FUNDAÇÃO EDUCACIONAL “MANOEL GUEDES”

Escola Técnica “Dr. Gualter Nunes”

Curso de Habilitação Profissional de Técnico em Enfermagem

Noções de Oncologia

MÓDULO II

Tatuí-SP

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Sumário 1. Noções de Oncologia....................................................................................................... 2

1.1 Introdução .................................................................................................................. 3

2. Fisiopatologia do Processo Maligno ................................................................................ 3 3. Invasão e Metástase ........................................................................................................ 4 4. Etiologia ........................................................................................................................... 5

4.1 Vírus ........................................................................................................................... 5 4.2 Agentes Físicos .......................................................................................................... 5

4.3 Agentes Químicos ...................................................................................................... 6 4.4 Fatores Genéticos e Familiares ................................................................................. 6 4.5 Fatores Alimentares ................................................................................................... 6 4.6 Agentes Hormonais ..................................................... Erro! Indicador não definido.

5. Sistema Imunológico comprometido ................................................................................ 7

6. Prevenção ....................................................................................................................... 7

7. Dez Dicas Para se Proteger do Câncer ........................................................................... 7 8. Diagnóstico ...................................................................................................................... 8

8.1 Alguns exames diagnósticos mais utilizados para detecção dos tumores. ................ 8 9. Tratamento .................................................................................................................... 10 10. Quimioterapia – Conceitos e Classificação .................................................................. 11

10.1 Conceito ................................................................................................................. 11 10.2 Ciclo celular ............................................................................................................ 11

11. Classificação dos Antineoplásicos ............................................................................... 12

12. Preparo e Administração de Drogas Antineoplásicas .................................................. 12 12.1 Introdução .............................................................................................................. 12 12.2 Vias de Administração ............................................................................................ 13

12.3 Administração dos Quimioterápicos Via Endovenosa ............................................ 13

12.4 Administração dos Quimioterápicos Via Endovenosa “em push”. .......................... 13 12.5 Administração dos Quimioterápicos Via Endovenosa – infusão contínua. ............. 13

13. Uso de Cateteres ......................................................................................................... 14

13.1 Cateteres de Curta Permanência ........................................................................... 14

13.2 Cateteres de Longa Permanência .......................................................................... 14 13.3 Cateteres Totalmente Implantados ........................................................................ 15

13.4 Cateteres Semi-implantados .................................................................................. 15 13.5 Cateteres Totalmente Implantados (Port-a-cath®) ................................................. 16

13.6 Cateteres Semi-implantados (Broviac®) (Hickman®) ............................................ 16 14. Efeitos Colaterais da Quimioterapia............................................................................. 17

14.1 Toxidade Hematológica .......................................................................................... 17 14.2 Toxidade Gastrointestinal ....................................................................................... 17 14.3 Hepatotoxicidade ................................................................................................... 18 14.4 Cardiotoxidade ...................................................................................................... 18

14.5 Neurotoxidade ....................................................................................................... 18 14.6 Disfunção Reprodutiva .......................................................................................... 18 14.7 Toxidade Renal e Vesical ...................................................................................... 19 14.8 Alterações Metabólicas ......................................................................................... 19 14.9 Toxicidade Dermatológica ..................................................................................... 19

14.10 Reações Alérgicas e Anafilaxia ........................................................................... 20 15. Assistência de Enfermagem ao Paciente Oncológico.................................................. 20

16. Biossegurança em Quimioterapia Antineoplásica ........................................................ 23 17. Requisitos Básicos para uma Central de Quimioterapia .............................................. 24

17.1 Capela de fluxo laminar .......................................................................................... 24 17.2 Preparação das drogas .......................................................................................... 24 17.3 Eliminação dos restos de quimioterápicos ............................................................. 24

18. Competência Profissional ............................................................................................ 24

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18.1 Regulamento da atuação dos Profissionais de Enfermagem em Quimioterapia Antineoplásica ................................................................................................................ 25 18.2 Recursos Humanos ................................................................................................ 25

19. Competência do profissional de nível médio de Enfermagem em serviços de quimioterapia antineoplásica. ............................................................................................ 25

Bibliografia ......................................................................................................................... 26

1. Noções de Oncologia

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1.1 Introdução

O Câncer representa uma causa importante de morbidez e mortalidade, gerador de efeitos que não se limitam apenas aos pacientes oncológicos, mas que se estendem principalmente aos familiares, destacando-se os de ordem social e emocional.

Dados do INCA (2008) mostram que o envelhecimento da população indica o aumento da expectativa de vida no Brasil e, com isso, a maior incidência das doenças crônico-degenerativas, dentre elas o câncer. Analisando-se as taxas de mortalidade das macrorregiões do Brasil, o câncer é encontrado em diferentes posições, mas sempre incluído entre as primeiras causas de morte, ao lado das doenças do aparelho circulatório, causas externas, doenças do aparelho respiratório, afecções do período perinatal e doenças infecciosas e parasitárias.

O Brasil continua a apresentar um quadro sanitário em que se combinam doenças ligadas à pobreza, típicas dos países em desenvolvimento, e doenças crônico-degenerativas, característica dos países mais afluentes. Atualmente, o câncer se constitui na segunda causa de morte por doença, no Brasil. Somente na Região Nordeste, as neoplasias representam a terceira causa de morte por doença, ficando apenas depois das doenças infecciosas e parasitárias. Nas demais regiões, os neoplasmas seguem-se às doenças cardiovasculares, como causa de morte, e sua proporcionalidade aumenta à medida que se desloca para o sul: 7,83% (Região Norte), 9,89% (Região Centro-Oeste), 11,93% (Região Sudeste) e 15,19% (Região Sul).

Assim sendo, as ações de prevenção e diagnóstico precoce são de vital importância junto à população, mas a realidade tem mostrado que grande parte dos pacientes é diagnosticada tardiamente, já em fases que necessitam de cuidados secundários de saúde. O tratamento, então, terá de ser cirurgia, quimioterapia e radioterapia, isolada ou concomitantemente.

A quimioterapia antineoplásica, ou seja, a utilização de agentes químicos, isolados ou em combinação, com o objetivo de tratar os tumores malignos, tem-se tornado uma das mais importantes e promissoras maneiras de combater o câncer. É uma modalidade de tratamento sistêmico da doença, que contrasta com a cirurgia e a radioterapia, mais antigas e de atuação localizada.

Pode ser empregada com objetivos curativos ou paliativos, dependendo do tipo de tumor, da extensão da doença e da condição física do paciente.

Também são necessários cuidados relacionados com os profissionais que manuseiam os agentes citostáticos, devido ao potencial mutagênico dos fármacos.

O ataque indiscriminado promovido pelas drogas antineoplásicas às células de rápida proliferação, cancerosas ou normais, produz os indesejáveis efeitos colaterais ou tóxicos, conhecidos e extremamente temidos pelos indivíduos que necessitam submeter-se ao tratamento. São comuns os tabus, as ideias preconcebidas e os temores que desesperam os pacientes e acabam por afastá-los das possibilidades de cura.

Existe um desafio específico, inerente à assistência das pessoas com câncer, já que a palavra câncer muitas vezes é equiparada à dor e à morte, em nossa sociedade. No sentido de responder a este desafio, a enfermagem precisa, primeiramente, identificar suas próprias reações ao câncer, precisa estar preparada, para sustentar o paciente e sua família através de uma ampla faixa de crises físicas, emocionais, sociais, culturas e espirituais.

2. Fisiopatologia do Processo Maligno

Durante o ciclo de vida de uma pessoa, vários tecidos do organismo passam por períodos de crescimento rápido ou proliferativo que, obrigatoriamente, devem ser diferenciados do processo maligno de crescimento. Existem vários tipos de crescimento celular, que podem ser descritos como:

1. Hiperplasia – é um aumento do número de células de determinado tecido, e é um processo proliferativo comum durante período de crescimento rápido do corpo (p. ex, crescimento e desenvolvimento do feto e do adolescente) e durante regeneração da pele e da medula óssea. Isso constitui uma resposta celular normal, quando existe uma demanda fisiológica; e uma resposta anormal, quando o crescimento excede à demanda fisiológica, como pode ocorrer na irritação crônica.

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2. Metaplasia – ocorre metaplasia quando um tipo de célula madura é convertido em outro tipo, através de um estimulo externo que afeta a célula germinativa-mãe. Irritação ou inflamação crônica, deficiência de vitamina e exposição a substancias químicas podem ser fatores que levam à metaplasia. As alterações metaplásicas podem ser reversíveis ou podem progredir para displasia.

3. Displasia – é um crescimento bizarro das células, resultando em células que se

diferem em tamanho, forma ou disposição, em relação às outras células do mesmo tipo de tecido. A displasia pode decorrer de substâncias químicas, irradiação ou inflamação ou irritação crônica. Ela pode ser reversível ou preceder uma alteração neoplásica irreversível.

4. Neoplasia – descrita como um crescimento celular descontrolado, que não segue a

nenhuma demanda fisiológica, pode ser benigna ou maligna. Os crescimentos neoplásicos benignos e malignos são classificados e cognominados de acordo com o tecido de origem.

Para entendermos o processo maligno, devemos primeiro entender o processo normal de

divisão celular. No processo de mitose , uma célula se divide, originando duas células-filhas exatamente iguais à célula inicial, quanto à quantidade e à qualidade de material genético existente. A mitose permite aos organismos pluricelulares crescerem por aumento do número de células e substituírem as células mortas.

Este processo ocorre em duas etapas:

Etapa bioquímica – a duplicação de DNA da célula mãe

Etapa morfológica (mitose) – a que conduz à formação de duas células-filhas distintas que contêm cada uma 46 cromossomos.

O crescimento celular exige controle. Caso isto falhe, um grupo de células começa a proliferar descontroladamente no organismo.

Todo tumor maligno é formado por uma célula que deveria ser normal, mas que sofreu mutação induzida por qualquer agente físico, químico ou biológico transformando-a em uma célula anormal com novo ritmo biológico e funções diferentes das originais.

Posteriormente atinge então um estágio em que as células adquirem características invasivas e ocorrem alterações nos tecidos adjacentes.

As células infiltram esses tecidos e ganham acesso aos vasos linfáticos e sanguíneos, através dos quais são transportadas para formar metástase (disseminação do câncer) em outras partes do corpo.

Ainda que a doença possa ser descrita nos termos gerais acima mencionados, o câncer não é uma doença única, com uma única causa; ao invés disso, constitui um grupo de doenças distintas, com diferentes causas, manifestações, tratamentos e prognósticos.

3. Invasão e Metástase

As doenças malignas têm a capacidade de difundir-se ou transferir células cancerosas de um órgão ou parte do corpo para outro, através de invasão e metástase. Invasão envolve o crescimento do tumor primário para o interior de tecidos circundantes, no hospedeiro. Metástase é a disseminação de células malignas do tumor primário para locais distantes, através de disseminação direta das células tumorais para cavidades do organismo e através das circulações linfáticas ou sanguíneas. Ao crescer ou penetrar as cavidades orgânicas, o tumor pode espalhar células ou êmbolos que viajam no interior da cavidade orgânica e “semeiam” as superfícies de outros órgãos. Isso pode ocorrer no câncer de ovários, quando as células malignas penetram a cavidade peritonial e semeiam as superfícies peritoneais de órgãos abdominais como fígado e pâncreas. O mecanismo mais comum das metástases é o transporte de células tumorais através da circulação linfática. Êmbolos tumorais penetram nos canais linfáticos através do líquido intersticial que se comunica com o líquido linfático. Além disso, as células malignas podem penetrar os vasos linfáticos, por invasão. Após haver entrado na circulação linfática, as células malignas alojam-se nos gânglios linfáticos ou passam entre os linfáticos e a circulação venosa. Os tumores que surgem na áreas do corpo com circulação linfática rápida e extensa apresentam elevado risco de

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metástase através dos canais linfáticos. Os tumores de mama frequentemente ocasionam metástases dessa forma, através dos canais linfáticos axilares, claviculares e torácicos. A disseminação hematogênica ou através da corrente sanguínea das células malignas é menos comum do que a realizada por outros meios. Poucas células malignas são capazes de sobreviver na natureza turbulenta da circulação arterial. Além disso, a estrutura da maioria das artérias e arteríolas é demasiadamente segura para permitir a invasão maligna.

4. Etiologia Certas categorias de agentes ou fatores têm sido implicadas no processo de origem do

câncer. Elas incluem vírus, agentes físicos, agentes químicos, fatores genéticos ou familiares, fatores alimentares e agentes hormonais.

4.1 Vírus

A causa viral nos cânceres humanos é de difícil comprovação, já que o isolamento dos vírus é difícil. As causas infecciosas são consideradas quando são observados grupos de cânceres específicos. Admite-se que os vírus se incorporam às estruturas genéticas das células, alterando, dessa forma, as futuras gerações dessa população de células – levando, talvez, a um câncer. Por exemplo, o vírus de Epstein-Barr é altamente suspeito de ser agente causador do linfoma de Burkitt e de cânceres da nasofaringe. Os vírus herpes simples tipo II, o citomegalovírus e o papilomavírus humano (HPV) também têm sido associados à displasia e à malignidade do colo do útero; o vírus da hepatite B tem sido implicado no carcinoma hepatocelular. Da mesma forma, o vírus linfotrópico de célula T-humana (HTLV-I) tem sido associado a algumas leucemias linfocíticas/linfomas, especialmente entre os indivíduos do sul do Japão; e o vírus HIV está ligado ao sarcoma de Kaposi.

4.2 Agentes Físicos

Os fatores físicos associados à carcinogênese incluem a exposição à luz solar ou à irradiação; irritação crônica ou inflamação e uso de tabaco.

A exposição excessiva à irradiação ultravioleta (UVR) do sol, especialmente em pessoas de pele clara, olhos azuis ou verdes, aumenta o risco de cânceres de pele.

A exposição à irradiação ionizante pode ocorrer com procedimentos radiográficos diagnósticos repetidos, em decorrência de exposição a substâncias radioativas em locais de armas nucleares ou usinas nucleares e também em decorrência de irradiação natural,

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encontrados na superfície da terra (Radônio, Rádio, Urânio) que é essencialmente inevitável. As pessoas expostas a extensa irradiação apresentam maior incidência de leucemia e cânceres de pulmão, ossos, mama, tireoide e outros tecidos.

A exposição a campos eletromagnéticos (CEM) de linhas de força, micro-ondas e telefones celulares também podem aumentar o risco de câncer.

Admite-se que irritação ou inflamação crônica lese as células, levando à diferenciação celular anormal. As mutações celulares secundárias à irritação ou à inflamação crônica estão associadas a cânceres de lábios, entre os fumantes de cachimbo. Os cânceres orais estão associados ao uso prolongado de tabaco ou a dentaduras mal adaptadas. Os melanomas estão associados à irritação crônica de lesões da pele; os cânceres colorretais, à colite ulcerativa; e os cânceres de fígado, à cirrose.

4.3 Agentes Químicos

Calcula-se que 85% de todos os cânceres estejam relacionados ao ambiente que nos circunda. A fumaça do tabaco é um poderoso carconógeno químico, responsável por pelo menos 35% dos óbitos por câncer. O fumo também está altamente associado a cânceres do pulmão, cabeça e pescoço, esôfago, pâncreas, colo uterino e bexiga. O tabaco também pode agir sinergicamente com outras substâncias, como álcool, asbesto, urânio e vírus, promovendo o desenvolvimento de câncer. A mastigação do tabaco está associada a câncer da cavidade oral. Muitas substâncias químicas encontradas no local de trabalho têm-se mostrado carcínógenas e cocarcinógenas, no processo de câncer. Os carcinógenos químicos incluem aminas aromáticas e corantes de anilina; arsênico, fuligem e carvão; asbesto; benzeno; noz de areca e cal; cádmio; compostos de cromo; minérios de níquel e zinco; compostos de beríllio; pó de madeira e cloreto de polivinil. A maioria das substâncias químicas produz seus efeitos tóxicos através da alteração da estrutura do DNA em locais do organismo distantes da exposição química. O fígado, os pulmões e os rins são os sistemas orgânicos mais frequentemente afetados, provavelmente devido a seus papéis na desintoxicação das substâncias químicas.

4.4 Fatores Genéticos e Familiares

Fatores genéticos também desempenham papel no desenvolvimento da célula cancerosa. Caso a lesão do DNA ocorra em populações de células onde os padrões cromossômicos são anormais, podem desenvolver-se populações mutantes de células. Cânceres específicos com anormalidades genéticas básicas incluem o linfoma de Burkitt, leucemia mielóide crônica, meningiomas, leucemias agudas, retinoblastomas, tumor de Wilms e cânceres de pele. Alguns cânceres da infância e da fase adulta mostram predisposição familiar. Esses cânceres tendem a ocorrer em idade muito precoce e em múltiplos locais de determinado órgão ou partes de órgãos. Os cânceres associados a herança familiar incluem retinoblastomas, nefroblastomas, feocromocitomas, neurofibromatose maligna, leucemias e cânceres de mama, endométrio, cólon e reto, estômago, próstata e pulmões.

4.5 Fatores Alimentares Calcula-se que fatores dietéticos estejam relacionados de 40 a 60% de todos os cânceres ambientais. As substâncias dietéticas podem ser proativas (protetoras), carcinógenas ou cocarcinógenas. O risco de câncer aumenta com a ingestão prolongada de carcinógenos ou cocarcinógenos ou a ausência prolongada de substâncias proativas nos alimentos. As substâncias alimentares associadas ao aumento de risco de câncer incluem gorduras, álcool, carnes salgadas ou defumadas, alimentos contendo nitratos e nitritos e uma dieta com alto teor calórico. As substâncias alimentares que parecem reduzir o risco de câncer incluem os alimentos ricos em fibra, vegetais crucíferos (couve, repolho, brócolis, couve-flor, couve-de-bruxelas), carotenóides (cenoura, tomate, espinafre, pêssego, vegetais verde-escuros e amarelos fortes) e, possivelmente, vitaminas E, C, e selênio.

4.6 Agentes Hormonais

O crescimento tumoral pode ser estimulado por distúrbios do equilíbrio hormonal; seja através da produção de hormônio pelo próprio organismo (endógena) ou da administração de hormônios exógenos. O crescimento de câncer de mama, próstata e útero é considerado dependente de níveis hormonais endógenos. A administração de anticoncepcionais orais,

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dietilestilbestrol (DES) e tratamento prolongado de reposição dos níveis de estrogênios têm sido associados com carcinomas hepatocelulares, carcinomas de vagina e mama, respectivamente.

5. Sistema Imunológico comprometido Existem evidências de que a função de vigilância exercida pelo sistema imune muita vezes não consegue detectar o desenvolvimento de células malignas para destruí-las antes que o crescimento celular se torne descontrolado. Quando o sistema imune deixa de identificar e interromper o crescimento de células malignas, há o desenvolvimento do câncer clínico. Há várias teorias acerca de como as células tumorais conseguem ultrapassar um sistema imune aparentemente intacto. Se o corpo deixa de reconhecer a célula maligna como diferente de si, a resposta imune pode não ser estimulada. A insuficiência do sistema imune em responder imediatamente às células malignas permite que o tumor cresça demais, dificultando seu controle pelos mecanismos imunológicos normais. Em resumo, a carcinogênese pode ser causada por vários fatores. Certos vírus, características genéticas e estado hormonal são considerados capazes de desempenhar algum papel na etiologia do câncer. Da mesma forma, fatores ambientais, como exposição química, dieta e fenômenos físicos, também estão associados ao aparecimento do câncer. É provável que possa ser necessária uma associação de vários desses agentes, para iniciar e propagar os tumores malignos.

6. Prevenção A prevenção primária preocupa-se com a redução do risco ou a prevenção do aparecimento de câncer em pessoas saudáveis. A prevenção secundária envolve os esforços de detecção e triagem, destinados ao diagnóstico precoce e à intervenção imediata no sentido de interromper o processo canceroso. A prevenção terciária envolve a assistência e a reabilitação do paciente após o diagnóstico e o tratamento do câncer. Vários estudos têm demonstrado que numerosos fatores como raça, influência culturais, nível educacional, renda e idade, influenciam o grau de conhecimento que as pessoas têm acerca dos fatores de risco para o câncer e tipos de comportamentos saudáveis que precisam praticar. A conscientização do público acerca da promoção da saúde pode ser aumentada de várias formas. Programas de educação e manutenção da saúde são patrocinados por organizações comunitários como igrejas grupos comunitários e associações de pais e mestres. Os programas de prevenção primária podem focalizar os riscos de fumo ou a importância da alimentação. Os programas de prevenção secundária podem incluir o autoexame de mama, próstata e o teste de Papanicolau.

7. Dez Dicas Para se Proteger do Câncer 1- Pare de fumar. Esta é a regra mais importante para prevenir o câncer. 2- Uma dieta alimentar saudável pode reduzir as chances de câncer em pelo menos 40%. Coma

mais frutas, legumes, cereais e menos carnes e alimentos gordurosos. Sua dieta deveria conter diariamente pelo menos 25 gramas de fibras, e a quantidade de gordura não deveria ultrapassar 20% do total de calorias ingeridas.

3- Procure abrir mão totalmente ou limitar a ingestão de bebidas alcoólicas. Os homens não devem tomar mais do que dois drinks por dia, enquanto as mulheres devem limitar este consumo a um drink. Além disso, incorpore a prática de exercícios físicos à sua rotina diária. Exercite-se moderadamente durante pelo menos 30 minutos 5 vezes por semana.

4- A mulher deve fazer um autoexame das mamas todo o mês. Com 35 anos de idade a mulher deverá submeter-se a uma mamografia de base, com 40 anos, uma ou duas mamografias de segmento e a partir dos 50 anos, uma mamografia anual.

5- A mulher a partir dos 20 anos deverá submeter-se anualmente a uma exame preventivo do colo do útero (Papanicolau).

6- O homem deverá fazer um autoexame dos testículos todo o mês. 7- Homens e mulheres com mais de 50 anos devem solicitar ao médico um exame anual de

sangue oculto nas fezes.

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8- Os homens com mais de 50 anos devem procurar o médico regularmente para o exame do toque retal para prevenir o câncer de próstata.

9- Evite exposição prolongada ao sol e use filtro solar fator 15 ou superior. 10- Faça regularmente um auto exame da boca e da pele. Fonte: Facts & Figures 1995 by the American Cancer Society

8. Diagnóstico

A detecção precoce consiste em avaliar detalhadamente pessoas assintomáticas, a fim de descobrir a doença não manifesta, isto é, no seu início.

O diagnóstico de câncer baseia-se na avaliação das alterações fisiológicas e funcionais, bem como nos resultados da avaliação diagnóstica. Os pacientes com suspeita de câncer são submetidos a extensos exames diagnósticos, no sentido de se determinar a presença do tumor e a extensão da doença; identificar sua possível disseminação (metástase) ou invasão de outros tecidos orgânicos; avaliar a função dos órgãos e sistemas, tanto os envolvidos quanto os não envolvidos; e obter tecido e células para análise do câncer, incluindo-se seu estágio e graduação. Exames mais completos frequentemente incluem uma história e exame físico completos, métodos radiológicos, sorológicos e outros métodos diagnósticos e cirúrgicos.

Um paciente submetido a extensos exames geralmente torna-se receoso acerca dos próprios exames e ansioso a respeito dos possíveis resultados dos mesmos. O paciente e sua família cobram informações sobre os exames a serem efetuados e acerca do papel do paciente diante desses exames.

A Enfermagem deve agir com cautela, pois o diagnóstico deve ser dado pelo médico. Compete à Enfermagem agir com carinho, paciência e muito respeito, tanto ao paciente como a todos os familiares. Ser acima de tudo profissional.

8.1 Alguns exames diagnósticos mais utilizados para detecção dos tumores.

Teste Descrição Usos Potenciais

Identificação de marcador

tumoral

Análise de substâncias encontradas no sangue que

são produzidas pelo tumor ou pelo corpo em resposta ao

tumor.

Câncer de mama, cólon, pulmão, ovário, testículo e

próstata.

Imageamento por ressonância magnética

Uso de campos magnéticos e sinais de radiofrequência para criar imagens seccionadas de

várias estruturas corporais.

Câncer neurológico, pélvico, abdominal e

torácico.

Tomografia

computadorizada

Uso de feixe estreito de raio X para varrer camadas

sucessivas de tecido para uma incidência transversal.

Câncer neurológico, pélvico, abdominal,

esquelético e torácico.

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Teste Descrição Usos Potenciais

Ultrassonografia

Ondas sonoras de alta frequência que fazem eco nos tecidos corporais e

que são eletronicamente convertidas em imagens.

Usada para avaliar tecidos profundos do corpo.

Cânceres abdominais e pélvicos.

Endoscopia

Visualização direta de uma cavidade corporal ou trajeto através da

inserção de um endoscópio dentro de uma cavidade ou abertura corporal; permite a biópsia tecidual, aspiração de líquidos, e excisão de pequenos

tumores.

Cânceres brônquicos, gastrointestinais.

Imageamento por medicina nuclear

Entre os procedimentos estão

terapias radioisotópicas, cintilografias e tomografia por

emissão de pósitrons.

A Medicina Nuclear é uma especialidade que engloba métodos diagnósticos e

terapêuticos utilizando baixas doses de radioatividade de forma segura e indolor para detecção de alterações patológicas

em nível metabólico.

Usa a injeção intravenosa ou ingestão de substâncias com radioisótopos

seguida por imageamento dos tecidos que concentraram os radioisótopos.

Cânceres ósseos, hepáticos, renais, esplênicos, cerebrais e tireóideos.

Tomografia com emissão de pósitron (PET scan)

NÃO SE USA MAIS

Imagens transversais computadorizadas da concentração

aumentada de radioisótopos nas células malignas fornecem

informações sobre a atividade biológica das células malignas; ajuda a distinguir entre processos benignos

e malignos e as respostas ao tratamento.

Cânceres de pulmão, cólon, fígado e pancreático.

PET-CT A tomografia por emissão pósitron (PET) é uma técnica

de imagem que revela as alterações do metabolismo da glicose por todo o corpo. Ela permite a detecção precoce de mínimas lesões tumorais ou novos focos da doença.

A tomografia

computadorizada (CT) utiliza-se dos recursos de raios X e

tecnologia computacional para produzir imagens diagnósticas detalhadas que determinam, com precisão, a localização e

a forma das lesões num determinado órgão.

A fusão do PET e CT permite a

integração e visualização de imagens de medicina nuclear e radiologia. Enquanto o PET detecta atividades metabólicas em nível celular, o CT mostra imagens detalhadas da anatomia interna, como localização, tamanho e formato do tumor. Além do diagnóstico oncológico,

o PET-CT também é útil na avaliação e acompanhamento de doenças

neurológicas e psiquiátricas. Benefícios do PET-CT para o paciente: - Diagnósticos de altíssima qualidade e

imagens com um nível de detalhamento até então não fornecido por nenhum outro exame; - Detecção precoce da doença com possível redução de procedimentos de

PET-CT é indicado em casos suspeitos de câncer, para análise do estágio de um tumor, para avaliação

de eficácia de tratamento, para planejamento de radioterapia, para

verificar a saúde de corações que já tenham sofrido infartos e para analisar

a função cerebral em detalhes.

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diagnósticos invasivos ou intervenção

médica; - Monitoramento de recorrências da doença;

- Melhor planejamento e análise da eficácia do tratamento; - Diagnóstico mais rápido e com um só exame;

- Procedimento em modo aberto, facilitando a interação da equipe médica com o paciente e reduzindo o efeito de claustrofobia; - Maior conforto durante o exame.

9. Tratamento

As opções de tratamento oferecidas para os pacientes com câncer devem basear-se em metas realistas e alcançáveis para cada tipo de câncer específico. • CURA – erradicação completa da doença. • CONTROLE – sobrevida prolongada e contenção do crescimento das células cancerosas. • PALIATIVO – alívio dos sintomas associados à doença

Muitas vezes são empregadas múltiplas modalidades de tratamento no câncer. Vários tratamentos, incluindo-se cirurgia, radioterapia, quimioterapia e tratamento modificador da resposta biológica, podem ser usados em várias ocasiões no curso da terapêutica. É importante o conhecimento dos princípios de cada tratamento e a forma de como eles se relacionam entre si, para a compreensão do fundamento lógico e dos objetivos do tratamento.

Cirurgia

A remoção cirúrgica de todo o câncer continua sendo a modalidade de tratamento melhor e mais frequentemente usada. Contudo, a abordagem cirúrgica pode ser escolhida por várias razões. A cirurgia pode ser escolhida como o principal método de tratamento ou pode ser diagnóstica, profilática, paliativa ou reconstrutiva.

Radioterapia

Radioterapia é o uso de irradiação ionizante para interromper o crescimento celular. Cerca da metade dos pacientes com câncer recebe uma forma de irradiação em determinado ponto do curso do tratamento. Esta modalidade de tratamento pode ser escolhida quando o objetivo do tratamento é a cura, como na doença de Hodgkin, seminomas de testículo, cânceres localizados de cabeça e pescoço e cânceres do colo uterino. A radioterapia também pode ser usada para controlar doença maligna quando um tumor não pode ser removido cirurgicamente ou em presença de metástase para os gânglios locais; ou, profilaticamente, para prevenir infiltração leucêmica do cérebro ou da medula espinhal. A irradiação paliativa é usada precocemente para avaliar os sintomas de doença metastática, especialmente quando essa metástase tenha se disseminado para o cérebro, osso ou partes moles.

Quimioterapia

Quimioterapia é o uso de agentes antineoplásicos, para promover a morte das células tumorais ao interferir com as funções e a reprodução das células. É usada principalmente para tratar mais a doença sistêmica que as lesões localizadas e suscetíveis à cirurgia ou à irradiação. A quimioterapia pode ser associada à cirurgia ou à radioterapia, ou ambas, para reduzir o tamanho do tumor antes da cirurgia; destruir o restante das células tumorais após a cirurgia; e tratar algumas formas de leucemia. Os objetivos da quimioterapia (cura, controle, paliativo) precisam ser realistas, já que definirão as medicações a ser usadas e a agressividade do plano de tratamento.

Outros

Transplante de Medula Óssea

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A cirurgia, a radioterapia e a quimioterapia, têm melhorado a sobrevida dos pacientes com câncer. Mesmo assim muitos continuam a recidivar. A utilização do Transplante de medula óssea (TMO) pode ser utilizado em decorrência de doenças malignas e não malignas, pois protegem a medula dos agentes quimioterápicos e da radioterapia. Pode ser utilizada não só para as neoplasias de origem hematológicas, com as leucemias.

Hipertermia

A hipertermia, geração de calor acima da faixa fisiológica da febre (41,5 ºC ), tem sido usada para tratamento de tumores, que são sensíveis às altas temperaturas. É muito eficaz quando usada em combinação com a quimioterapia e radioterapia. Acredita-se que a radioterapia e a hipertermia funcionam juntas. Acredita-se também que a hipertermia altera a permeabilidade da membrana celular, quando usada com quimioterapia, aumentando a sua captação. Anticorpos Monoclonais É o desenvolvimento de anticorpos específicos contra células malignas específicas. A produção de anticorpos envolve a injeção de células tumorais em camundongos e a colheita dos anticorpos produzidos pelo seu sistema imune. Em seguida, os anticorpos são injetados no paciente portador de câncer.

Agentes Não – específicos Consiste na estimulação do sistema imune através do bacilo de Calmette-Guérin (vacina BCG).

Citocinas São substâncias produzidas pelas células do sistema imune para aumentar a produção e o funcionamento do próprio sistema. São agrupadas em famílias como interferon, interleucinas e outros.

Terapia de Gens Terapia revolucionária, mas ainda em investigação. Baseia-se no conhecimento de que muitos cânceres podem ser resultados de alterações de gens específicos. O tratamento consiste na substituição de gens imperfeitos por gens competentes; inibição de gens imperfeitos; introdução de substâncias que irão fazer com que os gens ou as células cancerosas se autodestruam.

Melhoria da Autoestima Acredita-se que a atitude positiva e a redução do nível de estresse, têm um papel na melhora das respostas fisiológicas na luta contra o câncer, quando associadas ao tratamento convencional.

10. Quimioterapia – Conceitos e Classificação

10.1 Conceito

A quimioterapia consiste no emprego de substâncias químicas, isoladas ou em combinação, com o objetivo de tratar as neoplasias malignas. São drogas que atuam a nível celular interferindo no seu processo de crescimento e divisão. A maioria dos agentes antineoplásicos não possui especificidade, ou seja, não destrói seletiva e exclusivamente as células tumorais. Em geral, são tóxicos aos tecidos de rápida proliferação caracterizados por uma alta atividade mitótica e ciclos celulares curtos.

10.2 Ciclo celular O crescimento e a divisão das células, normais ou cancerosas, ocorre em uma sequência de eventos denominada ciclo celular. O produto final é a divisão celular (mitose), ou seja, a formação de duas células filhas. Existe uma relação direta entre fases do ciclo celular e ação da quimioterapia antitumoral.

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As fases do ciclo celular são:

G0 – fase de repouso, em que a célula está praticamente em estado de vida latente. Nesta fase a célula não é atingida pela quimioterapia.

G1 – fase de intensa atividade de captação de nutrientes e início de síntese proteica. Nesta fase a célula é facilmente atingida pela quimioterapia porque praticamente todas as drogas atuam nesta fase.

S - fase de grande síntese proteica. Nesta fase a célula é atingida por todas as drogas que interferem na síntese de proteínas.

G2 – fase preparatória para a mitose. Nesta fase existe também morte celular por ação de quimioterápicos, apesar de ser em menor intensidade.

M – fase de mitose. Nesta fase atuam os derivados da vinca e as epipodofilotoxinas, parando a mitose e desta forma causando a morte celular.

11. Classificação dos Antineoplásicos As drogas quimioterápicas são classificadas de duas maneiras principais: de acordo com

sua estrutura química e função a nível celular e de acordo com a especificidade no ciclo celular.

AGENTES ALQUILANTES – mostarda nitrogenada.

ANTIMETABÓLITOS – methotrexate, tioguanina, citarabina.

ANTIBIÓTICOS ANTITUMORAIS – bleomicina, mitomicina.

NITROSURÉIAS – carmustina, lomustina, streptozocin.

ALCALÓIDES DA VINCA – vimblastina, vincristina, etoposide.

MISCELÂNEA – procarbazina, hidroxiuréia, asparaginase. A utilização de mais de um agente citostático em combinação, revolucionou o tratamento oncológico. Sabe-se que as células cancerosas são capazes de sofrer mutações, levando ao desenvolvimento de resistência aos quimioterápicos. No entanto, o mecanismo de ação dos citostáticos é variável e por isso o tumor que adquiriu resistência a um antineoplásico pode ser sensível a outros. A exposição da célula neoplásica a mais de um quimioterápico é capaz de retardar o mecanismo de resistência tumoral, possibilitando melhores respostas ao tratamento.

12. Preparo e Administração de Drogas Antineoplásicas

12.1 Introdução Existem aproximadamente 35 antineoplásicos em uso clínico no nosso meio. São drogas

aplicáveis nas mais diversas vias, porém as veias e a boca constituem-se nas portas de entrada mais comuns. Quimioterápicos destinados ao uso parenteral apresentam-se sob a forma de solução ou substância liofilizada que requerem cuidados especiais de manipulação, de forma a garantir não só a segurança do paciente mas também a do operador (indivíduo que manipula a

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droga) e do ambiente. Essa preocupação com a segurança ambiental e do pessoal que trabalha com antineoplásicos justifica-se pela natureza citotóxica, mutagênica, carcinogênica e fetotóxica desses medicamentos.

12.2 Vias de Administração

As doses antineoplásicas podem ser administradas pelas vias oral, intramuscular, subcutânea, intravenosa, intra-arterial, intratecal, intraperitoneal, intravesical, aplicação tópica e intra-renal. Qualquer que seja a via de administração, certos cuidados são fundamentais:

As extremidades dos braços são os locais eleitos para a punção venosa, não devendo ser escolhidas veias esclerosadas ou frágeis. São contra-indicadas punções em membros com dificuldade de circulação venosa e linfática, como o membro do lado da mastectomia, na síndrome da veia cava superior, em área de pulso, na prega ante cubital e em membros inferiores. Os cateteres de acesso venoso central são úteis no manuseio de quimioterápicos, pois evitam a punção nos membros e reduzem o risco de extravasamento e dor no trajeto do vaso onde está sendo infundida a medicação. A manutenção do sistema é simples, pois a heparinização é mensal e o risco de infecção é baixo.

12.3 Administração dos Quimioterápicos Via Endovenosa

Trata-se da via mais comum de administração dos antineoplásicos. É mais segura no que se refere ao nível sérico da droga e sua absorção. Requer cuidados especiais, principalmente quando se administram quimioterápicos VESICANTES, ou seja, capazes de ocasionar inflamação intensa e necrose tissular quando infiltrados fora do vaso sanguíneo.

12.4 Administração dos Quimioterápicos Via Endovenosa “em push”. Os antineoplásicos podem ser administrados em “push” ou sob infusão contínua. Aplicam-se sob infusão contínua quimioterápicos capazes de ocasionar hipotensão arterial, reações alérgicas e/ou fenômenos dolorosos e inflamatórios intensos ao longo da veia puncionada. A administração em “push” é feita através de seringa e em velocidade não superior a quinze minutos. Veículo – soro fisiológico 0,9% ou glicosado 5%. Evitar aplicar o quimioterápico através da borrachinha. Usar equipo com infusor lateral, ou conectores em Y (Polifix) ou as dânulas (“torneirinhas”). O scalp (buterfly) – adultos nº 23 e 21; crianças nº 23 e 25. Utilizar adesivos tipo micropore estreito. As luvas descartáveis e a máscara destinam-se à proteção do profissional que aplica a droga. Seu uso NÃO dispensa a lavagem das mãos. Técnica:

Escolher e preparar o vaso a ser puncionado;

Após alguns minutos de infusão do veículo sem problemas de infiltração, proceder a infusão do quimioterápico.

Não interromper o fluxo de soro enquanto administra a droga.

Observar constantemente a área puncionada durante a aplicação do quimioterápico especialmente se a droga for vesicante.

Interromper imediatamente a infusão caso suspeitar da ocorrência de infiltração.

Manter a infusão do “veículo” durante mais alguns minutos após o término da administração da droga para “lavar” a veia.

12.5 Administração dos Quimioterápicos Via Endovenosa – infusão contínua.

Para aplicação de quimioterápicos sob infusão contínua estão indicados o uso de cateteres venosos. Estes cateteres venosos podem ser de curta permanência ou de longa permanência.

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13. Uso de Cateteres O uso constante da rede venosa para aplicação de quimioterápicos, soros, antibióticos,

sangue e seus derivados e para coleta destinada à realização de exames laboratoriais levam a problemas cada vez mais sérios de visualização e punção do vaso. Associados a isso, a fragilidade capilar, a desnutrição e a esclerose venosa decorrentes da própria doença ou do tratamento agravam o problema de acesso vascular. Por outro lado, temos os pacientes com boa rede venosa periférica, porém com previsão de tratamento quimioterápicos prolongado (dois a três anos, por exemplo). Em todos esses casos estão indicados os cateteres venosos. Podem ser de curta permanência ou de longa permanência.

13.1 Cateteres de Curta Permanência

O cateter de curta permanência mais comum é o Intracath®

Objetivos

Garantir uma via segura para aplicação de quimioterápicos vesicantes sob infusão contínua superior a uma hora.

Garantir uma via segura e prática para a aplicação de quimioterápicos em esquemas de infusão contínua ou em doses diárias durante vários dias em pacientes que apresentam rede venosa de difícil punção e visualização ou que desejam manter os membros livres de scalps.

Garantir uma via de infusão venosa constante aos pacientes que necessitam de rigorosa manutenção de estabilidade nos níveis séricos do quimioterápico.

13.2 Cateteres de Longa Permanência

Objetivos

Garantir uma via segura para aplicação de quimioterápicos aos pacientes que necessitam de tratamento prolongado e/ou apresentam rede venosa de difícil visualização e punção.

Garantir uma via segura, rápida e prática para outras infusões (soro, antibióticos, sangue e seus derivados, nutrição parenteral) e coleta de sangue para exames laboratoriais.

Diminuir ou eliminar os traumas relacionados com a punção venosa, que sejam os psicológicos ou os físicos relacionados com o caráter irritante e/ou vesicante de grande parte dos antineoplásicos.

Tipos

Port-a-cath® Broviac® Hickman®

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Totalmente implantados: como o reservatório vascular ou, como é mais conhecido, o Port-a-cath®

Parcialmente implantados: como o Broviac® e o Hickman®.

13.3 Cateteres Totalmente Implantados Os cateteres totalmente

implantados, ou, como são mais conhecidos no nosso meio, os Port-a-caths, são cateteres de borracha siliconada cuja extremidade distal se acopla a uma câmara puncionável que deve permanecer embutida no tecido subcutâneo da região torácica, sobre uma protuberância óssea. O acesso a esse tipo de cateter é feito através de punção da pele sobre a câmara puncionável ou reservatório, constituído em geral, de aço inoxidável ou plástico e borracha de silicone puncionável em sua parte.

A agulha utilizada para punção deve ser do tipo Huber point (em curva). Segundo o

fabricante, esse tipo de agulha ocasiona menor traumatismo à membrana de silicone, permitindo um número maior de punções (em média, 1.000 punções com agulha calibre nº 19 e 2.000 punções com agulha calibre 22). Podem ser retas ou curvas: as retas são mais indicadas para infusões rápidas e as curvas, graças à sua conformação mais anatômica, são úteis para infusões prolongadas. Ainda não possuímos agulha Huber point de fabricação nacional, dependemos de importação, o que gera problemas e altos custos. Da mesma forma, os cateteres são importados, o que, infelizmente, limita o seu uso.

13.4 Cateteres Semi-implantados

Os cateteres semi-implantados são também cateteres de longa permanência, venosos,

radiopacos, feitos de borracha siliconizada e revestidos por uma camada de Teflon para assegurar- lhes maior resistência e durabilidade. Sua extremidade proximal deve permanecer próxima ao átrio direito, em um vaso de alto fluxo sanguíneo (veia cefálica, jugular ou subclávia), e sua porção distal exteriorizada através de uma pequena incisão localizada, em geral, na altura da terceira ou quarta vértebra intercostal direita ou esquerda. Na extremidade desse segmento exteriorizado do cateter há possibilidade de adaptação de uma tampa ou um equipo de soro. Os cateteres semi-implantados destinam-se a qualquer tipo de infusão endovenosa e colheita de sangue.

Para implantação desse cateter o paciente é encaminhado ao centro cirúrgico e submetido à anestesia geral ou, menos frequentemente, local. É feita uma pequena incisão próxima ao vaso de escolha para implantação do cateter. Entre esse local e o ponto de saída do cateter o cirurgião cria um túnel no tecido subcutâneo por onde passa o cateter.

Cateter do tipo Broviac O primeiro cateter semi-

implantado foi idealizado por Broviac em 1979 e destinava-se principalmente à administração de nutrição de nutrição parenteral prolongada. Alguns anos depois Hickman criou um Broviac modificado, mais calibroso, ideal para pacientes submetidos a transplante de

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medula óssea, e esse cateter levou seu nome. Atualmente os cateteres semi-implantados existem em diversos comprimentos e calibres (diâmetro interno de 0,7 a 2,1mm) e com uma, duas ou até três vias.

São três os principais cuidados com esse tipo de cateter: o CURATIVO, a

HEPARINIZAÇÃO e a TROCA DE TAMPA. Não existe uma padronização especialmente na frequência desses cuidados.

Os cateteres semi-implantados trazem dificuldades técnicas ao paciente e/ou familiares relacionadas com seu manuseio, porém o livram definitivamente das punções percutâneas e permitem acesso imediato ao sistema venoso. Por outro lado, os cateteres totalmente implantados dispensam qualquer cuidado caseiro, porém exigem punção para seu uso. Relacionamos, a seguir, as principais vantagens e desvantagens desses cateteres.

13.5 Cateteres Totalmente Implantados (Port-a-cath®)

Vantagens

Dispensam curativos;

Dispensam heparinizações frequentes;

Menos suscetíveis à infecção;

Mais cosméticos;

Não limitam as atividades (nadar, por exemplo)

Não exigem treinamento paciente e/ou familiares para seu manuseio;

Menos sujeitos a acidentes (quebra, perfuração, corrosão etc).

Desvantagens

Exigem punção percutânea para serem utilizados;

Não são os mais adequados à infusão por tempo prolongado (nutrição parenteral, por exemplo);

Não são os mais adequados à infusão de grandes quantidades de fluídos simultaneamente (pacientes submetidos a transplante de medula óssea, por exemplo);

Tem vida média limitada pela membrana de silicone que suporta, no máximo 2.000 punções;

Aparentemente estão mais sujeitos às dificuldades de refluxos e infusão;

13.6 Cateteres Semi-implantados (Broviac®) (Hickman®) Vantagens

Dispensam punção percutânea;

Teoricamente mais duráveis, pois não têm as limitações impostas pela membrana de silicone puncionável;

São adequados à infusão de grandes quantidades de fluidos simultaneamente (pacientes submetidos a transplante de medula óssea, por exemplo);

São adequados à infusão de soluções por tempo prolongado (nutrição parenteral, por exemplo).

Desvantagens

Exigem mais cuidados de manutenção;

Exigem treinamento do paciente e/ou familiares para seu manuseio;

Mais suscetíveis à infecção;

Mais sujeitos a acidentes (quebra, perfuração, corrosão, etc).

Menos cosméticos;

Limitam as atividades (nadar).

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14. Efeitos Colaterais da Quimioterapia Os antineoplásicos usados no tratamento quimioterápicos do paciente oncológico atuam

no organismo de forma sistêmica, ou seja, agem em todas as células, neoplásicas ou não principalmente as de divisão rápida, produzindo várias reações adversas indesejáveis.

O conhecimento dessas reações se faz necessário para que se possam ter subsídios para prestar assistência de enfermagem adequada a esses pacientes, visando à melhoria na qualidade de vida, muitas vezes prevenindo possíveis complicações decorrentes do tratamento.

14.1 Toxidade Hematológica

a) Leucopenia Diminuição da quantidade de leucócitos, especialmente linfócitos, granulócitos e

neutrófilos, que leva à redução da resposta humoral do paciente, aumentando sua suscetibilidade a infecções graves.

b) Trombocitopenia Há risco de sangramento quando o nível de plaquetas atinge valores inferiores a

50.000/mm3 e risco iminente quando cai para 20.000/mm3.

c) Anemia Consiste na diminuição da concentração de hemoglobina e das células vermelhas ou

eritrócitos circulantes. A anemia grave a ponto de exigir transfusão sanguínea raramente é causada apenas pelo antineoplásico, estando em geral associada a outros fatores de risco, como deficiências nutricionais, invasão tumoral da medula, radioterapia, cirurgia, idade, tratamentos anteriores, entre outros.

14.2 Toxidade Gastrointestinal

a) Náuseas e Vômitos A ciência ainda não conhece totalmente a fisiologia de náuseas e vômitos. Acredita-se que

sua ocorrência se deve à estimulação do centro do vômito , que provém da zona quimiorreceptora, de impulsos viscerais vagais e simpáticos de receptores da zona vestibular do córtex cerebral e do sistema límbico.

Os efeitos colaterais mais comumente encontrados na maioria dos pacientes sob quimioterapia são as náuseas e vômitos, podendo ocorrer concomitantemente sinais e sintomas como palidez cutânea, taquicardia, taquipnéia, sensação de fraqueza, tontura, sudorese e dor na região da garganta e do epigástrio.

b) Mucosite ou estomatite É a resposta inflamatória das mucosas oral e gastrintestinal à ação dos fármacos

antiblásticos. Caracteriza-se por hiperemia, edema, ulceração, dor, sialorréia e, algumas vezes, hemorragias e infecção secundária.

c) Anorexia É a perda do apetite. Vários são os fatores que levam o paciente com câncer à anorexia,

dentre eles o uso dos fármacos antineoplásicos. O déficit nutricional torna o paciente menos responsivo ao tratamento e mais suscetível a

infecções. Alterações no paladar são ocorrências transitórias relacionadas com o tratamento

quimioterápico que levam à anorexia.

d) Diarreia Definida como liberação anormal e frequente de matéria fecal, mais ou menos líquida, pelo

intestino, acompanhada ou não de cólicas abdominais. No caso do paciente oncológico, pode estar associada a várias causas, como ansiedade,

alteração dos hábitos alimentares, radioterapia pélvica ou abdominal e uso de antineoplásicos. Em razão da descamação das células da mucosa intestinal, sem reposição adequada por

ação dos citostáticos, ocorrem alterações funcionais, irritação e inflamação que levam à diarréia.

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Dos pacientes em tratamento quimioterápico, 75% apresentam diarreia e o fluorouracil é o fármaco mais frequentemente envolvido com esse efeito.

e) Obstipação A obstipação é a dificuldade ou longos intervalos de evacuação das fezes e pode ser

causada pelo uso de alguns quimioterápicos. Em geral, ocorre devido à neurotoxicidade de alguns antineoplásicos. É acompanhada frequentemente de anorexia, desconforto, dor e distensão abdominal. A obstipação prolongada pode provocar náuseas, vômitos e desequilíbrio eletrolítico.

A obstipação pode ocorrer por inatividade, alterações metabólicas, obstrução mecânica ou ação de alguns fármacos. Os antineoplásicos do grupo dos alcalóides da vinca são os maiores responsáveis pelo quadro de obstipação. Esses fármacos diminuem a mobilidade gastrintestinal devido à sua ação tóxica sobre o sistema nervoso do aparelho digestivo, podendo levar a quadros de íleo paralítico.

14.3 Hepatotoxicidade

A toxicidade do fígado em geral é diagnosticada pelo aumento das enzimas hepáticas durante o tratamento (TGO, TGP, DHL e fosfatase alcalina). O quadro de disfunção é reversível com a interrupção temporária da aplicação do fármaco.

Diversos autores apontam o metotrexato e a mercaptopurina como os principais fármacos hepatotóxicos. Indivíduos em uso desses medicamentos devem ser submetidos periodicamente a exames laboratoriais de dosagem das enzimas hepáticas, tempo de protrombina, fibrinogênio, albumina e bilirrubina.

Os principais sinais e sintomas que podem ser observados frente à disfunção hepática apresentada são: icterícia, fezes de coloração clara, urina de coloração escura, náuseas, anorexia, hepatomegalia, ascite, letargia, desorientação e coma.

14.4 Cardiotoxidade Alguns quimioterápicos antineoplásicos são capazes de lesar o tecido cardíaco. Esse

efeito é cumulativo, podendo ocasionar insuficiência cardíaca congestiva e subsequente falência cardíaca. A doxorrubicina, a daunorrubicina, a epirrubicina, a mitoxantrona e a ciclofosfamida em altas doses, especialmente as 2 primeiras, são os principais antineoplásicos que causam esse tipo de lesão cardíaca.

14.5 Neurotoxidade As complicações neurológicas relacionadas com tratamento quimioterápico ocorrem com

maior frequência após o uso de asparaginase e fármacos pertencentes ao grupo dos alcaloides de vinca, vincristina e vimblastina, embora também possam ser observadas em pacientes tratados com outros antineoplásicos.

14.6 Disfunção Reprodutiva

Os antineoplásicos podem ocasionar disfunção reprodutiva, mas em graus variáveis, dependendo do fármaco aplicado, da dose, da duração do tratamento, do sexo, da idade e do tempo fora do tratamento. Alguns danos reprodutivos podem durar enquanto perdurar o tratamento, enquanto outros podem ser permanentes.

Na gestação, especialmente no primeiro trimestre, existe grande risco de aborto e malformações congênitas.

Efeitos adversos poderão ocorrer, principalmente com o uso de alquilantes:

Diminuição ou parada do funcionamento ovariano ou testicular, sendo que a supressão gonadal pode vir a ser irreversível;

Diminuição do FSH e da testosterona;

Irregularidade do ciclo menstrual e amenorreia temporária;

Possibilidade de geração de filhos com risco de teratogenicidade;

Diminuição da libido, associada a baixa da autoestima, fraqueza, ansiedade;

Impotência sexual relacionada com a debilidade orgânica geral.

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14.7 Toxidade Renal e Vesical

O rim é o principal órgão excretor dos fármacos e de seus metabólitos. Alguns quimioterápicos podem lesá-los de forma aguda e, às vezes, irreversível. A bexiga

também é suscetível a alterações, em particular com o uso de ciclofosfamida e ifosfamida. A nefrotoxicidade interfere na depuração dos fármacos administrados ao paciente,

obrigando a um ajuste da dosagem administrada. A grande arma contra a toxicidade renal e vesical é a hiperidratação, cuidado obrigatório e

indispensável, especialmente quando o fármaco aplicado é nefrotóxico. Os sinais e sintomas mais comuns de toxicidade renal são: alterações no volume urinário,

disúria, hematúria, edema periférico bilateral, aumento da pressão arterial e da frequência respiratória, estase jugular, aumento de peso, náuseas, vômitos, anorexia, dor lombar e/ou nos flancos, alterações laboratoriais, como aumento dos níveis séricos de uréia, creatinina, ácido úrico e potássio, além de diminuição da depuração de creatinina.

Os sinais mais comuns de toxicidade vesical são disúria, hematúria (microscópica a maciça), aumento da frequência urinária, dor lombar e/ou sacra e/ou supra púbica; alterações laboratoriais como urina tipo I (hematúria e/ou proteinúria) e anemia no hemograma.

14.8 Alterações Metabólicas

a) Hipomagnesemia O valor normal do magnésio sérico é de 1,8mg/dl a 2,9 mg/dl; quando há uma queda desse

valor, ocorre hipomagnesemia. Sinais e Sintomas Tremores, tetania, vertigem, fraqueza, espasticidade muscular, alterações mentais,

anorexia, náuseas e vômitos, taquicardia, hipotensão exacerbação dos reflexos. b) Hiponatremia

A hiponatremia é decorrência da síndrome da excreção inapropriada do hormônio antidiurético, que ocorre quando os valores de sódio sérico são < 137 mEq/l a 148 mEq/l.

Sinais e Sintomas Náuseas, diarreia, fraqueza e alterações mentais. c) Hipercalcemia Quando os níveis de cálcio sérico estão acima dos valores normais (8,5mg/dl a 10,5

mg/dl). Sinais e Sintomas Náuseas, vômitos, prurido, anorexia, alterações visuais, poliúria, nictúria, polidipsia,

fraqueza e fadiga muscular, prisão de ventre ou diarreia, dor abdominal, hipertensão, alterações eletrocardiográficas, alterações mentais, ataxia e coma.

d) Hiperuricemia

A elevação do ácido úrico (valores normais de 3 a 6 mg/dl) é decorrente da destruição celular maciça ocasionada pelos quimioterápicos no tratamento de distúrbios mieloproliferativos, como os linfomas, mielomas e leucemias. O grande número de células neopláscias destruídas pela ação dos citostáticos, especialmente nas primeiras aplicações, liberam fosfato, ácido úrico e outros produtos de degradação celular, fenômeno denominado “síndrome da lise tumoral”.

Sinais e Sintomas Oligúria ou anúria, hipertensão, taquipnéia, prurido, anorexia, diarreia, edema, cólica renal,

letargia e gota.

14.9 Toxicidade Dermatológica A toxicidade dermatológica pode ser local ou sistêmica. As alterações locais variam desde

um desconforto passageiro na área de aplicação do fármaco até quadros de necrose tissular, com comprometimento irreversível dos nervos e tendões. As reações cutâneas mais graves e exuberantes devem-se ao extravasamento de fármacos vesicantes nos tecidos vizinhos à veia puncionada.

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Os fármacos irritantes provocam reações cutâneas menos intensas quando extravasados: dor e queimação sem necrose tecidual ou formação de vesículas. No entanto, os fármacos irritantes, mesmo que adequadamente infundidos, sem extravasamento, podem ocasionar dor e reação inflamatória no local de punção e ao longo da veia utilizada para aplicação.

Alguns antineoplásicos têm propriedades vesicantes e irritantes, ou seja, causam irritação grave com formação de vesículas e destruição tecidual quando infiltrados fora do vaso sangüíneo.

Reações Dermatológicas Sistêmicas: urticária, hiperpigmentação, fotossensibilidade, alopecia, alterações na unha. Outras Reações Locais: trombose venosa, flebite, hiperpigmentação e fibrose venosa.

14.10 Reações Alérgicas e Anafilaxia

Anafilaxia é um tipo de reação imunológica ou alérgica imediata e passageira que se

caracteriza por contração da musculatura lisa e dilatação dos capilares devido à liberação de substâncias farmacologicamente ativas (histamina, bradicinina, serotonina e substâncias de reação lenta).

Essas reações se manifestam na primeira aplicação do quimioterápico, quando ocorre a hipersensibilização, ou seja, o desenvolvimento de anticorpos IgE decorrentes da exposição à substância estranha ou antígeno. Nas aplicações seguintes, essas reações manifestam-se mais intensamente.

Os sinais e sintomas mais comuns quando se administra asparaginase, o antineoplásico que desencadeia maior hipersensibilidade, são: urticária e exantema cutâneo, seguidos de agitação, dispneia, hipotensão, edema facial, cólica abdominal, erupção cutânea, prurido das mãos e pés, artralgia, tremores, febre, calafrios, laringoespasmo e perda da consciência.

15. Assistência de Enfermagem ao Paciente Oncológico

TOXICIDADE HEMATOLÓGICA

1 – Assistência de Enfermagem na Leucopenia

Avaliar sinais de infecção;

Avaliar sinais vitais – Temperatura;

Evitar procedimentos invasivos, mas se necessário for, atentar para técnica asséptica;

Lavar muito bem as mãos antes de manipular o paciente;

Orientar o paciente quanto a importância de se manter uma rotina de higiene corporal e oral;

Orientar o paciente para ficar longe de aglomerações; 2 – Assistência de Enfermagem na Plaquetopenia

Avaliar o paciente em busca de sinais e sintomas de sangramentos leves e graves;

Evitar procedimentos invasivos;

Orientar quanto ao perigo de utilizar objetos cortantes;

Orientar quanto a higiene oral;

Mostrar a importância de um hábito intestinal regular;

Orientar pacientes do sexo feminino que a menstruação poderá vir mais profusa durante o período de plaquetopenia;

3 – Assistência de Enfermagem na Anemia

Avaliar o paciente em busca de sinais e sintomas de anemia;

Contatar o serviço de Nutrição e Dietética para estruturação de uma dieta adequada;

Incentivar períodos mais prolongados e frequentes de sono e repouso;

Aquecer o paciente, proporcionando cobertas e roupas adicionais;

Administrar oxigênio e suplementos férricos quando prescritos.

TOXICIDADE GASTRINTESTINAL 1 – Sinais e Sintomas

Náuseas e Vômitos

Mucosite

Anorexia

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Diarreia

Obstipação 2 – Assistência de Enfermagem

Iniciar balanço hídrico;

Incentivar ingesta hídrica;

Contatar o serviço de Nutrição e Dietética para estruturação de uma dieta adequada;

Pesar diariamente o paciente;

Orientar quanto à importância de uma boa higiene oral, perianal e perineal;

Incentivar bochechos e gargarejos com a solução prescrita;

Avaliar diariamente a mucosa oral e as regiões perianal e perineal;

Manter lábios lubrificados;

Administrar medicação antiemética conforme protocolo adotado;

Em caso de vômito, registrar quantidade e características;

Observar e registrar aceitação da dieta;

Estimular a deambulação;

Administrar laxativos conforme prescrição;

Observar, e registrar as características, quantidade e freqüência das eliminações intestinais.

HEPATOTOXICIDADE

1 – Sinais e Sintomas

Aumento das enzimas hepáticas (TGO,TGP,DHL e fosfatase alcalina);

Fezes de coloração clara;

Urina de coloração escura;

Náuseas;

Prurido e descamação da pele;

Anorexia;

Ascite;

Icterícia;

Hepatomegalia; Dor abdominal;

Alterações mentais e tremores nas mãos. 2 – Assistência de Enfermagem

Observar sinais e sintomas;

Avaliar nível de consciência;

Aplicar cremes lubrificantes;

Registrar qualquer alteração na pele;

Em caso de vômito, registrar quantidade e características;

Pesar diariamente;

Medir circunferência abdominal;

Verificar presença de edemas;

Registrar débito urinário.

NEUROTOXICIDADE 1 – Sinais e Sintomas

Anormalidades centrais – confusão, depressão, sonolência, vertigem, convulsão, fala pastosa.

Anormalidades periféricas – neuropatia periférica (parestesias), fraqueza muscular.

2 – Assistência de Enfermagem

Verificar sinais e sintomas de neurotoxicidade;

Manter a cabeceira elevada em caso de hipertermia relacionada a irritação meníngea;

Verificar sinais vitais;

Incentivar o repouso;

Incentivar ingesta hídrica;

Incentivar deambulação;

Promover ambiente tranquilo;

Registrar débito urinário;

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Verificar e anotar qualquer anormalidade na capacidade do paciente em realizar tarefas.

CARDIOTOXICIDADE 1 – Sinais e Sintomas

Insuficiência Cardíaca Congestiva

Anormalidades de pulso e PA

Alterações eletrocardiográficas transitórias

Alterações nas enzimas cardíacas

2 – Assistência de Enfermagem

Observar e anotar sinais e sintomas de alterações cardíacas durante e após a aplicação do quimioterápico;

Controlar Sinais Vitais;

Controlar peso;

Manter o paciente em posição Fowler;

Manter períodos de repouso frequentes.

DISFUNÇÃO REPRODUTIVA 1 – Assistência de Enfermagem

Atentar para queixas em relação a:

MULHERES – menstruação, gravidez, métodos contraceptivos, atividade e resposta sexual.

HOMENS – funcionamento geniturinário, métodos contraceptivos, atividade e resposta sexual.

TOXICIDADE RENAL E VESICAL

1 – Sinais e Sintomas

Alterações no volume urinário

Disúria

Hematúria

Edema periférico bilateral

Aumento da PA e FR

Aumento da frequência urinária

Dor lombar ou nos flancos

Aumento dos níveis séricos de ureia, creatinina, ácido úrico e potássio 2 – Assistência de Enfermagem

Incentivar ingesta hídrica;

Observar sinais e sintomas de sobrecarga cardiopulmonar decorrente da hiperidratação, especialmente em pacientes idosos e cardíacos;

Monitorar balanço hídrico e peso do paciente.

Pesar diariamente o paciente;

Orientar o paciente a urinar frequentemente.

TOXICIDADE PULMONAR 1 – Sinais e Sintomas

Tosse produtiva;

Dispneia;

Taquipnéia;

Ortopnéia;

Expansão torácica incompleta ou assimétrica;

Febre;

Cianose;

Fadiga; anorexia;

Confusão mental (hipóxia);

Perda de peso; taquicardia. 2 – Assistência de Enfermagem

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Manter o paciente em Fowler;

Em caso de hipertermia, deve-se: incentivar ingesta hídrica, desestimular a permanência no leito, administrar antipirético prescrito.

Observar e anotar quantidade e aspecto das secreções traqueobrônquicas;

Observar e anotar coloração e temperatura das extremidades.

TOXICIDADE DERMATOLÓGICA 1 – Assistência de Enfermagem

Explicar ao paciente e/ou família, de acordo com a capacidade intelectual e emocional, os efeitos dermatológicos;

Sugerir uso de bonés, lenços, chapéus e protetor solar eficiente;

Observar e avisar imediatamente o enfermeiro responsável qualquer sinal de extravasamento ou qualquer outra manifestação cutânea o sistêmica de toxicidade.

2 – Sinais de extravasamento

Diminuição do fluxo de soro ou parada total;

Paciente queixa-se de queimação, dor ou agulhada;

Edema ou vermelhidão na área da punção;

Parada do retorno venoso. 3 – Conduta imediata pós-extravasamento

Interromper a administração do medicamento imediatamente.

Manter a agulha no local. IMPORTANTÍSSIMO.

Aspirar pela agulha a medicação residual.

Puncionar e aspirar com seringa de insulina o tecido adjacente.

Injetar Bicarbonato de sódio 8,4%, em torno de 5 ml pela agulha onde extravasou (neutralização do ph).

REAÇÕES ALÉRGICAS E ANAFILÁTICAS

1 – Sinais e Sintomas Urticária, Exantema cutâneo Agitação, Dispneia Hipotensão, edema facial Cólica abdominal, erupção cutânea Prurido nas mãos e pés, artralgia Tremores, Febre, Calafrios Laringoespasmo e Perda da consciência

2 – Assistência de Enfermagem

Solicitar ao paciente que comunique imediatamente qualquer mal-estar e sensação diferente;

Interromper imediatamente o quimioterápico aos primeiros sinais e sintomas suspeitos de reações alérgicas;

Transmitir segurança e tranquilidade ao paciente durante os episódios alérgicos.

16. Biossegurança em Quimioterapia Antineoplásica O real efeito da exposição crônica a pequenas quantidades de agentes citostáticos durante

seu preparo e administração permanece desconhecido. No entanto, pesquisas revelam a presença significativa de agentes mutagênicos na urina do pessoal que prepara e administra quimioterápicos. Além disso, não são conhecidos os efeitos a longo prazo. Por isso é indispensável adotar medidas que previnam a contaminação do pessoal e do ambiente.

As drogas quimioterápicas devem ser preparadas dentro da mais rigorosa e absoluta técnica asséptica , pois destinam-se a pacientes imunodeprimidos, quer pela doença de base, quer pela própria quimioterapia e/ou radioterapia.

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17. Requisitos Básicos para uma Central de Quimioterapia A centralização da manipulação de quimioterapia é a forma recomendada de trabalho em

qualquer instituição onde haja esse tipo de tratamento. Já foi comprovada a existência de grande economia de recursos nessa centralização e quanto menos funcionários envolvidos na manipulação de quimioterapia, menor o risco de acidentes de contaminação. Para que a centralização aconteça a bom termo, alguns requisitos se tornam necessários. A planta física deverá conter no mínimo:

Sala de espera e recepção;

Sala para administração de medicamentos;

Central de manipulação de fármacos.

17.1 Capela de fluxo laminar O preparo do quimioterápico deve ser centrado em área especialmente estruturada para esse fim, frequentada exclusivamente pelo pessoal envolvido no manuseio da droga. Toda manipulação deve ser efetuada em capela de fluxo laminar vertical. São sistemas eletromecânicos capazes de criar ambientes de fluxo laminar em pequenas áreas de trabalho, independente das condições do ambientes que as circunda.

A capela de fluxo laminar vertical classe II Tipo A, promove a recirculação de 70% do ar e liberação para o ambiente de 30% do ar, após dupla filtragem.

A capela de fluxo laminar vertical classe II Tipo B, promove liberação de 30 a 100% do ar para fora do ambiente de trabalho através de tubulações com exaustores. Esse tipo é ideal para manipulação de grande quantidade de quimioterápicos.

17.2 Preparação das drogas

Todo agente quimioterápico deve ser preparado por profissional especificamente treinado

para tal procedimento. A área de preparo deve ser isolada para evitar interrupções, minimizar riscos de acidentes

e de contaminações. Deve estar situada em área restrita a fim de evitar fluxo de pessoas. A técnica de preparo deve ser rigorosamente asséptica O operador deve utilizar paramentação adequada que inclui avental fechado frontalmente, com mangas longas e punhos ajustados e luvas especiais, de látex, grossas (0,007 – 0,009), não entalcadas, descartáveis e longas (devem cobrir os punhos). Utilizar óculos de proteção e um escudo facial.

17.3 Eliminação dos restos de quimioterápicos

A eliminação deve ser feita em containers e sacos especiais de cor diferente com o logotipo

que indica perigo, material de risco. As secreções corporais dos pacientes em regime hospitalar que recebem ou receberam

quimioterapia prévia 48 horas antes ou que ainda estão recebendo em infusão contínua, devem ser isoladas em containers especiais, marcadas com logotipo de material de risco, e eliminadas da mesma forma que os restos de soluções de quimioterapia.

Seringas, frascos de soro, equipos e todos os demais materiais que tiverem contato com as drogas quimioterápicas devem ser neutralizadas pelo serviço de limpeza urbana ou incinerada antes de sua eliminação em local apropriado. Estes restos não devem nunca ser eliminados junto com o lixo comum, mas sim em locais predeterminados.

18. Competência Profissional

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A resolução COFEN – 210/98 dispõe sobre a atuação dos profissionais de enfermagem que trabalham com quimioterápicos antineoplásicos.

18.1 Regulamento da atuação dos Profissionais de Enfermagem em Quimioterapia Antineoplásica

1- Finalidade O presente Regulamento tem como finalidade estabelecer a atuação dos Profissionais de Enfermagem que trabalham com quimioterapia antineoplásica dentro das normas de biossegurança estabelecidas pelo Ministério da Saúde, conforme Portaria no 170/SAS. 2- Objetivos

2.1 - Objetivo Geral Regulamentar a atuação dos Profissionais de Enfermagem nos serviços de quimioterapia antineoplásica.

Objetivos específicos

a) Assegurar a qualidade da assistência prestada pelos profissionais de Enfermagem aos clientes submetidos ao tratamento quimioterápico antineoplásico em níveis hospitalar e ambulatorial.

b) Promover a humanização do atendimento a clientes submetidos ao tratamento quimioterápico antineoplásico. c) Normalizar a consulta de Enfermagem a clientes submetidos ao tratamento com quimioterápico antineoplásico, conforme o disposto na Resolução COFEN-159/93. d) Assegurar a observância dos requisitos básicos de biossegurança para os profissionais de Enfermagem que trabalham com quimioterapia antineoplásica com fins terapêuticos. e) Normatizar os serviços de quimioterapia, conforme a Portaria MS/SAS no 170/93, acompanhando a evolução tecnológica de padrões internacionais de biossegurança.

18.2 Recursos Humanos

Os profissionais de Enfermagem devem integrar a equipe multiprofissional em conformidade com a legislação vigente.

1 - Competência do Enfermeiro em quimioterapia antineoplásica (à parte).

19. Competência do profissional de nível médio de Enfermagem em serviços de quimioterapia antineoplásica.

a) Executar ações de Enfermagem a clientes submetidos ao tratamento quimioterápico

antineoplásico, sob a supervisão do Enfermeiro, conforme Lei no 7.498-86, art. 15 e Decreto no 94.406/87, art. 13, observado o disposto na Resolução COFEN-168/93.

b) Participar dos protocolos terapêuticos de Enfermagem na prevenção, tratamento e minimização dos efeitos colaterais em clientes submetidos ao tratamento quimioterápico antineoplásico.

c) Participar de programas de garantia da qualidade em serviço de quimioterapia antineopláscia de forma setorizada e global.

d) Cumprir e fazer cumprir as normas, regulamentos e legislações pertinentes às áreas de atuação.

e) Promover e participar da integração da equipe multiprofissional, procurando garantir uma assistência integral ao cliente e familiares.

f) Registrar informações pertinentes à assistência de Enfermagem, objetivando o acompanhamento de projetos de pesquisa e de dados estatísticos com vistas à mensuração da produção de Enfermagem.

g) Manter a atualização técnica e científica da biossegurança individual, coletiva e ambiental, que permita a atuação profissional com eficácia em situações de rotinas e emergenciais, visando interromper e/ou evitar acidentes ou ocorrências que possam causar algum dano físico ou ambiental.

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h) Participar de programas de orientação e educação de clientes e familiares com enfoque na prevenção de riscos e agravos, objetivando a melhoria de qualidade de vida do cliente.

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Referencias

1 – BONASSA, Enfermagem em Quimioterapia. Ed. São Paulo, Atheneu, 2000. 2 - BRUNNER & SUDDARTH, Enfermagem Médico – Cirúrgica. 8. ed. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1999. 3 – FONSECA, Selma Montosa. Manual de Quimioterapia Antineoplásica. Ed. Rio de Janeiro, Reichmann & Affonso, 2000. 4 – CLARK & MC GEE, Enfermagem Oncológica. 2. Ed. Porto Alegre, Artes Médicas, 1997. 5 – EUROFARMA, Enfermagem Oncológica. Educação Continuada. 1998. 6 - Instituto Nacional do Câncer (INCA). www.inca.gov.br