 0,547

Incisura diastólica em mulheres entre 11 e 13 semanas de gestação

Ausente27,3%

Unilateral6,3%Bilateral

66,4%

Figura 12 – Incisura diastólica em mulheres entre 11 e 13 semanas de gestação

4. Resultados

72

Tabela 4

Incisura diastólica na artérias direita e esquerda em mulheres entre 11 e 13 semanas de gestação

Incisura Incisura - artéria esquerda artéria

Total Ausente Presente

direita n % n % n %

Ausente 45 31,5 39 27,3 6 4,2

Presente 98 68,5 3 2,1 95 66,4

Total 143 100,0 42 29,4 101 70,6

Kappa 0,851 (p<0,001)

P-valor do teste χ2 de McNemar 0,508

4. Resultados

73

Os valores do índice de pulsatilidade (PI) da artéria uterina direita situaram-se entre

0,49 e 3,39, sendo a mediana 1,64 e a média 1,72. Os porcentis 5 e 95 foram de 0,91 e

2,93, respectivamente (tabela 5 e figura 13).

Tabela 5

Estatísticas descritivas do Índice de Pulsatilidade na artéria direita, segundo idade gestacional

Idade gestacional

Estatísticas descritivas 13 semanas Total 11 semanas 12 semanas

n 28 80 35 143 Média 1,92 1,71 1,59 1,72 Desvio padrão 0,60 0,58 0,65 0,61 Mínimo 1,14 0,49 0,58 0,49 Percentil 5* 1,17 0,92 0,79 0,91 1º quartil 1,52 1,25 1,19 1,27 Mediana 1,77 1,66 1,43 1,64 3º quartil 2,19 2,11 1,86 2,08 Percentil 95* 3,28 2,74 3,11 2,93 Máximo 3,39 2,97 3,18 3,39

P-valor do teste de Kruskall-Wallis

0,076

*Os percentis 5 e 95 estimam limites de referência de 90%.

358028N =

Idade gestacional, em semanas

131211

PI -

arté

ria d

ireita

5,0

4,5

4,0

3,5

3,0

2,5

2,0

1,5

1,0

,5

0,0

2511057101

76

Figura 13 – Distribuição dos valores obtidos do PI da art. ut. D. segundo a idade gestacional

4. Resultados

74

Os valores do índice de pulsatilidade (PI) da artéria uterina esquerda situaram-se

entre 0,39 e 3,37, sendo a mediana 1,62 e a média 1,68. Os porcentis 5 e 95 foram de 0,83

e 2,70, respectivamente (tabela 6 e figura 14).

Tabela 6

Estatísticas descritivas do Índice de Pulsatilidade na artéria esquerda, Segundo idade gestacional

Idade gestacional

Estatísticas descritivas 13 semanas Total 11 semanas 12 semanas



0,322


358028N =

Idade gestacional, em samanas

131211

PI- a

rtéria

esq

uerd

a

5,0 4,5 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0

,5 0,0

1

23

Figura 14 – Distribuição dos valores obtidos do PI da art. ut. E. segundo a idade gestacional

4. Resultados

75

Tabela 7

Percentis 5 e 95 do PI médio no período de 11 a 14 semanas de gestação

Percentil 5

0,91

Percentil 95

2,91

Comparando os dados do PI das artérias uterinas direita e esquerda, não houve

correlação estatística entre elas como pode-se notar pelos baixos valores de correlação

intra-classe (0,310 / p = 0,462) (tabela 8 e figura 15). Porém, como podemos observar na

figura 15, há uma tendência à concordância entre elas.

Tabela 8

Índice de Pulsatilidade nas artérias direita e esquerda em mulheres entre 11 a 13 semanas de gestação

Estatísticas Índice de Pulsatilidade (PI) Diferença descritivas Artéria direita (D) Artéria esquerda (E) (D-E)

Média 1,72 1,68 0,04 Desvio padrão 0,61 0,63 0,73 Mínimo 0,49 0,39 -3,51 Mediana 1,64 1,62 0,05 Máximo 3,39 3,37 0,03

Correlação intraclasse 0,310

P-valor do teste t pareado 0,462

4. Resultados

76

Índice de Pulsatilidade (PI) em mulheres entre 11 e 13 semanas de gestação

0

1

2

3

4

5

0 1 2 3 4 5

PI - artéria direita

PI -

arté

ria

esqu

erda

Figura 15 – Comparação dos valores do PI da art. ut. direita e esquerda

4. Resultados

77

Os valores do índice de resistência (RI) da artéria uterina direita situaram-se entre

0,23 e 0,94, sendo a mediana 0,75 e a média 0,73. Os porcentis 5 e 95 foram de 0,47 e

0,90, respectivamente (tabela 9 e figura 16).

Tabela 9

Estatísticas descritivas do Índice de Resistência na artéria direita, segundo idade gestacional

Idade gestacional

Estatísticas descritivas

11 semanas 12 semanas 13 semanas Total



0,294


Figura 16 – Distribuição dos valores obtidos do RI da art. ut. D. segundo a idade gestacional

347928N =

Idade gestacional

131211

Índi

ce d

e R

esis

tênc

ia -

art D

1,0

,8

,6

,4

,2

0,0

4. Resultados

78

Os valores do índice de resistência (RI) da artéria uterina esquerda situaram-se

entre 0,15 e 0,97, sendo a mediana 0,75 e a média 0,72. Os porcentis 5 e 95 foram de 0,38

e 0,91, respectivamente (tabela 10 e figura 17).

Tabela 10

Estatísticas descritivas do Índice de Resistência na artéria esquerda, segundo idade gestacional

Idade gestacional

Total Estatísticas descritivas 11 semanas 12 semanas 13 semanas



0,099


347928N =

Idade gestacional

131211

Índi

ce d

e R

esis

tênc

ia -

art E

1,2

1,0

,8

,6

,4

,2

0,0

Figura 17 – Distribuição dos valores obtidos do RI da art. ut. E. segundo a idade gestacional

4. Resultados

79

Tabela 11

Percentis 5 e 95 do RI médio no período de 11 a 14 semanas de gestação

Percentil 5

0,41

Percentil 95

0,92

Comparando os dados do RI das artérias uterinas direita e esquerda, não houve

correlação estattística entre elas como pode-se notar pelos baixos valores de correlação

intra-classe (0,144 / p = 0,874) (tabela 12 e figura 18). Porém, como podemos observar na

figura 18, há uma tendência à concordância entre elas.

Tabela 12

Índice de Resistência nas artérias direita e esquerda em mulheres entre 11 a 13 semanas de gestação

Estatísticas Índice de Resistência (RI) Diferença descritivas Artéria direita (D) Artéria esquerda (E) (D-E)

Média 0,742 0,746 -0,004 Desvio padrão 0,201 0,240 0,290 Mínimo 0,230 0,150 -1,480 Mediana 0,750 0,750 0,010 Máximo 0,94 0,97 0,63

Correlação intraclasse 0,144

P-valor do teste t pareado 0,874

4. Resultados

80

Índice de Resistência (RI) em mulheres entre 11 e 13 semanas de gestação

0

0,5

1

1,5

2

2,5

0 0,5 1 1,5 2 2,5

RI - artéria direita

RI -

art

éria

esq

uerd

a

Figura 18 – Comparação dos valores do RI da art. ut. direita e esquerda

4. Resultados

81

Correlacionamos os dados do PI e RI da artéria uterina direita com a presença de

incisura diastólica nessa artéria. Os valores de PI e RI foram significativamente mais altos

na presença de incisura (p<0,01) (tabela 13 e figuras 19 e 20). O mesmo foi constatado em

relação à artéria uterina esquerda (tabela 14 e figuras 21 e 22).

Tabela 13

PI e RI na artéria direita segundo incisura diastólica na artéria direita em mulheres entre 11 a 13 semanas de gestação

PI e RI na Incisura – artéria direita

artéria direita Presente (n=98) Ausente (n=45) P-

valor*

Índice de pulsatilidade Média 1,87 1,39 Desvio padrão 0,61 0,47 Mínimo 0,92 0,49 1º quartil 1,37 1,05 Mediana 1,80 1,34 3º quartil 2,31 1,75 Máximo 3,39 2,74

< 0,001

Índice de resistência Média 0,77 0,67 Desvio padrão 0,22 0,13 Mínimo 0,24 0,23 1º quartil 0,68 0,61 Mediana 0,77 0,70 3º quartil 0,84 0,76 Máximo 0,94 0,91

< 0,001

*Teste de Mann-Whitney

4. Resultados

82

9845N =

Incisura - artéria direita

PresenteAusente

PI -

arté

ria d

ireita

3,5

3,0

2,5

2,0

1,5

1,0

,5

0,0

Figura 19 – Correlação dos valores de PI da art. ut. direita, com a presença ou ausência de incisura

9845N =

Incisura - artéria direita

PresenteAusente

RI -

arté

ria d

ireita

2,5

2,0

1,5

1,0

,5

0,0

Figura 20 – Correlação dos valores de RI da art. ut. direita, com a presença ou ausência de incisura

Tabela 14

4. Resultados

83

PI e RI na artéria esquerda segundo incisura diastólica na artéria

esquerda em mulheres entre 11 a 13 semanas de gestação

PI e RI na Incisura - artéria esquerda P-valor* artéria esquerda Presente (n=101) Ausente (n=42)

Índice de pulsatilidade Média 1,77 1,44 Desvio padrão 0,65 0,51 Mínimo 0,78 0,39 0,004 1º quartil 1,32 1,08 Mediana 1,70 1,43 3º quartil 2,10 1,80 Máximo 3,37 2,71 Índice de resistência Média 0,78 0,67 Desvio padrão 0,26 0,15 Mínimo 0,15 0,27

0,006 1º quartil 0,68 0,57 Mediana 0,77 0,71 3º quartil 0,85 0,78 Máximo 0,97 0,87 *Teste de Mann-Whitney

PI -

arté

ria e

sque

rda

3

2

5

4

4. Resultados

84

Figura 21 – Correlação dos valores de PI da art. ut. esquerda, com a presença ou ausência de incisura

Figura 22 – Correlação dos valores de RI da art. ut. esquerda, com a presença ou ausência de incisura

10142N =

Incisura - artéria esquerda

PresenteAusente

RI -

arté

ria e

sque

rda

2,5

2,0

1,5

1,0

,5

0,0

70

5. Discussão

5. Discussão

5. Discussão

No grupo estudado, a idade materna apresentou uma distribuição homogênea

segundo as faixas etárias, havendo um discreto predomínio de pacientes entre 18 e 29 anos

(44,7%). A idade média foi de 30,4 anos (+/- 5,4).

A idade gestacional das pacientes estudadas se concentrou em 12 semanas (55,3%),

uma vez que, o exame foi realizado por ocasião da medida da Translucência Nucal (TN).

Faria e cols15, avaliaram 2017 gestações em que a idade materna média foi de 32,5

anos (dp + 5,3 anos, variações de 13 a 48 anos). Foram avaliadas 482 (23,9%) gestações

com 11 semanas, 1022 (50,7%) com 12 semanas, 513 (25,4%) com 13 semanas.

A maioria das pacientes avaliadas, 66,4% (95), apresentou incisura diastólica

bilateral, no entanto, houve uma tendência a diminuição da presença de incisura

inversamente proporcional ao aumento da idade gestacional.

Segundo Faria e cols15, as incidências de incisuras bilaterais, unilaterais e ausentes

foram respectivamente de 80,8% (1.629 gestações), 8,6% (174 gestações) e 10,6% (214

gestações)

Segundo Nicolaides e cols34, incisura diastólica precoce em uma ou ambas as artérias uterinas no primeiro trimestre

gestacional, foi observada em cerca de 75% das pacientes e, portanto, não parece ser útil para rastreamento de complicações

das gestações.

5. Discussão

Um outro estudo realizado por Nicolaides e cols34 em uma população de baixo risco

composta por 3324 mulheres entre 11 e 14 semanas, demonstrou incisura bilateral em 55%

das pacientes, concluindo que esse parâmetro era improvável ser útil na prevenção de

complicações da gravidez.

Foram analisados os índices de pulsatilidade (PI) das artérias uterinas direita e

esquerda, separadamente. Houve uma tendência à diminuição do PI inversamente

proporcional à idade gestacional, no entanto, sem significância estatística segundo o teste

de Kruskall-Wallis (p = 0,076 e 0,322, respectivamente).

Ainda no estudo de Faria e cols15, quando o PI das artérias uterinas

direitas foram comparados aos das artérias uterinas esquerdas, não houve

diferença estatisticamente significativa (p=0,16; IC 95% par a média da

artéria esquerda – média da artéria direita: -0,011-0,064). Foi calculado então

o PI-médio entre as artérias direita e esquerda para cada gestação. Houve

distribuição normal para os PI-médios, sendo as médias para as idades

gestacionais de 11, 12 e 13 semanas os valores de 2,05 (dp +0,50), 1,97 (dp

+0,50) e 1,81 (dp +0,50), respectivamente. Houve diminuição

estatisticamente significativa para os índices PI-médio a medida que houve

aumento da idade gestacional.

Segundo Nicolaides e cols34, 5% da sua população de estudo apresentou o PI da

artéria uterina maior que 2,35 entre 11 e 14 semanas de gestação, dessas: 27% das

mulheres subseqüentemente desenvolveram pré-eclampsia e 12%, tiveram fetos com

crescimento restrito (CIR) na ausência de pré-eclampsia. As respectivas sensibilidades para

5. Discussão

complicações que requereram parto antes de 32 semanas foram: 60% e 28%. Os achados

da sensibilidade para ambos, pré- eclampsia e crescimento fetal restrito, foram

inversamente proporcionais à idade gestacional no momento do parto, demonstrando que o

doppler das artérias uterinas é muito melhor na identificação dos casos mais graves, e

entretanto, clinicamente mais relevantes de pré-eclampsia. Isso é similar aos achados dos

estudos dopplervelocimétricos das artérias uterinas no segundo trimestre gestacional.

Papageorghiou e cols41 recrutaram 17.480 mulheres, conseguiram completar o

doppler de ambas as artérias uterinas no segundo trimestre de 17.319 (99.1%), tendo o

seguimento possível em 16.806 (97%). Tiveram 369 (2.20%) de casos de pré-eclampsia.

A predição independente de pré-eclampsia foi proporcionada pelo PI médio, origem étnica,

índice de massa corporal, paridade, carga tabágica, história de hipertensão e história

familiar ou pessoal de pré-eclampsia. No seguimento para essa condição, para um valor

falso positivo fixo de 25%, a taxa de detecção de pré-eclampsia foi de 45.3% utilizando-se

a história materna isoladamente, 63.1% o doppler da artéria uterina e 67.5% com os dados

associados. Chegando à conclusão que, combinando fatores de risco da história materna

com o doppler das artérias uterinas, há um aumento na predição de pré-eclampsia.

Foram analisados os índices de resistência (RI) das artérias uterinas direita e

esquerda, separadamente. Houve uma tendência a diminuição do RI inversamente

proporcional à idade gestacional, no entanto, sem significância estatística segundo o teste

de Kruskall-Wallis (p = 0,339 e 0,173, respectivamente).

Ganapathy e cols20 analisaram a relação entre o doppler da artéria uterina e a

invasão trofoblástica no primeiro trimestre de gestação (10 a 14 semanas) através da

avaliação in vitro da função trofoblástica quando exposta a soros de pacientes com um alto

5. Discussão

índice de resistência da artéria uterina. Concluíram que o soro do primeiro trimestre da

gestação de pacientes com alto índice de resistência da artéria uterina pareceu inibir a

invasão trofoblástica.

Em um estudo de Prefumo e cols43 foram obtidas células dos trofoblastos extra-

vilosos (EVT) e cultivadas em colágeno. Essas células foram tratadas com TNF-a e

actinomicina D e a taxa de apoptose foi observada. Teve como resultado: trofoblastos

extra-vilosos derivados de gestações com alta resistência das artérias uterinas foram mais

sensíveis para a indução de apoptose que aqueles com resistência normal/baixa. A

sobrevivência foi inversamente proporcional ao RI. A sobrevivência do EVT de alto risco

pôde ser aumentada por óxido nitroso exógeno, enquanto as de baixo risco ou normal pôde

ser sensibilizada a apoptose pela inibição da NO-sintetase. Esses grupos representam as

gestações mais e menos prováveis de desenvolver pré-eclampsia. O aumento da

sensibilidade ao estímulo apoptótico no grupo de alta resistência sugere diferenças

bioquímicas significativas nas EVT que podem ser detectadas pelo doppler das artérias

uterinas no início da gravidez.

Correlacionamos os dados de PI, RI e presença ou ausência de incisura diastólica.

Verificamos que a presença de incisura está relacionada a um aumento estatisticamente

significante dos valores de PI e RI.

De acordo com Pettersen e cols42, gestações que apresentam PI-médio maiores, em

especial acima do porcentil 95, apresentam maior chance de resultado desfavorável da

gestação. O aumento do PI-médio também aumenta a chance de peso fetal abaixo de 2

desvios-padrões.

5. Discussão

Gómez e cols22 realizaram uma análise multivariada dos parâmetros doppler da

artéria uterina e os fatores de risco clínico em 11-14 semanas de gestação para a predição

de pré-eclampsia e suas complicações associadas. A mensuração incluiu a presença ou

ausência de incisura bilateral, PI e RI médios. Fatores de risco clínico foram classificados

na mesma idade gestacional. Concluíram que há diferenças nos índices doppler de fluxo

sanguíneo uterino nessa idade gestacional com ou sem pré-eclampsia subseqüente e/ou

complicações associadas. A combinação do PI médio com a presença de fatores de risco

clínico, nessa fase mostrou melhor sensibilidade e especificidade para a prevenção de pré-

eclampsia e suas complicações associadas em sua população.

Albaiges e cols3 (2003) realizaram uma comparação entre os índices dopplervelocimétricos da artéria uterina na 24.ª semana

de gestação em uma população composta por 157 mulheres, identificadas como sendo de alto risco para complicações da

gestação, através de um exame doppler prévio. Na presença de incisura diastólica bilateral, o melhor foi o índice de resistência,

com um ponto de corte de 0,67 e um valor kappa de 0,65. Os índices de pulsatilidade médio e mínimo foram similarmente bons, ambos com valores kappa de 0,58, enquanto todos os

índices velocimétricos tiveram valores kappa menores que 0,4. Na análise independente da presença de incisura, os índices

mais apropriados foram os de resistência e pulsatilidade médios, com valores kappa de 0,49 e 0,46, respectivamente. A velocidade

mínima média teve um valor kappa de 0,4. Portanto, segundo esses autores, em uma população de alto risco, o índice de

resistência média da artéria uterina é melhor do que os índices velocimétricos na predição dos desfechos adversos da gestação,

independentemente da incisura diastólica.

O estabelecimento da circulação uteroplacentária no segundo trimestre não é um

fenômeno aleatório, mas ao contrário, uma conseqüência dos eventos do primeiro

trimestre. Esse fato tem suporte nos achados do estudo dopplervelocimétricos em 55

5. Discussão

gestações, que tiveram uma associação significativa entre as medidas do PI das artérias

uterinas entre 10 a 14 semanas26 e aquelas, entre 19 a 22 semanas. Há também dois estudos

prévios de doppler das artérias uterinas que se referem a uma associação entre resultados

anormais precocemente na gestação, e o subseqüente desenvolvimento de pré-eclampsia e

crescimento fetal restrito. Examinando 352 mulheres entre 12 e 13 semanas de gestação,

Van Den Elzen e colsapud 34 compararam o grupo com PI no mais alto quartil, com aquelas

com PI no mais baixo quartil, o risco para o desenvolvimento subseqüente de desordens

hipertensivas e CIR foi maior por um fator de 4 e 2, respectivamente. Harrington e cols

avaliaram 652 gestações entre 12 e 16 semanas, e incluíram 7 parâmetros: diâmetro do

vaso, PI, RI, velocidade média relacionada ao tempo, velocidade de pico sistólico,

volume de fluxo e a presença ou ausência de incisura diastólica precoce. Identificaram

93% das pacientes que desenvolveram pré-eclampsia com uma especificidade de 85%.

Nesse estudo não havia distribuição das mulheres examinadas por idade gestacional, e por

isso, não foi possível a avaliação da eficiência do teste no primeiro trimestre.

Os dados encontrados no nosso estudo estão de acordo com a literatura mundial.

Esses resultados devem ser utilizados como base para comparação com o

seguimento dessas gestações, bem como, os seus desfechos, e assim, correlacioná-los com

a possível detecção precoce da pré-eclampsia/eclampsia através da dopplervelocimetria das

artérias uterinas precoce (no primeiro trimestre gestacional).

Um teste ideal de predição das desordens hipertensivas da gravidez deve ser barato, reprodutível, fácil de fazer no início da gravidez e não invasivo, com alta sensibilidade e valor preditivo positivo. Até o momento, não existe nenhum teste que preencha

5. Discussão

esses critérios O exame dopplervelocimétrico das artérias

uterinas é considerado bastante promissor5.

Segundo Chan e cols6, baixas doses de aspirina prometem reduzir o risco de hipertensão induzida pela gravidez e CIR nas

mulheres de alto risco para essas alterações. Entretanto, os resultados do uso de baixas doses de aspirina em mulheres de risco baixo ou moderado, parecem ser muito menos favoráveis.

Os achados do estudo CLASP não indicam o uso rotineiro de aspirina como profilaxia ou tratamento em mulheres de risco

moderado. Assim sendo, o objetivo é a identificação de um teste de rastreamento confiável, que possa predizer um grupo de alto

risco, no qual a intervenção terapêutica seja útil.

Desde a introdução do ultra-som doppler como método não invasivo de avaliação da circulação uteroplacentária, sua

utilidade como um teste de rastreamento para complicações subseqüentes da gravidez vem sendo estudada por vários

autores. Apesar de relatórios precoces terem mostrado resultados favoráveis em populações de alto risco, estudos

subseqüentes em populações de risco moderado mostraram sensibilidade na faixa de apenas 10 a 15%, e valor preditivo positivo de 10 a 35%. A maioria dos estudos é baseada na avaliação da relação sístole/diástole (S/D) ou no índice de

resistência (RI) da circulação uteroplacentária durante o segundo trimestre gestacional. Entretanto, não apenas os critérios de

seleção diferiram nos vários estudos, mas também, os pontos de corte foram diferentes, e os vasos avaliados variaram

consideravelmente. Alguns limitaram seus estudos às artérias uterinas, enquanto outros incluíram resultados das artérias

arqueadas. Estudos mais recentes relataram uma melhora na sensibilidade e no valor preditivo positivo das avaliações pelo

doppler das artérias uterinas, repetindo-os mais tarde nas gestações, e incluindo na análise a presença da incisura

diastólica. Até o momento, pelo menos sete diferentes critérios foram usados por diversos autores, resultando em muita

confusão. Nenhum estudo sistemático foi realizado para avaliar se um critério é realmente melhor que os outros6.

Para pesquisar uma determinada doença, ela deve ter uma biologia bem conhecida,

uma detecção e tratamento precoces devem levar a uma melhora em longo prazo da

5. Discussão

condição, não deve criar ansiedade desnecessária e deve ser aceita pelos pacientes. Apesar

do rastreamento para a pré-eclampsia não preencher todos esses critérios, a detecção

precoce da hipertensão durante a gravidez permite um monitoramento clínico e a

intervenção terapêutica para a pré-eclampsia/eclampsia grave, e a experiência clínica

sugere que a detecção precoce é benéfica para o paciente e o feto. Essa visão é baseada em

parte da aparente efetividade dos cuidados regulares pré-natais em reduzir as complicações

de pré-eclampsia/eclampsia, e pode também, no futuro, permitir o tratamento desses

pacientes, o que pode levar a um melhor desfecho14.

Geralmente a validade dos testes disponíveis é difícil de avaliar como resultado da

ausência de um padrão ouro para confirmar o diagnóstico, e a maioria dos estudos para os

testes potenciais para pré-eclampsia confiaram em critérios clínicos para confirmá-lo14.

O doppler de uterinas no 1.0 trimestre (6-11 semanas), assim como o das artérias

espiraladas e o da umbilical, foi incapaz de detectar anormalidades vasculares placentárias

em gestações que desenvolveram toxemia (Mäkikallio e cols33, 2004). Essa investigação

desautoriza qualquer importância que se dê ao doppler de 1.0 trimestre e seu valor preditivo

de toxemia.

Preferimos interpretar o doppler de uterina de 1.0 trimestre de outra maneira. Em

nosso material cerca de 35% das pacientes apresentaram ausência de incisura bilateral, vale

dizer exibiram apenas incisura unilateral ou ausente. Esse grupo jamais fará toxemia nessa

gravidez, reforçando o valor preditivo negativo do exame já no 1.0 trimestre. Em face

dessas considerações, o doppler de uterina de 2.0 trimestre (20-23 semanas) continua

obrigatório para aquelas pacientes que exibiram incisura bilateral no 1.0 trimestre (figura

23).

5. Discussão

Figura 23 – Prevenção da toxemia gravídica pelo doppler de artéria

uterina e pela dilatação fluxo-mediada da artéria braquial - DILA

(Ultra-Sonografia Botafogo RJ)

81

6. Conclusões

6. Conclusões

96

6. Conclusões

• Em nossa amostra os percentis 5 e 95 do PI médio das artérias uterinas no

período de 11 a 14 semanas de gestação são respectivamente 0,91 e 2,91.

• Em nossa amostra os percentis 5 e 95 do RI médio das artérias uterinas no

período de 11 a 14 semanas de gestação são respectivamente 0,41 e 0,92.

• Há uma tendência à diminuição dos valores de PI e RI e da presença de

incisura inversamente proporcional ao aumento da idade gestacional.

• Do total de pacientes examinadas cerca de 35% não apresentaram incisura

bilateral, e praticamente, estão dispensadas do doppler de uterina de 2ọ

trimestre, porquanto jamais farão toxemia nessa gravidez.

83

7. Referências Bibliográficas


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Education Program, NIH Publication 2000:3029.

Anexos

ANEXO 1

Termo de Consentimento Informado

Estamos realizando um trabalho científico sobre o fluxo sangüíneo das artérias

uterinas pelo ultra-som doppler nas gestantes entre 11 a 14 semanas, referidas à Ultra-Sonografia Botafogo por ocasião da translucência nucal (TN).

Nosso objetivo é o estabelecimento de uma curva de normalidade a partir de determinadas variáveis do exame (A/B, RI, PI, incisura).

A relevância desse projeto é a identificação de pacientes com alto risco de desenvolverem a toxemia gravídica, que é a principal causa de mortalidade materna e perinatal no Brasil, constituindo verdadeiro problema de saúde pública. Assim poderemos fazer a profilaxia precoce para essas pacientes a fim de evoluírem satisfatoriamente com suas gestações.

Devemos informar que esse procedimento não é invasivo, não oferece nenhum risco à gravidez, pelo contrário podendo nos dar valiosas informações sobre o risco de se apresentar o processo toxêmico.

Não é necessário preparo especial e/ou utilização de medicamento para a realização do exame, que é indolor e será efetuado sem nenhum acréscimo. Para isso gostaríamos de contar com a sua colaboração.

É importante deixar claro que este trabalho de pesquisa é independente do seu exame e em nada o influenciará caso a senhora não esteja de acordo em participar. Asseguramos que todos os resultados obtidos são sigilosos e serão utilizados somente para esta pesquisa. A divulgação dos dados será anônima e em conjunto com a dos demais pacientes.

Compreendo as informações prestadas e concordo com a realização do exame. Nome da paciente:_____________________________________________ Assinatura:_______________________________ Data:___/___/___

Pesquisadores: Prof. Dr. Jorge Rezende Filho Dr.ª Bárbara Fonseca Binda

ANEXO 2

Ultra-Sonografia Botafogo Rua Voluntários da Pátria, 455 gr.806

Tel: 2539-0315 Fax: 2286-8431

Nome Completo: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Endereço: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| N.º:|__|__|__|__| Compl.:|__|__|__|__|__|__|__|__|__| CEP: |__|__|__|__|__| - |__|__|__| Bairro: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Cidade: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| UF: |__|__| Tel (casa): (|__|__|) |__|__|__|__|-|__|__|__|__| Cel: (|__|__|) |__|__|__|__|-|__|__|__|__| Tel (trab.): (|__|__|) |__|__|__|__|-|__|__|__|__| Data nascimento: |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| Cor: B N P A Quantas vezes engravidou? |__|__| Quantos filhos? |__|__| Quantos abortos? |__|__| Quantos prematuros? |__|__| Já apresentou eclâmpsia em gestações anteriores? S N Quando?___________ É hipertensa? S N É diabética? S N Alguém na família teve eclâmpsia na gestação? S N Não sei Quem? (grau de parentesco) ________________ Usa algum medicamento? S N Qual? __________________

Reservado para o médico (favor não preencher)

Doppler das artérias uterinas no 1.º trimestre (11 a 14 sem.)

Artéria Uterina Direita Esquerda A/D RI PI Incisura (s/n) Observações:

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