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Nutrição plena ou trofismo de mucosa?
Diogo Toledo Médico Intensivista
Coordenador da EMTN do Hospital São Luiz Itaim Membro do Comite de TN da Secretaria do Estado de SP
Wilmore, 1988 Quando o Intestino funciona, use-o.
O desafio é saber quanto dar?
Nutrição enteral plena
Trofismo de mucosa
Nutrição Trófica
Dieta de baixo volume
Dieta Hipocalórica
% recebida 1 2 3
≤ 32% 33–66% ≥ 37%
! McCowen, 2000 X
! Ibrahim, 2002 X *
! Dickerson, 2003 X *
! Krishnan, 2003 * X *
! Rubinson, 2004 * X X
! Ash, 2005 X *
O Problema começa no CONCEITO.
Zaloga, 2005
De qual valor medido?
Equações
Para onde as evidencias nos levam….
Adultos n: 240 Glicemia capilar>110mg/dL UTI>48h
Harris-Benedict +FL Grupo Permissive
Underfeeding 60 - 70%
Grupo Alvo 90-100%
Já não foi visto que HB
+FL superestima?
???
Dieta Hipocalórica
Am J Clin Nutr 2011;93:569-77
Dieta Hipocalórica
Am J Clin Nutr 2011;93:569-77
Dieta Hipocalórica
Am J Clin Nutr 2011;93:569-77
JAMA. 2012;307(8):2012.137
LAP, em VM e com indicação clínica de nutrição enteral.
Iniciou com 25 mL/h (25 a 30 k c a l / k g / d i a c a l o r i a s n ão proteicas e 1,2 a 1,6 g/kg/dia d e p r o t e í n a , a v a n ç a n d o conforme a tolerância até atingir o VET.
Iniciou 10 mL/h (10-20 kcal/h). Após o sexto dia de t ra t amen t o , t o do s o s pac i en tes passa ram a receber a nutrição enteral plena.
Desfecho primário dias livres de VM
JAMA. 2012;307(8):2012.137
Baseline
JAMA. 2012;307(8):2012.137
Resultados
JAMA. 2012;307(8):2012.137
Resultados
Dieta Hipocalórica Efeito Referência
Controle glicêmico Melhoraria por menor oferta de CHO
Único EPRC não confirma tal benefício 1
Risco de sepse Aumenta 2,3,4
Tempo de VM Aumenta 5
Complicações Abdominais Reduz 6,7
Balanço nitrogenado e catabolismo protéico
Negativo 1,8
Complicações totais Aumenta 2,5
1
4
3
2
5
8
7
6
Benefícios?
Current Opinion in Critical Care 2007, 13:180–186
Nutrição hipocalórica prolongada (> 96 hs) ↑ déficit calórico.
O déficit energé>co em pacientes crí>cos se correlaciona com pior
prognós>co.
N 295 Retrospectivo
High ED: >60%
Low ED: <60%
Déficit Energético
2,43x maior risco de morte na UTI
Semanas após admissão Infecção total Ener
gia
– m
édia
/d
(kc
al)
3000
2000
1000
0
-1000
-2000 1 2 3 4
meta oferta balanço
* *
* p<0,001
n=48 16 11 7
.
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-1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
5000 0
-5000
-10000
-15000
-20000
-25000
-30000
-35000
-40000
Déficit Energético
Villet S, Chiolero R L, et al Clin Nutr 2005
Dvir D, Cohen J, Singer P. Clin Nutr (2006) 25: 37-44
P < 0,01; r = 0,75
Déficit Energético
> - 10.000 Kcal (n=11)
- 4.000 a – 10.000 Kcal (n=15)
< - 4.000 Kcal (n = 24)
Maior Balanço Calórico negativo na 1a semana
Dvir D, Cohen J, Singer P. Clin Nutr (2006) 25: 37-44
Balanço Energético positivo x Mortalidade
Intensive Care Med (2011) 37:601–609
Intensive Care Med (2011) 37:601–609
Neste estudos-piloto um feixe ativamente supervisionado de intervenção nutricional em uma UTI geral pode estar associada a menor mortalidade hospitalar.
O que fazer com estas informações?
Oferta adequada pode reduzir mortalidade
Oferta adequada pode reduzir hospital LOS
Oferta adequada reduz infecção
Guideline Canadense 2009
Diretriz canadense
Nutrição plena ou trofismo de mucosa?
As recomendações
de meta calórica tem
sido reduzidas
As recomendações
de aporte de proteínas
seguem sentido contrário.
ESPEN 2006
Fase inicial/ aguda (fase ebb): 20-25 Kcal/Kg/d. Fase de recuperação (fase flow): 25-30 Kcal/Kg/dia. (C)
DITEN 2011
Recomenda-se a oferta de 20 a 25 kcal/kg/dia a pacientes graves, respeitando a tolerância. (B)
ASPEN 2009
25-30 kcal/kg/d.
ASPEN 2009
25-30 kcal/kg/d. Meta deve ser alcançada de dois a três dias
DITEN 2011
Recomenda-se a oferta de 20 a 25 kcal/kg/dia para pacientes graves, respeitando a tolerância.
Nutrição inicial (1 ao 3 dia): Nutrição Trófica?
Após três dias ou tolerancia:
Nutrição plena?
Nutrição plena ou trofismo de mucosa?
