ROTEIRO BÁSICO DE SEMIOTÉCNICA

O roteiro é apenas um guia com orientações básicas sobre a forma na qual a avaliação clínica se estrutura. A finalidade é que se siga um caminho lógico e metódico na investigação do problema do paciente.As possibilidades de situações e de desdobramentos durante a entrevista e o exame físico são incontáveis. No entanto, é preciso que haja um “fio de Ariadne”, para que o médico não se perca no labirinto de informações obtidas.

Recomenda-se que se inicie a entrevista com questões abertas: “O que o traz o

Senhor aqui?” “O que o senhor está sentindo?”. A finalidade é que o paciente se sinta

livre para falar o que lhe vem à mente.

A partir deste primeiro relato espontâneo, o médico já inicia um processo de

levantamento de hipóteses e se concentra nas questões que precisam ser esclarecidas

para que situações graves, que exijam intervenção imediata sejam averiguadas. As suas

perguntas passam a ser dirigidas e focadas. Aqui, o médico toma a frente e estabelece

um diálogo estruturado.

Ao final da anamnese, o médico deve ser capaz formular hipóteses diagnósticas.

Caso contrário, deve refazer a anamnese com o paciente, ou procurar outras fontes

de informação (hospital em que esteve, médicos que o trataram, familiares, etc.)

O exame físico pode trazer dados surpreendentes que mudem totalmente a direção do raciocínio clínico, mas esta é a exceção e não a regra. O médico deve sempre buscar nele respostas confirmatórias, ou não para as suas hipóteses, tentando interpretá-lo de acordo com os dados da história

ANAMNESEana = através mnese = memória

ROTEIRO DE ANAMNESE

1. IDENTIFICAÇÃO: nome, idade, sexo, raça, naturalidade, procedência, estado civil, religião, profissão.

2. QUEIXA E DURAÇÃO: o que o paciente apresenta como MOTIVO DA CONSULTA, podendo ser uma ou várias queixas. Deve ser sempre relatada com as palavras do paciente. A queixa principal não é necessariamente a primeira frase que sai da boca do paciente. Converse algum tempo com ele e tente extrair o sintoma que o levou ao médico, ou seja, o que mais o incomoda, ou preocupa.Não usar verbos. Máximo de duas linhas.

3. HPMA (HISTÓRIA PREGRESSA DA MOLÉSTIA ATUAL), OU HDA (HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL):Início dos sintomas, evolução, caráter, relação com outras queixas, sintomas no momento atual. DOR: modo de início (súbito ou gradual); localização da dor; intensidade

(escala analógica de zero a dez) irradiação da dor; caráter da dor; periodicidade/ritmo; sintomas associados; fatores desencadeantes; fatores de melhora; fatores de piora

TONTURA PERDA DE CONSCIÊNCIA: início, sintomas prodrômicos, aura, fatores

desencadeantes, fenomenologia, duração, confusão pós-ictal. DISPNÉIA FEBRE FADIGA

Os pacientes muitas vezes fazem relatos entrecortados e confusos. Eles vêm e voltam no tempo, relatam sintomas, misturados com resultados de exames e pareceres médicos. Insista, deixe o paciente falar e ajude-o a estruturar a sua própria história. Repita o que ele lhe disse para averiguar se o compreendeu. Exemplo:

O paciente relata: “Eu vim do hospital, porque eu levei um tombo em casa e meu sangue está fraco. Minha perna que bateu está doendo muito, mas o doutor disse que não quebrou. Eu também estou sem fôlego”.Após conversar livremente com ele, você vai compreendendo e o auxilia:“Então, na realidade, o Senhor vinha bem até há uns 6 meses, quando começou a sentir fraqueza e tonturas. Há 3 meses, quando o Senhor caiu em casa após escurecimento de vista e foi levado ao hospital, o exame de sangue lá realizado detectou uma anemia, até então desconhecida.”

Procure estruturar a história da doença de forma lógica e compreensível. Qual, ou quais são os sintomas principais? Não perca o fio da meada.

Deve-se transformar a história do paciente em termos médicos (claros e objetivos).

No entanto, não se deve usar termos que designam diagnósticos e que excluem outras possibilidades. Não escrever: “o paciente refere episódio de síncope, pois síncope já é um diagnóstico e significa perda reversível do tônus muscular e da consciência devido à queda do fluxo sanguíneo cerebral. Deve-se escrever: “O paciente relata episódio de perda de consciência e então descrever as características fenomenológicas deste evento, como sintomas prodrômicos, fatores desencadeantes, duração, se houve ou não manifestações motoras, perda de controle esfincteriano, ferimento, como foi o período de reorientação, etc.

É sempre aconselhável que se descreva um evento, ou queixa, ao invés de precipitadamente enquadrá-lo em um diagnóstico.

SIC é usado entre parênteses, quando há dúvida sobre a vericidade da informação do paciente, talvez por parecer bastante improvável, ou incondizível com a sua história.

4. INTERROGATÓRIO SOBRE DIVERSOS APARELHOS (REVISÃO DE SISTEMAS): descrever dados que não foram ditos na HDA e que ajudam a esclarecê-la, como também encontrar outros problemas (secundários) que o paciente apresente.

Sinais e sintomas gerais

Febre, calafrios, astenia, anorexia, emagrecimento, ganho de peso, edema

Cabeça e pescoço: Olhos: xeroftalmia, dor ocular, secreção, acuidade visual. Ouvidos: otalgia, hipacusia, zumbido, vertigem, otorragia, otorraquia, otorréia. Nariz: espirros, obstrução nasal, prurido, epistaxe. Boca: dor, ardência, halitose, sialorréia, Faringe, Laringe e Tireóide: odinofagia, disfagia, disfonia, afonia, tosse,eructação

Aparelho Cardiovascular: precordialgia (dor no pulso), palpitações, dispnéia, tonturas, episódios de perda de consciência

Aparelho Respiratório: Dispnéia, tosse (seca ou produtiva), expectoração, hemoptise, epistaxe, vômica, dor ventilatório-dependente

Aparelho gastrointestinal: disfagia, odinofagia,pirose, azia, empachamento pós-prandial, hematêmese, enterorragia, vômitos, hábito intestinal (cor, dor, diarréia, constipação), intolerância alimentar, tenesmo (desconforto após a evacuação com sensação de estar sempre com vontade de evacuar), regurgitação, flatulência ou meteorismo

Aparelho gênito-urinário: disúria,polaciúria,poliúria (mais de 2000 ml), Oligúria (menos de 400 ml), Anúria (menos de 100ml), Hematúria (cor de coca-cola), Incontinência, Urgência, Jato urinário(força e calibre).

Mulheres: menarca, menopausa, filhos, partos (normal, cesáreas), corrimento, DSTs, prurido, dispareunia, libido.

Homens: disfunção erétil, DST, prurido.

Sistema Nervoso: cefaléia, vertigens, tonturas, convulsões, amnésia

distúrbios do sono, paresias, parestesias, hipoestesia

Aparelho psíquico: tristeza, anedonia, anergia, dificuldade de concentração e de memória, auto-estima, auto-confiança, culpa, medos, ansiedade, traumas, evento estressante, perdas importantes, qualidade do sono, insônia, pesadelos, oscilação emocional, libido.

Sistema Endócrino: Sintomas relacionados a diabetes: polidipsia, poliúria e polifagia. Sintomas relacionados ao hipertireoidismo: emagrecimento, tensão, insônia,

diarréia, intolerância ao calor,polifagia, cãibras, agitação. Sintomas relacionados ao hipotireoidismo: bradicardia, pele seca, intolerância ao

frio, constipação.

Sistema hematocitopoiético: anemia (palidez, astenia), linfonodomegalias (ínguas), transfusões, hemorragias

Aparelho locomotor: dor articular (artralgias), dor muscular, lombalgia, dorsalgia, cervicalgia, artralgia, rigidez matinal.

5. ANTECEDENTES PESSOAIS (HISTÓRIA MÓRBIDA PREGRESSA):Doenças que o paciente já tinha antes da moléstia atual, como diabetes e hipertensão, doenças do passado que já remitiram,

medicamentos que usa, alergias, cirurgias pregressas, traumas, vacinação.

6. CONDIÇÕES E HÁBITOS DE VIDA: visa à compreensão psicossocial e ecológica do paciente: De que forma ele vive? Quais as condições de habitação, de higiene e saneamento? A que fatores ambientais está exposto? Agrotóxicos? Poluição sonora? Endemias?Com quem reside? Quais são os seus vínculos familiares? Existe uma rede de apoio social?Como ele se sustenta? Qual a sua classe social? Qual o seu nível educacional? Como é o seu ambiente de trabalho? Trabalha em turnos? Lida com produtos tóxicos?Como são os seus hábitos? Como ele se alimenta? Faz uso de alguma substância, como tabaco, álcool, ou drogas ilícitas?Calcular a carga tabágica: maços ao dia vezes o número de anos de tabagismo.Calcular a ingestão de álcoolComo é sua vida sexual?

7. ANTECEDENTES FAMILIARES (HISTÓRIA MÓRBIDA FAMILIAR): procuram-se doenças que possam ter um componente genético em sua etiologia, assim como doenças que se origeinem da exposição de diferentes membros da família a um mesmo fator ambiental.

FAÇA AQUI UMA PAUSA!

O que está faltando na sua história? O que você não entendeu? Há outros informantes que possam ser contactados?

A CAUSA MAIS FREQUENTE DE ERRO DIAGNÓSTICO É UMA HISTÓRIA MAL COLHIDA

Quais são as suas hipóteses diagnósticas? O que espera encontrar no exame físico que corrobore, ou que torne suas hipóteses menos prováveis? O que você irá procurar mais meticulosamente?

EXAME FÍSICO

1. EXAME FÍSICO GERAL: procura-se apreender a repercussão da doença na condição de saúde geral do paciente.

BEG, REG, MEG, CHE, AAA Nível de consciência: alerta, sonolento, torporoso (obnubilado),

comatoso. Se estiver rebaixado: GLASGOW Sinais vitais: PA, PULSO, FR, TEMPERATURA Antropometria: peso, altura, IMC Aparência envelhecida, emagrecida, asseado Fácies atípica, ou típica de alguma síndrome: hipocrática, renal,

cushingóide, acromegálica, mixedematosa, basedowiana, parkinsoniana, leonina

Hálito: cetônico, alcoólico, urêmico, hepático Atitude/postura: ortopnéica, genupeitoral, decúbito preferencial,

opistótono Pele e anexos (cabelo, unhas, fâneros):

PELE: coloração, continuidade, umidade, textura, espessura, temperatura, elasticidade, mobilidade, turgor, sensibilidade, lesões.Possíveis achados:Fenômeno de Raynaud, livedo reticular, pele espessa na esclerodermia.Mancha, ou mácula: hipercrômica, hipocrômica, acrômica, melanocítica, telangectasias, máculas eritematosas (exantema),

petéquias (puntiformes), equimoses (em placa), hematoma (ocupa espaço com elevação da pele) Pápula: elevação sólida de até 0,5 cm (epiderme)Tubérculo: elevação sólida maior que 0,5 cm (derme)Nódulos: perceptíveis à palpação, são mais profundos.Urticária: lesões sólidas, achatadas, formas variáveis, geralmente eritematosas com prurido.Queratose, vegetações, vesículas (menor que 0,5 cm), bolha (maior que 0,5 cm), pústula, abscesso, úlcera, fissura, fístula. Alterações tróficas

baqueteamento dos dedos, unhas em vidro de relógio, cianose, onicomicose

Linfonodos (linfadenomegalia? Em que cadeia ganglionar?) Perfusão periférica Edema: localização: generalizado? Em membros inferiores? Facial?

Orbital? Cacifo positivo? Duro, não compressível? Sinais flogísticos?

2. EXAME FÍSICO ESPECÍFICO:2.1. Cabeça e pescoço: olhos, ouvidos, nariz, garganta, tireóide.

OLHE A BOCA DO PACIENTE: os dentes refletem o nível sócio-econômico, em mal estado de conservação: foco de endocardite. Petéquias?candidíase? herpes? Amígdalas

Aparelho cardio-vascular: FC, rítmico, arrítmico, bulhas hipo-, normo-, hiperfonéticas, sopros: em que focos, com que irradiação, em que momento do ciclo, ruídos adventícios (atrito pericárdico), pressão arterial: braço esquerdo e direito, sopro carotídeo, estase jugular, Refluxo hepatojugular (ins ventricular direita), edema de MMII.

2.2. Aparelho respiratório: Ausculta: Estertores finos (crepitantes): final da inspiração, agudos, curta duração Estertores grossos (bolhosos): maior duração, alteram-se com a tosse, início da inspiração e toda a expiração.Roncos, sibilos, estridor (semi-obstrução da laringe, ou da traquéia), atrito pleural

2.3. Abdome:Inspeção: abdome plano, globoso (gases, ascite), escavado, assimétrico (abaulamentos, retrações), cicatrizes. Hérnias, circulação colateral, telangectasias.Sinal de Cullen (equimose periumbilical): pancreatite aguda.Sinal de Grey-Turner (equimose nos flancos): pancreatite aguda.Ausculta: ruídos hidroaéreos: presentes, aumentados, diminuídos, ausentes. Borborigmos: RHA intensos, audíveis sem estetoscópio (oclusão). Sopros.

Percussão: macicez, submacicez, timpanismo. Sinal de Giordano, sinal de PiparotePalpação superficial: flácido, tenso, defesa abdominal (maior resistência), dolorido, sinal de Blumberg (dor à descompressão brusca). Sinal de Murphy (contratura de defesa na palpação da vesícula em inspiração profunda: colecistite)Palpação profunda: Fígado: palpável? A quantos dedos do RCD? Consistência? Bordas? Superfície? Dolorido? Refluxo hépatojugular?Baço: palpável? A quantos dedos do RCE? Atravessa linha mediana? Abaixo da cicatriz umbilical?Massa palpável: tamanho, localização, bordas, consistência, mobilidade, dor, pulsatilidade, desaparecimento quando a musculatura abdominal é contraída (fala a favor de localização mais profunda)Sinal de Courvoisier: vesícula biliar palpável em paciente ictérico (obstrução prolongada. CA de cabeça de pâncreas?).Sinal de Jobert: timpanismo na linha axilar média sobre a área hepática: pneumoperitônio: perfuração de víscera oca.

2.4. Membros inferiores: edema, pulsos periféricos (pedioso, tibial posterior, poplítea e femoral), varizes, alterações tróficas, alterações no paciente diabético (fissuras, úlceras, onicomicose). Manobra de Homans: positiva, quando a dorsiflexão forçada do pé desencadeia dor intensa na panturrilha. É sinal de TVP.Manobra de Olow: compressão da musculatura da panturrilha contra o plano ósseo, ou compressão da musculatura da panturrilha com a mão em garra: positiva, quando causa dor intensa.

2.5. Reumatológico/locomotor: 2.6. Neurológico (vide roteiro extra)2.7. Psiquiátrico: Antonio Waldo Zuardi, Sonia Regina Loureiro. Semiologia

Psiquiátrica. Medicina, Ribeirão Preto, Simpósio: SEMIOLOGIA ESPECIALIZADA. 29: 44-53, jan./mar. 1996 (acessível na internet)

VISITA DA ENFERMARIA:O relato de caso na visita deve ser completo, porém CONCISO. Transmita as INFORMAÇÕES NECESSÁRIAS. Quais são elas? São AQUELAS QUE SE RELACIONAM E SÃO IMPORTANTES PARA A SUA HIPÓTESE DIAGNÓSTICA.Exemplos:

Você pode e deve fazer um interrogatório completo. No entanto, no momento da visita, tenha bom senso. Não transmita informações claramente desnecessárias, como, por exemplo, relatar que um paciente de 70 anos com diagnóstico de AVC teve sarampo aos 5 anos e apendicectomia há 20 anos. Esta informação pode constar na sua história

e, se por algum motivo for solicitada no decorrer da discussão, você então poderá fornecê-la.

A dieta só deve ser relatada durante a visita caso seja extravagante, fora dos padrões normais, como, por exemplo, uma dieta estritamente vegetariana, ou dieta da maçã, etc.

Não há necessidade de relatar todos os lugares, onde uma pessoa trabalhou e morou, a não ser que isto se relacione à sua hipótese diagnóstica. Exemplos: os sintomas são compatíveis com malária e o paciente esteve há 6 meses na Amazônia; os sintomas são compatíveis com um processo maligno e o paciente foi exposto à radiação há 15 anos.

NO EXAME FÍSICO, DESCREVA OS SINAIS ASSOCIADOS À HISTÓRIA.

Se a hipótese é de insuficiência cardíaca, você não precisa descrever o exame neurológico, basta relatar que não há alterações. Descreva com detalhes o exame cardio-vascular, relatando os sinais positivos e os negativos (ausência de estase jugular, ausência de crepitação pulmonar).

Se a hipótese é insuficiência hepática, então não se esqueça das alterações típicas associadas a este quadro: alterações de pele, circulação colateral, hálito, ginecomastia, alterações do nível de consciência, edema, ascite, etc. Não descreva o exame reumatológico, a palpação da tireóide, a ausência de linfonodomegalia, pois ninguém está esperando por isso. Esta informação não colabora com o raciocínio clínico, apenas interfere e tira o foco do problema principal. Relate os dados positivos do seu exame. Os dados negativos são relatados apenas quando diretamente associados às possíveis hipóteses, ou à anamnese. Por exemplo, o paciente relatou dor intensa no joelho esquerdo, então relate que no joelho esquerdo não há edema, nem outros sinais flogísticos, nem alterações degenerativas visíveis, a mobilidade não está limitada, etc. Outro exemplo: o paciente veio encaminhado de um outro hospital com hipótese de abdome agudo e aqui a investigação mostrou que se tratava de pneumonia. Neste caso, não basta relatar as evidências que falam a favor do diagnóstico de pneumonia. É preciso que se descreva o exame de abdome com a ausência de todos os sinais típicos de abdome agudo.

Anexos:

IMC AutoTeste: Questionário AUDIT (versão portuguesa) Questionário CAGE Unidade de álcool Escala visual analógica de dor

IMC= peso/altura em cm ao quadrado

Baixo peso: IMC menor que 20

Normal: IMC entre 20 e 24,9

Sobrepeso: IMC entre 25 e 29,9

Obesidade: IMC entre 30 e 39,9

Obesidade mórbida: IMC maior o igual a 40

AutoTeste: Questionário AUDIT (versão portuguesa)

1. Com que frequência consome bebidas que contêm álcool? (Escreva o número que melhor corresponde à sua situação.)

0 = nunca1 = uma vez por mês ou menos2 = duas a quatro vezes por mês3 = duas a três vezes por semana4 = quatro ou mais vezes por semana

2. Quando bebe, quantas bebidas contendo álcool consome num dia normal?0 = uma ou duas1 = três ou quatro2 = cinco ou seis3 = de sete a nove4 = dez ou mais

3. Com que frequência consome seis bebidas ou mais numa única ocasião?0 = nunca1 = uma vez por mês ou menos2 = duas a quatro vezes por mês3 = duas a três vezes por semana 4 = quatro ou mais vezes por semana

4. Nos últimos 12 meses, com que frequência se apercebeu de que não conseguia parar de beber depois de começar?0 = nunca1 = uma vez por mês ou menos2 = duas a quatro vezes por mês3 = duas a três vezes por semana4 = quatro ou mais vezes por semana

5. Nos últimos 12 meses, com que frequência não conseguiu cumprir as tarefas que habitualmente lhe exigem por ter bebido?0 = nunca1 = uma vez por mês ou menos

2 = duas a quatro vezes por mês3 = duas a três vezes por semana4 = quatro ou mais vezes por semana

6. Nos últimos 12 meses, com que frequência precisou de beber logo de manhã para "curar" uma ressaca?0 = nunca1 = uma vez por mês ou menos2 = duas a quatro vezes por mês3 = duas a três vezes por semana4 = quatro ou mais vezes por semana 

7. Nos últimos 12 meses, com que frequência teve sentimentos de culpa ou de remorsos por ter bebido?0 = nunca1 = uma vez por mês ou menos2 = duas a quatro vezes por mês 3 = duas a três vezes por semana4 = quatro ou mais vezes por semana

8. Nos últimos 12 meses, com que frequência não se lembrou do que aconteceu na noite anterior por causa de ter bebido?0 = nunca1 = uma vez por mês ou menos2 = duas a quatro vezes por mês3 = duas a três vezes por semana4 = quatro ou mais vezes por semana

9. Já alguma vez ficou ferido ou ficou alguém ferido por você ter bebido?0 = não1 = sim, mas não nos últimos 12 meses2 = sim, aconteceu nos últimos 12 meses

10. Já alguma vez um familiar, amigo, médico ou profissional de saúde manifestou preocupação pelo seu consumo de álcool ou sugeriu que deixasse de beber?0 = não1 = sim, mas não nos últimos 12 meses2 = sim, aconteceu nos últimos 12 meses

Pontuação do AUDIT:

As perguntas 1 a 8 fornecem respostas numa escala de 0 a 4 pontos; e as respostas ás perguntas 9 a 10 cotam-se com 0, 2 e 4 pontos. Os resultados expressam-se em valores entre 0 e 40.

Valores de 1 a 7 »» Consumo de baixo risco

Valores de 8 a 19 »» Consumo Nocivo/Abuso

Valores de 20 a 40 »» Dependência

Questionário CAGE

Você já

(1) pensou em largar a bebida?

(2) ficou aborrecido quando outras pessoas criticaram o seu hábito de beber?

(3) se sentiu mal ou culpado pelo fato de beber?

(4) bebeu pela manhã para ficar mais calmo ou se livrar de uma ressaca (abrir os olhos?).

A presença de duas respostas afirmativas sugerem uma indicação positiva de dependência de álcool.

UNIDADE DE ÁLCOOL:Uma dose de bebida alcoólica é definida como algo consistindo entre 10 a 12 gramas de etanol, que equivale a uma unidade de álcool puro.1 lata de cerveja - 350 ml 5% = 17 gramas de álcool 1 dose de aguardente - 50 ml 50% = 25 gramas de álcool 1 copo de chope - 200 ml 5% = 10 gramas de álcool 1 copo de vinho - 90 ml 12% = 10 gramas de álcool 1 garrafa de vinho - 750 ml 12% = 80 gramas de álcool 1 dose de destilados (uísque, pinga, vodca etc.) - 50 ml 40%-50% = 20 g-25 gramas de álcool 1 garrafa de destilados - 750 ml 40%-50% = 300 g-370 gramas de álcool

Dose ideal próxima de 6 gramas ao diaHomens: máximo recomendável 40 g/dia

Mulheres: máximo recomendável 20 g/dia