Norma nº 036/2011 de 30/09/2011

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Text of Norma nº 036/2011 de 30/09/2011

  • DIREOGERALDASADE|AlamedaD.AfonsoHenriques,451049005Lisboa|Tel:218430500|Fax:218430530|Email:geral@dgs.pt|www.dgs.pt 1/20EstedocumentofoiredigidoaoabrigodonovoAcordoOrtogrfico

    NMERO: 036/2011

    DATA: 30/09/2011

    ASSUNTO: Supressocida:UtilizaodosInibidoresdaBombadeProtesedassuasAlternativasTeraputicas

    PALAVRASCHAVE: Inibidoresdabombadeprotes;Anticidos;AntagonistasdosrecetoresH2

    PARA: MdicosdoSistemaNacionaldeSade

    CONTATOS: DepartamentodaQualidadenaSade(dqs@dgs.pt)

    Nostermosdaalneac)don2doartigo2doDecretoRegulamentarn66/2007,de29demaio,naredaodadapeloDecretoRegulamentarn21/2008,de2dedezembro,aDireoGeraldaSade,porpropostadoDepartamentodaQualidadenaSade,emiteaseguinte

    INORMA

    1. Astrsprincipaiscausasdesintomasdisppticosemqueseusamos frmacosdesupressocida,so:

    a) doenaderefluxogastroesofgico(DRGE);b) lcerapptica;c) dispepsiafuncionalsemlcera.

    2. OsInibidoresdaBombadeProtes(IBP)sousadoscomoteraputicacrnica:a) naDRGEcomesofagite;b) naDRGEsemesofagitemascomsintomaspersistentes;c) noesfagodeBarrett;d) nalcerappticacomepisdiosrecorrentes;e) nasndromedeZollingerEllison.

    3. Paraasrestantessituaesdisppticas,4a8semanasapsa iniciaodo IBP,deveserfeitaumaavaliaododoente,comvistapossibilidadedereduogradualdousode IBPataoabandono.

    4. NaDRGE sem esofagite, os IBP devem ser usados como primeira linha. Se os doentes noapresentaremsintomasaps4semanas,devetentarseumareduogradualdadosedosIBP.Alguns doentes, aps tratamento com IBP durante 4 semanas, podem controlar sintomasocasionaiscomanticidosouantagonistasdosrecetoresH2.

    5. NaDRGE comesofagite,os IBPdevem serusadosdurante asprimeiras48 semanasnumadosemaisaltaqueademanuteno.Posteriormente,oseuusocrnicodevesercomumadosedemanutenooucomadosemaisbaixaquecontroleossintomas.

    6. EmsintomasdisppticosnoprovocadosporDRGE,nosdoentescommaisde55anosoucomsinaisdealarmeparacancro,estenoseeulceraograve,aendoscopiadeveserrealizadadeimediatoantesdeestabelecerumregimecomIBP.

    7. EmsintomasdisppticosnoprovocadosporDRGE,nosdoentescom55anosoumenosesemsinaisde alarmeos IBPpodem ser aprimeira linha,maspodese, tambm, testar, tratar eerradicaraH.pylori(Hp)seainfeoestiverpresenteeconsideraraexecuodeendoscopia.Nadispepsiafuncionalsemlcera,osantagonistasdosrecetoresH2soumaalternativa.

    EMAUDIOETESTEDEAPLICABILIDADE

    AT30DENOVEMBRODE2011

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    8. Paraossintomasdisppticosespordicos,atomaemSOSdeanticidosedosantagonistasdosrecetoresH2maisapropriada,porqueestesfrmacossomaisrpidosaatuardoqueosIBP.

    9. OcritrioquedeveprevalecernaseleodeumIBPoseucusto.Noexisteevidnciaclnicade superioridade entre os IBP em doses equivalentes.O uso dosmais dispendiosos umaexceofundamentadasolidamentenoprocessoclnico.

    10. As excees presente Norma so fundamentadas clinicamente, com registo no processoclnico.

    IICRITRIOSa) ApresenteNormaabordaastrsprincipaiscausasdesintomasdisppticosemqueseusamos

    frmacosdesupressocida:i. doenaderefluxogastroesofgico(DRGE);ii. lcerapptica;iii. dispepsiafuncionalsemlcera.

    b) Antesdeusarosfrmacosdesupressocidaemsintomasdisppticos:i. verificarseodoentetomamedicamentosqueinduzemossintomas;ii. excluircausasgravesnogastrointestinaisdesintomasdisppticos;iii. excluirsinaisdealarmeparacancro,estenose,ulceraograve;iv. aconselharreduodepeso;v. lidarcomapossibilidadedeinfeoporH.pylori.

    c) AinfeoporH.pyloridevesertestadaem:i. lceragstricaouduodenalativa,particularmentesehemorrgicas;ii. historiaclnicadelceragstricaouduodenalaindanotratadacontraainfeoporH.

    pylori;iii. sintomasdisppticosdenovoemadultoscomidade55anossemDRGEobviaesem

    sinaisdealarme;iv. doentesquenorespondemaotratamento.

    d) SeotestepositivoparaH.pylori,tratar.Sugereseaseguinteterapiatripla,durante1014dias:i. IBPdosenormalindicadaparacadaIBP,duasvezespordia,eii. Amoxicilina1g,duasvezespordia,eiii. Claritromicina500mg,duasvezespordia.

    IIIAVALIAOa) AavaliaodaimplementaodapresenteNormacontnua,executadaanvellocal,regional

    enacional.b) A parametrizao dos sistemas de informao para a monitorizao e avaliao da

    implementao e impacto da presente Norma da responsabilidade das administraesregionaisdesadeedasdireesdoshospitais.

    c) Aefetividadeda implementaodapresenteNormanoscuidadosdesadeprimriosenoscuidados hospitalares e a emisso de diretivas e instrues para o seu cumprimento daresponsabilidadedosconselhosclnicosdosagrupamentosdecentrosdesadeedasdireesclnicasdoshospitais.

    d) A DireoGeral da Sade, atravs do Departamento da Qualidade na Sade e daAdministrao Central do Sistema de Sade, elabora e divulga relatrios de progresso demonitorizao.

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    e) A implementao da presente Norma monitorizada e avaliada atravs dos seguintesindicadores:

    i. %deprescriesdeIBPnototaldeprescriesdefrmacosparasupressocidaii. customdiocomIBPfaturadoporpessoainscritaiii. %dedoentescomdoenadoesfagoemterapiacomantagonistasdosrecetoresH2iv. %dedoentescomdoenadoesfagoemterapiacomIBPv. % de doentes com dispepsia funcional sem lcera em terapia com antagonistas dos

    recetoresH2vi. %dedoentescomdispepsiafuncionalsemlceraemterapiacomanticidosvii. %dedoentescomdispepsiafuncionalsemlceraemterapiacomIBP

    IVFUNDAMENTAO

    ResumodeComoGerirosSintomasDisppticos

    a) Ossintomasdisppticostmtrscausasprincipais:i.doenaderefluxogastroesofgico(DRGE);ii.lcerapptica;iii.dispepsiafuncionalsemlcera.

    b) Nodoentecomsintomasrelacionadoscomacidezdevese:i. verificarseexistemmedicamentosresponsveisousinaisdealerta;ii. excluircausassriasnogastrointestinais.

    o lidarcomoH.pylori:Testar: doentesquetemhistriaclinicadelcera,ou idadeabaixodos55anoscomaparecimentopelaprimeiravezdossintomas

    esemDRGEbvia.o sepositivo,erradicarcomterapiatripladurante1014dias.

    iii. induziramudanadoshbitosdevidapodesertilparacontrolarossintomas.iv. prescreverfrmacosseossintomaspersistirem:

    o inibidores da bomba de protes (IBP) so muito eficazes mas podem no sernecessriosemtodososdoentes.

    o comoalternativaspodemserusadosanticidoseosantagonistasdosrecetoresH2.

    AvaliaoInicialdoDoentecomSintomasDisppticos15

    a) Procure identificar medicamentos que podero causar os sintomas, como o cidoacetilsaliclico, antiinflamatrios no esteroides, anticolinrgicos, corticosteroides, teofilina,dopaminrgicos,bisfosfonatosoraisebloqueadoresdoscanaisdeclcio6.

    b) Excluacausasgravesnogastrointestinaisdesintomasdisppticoscomo:i. doenacoronria;ii. pericardite;iii. aneurismadissecantedaaorta;iv. tromboembolismopulmonar.

    c) Vejaseexistemsinaisdealertasinaisesintomasquepossamsugerircancro,estenoseouulceraograve.Nestassituaes,serderequererumaendoscopia.

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    Ossinaisso:

    i. disfagia;ii. hematemese;iii. hemorragiadoaparelho,gastrointestinalinferior;iv. mudanadehbitosintestinais;v. anemia;vi. odinofagia;vii. histriaprviadeneoplasia;gastrointestinaloulcera;viii. ictercia;ix. vmitorecorrente;x. anorexia;xi. perdainexplicveldepeso;xii. enfartamento;xiii. massaabdominal;xiv. hepatomegalia,xv. linfoadenopatia.

    ComoabordarodoentecomsintomasdisppticosnosugestivosdeDRGE5

    TestareTratarHp

    PerodoausarIBP

    ConsiderarEndoscopia

    sefalhar

    sefalhar

    Legenda:Hp=Helicobacterpylori.Figura adaptada com permisso de:Talley NJ, Vakil N. Guidelines for themanagement of dyspepsia. Am JGastroenterol. Oct 2005;100(10):23242337. Nota: a prevalncia em Portugalde Hp em adultos de 70 a 83% peloqueseeliminouobraoHp55ousinaisdealarme Idade55esemsinaisdealarme

    Endoscopia

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    Alternativasquenorequeremprescriespodemfuncionarparaasupressoacidaediminuirossintomas:2,7

    i. evitaralimentaocida(citrinos,cebolas,tomates);ii. evitarprodutosqueaumentamaproduodecidooudanificamasdefesasdamucosa

    (bebidascarbonadas,antiinflamatriosnoesteroides,lcool,tabaco,cafena).

    TestaroH.pylori1,3,5

    a) Avaliardoentescom:i. lceragstricaouduodenalativa.ii. historiaclnicadelceragstricaouduodenalaindanotratadacontraainfeoporH.

    pylori.iii. sintomasdisppticosdenovoemadultos55anossemDRGEbviaesemsinaisde

    alarme.iv. doentesquenorespondemaotratamento.

    b) Comotestar:

    Paraamaioriadosdoentes:

    i. teste respiratrio (teste de ureia na respirao) e teste de antignio nas fezes, soeficazesenoinvasivos,masnosocomparticipados.

    ii. otestedeanticorposELISA(sorologiadosanticorposnosoro)comparticipadoemaisconveniente de obter, mas tem menor sensibilidade e especificidade. Alm disso,algunsdoentesquejforamtratadospodemmanterttulosdeanticorpospositivosporumperodolongoapsaerradicaodoHpylori.

    c) Seodoentefizerendoscopiaabipsiaotestepreferencial.

    d) SeotesteforpositivoparaoH.pylori,prescreverterapiatripladurante10a14dias:

    i. IBPDosenormal,duasvezespordia,eii. Amoxicilina*1g,duasvezespordia,eiii. Claritromicina500mg,duasvezespordia.

    *Amoxicilinasubstitudapormetronidazol(500mg,duasvezesaodia)emdoentesalrgicosspenicilinas.

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    ParadoentescomDoenadeRefluxoGastroEsofgico2,4,5,7

    *umaendoscopiaanormaldevemsergeridosconformeosproblemasencontrados.**PelomenosodobrodadosenormalmaisbaixaindicadaparaDRGE(verquadrofinalcomDosenormalporIBP).

    Paraumacompanhamentoadicionaldosdoentes,ver tabelaadiante intitulada Se fornecessriotratamentoadicional.

    Mudanasdeestilosdevidapodemajudarareduzirorefluxoediminuirossintomas:

    i. perderpeso;ii. elevaracabeceiradacama;iii. evitargrandesrefeiesantesdedormir;iv. evitarroupaapertadaaoredordoabdmen;v. evitarreclinaroudeitarnas2a3horasapsumarefeio;vi. evitarsubstanciasquereduzemotnusdoesfncteresofgicoinferior(cafena,lcool,

    tabaco,mentol,chocolate,alimentosgordosoufritos).

    Indigestoe/ourefluxocidocomosintomapredominanteoumaisfrequente(>1episdioporsemana)

    Sinaisdealarme?(umaminoriadosdo