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NOÇÕES DE AUDITORIA EM
SERVIÇOS DE SAÚDE
JUAREZ DE QUEIROZ CAMPOS
LEONEL ANTONIO GARBIN
LÚCIA HELENA PRESOTO
VANDERLEI SOARES MOYA
INSTITUTO NACIONAL DE ESTUDOS EM SAÚDE
EDITORA JOTACÊ
SÃO PAULO – 2004
NOÇÕES DE AUDITORIA EM SERVIÇOS DE SAÚDE
JUAREZ DE QUEIROZ CAMPOS
LEONEL ANTONIO GARBIN
LÚCIA HELENA PRESOTO
VANDERLEI SOARES MOYA
EDITORA JOTACÊ
SÃO PAULO – 2004
INTRODUÇÃO
Escrever sobre Auditoria não é tarefa fácil porque o
desempenho do profissional da área se reveste de uma roupagem
onde dificilmente se consegue separar técnica da arte.
A abordagem desta obra enfoca fundamentalmente a sugestão
de algumas diretrizes e procedimentos com vistas a padronização de
métodos e técnicas integrantes da rotina do Auditor de Serviços de
Saúde.
Embora o exercício da Auditoria remonte ao período anterior da
era cristã ainda envolve matéria controversa até para o
estabelecimento de funções e atribuições do cargo.
A parceria, a terceirização dos serviços e a crescente
descentralização administrativa do Estado acompanhada de
progressivo processo de descentralização dos órgãos públicos,
acenam para um mercado profissional ocupado pelo empirismo e
manifesta tendência à corrupção.
No início de 2003, o noticiário jornalístico quase não deu conta
de tantos casos de trambique envolvendo autoridades públicas no
desempenho de atividades de grande responsabilidade para a
manutenção de níveis de credibilidade em serviços públicos como a
Receita Federal, a Polícia Federal e outros de grande porte onde se
insere, obrigatoriamente, a figura do Auditor.
No campo da saúde a situação se torna mais complexa em
função do tipo de produto envolvido: a vida dos seres humanos.
Os procedimentos médicos, de enfermagem e dos demais
serviços abrangem uma complexibilidade cujas combinações
alcançam o infinito inalcançáveis pelos mais potentes e sofisticados
computadores do mundo.
O ato médico não implica na atuação de apenas um profissional
em função dos avanços tecnológicos e do aprofundamento científico.
O cliente mais informado conseqüentemente mais exigente
passou a cobrar procedimentos mais complexos e de custos cada vez
mais superiores aos valores inflacionários.
A classe média está empobrecendo e perdendo o poder de
compra e como os serviços de saúde são de alto custo restaram os
planos de saúde, o seguro saúde e o Sistema Único de Saúde.
As empresas operadoras de Medicina de Grupo não
conseguem enfrentar a elevação desmedida das despesas com
assistência médico-hospitalar.
Neste trabalho enfocamos as Bases Doutrinarias da auditoria a
partir de uma abordagem rica de detalhes para entendimento da
moderna auditoria.
Em seguida, a Auditoria para certificação envolvendo com
bastante ênfase a filosofia do Sistema da Qualidade e seus
meandros.
Finalmente, o Prontuário Médico talvez o tendão de Aquiles do
Auditor abordado pelo Dr. Vanderlei Soares Moya, Médico e Auditor
do Sus rica em detalhes.
Esperamos haver colaborado para ampliação dos
conhecimentos do assunto principalmente dos profissionais
empolgados com a profissionalização do Auditor.
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO 5
TÍTULO I – O PERFIL DO AUDITOR MODERNO: ALGUMAS IDÉIAS VIVENCIAIS
1. Introdução 7
2. Alguns lembretes do cotidiano 12
TÍTULO II – BASES DOUTRINÁRIAS NA AUDITORIA
1. Introdução 21
2. Conceitos 29
3. Finalidades da Auditoria 31
4. Classificação da Auditoria 33
5. Princípios Básicos da Auditoria 36
TÍTULO III – AUDITORIA PARA CERTIFICAÇÃO
1. Conceito de Qualidade 71
2. Conceito de Qualidade em Saúde 75
3. Os Clientes do Hospital 78
4. As Ferramentas da Qualidade aplicadas à Saúde 80
5. Indicadores da Qualidade 87
TÍTULO IV – PRONTUÁRIO DO PACIENTE
1. Introdução 134
2. Ensino e Pesquisa 142
3. Informação e Faturamento 143
4. Comissão de Prontuários 145
5. Acesso ao Prontuário 149
6. A Guarda 150
7. Responsabilidade Civil 153
8. Conclusão 155
TÍTULO I
O PERFIL DO AUDITOR MODERNO: ALGUMAS
IDÉIAS VIVENCIAIS
Juarez de Queiroz Campos
1. INTRODUÇÃO
No início de 2002 operacionalizando uma idéia antiga e
amadurecida começamos a ministrar Cursos de Especialização de
Auditoria em Serviços de Saúde, em nível de pós-graduação,
buscando novas alternativas profissionalizantes, numa área muito
carente de cérebros.
Com base na nossa experiência pela ministração de modelos
bem sucedidos de levar idéias e tecnologia apropriada para a
operacionalização de métodos e técnicas de Administração dos
Serviços de Saúde desde o início da década de 70, elaboramos
programa e material didático de suporte para o discurso teórico-
prático e fomos à luta.
Finalmente, um acervo de mais de 1.300 turmas nos 27
Estados e um número superior a 200 cidades de médio e grande
porte e 100 livros publicados formam, no nosso entender, um cartão
de visita capaz de suportar novos empreendimentos culturais.
Como sempre ocorre nas investidas doutrinadoras
selecionamos João Pessoa, Belém, São Luiz, Teresina, Maceió,
Fortaleza, Salvador, Passo Fundo, Cuiabá, Presidente Prudente, São
José do Rio Preto, Barretos, Imperatriz, São José dos Campos,
Campina Grande, Belo Horizonte e São Paulo nosso pólo de atuação
para iniciar esta nova etapa cultural e apostólica. Em dezembro
acima, num total de 1.400 profissionais dos diversos campos
buscando a interdisciplinariedade.
No início de cada curso esclarecíamos ser a primeira incursão
num dos campos mais complexos da Administração de Saúde em
função da falta de uma vivência tecnicamente apropriada e o discurso
antiquado de existir somente a Auditoria Médica.
Do alunado participante dos cursos ministrados e em
desenvolvimento somente 30 por cento eram médicos, numa mostra
inequívoca da extensão e universalidade do tema proposto.
Não foi pequena a surpresa quando recebemos um convite para
festa de formatura da 1ª turma de concluintes do Curso de
Especialização de Auditoria dos Serviços de Saúde de João Pessoa
com direito a inauguração de uma placa comemorativa na entrada
principal da Associação Médica da Paraíba, noticiário jornalístico do
evento e como não poderia deixar de acontecer: os varões em traje
formal (hoje só utilizado em casamentos e posses políticas
importantes), as alunas de longo preto com 97 participantes de João
Pessoa e Campina Grande, em jantar festivo não faltando o
tradicional forró e como nordestino de boa cepa, de origem paraibana
dançamos um forró lascado até as cinco da manhã com 39 alunas em
sistema de revezamento; pobre da nossa hérnia de disco. Mas, isto é
outra história.
E os paraibanos não ficaram só nisso. Criaram a Associação
Paraibana de Auditoria de Serviços de Saúde e realizaram o 1º
Congresso Nacional na área, em outubro de 2003 mostrando, com
clareza: quem procura acha. A semente prosperou e no segundo
semestre de 2003 estávamos com 12 novas turmas.
com garra para enfrentar desafios sem esmorecimento, enfim,
lutar é preciso.
Durante os cursos, verificamos a emergência de massas
cinzentas procurando, a todo o custo, o máximo de informações
notadamente sobre a política de financiamento, controle e avaliação
de gestão do Sistema Único de Saúde – SUS e dos Planos de Saúde.
Motivados pela exigência de ampliação do universo de
atividades do Auditor, programamos o Curso de Capacitação de
Gestão e Auditoria do Sistema Único de Saúde e em agosto de 2003
iniciamos a primeira turma em João Pessoa com 30 alunos e em
Belém com 50, ambos promovidos pelo Instituto Nacional de Estudos
em Saúde – INES – entidade associativa com o objetivo de ensino e
pesquisa na área da saúde onde ocupamos o cargo de Presidente do
Conselho Deliberativo e a nossa substituta Dra. Lúcia Helena
Presoto, Presidente da Diretoria Executiva.
Em função da inexistência de atendimento uniforme quanto às
atribuições técnico-profissionais do Auditor, temos observado certas
discrepâncias e até antagonismos no discurso de prestadores de
serviços, operadores e usuários, embora exista legislação pertinente
normatizando o assunto, analisaremos algumas colocações de
dicionaristas principalmente quando abordam especificamente os
conceitos de Auditor, Consultor e Perito com atribuições teoricamente
conflitantes. Por isto rebuscamos a tríade de dicionários de nossa
familiaridade: Aurélio e Larousse Cultural.
Para o Aurélio:
Auditor (ô) [Do lat. auditore.) 1. Aquele que ouve;
Auditoria s.f. 1. Cargo de auditor. – 2. Lugar ou repartição onde o auditor
exerce as suas funções. – 3. Cont. Exame analítico e pericial que segue o
desenvolvimento das operações contábeis, desde o início até o balanço;
auditagem.
Para Larousse Cultural:
Auditor s.m. (Do lat. auditor.) 1. Aquele que ouve; ouvinte, ouvidor – 2.
Pessoa encaregada das tarefas de auditoria. – 3. Bras. Perito contador
encarregado de examinar contas.
Auditorar v.i. e t. Praticar auditoria em uma empresa, uma conta, etc.
Auditoria s.f. 1. Função de auditor. – 2. Local onde se exerce essa
função. Auditoria interna, quando realizada por funcionários da própria
empresa ou instituição; auditoria externa, realizada por empresas de
prestação de serviço especialmente contratadas.
Para o Aurélio:
Consultor – 1. Aquele que dá ou pede conselho. 3. Aquele que dá
pareceres de assuntos da sua especialidade.
Consultivo – Adj. 1. Referente a consulta. 2. Que envolve conselho. 3.
Diz-se das corporações que emitem parecer sem voto deliberativo.
Consultar – [Do lat. Consultare] v.t.d. 1. pedir conselho, opinião,
instrução, parecer, a: Consultou o médico. 3. Sondar, examinar, antes de
decidir. 4. Dar ou apresentar a sua consulta ou parecer sobre (algum
assunto). 6. Dar parecer.
Consultoria – [De consultor + ia.] S.f. 1. Cargo ou função de consultor
(3); Os consultores. 2. O local onde eles trabalham.
Finalmente, Larousse define:
Consultor – adj. e s.m. (Do lat. consultor.). – 1. Que responde a
consultas; que dá pareceres. – 2. Quem responde acerca de assuntos
referentes a sua especialidade.
Consultivo – adj. (Do lat. consultus.) – 1. Relativo a consulta. – 2.
Instituído para dar conselhos, pareceres.
Consultar – v.t. (Do lat. consultare.) (Conj. [4]) – 1. Pedir opinião,
conselho, buscar informações; interrogar. – 2. Solicitar parecer de um
especialista, de um profissional. – 5. Fig. Tomar por guia. – 6. Estudar as
disposições para obter informações sobre o futuro
Para o Aurélio:
Perícia. [Do lat. peritia.) S.f. 1. Qualidade de perito. 2. Habilidade,
destreza. 3. Vistoria ou exame de caráter técnico e especializado. 4.
Conjunto de peritos (ou um só) que faz essa vistoria: A perícia está
fazendo investigações sobre o crime.
Perito. (í) [Do lat. peritu.) Adj. 1. Experimentado, experiente, prático,
versátil 2. Sábio, douto, erudito, sabedor. 3. Hábil, destro, fino, sagaz
S.m. 4. Aquele que é sabedor ou especialista em determinado assunto;
experto. 5. Aquele que se acha habilitado para fazer perícia (3). 6. Aquele
que é nomeado judicialmente para exame ou vistoria.
Para Larousse Cultural:
Perícia. s.f. (Do lat. peritia.) 1. Qualidade de perito; habilidade, destreza.
– 2. Exame feito por perito, isto é, por pessoa habilitada. – 3. Conjunto de
peritos que faz esse exame. – 4. Conhecimento, ciência
Perito. adj. (Do lat. peritus.) – 1. Diz-se do indivíduo que, pela
experiência, adquiriu conhecimentos especializados sobre determinado
assunto – 2. Conhecedor, entendido, experimentado, hábil, prático,
sabedor, técnico, versado. s.m. – 1. Pessoa apta a opinar sobre
determinada questão.
2. ALGUNS LEMBRETES DO COTIDIANO
Observando os conceitos emitidos pelos mais renomados dicionaristas,
verificamos não ser muito fácil uma diferenciação nas funções de
Consultor, Auditor e Perito principalmente num campo profissional
emergente e sem acervo histórico-vivencial.
Por muitos anos (quase cinqüenta) tivemos a oportunidade de executar
tarefas pertinentes às atividades de Consultor, Auditor e Perito geralmente
nas áreas médica, administrativa e financeira no campo específico da
saúde. A vivência nos mostrou algumas conclusões importantes para o
exercício de atividades desenvolvidas neste mundo profissional
novo,embora não o seja, face a uma existência milenar em culturas
diferentes.
Certa ocasião ministrando aula, uma aluna nos inquiriu:
- Mestre Jú (nosso nome de guerra) quem irá me garantir sucesso
profissional após a conclusão deste Curso de Auditoria?
- Escuta lá menina! Quem é bom nasce feito, quem é ruim não tem jeito...
Se o seu arsenal genético for compatível com algo escolhido por você, um
bom aprendizado e muita vivência poderão lhe levar ao sucesso, se você
não tiver potencial para ser Auditor em Serviços de Saúde não
ultrapassará o limite da mediocridade. Na atividade profissional sempre
haverá um perfil do cargo não necessariamente condizente com o da
pessoa interessada.
- E qual o perfil do Auditor de Saúde?
- Como se trata de uma profissionalização ainda em busca de espaço neste
mundo racional selvagem, talvez o perfil do Auditor ainda não esteja
perfeitamente delimitado. Todavia, uma das características de um Auditor
competente é a capacidade de negociação, a empreitada mais difícil na
nossa trajetória profissional.
- Mestre Jú, por quê?
- Um auditor contábil analisará balanços, lucros, superávit, enfim,
desempenho econômico-financeiro, o Auditor administrativo verificará o
desempenho dinâmico de uma empresa em termos de efetividade, eficácia
e eficiência, contudo, o Auditor em Serviços de Saúde, independente da
área específica (médico, administrativo, de enfermagem, nutrição,
farmácia, odontologia e outros) estará lidando com um produto altamente
perecível e de complexidade infinita: o trinômio saúde-doença-morte.
Nesta hora, o choque de interesses pressupõe um embate sem téguas
porque o espetáculo prevê muitos atores se considerando individualmente
como o mais importante candidato ao Oscar segundo a lei de Gerson
(levar vantagem a qualquer custo).
- E o cliente, o paciente neste contexto?
- Infelizmente, não é considerado sequer coadjuvante... desempenha o
papel de mero figurante sem o direito de ser incluído sequer na legenda do
espetáculo. Sempre repetimos enfaticamente: a lei do interesse é
universal, a história é clara e ninguém se despoja dele embora, nem
sempre se dê conta. Em algumas ocasiões raras não estará em jogo o
financeiro, havendo outros como: massagem do ego, reconhecimento
público, investimento celestial (passaporte para o céu) enfim, de graça,
como mostra de solidariedade restam pouquíssimas oportunidades.
- Mestre, como você fala muito sobre fantasias, sonhos, emoções, ideais e
garra, qual seria o perfil do Auditor?
- Não é fácil traçá-lo, mesmo porque historicamente surgiram tipos de
profissionais executando tarefas pertinentes como do Consultor, do Perito
e do Auditor. No nosso entender e frisamos anteriormente são três perfis
completamente diversos e qualquer tentativa de integrar suas atividades
num só, o teimoso amealhará fracassos retumbantes. Senão vejamos:
Consultor é staff e se dará mal se insistir em extrapolar este contexto e vai
mais um depoimento: começamos as atividades profissionais na área da
Administração da Saúde ainda muito jovem embora com curriculum
formal adequado para as pretensões.
- E daí?
Na época havia poucos médicos especialistas em
Administração de Saúde mesmo porque é fato notório, os facultativos
não gostam de Administração e sentimos enormes dificuldades para a
integração dos doutores em equipes mesmo porque, pelo discurso
acadêmico do ensino médico notadamente individualista não é fácil a
um profissional ter êxito como médico e integrante de uma equipe
interdisciplinar. Ao sermos selecionados para o exercício de atividade
de consultoria tínhamos enorme dificuldade de adaptação porque o
nosso perfil não sugeria as características de um consultor e quando
contratados para trabalhos de consultoria procurávamos nos
impregnar da temporariedade do cargo.
- Mestre Jú, todo cargo é temporário?
- No nosso entender, sim. Em função da vivência com
Consultores no campo da saúde (não nos atrevemos a discutir o
desempenho deste tipo de profissional em outras atividades técnicas
por falta de convivência) tivemos dificuldades para enquadrá-los no
perfil daquela função, de repente, o vírus do mando nos contaminava
e entrávamos em choque com o pessoal executivo. Insistimos por
quase três décadas em tentar o sucesso na tríade: executivo – auditor
– consultor – mas a conclusão não foi animadora pois as tentativas
apontavam para uma missão impossível: são três perfis
completamente diferentes e ninguém conseguirá exercer a tríade de
modo eficiente. Além disso, a acirrada concorrência, a divisão do
trabalho, a complexidade dos cargos e funções, o mercado, as
dificuldades para uma formação acadêmica adequada, a tendência
para a rotina ou mudanças modistas sem experiências
comprobatórias da sua validade e outros, também conspiram para o
sucesso do candidato a Consultor. Quanto ao Perito trata-se de perfil
altamente profissionalizado com as questões ético-legais da área
escolhida para o exercício das funções não devendo ser generalista
pautando o desempenho do seu trabalho nos níveis da maior
objetividade, principalmente nas perícias pertinentes a laudos oficiais
solicitados por órgãos estatais como os da Administração Pública,
das Autoridades Judiciais do Ministério Público, Autoridades Policiais,
do Ministério Público e dos órgãos de defesa do consumidor. O laudo
ou outro documento emitido por profissional na função de perito é
reconhecido como instrumento processual importante exigindo-se
linguagem clara, nítida, precisa, concisa e transparente. Resumindo,
o Perito desenvolve aptidões onde se incluirão princípios de lógica,
lingüística e profundo conhecimento técnico, ético e legal do tema a
ser periciado. Quanto ao Auditor seu perfil é mais complexo quando
comparado ao do Consultor e a nossa experiência como Auditor foi
um desastre total. Os motivos foram muitos, porém o nosso
temperamento não condizia com um mínimo de capacidadade
negociação. Como a nossa formação acadêmica incluia Medicina,
Direito, Filosofia e Administração de Empresas e mais dois
doutorados, imaginávamos ser um misto de inteligência com um
pouco de Sherlock Holmes, Agatha Christie e segundo os auditados
também
Adolf Hitler completassem o perfil não formamos boa imagem.
Pensávamos estar tudo certinho na lei, nos códigos e nos
regulamentos parecendo fácil aplicá-los em qualquer lugar e a
qualquer tempo. E mais, o profissional médico não é fácil de lidar e
parece não gostar de utilizar a arte da negociação e como depende
muito dele o sucesso de qualquer empreendimento na área da saúde
para nós o relacionamento não foi dos mais fáceis com investidas mal
sucedidas e vexames de alta complexidade.
- Mestre Jú, você se lembra de algum fato marcante em sua
vida como consultor?
- Menina, para ilustrar sua mente e prepará-la para o caminho
do desconhecido relembramos um fato ocorrido quando da unificação
dos Institutos de Previdência constituindo o INPS.
Na época como trabalhássemos no ex IAPTEC – lotado em
Florianópolis - fomos designados para presidir uma Comissão com o
objetivo de integrar a assistência médico-hospitalar prestada pelos
ex-IAPs. Um dos objetivos mais complexos e difíceis da empreitada
foi tentar padronizar e verificar os procedimentos diferentes com
relação a cada Instituto.
Como o número de cirurgias era muito grande (do total quase
60% eram apendicectomias enquanto em 12% no HC de São Paulo –
USP) contratou um serviço de Anatomapatológica com a seguinte
rotina: os cirurgiões quando fosse o caso, enviariam para a Central do
INSS as peças retiradas no ato cirúrgico permitindo aos auditores
decidir quanto a coerência da operação proposta com o achado. Lá
um dia nos deparamos com dois apêndices de um cliente. Pelo
inusitado entramos em contato com o profissional responsável numa
cidade do oeste catarinense , por sinal, coordenador médico local do
INPS e marcamos um encontro na Agência local mas não dissemos o
motivo da visita, mas o doutor nos aguardava no aeroporto e nos
levou à sua residência, causando-nos certos embaraços. Após lauto
almoço domiciliar fomos ao seu consultório e lá mostramos-lhe os
dois apêndices.
A justificativa foi extremamente simples e fácil:
“- Doutor Juarez realizei a apendicectomia e seguindo a rotina
encaminhei-a para a Central e a resposta nada de chegar.
Preocupado com a demora da resposta enviei outro, foi este o
ocorrido.
- E o senhor tem um banco de apêndices?
- Sim, geralmente o cliente operado quer se livrar da peça,
guardo-a num vidro de formol e fico aguardando.”
Como esta, foram dezenas de situações onde sentimos
perfeitamente: estar saindo do nosso mundo tentamos montar serviço
de auditoria na Previdência Social e em Planos de Saúde mas, no
relacionamento com o profissional, médico saía até fumaça.
- Mestre Jú, você não gosta de ser médico?
- Sim e muito. Mas o nosso perfil não condizia com o mundo
onde vivemos pelo menos como Perito, Auditor ou Consultor.
- E qual o perfil do Auditor segundo o mestre Jú?
- Menina, para matar a sua curiosidade vou mostrar 3
transparências capazes de responder suas indagações: a primeira se
refere ao perfil do Mestre Jú segundo os colegas com quem
mantivemos relacionamento profissional ao longo da vida.
A segunda diz respeito ao perfil do auditor conforme nossa
fantasia e nosso sonho; e a terceira é um conselho (se conselho
fosse bom era pago sendo grátis não serve para nada) para você e
também para o mundo racional selvagem profissionalizado:
PERFIL DO AUDITOR
Perfil do Mestre Ju segundo os auditados
Perfil do Auditor Fantasia
Perfil Bom Senso - Coerência
Alcaguete Capacidade de Negociação
Ambicioso Cidadania
Antiético Conhecimento do Assunto
Corrupto Consciência Cívica
Desleal Coragem
Ditador Disciplina
Falso Entusiasmo
Falso Policial Espírito de Equipe
Incoerente Espírito de Iniciativa
Médico Fracassado Estabilidade Emocional
Mentiroso Ética
Prepotente Habilidade Administrativa
Honestidade
Idoneidade
Imaginação Criativa
Lealdade
Liderança
Motivação
Senso De Humor
Seriedade
Solidariedade
Tato na Abordagem
O SEGREDO DO SUCESSO
1. Acredite no seu objetivo.
2. Torne o trabalho agradável primeiro a você mesmo.
3. Justifique da maneira mais convincente possível as
medidas para mudança da rotina vigente.
4. Abra o coração para as críticas dos colegas de
equipe, mesmo daqueles pelos quais não nutra
simpatia pessoal.
5. Respeite a pessoa humana do seu colega ou
subordinado.
6. Realize reuniões freqüentes com seus colegas e
subordinados.
7. Não minta nem falseie a verdade para com a equipe.
8. Seja leal consigo e com a equipe.
9. Diga sempre o “porque” das coisas.
10. Dose a sua busca de auto-realização.
11. Quando algo não der certo é acidente de percurso.
12. Calar de si mesmo é humildade e dos defeitos alheios,
caridade
13. Calar na dor é heroísmo e na verdade triste omissão
14. O maior mandamento ético é a tranqüilidade de
consciência do dever cumprido.
15. Cala-te ou dize coisas mais valiosas.
16. Crença, garra e amor são a chave do sucesso.
17. Lutar é preciso, vencer ou perder mero detalhe.
18. O passaporte para a felicidade eterna é a solidariedade em
vida.
TÍTULO II
BASES DOUTRINÁRIAS DA AUDITORIA
Lúcia Helena Presoto
“Quando os homens fracassam o que
lhes faltou não foi inteligência:
foi paixão”. (Struther Burt)
1. Introdução
1.1. Política Nacional de Saúde
No Brasil até o início da década de 30, a atuação do Estado com relação à
saúde priorizou o amparo do modelo de desenvolvimento econômico
agroexportador. Suas atividades reguladoras ou de intervenção pública
contemplaram marginalmente a questão social e os direitos sociais
centrados em programas desenvolvidos para privilegiar os setores
hegemônicos da economia, embora alguns dotados de racionalidade
técnica.
Preocupado com a insatisfação da classe operária urbana, o Governo
Central iniciou a regulamentação da assistência ao trabalhador a partir da
década de 20 criando pelo Decreto Lei de 24/1/1923, as Caixas de
Aposentadoria e Pensões (CAPs), conhecido como Lei Eloy Chaves e
considerado a semente do sistema previdenciário atual e constituindo a
primeira interferência do Estado para criar um mecanismo destinado a
garantir ao trabalhador algum tipo de assistência. Todavia, o direito às CAPs
eram desiguais pela destinação somente às empresas ligadas à exportação e
ao comércio (ferroviários, marítimos e bancários), na época, fundamentais
para o desenvolvimento do capitalismo no Brasil (Silva 1996).
Os Institutos de Aposentadoria e Pensões foram criados na década de
30, como os IAPI, IAPC, IAPTEC, IAPM, IPAS, IAPFESP, IAPB,
constituindo um dos marcos da medicina previdenciária com roupagem
diversa das antigas Caixas e organizados por categorias profissionais.
Enquanto as CAPs eram formadas por um colegiado de empregados e
empregadores, a direção dos IAPs cabia a um representante do Estado
assessorado por um colegiado, sem poder deliberativo e escolhido pelos
sindicatos reconhecidos pelo governo.
O período de 1945 a 1964 foi marcado pela crise do regime populista e
pela tentativa de implantação de um projeto de desenvolvimento econômico-
industrial.
As condições de saúde da maioria da população pioravam e surgiram
propostas por parte do movimento social no início dos anos 70 reivindicando
reformas de base imediatas e, entre elas, a Reforma Sanitária (Silva 1996).
Em 1966, o Governo Federal integrou os Institutos num processo de
incorporação e unificação: o Instituto Nacional da Previdência Social (INPS),
marco importante rumo a universalização do sistema.
Porém, a criação deste órgão dificultou ainda mais o controle do
orçamento da Previdência Social, favorecendo o desvio de verbas e a
corrupção em função da inexistência de fiscalização.
O controle passou a ser conduzido na direção dos interesses de uma
minoria e o governo, com isto, revelou a crise do setor saúde. Estes Institutos
por não possuírem número suficiente de hospitais para atender os segurados,
lançaram mão dos hospitais privados, constituindo, na época, 82,5% dos
nosocômios do País.
No início da década de 80, sindicatos e partidos iniciaram uma fase de
agitação questionando a saúde e as políticas sanitárias no Brasil. Acadêmicos,
cientistas e tecnocratas progressistas debateram em seminários e congressos
as endemias e a degradação da qualidade de vida da população. A discussão
tomou força com os movimentos populares (associação de moradores,
mulheres, sindicatos, igrejas e partidos políticos) exigindo soluções para os
problemas da saúde criados pelo regime autoritário.
A partir de 1983, a sociedade civil organizada reivindicou ao
Congresso novas políticas sociais para assegurar plenos direitos de cidadania
aos brasileiros, inclusive à saúde, vista como dever do Estado e, pela primeira
vez, na história do País, a saúde era vista socialmente como um direito
universal e dever do Estado (Luz 1991).
Os profissionais da área reivindicam uma transparência efetiva de
responsabilidade, com poder de decisão para Estados, Municípios e Distritos,
contrariando a tendência centralizadora, historicamente dominante desde o
início do século XX.
Com esta visão e percepção social da descentralização institucional da
saúde criou-se a possibilidade de superar a concepção puramente geopolítica
do processo e a tendência de limitar a descentralização aos aspectos
meramente executivos da política institucional.
Para evitar estes limites, o Projeto de Reforma Sanitária propôs, em
1986, a criação de Conselhos Municipais e Institucionais de Gestão dos
Serviços de Atenção Médica.
Estes Conselhos pressupunham participação popular por meio de
representantes da comunidade organizada no planejamento, gestão e
avaliação dos serviços sanitários iniciando novos fase e modelo de saúde
onde o controle, sempre necessário, era também possível.
A Auditoria até então pontual e contábil, passou a constituir uma
das principais ferramentas de controle do Sistema de Saúde
focalizada principalmente na qualidade dos serviços.
No setor público, a necessidade de auditar a assistência à
saúde nasceu em 1966 como resultado da alta concentração de
autoridade decisória e fortalecimento do modelo estatal expresso pelo
I Plano Nacional de Desenvolvimento – PND em plena ditadura militar
e dando caráter policialesco à atividade representada pela figura do
“médico fiscal do INSS”. Inicialmente, a Auditoria em Serviços
Públicos era contábil e administrativa e para detecção de fraudes se
caracterizando por fiscalização, policiamento e trabalhos
descontínuos.
Observando irregularidades e injustiças nos critérios de
pagamento, constatamos ser a insignificância dos valores pagos aos
serviços prestados, tanto médicos quanto hospitalares, um fator
preponderante na prevalência de falhas nos sistemas, porque é muito
fácil auditar um sistema capaz de pagar dignamente e tais falhas
poderiam ser corrigidas com agilidade não fosse a lentidão da
burocracia.
O panorama histórico até a década de 80 era de um sistema
centralizado e burocrático, características principais do Instituto
Nacional de Previdência Social – INAMPS onde predominaram:
crescente especialização da assistência médica;
crescente incorporação tecnológica e custos;
assistência de má qualidade, cara e desigual;
compra indiscriminada de serviços;
lógica do prestador;
modelo hospitalocêntrico; e
fraudes no sistema.
Contrapondo-se a esta situação o Governo utilizava uma
Auditoria Médica no Serviço Público caracterizada por trabalhos
pontuais, profissionais desinteressados e pouco envolvidos com o
trabalho, pouca efetividade, constatação de falhas sem corrigir a
causa e descrédito onde o Auditor era marcado pelo perfil do médico
fiscal com a função de glosar contas e norteado pelos critérios
específicos da fonte pagadora.
Em março de 1986, a VIII Conferência Nacional de Saúde
propôs:
instituições colegiadas gestoras;
integralidade nos cuidados;
política de Recursos Humanos;
regionalização e hierarquização dos serviços; e
universalidade no acesso.
A Constituição Federal de 1988, denominada constituição
cidadã, foi caracterizada por traços marcantes da vitória do
movimento da Reforma Sanitária, fruto de longa e intensa luta da
sociedade civil ao obedecer ao art. 198 da Carta Magna a Lei
8.080/90 criou o Sistema Único de Saúde – SUS preconizando, entre
outros princípios, a equidade, universalidade e descentralização dos
serviços com ênfase na qualidade da assistência
. Até então, a Auditoria dos setores público e privado visava
contas e faturamentos. A partir daquela medida mudou de foco e a
introdução do conceito de células de trabalho e equipes flexíveis para
a operacionalização favoreceu a sua composição efetivando o
desempenho de resultados com qualidade dos serviços e constituindo
o critério balizador da Auditoria.
1.2. No Setor Privado – Planos de Saúde
O Sistema de Medicina de Grupo surgiu em Baltimore – EUA,
em 1929, decorrente do alto custo da medicina e do poder aquisitivo
da população. A fórmula tinha como proposta juntar instalações e
equipamentos otimizando-os pelo uso comunitário.
Este modelo, depois de aprimorado e organizado em empresas
foi bem aceito e tornou-se espelho para as primeiras organizações de
Medicina em Grupo no Brasil e outros países.
A ABRAMGE – Associação Brasileira de Medicina em Grupo,
criada em 1966 teve seu primeiro convênio firmado com o Instituto de
Aposentadoria e Pensões dos Industriários – IAPI tornando-se a 1a
Policlínica Central de Plano de Saúde a atender uma comunidade e
anos mais tarde seus contratos se estenderam às famílias,
paralelamente a este fato se desenvolveram outros Planos de Saúde.
Não parece haver data precisa do início da Auditoria nos planos
privados e imaginamos ter havido a necessidade de controle desde a
data da sua criação.
Embora até a década de 90, no serviço privado, o principal foco
da Auditoria tenha sido o faturamento outras preocupações
norteavam as avaliações como:
maior abrangência;
direcionamento da Auditoria conforme as coberturas contratuais
estabelecidas;
controle e pressão na cobrança por resultados;
continuidade do trabalho (aprimoramento);
motivação por resultados; e
banco de dados.
Do ponto de vista didático podemos classificar a Auditoria em 4
fases:
1a fase – verificação de coberturas contratuais;
2a fase – redução de custos;
3a fase (atual) – valorização do binômio custo x benefício; e
4a fase (futura) – Auditoria de Qualidade – acreditação
profissional/institucional caminhando para a excelência no
atendimento.
Um dos motivos para o aumento do interesse pela Auditoria é a
estatística dos indicadores da saúde na iniciativa privada no Brasil.
Cerca de 80% dos exames solicitados apresentam resultado normal,
20% dos realizados não são retirados, os idosos são responsáveis
por até 10 consultas/paciente/ano e 90% das despesas com saúde
ocorrem nos últimos 2 anos de vida permitindo concluir: embora haja
escassez de dinheiro, o maior problema é o gerenciamento.
Segundo a Organização Mundial da Saúde – OMS, entre 1950
e 2025, a população de idosos no Brasil crescerá 16 vezes contra 5
vezes da população total, transformando-o na 6a maior população
com mais de 32 milhões de pessoas acima de 60 anos perdendo
apenas para México e Nigéria.
Este quadro indica a necessidade de uma política de saúde
pública e privada preparada para atender esta clientela ou não
suportará a demanda.
Noticiário jornalístico comparou o desempenho da Santa Casa
de Misericórdia de Porto Alegre com sete hospitais sendo dois gerais
e cinco especializados (câncer, pneumologia, neurologia, cardiologia
e transplantes), no ano de 2002, 68,5% dos atendimentos foram
feitos pelo SUS e mesmo assim aquela instituição terminou com
superávit. Seu gestor justifica: apesar da crise financeira e da baixa
remuneração do SUS, mudar a forma de gestão é o melhor caminho
(Jornal Estado de S. Paulo 24/1/2003).
Os modelos de trabalho na Auditoria Médica em Saúde se
caracterizam por apresentar:
Auditoria Externa (pontual) com:
Monitoramento de Internações e Pré-análise de Faturamentos.
Auditoria Interna com:
Central de Regulação Médica;
Contas Médicas;
Credenciamento; e
Perícias Médicas.
Na Auditoria Médica, além do controle de contas há
possibilidade de interface com outros sistemas de controle de custos
em saúde como:
- Home Care;
- Case Management;
- Controle de Absenteísmo; e
- Liquidação de Sinistros.
Uma grande preocupação dos profissionais na área de Auditoria
é: uma vez resolvidos os problemas de glosa, acabaria a função do
Auditor, ao contrário, observa-se no mercado uma área em expansão
acenando para perspectivas como:
- coberturas contratuais mais abrangentes (regulamentação dos
Planos de Saúde);
- renegociações severas de valores/serviço prestado;
- maior disponibilidade de informações; e
- processo educativo bilateral (equipes de Auditoria interagindo
com maior efetividade).
Desta forma haverá menor folga operacional (lucro operacional),
ajuste de despesas (maior conhecimento dos gastos por
procedimentos) e melhor apropriação dos custos (fixos x variáveis).
As tendências sinalizam para um caminho de nivelamento de
custos; e maior apropriação de receitas (otimização de recursos)
levando os resultados para um futuro de:
Auditoria de Qualidade (busca dos serviços de excelência);
Acreditação Hospitalar/Prestadores; e
reestruturações da rede referenciada (setor privado).
Além destas, serão possibilitadas outras iniciativas como:
- medicina baseada em evidências;
- protocolos em “Centros de Excelência”;
- interface entre saúde e demais áreas (administrativa, jurídica,
empresarial);
- consultoria em saúde; e
- informatização médica.
2. Conceitos
Em função do produto final do Auditor ser um relatório é
necessário cuidado especial com a redação porque sua interpretação
depende diretamente da clareza e objetividade do texto escrito.
Deste modo, para melhor entendimento das atividades de
Auditoria devemos proceder à revisão de alguns conceitos utilizados
freqüentemente nos Relatórios de Auditoria.
1. Controle: monitoramento de processos (normas e eventos)
para verificar a conformidade dos padrões estabelecidos e
detectar situações de alarme requerendo uma ação avaliadora
detalhada e profunda.
2. Avaliação: análise de estrutura, processos e resultados das
ações, serviços e sistemas de saúde para verificar sua
adequação aos critérios e parâmetros de efetividade, eficácia e
eficiência estabelecidos para o Sistema de Saúde.
3. Fiscalização: atenta vigilância da execução de atos e
disposições da legislação pelo exercício da função fiscalizadora.
4. Inspeção: realizada sobre um produto final numa fase
determinada de um processo ou projeto visando detectar falhas
ou desvios.
5. Supervisão: ação orientadora ou de inspeção em plano
superior.
6. Consultoria: verificação dos fatos para apontar sugestões ou
soluções num problema determinado.
7. Perícia: operações para proceder a esclarecimentos técnicos à
justiça quando por autoridade judicial ou policial.
8. Auditoria: exame sistemático e independente dos fatos pela
observação, medição, ensaio ou outras técnicas apropriadas de
uma atividade, elemento ou sistema para verificar a adequação
aos requisitos preconizados pelas leis e normas vigentes e
determinar se as ações e seus resultados estão de acordo com
as disposições planejadas. A Auditoria pela análise e
verificação operativa possibilita avaliar a qualidade dos
processos, sistemas e serviços, a necessidade de melhoria de
uma ação preventiva/corretiva/saneadora e propícia à alta
administração informações necessárias ao exercício de controle
efetivo sobre a organização ou sistema contribuindo para o
planejamento e replanejamento das ações e o aperfeiçoamento
do sistema.
9. Não-conformidade: desacordo com o previamente especificado.
10. Disposição: atacar o efeito de uma não conformidade.
11. Ação preventiva: atuar sobre uma não conformidade potencial
evitando sua ocorrência e solicitar o Termo de Autorização de
Funcionamento emitido pela Comissão Nacional de Energia
Nuclear – CNEN como pré-requisito para a liberação do
credenciamento.
12. Ação corretiva: agir sobre a causa de uma não conformidade
evitando sua recorrência. Ex: execução do baritamento das paredes.
3. Finalidades da Auditoria
Aferir a preservação dos padrões estabelecidos e procedera a
levantamento de dados permitindo ao Sistema Nacional de
Auditoria – SNA conhecer a efetividade, eficácia, custos e os
gastos da atenção à saúde.
Avaliar objetivamente os componentes dos processos
administrativos da Instituição, serviço ou sistema auditado
objetivando a melhoria dos procedimentos pela detecção de
desvios dos padrões estabelecidos.
Avaliar a efetividade, eficácia e eficiência dos serviços de saúde
prestados à população visando à melhoria progressiva da
assistência.
O cumprimento de suas finalidades far-se-á pelo
desenvolvimento de atividades de Auditoria analítica e operativa
objetivando:
a) determinar a conformidade dos elementos de um sistema ou
serviço verificando o cumprimento das normas e requisitos
estabelecidos;
b) levantar subsídios para a análise crítica da eficácia do sistema
ou serviço e seus objetivos;
c) verificar a adequação, legalidade, legitimidade, efetividade,
eficácia, eficiência dos serviços de saúde e a aplicação dos
recursos;
d) avaliar a qualidade da assistência à saúde prestada e seus
resultados e apresentar sugestões para seu aprimoramento;
e) avaliar a execução das ações de atenção à saúde, programas,
contratos, convênios, acordos, ajustes e outros congêneres; e
f) prover ao auditado oportunidade de aprimorar os processos sob
sua responsabilidade.
Para o SNA constituem objeto do exame de Auditoria:
1. aplicação dos recursos transferidos pelo Ministério da Saúde a
entidades públicas, filantrópicas e privadas;
2. gestão e execução dos planos e programas de saúde do
Ministério da Saúde, Secretaria Estadual da Saúde e Secretaria
Municipal envolvendo recursos públicos e observação dos
aspectos:
organização;
cobertura assistencial;
perfil epidemiológico;
quadro nosológico;
resolubilidade/resolutividade; e
adequação dos recursos repassados e a sua aplicação financei-
ra
3. exame e avaliação dos contratos firmados pelo Ministério da
Saúde com as Secretarias Estaduais e Municipais e destas com
a rede complementar para a prestação de serviços no Sistema
de Informações Ambulatoriais – SIA; Sistema de Informações
Hospitalares – SIH /SUS, execução de obras e fornecimento de
materiais;
4. celebração de convênios, acordos, ajustes e instrumentos
similares; e
5. prestação de serviços de saúde nas áreas ambulatorial e
hospitalar.
4. Classificação da Auditoria
Os termos na Auditoria provocam divergências com relação aos
conceitos assim, apresentaremos as definições adotadas neste
estudo:
Regular ou Ordinária – atende a rotina, é periódica,
sistemática e previamente programada com vistas à análise e
verificação das fases específicas de uma atividade, ação ou
serviço.
Especial ou Extraordinária – atende a apuração de denúncias,
indícios de irregularidades por determinação do Ministro de
Estado da Saúde e outras autoridades ou verificar atividade
específica para avaliação e exame de fatos em área e períodos
determinados incluindo exames realizados por especialistas em
determinadas áreas de atuação profissional, designados por
autoridade competente com emissão de laudo pericial.
4.1. Quanto ao tipo:
Analítica – procedimentos especializados consistindo na análise
de relatórios, processos e documentos para avaliar se os
serviços e os sistemas de saúde atendem às normas e padrões
definidos delineando o perfil da assistência á saúde e seus
controles.
Operativa – procedimentos especializados consistindo na
verificação do atendimento aos requisitos legais/normativos dos
sistemas e atividades relativas à área da saúde por exame
direto dos fatos (obtidos pela observação, medição, ensaio ou
outras técnicas, documentos e situações para determinar
adequação ou conformidade dos processos em alcançar os
objetivos).
4.2. Quanto à Área de Atuação:
estruturas organizacionais (Serviços de Saúde sob Gestão
Federal, Secretarias de Saúde e Unidades Prestadoras de
Serviços – UPS);
procedimentos administrativos operacionais;
áreas de trabalho, operações e processos; e
grau de conformidade do serviço (procedimentos documentados
e especificações).
4.3. Quanto à abrangência:
Auditoria Interna ou de 1a parte: executada por Auditores
habilitados da própria organização com a finalidade de verificar
o grau de aderência ao sistema, consiste na avaliação contra
requisitos e ajuda na solução. Ex: Empresa Empresa.
Auditoria Externa ou de 2a parte: avaliação e controle
sistemático e independente das atividades e resultados da
empresa sobre outra contratada para prestação de serviços
feita por rede credenciada de Auditores. Ex: Empresa
Fornecedor.
Auditoria de 3a parte: avaliação aplicada por uma entidade
certificadora.
Ex: Programa Nacional de Controle de Qualidade – PNCQ, patrocinado pela
Sociedade Brasileira de Análises Clínicas – SBAC em parceria com
INMETRO e ABNT conferindo o Certificado de Qualidade ISO 9002 a um
laboratório de análises clínicas.
4.4. Quanto à execução:
Auditoria Prospectiva ou Auditoria prévia – com caráter
preventivo procura detectar situações de alarme para evitar
problemas.
Auditoria Concorrente – acontece durante o processo para
acompanhar a execução das atividades e garantir a qualidade
do produto.
Auditoria Retrospectiva – avalia resultados e corrige as falhas.
4.5. Quanto ao enfoque:
Produto – consiste na análise do resultado final da operação
Processo – avalia o resultado da atividade acompanhando sua
dinâmica.
Sistema – avalia o setor como um todo.
Ex: Tomando um Serviço de Enfermagem como exemplo:
- um curativo: produto
- realização do curativo: processo
- Setor de Enfermagem: sistema.
4.6. Quanto a profundidade:
Horizontal: grande universo de verificação com pouca
profundidade; e
Vertical: pequeno universo de verificação com grande
profundidade.
Quanto ao critério de escolha da amostra pode-se optar por:
Randômica: cada item tem a mesma probabilidade de ser contemplado,
independente da importância, numera aleatoriamente e sorteia.
Estratificada: os itens são alocados em subgrupos e cada um
colabora com um número deles selecionados
proporcionalmente à sua importância. Os grupos são
previamente escolhidos e quem determina o tipo de
amostragem é o Auditor.
5. Princípios Básicos da Auditoria
5.1. Princípios relativos ao papel do Auditor
A atividade de Auditoria em saúde visa garantir a qualidade da
assistência no campo da saúde respeitadas às normas técnicas,
éticas e administrativas. A função do Auditor não deve ser vista como
um mero glosador de contas e sim como orientador para uma boa
qualidade do atendimento aliada a um custo adequado.
Os Auditores são responsáveis perante a administração da
organização onde prestam serviço e pelos seus usuários e atuam
nesta área devendo justificar a confiança individual e institucional
depositada.
Para isto o Auditor deve ter:
INDEPENDÊNCIA – manter uma atitude de independência para
assegurar a imparcialidade do julgamento, execução e emissão
de Parecer e demais aspectos relacionados com a
profissionalização evitando qualquer relação com a
área/elemento a ser auditado preservando-o de influências
capazes de interferir nos resultados.
AUTONOMIA – manter o domínio do julgamento profissional
pautando-se por critério de planejamento dos seus exames, na
seleção e aplicação de procedimentos técnicos e testes de
Auditoria, definição de conclusões e elaboração de relatórios e
pareceres.
IMPARCIALIDADE – abster-se de intervir nos casos onde haja
conflitos de interesses capazes de influenciar na absoluta
isenção do julgamento não devendo tomar partido ou emitir
opiniões.
OBJETIVIDADE – apoiar-se em fatos e evidências permitindo o
conhecimento razoável da realidade ou a veracidade dos
documentos ou situações para a emissão de opinião com bases
consistentes.
CONHECIMENTO TÉCNICO E CAPACIDADE
PROFISSIONAL – possuir conhecimento técnico específico e
das áreas relacionadas com as atividades auditadas para
comprovar legitimidade e legalidade no desempenho dos
objetivos do órgão ou entidade sob exame, experiência obtida
numa somatória de atuações possibilitando o amadurecimento
do julgamento profissional; o discernimento entre situações
gerais e particulares e capacidade profissional mantendo-se
atualizado quanto ao avanço das normas, procedimentos e
técnicas.
ATUALIZAÇÃO DOS CONHECIMENTOS TÉCNICOS – manter
competência técnica atualizando-se quanto ao avanço de
normas, procedimentos e técnicas específicas.
CAUTELA E ZELO PROFISSIONAL – ater-se aos objetivos da
Auditoria.
Na elaboração do Relatório e emissão de sua opinião usar bom
senso em seus atos e recomendações agindo com precaução, zelo,
acatando as normas de ética profissional e cumprindo as normas
gerais e o adequado emprego dos procedimentos de Auditoria geral
ou específica.
COMPORTAMENTO ÉTICO – obrigar-se na qualificação dos
serviços públicos a proteger os interesses da sociedade,
respeitar as normas de conduta ético-profissional,
confidencialidade das informações recebidas, salvo nos casos
de obrigação legal e profissional, habilidade, precaução,
prudência, zelo profissional e bom senso em seus atos e
recomendações.
SIGILO E DISCRIÇÃO – o sigilo profissional é regra no
exercício da Auditoria.
O Auditor deve utilizar dados e informações do seu
conhecimento exclusivamente na execução dos serviços a seu cargo.
Salvo determinação legal ou autorização expressa da alta
administração, nenhum documento, dados, informações e
demonstrações poderão ser fornecidos ou revelados a terceiros, nem
deles poderá utilizar-se o Auditor, direta ou indiretamente em proveito
de interesses pessoais ou de terceiros.
Outras recomendações para o Auditor:
pontualidade;
boa apresentação;
preparo adequado;
calma, educação e paciência;
clareza nas perguntas;
evitar juízos de valor sobre como um dado deve ser descrito
e/ou implementado;
manter a mente aberta;
usar corretamente a linguagem postural;
não fazer “inferências”, e se basear em evidências objetivas;
atuar de acordo com as necessidades inerentes à Auditoria;
permitir ao auditado expor suas razões e dar oportunidade para
melhorar o sistema da qualidade da sua organização;
humildade em reconhecer ser impossível saber tudo;
manter os documentos/registros referentes à Auditoria
atualizados e em arquivos seguros e confidenciais;
ter ampla visão dos processos administrativos; e
visualizar acuradamente do custo/benefício.
Por se tratar de uma atividade envolvendo recursos financeiros
e interesses conflitantes entre prestador do serviço e convênios de
saúde, são requisitos mínimos para o Auditor formação,
conhecimento técnico na área de informática, conhecimento amplo da
Instituição, habilidade diplomática para negociação e conhecimento
das leis e códigos vigentes à assistência à saúde.
Para a definição do dimensionamento ideal de Auditores para a
Auditoria interna deve-se levar em consideração os seguintes
aspectos:
quantidade e grau de complexidade dos programas, ações e
atividades a serem auditadas;
grau de informatização e disponibilidade de aplicativos de
suporte à análise de dados;
grau de dificuldade de acesso aos setores da Instituição;
diversificação e complexidade dos setores e atividades da
entidade;
número de servidores/empregados constantes na Folha de
Pagamento;
volume de recursos gerenciados pela entidade; e
distribuição geográfica da entidade.
5.2. Princípios relativos à execução dos trabalhos de
Auditoria
Operacionalização da Auditoria – sendo uma atividade
programada, as Auditorias públicas deverão ser organizadas com
datas marcadas para sua realização mediante a Programação Anual
de Atividades de Auditoria (P.A.A.A.), mesmo as eventuais
(solicitações ou apuração de denúncia).
5.2.1. Planejamento da Auditoria
Um Plano de Auditoria deve estabelecer e/ou definir os critérios
e programação de atividade e deve incluir:
1. Objetivo e escopo da Auditoria
2. Por quê realizá-la? Qual o seu propósito?
3. Quais os requisitos envolvidos? O quê deve ser procurado?
4. Quando e quem deve proporcionar os recursos de suporte para
a equipe de Auditoria?
5. Quem e como será informado da Auditoria?
6. Quais as áreas/unidades auditadas?
7. Quem comporá a equipe de Auditores?
8. Quem será o Coordenador da equipe?
9. Onde será realizada a Auditoria e quais os desdobramentos
possíveis?
10. Onde serão realizadas reuniões de abertura/encerramento da
Auditoria?
11. Quando será ser realizada a Auditoria?
12. Quando será iniciada e qual a duração incluindo o tempo
programado para as principais atividades?
13. Quando será apresentado o Relatório Final da Auditoria?
14. Como será realizada a Auditoria?
15. Exigência de confiabilidade.
5.2.2. Preparação da Auditoria:
No Planejamento da Auditoria a fase do Exame Preliminar visa
obter os elementos para sua realização assim, o Auditor procede aos
exames preliminares da natureza e características das atividades
e/ou elementos a serem auditados e respectivas áreas.
O planejamento dos trabalhos é fundamental para a realização
de uma Auditoria objetivando prover a natureza, a extensão e a
profundidade dos procedimentos empregados nos trabalhos e a
oportunidade de aplicação sob a responsabilidade da equipe de
Auditoria.
5.2.3. Fases da preparação:
1) designação da equipe e coordenador;
2) definição das atividades e elementos a serem auditados;
3) levantamento de documentação, procedimentos institucionais
relacionados com as atividades ou os elementos a serem
auditados;
4) técnica e material apropriado a ser utilizado;
5) identificação dos aspectos críticas das atividades ou pontos
chave;
6) definição das pessoas/técnicos envolvidos e seu grau de
capacitação;
7) identificação dos documentos de referência (relatórios, roteiros,
normas e instruções vigentes, legislação aplicável, resultado
das últimas Auditorias realizadas e outros registros); e
8) elaboração da Lista de Verificação (Check list).
Vantagens do Planejamento e da lista de verificação:
melhor utilização do tempo (otimização);
preparação e conhecimento da equipe;
o material pode ser utilizado para outras Auditorias;
seqüência lógica de perguntas; e
qualidade do trabalho e conclusões adequadas.
Nota: Na fase do planejamento, poderá ser utilizada a técnica
do 5W + 1H + show me para permitir ao Auditor buscar as evidências
objetivas de conformidades às especificações constituindo uma das
ferramentas da qualidade mais importante para auxiliar na execução
da Auditoria.
O quê, qual, quê?
What
Quem? Who
Onde?
Where
Quando + mostre-me ou evidencie-me When Show me
Por quê? Why
Como? How
Esta técnica permite efetuar questões abertas e evitar
perguntas com uma resposta (questões fechadas) é poderosa
ferramenta e permitirá comprovar se o descrito nas normas e rotinas
é de realizado.
Exemplo: Mostre os seus procedimentos ao invés de “é verdade
quê vocês têm normas de serviço?”.
5.2.4. Condução da Auditoria e Avaliação dos Resultados
Concluído o planejamento, inicia-se a execução propriamente
dita.
É importante lembrar: o Auditor terá livre acesso a todas as
dependências do órgão ou entidade auditada, à documentação e
papéis indispensáveis ao cumprimento de suas atribuições.
Se houver limitação da ação o fato deverá ser imediatamente
comunicado e por escrito ao dirigente da unidade auditada e à(s)
chefia(s), para urgentes providências e a realização da Auditoria pode
ser dividida em cinco fases:
1) Reunião de Abertura
É fundamental estabelecer um clima de boa comunicação e
cooperação entre os auditados e Auditores diminuindo as resistências
naturais e esta reunião poderá definir o sucesso ou fracasso do
trabalho.
Devem estar presentes a equipe de Auditoria e responsáveis
pela direção, gerentes e coordenadores da área/unidade a ser
auditada e deve ser breve (máximo 45’) e objetiva, servindo para
esclarecer dúvidas de ambas as partes e presidida pelo Coordenador
da equipe, com registro dos participantes.
A agenda rotineiramente preconiza:
entrega do Ofício de Apresentação e do Comunicado de
Auditoria. Obs: Este último pode ser enviado previamente para
o material solicitado ser providenciado com antecedência
(anexo I).
apresentação dos Auditores;
apresentação do escopo e objetivos da Auditoria;
solicitação/confirmação de quem será o acompanhante da
Auditoria;
estabelecimento/definição dos arranjos logísticos (sala de
trabalho dos Auditores e outros).
2) Execução da Auditoria
Considerada a fase operacional, quando as verificações vão ser
realizadas “in loco”, os Auditores deverão atentar para os pontos:
utilizar roteiros e check list, mas não se restringir a eles;
ser preciso nas anotações efetuadas de grande utilidade na
elaboração do Relatório e não podem permitir dúvida;
procurar evidências objetivas sustentando as não conformidades;
comprovar com assinatura do responsável os documentos
solicitados (relação de pessoal, notas fiscais e outros);
falar com os executantes das tarefas, não se restringindo à
análise de documentos ou observação durante a visita;
escutar mais e atentamente e falar menos;
não permitir ao auditado estabelecer o ritmo da Auditoria; e
ficar atento às atividades “destrutivas” do auditado –
interrupções freqüentes, documentos não encontrados e pessoa
chave com atividade de última hora.
3) Avaliação da Auditoria
Terminado o trabalho analítico e/ou operativo, na fase da
avaliação dos resultados serão analisadas as informações e os dados
obtidos, incluindo as evidências para reforçar as anotações de não
conformidade objetivando evitar contestação. Caso não haja
evidência objetiva de não conformidade, esta poderá ser mencionada
no Relatório como “observação” a ser considerada, pois para cada
distorção, impropriedade ou irregularidade deve haver um padrão de
normalidade (norma ou lei) e procedimento interno ou externo.
4) Reunião de Fechamento
Terminada a avaliação in loco é necessário dar conhecimento
ao auditado/áreas a compreensão dos resultados genéricos da
Auditoria apontando as distorções.
Uma Auditoria de 2a parte se restringirá à entrega do Relatório.
Em se tratando de uma Auditoria de 1a parte ou de Certificação, serão
apontadas as não conformidades e respectivas correções para
providências imediatas.
5) Relatório de Auditoria
O Relatório deve seguir um padrão admitindo-se adaptações
necessárias à interpretação e avaliação dos trabalhos. Sua
apresentação deve ter seqüência lógica, linguagem compatível isenta
de erros ou rasuras e ser conclusivo para permitir a formação de
opinião sobre as atividades realizadas e como documento de caráter
formal refletirá os resultados dos exames efetuados de acordo com a
forma e o tipo de Auditoria. As informações quanto às ações, fatos ou
situações observadas devem reunir:
- escopo e objetivo da Auditoria;
- identificação da equipe de Auditoria;
- data da Auditoria;
- documentos auditados e/ou relacionados;
- descrição das não conformidades encontradas;
- apreciação/julgamento das Auditorias quanto à importância das
não conformidades detectadas e sua influência na efetividade
do sistema ou serviço; e
- relação de encaminhamento do Relatório.
Requisitos do Relatório:
1) Primeira página: CAPA:
a) nome da instituição;
b) nome do responsável;
c) nome da Divisão;
d) número do Relatório/ano;
e) unidade auditada; e
f) data da realização da Auditoria.
2) Segunda página:
Equipe de Auditores – relacionar nome e matrícula dos componentes
da equipe.
3) Terceira página:
a) Identificação – registrar os dados de identificação da Instituição
auditada como: Razão Social, Nome Fantasia, CGC/CPF,
Natureza, Tipo, Endereço (rua, bairro, município, tel, fax,
endereço eletrônico);
b) Diretoria – relacionar o nome e CPF dos componentes da
Diretoria; e
c) Caracterização da Unidade – registrar os dados da Ficha de
Cadastro da unidade auditada.
4) Quarta página:
a) Índice – relacionar por itens e subitens os tópicos do Relatório.
5) Quinta página:
Corresponde à primeira folha a receber numeração. Quando
numeradas em processo/documentação, as folhas serão
renumeradas de modo seqüencial e deverá conter:
I – Introdução – registrar o documento de determinação da
Auditoria e o objetivo a ser alcançado.
II – Metodologia – descrever a técnica de execução dos trabalhos.
III – Avaliação dos controles internos classificados em:
a) Avaliação físico-funcional:
- dados levantados pela aplicação dos roteiros de avaliação
físico-funcional e seus papéis de trabalho;
- devem ser apontados os dados e fatos relevantes em conjunto
ou destacados; e
- serve de base para o item avaliação qualitativa.
b) Análise da documentação:
- os dados representativos levantados pela verificação da
documentação de atendimento (AIH, Prontuários, Fichas
Clínicas, Solicitação de Exames, Laudos, Boletins e outros) e
Termos de Convênios e similares. OBS: nas Auditorias no SIA
e/ou SIH/SUS este item constitui a essência da Auditoria;
- é fundamental a verificação operativa ser precedida de ação
analítica (avaliação do perfil do hospital ou ambulatório);
- os registros das irregularidades serão realizados nas planilhas.
Demonstrativo das distorções na AIH, Prontuários Clínicos e
Cirúrgicos, UTI e outros, descritos de forma clara, consistentes
e suficientes neste item em conjunto ou destacados; e
- serve de base para o item Avaliação Qualitativa.
c) Avaliação Orçamentário-Financeira:
- os dados levantados pela verificação dos recursos repassados
e utilizados; dos processos licitatórios, de compras efetuadas;
de balancetes e registros contábeis;
- o registro das irregularidades é feito na Planilha;
- relação de despesas impugnadas e descritas de forma clara e
consistente neste item em conjunto ou destacadas;
- os dados relativos aos controles internos (almoxarifados,
farmácia, transporte, pessoal e outros);
- no convênio ou similar é fundamental ser a verificação operativa
precedida de ação analítica (Termos do Convênio, valores,
objeto); e
- serve de base para a Avaliação Qualitativa.
Nota: os tópicos em relação aos itens a, b e c contêm
informações básicas a serem acrescidas de outras capazes de
contribuir para maior consistência ao Relatório de Auditoria
embasando a Avaliação Qualitativa: Avaliação Qualitativa descrição
do diagnóstico da situação verificada com base no conteúdo dos
itens anteriores nos aspectos:
- físico-funcional e organizacional;
- gerência e gestão de processos finalísticos e de apoio;
- desenvolvimento do Capital Humano;
- avaliação da assistência da saúde prestada, seus resultados e
impactos; e
- regularidade dos registros contábeis e documentos de receitas
e despesas.
Nota: as situações não configurando evidências objetivas
importantes devem ser mencionadas no Relatório como observações.
O resultado de uma Auditoria depende do tipo de instituição
auditada e seu objetivo. Nas instituições privadas isto fica
determinado no Contrato e nas públicas, geralmente de Auditorias
internas, o procedimento é diferente e a finalização da Auditoria é
seguida de etapas como pareceres, recomendações e
acompanhamentos, a saber:
1) Parecer
Em função da análise realizada ou dos fatos apurados, situar as
condições de funcionamento e operacionalidade do objeto da
Auditoria registrando o parecer técnico da equipe e/ou perspectiva
para novos servidores além dos encaminhamentos com data e
assinatura dos integrantes.
Definição do Parecer a ser emitido:
O Auditor deverá usar de acuidade e prudência ao definir o tipo
de Parecer como resultado dos exames considerando:
a) determinados achados de Auditoria relacionados com falhas,
omissões e impropriedades podem significar situações
impróprias (distorções cabendo a emissão de Parecer
Restritivo) ou irregulares;
b) a adequação do Parecer dependerá do acurado exame das
circunstâncias e/ou evidências envolvidas nas situações de
julgamento a serem avaliadas em conjunto considerando-se:
- freqüência de incidência ou reincidência do achado;
- descumprimento de recomendações de Auditorias anteriores;
- evidência de intenção;
- efetivo prejuízo à União, Estados e Municípios; e
- outros fatores capazes de contribuir para a adequada definição
do tipo de Parecer a ser emitido.
2) Recomendações
As recomendações serão feitas com base nas evidências
objetivas de não conformidade. Este princípio norteia o fato de cada
impropriedade/irregularidade exigir um padrão de normalidade (norma
ou lei). O Auditor deverá registrar as sugestões pertinentes aos
problemas abordados. Para cada distorção registrada, uma
recomendação ao auditado e/ou autoridade(s) competente(s)
embasada nas normas vigentes.
No caso de instituições públicas se a situação exigir ação
corretiva/saneadora imediata a(s) recomendação(ões) deverá(ão) ser
encaminhada(s) ao gestor/diretor auditado ofício expedido pela chefia
imediata para conhecimento e atendimento, independente da
finalização do Relatório.
Nota: deverão ser rubricadas as folhas do Relatório a partir da
introdução e folhas com registros de distorções, todos os
participantes da Auditoria deverão assinar o Relatório.
3) Acompanhamento das ações corretivas/saneadoras
propostas
Qual terá sido o valor da Auditoria se não forem efetuadas
ações de acompanhamento? Se as falhas detectadas não foram
corrigidas? Certamente, a eficácia da Auditoria ficará comprometida
porque é refletida pela mudança provocada pelas ações
corretivas/saneadoras.
O acompanhamento e a avaliação da implementação das ações
corretivas devem ser realizados pela chefia imediata considerando-
se:
- determinação do período e forma de acompanhamento;
- resposta escrita do auditado sobre a implantação da ação
corretiva e sua eficácia; e
- confirmação/comprovação da implementação da ação corretiva
e sua eficácia conforme programado pelas ações de supervisão
ou acompanhamento por período determinado, quando for o
caso.
Nota: esgotado o prazo para o cumprimento das
recomendações, sem seu atendimento ou justificativa, a chefia
interessada deve reiterá-las, sob aprazamento, mediante ofício.
5.3. Princípios relativos à coordenação dos trabalhos
A designação do Coordenador da Auditoria depende do tipo de
Instituição auditada.
Geralmente será por delegação do titular do órgão de controle
designando um Coordenador para a equipe de Auditoria
assegurando-se o conhecimento técnico e capacidade profissional e
estabelecendo mecanismos e procedimentos adequados de
coordenação para garantir o cumprimento das atribuições conferidas
desde o planejamento até a conclusão dos trabalhos e
acompanhamento dos resultados.
Das atividades de coordenação:
a) promover a participação dos componentes da equipe na
elaboração dos trabalhos propiciando maior compreensão dos
objetivos, alcance, enfoques, procedimentos e técnicas a serem
aplicadas;
b) instruir e dirigir adequadamente a equipe quanto à execução
dos trabalhos e cumprimento dos programas de Auditoria; e
c) definir a intensidade da supervisão de acordo com o
conhecimento e capacidade profissional dos membros da
equipe, grau de dificuldade previsível dos trabalhos, alcance de
prováveis impropriedades ou irregularidades a detectar no
órgão ou entidade auditada sem cercear a liberdade e a
flexibilidade necessárias aos técnicos.
Áreas e enfoques da coordenação:
a) planejar a Auditoria, preparar documentos de trabalho,
relatórios, check list e outros e orientar a equipe;
b) aplicar os procedimentos e técnicas para obtenção das
metas/objetivos previstos de acordo com o programa da
Auditoria;
c) observar os objetivos definindo em conjunto com a equipe as
necessidades específicas da Auditoria;
d) representar a equipe de Auditoria junto ao auditado;
e) elaborar em conjunto com a equipe o Relatório de Auditoria;
f) observar e concluir de forma consistente definindo em conjunto
com a equipe as necessidades específicas da Auditoria;
g) relatar à chefia imediata os resultados da Auditoria e quaisquer
dificuldades na realização das atividades; e
h) acompanhar as ações a serem desencadeadas, informando a
Chefia imediata os resultados.
5.4. Princípios relativos à obtenção de evidências
Consideram-se evidências as informações colhidas durante a
Auditoria. Para atender aos objetivos da atividade de Auditoria, o
Auditor deverá realizar, na extensão necessária, os testes ou provas
adequadas com vistas à obtenção de evidências qualitativamente
aceitáveis e fundamentar de forma objetiva suas recomendações e
conclusões.
É importante para o Auditor obter informações representativas e
suficientes para confirmar os dados colhidos/apurados,
independentemente de se relacionarem com conformidades ou não.
A finalidade da evidência é a obtenção de elementos suficientes
para sustentar a emissão do Parecer para permitir ao Auditor chegar
a um grau razoável de convencimento da realidade dos fatos e
situações observadas, da veracidade da documentação, da
consistência da somatória dos fatos e fidedignidade das informações
e registros gerenciais para fundamentar sua opinião.
Tipos de evidências:
a) física – comprovável materialmente;
b) documental – comprovável pelos registros em papéis e/ou
documentos;
c) circunstancial – fornece impressão ao Auditor, não servindo de
evidência de Auditoria, pois não é objetiva suficientemente para
embasar uma não conformidade. Este tipo de evidência serve
para alertar devendo o Auditor procurar evidências
comprováveis; e
d) admissível – obtida pela declaração verbal.
A validação do julgamento depende da qualidade da
evidência no concernente a:
a) suficiência – a aplicação de testes resulta na obtenção de uma
ou várias provas e propicia um grau razoável de convencimento
a respeito da realidade ou veracidade dos fatos examinados;
b) adequação – os testes ou exames realizados são apropriados à
natureza e características dos fatos examinados; e
c) pertinência – há coerência da evidência com as observações,
conclusões e recomendações de Auditoria.
Critérios para obtenção de evidências:
a) importância relativa – o significado da evidência no conjunto de
informações, tem peso e é comprobatória; e
b) níveis de riscos prováveis – probabilidades de erro na obtenção
e comprovação da evidência. Neste caso é necessário
confirmar a evidência com reteste, nova técnica ou método para
confirmação.
5.5. Princípios relativos a Impropriedades e Irregularidades
O Auditor deverá atentar para situações com indícios de
irregularidades, mesmo não sendo objeto do escopo inicial e, na
possibilidade de obtenção de evidências destas situações deverá ser
dado destaque por ocasião do Parecer para a adoção de
providências.
Não obstante a busca de impropriedades ou irregularidades no
decorrer dos exames não deverá ser maior o objetivo da Auditoria, o
Auditor deverá se conscientizar do risco de tais ocorrências atentando
para:
a) as fragilidades dos controles internos podem levar a distorções;
b) os riscos potenciais dos recursos utilizados - desperdício, mau
uso, desvio;
c) as peculiaridades/características do desenvolvimento das
operações - sem normas e rotinas descritas;
d) a atitude do pessoal ante os controles existentes - não
obedecem levando à ocorrência de distorções; e
e) os comportamentos indevidos - atitude inadequada do pessoal
gerando distorções.
Distorções: dados registrados constituindo evidências objetivas de
não conformidade.
As não conformidades quando violam documentos normativos
podem ser de dois tipos:
- impropriedade – norma ou lei;
- irregularidade – norma ou lei, resultando em prejuízo
quantificável e/ou configurando dolo.
Indicadores de Irregularidades
Identificados pelo adequado conhecimento da natureza e
peculiaridade das operações podendo surgir como conseqüência dos
controles, resultados dos trabalhos efetuados pelos Auditores e
outras fontes de informações. Quando identificados o Auditor
aprofundará a análise dos procedimentos para evidenciar a existência
de tais irregularidades.
Apuração
A apuração de impropriedades e/ou irregularidades exige do
Auditor extrema prudência e profissionalismo para alcançar com
segurança os objetivos propostos para a apuração.
Na apuração de impropriedades e/ou irregularidades o Auditor
deverá:
a) utilizar a regra dos 5 W + 1 H + show me (o quê, quem, quando,
onde, por quê, como e mostre-me);
b) procurar evidências objetivas para subsidiar as suas
conclusões;
c) fazer perguntas silenciosas a si próprio;
d) formular perguntas hipotéticas, tais como: o quê ocorre se...,
suponha quê...;
e) pedir para repetir quando não entender a resposta dando, se
possível, exemplos;
f) fazer uma pergunta de cada vez, de forma a não confundir o
auditado;
g) falar, se possível, com quem executa as tarefas;
h) usar linguagem acessível;
i) não evidenciar uma atitude punitiva ao encontrar uma não
conformidade; e
j) ser o mais detalhado possível para comprovar as não
conformidades.
Do resultado da Auditoria
a) Relatório sem distorções: uma vez finalizado, o Relatório deverá
ser levado ao conhecimento da chefia imediata para ciência e
encaminhamento á direção superior para providenciar as
medidas mediante cópias autenticadas, conforme as
recomendações da Auditoria.
b) Relatório com distorções: o Relatório deverá ser levado ao
conhecimento da chefia imediata para ciência e
encaminhamento à direção superior para proceder aos
encaminhamentos sugeridos mediante cópias autenticadas
dando conhecimento ao auditado sobre a importância do
cumprimento das recomendações propostas e o prazo de até
30 dias para apresentação das justificativas a partir da data do
recebimento e o processo obedecerá sua tramitação
administrativa no âmbito de origem.
A equipe de Auditoria em conjunto com a chefia imediata
acompanhará por cronograma a correção das distorções apontadas.
Formalização do Processo
Toda Auditoria dos serviços públicos se inicia com a
formalização do processo administrativo e os documentos integrantes
do processo de Auditoria são:
a) documento originário da Auditoria (determinação do Ministério,
denúncia, solicitação dos Conselhos de Saúde e outros);
b) cópia do ato designando a equipe de Auditoria;
c) cópia do Ofício de Apresentação assinada pelo Diretor da
Unidade Auditada;
d) Comunicação de Auditoria;
e) Relatório de Auditoria;
f) mapa de análise de AIH e/ou dos documentos do SIA
preenchido(s) e assinado(s) pela(s) a equipe de Auditoria;
g) cópia do Relatório Demonstrativo de AIH pagas, destacando as
AIH com irregularidades e/ou Síntese de Produção
Ambulatorial;
h) os Relatórios de Saída dos Sistemas de Informações utilizados
como parâmetro na Auditoria analítica quando for o caso;
i) cópias de outros documentos indispensáveis para compor o
processo;
j) cópia do ofício endereçado, apresentação da defesa escrita e
cópia do Aviso de Recebimento – AR;
k) defesa encaminhada pela unidade com respectivos anexos;
l) planilha de cálculo das impugnações quando for o caso;
m) cópia da Guia de Recolhimento – GR e/ou Boletim de Diferença
de Pagamento – BDP;
n) cópia do ofício comunicando o valor do débito ao auditado e cópia
do AR;
o) cópia do documento do prestador autorizando o desconto do
débito em processamento, se for o caso; e
p) cópia dos expedientes de encaminhamento do processo e/ou
Relatório de Auditoria às outras instâncias.
Bibliografia consultada
Air University. Aulas do Academic Instructor Course. USA; 1976.
Jornal Estado de São Paulo 24/1/2003
Luz MT. Notas sobre as políticas de saúde no Brasil de “transição
democrática”- anos 80. In: Revista de Saúde Coletiva. São Paulo,
vol 1, nº 1; 1991.
Ministério da saúde. Manual de Normas de Auditoria. Brasília; 1998.
RPC Engenharia da Qualidade Ltda. Manual de Formação de
Auditores Internos da Qualidade, jan; 1997.
Silva KR. A cidade, uma região, o Sistema de Saúde: para uma
história da saúde e da urbanização em Campinas/SP. São Paulo:
Hucitec; 1996.
Anexo I
Carta de delegação de Auditoria (modelo)
São Paulo, 29 de Janeiro de 2003.
Do: Diretor Presidente
Para: Todos os colaboradores
Para a continuidade da implantação de nosso Sistema da Qualidade, foram
constituídos 45 Auditores internos, com trabalhos iniciados e todos têm
autoridade para entrevistar pessoas, acessar documentos e executar as atividades
julgadas necessárias.
Contamos com a colaboração de todos para o perfeito e
contínuo andamento deste processo de implantação.
Sem mais para o momento
_____________________________
Presidente
Anexo II
Carta de Comunicação de Auditoria
MINISTÉRIO DA SAÚDE
Departamento de Controle, Avaliação e Auditoria
Comunicado de Auditoria – CA Nº
_______________/___________________à Unidade de Saúde:
____________________________________________
Para cumprimento do disposto o(a)______________________
Nº ___________________ de ____/_____/____, solicitamos
fornecer a esta equipe de Auditoria os documentos abaixo
relacionados:
Local________________de_____________de________.
(p/ equipe)
Recibo de devolução no verso
DEVOLUÇÃO DOS DOCUMENTOS RELACIONADOS NO
AVERSO DESTE CA Nº
_________________/___________________.
Recebemos os documentos constantes da Comunicação de Auditoria
supramencionada.
Em _________/___________________/____________
__________________________________________
(Nome e assinatura)
Anexo III (modelo – SUS)
SECRETARIA DO ESTADO DE SAÚDE DE SÃO PAULO
COORDENADORIA DE PLANEJAMENTO EM SAÚDE
DEPARTAMENTO TÉCNICO DE AUDITORIA EM SAÚDE
COMPONENTE ESTADUAL DO SISTEMA NACIONAL DE
AUDITORIA
IDENTIFICAÇÃO DA UNIDADE
ÓRGÃO AUDITADO:
Razão Social:
CGC: Natureza:
Gestão: Endereço:
CEP: Município:
Fone: Fax:
IDENTIFICAÇÃO DOS RESPONSÁVEIS
DIRETOR TÉCNICO DE DIVISÃO DE SAÚDE:
NOME:
CPF: CRM:
DIRETOR CLÍNICO:
NOME:
CPF: CRM:
DIRETOR ADMINISTRATIVO:
NOME:
CPF: CRM:
EQUIPE DE AUDITORES
PERÍODO DA AUDITORIA:
Anexo IV
Modelo para certificação
Preparação do Check-list
Ф LISTA DE VERIFICAÇÃO Nº
Folha /
Tipo de Auditoria: Adequação: Conformidade:
Requisito/Documento
Auditado: Auditor Nome Visto Data
Líder
Acompanh.
Item Item Doc. Questão Sim Não NA
Anexo V
Relatório de Auditoria – Modelo
Ф RELATÓRIO DE AUDITORIA Nº
FOLHA /
Tipo de Auditoria: Adequação: Conformidade:
Data da Auditoria: __/__/__
Data da Reunião: __/__/__
Nome (Auditores) Visto Nome (Auditados) Visto
Lista de
verificação
Não-
conformidade
(Evidência
objetiva)
Causa
Raiz
Ação Corretiva, Prazo
e Responsável Item Item Doc.
Obs.: só preencher os espaços em branco – os reticulados
serão preenchidos na reunião pós-Auditoria com os auditados!
Folha 1
Capa
1) Nome da Instituição: 2) Nome do responsável:
3) Número do Relatório/ano:
4) Data da realização da Auditoria:
IDENTIFICAÇÃO DOS RESPONSÁVEIS
DIRETOR TÉCNICO DE DIVISÃO DE SAÚDE:
NOME: CPF:
CRM:
DIRETOR CLÍNICO:
NOME: CPF:
CRM:
DIRETOR ADMINISTRATIVO:
NOME: CPF:
CRM:
Folha 2
EQUIPE DE AUDITORES
1) Auditor Coordenador:
2) Especialistas:
3) Período da Auditoria:
Folha 3
IDENTIFICAÇÃO DA UNIDADE
ÓRGÃO AUDITADO:
Razão Social:
CGC:
Natureza:
Gestão:
Endereço:
CEP:
Município:
Fone:
Fax:
Folha 4
Índice
Relacionar por itens do Relatório
Folha 5
I - INTRODUÇÃO: registrar o documento determinando a Auditoria e o objeto a ser alcançado.
II - METODOLOGIA: descrever as técnicas de execução dos trabalhos.
III - RELATÓRIO (propriamente dito)
GLOSSÁRIO DE TERMOS TÉCNICOS
Auditoria. 1. Tecnologia contábil objetiva a verificação ou
revisão de registros, demonstrações e procedimentos adotados para
a escrituração, visando avaliar a adequação e veracidade das
situações memorizadas e expostas. A Auditoria é uma avaliação, por
revisão, análise, estudo para opinar sobre o comportamento
patrimonial, a gestão de administradores, a conduta de pessoas às
quais se confiam bens ou riquezas, o destino de fundos e recursos,
em suma, busca “conhecer” pelos registros, documentos, controles,
como ocorreram feitos produtores de peças contábeis, através de
registros embrenhando-se por investigações amplas quando o
objetivo é descobrir a fraude ou coibir a corrupção. (A. Lopes de Sá,
Ana M. Lopes de Sá, Dicionário de Contabilidade, Atlas, 1994).
2. Exame das operações, atividades e sistemas de determinada
entidade para verificar se são executados ou funcionam em
conformidade com determinados objetivos, orçamentos, regras e
normas. (Boletim interno do TCU N. 34 de 23/07/92).
Auditoria Contábil. Auditoria relativa ao plano da organização,
dos procedimentos e documentos referentes à salvaguarda dos ativos
e a fidedignidade das contas. Esta Auditoria é concebida com a
finalidade de fornecer uma garantia razoável de: 1) as operações e o
acesso aos ativos se efetuem em conformidade com as autorizações;
2) as operações sejam registradas quando necessário; 3) a
contabilização dos ativos seja comparada com a existência física a
intervalos razoáveis e tomadas medidas adequadas relativamente a
todas as diferenças não justificadas. (Boletim Interno do TCU N. 34
de 23/07/92).
Auditoria de Balanço. Auditoria para a verificação da exatidão
dos saldos apresentados por um balanço, Auditoria de fim de
exercício para observar a exatidão da escrita partindo do balanço,
sinônimo de Auditoria geral ou sintética. (A. Lopes de Sá, Ana M.
Lopes de Sá. Dicionário de Contabilidade, Atlas, 1994).
Auditoria de Gestão. Objetiva omitir opinião para a certificar a
regularidade das contas, verificar a execução de contratos,
convênios, acordos ou ajustes, a probidade na aplicação dos
dinheiros públicos e na guarda ou administração de valores e outros
bens da União ou a ela confiados. (A. Lopes de Sá, Ana M. Lopes de
Sá. Dicionário de Contabilidade, Atlas, 1994).
Auditoria de Sistemas. Análise dos fluxogramas dos controles
internos feita na pré-Auditoria visando a dar segurança ao plano de
Auditoria e mensurar a profundidade das amostragens. (A. Lopes de
Sá, Ana M. Lopes de Sá. Dicionário de Contabilidade, Atlas, 1994).
Tipo de Auditoria pelo qual os Auditores recorrem ao estudo dos
sistemas e do controle interno da entidade fiscalizada e à
identificação dos eventuais pontos fortes e / ou deficiências deste
controle interno, para definir o local, a natureza e o âmbito dos
trabalhos de Auditoria julgados necessários para formularem parecer.
(Boletim Interno do TCU N. 34 de 23/07/92).
Auditoria do Planejamento Estratégico. Consiste em verificar
se são atingidos os grandes objetivos (habitualmente a longo prazo)
da entidade e respeitadas as políticas e estratégias em matéria de
aquisição, utilização e alienação dos recursos. (Boletim Interno do
TCU N. 34 de 23/07/92).
Auditoria Especial. Verificação contábil de Auditoria com a
finalidade de observar um acontecimento de natureza especial como
um desfalque, um desgoverno de uma diretoria e outros. As
Auditorias especiais têm sempre objetivo certo e não se confundem
com as gerais ou normais processadas buscando uma verificação de
natureza ampla, sem visar a um fato determinado. (A. Lopes de Sá,
Ana M. Lopes de Sá. Dicionário de Contabilidade, Atlas, 1994).
Auditoria Externa. 1. Auditoria feita por profissional liberal não
funcionário da empresa ou entidade. As Auditorias externas são
quase sempre promovidas por empresas de profissionais ou por
entidades especiais visando a penetrar nas empresas ou nos órgãos
públicos com a independência necessária para pesquisar. (A. Lopes
de Sá, Ana M. Lopes de Sá. Dicionário de Contabilidade, Atlas, 1984).
2. É executada por profissional habilitado ou organização
profissional especializada sem vinculações com a empresa auditada.
(José Daniel de Alencar. Dicionário de Auditoria, Brasiliana, 1984).
3. Auditoria realizada por um organismo externo e independente
da entidade fiscalizada, tendo por objetivo, por um lado, emitir parecer
sobre as contas e a situação financeira, a legalidade e regularidade
das operações e / ou sobre gestão e, por outro, elaborar os relatórios
correspondentes. (Boletim Interno do TCU N. 34 de 23/07/92).
Auditoria Financeira. Análise das contas, situação financeira e
legalidade e regularidade das operações, realizada por um auditor
para emitir ou não um parecer. Esta Auditoria inclui: 1) análise das
contas e da situação financeira da entidade fiscalizada com vistas a
verificar se: a) todas as operações foram corretamente autorizadas,
liquidadas, ordenadas, pagas e registradas. b) foram tomadas
medidas apropriadas com vistas a registrar com exatidão e a proteger
os ativos, ex., tesouraria, investimento, inventário dos valores
imobiliários, existências. 2) análise da legalidade e regularidade, com
vistas a verificar se: a) todas as operações registradas estão em
conformidade com a legislação geral e específica em vigor; b) todas
as despesas e receitas são, respectivamente, efetuadas e
arrecadadas com observância dos limites financeiros e ao período
autorizados; c) todos os direitos e obrigações são apurados e geridos
segundo as normas aplicáveis. (Boletim Interno do TCU no 34 de
23/07/92).
Auditoria Interna. 1. Verificação dos fatos contábeis pelos
processos técnicos da Auditoria, realizada por funcionários da própria
azienda; Auditoria interna é também uma denominação dada à seção
encarregada de realizar as tarefas de tal natureza; geralmente a
seção de Auditoria fica subordinada ao conselho fiscal, nas
sociedades anônimas, ou a um controlador geral da empresa tendo
seu cargo a supervisão da tesouraria, contadoria e Auditoria. (A.
Lopes de Sá, Ana M. Lopes de Sá. Dicionário de Contabilidade, Atlas,
1994).
2. Nas empresas privadas, é executada por iniciativa própria ou
através de departamentos específicos ou serviços contratados. No
setor público, é efetuada por órgãos de controle interno. (José Daniel
de Alencar. Dicionário de Auditoria, Brasiliana, 1984).
3. Serviço ou departamento de uma entidade incumbido pela
direção de efetuar verificações e avaliar os sistemas e procedimentos
da entidade objetivando minimizar as probabilidades de fraudes, erros
ou práticas ineficazes. A Auditoria deve ser independente no seio da
organização e prestar contas diretamente à direção. (Boletim Interno
do TCU N. 34 de 23/07/92).
Auditoria Operacional. 1 – Atua nas áreas inter-relacionadas
do órgão/entidade, avaliando a eficácia dos seus resultados em
relação aos recursos materiais, humanos e tecnológicos internos para
a gestão dos recursos públicos. Sua filosofia de abordagens dos fatos
é de apoio pela avaliação do atendimento às diretrizes e normas e
pela apresentação de sugestões para seu aprimoramento.
2. Auditoria para verificar o “desempenho” ou forma de “operar”
dos diversos órgãos e funções de uma empresa. Tal Auditoria testa
“como funcionam” os setores, visando, principalmente, à eficiência, à
segurança no controle interno e à obtenção correta dos objetivos.
Pode tal revisão ser feita em conjunto com as demais, no caso de
Auditoria integral ou isoladamente, inclusive em períodos mais curtos.
(A. Lopes de Sá, Ana M. Lopes de Sá. Dicionário de Contabilidade,
Atlas, 1994).
3. Auditoria incidente em todos os níveis de gestão sob o ponto
de vista da economia, eficiência e eficácia, nas suas fases de
programação, execução e supervisão. (Boletim Interno do TCU N. 34
de 23/07/92).
TÍTULO III
AUDITORIA PARA CERTIFICAÇÃO
Leonel Antonio Garbin
1. CONCEITO DE QUALIDADE
O conceito de “Qualidade” é descrito de diferentes formas por vários
autores refletindo complexidade, numerosos aspectos e natureza
multidimensional. A seguir, destacaremos o conceito de qualidade de alguns
doutrinadores:
a) Qualidade como conformidade às especificações.
As especificações são valores numéricos com faixas de
variação (tolerância) necessárias, características chaves como
diâmetro, resistência, densidade, comprimento, espessura e
temperatura.
As especificações são guias para o considerado ou não
aceitável. Em relação ao grande número de consumidores ou clientes
como no setor de serviços, conformidade com as especificações pode
não ser suficiente até serem baseadas em pesquisas de mercado ou
estudo de clientes representando a experiência do autor voltada para
a área industrial. (Philip B. Crosby).
b) Qualidade como adequação do uso.
Adequação ao uso pode existir numa grande faixa de qualidade,
custo e características de performance: um carro de luxo é adequado
ao uso mas um Jeep também. (J. Juran).
Alguns compradores estão interessados em custos e não em
modelos de luxo e prestígio significando “adequação ao uso” para
outros consumidores, assim, diferentes grupos de compradores têm
diferentes preferências e idéias diversas daquilo considerado
adequado ao uso.Podemos perguntar: Qual a finalidade? Qual a
freqüência? Como corrigir falhas e defeitos?
c) Qualidade como satisfação do cliente.
O conceito em tela se adequará melhor ao setor de serviços. O
cliente não tem muita escolha no caso de serviços públicos como
fornecimento de água e esgoto, correios ou outros monopolizados do
tipo telefonia, serviços bancários ou seguros onde a legislação
controla as regras operacionais. Em outros setores o cliente pode
escolher e a existência de uma competição real o cativa; para
escolher o melhor serviço e satisfazer suas expectativas. A satisfação
do cliente significa ausência de erros, defeitos, demora e custos
baixos. (Armand V. Feigenbaum)
d) Qualidade de longa duração para compensar custos.
Benefício é algo intangível e raramente possibilita a sua
quantificação e se valem os custos constitue julgamento subjetivo
feito pelo comprador ou cliente. Exemplos de benefícios de produtos
e serviços:
Metrô: como transporte é confortável, conveniente (não
polui), confiável e rápido.
Telefone: como meio de comunicação pode ser eficiente,
rápido, de baixo custo e economiza tempo.
Eletricidade: proporciona os meios de se obter iluminação
e refrigeração. O serviço de fornecimento de energia elétrica deve ser
confiável eficaz e de baixo custo.
e) Definição oficial de qualidade ISO.
A definição de qualidade ISO é fornecida pelo INMETRO, através das
Normas Técnicas, “a qualidade é o conjunto das propriedades e
características de um produto, processo ou serviço fornecendo a capacidade
de satisfazer as necessidades implícitas ou explícitas”. Em serviços de saúde
as necessidades implícitas nem sempre são conhecidas pelo usuário, pois nem
sempre o cliente (paciente) detém o conhecimento científico para elucidação.
Qualidade (Bittar, 1997) – segundo a JCAHO: grau onde os serviços
prestados ao cliente aumentam a probabilidade de resultados favoráveis e
diminuem a de desfavoráveis, em função do atual o presente estado da
arte.Segundo Mirshawka (1994) existem seis fatores para a implantação de
um programa de qualidade:
Liderança da alta administração: participando de todo o
processo, tomando a frente de todos para a sua implantação e
principalmente entendendo do processo da implantação da qualidade.
A existência de campeões de causa: problemas
exigindo soluções urgentes atrapalham o desempenho da
organização ou setor, provocando grande impacto econômico ou de
melhoria nas condições de trabalho nos colaboradores.
Alinhamento dos sistemas de gerência: toda a gerência
utilizando os mesmos programas, filosofias e tendo o mesmo objetivo:
o crescimento da organização.
Educação e treinamento de cada um na organização:
todos os funcionários devem ser treinados para entenderem suas
atribuições e o quanto a qualidade é importante para a organização.
Tempo: o programa de implantação da qualidade
necessita de um período para os resultados aparecerem, sem
milagres, os programas de melhoria gastam tempo para mostrar
resultados.
Relatórios e medições: feitos de forma integrada
voltados para a melhoria da organização como um todo e não de um
setor ou departamento e de fácil entendimento, onde se possa
verificar o andamento do programa de qualidade com facilidade.
1.1. Qualidade em serviços
Os serviços possuem algumas características diferenciadoras da
produção e segundo Mirshawka (1994) são:
intangíveis, mesmo quando envolvem produtos tangíveis;
personalizados, mesmo quando prestados de forma semelhante,
quem os está recebendo percebe de forma diferente e dois profissionais
prestando idêntico serviço sempre haverá algo de diferente, pessoal;
envolvem o cliente, principalmente em saúde onde outros fatores
(físicos, psicológicos e filosóficos) além dos técnicos, contribuem para o
restabelecimento do paciente;
produzidos exatamente de acordo com a demanda;
não podem ser preparados antes do momento exato da execução;
produzidos e consumidos no mesmo instante; e
perecíveis e não podem ser armazenados ou estocados.
As deficiências da qualidade em serviços não podem ser eliminadas
antes da execução e pelos conhecimentos técnicos e treinamento podemos
minimizar a probabilidade de sua ocorrência.
Os serviços não podem ser substituídos ou vendidos como de segunda
mão e quando ocorrem falhas, um novo serviço é fornecido. Exemplo de
tratamento para doença proveniente de transfusões exigem um trabalho muito
intenso e necessitam com muita freqüência de uma complexa integração
interfuncional envolvendo vários sistemas.
A aquisição de produtos e serviços ao preço ofertado levantam a
questão da análise de custo-benefício e é tão ou mais importante para a
administração da qualidade dos serviços quanto o insumo industrial. Alguns
atributos dos serviços são valorizados pelos clientes e outros não, pois o valor
assumido é percebido de forma diferente. Nem todos os clientes valorizam
um carro veloz ou de alta potência mas se a maioria dos consumidores
potenciais o fazem este critério deve ser levado em consideração nas análises
de custo-benefício.
A dificuldade de se aplicar este tipo de análise de custo-
benefício no setor de serviços decorre dos benefícios serem, na
maioria das vezes, intangíveis e relacionados com a percepção de
cada um. A mensuração dos valores percebidos em determinado
serviço, permite a adequação do serviço valorizado pelos
consumidores, eliminando-se atributos não valorizados e custos
relacionados a estes atributos.
Há serviços (hemoterapia) cujas falhas podem aparecer muito
tempo após a sua prestação como a contaminação por HIV, podendo
demorar anos para se manifestar ou ser detectada).
2. CONCEITO DE QUALIDADE EM SAÚDE
Para Malik (1996): “as pessoas trabalham acreditando serem o
pensamento positivo e a auto-ajuda suficientes para garantir a
qualidade da prestação de assistência”. Segundo dirigentes de
prestadoras de serviços de saúde de São Paulo, pela impressão, há
pouco a aprimorar nos serviços sob a sua responsabilidade. Isto não
parece ser a percepção prevalente entre os usuários, financiadores e
boa parte dos profissionais dependendo do papel por estes
representados na prestação ou gestão das atividades e prossegue:
qualidade em saúde, embora em termos teóricos se prenda a
questões mais amplas, tende a ser confundida pela opinião pública
em geral com a falta de qualidade na assistência médico-hospitalar.
Os indicadores serão diferentes quando se trata de um programa
onde a prática seja a cobrança direta ou quando possa não haver
dispêndio. Quanto aos financiadores a serem escolhidos, há estudos
apontando para o fato das empresas ao comprarem uma modalidade
de assistência médica supletiva para os funcionários terem clareza
quanto ao produto em aquisição. A qualidade em saúde depende de
vários fatores muito bem colocados por Mirshawka (1994) no
esquema abaixo:
Expectativas dos pacientes
Necessidades
Experiência
Oferta dos concorrentes
Conhecimento de tecnologia e do
ambiente
A qualidade possui fatores e significados dependendo do ponto
de vista em observação, do prestador, do financiador, dos familiares e
da comunidade, para cada um a qualidade pode ter significado
diferente.
Malik (1996) aponta “a qualidade é reconhecidamente um termo ao
qual se atribui valor subjetivo vendido variando praticamente de interlocutor
para interlocutor. Por outro lado, assume o termo como atributo, com
conotação positiva de qualquer pessoa ou coisa”.
Em produtos e serviços, a qualidade exerce influência direta
importante na saúde das pessoas, uma falha poderá ser fatal e a
organização sofrerá sanções legais e econômicas, além de perda da
imagem e as instituições de saúde necessitam de maior número de
profissionais qualificados e competentes para geri-las com segurança.
No início da década de 60, Donabedian (1969) Professor da
Universidade de Michigan, acrescentou à Medicina tópicos para
discutir a qualidade, ao propor uma tríade na sua medida, dividindo
sua avaliação em três fases: estrutura, processo e resultados,
vejamos:
Estrutura: medidas estruturais de qualidade incluiriam itens
quantificáveis e tangíveis como a relação entre o número de médicos
e o de leitos, equipamentos necessários e bom funcionamento nas
salas cirúrgicas, enfermarias e outros locais significando um hospital
limpo, seguro e com os equipamentos adequados, com área
construída e rede elétrica, hidráulica e comunicação em bom
funcionamento.
Processo: diz respeito ao funcionamento e se relaciona com a
utilização de revisões funcionais, medidas do bom atendimento, como
a média de permanência de pacientes em determinado setor,
obediência às normas e condições estabelecidas, indica se os
profissionais de saúde utilizam corretamente as instalações
hospitalares e exercem suas funções com precisão.
Resultado: envolve desde conceitos como morbidade e
mortalidade até complicações individuais como casos de infecções,
complicações iatrogênicas ou de outra natureza. A preocupação com
o fator cura ou minorar o sofrimento humano, prevenção ou
recuperação da saúde do cliente e se a pessoa submetida a
tratamento se tornou menos doente como seria sem a intervenção do
médico, ou qual o andamento da doença sem intervenção.
As individualidades biopsicossociais tornam os procedimentos
médicos tarefa difícil de medir, somente focalizando estrutura e
processo, argumentam alguns, seria possível fazer melhorias
importantes no atendimento pois estes tópicos são interdependentes
ou partes complementares ou ainda como reforça W. E. Deming
(1990) subprocessos contribuindo para o processo final representado
pela prestação adequada de serviços de saúde ao paciente, à
comunidade dependente deste serviço e ao agente financiador.
Segundo Mirshawka (1994) quando a atenção é excessiva não
resulta em melhor qualidade mas em maiores custos. O excesso de
atenção só é mais caro e não corresponde ao aumento da qualidade,
constituindo desperdício. Exemplo a distribuição de souvenir útil para
encarecer o tratamento em nada contribuindo para a melhoria da saúde
do paciente. Os hospitais com construções luxuosas mais voltadas para
o setor de hotelaria são acessórios, mas em alguns está se tornando o
objetivo principal e o atendimento clínico ao paciente fica esquecido.
3. OS CLIENTES DO HOSPITAL
A definição do cliente para um hospital é importante, porém
nem sempre fácil como parece. Nogueira (1994) mostra no esquema
abaixo, os clientes mais comuns em hospitais e sua diversidade:
Além dos hospitais, muitos serão clientes das unidades
hemoterápicas: médicos, pacientes, convênios, órgãos públicos,
institutos de pesquisas, laboratórios produtores de hemoderivados e
outros.
3.1. Problemas dos Executivos de Serviços de Saúde
Os executivos de saúde têm problemas como:
custos elevados e crescentes preocupando os administradores
com a sobrevivência da Instituição sobrando pouco tempo para o
planejamento e a qualidade;
trabalho ininterrupto: 365 dias por ano, 24 horas por dia, não
podendo dar férias coletivas ou emendar feriados, tornando o horário de
trabalho inconveniente para a maioria dos profissionais;
PACIENTES
MÉDICOS
FONTES PAGADORAS
CLIENTE
DO
HOSPITAL
FAMILIARES
FUNCIONÁRIOS
COMUNIDADE
baixo envolvimento de pessoas nos objetivos do hospital, devido
à baixa remuneração, os profissionais necessitam vínculo com várias
instituições dificultando o comprometimento com qualquer uma;
alta taxa de rotatividade do pessoal pela busca de melhores
salários dificultando o treinamento e a integração da equipe;
acelerada renovação tecnológica, tornando obsoletos os
equipamentos a curto prazo, exigindo constantes investimentos em
equipamentos e treinamento;
inadequada política de remuneração dos serviços transformando
os administradores em pedintes de órgãos públicos;
concorrência de outros sistemas de atendimento, home care, hospital
dia tornando a internação mais curta e menos custosa; e
falta de melhor qualificação: pela falta de recursos materiais e
capital humano, a Instituição de saúde deixa de treinar adequadamente seus
profissionais com influência direta no atendimento dos pacientes (clientes). O
maior nível crítico de exigência dos pacientes quanto à qualidade dos
serviços está ligado ao crescimento do nível cultural da população e pela
maior cobertura da imprensa. A conseqüência de qualquer ocorrência
envolvendo o nosocômio traz ampla repercussão na mídia.
De acordo com Mirshawka (1994) a situação é mais grave nos
hospitais cujos diretores são nomeados por critérios políticos e não pela
competência, dos quais não se exige dedicação à função em tempo integral,
lógica e necessária ficando a Instituição gerenciada por pessoas de confiança,
nem sempre as mais competentes, geralmente leais ou convenientes
independente do conhecimento técnico.
4. AS FERRAMENTAS DA QUALIDADE NA SAÚDE
As organizações interessadas na implementação da qualidade
possuem pontos em comum, segundo Brossard (1996) resumidos na
melhoria da qualidade pela remoção das causas de problemas nos
sistemas, levando inevitavelmente ao aumento da produtividade.
As pessoas executando as tarefas têm mais conhecimento
sobre elas quando comparadas com outro membro da organização,
por isto, suas opiniões podem ser levadas em consideração em
qualquer programa de qualidade bem elaborado.
Os funcionários querem se envolver e executar bem as tarefas:
possuem interesse num trabalho produzido da melhor forma possível
e se sentem valorizados. Para melhorar um sistema deve-se trabalhar
em conjunto e usar técnicas gráficas, porque um processo
estruturado produz melhores resultados em relação ao desordenado.
As Técnicas Gráficas de Solução de Problemas – TGSP ajudam a
encontrar as variações, a importância relativa do problema a ser
resolvido e se as mudanças efetuadas têm tido o impacto desejado. A
relação antagônica entre operadores e gerentes é contraproducente e
está superada em função de possuírem os mesmos objetivos: o bom
atendimento aos clientes (pacientes). Toda organização tem “pedras
preciosas” desconhecidas esperando ser “lapidadas” e quando bem
utilizadas pela administração poderão aumentar a qualidade e os
resultados econômicos da organização. Segundo Nogueira (1994)
para se conseguir realizar bem uma tarefa, duas coisas são
fundamentais: saber exatamente aquilo a ser feito e ter os meios para
executá-lo. Devemos implantar programa das qualidade com cuidado
utilizando técnicas e ferramentas adequadas. Existem várias
ferramentas da qualidade; escolhemos oito, por serem as mais
citadas pela maioria dos autores e entendê-las mais importantes,
conforme veremos a seguir.
4.1. Fluxograma – ferramenta adequada, quando se necessita
identificar o fluxo atual ou de idéias e acompanhamento de qualquer
produto ou serviço, objetivando identificar desvios, constitui uma
representação gráfica para mostrar os passos de um processo. O
fluxograma apresenta uma excelente visão do operacional pode ser útil
para verificar como os passos deste processo se inter-relacionam e
utiliza símbolos facilmente reconhecidos para representar cada etapa do
processo.
Pelo estudo destes gráficos descobriremos eventuais lapsos. O
fluxograma pode ser aplicado em qualquer caso como o percurso de
uma fatura, um fluxo de medicamentos, serviços ou passos para
marcação de um procedimento cirúrgico.
4.2. Estratificação – divisão de um problema em várias partes
de forma a conhecê-lo e analisá-lo melhor, exemplo absenteísmo por
Início
Fases do processo
Decisão
Fim
departamento e não absenteísmo total.Segundo Brossard (1996) a
estratificação é muitas vezes usada para analisar dados e pesquisar
oportunidades de melhoria; ajuda na análise dos casos cujos dados
mascaram fatos reais e geralmente ocorre quando dados registrados
provém de diferentes fontes e são tratados de maneira semelhante.
Exemplo: números de faltas totais do hospital e de faltas por
especialidade.Para Nogueira (1994) estratificação é uma forma de se
enxergar uma situação sob vários ângulos identificando diversas
partes do todo ou subgrupos dentro do grupo maior e o primeiro
passo para a solução de um problema é identificá-lo corretamente.
Quando queremos identificar o problema do grande número de
adiamentos de transfusões como verificar vários extratos, forma de
agrupar os dados tornando nossas informações mais significativas:
por dia da semana; especialidade, equipe médica, tempo marcado e
outros. Estudos participativos escutando as equipes facilitará a
avaliação das causas de adiamento das transfusões e ajudariam a
encontrar soluções para o problema.
Para estudar as faltas ao trabalho de uma Unidade Hospitalar é
conveniente dividi-las por departamento ou turno tentando descobrir
onde se encontra o problema.
4.3. Diagrama de Causa e Efeito – mostrar as causas com
diversos níveis de detalhamento para provocar um efeito determinado
e é possível agrupá-las por categorias contribuindo para o problema
ser entendido com maior facilidade, na área de serviços as mais
freqüentes podem ser agrupadas em categorias: pessoas, métodos,
equipamentos e materiais não se limitando estas e se outras surgirem
na análise do problema devem ser consideradas. Esta ferramenta é
chamada de Diagrama de ISHIKAWA, o primeiro a utilizá-la ou
Espinha de Peixe pelo seu formato.
Segundo Brossard (1996) o Diagrama de Causa e Efeito foi
desenvolvido para representar a relação entre o efeito e todas as
possibilidades de “causa” capazes de contribuir para tal efeito.A analogia
com o tratamento médico é perfeita; não se concentrará na febre (efeito) se
descobrirmos e combatermos a sua razão (causa). Vejamos a seguir um
exemplo de diagrama de causa e efeito:
Atendimento Falta Roupa
na Enfermaria Adequada
Atraso Cirurgião Falta Instrumental
Atraso Enfermeira
Cirurgias de Emergência Alta Freqüência
de atrasos das Cirurgias
Demora para chegar ao Comunicação sala não
bloco de exames Inadequada preparada
Paciente não preparado Exames sala ocupada
incompletos Estimativa de duração
Inadequada de Cirurgia anterior
PACIENTE AMBIENTE
MATERIAL
PESSOAL
4.4. Gráfico de Pareto – Vilfredo Pareto estudou a
distribuição da riqueza na Itália e mostrou um pequeno número de
pessoas detendo a maior parte dela. Mais tarde, tomando como base
os estudos de Pareto, J. M. Juran enunciou o Princípio de Pareto:
quando um grande número de causas contribui para determinado
efeito poucas destas causas são as responsáveis pela maior parte do
efeito, também conhecido como “20-80” ou seja, um pequeno número
de causas colabora com grande parte dos resultados.
A grande utilidade do Gráfico de Pareto é dividir as causas
entre as mais importantes realmente causadoras de grande impacto
no resultado do processo e as secundárias com pequeno impacto nos
resultados.
O Diagrama de Pareto é utilizado para priorizar os problemas
indicando em quais a administração deve se concentrar.
Pode-se exemplificar pesquisando as principais causas dos
problemas numa unidade hospitalar deve-se levantar estes problemas
de forma contínua para acompanhar o progresso da qualidade.
Exemplo: GRÁFICO DE PARETO
1) Falta de pessoal treinado
2) Demora no atendimento ao
paciente
3) Falta de material
4) Equipamentos danificados
5) Falta de espaço adequado
6) Equipe desmotivada
1 2 3 4 5 6
4.5. Diagrama de Dispersão ou Diagrama de Correlação
permite estatisticamente observar se duas variáveis são relacionadas
ou ocorrem independentemente e a correlação existe quando uma
variável influencia outra podendo ser positiva ou negativa.
a) Positiva: os valores de uma variável aumentam quando a
outra aumenta. Exemplo: número de consultas com o faturamento;
b) Negativa: uma aumenta quando a outra diminui. Exemplo:
tempo de espera para consulta e número de médicos.
Numa unidade hospitalar correlação positiva poderia acontecer quando
ante o número de atendimentos ou consultas e o faturamento quanto maior o
número de consultas maior será o faturamento.
Exemplo: DIAGRAMA DE DISPERSÃO OU DIAGRAMA DE
CORRELAÇÃO
F
A
T
U
R
A
M
E
N
T
O
Número de atendimentos ou consultas
4.6. Folha de Verificação – folha de papel onde as
dimensões a serem estudadas sobre determinado assunto estão
impressas, fáceis de anotar e sua finalidade é coletar os dados de
forma organizada facilitando o estudo, posterior análise e correção
das falhas e seu acompanhamento.
OCORRÊNCIA VERIFICAÇÃO MENSAL TOTAL
Atraso técnico 6
Atraso preparação do
paciente 15
sala ocupada 8
falta de equipamentos -------
60
falta de material esterilizado 16
Outros 10
TOTAL 115
4.7. Carta de Tendência – representa dados visualmente;
utilizada para monitorar um sistema e observar, ao longo do tempo,
alterações na média esperada. É comum sua utilização em
ocorrências, como: quebra de aparelhos, produção, refugo e para
fazer possíveis ocorrências quando as atuais condições se
mantiverem.
4.8. Benchmarking – Maximiano (2000) define: “técnica de
comparar e procurar imitar as organizações, concorrentes ou não do mesmo
ramo de negócios ou de outros fazendo algo de maneira particularmente bem-
feita e cuja essência é a busca das melhores práticas da administração como
forma de ganhar vantagens competitivas”.
Prática pouco difundida no País e especialmente na área da saúde por
predominarem empresas de pequeno porte, em função de poucos dados e
relatos sobre a administração interna, medo ou vaidade de estar copiando
alguém e não criando nada de novo contribuindo para aumentar as
dificuldades de desenvolvimento do setor.
É mais raro copiar modelos de fora do sistema de saúde o atraso da
administração das organizações de saúde em relação aos outros setores como
os de tecnologia de ponta e da hospitalar estas práticas deveriam ser
incorporadas com maior rapidez.
O benchmarking é importante porque ajuda as empresas a formularem
os objetivos para os programas de melhoria contínua.
De acordo com Davenport (1994) “na medida da capacidade das
empresas a de buscarem externamente formas alternativas de processos de
planejamento, o benchmarking pode ajudar a romper a tendência ao enfoque
interno da empresa e olhar mais para as ocorrências à sua volta”. Para o
progresso da Administração Hospitalar aconselha-se verificar quais técnicas
dão resultados em outras organizações e adaptá-las contribuindo para seu
desenvolvimento.
5. INDICADORES DA QUALIDADE
De acordo com Gil (1993), o indicador da qualidade é o termômetro
capaz de permitir à alta administração e aos acionistas auscultar o diálogo e o
ambiente externo da empresa, particularmente o exercido entre as linhas de
negócios e seus clientes consumidores.
Há uma relação entre a qualidade e a produtividade, quanto maior a
qualidade maior a produtividade e quanto menor a qualidade menor a
produtividade, quando a administração espera resultados a curto prazo corre
sério risco de perda da qualidade por falta de tempo suficiente para o
programa amadurecer e mostrar os resultados.
Esta relação é mostrada por Deming no esquema:
Para Bittar (1997), a produtividade é a relação entre a produção
(paciente-dia, consulta de ambulatórios e emergência, no de exames,
refeições elaboradas, no de quilos de roupas lavadas, pacotes
esterilizados, atendimentos preditivos e corretivos de manutenção)
Os custos diminuem em função de
retrabalho, erros, atrasos e
dificuldades; melhor uso de máquinas e
materiais
Melhoria da Qualidade
Melhoria da Produtividade
Permanência nos negócios
Geração de novos
empregos
Maior participação no mercado com
melhor qualidade e
preços menores
dividida pelo número de funcionários de cada área permitindo-nos
verificar a produção de cada funcionário ou da equipe.
Segundo Robles (1994) “no acompanhamento de produção, sob a ótica
da qualidade, um dos passos mais importantes é o da definição e
questionamento contínuo dos pontos de controle, quanto antes for descoberta
uma potencial unidade defeituosa, maiores são as chances de recuperá-la e
menores os custos perdidos no processamento e menor o custo das falhas”.
Os indicadores da qualidade devem ser construídos de acordo com os
objetivos/interesses dos consumidores, muitas vezes, desconhecidos pelo
usuário. Devido a grande complexidade dos serviços de saúde a geração dos
indicadores de qualidade é atividade importante do responsável pela
qualidade. (Gil 1993).
A forma efetiva da definição dos indicadores da qualidade e a
do acompanhamento de seu ciclo de vida se dá por comitês formados
pelos usuários e coordenadores da qualidade empresarial.
De acordo com Gil (1993) os indicadores da qualidade também têm o
seu ciclo de vida, necessitando periodicamente ser reformulados,
substituídos, aperfeiçoados ou eliminados porque novas tecnologias,
processos, equipamentos e técnicas são incorporados ao tratamento dos
pacientes.Os custos dos fatores contribuintes dos produtos e serviços sofrem
alterações não sendo diferente na área hospitalar e hemoterápica, os
parâmetros mudam, novos serviços surgem porque é um fator importante
hoje e amanhã pode não sê-lo.
5.1. Indicadores de qualidade na saúde – Donabedian
(1969) identifica sete atributos para definir a qualidade do
atendimento em saúde com o objetivo de delimitar e apresentar
perspectivas a serem consideradas simultaneamente para se avaliar
a qualidade em saúde e são: eficácia, efetividade, eficiência,
otimização, aceitação, legitimação e eqüidade.
Efetividade – resultado obtido no processo do trabalho quando
comparado ao estado da arte: “eficácia”. Na avaliação da qualidade
em saúde este atributo pode ser definido como o grau de melhoria na
saúde do objeto de avaliação quando comparado com os níveis
especificados como eficazes, os melhores possíveis com o uso da
tecnologia mais avançada.
Resultado Real Obtido
Resultado Ideal (Eficácia)
Eficácia – estado da arte, o melhor a ser feito nas condições
mais favoráveis para cada realidade, para determiná-la deve-se
realizar uma avaliação tecnológica, no sentido mais amplo da palavra,
em busca do “estado da arte”. Este atributo faz mais sentido quando
avaliado com os outros seis a seguir. Bittar (1996) a define como “o
índice de eficácia se refere ao máximo de benefícios concebíveis de
cuidados realizáveis” e para Perez (2000) eficácia é o grau de
satisfação das expectativas de resultado é o cumprimento da missão.
Benefícios realizáveis X 100
Máximo de benefícios concebíveis
Eficiência – habilidade de obter o melhor resultado com o
menor custo. Embora não haja dúvida para o entendimento deste
atributo, Donabedian analisa a polêmica entre os profissionais de
saúde: se o custo deve ser um atributo da qualidade na saúde ou não
e embora um procedimento desnecessário, mesmo de alto custo, não
Efetividade =
Índice de eficácia =
interfere no alcance da eficácia (melhora máxima da saúde), por si,
representa incompetência, falta de cuidado e irresponsabilidade
social, tornando difícil não considerar o seu custo como algo sem
relação com a qualidade. Segundo Perez (2000): “fazer bem feito
alguma coisa, fazer adequadamente um trabalho”.
Resultado Real Obtido
Custo do Atendimento
Otimização – busca identificar a melhor qualidade de
procedimentos relativamente de menor custo para obter a efetividade
máxima por unidade de custo e embora possamos adicionar mais
procedimentos ao atendimento parecendo úteis e os benefícios
adicionais podendo ser negativamente desproporcionais em relação
ao custo reduzindo os níveis de eficiência.
Donabedian apresenta uma analogia à curva decrescente da
Teoria Microeconômica onde um recurso marginal acrescentado ao
processo traria um ganho cada vez menor até chegar a um ponto
onde os ganhos com o recurso marginal passam a ser negativos. A
otimização é um ponto ótimo e especifica onde a maior quantidade de
benefícios é obtida ao menor custo: o ponto de maior valor na curva
de eficiência de um dado objeto de avaliação e a otimização
equivaleria a fornecer o melhor atendimento com o menor dispêndio.
Aceitação – grau de adequação do atendimento aos desejos,
necessidades e expectativas do cliente. Embora possamos
argumentar se a aceitação é dependente da eficácia, efetividade e
eficiência, de acordo com Bittar (1997) percebe-se outros aspectos
importantes:
Eficiência =
“aceno ao atendimento (disponibilidade, conveniência e
oportunidade);
relacionamento do profissional com o paciente
(consideração, respeito, explanação, direito à participação, empatia e
outros);
amenidades: itens no ambiente do atendimento tornando-
o mais agradável, conveniente e confortável;
preferências do paciente em relação à efetividade do
atendimento (as conseqüências dos atendimentos devem ser
avaliadas pelo paciente, tendo como perspectivas background e
expectativas, conseqüentemente uma ação considerada o melhor por
um paciente pode diferir de outro e ambos serem diferentes do
julgado melhor pelo médico; e
preferências do paciente em relação ao custo do
atendimento (percepção do valor econômico do tratamento pelo
paciente)”.
Legitimidade – aceitação do atendimento pela comunidade ou
pela sociedade. O atendimento considerado melhor para um paciente
não o será para a sociedade em função de aspectos ponderáveis em
nível comunitário, com recursos escassos vale a pena continuar
tratamento caro como a hemodiálise em paciente sem possibilidade
de cura ou investir em doenças com tratamento mais simples e
barato, atingindo uma população maior e geralmente carente como a
tuberculose? Surge um problema ético e quem vai decidir onde
investir?
Eqüidade – determina o justo quanto à distribuição de
benefícios entre os membros de uma população, torna o atendimento
aceitável pela população e legitima os aspectos abaixo: O quê as
pessoas consideram justo? Muitos pacientes ficam satisfeitos
simplesmente com o atendimento, porque, para uma parcela da
população carente, muitas vezes, é difícil chegar até o local do
atendimento. O quê a sociedade considera justo? No Brasil os
investimentos públicos estão muito aquém do necessário, os gastos
com juros superam, em muito, os investimentos em saúde além de
investirmos pouco em prevenção (saneamento básico, água tratada,
controle da poluição e outros).
Distribuição do acesso ao atendimento subseqüente e suas
conseqüências. Segundo Donabedian (1969) o princípio da
qualidade é relacionado com o compromisso moral para assegurar a
todos acesso ao atendimento com maior eficácia.
AS NORMAS DA SÉRIE ISO 9000
Há várias normas de certificação mas nos ateremos a Norma
Série ISO 9000 por ser a mais difundida no mercado empresarial é a
mais conhecida internacionalmente.
1) ORIGEM DA NORMA ISO 9000
De acordo com Arnold durante a Segunda Guerra Mundial,
muitos países (inclusive os Estados Unidos, a Grã-Bretanha e a
França) se aliaram para deter a marcha da Alemanha, da Itália e do
Japão. A grande diferença entre os soldados, embora lutassem lado a
lado, provocou inúmeros problemas. Os países aliados não apenas
tinham a língua, o costume e a crença religiosa diferentes como um
problema a enfrentar e também a forma como utilizavam munição,
veículos e unidades de medidas diferentes. Estas discrepâncias
tornavam os suprimentos (balas, por exemplo) não compartilháveis
pelas forças lutando do mesmo lado.
Para impedir esta incompatibilidade de componentes de tornar
problema criaram-se as primeiras normas militares. A indústria
entendeu o mérito da normatização técnica e seguiu o exemplo das
forças armadas; as indústrias de cada País desenvolveram suas
normas.
Evolução das Normas
ANO NORMA FONTE
1963 MIL-Q-9858a Exército dos EUA
1969 AQAP OTAN
1971 ASME Boiler Code American Society of Mechanical
Engineers
1973 Defstan 05 Reino Unido
1973 API14A American Petroleum Inst.
1975 CSA Z299 Norma Canadense
1975 AS 1821/22/23 Norma Australiana
1979 BS 5750 Norma Britânica
1985 API Q1 American Petroleum Institute
Muitas das normas atualmente aplicadas incluindo a Série ISO
9000 descendem das primeiras. Um elemento comum às normas
militares, da indústria do petróleo e governamentais foi à inspeção
opressiva objetivando o produto final e não processo utilizado em sua
fabricação. As normas tentaram adaptar todos ao mesmo padrão com
um exército de inspetores examinando o trabalho do pessoal. Durante
as décadas de 1970 e 1980, a ciência do controle da qualidade
evoluiu, passando de organizações reativas (dominadas pela
inspeção) para organizações proativas (orientadas para o sistema). O
foco mudou do resultado final (o produto) e concentrou-se no
processo de fabricação do produto. A teoria para justificar a mudança
era: se o processo utilizado para produzir o produto fosse
desenvolvido e mantido adequadamente, o produto seria compatível
e a qualidade melhorada. Esta teoria foi desenvolvida por líderes da
qualidade como Juran, Deming, Crosby e Feigenbaun e o caminho da
industrialização assumido pelo Japão em seus esforços para tornar-
se potência industrial.
Um dos principais problemas durante a implementação da ISO
9000 foi o desperdício de tempo discutindo a sua validade achando
ser o requisito de controle de projeto capaz de matar a criatividade
dos engenheiros industriais. A norma está buscando acima do
necessário para nossos produtos? Isto parece válido até ser
entendido. Ela apenas pede serem as boas práticas da engenharia
observadas? Qual setor da engenharia não é válido? Após horas de
discussão, descobriu-se quando a ISO 9000 foi finalmente entendida:
cada elemento era válido e fazia sentido.
A norma ISO 9000 é conceitual permitindo ao técnico ou leitor
determinar a melhor forma de implementação e como não é receita
com regras rígidas de implementação está aberta a potenciais erros
de aplicação exigindo conhecimentos técnicos de quem o for
implementar e um adequado planejamento para dar tudo certo.
A norma ISO 9000 consiste em vinte requisitos completando o
Sistema da Qualidade distribuídos em três categorias baseadas na
implementação de atividades e divididos quanto a responsabilidade
pela sua elaboração e manutenção da forma abaixo:
A) Atividade da Gerência
Responsabilidade da gerência - Sistema da qualidade
B) Atividades Gerais da Empresa
Controle de Documentos - Identificação e Rastreabilidade do
Produto - Situação da Inspeção e Ensaios - Controle de Produtos
Não-conformes - Ação Corretiva - Registros da Qualidade - Auditorias
internas da Qualidade - Treinamento
C) Requisitos Específicos
Análise Crítica de Contrato - Controle de Projeto – Aquisição -
Produto Fornecido pelo Comprador - Controle de Processo - Inspeção
e Ensaios - Equipamentos de Inspeção, Medição e Ensaios -
Manuseio, Armazenamento, Embalagem e Expedição - Assistência
Técnica -Técnicas Estatísticas.
2) RESPONSABILIDADE E ORGANIZAÇÃO DA
ADMINISTRAÇÃO
Na implementação da qualidade, o processo administrativo
abrange a responsabilidade pela administração e sua atribuição
principal é fornecer direção e visão para o resto da empresa. A visão
e a dedicação à qualidade devem ser expressas por política da
qualidade e dos objetivos, fornecimento dos recursos e condições
políticas para a sua implementação e incentivando os colaboradores.
A administração deve definir responsabilidades e níveis de
autoridade e fornecer recursos e capital humano para desempenho
das funções necessárias na organização, apresentar um sistema
parade possibilitar produção de alta qualidade e a alta gerência
deverá analisar para se certificar de sua eficácia e o estágio de
implementação.
A conformidade pressupõe clareza e o cliente definirá
precisamente a especificação da qualidade e uma organização
assegura sua excelência por um adequado Sistema de Gestão da
Qualidade. A ISO 8402:1994 define a Gestão da Qualidade como “as
atividades da função gerencial para determinar a política da
qualidade, os objetivos e as responsabilidades e os implementam por
meios como planejamento da qualidade, controle da qualidade,
garantia e melhoria da qualidade dentro do Sistema da Qualidade”e
ao estabelecê-lo uma organização deve por em prática: objetivos,
processos, procedimentos e responsabilidades definidas. Devem ser
estabelecidos: os requisitos de treinamento juntamente com a
definição de padrões de desempenho e uma sistemática de
monitoração e análise crítica para assegurar ao sistema de gestão da
qualidade permanecer “vivo” e dinâmico.
Objetivos definidos, por exemplo, diminuição das falhas em
10% em relação ao ano anterior, da reclamação dos clientes em 20%,
do período médio de processamento dos pedidos para um dia. O
Gerente de Compras é responsável pela aprovação das aquisições
de materiais e equipamentos, cabendo ao Diretor Financeiro ratificar
o pedido.
Monitoração ou acompanhamento para verificar os resultados
até aquele momento, se não foram os planejados, analisar o porquê e
planejar novamente para alcançar os resultados esperados.Quando
um sistema funciona adequadamente surgem inúmeros benefícios
para a empresa como a melhoria no planejamento do negócio,
aumento na conscientização para a qualidade ao longo do tempo e
através da organização, melhoria na comunicação e outros,
resultando em aumento da satisfação do cliente. A evidência disto
pode ser vista nas pesquisas realizadas em firmas com o documento
de certificação do Sistema da Qualidade resultando em maior controle
das atividades da organização em todos os níveis. Quando o sistema
de Gestão da Qualidade atender aos requisitos da norma ISO 9001
ou ISO 9002 poderá ser certificado por um organismo credenciado
pela melhoria no planejamento, aumento da satisfação do cliente,
diminuição de custos, maior controle e certificação.
A norma ISO 9001 é aplicada em organização envolvida em
algum projeto original de produto, serviço ou pesquisa e
desenvolvimento. A ISO 9002 se aplica quando a empresa trabalha
de acordo com projetos estabelecidos, internos ou fornecidos pelo
cliente.
A ISO 9003 é apropriada a uma companhia trabalhando com
um simples sistema de inspeção e teste no estágio final.
Exemplos de responsabilidades administrativas:
comprometimento sincero com a qualidade e com o
Sistema da Qualidade;
declaração por escrito da política referente aos negócios
da organização assinada pelo Diretor Executivo da
Organização;
política compreendida e implementada em todos os
níveis;
autoridades e responsabilidades definidas;
recursos de verificação adequados; e
indicação do representante da administração, ligando a
administração ao conjunto de colaboradores.
3) SISTEMA DA QUALIDADE
O Sistema da Qualidade representa a estrutura da empresa,
sua côncepção, organização e implementação. A certificação é
baseada na documentação totalmente provida dos documentos
pertinentes e implementada; contendo o Manual da Qualidade; a
documentação da preparação de Planos da Qualidade; identificação
e aquisição de controles, processos, equipamentos, recursos e
habilidades.
4) ANÁLISE CRÍTICA DE CONTRATO
O fornecedor deve manter procedimentos para a análise crítica
de contrato certificando-se de poder cumprir o estabelecido e certeza
de entregar o produto ou serviço no prazo e na qualidade prometida.
Resumindo, a análise crítica de contrato compõe os elementos:
requisitos do cliente por escrito, de comum acordo;
requisitos do cliente processados de forma e precisa;
requisitos do cliente analisados e registrados; e
alterações do contrato analisado por autoridade.
5) CONTROLE DE PROJETO
O controle de projeto é apenas parte da norma ISO 9001, não
sendo incorporado na norma ISO 9002, principalmente porque a
prestação de serviços, na maioria das vezes, não possui projetos
adequados.
O fornecedor deve estabelecer e manter procedimentos para
controlar e verificar o projeto do produto assegurando o cumprimento
dos requisitos especificados e, na elaboração do projeto, a Instituição
deve se certificar do cumprimento das fases:
planejamento e programação das funções de projeto e
desenvolvimento;
designação de equipe qualificada dispondo de recursos
adequados;
controle sobre interfaces técnicas e organizacionais;
garantia de projetos analisados criticamente, verificados e
validados nas etapas apropriadas;
controle das alterações e modificações no projeto;
se a qualidade está sendo incluída na fase do projeto; e
se está garantida uma transição suave da prancheta de
desenho até o produto.
A identificação das alterações do projeto devem ser
documentadas e as alterações passarão pelo mesmo nível de revisão
e análise crítica do projeto original.
6) CONTROLE DE DOCUMENTOS E DADOS
Requisito importante, principalmente nas empresas brasileiras
sem o hábito de manter a documentação em ordem e organizada de
forma a ser verificada, encontrada com facilidade no lugar adequado.
A maioria das empresas dispõe de algum tipo de sistema para
coleta, armazenamento, recuperação e análise crítica da
documentação da qualidade, entretanto, falham ao esclarecer quais e
como os documentos devem ser listados, controlados e considerados
registro da qualidade na escolha dos documentos da qualidade.
Os Auditores verificarão nas Auditorias da Qualidade se:
a pessoa certa está utilizando corretamente os
documentos apropriados à realização das funções
atribuídas;
a disponibilidade ou o acesso a tais documentos é
imediato;
os documentos apresentam a situação das revisões
realizadas e quando aplicáveis suas aprovações; e
controle sobre alterações nos documentos, incluindo os
de origem externa, como bulas, instruções de uso, contra-
indicações e outros.
Exemplos de documentos da qualidade requerendo controles:
desenhos, especificações de produtos ou serviços, plantas,
instruções para inspeções, procedimentos de ensaio, instruções de
trabalho chamados de Procedimentos Operacionais Padrão (POP),
Folhas de Operação, o Manual da Qualidade e Procedimentos de
Garantia da Qualidade. Os documentos estando preparados,
aprovados e editados, a próxima tarefa é mantê-los atualizados. A
empresa deverá ter um método documentado para atualizar, analisar
e aprovar atualizações de documentos anteriores à reedição,
devendo ser assinados.
7) AQUISIÇÃO
O elemento aquisição está relacionado, objetivando a análise
crítica de contrato. O pedido de compra emitido por um fornecedor é
um contrato e deverá cumprir as exigências da proposta ou do
contrato e a diferença é a emissão pela empresa ao invés de aceitar o
contrato.
Este elemento requer um sistema capaz de assegurar os
requisitos do pedido de compra compreendidos pela empresa e pelo
fornecedor antes da liberação da ordem e a seleção de fornecedores
e subcontratados devendo fornecer produtos/serviços consistentes
com qualidade aceitável.
Pedidos de compras deverão conter os detalhes para garantir
serem produtos ou serviços adquiridos corretamente na primeira vez,
obrigando-se à empresa possuir cadastro atualizado de fornecedores.
8) CONTROLE DE PRODUTO FORNECIDO PELO
CLIENTE
Em muitas empresas, este elemento parece estranho e nada
representa e se refere a forma como as peças fornecidas por um
cliente são entregues e incorporadas ao produto final do mesmo
cliente e não é uma ocorrência normal e comum no âmbito da
atividade industrial. Quando o cliente fornece itens a serem
incorporados no produto, deve-se ter vários cuidados, como:
1) a empresa deve verificar a aceitabilidade pelo comprador;
2) o armazenamento de forma a evitar dano ou deterioração
durante o tempo de estocagem; e
3) a manutenção do produto durante sua permanência no
estoque deverá ser definida e acompanhada para evitar deterioração.
9) IDENTIFICAÇÃO E RASTREABILIDADE DO PRODUTO
Este elemento trata de duas questões diferentes e separadas
(1) a identificação do produto e (2) rastreabilidade do produto: sua
aplicação é restrita a instituições trabalhando com produtos físicos
não sendo aplicável para aquelas atuando com serviços ou
informações, exemplo hospitais.
Identificação de produto em termos de lote, grupo, tipo, classe e
outros para garantir o não processamento e expedição de produtos
errados e se a rastreabilidade é especificada por razões de
segurança.
10) CONTROLE DE PROCESSO
Este requisito se refere especificamente às atividades visando
um produto em vias de fabricação; dependendo da empresa, o
controle do processo constará de atividades diferentes e especiais de
acordo com a natureza do produto. Numa metalúrgica, o controle do
processo pode estar relacionado a atividades do tipo material de
recorte, dobramento, soldagem, rebitamento, esmerilhamento e
pintura, controladas para garantir a qualidade.
Procedimentos documentados para as operações de
procedimentos, quando sua ausência puder afetar
adversamente a qualidade.
As atividades desenvolvidas compõem-se de três fases
devendo a empresa:
1) identificar os processos usados na produção e, quando
aplicável à instalação do produto;
2) planejar os processos e a instalação utilizada na
produção; e
3) assegurar a execução dos processos sob condições
controladas garantindo a qualidade do produto final.
Condições controladas significam procedimentos com:
1) instruções de trabalho documentadas definindo a forma
de produção e as instalações quando, na ausência de tais instruções,
a qualidade do produto for afetada negativamente, equipamentos de
produção e instalação adequados, ambiente de trabalho adequado e
o produto atender às normas/códigos e planos da qualidade;
2) monitorização das características de processos e produto
durante a produção e instalação;
3) aprovação dos processos e equipamento; e
4) padrões de qualidade de trabalho, de forma escrita ou por
amostras representativas.
A documentação para demonstrar o controle de processos
para a regulagem de linha de montagem, pode incluir:
1. Gráficos do controle estatístico de processo;
2. Instruções de trabalho detalhadas;
3. Relatórios de inspeção;
4. Gráficos de processos variáveis;
5. Relatórios de inspeção da primeira a última peça;
6. Procedimentos escritos; e
7. Padrões de qualidade detalhados.
11) INSPEÇÃO E ENSAIOS
A qualidade não pode ser verificada na inspeção de uma peça
devendo ser construída na peça e ao realizar a inspeção, esta deve
reunir dados para uma abordagem proativa a fim de solucionar o
problema, não sendo usada para identificar a não-conformidade de
um produto; pois sua finalidade é reunir dados necessários para a
identificar a causa básica de um problema, apurar e monitorar a
solução.
Para verificar a conformidade das matérias-primas, produtos em
processamento ou acabados deve-se inspecioná-los, ensaiá-los e
compará-los com as especificações ou critérios definidos. O nível de
inspeção no recebimento dependerá da confiança no fornecedor.
Responsabilidade do inspetor ao receber um lote de peças. Verificar:
1) o número de peças;
2) identificação do material;
3) dimensões da mecânica dentro de limites de tolerância;
4) propriedades físicas (resistência, tratamento térmico);
5) pintura (cor, viscosidade, área abrangida);
6) identificação do número do lote e da série;
7) ajuste (compatibilidade da montagem);
8) roscas perfeitas; e
9) revisão do desenho.
12) CONTROLE DE EQUIPAMENTOS DE INSPEÇÃO,
MEDIÇÃO E ENSAIOS
Nas indústrias deve ser usada a instrumentalização
especializada de medidas de precisão para aferir a aceitabilidade do
produto, variando de uma fita métrica para inspecionar o comprimento
de uma viga a um dispositivo medidor da oscilação na potência
elétrica, em microvolts. Para cada tipo de equipamento de inspeção,
medição e ensaios será indicado um método para assegurar a
exatidão das medições. A calibragem exata do medidor será
determinada pela precisão exigida pelas medidas e definida por um
programa de calibração.
Os equipamentos deverão ter a precisão necessária e serem
adequados aos objetivos pretendidos incluindo balanças de
produção, gabaritos, dispositivos e padrões.
Procedimentos e calibração necessários:
1. rastrear a calibração identificada em todos os
equipamentos;
2. verificar o produto medido/ensaiado quando se constatar
estar o instrumento impreciso;
3. manter registros completos da calibração para a
freqüência de calibração poder ser revisada; e
4. enviar o equipamento de inspeção, medição e ensaios
para um laboratório de calibração e solicitar sua
calibração sem fornecer as informações especificas não
atende aos requisitos da norma, não significando dever o
laboratório ser orientado para calibrar o equipamento de
acordo com norma ou procedimento e critério específicos
de aceitação. O segredo de um programa de calibração
aprovado é a empresa tomar decisões sobre como
orientar o processo. Exemplo: definindo limites.
13) SITUAÇÃO DE INSPEÇÃO E ENSAIOS
O objetivo é assegurar a identificação do produto inspecionado
e conforme pronto para ser entregue ao cliente ou não-conforme. A
prática empresarial requer a identificação do produto em todos os
estágios da produção permitindo ao operário determinar se a peça foi
inspecionada, aprovada ou não. Para um produto ser despachado,
utilizado ou instalado, deve-se ter a garantia de sua passagem pelos
ensaios e inspeções requeridos e os procedimentos garantirem os
produtos submetidos a ensaios e inspeções requeridos sejam
despachados, utilizados ou instalados.
14) CONTROLE DE PRODUTOS NÃO CONFORME
Indica o procedimento correto para identificar, segregar, dispor
e documentar o produto não-conforme com o objetivo de impedir o
acesso do produto rejeitado ao cliente.
O controle de produto não-conforme deve incluir:
1) identificação;
2) documentação do tipo e a extensão da não-conformidade;
3) avaliação;
4) segregação (quando necessário);
5) disposição do produto não-conforme (destino);
6) notificação das funções apropriadas (superiores, vigilância
sanitária e outros); e
7) definição das responsabilidades pela análise crítica e a
disposição do produto não-conforme (quem irá avaliar o produto e
quem determinará o destino do produto irregular. Os procedimentos
evitarão o uso inadvertido ou instalação do produto não-conforme.
15) AÇÃO CORRETIVA E PREVENTIVA
Os colaboradores de uma organização devem ter autoridade e
responsabilidade para encontrar formas para melhorar a parte do
processo sob sua competência. A melhoria contínua deve resultar em
ações corretivas implementadas para impedir a repetição de produto
defeituoso ou falha. As ações corretivas devem partir de duas formas
de investigação: a causa básica de um produto com defeito é
identificada e adota-se a ação corretiva para impedir sua ocorrência;
e a segunda consiste em identificar as áreas com probabilidade de
ser fabricado produto de má qualidade; deste modo, saneado antes
do produto ser fabricado, diminuindo os custos de fabricação.
Resumindo, nesta seção da norma deve-se ter os requisitos:
1. investigar a causa do produto não-conforme e esclarecer
a causa básica;
2. analisar os processos e as informações a fim de eliminar
as causas potenciais de produtos em não-conformidades;
3. iniciar ações corretivas para tratar de problemas
correspondentes aos riscos;
4. aplicar controles de ações corretivas eficazes;
5. documentar as alterações nos procedimentos;
6. verificar, analisar continuamente, investigar os dados de
desempenho dentro da organização e de fontes externas;
7. considerar reclamações de clientes; e
8. executar as ações corretivas eficazes a curto e longo
prazos.
16) MANUSEIO, ARMAZENAMENTO, EMBALAGEM,
PRESERVAÇÃO E EXPEDIÇÃO
Muitas empresas não atribuem a esta área a mesma
importância do projeto, da análise crítica de contrato ou de fabricação,
porém esta tem tanto peso ou mais porque está ligada à satisfação do
cliente. Uma organização pode elaborar um ótimo projeto e o fabricar
com perfeição e manuseá-lo com imperfeição, danificando o material
durante o seu manuseio ou na elaboração de sua embalagem.
Manuseio: a organização deve fornecer os meios e criar
métodos para manusear as peças sem comprometer a qualidade.
O método de manuseio e armazenamento de materiais deve
levar em consideração a utilização de estrados para o transporte,
containers, esteiras e veículos adequados para evitar danos
provocados pela vibração, choque, abrasão, corrosão, temperatura ou
outras condições capazes de interferir na qualidade do produto.
Armazenamento: inclui o recebimento, expedição e estoque
dos produtos da organização. Os requisitos devem incluir:
1) locais adequados para armazenamento de forma a
garantir um produto salvo de danificações;
2) critérios adequados de recebimento e expedição de
produtos; e
3) condições de estocagem com avaliações periódicas
(exemplo: trimestralmente).
Embalagem: além de servir para proteger o produto é utilizado
para a divulgação e propaganda da organização; outros
procedimentos: o controle da embalagem, conservação e marcação
na extensão asseguram a qualidade dos produtos de acordo com o
prometido. A embalagem deve ser elaborada de forma a facilitar a
identificação do número da peça, número do lote, registro de
responsável e outros.
Expedição: após a inspeção final a organização deve
assegurar a qualidade do produto até o destino final, proteger e
preservar a qualidade do produto, controle da sua movimentação
incluindo o recebimento e envio autorizado de entrada e saída das
áreas de armazenamento e, se possível, a utilização de código de
barras.
17) CONTROLE DE REGISTROS DA QUALIDADE
Os registros da qualidade atendem a três objetivos importantes:
1) verificar se as atividades do programa de certificação são
atendidas havendo duas maneiras de verificar sua ocorrência:
observação da atividade pelo Auditor do Órgão Certificador, devendo
estar presente 24 horas por dia, sete dias por semana, observando
todas as ocorrências, sendo uma tarefa bastante difícil de ser
cumprida. As Auditorias Intermediárias poderão ser feitas mediante
amostragem na documentação da qualidade da organização,
verificando se os registros foram elaborados de acordo com o
Sistema da Qualidade;
2) verificar as condições do produto em determinado
momento, não necessitando esperar terminar a produção para saber
se o produto está sendo produzido com qualidade, fornecendo tempo
para os responsáveis corrigirem as possíveis falhas.
3) fornecer histórico do processo ou produto, identificando
cada passo para a sua execução, podendo ser rastreada cada
atividade elaborada no produto ou serviço.
Os registros (cópia física ou eletrônica) são evidências objetivas
do atendimento dos critérios e requisitos do cliente.
Exemplos de registros de qualidade: Relatórios das Auditorias
Internas da Qualidade, Relatórios de Inspeção, Dados de Calibração,
Instruções Internas de Trabalho e outros.
De nada vale gerar registros da qualidade quando não
controlados, acessíveis e identificáveis sem uma prova documentada
dos elementos da norma estarem sendo atendidos.
Estando tudo isso em conformidade com a norma, a verificação
da conformidade torna-se uma tarefa de tempo integral não
atendendo a finalidade da certificação.
Níveis de documentação abrangem estrutura aceita de
documentos e se estão de acordo com a autoridade e
responsabilidade de cada colaborador na organização:
Nível 1: políticas de qualidade
Nível 2: procedimentos
Nível 3: instruções de trabalho
Nível 4: formulários , registros, listas e outros.
A política da qualidade é de responsabilidade da alta
administração, enquanto os procedimentos da média gerência e as
instruções e outros registros dos colaboradores operacionais da
organização envolvidos.
18) AUDITORIAS INTERNAS DA QUALIDADE
Depois de implementado o Programa da Qualidade a equipe e a
organização como um todo, ao relaxar a qualidade deverá voltar para
os padrões de pré-implantação do Sistema da Qualidade. Para isto
não acontecer a empresa deve continuar monitorando o programa
conforme determinado. As Auditorias Internas da Qualidade são feitas
periodicamente e constituem um exame da fidelidade de uma
empresa ao programa estabelecido. É um exame de consciência para
saber a situação do sistema de qualidade da organização e serve de
preparação para a Auditoria de Certificação. As Auditorias Internas da
Qualidade devem responder a: (1) As atividades estão de acordo com
o programa planejado? (2) O Sistema da Qualidade é eficaz?
As Auditorias Internas da Qualidade devem ser programadas
com base na importância e situação das atividades e os
procedimentos definidos de Auditorias incluindo ações corretivas
tomadas em tempo hábil. A orientação em Auditorias de Sistema da
Qualidade é dada pela norma ISO 10011.
19) TREINAMENTO
Procedimentos para garantir a qualificação do pessoal na
realização de tarefas designadas. Os colaboradores das Auditorias
Internas da Qualidade participarão de curso para Auditores Internos
com duração mínima de 16 horas/aula, ministrado por um especialista
em Auditoria da Qualidade com Certificado de Auditor Líder Assessor.
As necessidades de treinamento devem ser sistemáticas e
periodicamente submetidas a revisão, identificadas, fornecidas e
registradas. As organizações devem fazer, pelo menos anualmente, a
revisão da necessidade de treinamento de acordo com o
planejamento das futuras necessidades (crescimento, absorção de
novas tecnologias e novos equipamentos), programação do
treinamento dos seus colaboradores. São requisitos importantes para
a certificação: o aumento da qualidade e o aumento da produtividade
de qualquer organização.
20) SERVIÇOS ASSOCIADOS
É o serviço pós-venda; quando especificado em contrato a
organização estabelecerá normas para a execução e verificação para
comprovar o cumprimento do acordo e seus principais instrumentos
são: as instruções de uso relativas a montagem, instalação,
aprovisionamento, operação, listas de peças sobressalentes e
assistência técnica de qualquer produto devem ser completas,
fornecidas em tempo e apoio logístico para facilitar o manuseio e a
instalação.
A elaboração desta determinação responderá as perguntas:
O contrato especifica atividades após à instalação e da
responsabilidade da fornecedora do produto ou serviços?
É utilizado equipamento especial ao se cumprirem os
requisitos de assistência constantes do contrato?Como
este equipamento é verificado quanto ao seu projeto e
funcionamento?
Existe equipamento de medição e ensaio utilizado durante
a instalação e ensaios de campo e exija controle?
Foram desenvolvidas instruções incluindo ajuste e
instalação operação, assistência técnica ou
sobressalentes ou catálogos de peças e apresentadas da
maneira correta facilitando o operador? As
responsabilidades pela segurança foram definidas e
compreendidas pelo fornecedor, distribuidor ou usuário?
21) TÉCNICAS ESTATÍSTICAS
Assegura a correta utilização de métodos estatísticos pela
organização para controlar os processos ou a produção.
Exemplos de aplicação de métodos estatísticos, análise de
mercado, projeto de produto (especificações de confiabilidade,
estimativa de vida útil) capacidade da produção, avaliação de
desempenho e outras.
As técnicas estatísticas mais utilizadas são: análise fatorial,
variância, desvio-padrão, análise de risco, amostragem, testes de
significância e gráficos de controle.
III DOCUMENTOS DA QUALIDADE
1. Manual da Qualidade
1) As políticas da qualidade geral da organização e as
relacionadas com cada elemento da norma estão contidos num
documento chamado Manual da Qualidade.
2) A documentação, principalmente dos níveis 2 e 3, define
as responsabilidades, ações e interações e outros para as pessoas
envolvidas com o Sistema da Qualidade devendo ser legível, fácil de
usar e acessível.
3) O Manual da Qualidade do nível 1 apresenta uma visão
geral para os não integrantes do Sistema da Qualidade e usado como
documento de marketing.
- Os objetivos do Manual da Qualidade são: promover o
conhecimento da qualidade através da organização, mostrar a
habilidade da organização em operar um sistema da garantia da
qualidade: impressionar bem os clientes ou atender às suas
solicitações: definir ou clarificar a função qualidade, facilitar
mudanças, fornecer um Sistema da Auditoria, atuar como guia para
fornecedores: atender requisitos comerciais internacionais, melhorar a
comunicação e atender aos requisitos da norma ISO 9001/9002;
elemento 4.2.
1.1. Elaboração do Manual da Qualidade
Apesar de Manual único com características diferentes para
cada organização deverá conter estrutura mínima e semelhante para
cada empresa.
Titulo: geralmente com o nome Manual da Qualidade e o
nome da organização em fase de certificação: Hospital ABC Ltda;
Escopo: local onde será executada a Auditoria podendo ser
toda a organização ou parte dela: Laboratório de Anatomia Patológica
do Hospital ABC Ltda.
Página e revisão/alteração: o Manual da Qualidade deverá ser
paginado e conter o número da revisão, sendo o primeiro “0” e o
resumo das modificações.
Índice: facilitar a leitura e entender seu conteúdo.
Lista de distribuição: (também pode ser mantido
separadamente), com identificação de quem recebe, facilitando a
troca nas revisões ou alterações.
Definição da política de qualidade: fornecimento de serviços
de qualidade, aumento da satisfação dos colaboradores, clientes e
fornecedores.
Descrição do Sistema da Qualidade (podendo ser substituído
por procedimentos detalhados onde os níveis 1 e 2 estão
combinados) e uma lista de referência cruzada entre os
procedimentos da organização e os elementos da norma. Os
procedimentos são a essência da documentação do Sistema da
Qualidade e constituem as leis da organização, quanto às
responsabilidades e ações. Em empresas de grande porte, podem
coexistir vários manuais de procedimentos, cada um cobrindo uma
área, um departamento e outros: os manuais de treinamento,
manuais técnicos.
Os documentos do Sistema da Qualidade devem ser
controlados e qualquer alteração registrada.
FORMULÁRIO DE CONTROLE
O Formulário deve indicar a situação das revisões, a descrição
desta alteração, data e assinatura do responsável pela aprovação.
A declaração da política da qualidade deve definir os objetivos e
o comprometimento com a qualidade pelo Diretor Executivo
responsável pela organização e expressar seu total apoio ao Sistema
da Qualidade.
É política da empresa fornecer aos clientes os produtos e
serviços associados capazes de atender integralmente aos requisitos
e especificações contratadas.
Para alcançar este objetivo asseguramos a eficiência do
Sistema da Qualidade e o cumprimento dos requisitos da ISO
9001:2.000 e assinada pelo Diretor Executivo.
Os organogramas e escopos de responsabilidade da
organização devem ser analisados buscando diretrizes claras quanto
à autoridade e responsabilidades.
As linhas de subordinação do representante da administração
em termos de decisões relacionadas à qualidade devem estar
claramente definidas no organograma.
As instruções de trabalho ou procedimentos devem ser
documentadas, implementadas e controladas e conhecidas dos
interessados.
Entretanto, a ISO 9001 no item 4.9 estabelece a necessidade
destes documentos na ausência de instruções contrárias à qualidade
e independente de experiência e conhecimento do funcionário.
Para os procedimentos acima será sempre necessário uma
instrução de trabalho.
As instruções de trabalho podem incluir: Desenhos de
Fabricação/ Instalação, Fichas de Acompanhamento da Produção,
Instruções de Operação, Planos de Qualidade/Inspeção, Métodos e
Instruções para Teste e Manuais Técnicos.
A norma ISO 8402 define um plano da qualidade como documento
normativo das práticas, os recursos e a seqüência de atividades
relativas a qualidade de um produto e serviço, projeto ou controle.
É a linha mestra na elaboração do Sistema da Qualidade para
a implementação da qualidade e sua certificação.
1.2. Procedimento do Sistema da Qualidade
Na elaboração dos procedimentos do Sistema da Qualidade,
deve ser claramente definido QUEM será responsável pela ação e o
controle, O QUÊ é adicionado/controlado e como, incluindo:
informações processadas, métodos e equipamentos usados, registros
processados; ONDE – local, programação, freqüência e QUANDO.
Informações essenciais para o controle de um procedimento: título, número,
situação da edição/ revisão, números das páginas e total de páginas, responsáveis
pela emissão e aprovação e data. Não é recomendável uma pessoa ser responsável
pela emissão e aprovação de um procedimento sendo importante um terceiro para
revisar a operação, reduzindo falhas e fazer uma análise crítica da documentação
(desk study) para identificar os elementos-chave de cada procedimento.
2. Planejamento de Auditorias
Para realizar Auditoria de Sistema da Qualidade eficiente, é
imperativo conduzir atividades preliminares adequadas, constituindo:
Planejamento e Preparação.
Planejamento: ao planejar uma Auditoria de qualquer tipo,
alguns pontos devem ser definidos:
Freqüência/programação: de quanto em quanto tempo a
organização ou o departamento será auditado e as Auditorias de
Certificação são semestrais.
Responsabilidade: o responsável pela Auditoria. Se for
Auditoria Interna, são os colaboradores da empresa e no Setor de
Certificação pelo Auditor Externo.
Critério: utilização da norma ISO 9000.
Escopo: poderá ser global ou um departamento em particular.
Duração: tempo de duração de 1 a 3 dias.
Planejamento de Auditorias Internas.
Freqüência/programação baseada em: desempenho anterior,
criticidade, complexidade e modificações.
No planejamento, ainda serão considerados:
revisar periodicamente o programa;
revisar contratos, normas, requisitos regulatórios;
obter detalhes da empresa;
considerar implicações quando são múltiplas unidades;
estabelecer custos e programação;
realizar uma pré-visita de Auditoria;
determinar registros anteriores da qualidade;
variar Auditores;
efetuar procedimentos/autoridade abortando a Auditoria; e
efetuar procedimentos/autoridade para interromper as
atividades.
A preparação deve.
obter e avaliar a documentação aplicável mais recente
com relação aos critérios definidos;
relatar os resultados desta análise ao responsável.
Esta é a fase onde as datas de realização da Auditoria de
campo é normalmente definida e acordada, não esquecer das
viagens;
avaliar os registros da Auditoria anterior;
preparar o itinerário da Auditoria de campo; e
elaborar a Lista de Verificação com base nos
procedimentos a serem auditados.
A Lista de Verificação é uma ferramenta valiosa para a Auditoria
utilizada como documento de trabalho e registro e sua elaboração é
um processo útil de avaliação durante a análise da documentação
(desk study) e o seu objetivo é assegurar se o atendimento e o
escopo da Auditoria são efetivados, todas as suas partes foram
completadas, em caso positivo se o planejado foi executado.
A Lista de Verificação deve atuar como guia para o Auditor e
constitue sua maior ferramenta para a execução satisfatória da
Auditoria não podendo restringir o Auditor e na preparação da lista
este deve considerar processos em execução, procedimentos
aplicáveis, documentos, registros e requisitos da norma,a
complexidade ou nível de detalhamento da Lista dependerá da
experiência do Auditor.
3. Realização da Auditoria
O processo de Auditoria de Campo consiste de:
Reunião de abertura:
condução da Auditoria real;
revisão da Auditoria;
reunião de fechamento; e
acompanhamento, se necessário da Auditoria.
Este procedimento cobre a realização da Auditoria.
3.1. Reunião de Abertura
A reunião de abertura é a primeira etapa no processo de
Auditoria de Campo de Segunda ou Terceira Parte, prepara o
caminho para a adequada comunicação, cooperação e receptividade.
Itens da pauta da reunião de abertura formal conduzida pelo Auditor-
Líder:
introdução;
lista de presença;
registro do Auditor e procedimento de reclamações;
objetivo da Auditoria (norma da qualidade);
escopo da Auditoria;
explicação da análise da documentação;
explicação da metodologia / amostragem;
explicação das não conformidades e sua classificação;
programação e itinerário;
sala de reunião e arranjos domésticos;
acompanhantes;
reunião de fechamento;
natureza do Relatório e acompanhamento;
confidencialidade; e
visita rápida às instalações.
A lista não é prescritiva nem deverá ser exaustiva.
TÉCNICAS DE REUNIÃO DE AUDITORIA
As reuniões de abertura para Auditorias Internas deverão ser
informais e ter um caráter de simples introdução. Os acompanhantes,
os representantes e as reuniões formais de abertura e fechamento
podem não ser necessárias para as Auditorias Internas.
3.2. Realização da Auditoria
Ao discutir Métodos e Técnicas de Auditoria deve-se considerar
os objetivos gerais do Processo de Auditoria, confirmar a existência
do Sistema da Qualidade, se está completo, funciona corretamente e
é eficaz. Devido ao volume de trabalho e ao número de informações
controladas por um Auditor, torna-se fácil perder de vista estes
objetivos.
Para alcançar os objetivos é necessário obter informações
sobre: pessoal; processos; equipamentos, ferramentas, materiais;e
documentação devendo ser objetivo da função Auditoria e em
particular do Auditor a adoção de abordagem positiva, profissional e
construtiva, e o Auditor tentar obter uma abordagem cooperativa,
aberta e honesta do auditado devendo o Auditor:
reunir-se inicialmente com o representante da área;
conversar com as pessoas responsáveis pelas tarefas, e
não apenas com as chefias;
explicar o objetivo da visita;
agir com tranqüilidade, cortesia e demonstrar firmeza;
não fazer os outros calarem e nem agir com ar de
superioridade; e
falar de forma clara e cuidadosa.
O Auditor usará o bom-senso durante a condução da Auditoria,
devendo examinar a evidência objetiva da Auditoria, consultar sua
Lista de Verificação e fará anotações. No caso de descobrir uma
deficiência considerar o impacto global do problema e a real condição
física da área ou processos em Auditoria.
3.3. Exame de Evidências
Abrange os documentos e registros; evidências físicas e as
condições ambientais (onde aplicável). O Auditor procurará
informações claras e completas, a exatidão dos dados, as assinaturas
nos documentos e se um documento estiver incompleto, examinar
uma amostra de outros para estabelecer a extensão da não
conformidade.
TÉCNICAS DE QUESTIONAMENTO
Existem 6 palavras importantes para qualquer Auditor: como,
onde, quando, o quê, por quê e quem. Conseqüentemente, um
Auditor deve fazer perguntas eficientes e abertas evitando as cujas
respostas “sim” e “não” encerram a conversação. Porém, há
momentos durante a Auditoria onde tais respostas se tornam
necessárias, finalmente, a função principal é extrair as principais
informações.
3.4. Revisão da Auditoria
Completada a Auditoria o Auditor/equipe deverá realizar uma
revisão privativa dos resultados encontrados. Os exames poderão
incluir uma revisão e conclusão do preenchimento das listas de
verificação; estudo e comparação das anotações da equipe; listagem
das não-conformidades. Uma não-conformidade será considerada
como: uma deficiência, uma constatação e uma não-concordância.
A ISO 8402 define uma não-conformidade como sendo “não
atendimento de um requisito especificado”. A definição abrange o
afastamento ou ausência de uma ou mais características da
qualidade (incluindo características de dependência ou elementos do
Sistema da Qualidade em relação aos requisitos específicos).
Declaração descrevendo uma não conformidade deverá incluir
detalhes da evidência objetiva encontrada. Uma não-conformidade
pode ser uma falha de inaplicabilidade da norma, não implementação
do Manual da Qualidade e do Código de Prática, regulamentação do
contrato, ausência de procedimentos ou outros documentos com
requisitos especificados pela empresa. Quando as descrições das
não-conformidades devem ser escritas? Algumas organizações
insistem em preenchê-las imediatamente, buscando também a
assinatura do representante credenciado da empresa. A melhor forma
é: repassar os fatos verbalmente e chegar a um acordo com o
auditado quanto à natureza da não-conformidade; tomar nota e
consultá-las para preparar a descrição; fazer um rascunho das não-
conformidades durante o horário do almoço ou no final do dia e
finalizar a descrição durante a reunião privativa dos Auditores e o
documento de registro da descrição definirá o procedimento aplicável,
edição/revisão, área/departamento/função, a norma e o número do
elemento.
3.5. Classificação de Solicitação de Ação Corretiva
SAC MAIOR
Emitida quando ocorre:
a) total ruptura de procedimento ou instrução de trabalho
crítico à qualidade do produto ou à operação do Sistema de
Qualidade da Organização;
b) a ausência de um procedimento requerido pela norma no
Sistema de Qualidade da Organização;
c) pequenas falhas no procedimento e quando analisadas
em conjunto, superem ou ruptura importante; e
d) probabilidade de não-conformidade resultante de dano
imediato à qualidade do produto ou serviço sendo oferecido.
SAC MENOR
Emitida quando uma ou mais deficiências foram identificadas
em procedimento ou instrução de trabalho ou na operação do
Sistema da Qualidade da Organização, com severidade menor em
relação aos casos de SAC Maior a ser corrigida e verificada antes da
certificação ser recomendada enqunto uma irregularidade tipo SAC
Menor permite a certificação. A ação corretiva é verificada na primeira
visita de acompanhamento. A classificação das SAC’s é baseada no
julgamento adequado fruto de experiência e conhecimento técnico do
Auditor.
Não-conformidades podem ser agrupadas por função,
procedimento ou elemento da norma. A classificação de não
conformidades não é necessária para Auditorias Internas. A
Solicitação de Ação Corretiva (SAC) é utilizada para auxiliar na
melhoria do sistema. Nas Auditorias Internas as SAC’s poderão ser
apoiadas por recomendações para a correção e melhoria da situação.
As situações de Segunda ou Terceira Parte são mais formais e
as SAC’s emitidas obrigatoriamente. Contudo, se a administração
implementar a ação corretiva durante a Auditoria, não poderá ser
formalmente definida como uma SAC na reunião de fechamento, mas
anotadas nos registros da Auditoria.
Em Auditorias Internas, torna-se útil para a empresa a
manutenção de um Livro de Registro das principais não
conformidades, incluindo a situação das ações de acompanhamento
e a Solicitações de Ações Corretivas (SAC’s) de Segunda ou Terceira
Parte.
3.6. Relatório da Auditoria e Acompanhamento
REUNIÃO DE FECHAMENTO
Ao terminar a revisão, o Auditor/equipe apresentará os
resultados à administração na reunião de fechamento chamada de:
Reunião Final; Considerações Finais e Reunião de Encerramento.
Para o caso de Auditorias Internas a reunião poderá ser informal,
construtiva e direcionada para o aperfeiçoamento do sistema; afinal, o
Auditor e o auditado trabalham para a mesma empresa e objetivos
comuns.
As reuniões de fechamento de Segunda Parte devem ser mais
cuidadosas porque contratos estão em jogo e os relatórios serão
usados como referência futura. O Auditor deve estar preparado para
desafios maiores, impostos pelo auditado com relação às não-
conformidades encontradas: situações emotivas.
As reuniões de fechamento de Auditoria de Terceira Parte são.
O Auditor deverá estar ciente da condição de cliente da empresa
e,como tal, esperar uma apresentação completa, detalhada e
construtiva dos resultados. Alguns poderão se ater aos dados
encontrados e às solicitações de ações corretivas enquanto outros
darão suporte aos resultados com comentários e observação
construtivas e durante a reunião de fechamento, o Auditor/líder da
equipe deve:
explicar os resultados e evidenciar de forma cuidadosa e
precisa;
estar preparado para justificar e defender os resultados;
evitar ser conduzido para uma discussão;
desculpar-se por um erro evidenciado e consertá-lo; e
fazer recomendações com caráter de consultoria.
Os comentários devem se limitar a fornecer explicação dos
critérios/requisitos de aceitação; recusar o conserto rápido como a
solução para o problema e a Gerência deve tentar corrigir a sua
causa.
3.7. Relatório
Depois da Auditoria e da reunião de fechamento será produzido
um relatório escrito, conciso e fácil de ler, não contendo nada além do
escopo da reunião de fechamento. Dependendo do tipo de Auditoria,
o relatório irá incluir:
nome da Organização;
data da Auditoria;
local da Auditoria;
número de identificação do contrato;
norma de Garantia da Qualidade;
pessoal chave contatado;
membros da equipe Auditora;
SAC’s emitidas;
participantes nas reuniões;
resultados ou conclusão;
lista de distribuição; e
anexos.
O relatório não incluirá:
as deficiências corrigidas durante a Auditoria;
informações confidenciais dadas nas entrevistas;
assuntos não discutidos na reunião de encerramento;
opiniões subjetivas – somente fatos verificáveis;
frases ou orações ambíguas; e
frases ou palavras antagônicas.
3.8. ACOMPANHAMENTO E FECHAMENTO
O processo de implementação de qualquer ação corretiva
solicitada é chamado de acompanhamento e será feito após
analisando da documentação do cliente ou visita as suas instalações
e estas açõescorretivas de verificação e aceitação são chamadas
fechamento.
Ao processar as SAC’s o Auditor e o auditado terão
responsabilidades específicas, estando o auditado em conjunto com o
representante da administração devendo:
investigar e definir claramente o problema;
propor um programa de ações corretivas e preventivas de
longo prazo;
acordar a data para fechamento das não-conformidades;
introduzir mudanças;
verificar a eficiência através de Auditorias Internas; e
notificar o Auditor.
O Auditor verificará a eficácia da ação corretiva mediante uma
visita na empresa e/ou realizando uma Auditoria nas evidências
objetivas e documentação apresentada pela organização auditada.
4. SELEÇÃO E REGISTRO DE AUDITORES
Ao selecionar Auditores as características abaixo podem
contribuir para a eficiência e eficácia nas Auditorias: Mente aberta,
diplomacia, persistência, auto-disciplina, imparcialidade, honestidade,
audição aberta, paciência, clareza, desenvoltura no falar, habilidade
de comunicação, interesse, sem receio de impopularidade e
compreensibilidade. As características abaixo poderão afetar
negativamente uma Auditoria:
mente fechada - propensão à discussão – indisciplina –
teimosia – preguiça - desejo de ser apreciado- timidez - dificuldade de
comunicação – impaciência - não profissionalismo -facilidade de ser
enganado –arrogância. Ao planejar e preparar uma Auditoria, o
Auditor selecionado ou um dos membros da equipe deverá conhecer:
critérios aplicáveis de gestão da qualidade;
conteúdo de códigos;
regulamentos e normas;
práticas da qualidade da indústria/função objeto da
Auditoria;
regulamentos legais e contratuais; e
processos utilizados pelo auditado;
A falta de conhecimento da equipe Auditora no processo
da empresa deve ser completada pelo uso de um especialista na
equipe (exemplos: empresas de treinamento; usuários de software).
As responsabilidades do Auditor-líder durante o processo de
Auditoria são:
tomar as decisões finais em todas as fases da Auditoria;
auxiliar a seleção dos outros membros da equipe;
preparar o plano de Auditoria;
representar a Equipe da Auditoria na reunião de abertura
e fechamento; e
submeter o relatório da Auditoria.
As responsabilidades específicas do Auditor são:
cumprir os requisitos da Auditoria;
comunicar e esclarecer os requisitos da Auditoria;
planejar e conduzir as tarefas designadas de forma eficaz
e eficiente ;
documentar as solicitações de ações corretivas;
observar e evidências objetivas;
relatar os resultados da Auditoria;
verificar a eficiência das ações corretivas;
reter e garantir a salvaguarda dos documentos; e
cooperar e apoiar o Auditor-líder.
Existem regras e regulamentos aplicáveis à condução de
Auditorias de Terceira Parte monitoradas pelo Organismo Nacional de
Credenciamento (por exemplo: NACCB – UK, RAB – USA, INMETRO
– Brasil). Para alcançar o credenciamento, o organismo de
certificação deve ter um sistema formal e documentado de controles:
receber Auditorias do Organismo de Credenciamento;
receber Auditoria em cada Auditor; e
possuir Auditores-líderes registrados.
Os Auditores devem ser registrados por uma organização
conduzindo um sistema de registro de Auditores reconhecido
internacionalmente.
Exemplos: IRCA – International Register of Certificated Auditors
– Inglaterra, RAB – Register Accreditation Board – EUA, QSA –
Quality Society of Austrália – na Austrália.
Um sistema de registro de Auditores é um meio eficaz de
fornecer consistência e exatidão na interpretação da norma pelos
Auditores, o operado pelo International Register of Certificated
Auditors prevê três tipos de Auditores analisados e autorizados para:
Auditor Provisório – atende aos requisitos para o registro com
exceção de experiência em Auditorias.
Auditor – realiza toda ou qualquer parte de uma Auditoria de
Sistema da Qualidade.
Auditor-líder – gerencia uma Auditoria de Sistema da
Qualidade.Os requisitos para o registro do Auditor-líder são baseados
em: sistema de pontuação e qualificação educacional e experiência
profissional; experiência em Auditoria de Segunda ou Terceira Parte;
conclusão satisfatória de curso reconhecido de treinamento para
Auditor-líder. Os detalhes do Sistema de Registro estão descritos nas
instruções publicadas pelas organizações de registro de Auditores.
4.1. EXEMPLO DE UM ITINERÁRIO PARA AUDITORIA
Auditoria Hospital ABC
14 e 15 de agosto (4ª e 5ª feiras), 2003
DIA 01
09:00 – Reunião de Abertura
10:30 – Procedimentos de Recepção
10:45 – Procedimentos de Compras
11:15 – Recebimento/Inspeção de Medicamentos
12:30 – Almoço
13:30 – Visita do Laboratório Hematologia
14:00 – Documentos de Controle do Processo
14:30 – Procedimentos para o Controle de Processo
15:00 – Café
15:15 – Centro Cirúrgico/Treinamento
16:00 – Traumatologia/Treinamento
16:45 – Encerramento
DIA 02
09:00 – Setor de Recepção
09:30 – Setor de Traumatologia
10:00 – Café
10:15 – Procedimentos para Armazenamento
11:00 – Procedimentos de Testes de Aceitação
11:30 – Procedimentos para Aferição
12:30 – Almoço
13:30 – Auditorias de Sistema/Análise Crítica de Sistema
14:00 – Procedimentos da Qualidade
14:45 – Treinamento em Qualidade
15:15 – Café
15:30 – Revisão dos Auditores
16:30 – Reunião de Fechamento
A conformidade dos requisitos exige clareza e caberá ao
fornecedor definir a especificação da qualidade.
A conformidade é empregada quando os clientes especificam o
exigido e o fornecedor atende ás exigências. A adequação ao uso
serve para descrever a adequação de um produto ou serviço na
realização de sua função requerida.
A ISO 8402:1994 define a gestão da qualidade como as
atividades da função gerencial determinadoras da política da
qualidade, os objetivos e responsabilidades e os implementam por
meio de planejamentos, controle, garantia e melhoria da qualidade.
Para estabelecer um sistema de gestão da qualidade, uma
organização deve por em prática objetivos; processos; procedimentos
claros; responsabilidades definidas; e requisitos de treinamento,
juntamente com a definição de padrões de desempenho.
4.2. EXEMPLO DE UM PLANO DE AUDITORIA
LEGENDA
Auditoria Programada
Auditoria Completada e Satisfatória
Auditoria Completada e Insatisfatória
Ação Corretiva Data da Auditoria de Follow Up
Ação Corretiva Tomada Auditoria de Follow Up,
Completada e Satisfatória.
Proce
-
dimen
to
JAN. FEV. MAR
.
ABR. MAI. JUN. JUL. AGO
.
SET. OUT
.
NOV
.
DEZ.
EXEMPLO DO FORMULÁRIO DE SITUAÇÃO
REGISTRO DA SITUAÇÃO DE SOLICITAÇÃO DE AÇÃO
CORRETIVA (SAC)
NO de
Série
da
SAC
SAC
emitid
a para
Defici
ência
Data da
Auditor
ia
Iniciais
do
Audito
r
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da
Ação
Ação para
Prevençã
o de
Recorrênc
ia
Data
Proposta
para
acom.
Proposta
Data
Fechame
nto da
SAC
SOLICITAÇÃO DE AÇÃO CORRETIVA (SAC)
MAIOR/MENOR
EMPRESA
SERVIÇO No VISITA N
o
SAC No
AUDITOR: DATA DA AUDITORIA:
REPRESENTANTE DA EMPRESA: PROCEDIMENTO No
ÁREA / DEPTO / FUNÇÃO: ISO 9000 REF:
EDIÇÃO: DETALHES DA NÃO CONFORMIDADE:
VISTO: DATA FECHAMENTO:
REPRESENTANTE DA EMPRESA: PROPOSTA PARA SAC AUDITOR: MAIOR:
AÇÃO CORRETIVA TOMADA PARA EVITAR
RE-OCORRÊNCIA: VISTO:
REPRESENTANTE DA EMPRESA: DATA:
ACEITAÇÃO DA AÇÃO CORRETIVA /
COMENTÁRIOS:
REPRESENTANTE DA EMPRESA: DATA:
VISTO:
MAIOR/ MENOR
NOTIFICAR FECHAMENTO
FECHAMENTO
AUDITORIA 1 mês 2 meses 6 meses
ACOMPANHAMENTO
RE-AUDITORIA 2 semanas 1 mês 6 meses
BIBLIOGRAFIA
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produtividade, Sarvier editora de livros médicos Ltda. São Paulo,
1997.
2. BRASSARD, Michael Qualidade: Ferramentas para uma melhoria
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3. Coletânea de normas de Sistemas da Qualidade (ABNT)
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São Paulo, 1979, 3ª Edição
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1983, 3ª Ediçã
10. GEBHARDT, Joan E. & TOWNSERD, Patrick L. Qualidade em
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12. LIMA, Carlos R.M,Activity-Based Costing para Hospitais,
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14. MAXIMIANO, Antonio César Amaro, Teoria Geral da
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20. PITTA, Ana Maria Fernandes Avaliação como processo de
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21. QUINTELLA, Heitor M. e CORTADE, James W.: TQM Gerência
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22. REIS, Luiz Filipe S. ISO 9000: Auditorias de Sistemas da
Qualidade, Ética, SP, 1995.
23. ROBLES, Jr., Antônio Custos da Qualidade: uma estratégia para
a competição global. Atlas, SP, 1996.
TÍTULO IV
PRONTUÁRIO DO PACIENTE
Vanderlei Soares Moya
1. INTRODUÇÃO
Ao falar de Prontuário do Paciente visualizamos dois conceitos:
o primeiro se refere ao Prontuário do Paciente em tratamento em
instituição de saúde, em regime de internação, com registros
referentes aos cuidados prestados; quanto ao segundo, estamos nos
referindo aos da atenção dada ao paciente, em regime de internação,
ambulatorial ou pronto atendimento, em instituição ou consultório nos
remetemos ao conceito equivocado, considerando o Prontuário do
Paciente, instrumento de registros médicos.
Tais conceitos serão reafirmados ao tratarmos do assunto, pois,
os registros em consultório particular raramente são citados e a
legislação, determinações e resoluções tratam do assunto como
prontuário de instituição de saúde e sobre a responsabilidade do
médico. Para exemplificar, basta pesquisar em quantos artigos do
Código de Ética Médica o tema é tratado em comparação com o
Código de Ética da Enfermagem, só para citarmos as duas categorias
mais atuantes no acompanhamento dos pacientes.
Enfocando o assunto sob uma visão geral salientando as
características do prontuário como instrumento de registros de
cuidados prestados em acompanhamento ambulatorial e
principalmente em regime de internação por todos os profissionais
envolvidos no atendimento, sem esquecer as peculiariedades do
prontuário de consultório, fichas clínicas e dos boletins de
atendimento de urgência e emergência e também registros de
atendimento devendo ser tratados como prontuário.
Consideramos válida uma reflexão da importância do prontuário
como instrumento avaliador de qualidade podendo ser visualizado
como indicador de qualidade de um serviço, tanto extrínseca ou
intrínseca, significando uma Instituição com bom padrão de atenção
médica, onde se espera encontrar um prontuário de boa qualidade,
com uso de tecnologia de ponta, como o Prontuário Eletrônico, com
registros adequados, espelhando a qualidade da instituição e diante
de um prontuário com registros descuidados, transferimos esta
impressão de descaso nos cuidados aos pacientes.
As instituições preocupadas com a qualidade exigem melhor
atenção aos registros comprometedores da imagem da instituição e
da qualidade do serviço, pois predispõem ao aumento de custos e
riscos de infringir a legislação.
1.1. HISTÓRICO
Em 460 a.C. Hipócrates, em sua obra “epidemia”, apresentou
alguns apontamentos sobre doenças de pacientes, sem se referir aos
cuidados individuais.
Em 1.137, o Hospital São Bartolomeu, em Londres, apresentou
registros de documentação pertinente aos pacientes e em 1.580,
Camilo de Lellis, na Itália, menciona pela primeira vez, exigência de
registros de prescrição médica individual, dieta do paciente e
relatórios dos cuidados de enfermagem, incluindo o relatório de troca
de plantão.
Em relação aos Arquivos Médicos, a presença de arquivamento
organizado dos prontuários podemos destacar:
Em 1.897, o Hospital Geral de Massachussets, organizou um
Serviço de Arquivo Médico e em 1.913, também nos EUA, entre as
exigências para credenciamentos de hospitais, estavam o registro
completo dos casos e o arquivamento de prontuários.
No Brasil, o Hospital das Clínicas da FMUSP implantou o
primeiro Serviço de Arquivo Médico e Estatística em 1.943, seguido
da Santa Casa de Santos em 1.945.
1.2. DEFINIÇÃO
Prontuário: s.m. 1. Lugar onde se guardam ou depositam
coisas das quais se pode necessitar a qualquer instante. 2. Manual
de indicações úteis. 3. Bras. Ficha (médica ou policial e outros) com
os dados referentes a uma pessoa. (Dicionário Aurélio Básico da
Língua Portuguesa)
Prontuário do Paciente: “conjunto de documentos
relativos à história da vida do paciente e da sua doença, escritos de
modo claro, conciso e acurado, sob o ponto de vista médico social e
garantida à necessária uniformidade estatística” (Mac Eachern).
A resolução CFM 1.638/02 define como “o documento único
constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens
registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações
sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter
legal, sigiloso e científico, possibilitando a comunicação entre
membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência
prestada à pessoa.“
Prontuário Padrão: a promoção da saúde vem se
tornando uma tarefa cada vez mais especializada exigindo a
participação de diversos profissionais na equipe agindo de forma
coordenada e integrada, buscando a melhor proposta terapêutica,
fazendo do prontuário instrumento único e obrigatório de registro e
comunicação e para cumprir sua finalidade como instrumento de
intercomunicação da equipe de saúde responsável pelo paciente é
necessário ser redigido em linguagem clara, objetiva e concisa, grafia
legível evitando o uso de siglas ou códigos pessoais.
Pode ser considerado obra de diversos autores pela elaboração
conjunta de profissionais de saúde e diz respeito ao paciente
revelando sua intimidade, a quem os registros pertencem e sob
guarda da instituição.
Os Registros: todo atendimento ao paciente na
Instituição deve ser registrado. Durante o período de internação sua
função é possibilitar a avaliação do paciente a qualquer momento de
forma clara e completa, permitindo uma rápida e precisa conclusão
sobre o tratamento aplicado e sua repercussão clínica, objetivando a
atualização da proposta terapêutica instituída.
Suas anotações devem dispensar ou simplificar anamneses e
exames complementares reduzindo custos hospitalares e o tempo de
permanência do paciente, agilizando condutas e facilitando o
tratamento, proporcionando melhores resultados e, após a alta do
paciente, é uma fonte de dados e registros permitindo auditorias e
relatórios para mostrar a qualidade e a quantidade do trabalho
prestado e a avaliação do progresso da ciência médica pela análise
de dados e estatísticas, condutas e resultados.
A Resolução CFM 1.638/02, salienta ser “o prontuário um
documento valioso para o paciente, o médico assistente, as
instituições de saúde, o ensino, a pesquisa e os serviços públicos de
saúde, além de instrumento de defesa legal“.
Ao proceder os registros do Prontuário do Paciente, o
profissional terá em mente os compromissos com:
a ética e a lei;
o ensino e a pesquisa; e
a informação e o faturamento.
Ético-legal: documento de grande valor para defesa do
profissional e da instituição, pois entre estes e o paciente há relação
jurídica perfeitamente definida por dispositivos legais, determinando
direitos e deveres, representando importante documento de
comprovação da atividade profissional, registrando os atos
profissionais realizados. No documento deve ser salientada
cuidadosamente a responsabilidade civil do profissional médico
representado por imprudência, imperícia e negligência e ainda
instrumento de reivindicação de direitos, perante os serviços, pelo
paciente, a partir do fornecimento de laudos com segurança até
questionamentos sobre os cuidados prestados e os problemas ético-
legais devem ser analisados com muito critério.
Neste aspecto a Lei 8.078/90, o Código de Defesa do
Consumidor a partir do artigo 14 determina: “o fornecedor de serviços
responde, independentemente de culpa, pela reparação de danos
causados aos consumidores por defeitos relativos a prestação de
serviços e informações insuficientes ou inadequadas sobre sua
função e riscos”.
§ 4o – A responsabilidade pessoal dos profissionais liberais será
apurada mediante a verificação de culpa”.
Art. 72 – “o prestador de serviços, como o profissional da
saúde, não impedirá ou dificultará o acesso do consumidor às
informações sobre ele constantes em cadastros, banco de dados e
registros“.
Nestes dois artigos fica claro o poder de um prontuário
incompleto ou com registros ilegíveis ser considerado uma prestação
de informações insuficientes ou forma de dificultar o acesso do
paciente aos registros, embora o profissional de saúde, perante a lei,
seja enquadrado como prestador de serviços. A legislação prossegue:
Lei Estadual 10.294/99, São Paulo: são direitos dos usuários de
serviços públicos: Art. 3o – São direitos básicos do usuário:
I – a informação;
II – a qualidade na prestação do serviço; e
III – o controle adequado do Serviço Público.
Lei Estadual 10.241/99, S.P.: São direitos dos usuários dos
serviços receber informações claras, objetivas e compreensíveis
sobre:
hipóteses diagnósticas, diagnósticos realizados, exames
solicitados, ações terapêuticas, riscos, benefícios e inconvenientes
das medidas diagnósticas e terapêuticas propostas;
acessar a qualquer momento o prontuário médico; e
receber por escrito o diagnóstico e o tratamento indicado,
com a identificação do profissional.
Em relação ao Código de Ética Médica, observamos:
Art. 39 – É vedado ao médico receitar ou atestar de forma
secreta ou ilegível.
Art. 69 – É vedado ao médico deixar de elaborar Prontuário
Médico para cada paciente.
Art. 70 – É vedado ao médico negar ao paciente acesso ao seu
Prontuário Médico, ficha clínica ou similar ou deixar de dar
explicações necessárias à sua compreensão, salvo quando ocasionar
riscos para o paciente ou terceiros.
Art. 112 – Deixar de atestar atos executados no exercício
profissional, quando solicitado pelo paciente ou seu responsável
legal.
Parágrafo único – O Atestado Médico é parte integrante do ato
ou tratamento médico, sendo o seu fornecimento direito
inquestionável do paciente não importando em majoração de
honorários.
Ainda sobre o Art. 112 – Fixa a obrigação do médico escrever
breve relato do procedimento profissional executado, nele
comunicando informações de interesse ao tratamento do paciente
(Parecer exarado no processo consulta CFM 1.955/01), seja atestado
para justificar falta ao trabalho ou outra obrigação, a recomendação
de uma licença, um encaminhamento a outro médico a abertura de
um processo de interdição ou de anulação de um negócio ou o
recebimento de um benefício”.
Sobre o Código de Ética da Enfermagem: Resolução COFEN
240 de 30/08/00:
Art. 64 – A proibição do profissional de enfermagem assinar as
ações de enfermagem não executadas por ele, bem como permitir a
outro profissional assinar.
Art. 75 – Cita ser dever do profissional colocar o número de
inscrição do Conselho Regional na sua assinatura quando no
exercício profissional
Além dos Códigos de Ética devem ser destacadas as
Resoluções referentes ao prontuário:
Resolução CFM 1.638/02 – determina a responsabilidade pelo
prontuário a:
médico assistente e demais profissionais assistentes do
paciente;
hierarquia médica da instituição;
chefias de equipe, chefias da clínica, do setor até o Diretor
da Divisão Médica e/ou Diretor Técnico;
obrigatoriedade da criação das Comissões de Revisão de
Prontuários nos estabelecimentos e/ou instituições de saúde onde se
presta assistência médica e define as incumbências das Comissões e
destaca: “…é obrigatória a legibilidade da letra do profissional
prestador do atendimento ao paciente e a identificação dos
profissionais prestadores do atendimento e obrigatórios a assinatura
com o respectivo número do CRM”.
O Decreto 94.406/87 regulamenta o exercício da enfermagem,
e determina:
Art.3o – a prescrição da assistência de Enfermagem é parte
integrante do programa de enfermagem.
Art.14 – (incumbe) Anotar no Prontuário do Paciente as
atividades da assistência de enfermagem, para fins estatísticos.
A Resolução COFEN 272/02, define:
consulta de enfermagem: compreende o histórico
(entrevista), exame físico, diagnóstico, prescrição e evolução de
enfermagem; e
a Sistematização da Assistência de Enfermagem deverá
ser registrada formalmente no Prontuário do Paciente.
Histórico de Enfermagem: conhecer hábitos individuais e
biopsicossociais visando a adaptação do paciente à unidade de
tratamento, assim como a identificação de problemas.
Exame Físico: o enfermeiro deverá realizar as seguintes
técnicas: inspeção, ausculta, palpação e percussão de forma
criteriosa efetuando o levantamento de dados sobre o estado de
saúde do paciente e anotando as anormalidades encontradas para
validar as informações obtidas no histórico.
Diagnóstico de Enfermagem: o enfermeiro após ter
analisado os dados colhidos no histórico e exame físico, identificará
os problemas de enfermagem, as necessidades básicas afetadas e
grau de dependência, fazendo julgamento clínico sobre as respostas
do paciente, da família e da comunidade aos problemas, processos
de vida vigentes ou potenciais.
Prescrição de Enfermagem: conjunto de medidas
decididas pelo Enfermeiro responsável pelo direcionamento e
coordenação da assistência de enfermagem ao paciente de forma
individualizada e contínua, objetivando a prevenção, promoção,
proteção, recuperação e manutenção da saúde.
Evolução de Enfermagem: registro feito pelo enfermeiro
após a avaliação do estado geral do paciente. Deste registro constam
os novos problemas identificados, um resumo sucinto dos resultados
dos cuidados prescritos e os problemas a serem abordados nas
24horas subseqüentes.
Resolução COFEN 272/02, art.3o, Parágrafo único. Nos
casos de Assistência Domiciliar, este prontuário deverá permanecer
junto ao paciente assistido, objetivando otimizar o andamento do
processo e atender o disposto no Código de Defesa do Consumidor.
2. ENSINO E PESQUISA
O Prontuário é campo de pesquisas e fonte de dados
estatísticos de mortalidade e morbidade, de incidência e prevalência,
torna possível comparar diferentes condutas terapêuticas e permite o
conhecimento da terapêutica utilizada e o efeito alcançado, facilitando
estudos de avaliação.
3. INFORMAÇÃO E FATURAMENTO
O prontuário possibilita à instituição realizar os registros dos
serviços prestados, diagnósticos e resultados mesmo porque os
registros mostram o padrão e o atendimento prestado pelo
hospital/serviço não devendo ser visto como instrumento de cobrança
de serviços, pois é relicário da vida médica do paciente e quando
ocorre esta cobrança, os registros devem permitir o dimensionamento
dos serviços realizados e a justificativa de sua necessidade.
Ao citarmos a cobrança dos serviços realizados não podemos
deixar de lembrar o controle da prestação da atenção.
Como curiosidade, lembramos: o prontuário “nasceu” em 1.580,
na Itália, em 1.581 deu-se o reconhecimento oficial desta prática de
auditoria, pelo primeiro Colégio de Contadores em Veneza, visando a
comprovação de exatidão dos registros contábeis.
Obviamente a Auditoria Médica é muito mais complexa,
passando deste a comprovação de qualidade dos serviços prestados,
sua indicação e resultados indo muito além da conferência da sua
realização, tornando inevitável a comparação.
Sobre o tema Auditoria Médica a Resolução CFM 1.614/01, destaca:
a auditoria do ato médico constitui importante mecanismo
de controle e avaliação dos recursos e procedimentos adotados,
visando sua resolubilidade e melhoria na qualidade da prestação dos
serviços; e
a auditoria médica se caracteriza como ato médico, por
exigir conhecimento técnico, pleno e integrado da profissão.
Art. 6o – O médico, na função de auditor, se obriga a manter o
sigilo profissional, devendo, ao julgar necessário, comunicar a quem
de direito e por escrito suas observações, conclusões e
recomendações, sendo-lhe vedado realizar anotações no Prontuário
do Paciente.
Art. 7o – O médico, na função de auditor, tem o direito de
acessar, in loco, toda a documentação necessária, sendo-lhe vedada
a retirada dos prontuários ou cópias da instituição, podendo, se
necessário, examinar o paciente, ao ser devidamente autorizado pelo
mesmo, quando possível ou por seu representante legal.
§1o – Havendo identificação de indícios de irregularidades no
atendimento do paciente, cuja comprovação necessite de análise do
Prontuário do Paciente, é permitida a retirada de cópias
exclusivamente para fins de instrução da auditoria.
Resolução COFEN 266/01, dispõe sobre a atividade do
enfermeiro auditor, destacando:
direito de acessar o Prontuário do Paciente, lembrando
não poder o profissional auditor interferir nos registros do Prontuário e
o enfermeiro não depender da presença de outro profissional para o
acesso, em alusão direta a Resolução CFM 1.614, ao determinar ser
necessário autorização do médico assistente para o acesso às
informações.
Complementa a Resolução a determinação de ser vedada a
retirada de Prontuário ou cópias da instituição, podendo examinar o
paciente, sempre autorizado pelo mesmo, porém, havendo indícios de
irregularidades no atendimento é permitida a retirada de cópias para
fins de instrução de auditoria, nos mesmos termos da Resolução do
CFM.
Esta Resolução do COFEN, está embasada na Lei 7.498 de
25/06/86, art.11, alínea h, ao definir: “o enfermeiro exerce todas as
atividades de enfermagem, cabendo-lhe consultoria, auditoria e
emissão de parecer sobre matéria de enfermagem”.
4. COMISSÃO DE PRONTUÁRIOS
Compete a Comissão de Revisão de Prontuários observar os
ítens obrigatórios de cada prontuário, assegurar a responsabilidade
do preenchimento, guarda e manuseio dos prontuários.
A Resolução 1.638/02 do CFM, define como itens obrigatórios
num prontuário:
identificação do paciente;
anamnese;
exame físico;
exames complementares e seus respectivos resultados;
hipóteses diagnósticas;
diagnóstico definitivo;
tratamento efetuado;
evolução diária do paciente;
prescrição médica consignando data e hora; e
tipo de alta.
4.1. RESPONSABILIDADES
É responsabilidade do Responsável Técnico da unidade de
atendimento hospitalar, prestador da assistência ao paciente a
notificação por escrito, ao Responsável Técnico pela saúde do
trabalhador local, nos casos comprovados ou suspeitos de agravos a
saúde relacionados ao trabalho, cuja fonte de exposição represente
riscos a outros trabalhadores e/ou ao meio ambiente.
4.2. IDENTIFICAÇÃO
Nome completo, data de nascimento, sexo, nome da mãe,
naturalidade (Município e Estado), endereço completo (nome da via
pública, número, complemento, bairro, Município, Estado e CEP).
Nos casos emergenciais, nos quais seja impossível a
coleta da história clínica do paciente, deverá constar o relato médico
completo dos procedimentos realizados em condições de assegurar o
diagnóstico e/ou a remoção para outra unidade.
4.3. EVOLUÇÃO
Evolução diária do paciente, com data e hora,
descriminação dos procedimentos aos quais o mesmo foi submetido e
identificação dos profissionais responsáveis pela sua feitura,
assinados eletronicamente quando elaborados/ armazenados em
meio eletrônico.
Com relação a necessidade de manter arquivados os exames
realizados, nos reportamos a Consulta CREMESP 1.326/92, com a
seguinte conclusão: os laudos de exames laboratoriais, anátomo-
patológicos e radiológicos serão anexados ou transcritos ao
Prontuário do Paciente.
Uma vez cumprida esta formalidade, não existe obstáculo para
fornecer ao paciente os filmes radiológicos, fita de ECG, exames e
outros, mediante recibo.
O SIGILO
O assunto sigilo é um dos pontos controversos a serem
discutidos, principalmente quando se fala em fornecer informações
contidas em prontuário a terceiros, como autoridades, empresas de
seguros ou instituições. Devemos sempre considerar: o sigilo protege
o paciente, e somente em virtude disto deve ser valorizado.
No Código de Ética Médica observa-se:
Art. 11 – O médico deve manter sigilo quanto às
informações confidenciais conhecidas no desempenho das suas
funções.
Art. 102 – É vedado ao médico revelar fato conhecido em
virtude do exercício de sua profissão, salvo por justa causa, dever
legal ou autorização expressa do paciente.
Art.103 – Revelar segredo profissional referente a
paciente menor de idade...
Art.105 – Revelar informações confidenciais obtidas
quando do exame médico de trabalhadores...
Art.106 – Prestar a empresas seguradoras qualquer
informação sobre as circunstâncias da morte de paciente seu...
Art.107 – Deixar de orientar seus auxiliares e de zelar
para respeitarem o segredo profissional...
Art.108 – Facilitar o manuseio e conhecimento dos
prontuários, papeletas e demais folhas de observações médicas
sujeitas ao segredo profissional, por pessoas não obrigadas ao
compromisso.
No Código de Ética da Enfermagem temos:
Art. 29 – (é dever) Manter segredo sobre fato sigiloso
conhecido, em razão de sua atividade profissional, exceto nos casos
previstos em lei.
No Código de Ética da Fisio/TO
Art. 7o, inciso VIII (é dever) – Manter segredo sobre fato
sigiloso conhecido em razão de sua atividade profissional e exigir o
mesmo comportamento do pessoal sob sua direção
Código Penal Brasileiro em seu artigo 154 rege (in verbis):
“Revelar à alguém sem justa causa segredo de que tem ciência
em razão de função, ministério, ofício ou profissão, e cuja revelação
pode produzir dano à outrem.” é crime, punido com pena de detenção
de um a seis meses ou multa.
A Resolução CFM 1.605/00, reforma o Código de Ética e determina:
Art. 1o – O médico não pode, sem o consentimento do
paciente, revelar o conteúdo do prontuário ou ficha médica.
Art. 2o – Nos casos do art. 269 do Código Penal, onde a
comunicação de doença é compulsória, o dever do médico restringe-
se exclusivamente a comunicar tal fato à autoridade competente,
sendo proibida a remessa do Prontuário do Paciente.
Art. 3o – Na investigação da hipótese de cometimento de
crime o médico está impedido de revelar segredo capaz de expor o
paciente a processo criminal.
Art. 4o – Se na instrução de processo criminal for
requisitada por autoridade judiciária competente a apresentação do
conteúdo do prontuário ou da ficha médica, o médico disponibilizará
os documentos ao perito nomeado pelo juiz, para ser realizada perícia
restrita aos fatos em questionamento.
Art. 5 o – Se houver autorização expressa do paciente,
tanto na solicitação como em documento diverso, o médico poderá
encaminhar a ficha ou prontuário diretamente à autoridade
requisitante.
Art. 6o – O médico deverá fornecer cópia da ficha ou do
prontuário quando solicitado pelo paciente ou requisitado pelos
Conselhos Federal ou Regional de Medicina.
Art. 7o – Para sua defesa judicial, o médico poderá
apresentar a ficha ou prontuário à autoridade competente solicitando
ser a matéria mantida em segredo de justiça.
Art. 8o – Nos casos não previstos nesta resolução e
quando houver conflito no tocante à remessa ou não dos documentos
à autoridade requisitante, o médico deverá consultar o Conselho de
Medicina, onde mantém sua inscrição quanto ao procedimento a ser
adotado.
5. ACESSO AO PRONTUÁRIO
A solicitação de acesso às informações contidas no prontuário
pode ser feita pelo paciente ou a quem este autorizar de maneira
expressa.
No caso de óbito ou o paciente ser menor ou incapaz, esta
solicitação poderá ser feita por familiares ou responsável legal
destacando-se ser o pai do paciente falecido o titular do sigilo médico.
Quando se tratar de Empresas de Seguro, reporta-se ao
Processo Consulta CFM 1.955/01: “se for conveniente e, sobretudo,
corresponder ao interesse do paciente, o médico pode elaborar o
Atestado Médico de modo a informar sua opinião técnica sobre os
quesitos efetivamente importantes para uma empresa seguradora
pagar o devido ao paciente ou aos seus sucessores... mas não pode
e nem deve ser constrangido, ainda mais pelo CFM, a usar o papel
timbrado de uma entidade comercial com quem não tem qualquer
vinculação profissional ou empregatícia e com a qual, até por
compostura, pode não querer ver ligada sua imagem.”
Art. 106 (CEM) – É vedado ao médico prestar a empresas
seguradoras qualquer informação sobre as circunstâncias da morte
de paciente seu, além daquelas contidas no próprio Atestado de
Óbito, salvo por expressa autorização do responsável legal ou
sucessor.
6. A GUARDA
Este é um outro ponto de indefinição e discussão pois são
muitas as definições, ao considerarmos os vários aspectos do
documento.
Em busca de uma legislação específica sobre Prontuário de
Paciente, encontra-se a lei 8069/90, Estatuto da Criança e do
Adolescente, no art. 10:
“Os hospitais e demais estabelecimentos de saúde de
gestantes públicos e particulares, são obrigados a: manter registros
das atividades desenvolvidas através de prontuários individuais pelo
prazo de 18 anos.
E complementa no Art. 228 – “Deixar o encarregado de serviço
ou o dirigente de estabelecimento de atenção à saúde de gestante de
manter registro das atividades desenvolvidas, na forma e prazo
referidos no art. 10 desta Lei, bem como de fornecer à parturiente ou
a seu responsável, por ocasião da alta médica, declaração de
nascimento, onde constem as intercorrências do parto ou do
desenvolvimento do neonato.
Pena – detenção de seis meses a dois anos.”
No caso específico de partos, o prazo para guarda do
prontuário é de 18 anos e nos demais?
Além disto, ao se falar em guarda do prontuário está se
referindo a guarda do documento original ou as informações
contidas?
Para buscar respostas deve-se considerar a Resolução CFM
1.639 de 10/07/02 aprovando as normas técnicas para o uso de
sistemas informatizados para a guarda e manuseio do prontuário e
recomendando a implantação da comissão permanente de avaliação
de documentos dispondo sobre o tempo de guarda dos prontuários:
Art.2o – Estabelecer a guarda permanente para os
prontuários médicos arquivados eletronicamente em meio óptico ou
magnético e microfilmados.
Nos casos de prontuários em suporte de papel:
Art.4o – Estabelecer o prazo mínimo de 20 (vinte) anos, a
partir do último registro, para a preservação dos prontuários médicos
em suporte de papel.
Parágrafo único – findo o prazo estabelecido no caput e
considerando o valor secundário dos prontuários, a Comissão de
Avaliação de Documentos, após consulta à Comissão de Revisão de
Prontuários, deverá elaborar e aplicar critérios de amostragem para a
preservação definitiva dos documentos em papel com informações
relevantes do ponto de vista médico-científico, histórico e social.
Sobre a microfilmagem, destaca:
Art 5o – Autorizar, no caso de emprego de microfilmagem,
a eliminação do suporte de papel dos prontuários microfilmados, após
análise obrigatória da Comissão Permanente de Avaliação de
Documentos da unidade médico-hospitalar geradora do arquivo.
Para a digitalização dos registros:
Art 6o – Autorizar, no caso de digitalização dos
prontuários, a eliminação do suporte de papel dos mesmos, desde a
obediência da forma de armanezamento dos documentos
digitalizados à norma específica de digitalização contida no anexo
desta resolução e após análise obrigatória da Comissão
Permanente...
Em resumo, as Normas Técnicas para a informatização, devem
garantir:
I - integridade da informação;
II - cópia de segurança: mínimo a cada 24 hs.;
III - banco de dados, características;
IV - privacidade e confiabilidade;
V - autenticação – identificação de cada usuário- senhas;
VI - auditoria – registros dos eventos;
VII - transmissão de Dados;
VIII - Certificação de software pela CFM e pela SBIS
(ww.cfm.org.br/certificação); e
IX - Digitalização de prontuários- características do sistema.
O tempo de guarda do prontuário envolve dúvidas, porque é
necessário definir aquilo a ser preservado e quando se fala em
guardar a informação, está se discutindo sobre os registros ou o
assunto registrado?
Parece somente um jogo de palavras, mas é importante ao se
considerar o espaço ocupado pelos arquivos de prontuário nas
Instituições.
Ao se falar sobre guarda dos registros está se definindo a
guarda dos documentos originais e como definido pela Resolução
CFM 1.639/02, ao se tratar de registros em suporte de papel, devem
ser mantidos por VINTE anos. Após este prazo pode ser estabelecido
outra forma para se preservar a informação contida nos registros por
tempo indeterminado permitindo a destruição do suporte de papel.
Esta Resolução revoga a Resolução CFM 1.331/89 quando
estabelecia ser o prontuário médico documento de manutenção
permanente dos estabelecimentos de saúde e após decorrido prazo
não inferior a DEZ anos a fluir da data do último registro, o prontuário
pode ser substituído por métodos de registro, capazes de assegurar a
restauração plena das informações nele contida.
A Resolução CFM 1.639/02 foi publicada de acordo com o art.
177 do Código Civil anterior: “a prescrição das sessões pessoais
operar-se-à em vinte anos”
O novo Código Civil estabelece, em seu art. 206, prazos da
prescrição das sessões pessoais diferenciados por pretensão e
determina no §3o, item V, a prescrição em três anos para a pretensão
de reparação civil, e no §5o, item II, a prescrição em cinco anos a
pretensão dos profissionais liberais em geral (…) pelos seus
honorários, contado o prazo da conclusão dos serviços (…)., não
obstante constar nas sessões II e III as causas capazes de impedir,
suspender ou interromper a prescrição.
7. RESPONSABILIDADE CIVIL
Referindo-se ao Novo Código Civil, cabe salientar ter havido
alteração da natureza jurídica da responsabilidade civil, cujas
conseqüências foram ampliadas com a explicitação da
responsabilidade objetiva, referindo ter o profissional formação
acadêmica correspondente a ciência e a ética da profissão por ele
abraçada, exercendo-a dentro da normalidade da ciência, sendo
prudente e perito, destacando-se o art. 951 tratando da indenização
devida por profissional no exercício da atividade, quando, por
negligência, imprudência ou imperícia, causar a morte do paciente,
agravar-lhe o mal, causar-lhe lesão, ou inabilitá-lo para o trabalho.
O profissional médico é acusado tecnicamente e sua defesa se
apóia nos elementos abaixo:
a. o depoimento do médico;
b. a análise do prontuário; e
c. o estudo da petição do autor da demanda;
d. tendo como elementos da responsabilidade:
e. o autor: o profissional;
f. o ato: a ação executada ou não e como;
g. a culpa: negligência, imperícia, imprudência;
h. o dano: laudo do perito judicial; e
i. o nexo causal: circunstâncias da ocorrência.
Assim, reproduzimos aqui, trecho do texto “A Defesa do
médico”, produzido e publicado pelo Departamento de Defesa
Profissional da APM:
j. “A tempestividade, adequação, moderação, precisão e
acurácia serão observadas no prontuário. Com os dados
identificados na descrição cirúrgica, evolução clínica, e
prescrições pode-se afastar o elemento culpa do ato
médico. Nesta oportunidade é observado se o médico
deixou de tomar os cuidados necessários para evitar o
dano, abandonou as cautelas normais a serem
observadas ou descumpriu as regras disciplinadoras da
ciência médica”.
O Prontuário é documento com registros capazes de serem
observados nos casos de defesa profissional e, portanto, entendemos
ser necessária a conscientização do profissional envolvido na sua
elaboração possibilitando eliminar os registros ilegíveis, incompletos,
baseados em inúmeras siglas se multiplicando diariamente em LOTE,
RNC, aaa, AA, BRNF, TIC, NPP, DPP, TPP, CCC, DPI, HD.
Artigo do JAMB Jan/Fev 2003, do Dr Eduardo da Silva
Vaz, Diretor de Defesa Profissional da AMB
…”tem sido firme a posição tanto da AMB quanto a do CFM
contra esta forma de seguro. É importante os médicos se
conscientizarem do problema, mantenham uma boa relação com o
seu paciente e gastem o tempo necessário para o preenchimento
adequado dos prontuários. O nosso Código de Ética Médica, quando
observado na íntegra, é uma proteção adicional. Infelizmente, na
grande maioria das vezes, trabalhamos em locais inadequados, com
escassas condições materiais, possibilitando o aumento do risco de
atuação. Por este motivo, o cuidado com as anotações de nossos
prontuários deve ser tanto quanto o cuidado dispensado aos nossos
pacientes”.
8. CONCLUSÃO
O prontuário preenchido de maneira correta em todos os seus
aspectos, espelha a qualidade da instituição e do atendimento dado
ao paciente.
“Uma segurança para os médicos cultos e conscienciosos, uma
ameaça constante para os audazes sem escrúpulos, os ignorantes
incorrigíveis e, ao mesmo tempo, uma barreira intransponível contra
as reclamações e os caprichos dos clientes descontentes”
(LACASSAGNE)
