Neuroimagem do AVC CENTRO DE DIAGNÓSTICO POR IMAGEM HOSPITAL SÃO LUCAS DA PUCRS HOSPITAL SÃO LUCAS DA PUCRS J. Rubião Hoefel J. Rubião Hoefel

Neuroimagem do AVCNeuroimagem do AVC

CENTRO DE DIAGNÓSTICO POR CENTRO DE DIAGNÓSTICO POR IMAGEM IMAGEM

HOSPITAL SÃO LUCAS DA HOSPITAL SÃO LUCAS DA PUCRSPUCRS

J. Rubião HoefelJ. Rubião Hoefel

Acidente Vascular Acidente Vascular CerebralCerebral

Terceira causa de morte nos EUA.Terceira causa de morte nos EUA. Todos os anos 600 mil americanos tem Todos os anos 600 mil americanos tem

um AVC sendo que 85% são isquêmicos.um AVC sendo que 85% são isquêmicos. Causa mais importante de doença Causa mais importante de doença

incapacitante nos EUA.incapacitante nos EUA.

Custo anual de 30 bilhões de dólares.Custo anual de 30 bilhões de dólares. M Wintermark M Wintermark

Stroke;2002,33:2005-2031Stroke;2002,33:2005-2031NINDS - N Engl J Med, 1995NINDS - N Engl J Med, 1995

DefiniçãoDefinição

O acidente vascular cerebral é uma O acidente vascular cerebral é uma

lesão do sistema nervoso central lesão do sistema nervoso central

caracterizada por ter um início súbito caracterizada por ter um início súbito

conseqüente a insulto vascular. conseqüente a insulto vascular.

Estas alterações podem ser por oclusão Estas alterações podem ser por oclusão

de um vaso nos acidentes isquêmicos ou de um vaso nos acidentes isquêmicos ou

por ruptura nos acidentes hemorrágicos. por ruptura nos acidentes hemorrágicos.

Acidentes IsquêmicosAcidentes Isquêmicos

Os acidentes isquêmicos Os acidentes isquêmicos ocorrem: ocorrem:

fluxo normal 40 a 60 fluxo normal 40 a 60 ml/100g/minml/100g/min

perda da função 20 a 40perda da função 20 a 40

lesão neuronal 10 a lesão neuronal 10 a 1515


A redução do fluxo tem como A redução do fluxo tem como fisiopatologia fisiopatologia

HipoperfusãoHipoperfusão

EmbólicoEmbólico

Trombose no sitio da lesãoTrombose no sitio da lesão


As causas mais comuns são:As causas mais comuns são: Doença grande vaso extra cranianoDoença grande vaso extra craniano Doença grande vaso intra cranianoDoença grande vaso intra craniano Doença pequeno vaso intracranianoDoença pequeno vaso intracraniano Anormalidades do sangue como por Anormalidades do sangue como por

exemploexemplo defeitos coagulaçãodefeitos coagulação hiperosmolaridadehiperosmolaridade

Acidentes Isquêmicos Acidentes Isquêmicos

Correlação de causa com clínica:Correlação de causa com clínica:

Inicio súbito com déficit máximo sugere um Inicio súbito com déficit máximo sugere um evento embólico. evento embólico.

Curso lento e progressivo do déficit por Curso lento e progressivo do déficit por minutos a horas sugerem doença de minutos a horas sugerem doença de pequeno vaso. pequeno vaso.

Inicio dos sintomas após uma manobra de Inicio dos sintomas após uma manobra de Valsava sugerem acidente cardioembólico Valsava sugerem acidente cardioembólico ex: patência do forâmen oval. ex: patência do forâmen oval.

Fatores de ConfusãoFatores de Confusão

Uma série de patologias mimetizam Uma série de patologias mimetizam o AVC.o AVC.

A mais importante é a A mais importante é a Hipoglicemia.Hipoglicemia.

Outra é a Outra é a EnxaquecaEnxaqueca associada a associada a sinais e sintomas neurológicos.sinais e sintomas neurológicos.


Mnemonic for Differential Diagnosis of Mnemonic for Differential Diagnosis of

StrokeStroke M MigraineM Migraine E Epilepsy (postictal)E Epilepsy (postictal) D Dissection, aorticD Dissection, aortic I Intoxication (drug, alcohol); infectionI Intoxication (drug, alcohol); infection C Contusion; traumaC Contusion; trauma S Sodium; electrolytes; glucoseS Sodium; electrolytes; glucose FLEMMING KFLEMMING K,, Mayo Clin Proc. Mayo Clin Proc.

2004;79:1071-10862004;79:1071-1086


QUESTIONAMENTOQUESTIONAMENTOSS

AVC em território AVC em território anterior ou anterior ou posterior ?posterior ?

Os eventos corticais Os eventos corticais costumam ser costumam ser embólicos, embólicos, afasia,perda afasia,perda sensibilidade cortical sensibilidade cortical ou perda de força ou perda de força envolvendo face envolvendo face braço mais que a braço mais que a perna (ACM) ou perna (ACM) ou perna mais que a face perna mais que a face ou o braço (ACA).ou o braço (ACA).

AVC região cortical ou AVC região cortical ou subcortical?subcortical?

AVC região cortical ou AVC região cortical ou subcortical?subcortical?

Cortical SubcorticalCortical Subcortical

Aphasia Face, arm, and leg more Aphasia Face, arm, and leg more equallyequally

Visual field defect Classic lacunar Visual field defect Classic lacunar syndromessyndromes

Monoparesis Pure motorMonoparesis Pure motor

Hemineglect Pure sensory Hemineglect Pure sensory

Cortical sensory loss Ataxic hemiparesis Cortical sensory loss Ataxic hemiparesis Abulia Clumsy-hand dysarthria Abulia Clumsy-hand dysarthria

FLEMMING KFLEMMING K, , Mayo Clin Proc. Mayo Clin Proc. 2004;79:1071-10862004;79:1071-1086


A história clínica, o exame A história clínica, o exame físico e o CT possibilitam físico e o CT possibilitam localizar o localizar o evento:circulação anterior evento:circulação anterior ou posterior ou ou posterior ou subcortical como nos subcortical como nos infartos lacunares.infartos lacunares.

Furlan A. Furlan A. JAMA.JAMA. 1999;282:2003-2011. 1999;282:2003-2011.

Porque utilizar o CTPorque utilizar o CT 1. A realização do CT de crânio afasta 1. A realização do CT de crânio afasta

as possibilidades de hemorragia as possibilidades de hemorragia intracraniana e de hemorragia intracraniana e de hemorragia subaracnóidea com uma sensibilidade de subaracnóidea com uma sensibilidade de quase 100%.quase 100%.

2. O CT é o exame escolhido nas 2. O CT é o exame escolhido nas emergências devido ao custo, tempo de emergências devido ao custo, tempo de aquisição e a facilidade de distinguir aquisição e a facilidade de distinguir isquemia de hemorragia.isquemia de hemorragia.

Porque utilizar o CTPorque utilizar o CT


Histórico:Histórico: Fase “pré trombolítico”: Fase “pré trombolítico”:

diagnóstico e tratamento de diagnóstico e tratamento de

suportesuporte

Fase “pós trombolítico”: Fase “pós trombolítico”:

diagnóstico precoce dentro da diagnóstico precoce dentro da

janela terapêuticajanela terapêutica

Fato HistóricoFato Histórico


Uso de trombolíticoUso de trombolítico::

Início dos sintomas < 3 horasInício dos sintomas < 3 horas

Ausência de hemorragiaAusência de hemorragia

Hipodensidade menor que 1/3 do Hipodensidade menor que 1/3 do território da artéria cerebral média território da artéria cerebral média na CTna CT

NeuroimagemNeuroimagem

Tomografia Tomografia Computadorizada:Computadorizada:

sinais precoces:sinais precoces: artéria cerebral média hiperdensaartéria cerebral média hiperdensa indefinição dos núcleos lentiformes indefinição dos núcleos lentiformes

e córtex insulare córtex insular perda da diferenciação entre perda da diferenciação entre

substância branca e cinzentasubstância branca e cinzenta apagamento de sulcosapagamento de sulcos

Sinais Precoces

Sinais PrecocesSinais Precoces


A importância destes achados precoces A importância destes achados precoces na CT é o conhecimento que eles na CT é o conhecimento que eles resultam da hipoperfusão localizada e resultam da hipoperfusão localizada e mais suscetíveis de serem resgatadas.mais suscetíveis de serem resgatadas.

As áreas com real hipodensidade a CT As áreas com real hipodensidade a CT são resultantes de edema vasogênico são resultantes de edema vasogênico e com dano irreversível (CORE) e e com dano irreversível (CORE) e portanto não resgatáveis com o uso portanto não resgatáveis com o uso dos trombolíticos dos trombolíticos


Artéria Cerebral MédiaHiperdensa

Acidentes isquêmicosAcidentes isquêmicos

ASPECTSASPECTS

Importance of Early Ischemic Importance of Early Ischemic Computed Tomography Changes Computed Tomography Changes Using ASPECTS in NINDS rtPA Stroke Using ASPECTS in NINDS rtPA Stroke StudyStudy Andrew M. Demchuk, MD, FRCPC:Andrew M. Demchuk, MD, FRCPC:

conclusãoconclusão

There was no evidence of treatment There was no evidence of treatment effect modification by the baseline effect modification by the baseline ASPECTS value in the NINDS rtPA Stroke ASPECTS value in the NINDS rtPA Stroke Study. Study.

The estimated The estimated extension of extension of infarction calculated infarction calculated according to the according to the ASPECT score ASPECT score correlated poorly correlated poorly with the final size of with the final size of infarction at the infarction at the follow-up follow-up examination. examination. RadiologyRadiology 2004;233:79-86.)2004;233:79-86.)


Mudança dos sintomas, a pobre Mudança dos sintomas, a pobre descrição pelo paciente, descrição pelo paciente, localização ora na circulação localização ora na circulação anterior ou posterior dificultam o anterior ou posterior dificultam o diagnósticodiagnóstico

Indicações de RMIndicações de RM

1.1. Os pacientes com Os pacientes com comorbidades e doença comorbidades e doença de pequenas artérias de pequenas artérias

2.2. As lesões de tronco As lesões de tronco cerebralcerebral

3.3. Os pacientes com Os pacientes com sintomas transitórios sintomas transitórios

4.4. Pacientes com infartos Pacientes com infartos lacunareslacunares


Ressonância Magnética:Ressonância Magnética: Seqüências ponderadas em T2 e Seqüências ponderadas em T2 e

FLAIRFLAIR

Seqüências antômicasSeqüências antômicas maior sensibilidade que TCmaior sensibilidade que TC alterações dependentes de edema alterações dependentes de edema

vasogênico (12-24 h)vasogênico (12-24 h)


RM Funcional (difusão e RM Funcional (difusão e perfusão)perfusão) detecta edema citotóxico detecta edema citotóxico restrição ao movimento Hrestrição ao movimento H22OO

alterações precoces (após 30 min)alterações precoces (após 30 min)

Difusão Difusão

Com uma seqüência Echo planar Com uma seqüência Echo planar conseguimos observar e medir a conseguimos observar e medir a restrição ao movimento livre da água, restrição ao movimento livre da água, conseqüente ao edema citotóxico.conseqüente ao edema citotóxico.

Esta seqüência é capaz de apontar a área Esta seqüência é capaz de apontar a área isquêmica minutos após o seu inicio.isquêmica minutos após o seu inicio.

Altera sinal- HiperintensidadeAltera sinal- Hiperintensidade

célulacélula

HH2200

EXTRACELULAREXTRACELULAR

Difusão Difusão movimento livre da águamovimento livre da água

célulacélula HH2200


Restrição Restrição ao movimento livre da águaao movimento livre da água

NK

NaADP

ATP

glicose AcetilCoA

CicloKrebs

FisiopatogeniaFisiopatogenia

NK

NaADP

ATP

glicose AcetilCoA

CicloKrebs

Edema citotóxicoEdema citotóxico

INTRACELULAR INTRACELULAR

EXTRACELULAR

INTRACELULAR INTRACELULAR

EXTRACELULAR

H2O

H2O

NORMAL

AVC

DifusãoDifusão

célulacélula

HH22OO


Difusão

FLAIR DWI

Lesão Isquêmica Hiperaguda

0,54 0,58 0,57 0,51 0,49 0,550,49 0,54 0,56 0,51 0,48 0,530,5 0,54 0,57 0,54 0,51 0,54

0,61 0,6 0,59 0,55 0,5 0,520,76 0,69 0,62 0,53 0,46 0,470,87 0,77 0,66 0,51 0,41 0,420,89 0,81 0,67 0,5 0,39 0,39

Valores de ADC

Edema VasogênicoEdema Vasogênico

Sinal HiperintensoSinal Hiperintenso

Após 3-6 horas, sofrimento do Após 3-6 horas, sofrimento do

endotélio.endotélio.

Há influxo de água e proteínas Há influxo de água e proteínas

plasmáticas para o extracelular.plasmáticas para o extracelular.

Volume atinge pico 1-5 dias após o Volume atinge pico 1-5 dias após o

insultoinsulto

Resolução em 1-2 semanas.Resolução em 1-2 semanas.

FLAIR DWI

Difusão

Lesão Isquêmica

Neuroimagem Neuroimagem

Seqüências ponderadas em Gradiente Eco

Perfusão Perfusão

Seqüência rápida EPI Seqüência rápida EPI Uso de um agente paramagnético Uso de um agente paramagnético

intravascularintravascular Mensuração de modificações de Mensuração de modificações de

sinal do campo magnéticosinal do campo magnético Curva de sinal/tempo transformada Curva de sinal/tempo transformada

em curva concentração Gd/tempo em curva concentração Gd/tempo

Perfusão Perfusão

PerfusãoPerfusão

PerfusãoPerfusão

Variáveis envolvidas com o Variáveis envolvidas com o contraste:contraste:

volume de contraste injetadovolume de contraste injetado velocidade de injeçãovelocidade de injeção propriedades paramagnéticas do propriedades paramagnéticas do

contrastecontraste

PerfusãoPerfusão

Variáveis envolvidas com o Variáveis envolvidas com o paciente:paciente:

volume de sangue total circulantevolume de sangue total circulante fração de ejeção e função miocárdicafração de ejeção e função miocárdica

Impossibilitando as comparações Impossibilitando as comparações entre os pacientesentre os pacientes

PerfusãoPerfusão

Definindo :Definindo :

Volume cerebral sangüíneo Volume cerebral sangüíneo relativo: rCVBrelativo: rCVB

Fluxo cerebral sangüíneo relativo: Fluxo cerebral sangüíneo relativo: rCBFrCBF

Tempo de trânsito médio: MTTTempo de trânsito médio: MTT

PerfusãoPerfusão

Não concordância Não concordância DWI X PWIDWI X PWI




MismachtMismacht ou não ou não concordânciaconcordância

representa área cerebral em representa área cerebral em sofrimento que poderá ser resgatada.sofrimento que poderá ser resgatada.

PENUMBRAPENUMBRA

PenumbraPenumbra

rCBF tem sido o melhor marcador e rCBF tem sido o melhor marcador e preditor de área de penumbra que preditor de área de penumbra que evolui para infartoevolui para infarto

core- 0,32 mil/min/100gcore- 0,32 mil/min/100g

penumbra-avc- 0,46penumbra-avc- 0,46

penumbra-viável- 0,58 penumbra-viável- 0,58

Schaefer, P AJNR Schaefer, P AJNR March 2003March 2003

PenumbraPenumbra

A correlação destes achados com a A correlação destes achados com a restrição do movimento da água – ADC restrição do movimento da água – ADC eram:eram:

corecore 0,63x100,63x10-3-3 mm mm22/s/s penumbra-AVC penumbra-AVC 0,90x100,90x10-3 -3 mmmm22/s/s viável viável 0,96x100,96x10-3 -3 mmmm22/s/s

Schaefer, P AJNR March Schaefer, P AJNR March 20032003

PenumbraPenumbra

Este trabalho conclui que:Este trabalho conclui que:

Nenhum tecido com rCBF inferior a Nenhum tecido com rCBF inferior a 0,36 era normal no controle;0,36 era normal no controle;

Nenhum tecido com ADC inferior a Nenhum tecido com ADC inferior a 0,85 era normal no controle.0,85 era normal no controle.

Schaefer, P AJNR Schaefer, P AJNR March 2003March 2003

Na prática neurológicaNa prática neurológica

Predizer mau Predizer mau prognósticoprognóstico

Arenillas J descreveu no Stroke 2002 ;33,2107 , 38 pacientes com AVC em território ACM.

analisados todos os parâmetros verificou analisados todos os parâmetros verificou que a volumetria da área hiperintensa na que a volumetria da área hiperintensa na DWI teve uma sensibilidade de 85,7% e DWI teve uma sensibilidade de 85,7% e uma especificidade de 95,7%, para uma especificidade de 95,7%, para apontar mau prognóstico.apontar mau prognóstico.

Ponto de corte do volume foi de 89cmPonto de corte do volume foi de 89cm33

AVC “MALIGNO”AVC “MALIGNO”

Oppenheim C demonstrou em uma série Oppenheim C demonstrou em uma série de 387 pacientes 28 evoluções fatais de 387 pacientes 28 evoluções fatais em AVC de territórios das ACM.em AVC de territórios das ACM.

A volumetria da área comprometida na DWI e A volumetria da área comprometida na DWI e o mapa do ADC foram comparados com os o mapa do ADC foram comparados com os casos que evoluíram sem óbito.casos que evoluíram sem óbito.

O volume de área comprometida na DWI com O volume de área comprometida na DWI com um ponto de corte de 145cmum ponto de corte de 145cm33 teve uma teve uma sensibilidade de 100% e uma especificidade sensibilidade de 100% e uma especificidade de 94%.de 94%.

AVC “MALIGNO”AVC “MALIGNO”

O volume de área comprometida na O volume de área comprometida na DWI com um ponto de corte de DWI com um ponto de corte de 145cm145cm33 teve uma sensibilidade de teve uma sensibilidade de 100% e uma especificidade de 94%.100% e uma especificidade de 94%.

O valor medio do ADC nestes O valor medio do ADC nestes pacientes foi de 0,57x10pacientes foi de 0,57x10-3-3 mm mm22/s/s

ADCdifusão

perfusão

FLAIRT1 T2

TOF

difusão

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