Nuno Craveiro Lopes Director do Serviço de Ortopedia e Traumatologia

Hospital Garcia de Orta, Almada - Portugal Comentários, sugestões e contactos podem ser dirigidos para: nuno.lopes@netvisao.pt

COMUNICAÇÃO CIENTÍFICA O efeito da tunelização transfisária cervico-cefálica. Um modelo experimental de um método preventivo para a doença de Legg-Calvé-Perthes.(1993)

Desenvolvemos um modelo experimental na anca do coelho White New Zealand, de modo a estudar os efeitos hemodinâmicos da tunelização transfisária cervico-cefálica (TTCC) e as suas consequências no crescimento da extremidade superior do fémur.

Guia e broca de vários diâmetros desenvolvidas para efectuar

a TTCC no coelho.

Esquema da TTCC

Concluímos que a TTCC induz um marcado aumento da micro-vascularização da epífise femoral superior, devida a passagem e anastomose de pequenos vasos sanguíneos entre as redes metafisária e epifisária. Observamos que para ser eficaz e produzir a passagem de vasos sanguíneos através da cartilagem de crescimento cervico-cefálica, a perfuração necessita ser suficientemente grande para criar uma ponte óssea, pois as perfurações de pequeno tamanho são encerradas rapidamente pela cartilagem de crescimento. A perfuração de menos de 10% da área total da cartilagem de crescimento, utilizando uma técnica atraumática, não interferiu com o crescimento e desenvolvimento normal da extremidade superior do fémur.

Aspecto arteriográfico do aumento da micro-vascularização

na epífise femoral após TTCC à esquerda, comparando com

a anca controle à direita.

Anastomose entre as redes vasculares metafisárias e

epifisárias através da cartilagem de crescimento.

Corte oblíquo à cartilagem de crescimento. A) Cartilagem de crescimento. B) Ponte óssea.

E) Epífise. M) Metáfise. Vasos sanguíneos atravessando a cartilagem de crescimento (Setas).

Observámos que, a paragem ou abrandamento do crescimento provocado pela ponte óssea, é uma questão de equilíbrio de forças. Se a força de crescimento da cartilagem de crescimento restante, é maior do que a resistência mecânica da ponte óssea, não existe paragem ou abrandamento do crescimento ósseo. Observámos no nosso modelo experimental que, se a área perfurada é menor de 10% da área total da cartilagem de crescimento, não existe alteração do crescimento ósseo. Se é maior de 20%, existe paragem de crescimento. Entre esses valores, produz-se um abrandamento do crescimento. Estes valores foram mais tarde confirmados em estudos sobre pontes ósseas pos-traumáticas no fémur distal por Peterson.

Perfuração inferior a 10% da área da cartilagem de

crescimento na anca à esquerda. Anca controle à direita.

Não existe alteração de crescimento.

Perfuração superior a 20% da área da cartilagem de

crescimento na anca à esquerda. Anca controle à direita.

Paragem de crescimento cervico-cefálica.

ILAÇÃO CLÍNICA: A tunelização transfisária cervico-cefálica do fémur (TTCC) pode ter uma importância fundamental como método preventivo da doença de Legg-Calvé-Perthes (DLCP), se for aplicada na fase de isquémias repetidas que precede a DLCP, fase que denominamos "doença isquémica da anca em crescimento (DIAC). Pode também ter uma utilização favorável na fase precoce de necrose da DLCP, devido a aumentar a micro-vascularização e aporte sanguíneo á zona necrosada epifisária que forma um verdadeiro sequestro, permitindo a sua mais rápida reabsorção e reconstrução.

Imagem de DIAC tipo III (esquerda) e tipo II (direita) na

Gamagrafia com Tc 99m de uma criança de 6 anos de

idade.

Mesmas imagens do mesmo caso na RMN em T1.

Rx do mesmo caso de DIAC tipo III.

Notar a porose epifisária que precede

a fractura sub-condral.

Um mês após TTCC. O osso

necrosado foi remodelado por um

processo de ossificação primária e a

evolução para DLCP foi abortada.

Rx 6 anos após TTCC. Não houve

alterações do crescimento da

extremidade proximal do fémur.

Os resultados deste trabalho de investigação experimental, permitiram o desenvolvimento de um meio de prevenção da DLCP, quando associado ao protocolo de despiste de DIAC. O protocolo pode ser consultado em http://www.geocities.com/craveiro01/pagedlcp/index1.htm O modelo experimental em que se baseou o protocolo pode ser consultado em http://www.geocities.com/craveiro01/dlcp01.htm

Actualmente já utilizámos a TTCC em mais de 200 casos de crianças com mais de 5 anos de idade que apresentavam quadros de DIAC ou DLCP, metade dos quais já atingiram o fim do crescimento, não apresentando em nenhum caso alterações do crescimento ósseo. Nenhum dos 78 casos de DIAC submetidos a TTCC progrediu para DLCP e nos 44 casos de DLCP em que foi empregue a TTCC precocemente, observámos o aparecimento da fase de fragmentação avançada em metade do tempo usual ( média de 5 meses ), e apenas 41% dos casos assim tratados necessitaram posteriormente ser submetidos a uma contenção cirúrgica.

Em cima: Evolução sem

TTCC

Em baixo: Evolução com

TTCC