O lixo acumulado nas ruas, águas paradas, incipientesaneamento básico, dificuldades dos hospitais comfalta de medicamentos e gastáveis e as fortes chuvasque se fizeram sentir, nomeadamente em Luanda,ajudam a explicar a rápida propagação da malária(500 mil pessoas afectadas) e febre amarela nos últi-mos meses (493 casos confirmados, dos quais 350 nacapital, até 31 de Março). Presidente da Repúblicacria comissão para limpar a província. O ministro daSaúde de Angola, Luís Gomes Sambo, inicia vacina-ção em massa contra a febre amarela (5,8 milhões va-cinados até ao final de Março), avança com o recruta-mento de até dois mil médicos e paramédicos ango-lanos e anuncia a disponibilização de mais de 30milhões de dólares para a compra de vacinas, medi-camentos e outro material. A Organização Mundialde Saúde (OMS) afirma que Angola vai ter de imuni-zar com urgência 19,3 milhões de pessoas, em 12províncias, para travar a epidemia que já provocoupelo menos 218 mortes.

Ainda que se saiba que o stres-se crónico tem efeitos devasta-dores na saúde, será o mais pu-ro engano pensarmos que, nasociedade actual, poderemossobreviver sem conseguirmosgeri-lo.

Foi esta a pergunta que José Sayovo fez a sipróprio quando, um certo dia, o secretário-geral do Comité Paralímpico o convidou pa-ra praticar atletismo. A sua biografia estáprestes a ser publicada.

Como dificilmente temos as opçõesde deixar de trabalhar, de arranjarprofissões "mais saudáveis", ou com-patíveis com eventuais problemas decoluna, é fundamental adoptar es-tratégias de prevenção e de compen-sação.

O Caminho do Bem

jornalAno 7 - Nº 70Março 2016Mensal Gratuito

Director Editorial: Rui Moreira de Sá

aude

a saúde nas suas mãosA N G O L A

da

A infecção silvática de hu-manos ocorre quando estesentram na floresta para caçar,recolher alimentos, procederao abate de árvores, etc. Os in-divíduos infectados na flores-ta podem dar início a trans-missão entre humanos sehouver a presença de vectoresperidomésticos adequadosnas cidades e aldeias. No am-biente urbano, o Aedes ae-gypti é um vector extrema-mente eficaz para o vírus dafebre-amarela. Este mosquitoé também o principal vectorurbano para o dengue e a chi-kungunya.

A febre-amarela distribui-se a oeste, centro e este de Áfri-ca e na América do Sul, do Pa-namá à região norte da Argen-tina. Nunca foi detectada naÁsia. Já foram registadas epi-demias catastróficas, com de-zenas de milhar de mortes, naÁfrica rural.

O vector Aedes aegypti jáfoi endémico na Europa e res-ponsável por grandes epide-mias de febre-amarela e den-gue. A razão para o seu desa-parecimento após a II GuerraMundial nunca foi explicada.Ainda está presente nos Esta-dos Unidos e já foi registadoem 21 estados. É possível queo vector volte a estabelecer-sena Europa, à semelhança doque aconteceu com outro po-tencial vector, o Ae. albopic-tus.

Caraterísticas clínicasO início dos sintomas é sú-bito, geralmente 3 a 5 diasapós a infecção. A doençapode causar um amplo es-pectro de sintomas, de ligei-ros a fatais. Nos casos clíni-cos verifica-se um inícioabrupto de febre e dor de ca-beça forte, artralgias e dores

musculares. Pode surgir ic-terícia no terceiro dia, o queé possível indicador de casograve. Neste cenário, podemocorrer hemorragias espon-tâneas, falência renal, delí-rio, coma e morte. A morta-lidade destes casos clínicospode chegar aos 80%, a parde doenças como o Ébola,

Marburgo e outras infeçõesvirais hemorrágicas. A con-valescença é longa, geral-mente com sequelas graves.

TransmissãoReservatórioSendo uma infecção carac-terística de primatas, o víruscircula entre macacos e

mosquitos na floresta, e en-tre humanos e mosquitosnas aldeias e zonas urbanas.Nos macacos africanos a in-fecção é assintomática ou li-geira; as epizootias são sina-lizadas quando os seres hu-manos adquirem a doença.Por contraste, o vírus é letalnos primatas do hemisférioocidental; as epizootias sãoevidentes quando a selva fi-ca silenciosa devido à eleva-da mortalidade dos maca-cos uivadores.

Modo de transmissãoAs picadas de mosquitos in-fectados são o único modode transmissão. Os mosqui-tos adquirem o vírus quandose alimentam de um hospe-deiro virémico, após o que(numa espécie susceptível)o vírus infecta muitos teci-dos, incluindo as glândulassalivares. Apesar de poderlevar semanas (e muitas re-feições sanguíneas) até ummosquito ficar infectado, es-sa infecção é para a vida.

Novas infecções em hu-manos podem ocorrerquando a saliva do mosqui-to, que contém o vírus, é in-jectada num hospedeiro nãoimune durante refeiçõessanguíneas subsequentes. Operíodo de incubação ex-trínseco, ou seja, o temponecessário para o mosquitose tornar infeccioso, é de cer-ca de 10 dias, dependendoda temperatura. Tambémexistem provas de transmis-são vertical (transmissão di-retamente da fêmea adultavia ovos para os adultos dapróxima geração).

A virémia atinge o picomais elevado no dia antes ao

início dos sintomas, e geral-mente é suficientementeelevada para infectar mos-quitos nos 4 dias seguintes. Aimunidade é provavelmentepara toda a vida.

Todas as pessoas não va-cinadas correm risco nas zo-nas com transmissão activada doença.

Medidas de prevençãoExiste uma vacina atenuadade febre-amarela, conside-rada segura, eficaz e de baixocusto, que é administrada hámais de 50 anos. Apesar davacina ser extremamenteeficiente, a vacinação por ro-tina foi implementada emmuito poucos países.

Um certificado de vacina-ção da febre-amarela é agorao único certificado que de-verá ser requerido em via-gens internacionais.

Áreas de incertezaApesar da riqueza de infor-mação a nível da ecologia,epidemiologia e patologiada doença, há uma elevadaprobabilidade de ocorrênciade grandes surtos em popu-lações não vacinadas emáreas onde se regista a pre-sença de Aedes aegypti.

Foram registados eventosadversos (viscerotrópicos ouneurotrópicos) após imuni-zação com vacinas da febre-amarela sobretudo em indi-víduos idosos e imunocom-prometidos. Estes casosterão de ser melhor investi-gados para reunir e verificarevidências de associaçãoentre a vacina e a doença clí-nica para poder apoiar deci-sões em relação à vacinaçãocontra a febre-amarela.

A directora-geral da OMSdisse ter recebido garantiasdo Presidente José Eduardodos Santos de mais apoio aosector da saúde, quer em ter-mos financeiros, quer em

pessoal. Margaret Chan en-corajou as autoridades aprosseguirem com o mesmoempenho e lançou ela pró-pria um repto às empresas

para que se associem nessaluta para acabar com a febre-amarela.Dados do Ministério da

Saúde indicam que foram re-

gistados em 16 províncias cer-ca de 1562 casos de febre-amarela, com uma mortali-dade de cerca de 14 por cento.A OMS mobilizou 65 técni-

cos, vindos tanto do escritórioregional como da sede, queparticipam nos esforços em-preendidos pelo Governo an-golano para combater a fe-bre-amarela.Acompanhada da directo-

ra regional da OMS, Matshi-diso Moeti, Margaret Chanesteve em Angola, a convitedo Governo angolano, paraanalisar e apoiar a resposta àepidemia da febre-amarelaque afecta o país desde De-zembro do ano passado. A vi-sita serviu também paraacompanhamento dos pro-gressos e desafios na área dasaúde em Angola.O ministro da Saúde, Luís

Gomes Sambo disse que aprovíncia de Luanda está àbeira de completar a campa-nha de vacinação contra a fe-bre-amarela e existem pers-pectivas de se estender acampanha para outras pro-

víncias tão cedo quanto pos-sível. “Fizemos a encomenda de

vacina anti-amarílica e já che-gou uma parte, cerca de trêsmilhões de doses”, disse o mi-nistro, antes de confirmar opedido feito à OMS no senti-do de facilitar a compra dessavacina no exterior para quechegue a Angola o mais cedopossível.

O papel das famíliasO êxito da campanha estátambém na mãos das famí-lias. De acordo com a directo-ra-geral da OMS, cerca dedois terços dos mosquitosvectores da febre-amarela etambém da malária reprodu-zem-se em casa. Daí a neces-sidade de um engajamentosério de todas as famílias paraacabarem com essa doença,através das medidas que re-comendamos nestas páginas.

No encontro, a directora na-cional de saúde pública, Ade-laide Carvalho, explicou que oprincipal causador da febreamarela é o mosquito, e queconsiste numa doença que semanifesta com febres altas,dores de cabeça e cansaço. Noseu estado avançado podemsurgir complicações mais gra-ves como a icterícia, incluindoa coloração amarelada dosolhos. Se a pessoa for de peleclara é mais facilmente reco-nhecida.

Disse ainda que no caso se

a doença estiver avançada po-de provocar a lesão de muitosórgãos no corpo, como o fíga-do, rins e podem levar à morte.No quadro das hemorragias éfrequente surgir a hemorragiado tubo digestivo, pelo que apessoa pode vomitar sangue,defecar fezes com sangue eapresentar urina com sangue.

Na ocasião, a directora aler-tou os terapeutas no sentidode sensibilizarem os cidadãosa usarem todas as medidas deprevenção que estão ao seu al-cance para lutarem contra achicungunha, febre-amarelae o paludismo “por se trataremde doenças que são causadas

pelo mesmo vector – o mos-quito Aedes aegypti”.

Disse ainda que, em Ango-la, a faixa etária mais afectadapela doença, desde Dezembrode 2015 até Março do correnteano, foi a dos 15 aos 45 anos,dado “ser constituída por pes-soas em idade activa”.

Acrescentou que o Minis-tério da Saúde quer um envol-vimento de todos, sobretudodos terapeutas, “por terem umpapel muito importante na so-ciedade, o que irá ajudar naimplementação de todas asmedidas que serão certamen-te benéficas no controlo dadoença no país, dado que

atendem nos seus consultó-rios um número elevado depacientes que podem apre-sentar sintomas desta doença”.

Alerta máximoAdelaide Carvalho alegou quedeve estar-se em “alerta máxi-mo, e saber quais as medidascertas a tomar para não criarinúmeras complicações pre-judiciais para a saúde”.

A directora deixou um aler-ta à população para não per-manecerem com doentes emcasa. Aos terapeutas disse

também para não manteremno consultório pacientes comfebres altas durante três diasporque “podem necessitar decuidados intensivos, pelo quedevem encaminhá-los parauma unidade hospitalar maispróxima”.

Vacina eficazA responsável garantiu que avacina é eficaz pois quem esti-ver vacinado não corre ne-nhum risco de contrair adoença. Afirmou também quenão existe no país a quantida-de de vacinas que se pretende,porque são produzidas comantecipação, motivo porquenão será possível vacinar deimediato toda a população.“Fomos surpreendidos pelosurto da febre-amarela”, con-fessou.

+“À medida que forem sen-do recebidas as vacinas, ire-mos estendendo a campanhade vacinação aos municípiosonde ainda não houve vacina-ção”, garantiu. “Não se deve fi-car de braços cruzados pois aluta contra o mosquito é im-portante”, sensibilizou.

A directora recomendoutambém que “as comunida-des se organizem para vence-remos esta doença que tantofragiliza e causa vítimas mor-tais”.

Terapeutas tradicionais colaboram

O Presidente da CâmaraProfissional dos Terapeutasde Medicina Tradicional,Natural, Alternativa e nãoConvencional de Angola,Kitoko Maiavanga, disseque o encontro foi bastantesatisfatório para todos os te-rapeutas que exercem a pro-fissão no país. De acordocom este responsável, tra-tou-se de “um evento quevisou instruir o terapeuta nosentido de informar, educare sensibilizar a populaçãocom o intuito de se travar osurto da febre-amarela queabala a sociedade angolana”.

Acrescentou que o tera-peuta “não está fora do siste-ma nacional de saúde, pelocontrário, é um activista quetem e deve contribuir para ocombate desta doença, le-vando a mensagem juntodas comunidades”, por setratar de uma “entidade fa-zedora de opinião”.

Kitoko Maiavangau ga-rantiu que, “face à situação,a Câmara irá levar avanteum conjunto de acções deinformação e sensibilizaçãojunto às comunidades deforma a que a população co-nheça a doença e se previ-na”.

Actualmente, a Câmarados Terapeutas de Angola,tem cerca de 61 mil mem-bros, dos quais 14 mil no Uí-ge, sendo a maior parte par-teiras tradicionais.

No âmbito da Campanha StopMalária, e com o intuito de contri-buir de forma efectiva para a lutacontra esta doença em Angola, aUnitel assinou, em 18 de Março, umMemorando de Entendimento noHospital Pediátrico de Luanda Da-vid Bernardino, o qual prevê umconjunto de acções de apoio da ope-radora a esta instituição, visando aprevenção e o combate à doença.Neste sentido, a Unitel tem disponi-blizado ao Hospital Pediátrico deLuanda um conjunto de meios ne-cessários para uma actuação maiseficaz na prevenção e no combate àMalária, nomeadamente no apoio à

construção de infraestruturas quepromovam um melhor atendimen-to hospitalar, no apoio à criação e di-vulgação de campanhas de sensibi-lização e educação da população so-bre temas relacionados comcuidados básicos de saúde e com aprevenção da malária, e da disponi-bilização de um corpo de voluntá-rios Unitel para apoiar as acções so-ciais regulares do Hospital, entre ou-tras necessidades.O memorando foi rubricado pelapresidente do conselho de adminis-tração da Unitel, Isabel dos Santos, epela directora do Hospital Pediátri-co, Vitória do Espírito Santo.

A família das Leptospira spptem vários subgrupos. Sob oponto de vista epidemiológi-co, as mais importantes (maiscomuns e agressivas) para amaior parte dos animais e,também, para o homem sãoas seguintes: Leptospira icte-rohemorragiae, L.pomona eL.canicola.

O agente transmissor des-ta doença é habitualmente orato (grande expressão naszonas urbanas). O rato, ao ca-minhar sobre as superfíciesonde vive, defeca e urina comfrequência e, como tal, deixaesta bactéria nos locais, atra-vés da urina.

As infecções podem serassintomáticas (com fracossinais) ou, pelo contrário, osanimais apresentarem febre,icterícia, hemoglobinúria (as-pecto de sangue digerido naurina – urina muito escura),falha renal, infertilidade,aborto e morte.

Após a fase aguda dadoença, e no caso dos ani-mais que não morrem, asbactérias vão localizar-se nosrins, no sistema reprodutivo esão eliminadas pela urina porlongos períodos (meses oumesmo anos). Estas bactériassão resistentes no meio am-biente com a presença da hu-midade. Vão contagiar outrosanimais e também o Ho-mem.

A infecção é normalmentecontraída pelo contacto daurina com a pele (entrandono organismo por feridas dapele – soluções de continui-dade) e com as mucosas (so-bretudo conjuntiva ocular emucosa vaginal) e, também,pela ingestão de água ou ali-mentos contaminados.

A doença espalha-se rapi-damente num efectivo ani-mal.

Os abortos com retençãoplacentária e infecções pos-teriores ou partos permatu-ros (no meio ou no terço fi-nal da gestação) são fre-

quentes. Quando as fêmeassobrevivem, há uma percen-tagem elevada de infertilida-de que se segue.

A Leptospirose em espécies animais

Daremos uma breve ideia so-bre a Leptospirose em algu-mas espécies animais:BovinosOs bovinos apresentam faltade ar (dispneia), falta de ape-tite (anorexia) e febre na or-dem de 40,5 a 41 graus centí-grados. Aparece hemoglobi-núria (que não ultrapassa as48-72 horas). Surge icteríciaimediatamente, seguida deanemia.

Nesta fase, se a carne foringerida mal cozinhada, háforte risco de contágio para oser humano.

A mortalidade é normal-mente maior em animais jo-vens do que na fase adulta.Nos animais mais velhos, acrise hemolítica (com o apa-

recimento da icterícia e daanemia) por vezes não ocor-re, aparecendo somenteabortos e diminuição ou ces-sação da produção de leitecom alteração da cor e consis-tência (a produção de leitepor vezes retorna à normali-dade). Este leite deve ser fer-vido e deitado fora.SuínosNo porco, a manifestaçãomais evidente da Leptospiro-se é o aborto habitualmenteentre a segunda e a quarta se-mana de gestação. Os leitõesque nascem de porcas com adoença nascem mortos, oumorrem pouco depois denascerem.Ovinos e CaprinosA prevalência nestes peque-nos ruminantes é menor quenos bovinos.

No entanto, os sintomassão semelhantes aos queocorrem nos bovinos.Solípedes(cavalos, burros emuares)

Esta doença, nos solípedes,sobretudo nos cavalos, estácomumente associada auveítes (infecções numa par-te do olho) e a abortos. Adoença sistémica é mais rara.CanídeosA Leptospirose é uma doençacomum nos cães não vacina-dos. Podem adoecer emqualquer idade. O período deincubação é de quatro a dozedias após a infecção. Aqui,surgem sintomas não especí-ficos, como febre, anorexia(falta de apetite), vómito, dorgeneralizada e, também, alte-rações na coagulação do san-gue com o aparecimento, porvezes, de pequenas manchashemorrágicas na pele (peté-quias e sufusões). Podemaparecer hemorragias tam-bém em alguns órgãos.

Com o passar do tempo, ovómito intensifica-se, surgeurémia devido à insuficiênciarenal aguda, desidratação eaparecimento de úlceras (fe-

ridas) na boca. O fígado étambém afectado e apareceicterícia. Também pode sur-gir meningite e uveíte.

DiagnósticoLaboratorialmente, o teste deaglutinação em microscópio(MAT) é o teste serológicomais utilizado. Mede a titula-ção de anticorpos – IgM (apa-recem cerca de seis a dozedias após a infecção) e IgG(aparecem duas a três sema-nas após a infecção). Os anti-corpos persistem por váriosmeses e valores moderadospodem persistir por váriosanos. No entanto, estas titula-ções podem ser originadaspelo processo vacinal, masnunca atingem valores eleva-dos como os obtidos peladoença activa.

Hoje em dia, já nos pode-mos servir das técnicas mole-culares, como o PCR, que nosfornecem resultados definiti-vos.

Definitivos são também osresultados obtidos pela ob-servação directa das Leptos-pira na urina ou nos tecidosinfectados. Como a cultura la-boratorial destas bactériasnão é fácil, é muito importan-te que o material colhido sejaobtido quando há uma fortesuspeita da doença, de acor-do com o quadro clínico ava-liado pelo médico veterináriono acto de consulta.

Esta entidade de que tanto sefala o que é na realidade e ondese localiza? A Inês, o Luís e o Pe-dro todos tiveram sensações co-muns: o coração acelerou, a res-piração tornou-se mais profun-da, e os músculos ficaram maistensos. Para além destas reac-ções, a Inês ficou ruborizada nacara e o Luís sentiu-se a suar eaté ficou nauseado, tal era a im-portância da decisão!

Do ponto de vista biológico,estas manifestações associadasao stresse resultam da activaçãode um sistema de alarme situa-do no cérebro - o hipotálamo.Esta estrutura é responsável pordiferentes funções orgânicastais como a temperatura, o sonoe o apetite. Durante uma situa-ção de stresse intenso, o hipotá-lamo segrega uma hormona -factor de libertação da cortico-

tropina - que "viaja" até à glân-dula pituitária para ser produzi-da a hormona adrenocortico-trófica. Esta hormona entra nacorrente sanguínea, estimulan-do as glândulas adrenais paraser libertada adrenalina e corti-sol. Estas duas hormonas sãoresponsáveis por fazer "desper-tar" o nosso corpo para enfren-tar o stresse através de umareacção chamada "luta ou foge"("fight or flight").

Pelos efeitos da acção do cor-tisol e da adrenalina poderemosinferir da importância destassubstâncias químicas na sobre-vivência da humanidade - fo-ram elas as responsáveis peloestado de prontidão fisiológicaque nos tem permitido, ao lon-go da História, enfrentarmos to-das as adversidades da vida. Ouseja, umas vezes escolhemos"lutar", outras "fugir". Na vidaselvagem ou nos negócios, ostresse pode ser decisivo nanossa capacidade de enfrentaradversidades. Neste contexto, odenominado "efeito de treino"assume uma relevância parti-cular. Poderíamos resumir oprincípio desta lei biológicaatravés da seguinte frase: quan-do fazemos alguma coisa, algu-ma coisa acontece! Nenhuma

das nossas acções é inócua. Tal como a terceira lei de

Newton - para cada acção háuma reacção oposta de igualmagnitude - quando agimospromovemos uma resposta in-dissociável da sua origem, dasua génese. No caso em apreço,se optarmos por fugir sistemati-camente dos problemas, nuncavamos proporcionar ao nossoorganismo uma capacidade dereagir a situações que, por dife-rentes razões, não conseguimosescapar.

O nosso sistema neuro-en-dócrino (sistema nervoso e hor-monal) vai interpretar o con-fronto com uma situação destresse como algo de novo e pa-ra a qual não está treinado, nãoestá habituado. Tal como numaresposta alérgica, o sistema vaireagir exagerando. E uma res-posta fisiológica exagerada, nãosó é pouco económica, como émuito pouco eficaz. É o princí-pio do erro. E este está na baseda relação entre elevadas quan-tidades de cortisol na correntesanguínea e o insucesso na Bol-sa descrito num recente estudopublicado no Proceedings ofNational Academy of SciencesNew York.

Fuga versus treinoEm oposição à fuga permanen-te, o efeito do treino diz-nos quese nos expusermos de formacontrolada e repetida a situa-ções de stresse, o que acaba poracontecer é como que um reco-nhecimento (tal como o siste-ma imunitário identifica um

agente agressor conhecido) daagressão e uma resposta ade-quada e não exagerada. Se pen-sarmos que a melhor forma denos protegeremos contra ostresse é vivermos afastados dospossíveis agentes desencadea-dores, como diz o efeito do trei-no "alguma coisa acontece" -desadaptação.

Ainda que se saiba que ostresse crónico tem efeitos de-vastadores na saúde, será omais puro engano pensarmosque, na sociedade actual, pode-remos sobreviver sem conse-guirmos gerir o stresse. Teremosde, através da exposição, apren-dermos e fazermos aprender onosso organismo a encarar es-tes desafios emocionais comoalicerces para uma forma de es-tar mais actuante, mais predis-posta, mais disponível.

É assim com o treino físico -ao fim de alguns dias corridas li-geiras, as nossas pernas pareceque resistem melhor às subidase ao aumento da velocidade. Éassim com o treino mental -exercícios de concentração, de"engagement", tornam-nosmais centrados na tarefa, maisprodutivos - é enfim, assim coma vida. Não é a "fuga" que nosmantém ainda no nosso plane-ta como uma espécie que resis-tiu. Foi a "luta" contra a agrurado clima e do meio. Tal comoagora, é a luta, a resiliência, quenos manterá capazes de res-ponder ao stresse dos negócios,ou do nosso emprego, de formaajustada, controlada e, acima detudo, eficaz e saudável.

De acordo com nota daAngop – que cita dadosdo relatório anual destaunidade sanitária – 210foram nados mortos, oque representa uma taxade cerca de 6,2 por cento. Neste período, foram in-

ternadas 9.670 crianças,entre recém-nascidos eprovenientes de consul-tas de pediatria, de queresultaram 308 óbitos.O hospital efectuou30.164 consultas exter-nas, entre 11.104 de pue-ricultura, 5.435 de gine-cologia-obstetrícia e4.501 de planeamento fa-miliar. De registar ainda28.894 consultas de ur-gência, das quais 24.627de pediatria e 4.267 de gi-necologia.A malária, as doenças

diarreicas e respiratóriasagudas, malnutrição, afebre tifoide e as cardio-patias foram as princi-pais causas de interna-mento nesta unidade sa-nitária. Durante 2015,realizou 937 cirurgias no

seu bloco operatório, en-tre cesarianas e de gine-cologia em geral.O Hospital procedeu,

no mesmo período, a38.054 análises clínicasnas áreas de hematolo-gia, urina, fezes, bacte-riologia e serologia.Vocacionada para o

atendimento médico decrianças e mulheres grá-vidas, esta unidade desaúde comporta 149 ca-mas e dispõe de 170 fun-cionários, entre enfer-meiros, parteiras e médi-cos que atendem,diariamente, mais de 50pacientes.O hospital dispõe de

serviços de pré-natal, gi-necologia, obstetrícia,puericultura, pediatria ePAV, entre outros.

Na edição do Jornal daSaúde nº 50, de Maio de20141, publicámos uma ex-periência na aplicação doaloé vera e mel nos queima-dos, no Hospital 17 de Se-tembro, no Sumbe. Entre ospacientes tratados, observá-mos, no entanto, em três de-les, que a sua doença tinhaoutra etiopatogenia, diferen-te das queimaduras por in-flamáveis. São as denomina-das toxidermias: doençasque surgem a partir de pro-dutos químicos, medica-mentos e infecções secun-dárias, ou primárias, sobretudo a partir do estafilococoaureus. A propósito destefacto, procedemos a uma re-visão bibliográfica do ano2002 que não fora publicada.Entretanto, a partir do co-nhecimento desta experiên-cia no hospital 17 de Setem-bro, fui contactado, em 2013,por um familiar de umdoente que apresentava le-sões similares à toxidermia,ou, como referiu na ocasião,tinha "Cobra Seca".Ora, este acontecimento

levou-nos fazer uma novarevisão deste tema, que, em-bora pouco frequente, é su-mamente grave, e precisa deassistência médica imediatae do nível máximo assisten-cial. Frequentemente nãopensamos nela quando aenfrentamos de início, e,portanto, também se dei-xam de aplicar as medidaspertinentes assistenciais ede evacuação estabelecidas.Acresce que os terapeutastradicionais muitas vezes sevêem impossibilitados de

gerir adequadamente estadoença, razão pela qual é tãotemida no seu seio.

PARTE IRevisão da literatura até oano 2000 (nos 10 anos an-

teriores)Toxidermias. conceitos edefinições de NecróliseEpidérmica Tóxica (NET),Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ), Síndromeda Escaldadura da Pele(SSSS), Eritema Multifor-me major (EMm) e outras.Historicamente, conside-

ra-se que a SSJ foi descrita,pela primeira vez, por doismédicos norte-americanos,Stevens e Johnson,em doisjovens do sexo masculinoque apresentavam conjunti-vites purulentas graves, esto-matite associada a necrosesda mucosa oral e exantemacutâneo. Contudo, já em1878 e 1899, respectivamen-te, Ritter Von Ritterstain eJonathan Hutchinsonha-viam descrito quadros clíni-cos semelhantes associadosà toma de certos fármacos.

A NTE foi descrita a pri-meira vez em 1956 pelo der-matologista escocês AllanLyell que relatou quatrodoentes com lesões cutâ-neas semelhantes a queima-duras após a ingestão de fár-macos e que ele cunhou de

Necrose Epidérmica Tóxi-ca. Esta doença, que veio aser conhecida por Síndro-ma de Lyell, foi designadade tóxicaporque se pensa-va, na altura, que os sinto-mas sistémicos se deviam atoxinas em circulação. Lyellutilizou o termo necrolisispela combinação das carac-terísticas clínicas de epider-mólisis com as característi-cas histopatológicas de ne-crose.

A Síndroma de Stevens-Johnson (SSJ), a Síndromade Sobreposição (SS) e aNecrolisis Tóxica Epidér-mica (NTE) são emergên-cias médicas raras, mas comelevada morbilidade e mor-talidade. Estas entidades no-sológicas caracterizam-sepelo atingimento difuso dapele e mucosas. A literaturareferente às característicasdestas doenças é normal-mente escassa.As relações existentes en-

tre aNecrolisis EpidérmicaTóxica (NET), o Síndromeda Escaldadura da Pele(SSSS2), e a Síndrome deStevens-Johnson (SSJ) e oEritema Multiforme major(EMm), representam temasda medicina que continuamgerando polémica e contro-vérsia. No presente trabalho,faz-se uma revisão actuali-

zada da bibliografia disponí-vel no período 1994-2000.Neste período a controvérsiaenvolve questões concei-tuais, o que inclui o estabele-cimento dos critérios diag-nósticos que permitam dife-renciar melhor estasentidades nosológicas; tam-bém nas questões relaciona-das aos factores desenca-deantes e mecanismos eti-patogénicos, ou ainda nasquestões de conduta tera-pêutica, como por exemploa indicação/contra-indica-ção de corticosteróides sisté-micos.Acresce o facto de partici-

parem do atendimento aospacientes, médicos de dife-rentes especialidades queanalisam os casos de ângu-los diferentes: dermatologis-tas, pediatras, intensivistas,internistas, infectologistas e,mais recentemente, profis-sionais da área de atendi-mento a queimados. Cadaqual tem uma abordagemprópria do tema o que certa-mente contribui para difi-cultar um consenso. Umaoutra especialidade quetambém se enrola é a oftal-mologia.Uma questão, que já pro-

vocou polémica mas em tor-no da qual se estabeleceuconsenso, é que devem ser

separadas a SSSS (Staphy-lococcal Scalded Skin Syn-drome) e NET. Estudos rea-lizados em camundongospermitiram a reprodução daSSSSa partir da injecção detoxina estafilocócica. Estesargumentos levaram a sepa-rar da NET o quadro queocorre em crianças de tenraidade, desencadeado pelatoxina bacteriana, o qualtem curso relativamentemais benigno, com recupe-ração da grande maioria dospacientes, e que correspon-deria à SSSS. Mas, não po-demos esquecer a presençada SSSSem adultos imunosuprimidos e que tem cursotambém relativamente maisbenigno. Já a NET é geral-mente desencadeada pordrogas, ocorre principal-mente em adultos, tem cur-so mais grave e óbito fre-quente (30 a 40%). Ambasapresentam extensas necro-ses epidérmicas, de todas ascamadas, justos por em bai-xo da capa granulosa, levan-do ao aspecto de grandequeimado. Igualmente háparticipação sistémica nopaciente apresentandodoença muito séria. Em con-sequência de tantas dificul-dades, uma boa orientaçãoseria manter o diagnósticosindrómico tradicional de

Necrose Epidérmica Tóxi-ca (NET), admitindo duasvariedades: uma seria do ti-po SSSS e a outra simples-mente a denominada “ Sín-drome de Ritter –Lyell”.Uma segunda dificulda-

de conceptual ocorre quan-do se procura estabeleceruma linha divisória clara pa-ra separar o EMm com le-sões cutâneas e mucosasdisseminadas, da SSJ. Tantodo ponto de vista clínico, co-mo anatomopatológico, estadiferenciação pode ser im-possível. Tanto EMmcomoSSJ podem apresentar le-sões em placas eritemato-edematosas, ou ainda le-sões “em alvo”.A participa-ção mucosa seráindistinguível. Na microsco-pia óptica, em ambas asdoenças (EMm e SSJ), podeser encontrado um processopredominante dérmico(edema, vasodilação, infil-trado linfo-histiocitário),com quase nenhuma parti-cipação epidérmica; ou, aocontrário, um processo es-sencialmente epidérmico(necrose de queratinócitos,isoladamente ou em faixasextensas), com menor parti-cipação dérmica; tambémpode haver uma combina-ção de ambos os aspectosmicroscópicos. Não haven-

do elementos seguros para odiagnóstico diferencial entreEMm e SSJ a partir das le-sões cutânea-mucosas, sejapela clínica, seja pela histo-patologia, o dado principalpassa a ser a existência, ounão, de sintomas sistémicossignificativos. Na SSJ há fe-bre elevada, persistente,além da marcada prostra-ção, caracterizando uma en-fermidade de curso grave,factos que não ocorrem noEMm. Ainda na SSJoutrosórgãos podem ser envolvi-dos, como é o caso do pul-mão (pneumonites ocorremem até 25% dos casos), so-brevindo até mesmo a falên-cia de múltiplos órgãos, oque leva a morte. O prognós-tico é então totalmente dife-rente, em ambas as entida-des, com recuperação semmaiores consequências, noEMm, enquanto o curso égrave, com sequelas atémesmo óbitos, na SSJ. Portodos os argumentos apre-sentados, o conceito actual éseparar a SSJ do na EM nasua forma disseminada, dita“major”.

Todo o hospital que rece-be estes pacientes tem umapercentagem de casos emtorno de 15 a 20% do total deatendidos, onde a separaçãoentre as duas entidades no-sológicas é impossível de serfeita. Na experiência pessoaldo autor, alinhamos nestemodo de ver a questão, poisefectivamente têm sido tra-tados pacientes em que, atéo momento da cura (ou doóbito), não foi possível saberexactamente se eram casosde SSJ ou de NET.Em último lugar, é preciso

considerar as dificuldadesdecorrentes do facto de umamesma droga produzir dife-rentes reacções medica-mentosas, o que é particu-larmente observado comanti convulsivantes. Reac-ções a esta droga surgem lo-go nas primeiras semanasde tratamento. Mas há tam-bém casos em que há febre,aumento proeminente delinfonodos, com alteraçõesque sugerem um quadro delinfoma, além de alteraçõeshepáticas. Este conjunto desintomas caracteriza mais a

síndrome de hipersensibili-dade a drogas, SHD. As ma-nifestações cutâneas e siste-máticas vão se agravando sea droga continuar a ser ad-ministrada e, inversamente,a suspensão da mesma éacompanhada de uma me-lhoria do quadro clínico.Não obstante, há casos pu-blicados em que o início sedeu como se fora um EM,mas que, posteriormente,evoluíram para SHD; hátambém comunicações decasos que iniciaram com ascaracterísticas da SHD eposteriormente evoluírampara SSJ ou para NET. Istoindica que o espectro preci-sa se alargar um pouco mais,para abranger também aSHD. É didáctico que todas es-

tas entidades sejam estuda-das no conjunto de doençasdenominadas como TOXI-DERMIAS.

EPIDEMIOLOGIA O conceito epidemiológicocomeçou a mudar a partirdos anos noventa em conse-quência da constituição de

grupos de estudo, em dife-rentes países, o que permitiua colecta de dados através deprotocolos. Um exemplodesse trabalho é dado peloprotocolo alemão, organiza-do para colectar dados sobreas três enfermidades quecompõem o referido espec-to. A esse protocolo aderi-ram 100% das clínicas dequeimados, de pediatria, dedermatologia e de medicinainterna.A tendência actual é ad-

mitir algo em torno de doiscasos de SSJ por um milhãode habitantes / ano, e 1 casoNET para cada dois milhões/ ano. Aceitando-se comoprovável esta incidênciaanual, para a região da gran-de São Paulo, com seus 18milhões de habitantes, a es-timativa seria de ocorrem 36casos de SSJ e 9 de NET,anualmente. Não obstante,estes valores têm de ser acei-tes com certa reserva, poisresultaram de protocolosvoltados para o estudo dasseveras reacções adversasproduzidas por drogas, se le-varmos em conta que Myco-plasma pneumoniae é causafrequente de SSJ, é claro quea ocorrência deve aumentardurante as epidemias provo-cadas por esse microrganis-mo. Onde a SIDA é forte-mente endémica, como emÁfrica, deve esperar-se umaocorrência anual das doen-ças desse complexo, em ní-veis superiores à dos paíseseuropeus.

ETIOLOGIAAs drogas representam omais importante factor etio-lógico, no caso da NET. NaSSJ e no EMm elas são im-portantes, mas aqui ganharelevância a presença deagentes infecciosos. Em 1994, um levanta-

mento das drogas mais fre-quentes relacionadas aocomplexo NET/SSJ/EMmestá reproduzido na TabelaI. Do 1994-2000, além dasdrogas antes já conhecidas,ganharão relevância as se-guintes: o anti convulsivantelamotrigina, o antibióticoCiprofloxacina e, ainda, aNevirapine um antiviral em-pregados no tratamento daSIDA (Tabela II). Além das drogas, diversos

microorganismos podemdesencadear os quadros oraestudados. Seu papel etioló-

gico é particularmente im-portante em EMm e SSJ,sendo de menor relevânciana NET. Quanto aos vírusenvolvidos, destaca-se o doherpes simples,Nos infectados pelo VIH,

as reacções adversas maisgraves são justamente a SSJe a NET. O Mycoplasma pneumo-

niae continua ocupando seulugar entre os agentes etioló-gicos de EMm e SSJ, sobre-tudo em crianças, como res-ponsável etiológico maior.O Stafilococcus Aureus

penicilino-resistente encon-tra-se nas crianças com le-sões dermatológicas que to-mam as capas superficiaisda pele nomeadamente atéo nível dos queratinócitos, oque classicamente é conhe-cido como Síndrome da Sta-filococcus Aureus B-Lacta-massa (SSSS).

Leia na próxima edição acontinuação deste artigo –patogenia, diagnóstico,tratamento e a Parte II

Decidido a superar-se e aafastar a tristeza e a angústiade perda de visão aos 25anos, na flor da vida, sema-nas depois estava a treinar eno mês seguinte a correr asua primeira prova. Ficou emsegundo, porque fumava eperdeu o fôlego com a metaà vista. Nesse dia largou o ta-baco. E as bebidas alcoólicas.Tornou-se num campeãoparalímpico. O nosso cam-peão. A sua biografia, contada

na primeira pessoa, vai embreve ser publicada pelamão de Abílio da Conceição,da editora Manuscritus, como apoio da BP Angola. “Umtestemunho para as futurasgerações de angolanos”, con-forme assegura no prefácioda obra o Presidente do Co-mité Paralímpico Angolano,Leonel da Rocha Pinto.Enquanto não chega às

bancas, com o provável título“O céu pode esperar”, ofere-cemos aos nossos leitoresum breve trecho, com a devi-da vénia ao autor.

A primeira provaA minha primeira prova pe-destre aconteceu no dia 20de Outubro de 1999, cincodias depois de iniciar os trei-nos! Foi um percurso de trêsquilómetros, do Kinaxixi àRádio Nacional de Angola,para assinalar o aniversárioda ADDA. Lembro-me de tercorrido com uns ténis Con-verse e de vestir uns calções

brancos. Colocaram-nos nú-meros no peito e tudo! Pare-ceu-me coisa séria. Comoera militar, fumava muito –hábito adquirido nas caser-nas. Enquanto esperava pelotiro de partida, acendi um ci-garro e pus-me a fumar des-contraidamente. Não sabiaque, como atleta, não deviafumar. Amador, eu ignoravaisso.Entretanto, senti que al-

guém me deu uma palmadana mão e o cigarro, umKingsport, caiu no chão. – Quem me bateu na

mão?! – gritei, enquanto pro-curava, às cegas, saber de on-de veio o ataque.– Não fume! Vai correr e

está a fumar!Reconheci a voz do trei-

nador Zé Manuel e respondi:– Oh, treinador, eu sem-

pre fumei na tropa… Até à data, eu era um fu-

mador mais ou menos com-pulsivo. O quartel transfor-ma os militares em fumado-res compulsivos. Mas otreinador não estava parabrincadeiras:– Você vai correr e, por-

tanto, não pode fumar; issoprejudica, não sabia?!Não, eu não sabia. Acatei

a ordem do meu treinador eagradeci o conselho. Desde oprimeiro dia estabeleceu-seuma química entre mim e otreinador Zé Manuel.O meu último cigarro ja-

zia no chão como uma lem-brança de um passado que

não voltaria a incomodar-me. A partir daquele dia dei-xei de fumar.Não passou mais de cinco

minutos, deram o tiro de lar-gada. O meu guia nesta pro-va foi um certo Nelson. Nãovoltei a ouvir falar dele.O Ângelo Londaca, que já

treinava há muito tempo, ti-nha experiência no atletismoparalímpico. Era o paratletada actualidade e o favorito naprova. Mas, surpreendente-mente, eu liderava a compe-tição até faltarem uns duzen-tos metros para cortar a me-ta. E foi aí que o fôlego mefaltou. Perdi o embalo e nãoganhei. O Ângelo, que vinha

atrás de mim a uma conside-rável distância, ultrapassou-me e cortou a meta em pri-meiro lugar. Eu saí em se-gundo lugar!O cigarro fez o seu estra-

go: perder a corrida a duzen-tos metros da meta numaprova de três quilómetros foicomo morrer na praia. O trei-nador tinha razão. O tabacocobrou-me um preço muitoalto: perdi a chance de ser ovencedor logo na minha pro-va de estreia. Por causa do ci-garro, fiquei sem fôlego;claudiquei quando tinha aprova ganha, a vitória nasminhas mãos. A partir desse dia, deixei

de fumar. Era a opção certase eu quisesse fazer carreirano atletismo, se quisesse serum campeão, um vencedor.Hoje, não fumo, nem bebobebidas alcoólicas!No entanto, senti-me um

vencedor por ter acabado aprova, por ter chegado à me-ta com escassos cinco dias detreino. Foi promissora a mi-nha estreia numa competi-ção.Quando soube dos pré-

mios fiquei regozijado. Nãosabia que davam prémios!Até ali, julgava que apenascorria por passatempo, parafugir da rotina e do tédio dohospital. Fiquei muito feliz

porque comecei a entenderque, afinal, vale a pena sair àrua, correr. Davam prémios! Isso

compensava, era uma formade contrabalançar os insul-tos que ouvia nas ruas: “Vocêé cego porque não vai des-cansar”; “Está a cansar-se àtoa” e outras coisas nada mo-ralizantes para nós. As pessoas pensavam que

cego deve ficar em casa, oupedir esmolas pelas ruas dacidade. Naquele tempo dopós-guerra civil, muitos ex-militares portadores de defi-ciência ficavam pelos cantose ruas da capital a pedir es-molas. A guerra cortou-lheso caminho de regresso àssuas zonas de origem e odestino trocou-lhes os pas-sos e o futuro. Desmobilizados e mutila-

dos – sem pernas ou sembraços, cegos ou com outrotipo de mutilação – davamuma imagem macabra daguerra civil. Com os seus ros-tos cacimbados, olham comum misto de fúria e gratidãopara as pessoas a quem es-tendiam a mão pedinte à ca-ridade, pretendendo queelas fossem condescenden-tes, que lhes dessem a tão al-mejada esmola. Podia-se vê-los na Mu-

tamba, no Largo da Inde-pendência, nos mercadosformais e informais e nasgrandes superfícies comer-ciais. Eles haviam vencidouma guerra e a paz pretendiaderrotá-los. (Felizmente, àmedida que o país, dia apósdia, se distanciava da guerra,os programas do Governo ede determinadas organiza-ções não governamentaispermitiram que as famíliasse fossem reestruturando eos mutilados começaram adesaparecer das ruas deLuanda.)

Cegos de preconceitosA opinião pública nacional,na generalidade, pensavaque o destino dos mutiladosde guerra, daqueles que sesacrificaram no cumprimen-to do dever militar, era ficarpelas ruas como pedintes eindigentes. Na altura, dizia-se que no país estavam en-terradas cerca de 15 milhõesde minas terrestres, mais deuma mina para cada ho-

mem, mulher e criança denacionalidade angolana.Havia minas de todos os ti-pos e de muitas nacionalida-des: israelitas, sul-africanas,chinesas, francesas, russas,coreanas, norte-america-nas… O país contava comcerca de 70 mil mutilados,entre civis e militares. Amaioria era – claro – militarcomo eu. Eu estava a correr, tam-

bém, contra essa opinião pú-blica e contra o preconceitode certas pessoas. Contra apobreza de espírito, eu cor-ria, treinava. Não desanima-va; pensava no doutor PedroAlbuquerque: “Sayovo, nãoperca a esperança”. Cegas de preconceitos, as

pessoas nada viam onde euvia um mar de oportunida-des, uma saída para acabarcom ostracismo social, uma

janela para a cidadania. Maistarde, a todos daria uma con-vincente lição de superaçãoe de cidadania. Hoje, eu seipor que corria: para a supe-ração e para a cidadania. Simera uma questão de supera-ção e de cidadania… Apenas o que chegou em

primeiro lugar recebeu umprémio. Quem chegou emsegundo lugar, era o meu ca-so, não levou nada. O Ângelo

recebeu um DVD – que iro-nia! –, um presente de luxonaquela época. Mesmo nãorecebendo nada, não fiqueidesmotivado, antes pelocontrário, fiquei muito in-centivado. Recebi apoio eencorajamento de muitagente que esteve no evento.Todos diziam que eu seria,um dia, campeão porquetreinava havia apenas cincodias. O segundo lugar era

promissor. Sim, um dia eu haveria de

ser campeão. E comecei aalimentar uma secreta certe-za de que um dia desses ha-veria de conquistar muitosprimeiros lugares, prémios emedalhas.

– Desde o primeiro dia,notei que Deus nos haviaagraciado: o Sayovo tinhauma fé inabalável na vitória,era movido por uma força de

vontade de vencer– garante oguia Victor.Mas, nessa prova, eu, de

certo modo, fui um grandevencedor: larguei o cigarro (ea bebida, de seguida), come-cei a treinar todos os dias;impus-me uma disciplina eum ritmo de treino, como sejá fosse um campeão. Dora-vante só poderia pensar noprimeiro lugar; só poderiaser vencedor!

Existem vários estudosacerca do peso das mochi-las transportadas que con-cluíram que cargas supe-riores a 15% do peso dacriança provocam altera-ções da postura e da mar-cha.

Com uma carga superiora 15% do peso da criança

verifica-se a projecção dacabeça para a frente, os om-bros elevados e rodados pa-ra dentro, uma menor capa-cidade em inspirar fundo eexpandir a caixa torácica euma inclinação do troncopara a frente, ou seja, altera-ções a nível de toda a colu-na vertebral.

O peso correcto de umamochila nunca deve ultra-passar os 10% do peso cor-poral da criança.

No caso de ultrapassar,os pais devem optar poruma mochila de rodinhas,evitando o peso ao nível dascos-tas.

No entanto, na mochilade rodinhas é muito impor-tante verificar se a alça damochila de rodas está ao ní-vel da cintura da criança deforma a evitar inclinaçõesdo tronco durante o seutransporte. A forma comoos materiais são arrumadosno seu interior é muito im-

portante sendo que, os ob-jectos mais volumosos emais pesados devem estarna vertical e o mais próximopossível das costas. Os bol-sos da mochila podem ser

utilizados para transportede materiais como porta-lá-pis e carteira.

O transporte da mochiladeve ser sempre feito emambos os ombros com asduas alças em simultâneopermitindo, assim, a distri-buição mais homogénea depeso.

Alças ajustáveisAs alças devem ser ajustá-veis em altura e almofada-das. O fundo da mochiladeve ficar próximo da re-gião lombar, nunca mais de10 cm abaixo da cintura. Sefor possível, a mochila deveter cinto para prender à cin-tura ajudando na distribui-ção de carga por toda a co-luna e não só a nível cervi-cal.

Os sacos desportivos desó uma alça produzem umacurvatura lateral da colunacom elevação do ombro oque resulta numa alteração

da postura e da marcha nascrianças.

A hipótese neste caso se-rá a preferência por mochi-las com duas alças ou comrodinhas. No caso de terque transportar duas mo-chilas é importante dividiro peso pelos dois hemicor-pos (direito e esquerdo), ouseja, tal como quando car-regamos as compras do su-permercado, dividir os sa-cos pelas duas mãos.

É importante que os paisensinem os filhos a retirarda mochila o material quenão necessitam para as au-las no dia seguinte.

A criança deve pousar amochila durante os interva-los e na viagem.

Os cacifos na escola de-veriam ser acessíveis a to-das as crianças. As aulassempre na mesma sala per-mitem que a criança não te-nha que andar com a mo-chila nos intervalos.

A maioria das dores nas costas não éprovocada por grandes esforços, masaparece como consequência de atitudesposturais incorrectas ou esforços peque-nos mas repetidos. Desta forma, os gran-des vilões da nossa coluna são os designa-dos micro-traumatismos de repetição. Es-tes são provocados por situaçõesrepetidas, associadas à nossa profissão oudia-a-dia, geradoras de traumatismosque, mesmo sendo pequenos, assumemuma enorme proporção quando realiza-dos continuadamente ao longo dos dias,meses e anos.

Vamos apresentar um conjunto de cui-dados a ter no local de trabalho que de-vem ser entendidos como propostas parauma "higiene regular".

Eles são importantes para todas as pes-soas, mas essenciais para aqueles que so-frem e procuram evitar crises futuras.

Cuidados a ter para uem passa muito tempo de pé

Na posição de pé, parada, assumindo queas curvaturas da coluna estão no seu cor-recto alinhamento, a actividade muscularé quase nula. Neste caso, é o sistema ner-voso que a assegura, através do tónus pos-tural - uma força que se opõe ao efeito dagravidade. Os músculos, que nos permi-tem ficar na posição vertical, praticamen-te sem fazermos esforço, são designadosde anti-gravíticos.

Embora económica, em termos de ac-tividade muscular, a postura de pé não seconsegue manter durante muito tempo,pois há músculos que ficam cansados,particularmente os da zona lombar. A al-ternativa é procurar compensar, isto é, detempos em tempos, sentar ou, preferen-cialmente, deitar um pouco, para relaxara musculatura das costas e das pernas.Chama-se à atenção para a importânciade quebrar a rotina, alterando o factortraumático repetitivo.

Postura de péEsta postura, quando prolongada, é bemmais exigente do que a posição de senta-do.

Na posição de pé, o cansaço leva a quese procurem posturas assimétricas decompensação, que podem dar lugar a de-sequilíbrios de coluna. Assim é importan-te ter em conta o seguinte:– Quando se trabalha sobre uma bancada

ou uma mesa, a altura desta deve estar li-geiramente abaixo do cotovelo. Se estiverdemasiado baixa, provoca dores lomba-res; se for muito alta, provoca dores nosombros e/ou pescoço.– Quem fica muito tempo de pé, para alémdos problemas de coluna, tem grandesprobabilidades de ficar com derramese/ou varizes.

– Procure evitar rotações ou torções de co-luna em tarefas como varrer, aspirar, oupassar a ferro. O movimento deve ser rea-lizado com o corpo todo e não apenas àcusta da rotação ou torção do tronco poisestas provocam um grande esforço da co-luna lombar.– Sempre que o trabalho exige uma postu-ra estática, deve procurar ficar o menosparado(a) possível, alternando com unspassos, elevando o peso do corpo sobre aspontas dos pés ou fazendo movimentosde reforço e estiramento. As "bombas"que fazem o sangue elevar-se, isto é, res-ponsáveis pelo retorno venoso, estão porbaixo dos pés e na região dos gémeos, abarriga das pernas, e, por isso é importan-te solicitar estas regiões. – Se tiver de ficar muito tempo de pé e pa-rado procure, pelo menos de vez emquando, encostar-se a uma parede, ou al-go semelhante, para descansar os múscu-los das costas.– Uma atenção especial deve ser dada aotipo de calçado que se usa. Se tem proble-mas de coluna, deve evitar utilizar sapatosde sola dura e, para a mulher, o salto nãodeve ter uma altura superior a 2 dedos.