Neurociência · de A a Z Neurociência Ano II • Nº 1 • 2011 Atualização Científica TAB e a possibilidade de deterioração cognitiva Destaque Sintomas negativos da

de A a ZNeurociênciaAno II • Nº 1 • 2011

Atualização Científica TAB e a possibilidade de deterioração cognitiva

Destaque Sintomas negativos da esquizofrenia

Casos ClínicosComorbidade no episódio de esquizofrenia

Quetiapina e depressão bipolarMa

teria

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EspecialRisco cardiovascular e transtornos psiquiátricos

Recuperando o paciente e a harmonia familiar.1,2

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Contraindicação: Seroquel® XRO é contraindicado a pacientes com hipersensibilidade conhecida a qualquer componente de sua fórmula. Interação medicamentosa: devido aos efeitos primários da quetiapina sobre o sistema nervoso central, Seroquel® deve ser usado com cuidado em combinação com outros agentes de ação central e com álcool. Seroquel® é um medicamento. Durante seu uso, não dirija veículos nem opere máquinas, pois sua agilidade e atenção podem ser prejudicadas. Material destinado exclusivamente à classe médica. A bula do produto encontra-se no interior da publicação. A persistirem os sintomas, o médico deverá ser consultado.

Referências bibliográficas: 1. Bowden C, Singh V. Bipolar disorders: treatment options and patient satisfaction. Neuropsychiatr Dis Treat 2006; 2 (2): 149-53. 2. Endicott J et al. A randomised, double-blind, placebo-controlled study of quetiapine in the treatment of bipolar I and II depression: improvements in quality of life. Int Clin Psycopharmacol 2007; 22 (1): 29-37. 3. Kahn RS et al. Efficacy and tolerability of once-daily extend release quetiapine fumarate in acute schizophrenia: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. J Clin Psychiatry 2007; 68(6): 832-42. 4. Tandon R, Jibson MD. Comparing efficacy of first-line atypical antipsychotic: no evidence between risperidone, olanzapine, quetiapine, ziprasidone, and aripiprazole. Int J Psychiatr Clin Pract 2005; 9 (3): 204-212. 5. Bula do Produto Seroquel® XRO. 6. Peuskens J.; Trivedi J. K.; Malyarov S.; et al. Randomized, placebo-controlled, relapse-prevention study with once daily quetiapine sustained release in patients with schizophrenia. Eur Psychiatry 2007; 22 (suppl 1): S132. 7. Hamada Y et al. Factors affecting the family support system of patients with schizophrenia: a survey in the remote island of Tsushima. Psychiatry Clin Neurosci 2003; 57 (2): 161-8.

Reduz sintomas positivos e negativos da Esquizofrenia.3

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BIPOLAR

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10COMPRIMIDOS

8DESTAQUE

Abordagens dos sintomas negativos da esquizofrenia

Dr. Érico Castro-Costa

4ATUAlizAção CiEnTífiCA

TAB e a possibilidade de deterioração cognitivaProf. Dr. Ricardo A.

Moreno e Dra. Danielle Bio

12ESpECiAl

Risco cardiovascular e transtornos psiquiátricosProfa. Dra. Tânia Corrêa de Toledo Ferraz Alves

17Quetiapina de liberação

prolongada no tratamento da depressão bipolar

Prof. Dr. André F. Carvalho e Dra. Susana M. Pineida Ramirez

15A importância de tratar

a comorbidade no primeiro episódio de

esquizofreniaProf. Dr. Álvaro Estima

CASoS ClíniCoS

Editorial

Promovendo avanços na psiquiatria e neurociência

Nesta primeira edição de 2011 da revista Neurociência de A a Z, a AstraZeneca segue com o intuito de promover os avanços da psiquiatria e da neurociência, aliados à constante atualização científica.

Iniciamos esta edição com um artigo desenvolvido pelo Prof. Dr. Ricardo Moreno, Diretor do Programa de Transtornos Afetivos (GRUDA) do Departamento e Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, (HC/FMUSP) e pela Dra. Danielle Bio, Pesquisadora do Programa de Transtornos Afetivos (GRUDA) do Departamento e Instituto de Psiquiatria do HC/FMUSP. Os autores abordam as manifestações, os dados epidemiológicos e o quadro clínico do TAB (Transtorno Afetivo Bipolar). O especialista explica a possibilidade de deterioração cognitiva e quais são as fases mais neurotóxicas dos pacientes.

Na sequência, o Pós-Doutor em Psiquiatria e Pesquisador Associado do Instituto de Psiquiatria, King’s College London, na Inglaterra, Dr. Érico de Castro-Costa, trata a respeito da necessidade de melhora dos sintomas cognitivos e negativos da esquizofrenia. Em seu artigo, Dr. Costa fala sobre como considerar uma droga ou esquema de trata-mento eficaz, além de como pode ser feita essa mensuração, e as abordagens que contribuem para que isso ocorra.

Mais adiante, as relações entre fatores de risco cardiovascular e transtornos psiquiátricos no idoso são o tema do artigo da Profa. Dra. Tânia Pacheco, Professora Colaboradora Médica do Departamento de Psiquiatria da Facul-dade de Medicina da Universidade de São Paulo e Professora Assistente das Disciplinas de Psiquiatria e Psicologia Médica da Faculdade de Medicina do ABC.

Esta edição traz ainda a apresentação de dois casos clínicos, cujos temas são A importância de tratar a comorbidade no primeiro episódio de esquizofrenia, elaborado pelo Dr. Álvaro Estima, Psiquiatra Clínico e Psicoterapeuta e Ex-Professor da Faculdade de Psicologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro, e Quetiapina de liberação prolongada no tratamento da depressão bipolar em paciente com ciclagem rápida, feito pelo Prof. Dr. André Férrer Carvalho, Professor Adjunto de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará.

Boa leitura!

de A a ZNeurociênciaAno II • Nº 1 • 2011

Neurociência de A a Z é uma publicação da Office Editora e Publi cidade Ltda. patrocinada pela AstraZeneca do Brasil Ltda. - Diretor Respon sável: Nelson dos Santos Jr. - Di-retor de Arte: Roberto E. A. Issa - Diretora Executiva: Waléria Barnabá - Publicidade: Adriana Pimentel Cruz, Rodolfo B. Faustino e Denise Gonçalves - Jornalista Responsável: Cynthia de Oliveira Araujo (MTb 23.684) - Redação: Flávia Lo Bello, Luciana Rodriguez e Eduardo Ribeiro - Gerente de Produção Gráfica: Roberto Barnabá - Departamento Jurídico: Martha Maria de Carvalho Lossurdo (OAB/SP 154.283) - Fotos: João Cláudio Cote. Office Editora e Publicidade Ltda. - Rua General Eloy Alfaro, 239 - Chácara Inglesa - CEP 04139-060 - São Paulo - SP - Brasil - Tel.: (11) 5078-6815 - Fax: 2275-6813 - e-mail: [email protected]. Todos os artigos assinados têm seus direitos reservados pela editora. É proibida a reprodução total ou parcial dos artigos e de qualquer imagem dos mesmos sem autorização dos autores e da editora. Os artigos publicados são de responsa bilidade de seus autores, não refletindo obrigatoriamente a posição desta publicação. Material destinado exclusivamente à classe médica. (15810R)

“A PERSISTIREM OS SINTOMAS O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO”

3Revista Neurociência de A a Z • Ano II • Nº 1/2011

4 Revista Neurociência de A a Z • Ano II • Nº 1/2011

recuperação funcional dos pacientes com TB e, atualmente, se estudam com maior ênfase os déficits cognitivos como endofenótipos

do TB.Neste sentido, o compro-

metimento cognitivo no TB tem sido documentado em uma grande variedade de domínios neuropsicológicos durante os períodos agudos de sintomas associados ao

TB (mania, depressão e esta-do misto) e, ainda, diferenças

importantes no funcionamento cognitivo dos pacientes em de-pendência do estado de humor.(1)

Rocca e Lafer, em artigo de revisão, encontraram que depri-

midos bipolares apresentam mais dificuldades em testes que avaliam

o funcionamento executivo quando comparados com unipolares.(2) Os pacientes em mania têm dificuldade no controle inibitório, no processa-mento de informação visuoespacial e na fluência verbal. Os eutímicos mostraram prejuízo na memória verbal e visuoespacial e nas funções

Nos últimos anos, ficou claro um grande inte-resse da comunidade científica quanto aos

déficits cognitivos no transtorno bipolar (TB). Este interesse primeiro mostrou-se na possi-bilidade de quantificação dos déficits cognitivos durante os episódios de humor. Pos-teriormente, muitos estudiosos focaram-se na descoberta da permanência de determinados déficits no período de eutimia. Em seguida, detiveram-se na im-plicação dos déficits cognitivos na

Atualização Científica

1.DiretordoProgramadeTranstornosAfetivos(GRUDA)doDepartamentoeInstitutodePsiquiatriadoHospitaldasClínicasdaFaculdadedeMedicinadaUniversidadedeSãoPaulo.CRM-SP48.154.

2.PesquisadoradoProgramadeTranstornosAfetivos(GRUDA)doDepartamentoeInstitutodePsiquiatriadoHospitaldasClínicasdaFaculdadedeMedicinadaUniversidadedeSãoPaulo.CRP-SP06/73244.

TAB e a possibilidade de deterioração

cognitivaProf. Dr. Ricardo A. Moreno1 • Dra. Danielle Bio2


executivas. Outros estudos demons-traram que os pacientes continuam a exibir o déficit cognitivo mesmo du-rante o período de remissão (eutimia). Os déficits mais marcantes na eutimia acometem os domínios de atenção, velocidade de processamento, apren-dizagem verbal e memória e funções executivas (incluindo flexibilidade cognitiva, controle inibitório, memó-ria de trabalho e fluência verbal).(3-5)

E ainda, estudos com populações especiais, como crianças/adolescen-tes e idosos, contribuem para a com-preensão da idade de risco do início da doença, bem como sobre o curso durante as diferentes fases do desen-volvimento. Os estudos com crianças e adolescentes com TB mostram que, nesta fase do desenvolvimento, déficits cognitivos aparecem nos mesmos domínios que são descritos em pacientes adultos, com principal acometimento da memória verbal e prejuízo menor na velocidade moto-ra e inteligência.(6) Porém, pacientes geriátricos com TB apresentam um padrão de comprometimento cogni-tivo global.(7)

A importância de estudar a po-pulação de filhos de pais com TB decorre das pesquisas sobre o risco genético de desenvolver TB, estima-do entre 2 e 15% para parentes de primeiro grau de um portador. A idade de início dos sintomas parece ser mais precoce em indivíduos que têm história familiar. E, apesar de escassas, as pesquisas com filhos de pais com TB sugerem que alterações cognitivas podem ser observadas an-tes mesmo do início da doença. Em decorrência disto torna-se relevante desenhar estudos que possam traçar um perfil destas alterações, a fim de possibilitar não só uma identificação precoce do risco para TB, como tam-bém a elaboração de intervenções precoces que possam minimizar o impacto da doença ao longo da vida. Neste sentido, Bio et al. estudaram o funcionamento neuropsicológico em filhos de mães portadoras de TB comparados a um grupo controle e encontram que o desempenho do grupo de filhos de bipolares foi es-tatisticamente inferior em testes que avaliaram as funções relacionadas à

memória visuoespacial, às funções executivas e à cognição social.(8)

Estudos de revisão mostram que os déficits cognitivos apresen-tados por pacientes TB podem ser compartilhados em menor grau por familiares não afetados pelo TB.(4,5) Com base nesses dados, podemos concluir que estes déficits refletem, pelo menos em parte, uma predispo-sição genética da doença. Partindo destes achados, alguns pesquisadores têm focado seus estudos em busca de um endofenótipo cognitivo do TB, ou seja, a associação entre certos genótipos e as alterações cognitivas. Isto por que a cognição humana é provavelmente influenciada por uma série de genes, cada qual com um pequeno papel no desempenho final. O desempenho em cada domínio cognitivo pode ser estatisticamente associado à atividade de uma deter-minada proteína e por extensão a variações genéticas responsáveis por essas diferenças funcionais. As pes-quisas que buscam essa correlação são chamadas de estudos genéticos de associação. Neste sentido, de

Os estudos com crianças e adolescentes

com TB mostram que, nesta fase do

desenvolvimento, déficits cognitivos aparecem

nos mesmos domínios que são descritos em

pacientes adultos, com principal acometimento

da memória verbal e prejuízo menor na

velocidade motora e inteligência.(6)


Atualização Científica

Souza et al. encontraram que, em uma amostra de jovens com TB de tipo I não medicados, existe associa-ção entre o genótipo apolipoproteína E (APOE) com o funcionamento

cognitivo.(9) A presença do alelo *4 está associada com o pior funcio-namento cognitivo em testes que avaliam o funcionamento executivo, sujeitos com o alelo *2 apresentam

melhor desempenho cognitivo e o APOE *3*3 está associado com severa disfunção na performance cognitiva.

Desta forma, pode-se considerar que os déficits cognitivos refletem tanto um estado quanto um traço da doença,(10) além de estarem correla-cionados a menor taxa de recupera-ção dos sintomas nos períodos entre os episódios, pior prognóstico, prejuí-zo no ajustamento psicossocial(1,11) e prejuízo no funcionamento global. Isto por que os prejuízos cognitivos encontrados são sugestivos de dis-função em circuitos frontoestriatais específicos que podem, em parte, explicar as dificuldades na adaptação psicossocial destes pacientes.(2)

Os déficits cognitivos refletem tanto um

estado quanto um traço da doença,(10) além

de estarem correlacionados a menor taxa

de recuperação dos sintomas nos períodos

entre os episódios, pior prognóstico, prejuízo

no ajustamento psicossocial(1,11) e prejuízo no

funcionamento global.


No entanto, a obtenção de dados conclusivos a respeito do funciona-mento dos pacientes com TB tem sido limitada por vários fatores, tais como: definição diagnóstica, heterogeneida-de e tamanho das amostras, cronici-dade da doença, fase da doença, tipo de medicação utilizada, tempo de uso da medicação e diversidade de testes psicológicos utilizados.(2)

Considerando a diversidade de baterias neuropsicológicas adotadas como uma das limitações para a generalização dos resultados obtidos nos estudos publicados, a Internatio-nal Society for Bipolar Disorder (ISBD) estabeleceu um comitê de especia-listas com o objetivo de analisar a literatura a respeito dos déficits cognitivos no TB. Com base nos resultados dessa revisão, propôs em 2010 uma bateria preliminar para ser utilizada nas futuras pesquisas com TB, que consiste dos seguintes testes neuropsicológicos: Brief Assessment of Cognition in Schizophrenia (BACS): Symbol Coding; Category Fluency: Ani-mal Naming; Trail Making Test – parts A and B; Stroop Test; Wisconsin Card Sorting Test, Wechsler Memory Scale -3: Letter-Number Sequencing and Spatial Span; Continuous Performance Test – Identical Pairs (CPT-IP); Hopkins Ver-bal Learning Test – Revised; California Verbal Learning Test; Brief Visuoespatial Memory Test – Revised.(12)

Outro dado importante é que quanto maior o tempo de doença e pior a gravidade, além do número de internações ou episódios, piores serão os déficits cognitivos no TB. O número de episódios de mania está particularmente associado com o funcionamento cognitivo, principal-mente com a memória verbal tardia e algumas medidas de funções execu-

tivas.(2,11) Desta forma, é fundamental tratar o TB de forma eficaz, mesmo sabendo que alguns medicamentos podem interferir no funcionamento cognitivo. Isto por que quanto maior o número de episódios, maior será a deterioração cognitiva. Além disso, sabe-se que pacientes com TB apre-sentam um risco aumentado para demência e que este risco aumenta em relação ao número e à duração dos episódios de humor.(13)

Os dados aqui apresentados podem ser interpretados de duas maneiras, segundo Robinson e Fer-rier. (11) Os pacientes que apresentam maior comprometimento cognitivo são menos hábeis no manejo de sua doença e têm como resultado um curso da doença mais pobre. De outro lado, a presença de déficits cognitivos nos parentes de primeiro grau de pacientes com TB indica que o comprometimento cognitivo pode representar um fator de vulnerabi-lidade para o desenvolvimento do TB, já que está presente antes do início da doença, mas piora com o progresso da doença.

Referências

1. Malhi GS et al. Neuropsychological defi-cits and functional impairment in bipolar depression, hypomania and euthymia, Bipolar Disord 2007;9:114-125.

2. Rocca CCA, Lafer B. Alterações neuropsi-

cológicas no transtorno bipolar. Rev Bras Psiquiatr 2006;28(3):226-37.

3. Torres IJ et al. Neuropsychological func-tioning in euthymic bipolar disorder: a meta-analysis. Acta Psychiatr Scand 2007 Suppl. 434:17-26.

4. Arts B, Jabben N, Krabbendam L, van Os J. Meta-analyses of cognitive functioning in eutymic bipolar patients and their firs-degree relatives. Psychol Med 2008;38:771-785.

5. Bora E, Yucel M, Pantelis C. Cognitive en-dophenotypes of bipolar disorder: a meta-analysis of neuropsychological deficits in euthymic patients and their first-degree relatives. J Affect Disord 2009;113:1-20.

6. Joseph MF, Frazier TW, Youngstrom EA, Soares JC. A quantitative and qualitative review of neurocognitive performance in pediatric bipolar disorder. J Child Adolesc Psychopharmaco. 2008;18(6):595-605.

7. Young RC et al. Cognitive impairment in bipolar disorder in old age: literature review and findings in manic patients. J Affect Disord 2006;92:125-131.

8. Bio DS, Petresco S, Rocca CC, Krelling R, Gutt EK, Moreno RA. Neuropsycho-logical Profile in offspring of mothers with bipolar disorder. (em preparação).

9. De Souza MG, Bio DS, Dias VV, Prado CM, Campos RN, Costa LF et al. Apo-lipoprotein E genotype and cognition in Bipolar Disorder. CNS Neurosci Ther 2010 (in press).

10. Quraishi S, Frangou S. Neuropsychology of bipolar disorders: a review. J Affect Disord 2002;72:209-226.

11. Robinson LJ, Ferrier IN. Evolution of cognitive impairment in bipolar disorder: a systematic review of cross-sectional evidence. Bipolar Disord 2006;8:103-116.

12. Yathan LN, Torres IJ, Malhi GS, Frangou S, Glahn DC, Beraden CE et al. Internatio-nal Society for Bipolar Disorders-Battery for Assessment of Neurocognition (ISBD-BANC). Bipolar Disorders 2010:12: 351-363.

13. Nunes PV, Forlenza OV, Gattaz WF. Li-thium and risk for Alzheimer’s disease in elderly patients with bipolar disorder. Br J Psychiatry 2007 Apr;190:359-60.

Os pacientes que apresentam maior

comprometimento cognitivo são menos hábeis

no manejo de sua doença e têm como resultado

um curso da doença mais pobre.



Destaque

Perspectiva histórica

O conceito inicial de Bleuler para as características pri-márias da esquizofrenia

já priorizava os sintomas negativos (comprometimento social e emo-cional) sobre os sintomas positivos (alucinações e delírios). Poste-riormente, esforços foram feitos

para separar a esquizofrenia nas dimensões dos sintomas negativos e positivos com o surgimento das descrições de Crow (esquizofrenia tipo I e tipo II), Andreasen (esqui-zofrenia negativa) e de Carpenter (esquizofrenia deficitária). Entretan-to, foi somente após a distinção por Liddle(1) das três dimensões dos sintomas negativos (síndrome psico-

motora, síndrome de desorgani-zação e síndrome de percepção distorcida da realidade) que os sintomas negativos voltaram

a desempenhar um papel de importância no diagnóstico de

esquizofrenia.


Dr. Érico Castro-Costa*

*Pós-DoutoremPsiquiatriapeloInstitutodePsiquiatria,King’sCollegeLondon.PesquisadorAssociadodoInstitutodePsiquiatria,King’sCollegeLondon.CRM-MG30.400.


Estudos maiores subsequentes em populações mais heterogêneas tam-bém confirmaram a presença dessas três dimensões, com a vantagem de demonstrarem uma estabilidade dos sintomas negativos no curso clínico da esquizofrenia. Muitos desses es-tudos também demonstraram que os sintomas negativos já estão presentes desde o primeiro episódio psicótico, com a sua gravidade variando con-forme as características específicas, tais como a funcionalidade pré-mórbida e o sexo do paciente.(2) De maneira geral, os sintomas negati-vos são resistentes aos tratamentos atuais, pioram com a evolução da doença e estão associados a uma pior condição socioeconômica e a um maior comprometimento cognitivo.

Definição dos sintomas negativos

Os sintomas negativos da es-quizofrenia são caracterizados por uma redução das funções sociais e emocionais e refletem um estado deficitário ao nível da motivação, das emoções, do discurso, do pensa-mento e das relações interpessoais; como a falta de vontade ou de ini-ciativa, isolamento social, apatia, indiferença emocional e pobreza do pensamento. Os sintomas negativos são divididos em primários ou secun-dários. Sintomas primários são aque-les relacionados com a esquizofrenia. Enquanto os sintomas secundários estão associados a outros fatores, como os sintomas positivos, ansie-dade/depressão, efeitos adversos de medicamentos. A principal diferença clínica entre eles é que os sintomas secundários apresentam a caracterís-tica de serem mais flutuantes.

Dificuldades no tratamento farmacológico dos sintomas negativos

Embora os sintomas negativos sejam frequentes, incapacitantes e responderem mal aos antipsicóticos existentes, poucos foram os suces-sos no desenvolvimento de novos tratamentos farmacológicos. Dentre as dificuldades encontradas para o manejo dos sintomas negativos, podemos destacar:

Natureza dos sintomasOs sintomas negativos são ge-

ralmente menos agudos e causam, aparentemente, menos transtornos ou problemas para os pacientes e seus familiares, não estando associados a hospitalizações. Somente nos últi-mos anos os psiquiatras e a indústria farmacêutica têm se preocupado com o alivio dos sintomas negativos, uma vez que estes deixaram de ser consi-derados somente sintomas residuais. Essas mudanças ocorreram depois que os objetivos do tratamento da esquizofrenia se ampliaram para o retorno da função desses pacientes, ao invés de se restringir somente para a redução dos sintomas.

Desenhos dos ensaios clínicos para avaliação dos sintomas negativos

Os ensaios clínicos para poten-ciais substâncias para o tratamento dos sintomas negativos(3) apresentam várias dificuldades na sua condução dentre elas:1) Pacientes com sintomas negativos

são difíceis para o recrutamento e a manutenção deles nos estudos de intervenção

2) Dificuldade em distinguir entre os sintomas negativos primários e secundários

3) Ensaios clínicos para avaliação da melhora para os sintomas clínicos têm duração mínima de seis me-ses, conforme as recomendações do Food and Drug Administration (FDA).

Escalas para avaliação dos sintomas negativos

As escalas atuais para avaliação dos sintomas negativos nos ensaios farmacológicos de intervenção apre-sentam várias limitações.

A escala Scale for Assessment of Ne-gative Symptoms (SANS) é considera-da o padrão ouro para os estudos de avaliação dos sintomas negativos. (4)

Os antipsicóticos continuam a ser

o principal agente para o tratamento

dos pacientes com esquizofrenia. O

efeito dessas drogas inclui a melhora dos

sintomas positivos e dos sintomas negativos

secundários.


Destaque

A escala inclui cinco subescalas: embotamento afetivo, alogia, apatia, anedonia e atenção. Ela é aplica-da por psiquiatras, que associam as informações obtidas durante a avaliação com as suas observações e percepções no último mês. Com esse desenho, a SANS apresenta a limitação de detectar rapidamente as mudanças nos sintomas negativos. Além disso, vários itens avaliados pela SANS, como atenção, afeto inapropriado, pobreza no conteúdo da fala, não são mais considerados como parte dos sintomas negativos por vários pesquisadores da área.

Por outro lado, vários estudos preferem utilizar escalas mais gerais para avaliação da psicopatologia, como a Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS)(5) e a Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS),(6) que acabam avaliando de maneira limitada os sin-tomas negativos. A PANSS incluiu explicitamente uma subescala de sin-tomas negativos com sete itens que integram as observações do avaliador com a história pregressa da semana anterior. No entanto, os itens não avaliam completamente o domínio dos sintomas negativos e alguns itens (dificuldade para pensamento abstra-to e pensamento estereotipado) ava-liam muito mais a cognição do que os sintomas negativos propriamente ditos. Já a BPRS inclui somente três itens (redução do afetivo, retardo motor, embotamento afetivo).

Porém, estudos mais recentes têm utilizado as escalas The Schedule for the Deficit Syndrome(7) e The Negative Symptom Assessment (NSA-16),(8) que apresentam como vantagem uma melhor avaliação do domínio dos sintomas negativos. Mesmo assim, o The National Institute of Mental Health

(NIMH) considera que essas duas últimas escalas ainda não avaliam de maneira adequada os sintomas negativos, precisando de novos ins-trumentos para uma avaliação.

FisiopatologiaUm melhor conhecimento da

origem neurobiológica para o apare-cimento dos sintomas negativos pode melhorar o manejo dessa condição. Por muitos anos atribuiu-se a redução da função do córtex pré-frontal como a causa para o aparecimento dos sin-tomas negativos. No entanto, estudos recentes com ressonância magnética funcional demonstraram que também há alterações no funcionamento das áreas límbicas. O achado mais con-sistente é a redução da atividade da região de reconhecimento no ventral striatum em pacientes esquizofrêni-cos com predominância de sintomas negativos.(9) Isso determina uma hipofuncionalidade no sistema de re-conhecimento que pode interferir nos processos de aprendizagem e da emo-ção, determinando comportamentos de evitação e apatia. Alterações de funcionamento de outras áreas, como a hiperatividade das amígdalas, também têm sido relacionadas com sintomas negativos, particularmente com o embotamento afetivo.(10)

Efeitos dos antipsicóticos nos sintomas negativos

Os antipsicóticos continuam a ser o principal agente para o tratamento dos pacientes com esquizofrenia. O efeito dessas drogas inclui a melhora dos sintomas positivos e dos sintomas negativos secundários. Os antipsicóti-cos clássicos ou de primeira geração reduzem principalmente os sintomas

positivos, enquanto antipsicóticos de segunda geração também apresentam melhoras nos sintomas de depressão e de ansiedade, bem como um menor risco para sintomas extrapiramidais. Entretanto, ainda não foi demonstra-da de maneira adequada a eficácia dos antipsicóticos de 2ª geração nos sintomas negativos primários. Com isso, outras substâncias não- antipsi-cóticas têm sido investigadas como possibilidades para o tratamento dos sintomas negativos(11) (tabela 1).

Conclusão

Os sintomas negativos da esqui-zofrenia são associados com uma grande diminuição da funcionalida-de desses pacientes a longo prazo, mesmo após a estabilização dos sin-tomas psicóticos. Apesar disso, ainda pouco se sabe como melhorar esses sintomas. Os principais motivos para essa situação incluem: 1) tratamentos atuais são baseados no controle dos sintomas positivos, 2) escalas exis-tentes apresentam dificuldade para avaliação dos sintomas negativos, 3) modelos neurofisiopatológicos inadequados para a explicação dos sintomas negativos, 4) necessidade de estudos de longa duração para avaliação desses sintomas.

Referências1. Liddle P. The symptoms of chronic schi-

zophrenia: a reexamination of the posi-tive-negative dichotomy. BR J Psychiatry 1987;151:145-151.

2. Milev P, Ho BC, Arndt S, Andreasen NC. Predictive values of neurocognition and negative symptoms on functional outcome in schizophrenia: a longitudinal first-episode study with 7-year follow-up. AM J Psychia-try 2005;162:495-506.

3. Buchanan RW, Davis M, Goff D et al. A summary of the FDA-NIMH-MATRICS workshop on clinical Trial design for neuro-cognitive drugs for schizophrenia. Schizophr Bull 2005;31:5-19.


Tabela 1. Estudos recentes do uso de substâncias não-antipsicóticas para o tratamento dos sintomas negativos da esquizofrenia(11)

Substância Número de estudos

Número de participantes/

estudoEscala utilizada Resultados

Mirtazapina 3 383839

PANSS total e subescala negativa

• mirtazapina foi estatisticamente superior ao placebo (2 estudos)• mirtazapina não foi estatisticamente superior ao placebo (1 estudo)

Memantina 2 22135

PANSS subescala negativa, BPRS total e subescala negativa

• memantina foi estatisticamente superior ao placebo (BPRS) (1 estudo)• memantina não foi estatisticamente superior ao placebo (PANSS subescala

negativa) (1 estudo)

Atomoxetina 2 227

SANS, PANSS • atomoxetina não foi estatisticamente superior ao placebo (SANS, PANSS)

Donepezil 1 30 PANSS total e subescala negativa

• donepezil foi estatisticamente superior ao placebo (PANSS)

Ômega-3 1 67 PANSS total e subescala negativa

• ômega-3 foi estatisticamente superior ao placebo (PANSS)

Galantamina 1 73 BPRS total, SANS • galantamina foi estatisticamente superior ao placebo nos sintomas alogia e embotamento afetivo

Modafinil 1 35 SANS, PANSS subescala negativa

• modafinil não foi estatisticamente superior ao placebo

Lamotrigina 1 16 PANSS • lamotrigina não foi estatisticamente superior ao placebo

Divalproato 1 17 PANSS • divalproato não foi estatisticamente superior ao placebo

Cicloserina 1 38 SANS total • cicloserina foi estatisticamente superior ao placebo

Raloxifene 1 35 PANSS total e subescala negativa

• raloxifene foi estatisticamente superior ao placebo (PANSS total)• raloxifene não foi estatisticamente superior ao placebo (subescala negativa)

D-serina 1 38 SANS total • D-serina foi estatisticamente superior ao placebo (SANS total)

Sarcosina 1 37 SANS total • sarcosina foi estatisticamente superior ao placebo (SANS total)

Minociclina 1 21 SANS total • minociclina foi estatisticamente superior ao placebo (SANS total)

Pregnolona 1 17 SANS, subescala negativa da PANSS

• pregnolona foi estatisticamente superior ao placebo (SANS total, subescala afeto)

Buspirona 1 14 PANSS total e subescala negativaSANS

• buspirona não foi estatisticamente superior ao placebo

Reboxetina 1 33 SANS • reboxetina não foi estatisticamente superior ao placebo

Citalopram 1 149 subescala negativa • citalopram não foi estatisticamente superior ao placebo

4. Andreasen NC. The Scale for the Assess-ment of Negative Symptoms (SANS). Iowa City IA, University of Iowa, 1983.

5. Kay SR, Fiszbein A, Opler LA. The Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS) for schizophrenia. Schizophr Bull 1987;13:261-76.

6. Overall JE, Gorham DR. The Brief Psychia-tric Rating Scale. Psychol Rep 1962;10:799-812.

7. Kirkpatrick RW, Buchanan PD, McKen-

ney LD et al. The Schedule for the Déficit Syndrome: an instrument for research in schizophrenia. Psychiatry Res 1989;30:119-123.

8. Alphs L, Summerfelt A, Lan H, Muller RJ. The Negative Symptom Assessment: a new instrument to assess negative symptoms of schizophrenia. Psychopharmacol Bull 1989;25:159-163.

9. Juckel G, Schlagenhauf F, Koslowski M et al. Dysfunction of ventral striatal reward

prediction in schizophrenia. Neuroimage 2006;29:409-416.

10. Gur RE, Loughead J, Kohler CG et al. Limbic activation associated with misi-dentification of fearful faces and flat affect in schizophrenia. Arch Gen Psychiatry 2007;64:1356-1366.

11. Hanson E, Healey K, Wolf D, Kohler C. Assessment of pharmacotherapy for ne-gative symptoms of Schizophrenia. Curr Psychiatry Rep 2010; 12:563-71.


Em anos recentes, tem fi-cado cada vez mais claro o impacto da associação entre os fatores de risco

cardiovasculares (FRCV), particular-mente hipertensão arterial sistêmica (HAS), diabetes mellitus (DM) e

hipercolesterolemia (HCL) e desenvolvimento de declínio cognitivo e quadros depres-sivos nos idosos (fig.1).

Declínio cognitivo e fatores de risco cardiovasculares

Estudos epide-miológicos sugerem que os FRCV par-ticipam da fisiopa-tologia da demên-cia de Alzheimer

(DA). A presen-

Risco cardiovascular e transtornos psiquiátricos

Profa. Dra. Tânia Corrêa de Toledo Ferraz Alves*

Especial

* ProfessoraColaboradoraMédicadoDepartamentodePsiquiatriadaFaculdadedeMedicinadaUniversidadedeSãoPaulo.ProfessoraAssistentedasDisciplinasdePsiquiatriaePsicologiaMédicadaFaculdadedeMedicinadoABC.CRM-SP85.182.

ça de aterosclerose no polígono de Willis, com consequente hipoper-fusão cerebral,(1) foi observada em associação a doença cardiovascular e pode desencadear o processo pato-lógico de DA.(2)

A relação da pressão arterial (PA) e da função cognitiva é idade-dependente,(3) com uma relação in-versa entre PA e cognição nos idosos sem tratamento para hipertensão arterial;(4) enquanto nos sujeitos com controle adequado da PA, o uso da medicação anti-hipertensiva teve efeito protetor sobre a cognição.(5) Os mecanismos subjacentes ao pa-pel da HAS na fisiopatologia da DA possivelmente incluem a redução da perfusão cerebral secundária às ele-vações da PA, aumento da resistência vascular sistêmica e/ou lesões diretas nas células endoteliais cerebrais pro-dutoras de óxido nítrico.(6)



Figura 1. Relações entre fatores de risco cardiovascular e transtornos psiquiátricos no idoso

Figura 2.

Já a relação entre DM e demência se mostra mais robusta nos portado-res do alelo 4 da apolipoproteína E (ApoE4) e nos DM insulino-depen-dentes.(7) Alguns estudos sugerem que a presença de DM durante a fase adulta aumentaria o risco de DA, através de alterações cerebrais, mecanismos inflamatórios e altera-ções microvasculares desencadeadas pelo aumento da glicemia e estado de hiperinsulinemia.(8)

Em relação à hipercolesterolemia, vários mecanismos têm sido associa-dos à presença de risco para DA. A presença de hipercolesterolemia se associa a um maior acúmulo de pla-quetas e maior rapidez da progressão na DA. Diversos estudos associaram o uso das medicações redutoras de colesterol com redução de incidência de DA, bem como na melhora cogni-tiva de indivíduos idosos.(9)

Finalmente, os FRCV se associam a um maior risco de ocorrência de acidentes vasculares cerebrais (AVC). A presença de AVC foi independente-mente associada ao desenvolvimento de prejuízo cognitivo em idosos.(10)

Depressão e fatores de risco cardiovasculares

As taxas de prevalência de trans-tornos de humor em pacientes com doença cardiovascular variam de 18 a 50%.(11) A síndrome depressiva em pacientes cardiopatas tem ca-racterísticas clínicas próprias, com presença de despertar matinal e aumento da atividade simpática,(12) sendo associada a alteração de fa-tores inflamatórios,(13) presença de lesões cerebrais,(14) e hipoperfusão cerebral. (15) Finalmente, os déficits cognitivos associados à depressão na

cardiopatia podem ser passíveis de melhora com tratamento adequado da cardiopatia e da depressão.(16) Estudos recentes sobre a ação da insulina, cortisol e de outros hormô-nios sobre o hipocampo podem ter impacto importante sobre o conheci-mento da fisiopatologia dos quadros depressivos em pacientes com DM e outros FRCV.(7,17) (fig. 2)

Uma complicação frequente após o surgimento do AVC é o desenvol-vimento de quadros depressivos e déficits cognitivos além dos sintomas motores.(18) Nos quadros depressivos pós-AVC, é interessante notar que os sintomas de retardo psicomotor, perda de interesse e fadiga foram mais relevantes.(19)

Vários estudos têm identificado

Fonte: extraída do artigo de Novaretti e cols., “Hipersinais subcorticais no exame de ressonância magnética: comparação entre idosos deprimidos e idosos normais”. Arq Neuro-Psiquiatr 2001;59(3B):754-760.

eventos negativos da vida suporte social deficiente

Fatores de risco cardiovasculares, hipertensão, diabetes, dislipidemia

Doença cardiovascular (infarto agudo miocárdio, arritmia, insuficiência cardíaca)

Lesão ou disfunção

Doença cerebrovascular (AVC, lesão substância branca,

hipoperfusão cerebral)

Transtornos mentais (delirium, depressão, transtorno bipolar, declínio cognitivo, demência)

ATEROSCLEROSE

HIPERTENSÃO DIABETES HIPERLIPIDEMIA

vulnerabilidade à depressão

Lesão frontal, dos núcleos da base

DEPRESSÃO VASCULAR


que a depressão se comporta como um fator de risco tanto para o sur-gimento da doença coronariana como para uma maior morbidade e mortalidade cardiovascular naqueles já portadores de doença cardíaca.(20) Uma meta-análise de estudos pros-pectivos indicou um risco aumen-tado de 60% a 80% para pacientes com depressão virem a desenvolver doença das coronárias comparados com aqueles sem depressão.(21)

Conclusão e perspectivas futuras

Este artigo procurou revisar a importância da relação entre FRCV, doenças cardiovasculares e transtor-nos depressivos e cognitivos, bem como alguns dos mecanismos subja-centes a essa associação. Já existem diversas evidências de que os FRCV teriam um papel central nas altera-ções cerebrais associadas à presença de sintomas depressivos e prejuízo cognitivo, particularmente no idoso.

A importância destes FRCV no desenvolvimento de quadros neuropsiquiátricos se faz, visto que eles são potencialmente modificá-veis e controláveis durante a vida adulta. Como as alterações ligadas

aos FRCV ocorrem ao longo da vida e apresentam efeito sinérgico, o controle destas alterações através de detecção precoce e tratamento específico apresenta um grande po-tencial preventivo. Assim sendo, o desenvolvimento de estratégias para identificação precoce destes sujeitos, bem como o tratamento ativo para controle dos FRCV nos adultos podem ter grande impacto na qua-lidade de vida e no envelhecimento saudável.

Referências

1. Alves TC et al. Localized cerebral blood flow reductions in patients with heart failure: a study using 99mTc-HMPAO SPECT. J Neuroimaging 2005;15(2):150-6.

2. de la Torre JC. Vascular basis of Alzheimer’s pa thogenes i s. Ann N Y Acad Sc i 2002;977:196-215.

3. Peters R et al. Vascular risk factors and cog-nitive function among 3763 participants in the Hypertension in the Very Elderly Trial (HYVET): a cross-sectional analysis. Int Psychogeriatr 2009;21(2):359-68.

4. Elias MF et al. Lower cognitive function in the presence of obesity and hypertension: the Framingham heart study. Int J Obes Relat Metab Disord 2003;27(2):260-8.

5. Di Bari M et al. Dementia and disability outcomes in large hypertension trials: les-sons learned from the systolic hypertension in the elderly program (SHEP) trial. Am J Epidemiol 2001;153(1):72-8.

6. Skoog I. Hypertension and cognition. Int Psychogeriatr 2003;15 Suppl 1:139-46.

7. Curtis L.H et al. Costs of the Metabolic

Especial

Syndrome in the Elderly: Findings From the Cardiovascular Health Study. Diabetes Care 2007.

8. Xu W et al. The effect of borderline diabetes on the risk of dementia and Alzheimer’s disease. Diabetes 2007;56(1):211-6.

9. Solomon A et al. Serum cholesterol chan-ges after midlife and late-life cognition: twenty-one-year follow-up study. Neurology 2007;68(10):751-6.

10. Koga H et al. Cognitive consequences of multiple lacunes and leukoaraiosis as vascular cognitive impairment in commu-nity-dwelling elderly individuals. J Stroke Cerebrovasc Dis 2009;18(1):32-7.

11. Musselman DL, Evans and CB Neme-roff. The relationship of depression to cardiovascular disease: epidemiology bio-logy, and treatment. Arch Gen Psychiatry 1998;55(7):580-92.

12. Fraguas R Jr et al. Major depressive disorder and comorbid cardiac disease: is there a de-pressive subtype with greater cardiovascular morbidity? Results from the STAR*D study. Psychosomatics 2007;48(5):418-25.

13. Andrei AM et al. Major depressive disor-der and inflammatory markers in elderly patients with heart failure. Psychosomatics 2007;48(4):319-24.

14. Almeida JR et al. Late-life depression, heart failure and frontal white matter hyperintensity: a structural magnetic reso-nance imaging study. Braz J Med Biol Res 2005;38(3):431-6.

15. Alves TC et al. Association between major depressive symptoms in heart failure and impaired regional cerebral blood flow in the medial temporal region: a study using 99m Tc-HMPAO single photon emission compu-terized tomography (SPECT). Psychol Med 2006;36(5):597-608.

16. Alves TC et al. Effects of antidepressant tre-atment on cognitive performance in elderly subjects with heart failure and comorbid major depression: an exploratory study. Psychosomatics 2007;48(1):22-30.

17. McEwen BS, AM Magarinos and LP Reagan, Studies of hormone action in the hippocampal formation: possible relevance to depression and diabetes. J Psychosom Res 2002;53(4):883-90.

18. Vataja R et al. Poststroke depression and lesion location revisited. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2004;16(2):156-62.

19. Terroni Lde M et al. Importance of retar-dation and fatigue/interest domains for the diagnosis of major depressive episode after stroke: a four months prospective study. Rev Bras Psiquiatr 2009;31(3):202-7.

20. Ellis JJ et al. Depressive symptoms and treatment after acute coronary syndrome. Int J Cardiol 2005;99(3):443-7.

21. Nicholson A, H Kuper and H Hemingway. Depression as an aetiologic and prognostic factor in coronary heart disease: a meta-analysis of 6362 events among 146 538 par-ticipants in 54 observational studies. Eur Heart J 2006.

A síndrome depressiva em pacientes

cardiopatas tem características clínicas próprias,

com presença de despertar matinal e aumento

da atividade simpática,(12) sendo associada a

alteração de fatores inflamatórios,(13) presença de

lesões cerebrais,(14) e hipoperfusão cerebral


IdentificaçãoFB, sexo masculino, 24 anos, sol-

teiro, curso superior incompleto (músi-ca), branco, natural do Rio de Janeiro.

Antecedentes familiaresPais casados vivendo juntos, tem

um irmão de 20 anos, todos hígidos. Tia avó materna faleceu internada em hospital psiquiátrico há 30 anos com diagnóstico incerto (“esquisita, convívio familiar impossível”).

Antecedentes pessoaisNascido a termo, parto cesáreo e

gravidez sem intercorrências. Desen-volvimento neuropsicomotor normal. A família e o paciente assinalam a evidente timidez de FB nos contatos familiares, escolares e sociais. Teve duas namoradas, com quem mantinha vida sexual ativa; está sem namorar “desde que as coisas ficaram ruins”. Aos 13 anos começou a usar cannabis; inicialmente, nos fins de semana, pas-sando a consumidor diário a partir de 18-20 anos de cerca de quatro cigarros. Apendicectomia aos 16 anos.

A importância de tratar a comorbidade no primeiro episódio de esquizofrenia

Prof. Dr. Álvaro Estima*

Casos Clínicos

*PsiquiatraClínicoePsicoterapeuta,Ex-ProfessordaFaculdadedePsicologiadaUniversidadeFederaldoRiodeJaneiro(UFRJ).CRM-RJ52.20529-7.

agressivo e bizarro de F nas áreas co-muns; compareceu a uma reunião de moradores enrolado em uma toalha de mesa para queixar-se do porteiro, que estaria fazendo considerações calunio-

Queixa principal“As pessoas estão contra mim, fa-

lam mal de mim, me apontam quando eu passo e o porteiro S espalhou que sou bicha para a rua toda.”

HPMAA família informa que FB foi fi-

cando diferente a partir do Natal de 2007, isolando-se e recusando o contato social; terminou o namoro e passou a fazer perguntas esquisitas, que mais tarde foram relacionadas com as alu-cinações auditivas e ideias delirantes. Mantinha o celular desligado e inativou sua participação em sites de relacio-namento. Tornou-se desconfiado e quando questionado sobre sua mudança de comportamento, tornava-se agressivo. A família foi notificada pelo condomínio do prédio por comportamento



Casos Clínicos

sas sobre sua vida sexual. Descuidou-se da higiene pessoal: dez dias sem tomar banho, escovar os dentes e pentear o ca-belo. Perda de apetite com consequente perda de peso. Foi a um neurologista, que prescreveu fluoxetina, inicialmente 20 mg/dia, chegando até 60 mg/dia quando houve um agravamento do quadro, com aparecimento de agressi-vidade verbal e física.

Exame psíquicoVem à consulta com vestes pró-

prias para o sexo, idade e situação, mas em desalinho, com descuido pela higiene e aparência pessoal. Começa a falar espontaneamente, revelando pensamento com alteração de curso e conteúdo mostrando interceptações e ideias delirantes de caráter persecutó-rio; com frequência dá pararrespostas. Taquipsíquico, hipervigil e hipotenaz. Orientado auto e alopsiquicamente. Nexos afetivos conturbados, extre-mamente ambivalente. Desconfiado, interpretando gestos e ruídos oca-sionais de maneira autorreferente. Muitas vezes interrompe o discurso lançando olhares para a janela e expressando-se com gestos e mímica facial, querendo dizer que estamos sendo escutados e comentados por alguém. Ao ser perguntado, revela alucinações auditivas do tipo acusató-rias, de conteúdo sexual: “eles ficam

me chamando de homossexual”. Diz estar “dormindo mal”.

Exame físicoSem queixas clínicas; exames neu-

rológico e laboratoriais recentes sem anormalidades.

Hipótese diagnósticaEsquizofrenia paranoide F 20.0.

TratamentoIniciou com 300 mg de quetiapi-

na de liberação prolongada em uma tomada noturna, passando imediata-mente para 600 mg e posteriormente para 500 mg.

EvoluçãoAceitou a intervenção terapêutica ao

saber que a medicação poderia melhorar o sono. Retornou á consulta seis dias após, satisfeito com a melhora do sono e com relato familiar de melhora da agressividade e do apetite. Apresentou redução progressiva dos sintomas que o atormentavam e que tornavam impossí-vel o convívio familiar e social. Cerca de um mês e meio depois telefonou quei-xando-se de dificuldade do despertar e de sonolência diurna. Com a redução para 500 mg houve melhora gradual do estado vigil. Desde o início do tra-tamento psiquiátrico ficou claro que F deveria suspender o uso de cannabis. Foi

levado pela família para tratamento em grupo de apoio ligado a uma instituição religiosa. O resultado foi muito bom, com algumas recaídas iniciais e, hoje, há pouco mais de dois anos do início do uso da medicação e do trabalho em grupo, está abstinente há quase um ano. Nesses dois anos de tratamento houve remissão completa dos sintomas positi-vos, mas mantém ainda um isolamento social que o impede de continuar seus estudos e relacionamentos. Está traba-lhando com o pai, ocupando-se com tarefas menores, indo fazer pagamen-tos bancários e respondendo a correio eletrônico com mensagens simples e formais para clientes da empresa. Tem sido procurado pela ex-namorada, com quem mantém relacionamento afetivo frio. Voltou a tocar piano.

DiscussãoHá variabilidade genética que

torna a catecol-orto-metiltransferase (COMT) menos ativa. Tal enzima é responsável pela metabolização das catecolaminas. O polimorfismo fun-cional rs4680 (val158met-22q11.21) pode influenciar o desenvolvimento de psicose em adolescentes que usam cannabis. Os heterozigóticos val-met seriam mais frágeis neste aspecto do que os homozigóticos met-met.(1) Tal afirmativa não é categórica para o caso em questão, pois em nosso meio tal exame não é realizado como rotina. O conhecimento destes aspectos de variabilidade genética trará uma nova luz para nossa clínica. Independente disso é sempre recomendável o trata-mento precoce das comorbidades em qualquer síndrome psiquiátrica.

Referência

1. Caspi et al. Biol Psych 2005;57(10):1117-1127.

O conhecimento destes aspectos de

variabilidade genética trará uma nova luz para nossa

clínica. Independente disso é sempre recomendável o

tratamento precoce das comorbidades em qualquer

síndrome psiquiátrica.


IdentificaçãoLEG, 32 anos, solteira, católica,

bacharel em direito, funcionária públi-ca, natural de Canindé e procedente de Fortaleza.

Queixa principal“Estou muito triste”.

História da doença atualPaciente refere que há aproxima-

damente 18 anos apresentou, após término de relacionamento afetivo, tristeza, choro fácil, desânimo, além de perda importante de peso e dimi-nuição do prazer. O quadro durou 2 meses. O desempenho escolar caiu consideravelmente. O tratamento com fluoxetina melhorou o quadro. LEG permaneceu estável e finalizou o ensino médio e foi aprovada no vestibular para Direito. Quando tinha 19 anos, a mãe foi diagnosticada com câncer de mama e a paciente passou a apresentar um período em que se achou “poderosa”, teve gastos excessivos, ficou exces-sivamente falante e ativa. Chegou a

ser internada por 14 dias. Após a alta permaneceu estável com lítio. Contudo, passou a ingerir quantidades crescentes de álcool. Tal hábito permanece até os dias de hoje. Bebe um dia por semana uma quantidade excessiva de álcool. Aos 25 anos teve período de tristeza, choro fácil, desânimo, vontade de morrer e pessimismo. Tal quadro foi desencadeado por estresse crônico. Nessa época foi tratada com sertralina. Contudo, a partir desse momento afir-ma que “nunca mais foi a mesma”. O quadro modificou-se e a paciente pas-sou a apresentar diversos períodos de depressão, que duravam em média seis semanas. Intercaladas com esses episó-dios ocorriam fases, onde ficava mais sensual, mais falante, mais ativa e cheia de energia. Nesses episódios ocorriam excessos financeiros. A paciente tentou suicídio em duas ocasiões após ingestão excessiva de fármacos. LEG começou a ser atendida por mim em novembro de 2009. Nesse período, estava em uso de sertralina e divalproato. Contudo, há aproximadamente três semanas come-

Quetiapina de liberação prolongada no tratamento da

depressão bipolarProf. Dr. André Férrer Carvalho1 • Profa. Dra. Susana Marcela Pineida Ramirez2

1-ProfessorAdjuntodePsiquiatria,FaculdadedeMedicina,UniversidadeFederaldoCeará(UFC);CoordenadordoNúcleodePesquisasemPsiquiatria.DoutoremCiênciaMédicas(UFRGS).CRM-CE7.890.

2-ProfessoradeMedicinanaUniversidadedeFortaleza(UNIFOR).MestrandadoProgramadePós-GraduaçãoemCiênciasMédicasdaFaculdadedeMedicina(UFC).CRM-CE8.595.

çou a apresentar choro fácil, desânimo, diminuição da libido, além de “vontade de sumir” (sic). O apetite havia diminui- do consideravelmente. No mesmo ano já apresentara quatro outros episódios distintos de humor (figura 1).

Antecedentes pessoaisLEG é a segunda filha de uma prole

de três. Não houve intercorrências clí-nicas perinatais. Teve desenvolvimento neuropsicomotor normal. Aos 25 anos teve uma filha após breve aventura romântica. Atualmente reside com os pais e a filha. Sempre teve dificuldades em manter relacionamentos estáveis.

Antecedentes familiares

O pai é de-p e n d e n t e d o álcool. Uma tia paterna cometeu suicídio e outra é tratada para trans-torno bipolar do humor (TBH).



Casos Clínicos

Exame do estado mentalA paciente apresentava aspecto

descuidado, com fácies de tristeza, transparecendo pouca vaidade.

Consciência: Vigil.Orientação: Orientada auto e alop-siquicamente.Sensopercepção: Sem alterações.Pensamento: Lógico e lentificado. Havia ideias prevalentes de culpa, inutilidade e desesperança. Não havia delírios.Atenção: Hipoprosexia.Memória: A paciente referia di-ficuldade em fixar informações, provavelmente relacionada a déficit atencional.Afeto: Disfórico.Linguagem: Normolálica.Inteligência: Na média clinica-mente.Conduta: Choro fácil. Avolição.A paciente apresentava escore de

20 na Escala de Hamilton (HDRS17)

Exames laboratoriaisSem alterações.

Hipóteses diagnósticasTBH tipo I, episódio depressivo

moderado, cicladora rápida. Abuso do álcool.

CondutaA paciente estava em uso de sertra-

lina 50 mg/dia + divalproato 1,5 g/dia. O uso de sertralina foi suspenso em 4 semanas. Iniciou-se quetiapina de liberação prolongada com a dose de 50 mg/dia. Houve elevação da dose para 300 mg/dia.

EvoluçãoA remissão sintomática da depres-

são (HAM-D17=5) ocorreu ao redor da quinta semana de tratamento. A paciente retornou referindo melhora do quadro. Passou a trabalhar satisfa-toriamente. Foi iniciada psicoterapia cognitivo-comportamental. Houve au-mento leve de peso (aproximadamente 3 kg ao longo de 3 meses). A paciente foi avaliada pela última vez em setem-bro de 2010. Os exames laboratoriais encontravam-se normais. A paciente permanece eutímica.

DiscussãoO presente caso se refere ao manejo

de um episódio depressivo em paciente com TBH tipo I. Sexo feminino e ex-posição prévia a antidepressivos estão associados a ciclagem rápida.(1)

Outro fato importante é que a pa-ciente em questão iniciou o quadro aos 14 anos. Pacientes com início precoce do TBH geralmente têm prognóstico mais reservado, conforme demonstrado em estudo prospectivo recente.(2) Outras características mais presentes no TBH de

início precoce são: maior prevalência de abuso de substâncias e maior número de tentativas de suicídio.(3)

A quetiapina é um dos fármacos de primeira linha para tratamento agudo da depressão bipolar.(4) A dose de 300 mg/dia é efetiva para o tratamento agudo da depressão bipolar, de acordo com dados provenientes de pelo menos quatro ensaios clínicos multicêntricos controlados.(5-8)

Estudos clínicos sugerem eficácia desse fármaco nessa subpopulação de pacientes com TBH.(9,10)

Referências

1. Kupka RW et al. Rapid and non-rapid cycling bipolar disorder: a meta-analysis of clinical studies. J Clin Psychiatry 2003;64:1483-1494.

2. Post RM et al. Early-onset bipolar disorder and treatment delay are risk factors for poor outco-me in adulthood. J Clin Psychiatry 2010;71: 864-872.

3. Perlis RH et al. Long-term implications of early-onset bipolar disorder: data from the first 1000 participants in the systematic treatment enhancement program for bipolar disorder (STEP-BD). Biol Psychiatry 2004; 55: 875-881.

4. Yatham LN et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) collaborative update of CANMAT guidelines for the management of patients with bipolar disorder: update 2009. Bipolar Disord 2009;11: 225-255.

5. Calabrese JR et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of quetiapine in the treatment of bipolar I or II depression. Am J Psychiatry 2005;162:1351-1360.

6. Thase ME et al. Efficacy of quetiapine mo-notherapy in bipolar I and II depression: a double-blind, placebo-controlled study (the BOLDER II study). J Clin Psychopharmacol 2006;26:600-609.

7. Young AH et al. A double-blind, placebo-controlled study of quetiapine and lithium in adults in the acute phase of bipolar depression (EMBOLDEN I). J Clin Psychiatry 2010; 71: 150-162.

8. McElroy SL et al. A double-blind, placebo-controlled study of quetiapine and paroxetine as monotherapy in adults with bipolar de-pression (EMBOLDEN II). J Clin Psychiatry 71:163-174.

9. Vieta E et al. Quetiapine monotherapy in the treatment of patients with bipolar I or II de-pression and a rapid-cycling disease course: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Bipolar Disord 2007;9:413-425.

10. Goldberg JF et al. Effectiveness of quetiapine in rapid cycling bipolar disorder: a preliminary study. J Affect Disord 2008;105:305-310.

Figura1.EpisódiosmaioresdohumordapacienteLEGduranteoanode2009deacordocomcritériosdiagnósticosdaDSM-IV-TR.Observeapresençadepelomenoscincoepisódiosmaioresdehumor(ciclagemrápida).

Seroquel XRO®

fumarato de quetiapina

Seroquel XRO® (fumarato de quetiapina) é um agente antipsicótico atípico Indicações: Seroquel XRO é indicado para o tratamento da esquizofrenia e como monoterapia ou adjuvante no tratamento dos episódios de mania e de depressão associados ao transtorno afetivo bipolar. Contra-indicações: Seroquel XRO é contra-indicado em pacientes com hipersensibilidade conhecida a qualquer componente de sua fórmula. Cuidados e Advertências: Advertências: Ideação e comportamento suicidas ou piora clínica: A depressão e certos transtornos psiquiátricos são associados a um aumento de risco de ideação e comportamento suicidas. Pacientes de todas as idades que iniciam tratamento com antidepressivos devem ser monitorados e observados de perto quanto a piora clínica, suicidalidade ou alterações não usuais no comportamento. Familiares e cuidadores devem ser alertados sobre a necessidade de observação do paciente e comunicação com o médico. Neutropenia: Muitos casos de neutropenia grave ocorreram dentro dos primeiros dois meses do início de tratamento com quetiapina. Aumentos de glicose no sangue e hiperglicemia: Aumentos de glicose no sangue e hiperglicemia, e relatos ocasionais de diabetes têm sido observados nos estudos clínicos com quetiapina. Lipídeos: Aumentos de triglicérides e colesterol têm sido observados nos estudos clínicos com quetiapina. Doenças concomitantes: Recomenda-se cautela ao tratar pacientes com doença cardiovascular conhecida, doença cerebrovascular ou outras condições que os predisponham à hipotensão. Convulsões: recomenda-se cautela ao tratar pacientes com história de convulsões. Sintomas extrapiramidais e Discinesia tardia: Se sinais e sintomas de discinesia tardia aparecerem, deve ser considerada uma redução da dose ou a descontinuação de quetiapina. Síndrome neuroléptica maligna: Síndrome neuroléptica maligna (hipertermia, estado mental alterado, rigidez muscular, instabilidade autonômica e aumento da creatino fosfoquinase) tem sido associada ao tratamento antipsicótico, incluindo a quetiapina. Caso isto ocorra, Seroquel XRO deve ser descontinuado e tratamento médico apropriado deve ser administrado. Descontinuação: Sintomas de descontinuação aguda assim como insônia, náusea e vômito têm sido descritos após uma interrupção abrupta do tratamento com fármacos antipsicóticos incluindo a quetiapina. É aconselhada a descontinuação gradual por um período de pelo menos uma a duas semanas. Uso durante a gravidez e lactação: Categoria de risco na gravidez: C. Seroquel XRO só deve ser usado durante a gravidez se os benefícios justificarem os riscos potenciais. As mulheres devem ser orientadas a não amamentarem enquanto estiverem tomando Seroquel XRO (para maiores informações vide bula completa do produto). Interações medicamentosas: Seroquel XRO deve ser usado com cuidado em combinação com outros medicamentos de ação central e com álcool. A co-administração de carbamazepina aumentou significativamente a depuração de quetiapina, dependendo da resposta clínica, um aumento da dose de Seroquel XRO deve ser considerado. Doses elevadas de Seroquel XRO podem ser necessárias para manter o controle dos sintomas psicóticos em pacientes que estejam recebendo concomitantemente Seroquel XRO e fenitoína ou outros indutores de enzimas hepáticas (por exemplo: barbituratos, rifampicina, etc.). A dosagem de Seroquel XRO deve ser reduzida durante o uso concomitante de quetiapina e potentes inibidores da CYP3A4 (como antifúngicos azóis, antibióticos macrolídeos e inibidores da protease). Outras interações medicamentosas, vide bula completa do produto. Reações adversas: As reações adversas mais comumente relatadas com a quetiapina são: tontura, sonolência, boca seca, sintomas de descontinuação (insônia, náusea, cefaléia, diarréia, vômito, tontura e irritabilidade), elevações dos níveis de triglicérides séricos, elevações do colesterol total, ganho de peso, leucopenia, neutropenia, taquicardia, visão borrada, constipação, dispepsia, astenia leve, edema periférico, irritabilidade, elevações das transaminases séricas (ALT, AST), aumento da glicose no sangue para níveis hiperglicêmicos, elevações da prolactina sérica, síncope, sintomas extrapiramidais, aumento do apetite, rinite, hipotensão ortostática e sonhos anormais e pesadelos (para maiores informações vide bula completa do produto). Posologia: Seroquel XRO deve ser administrado uma vez ao dia, por via oral, com ou sem alimentos. Esquizofrenia e Episódios de mania associados ao transtorno afetivo bipolar: a dose total diária para o início do tratamento é de 300 mg no dia 1, 600 mg no dia 2 e até 800 mg após o dia 2. A dose deve ser ajustada até atingir a faixa considerada eficaz de 400 mg a 800 mg por dia, dependendo da resposta clínica e da tolerabilidade de cada paciente. Para terapia de manutenção em esquizofrenia não é necessário ajuste de dose. Episódios de depressão associados ao transtorno afetivo bipolar: SEROQUEL XRO deve ser administrado em dose única diária noturna, por via oral, com ou sem alimentos. SEROQUEL XRO deve ser titulado como a seguir: 50 mg (dia 1), 100 mg (dia 2), 200 mg (dia 3) e 300 mg (dia 4). SEROQUEL XRO pode ser titulado até 400 mg no dia 5 e até 600 mg no dia 8. A eficácia antidepressiva foi demonstrada com SEROQUEL com 300 mg e 600 mg, entretanto benefícios adicionais não foram vistos no grupo 600 mg durante tratamento de curto prazo.Troca de terapia a partir de Seroquel: Para maior conveniência de dose, pacientes em tratamento contínuo com doses divididas de Seroquel podem trocar o tratamento para Seroquel XRO nas doses equivalentes totais diárias tomadas uma vez ao dia. Pode ser necessário ajuste de dose individual. Insuficiência hepática: A quetiapina é extensivamente metabolizada pelo fígado. Portanto, Seroquel XRO deve ser usado com cautela em pacientes com insuficiência hepática conhecida, especialmente durante o período inicial. Pacientes com insuficiência hepática devem iniciar o tratamento com 50 mg/dia. A dose deve ser aumentada diariamente em incrementos de 50 mg/dia até atingir a dose eficaz, dependendo da resposta clínica e da tolerabilidade de cada paciente. Idosos: A depuração plasmática média de quetiapina foi reduzida em 30% a 50% em pacientes idosos quando comparados com pacientes jovens. Pacientes idosos devem iniciar o tratamento com 50 mg/dia. A dose deve ser aumentada em incrementos de 50 mg/dia até atingir a dose eficaz, dependendo da resposta clínica e da tolerabilidade de cada paciente (para maiores informações vide bula completa do produto). Superdose: A maioria dos pacientes com superdosagem não apresentou eventos adversos ou recuperou-se completamente dos eventos adversos. Em geral, os sinais e sintomas relatados foram resultantes da exacerbação dos efeitos farmacológicos conhecidos da quetiapina, isto é, sonolência e sedação, taquicardia e hipotensão. Não há antídoto específico para a quetiapina. Supervisão médica e monitoração cuidadosas devem ser mantidas até a recuperação do paciente. Apresentações: Embalagens com 10 e 30 comprimidos revestidos de liberação prolongada de 50 mg, 200 mg e 300 mg. USO ADULTO/USO ORAL. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. SÓ PODE SER VENDIDO COM RETENÇÃO DA RECEITA. Para maiores informações, consulte a bula completa do produto. (SER_XRO009) AstraZeneca do Brasil Ltda., Rod. Raposo Tavares, Km 26,9 - Cotia - SP - CEP 06707-000 Tel.: 0800-0145578. www.astrazeneca.com.br Seroquel® XRO. MS – 1.1618.0232.

“Primeiro, ele voltou a conversar com a mamãe. Depois, voltou a trabalhar. Hoje, ele voltou a brincar com a gente.”

Recuperando o paciente e a harmonia familiar.1,2

O único atípico aprovado para tratar os dois polos do TAB – 600 mg no 2.º dia em Mania, 300 mg no 4.º dia em Depressão.4

Controle rápido dos sintomas maníacos – restaura o convívio familiar.2,5

Rápida ação antidepressiva – auxilia no retorno à vida produtiva e social.2,6

Bom perfil de tolerabilidade – maior comprometimento do paciente com o tratamento.7,8

AstraZeneca do Brasil Ltda.Rod. Raposo Tavares, km 26,9 06707-000 Cotia SP Brasil

Access net / SAC 0800 014 55 78www.astrazeneca.com.br

1.ª linha de tratamento para a Depressão Bipolar (CAnmAt 2009).3

Contraindicação: Seroquel® XRO é contraindicado a pacientes com hipersensibilidade conhecida a qualquer componente de sua fórmula. Interação medicamentosa: devido aos efeitos primários da quetiapina sobre o sistema nervoso central, Seroquel® deve ser usado com cuidado em combinação com outros agentes de ação central e com álcool. Seroquel® é um medicamento. Durante seu uso, não dirija veículos nem opere máquinas, pois sua agilidade e atenção podem ser prejudicadas. Material destinado exclusivamente à classe médica. A bula do produto encontra-se no interior da publicação. A persistirem os sintomas, o médico deverá ser consultado.

Referências bibliográficas: 1. Bowden C, Singh V. Bipolar disorders: treatment options and patient satisfaction. Neuropsychiatr Dis Treat 2006; 2 (2): 149-53. 2. Endicott J et al. A randomised, double-blind, placebo-controlled study of quetiapine in the treatment of bipolar I and II depression: improvements in quality of life. Int Clin Psycopharmacol 2007; 22 (1): 29-37. 3. Bula do Produto Seroquel® XRO. 4. Yatham LN et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) collaborative update of CANMAT guidelines for the management of patients with bipolar disorder: update 2009. Bipolar Disord 2009; 11 (3): 225-55. 5. Cutler A et al. Effetiveness of extended release formulation of quetiapine as monotherapyfor the treatment of acute bipolar mania. Int J Neuropsychopharmacol 2008; 11 (suppl 1) s184-s185. 6. Suppes T et al. Effectiveness of the extended release formulation of quetiapine as monotherapy for the treatment of acute bipolar depression. Int J Neuropsychopharmacol 2008; 11(suppl 1): s185. 7. Kahn RS et al. Efficacy and tolerability of once-daily extend release quetiapine fumarate in acute schizophrenia: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. J Clin Psychiatry 2007; 68(6): 832-42. 8. Peuskens J.; Trivedi J. K.; Malyarov S.; et al. Randomized, placebo-controlled, relapse-prevention study with once daily quetiapine sustained release in patients with schizophrenia. Eur Psychiatry 2007; 22 (suppl 1): S132.

30COMPRIMIDOS

10COMPRIMIDOS

NO 2º DIA

1X AO DIA600mg

NO 2º DIA600 mgESQUIZOFRENIA

E MANIADOSE

EFETIVA NO 4º DIA300 mg DEPRESSÃO

BIPOLAR

10COMPRIMIDOS

30COMPRIMIDOS

30COMPRIMIDOS

10COMPRIMIDOS

30COMPRIMIDOS

10COMPRIMIDOS

NO 2º DIA

1X AO DIA600mg


E MANIADOSE


BIPOLAR

10COMPRIMIDOS

30COMPRIMIDOS

30COMPRIMIDOS

10COMPRIMIDOS

30COMPRIMIDOS

10COMPRIMIDOS

NO 2º DIA

1X AO DIA600mg


E MANIADOSE


BIPOLAR

10COMPRIMIDOS

30COMPRIMIDOS

30COMPRIMIDOS

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Neurociência · de A a Z Neurociência Ano II • Nº 1 • 2011 Atualização Científica TAB e a possibilidade de deterioração cognitiva Destaque Sintomas negativos da