DOCUMENTO ECLAMC FINAL Bue, 30 de dezembro, 2015 - V.3

Resumo e conclusões dos Documentos 1-5

Este documento do Estudo Colaborativo Latino Americano de

Malformações Congênitas (ECLAMC) procura resumir os documentos

anteriores 1-5 que analisaram a situação de microcefalia no ECLAMC e no

Brasil e apresentar uma conclusão com respeito ao possível aumento de

casos com microcefalia no nordeste brasileiro em 2015.

O ECLAMC foi notificado da suspeita do aumento de casos de

microcefalia no nordeste em final de outubro de 2015 e a partir desta data

analisou o material relativo à microcefalia no ECLAMC desde 1967 até 2015

e em dados do SINASC de 2013 a 2015, bem como reviu a literatura com

relação a todas as causas de microcefalia.

Alguns pontos importantes deste estudo foram:

a definição de microcefalia baseia-se em um corte artificial de uma

variável contínua que é a medida da circunferência cefálica. Embora

haja consenso mundial em aceitar como microcefalia a diminuição da

circunferência cefálica abaixo de dois desvios padrões da média da

população em questão para a idade e sexo do indivíduo, o defeito

básico é a diminuição do cérebro e a diminuição da velocidade de seu

crescimento seria o real critério para confirmar a microcefalia.

A estimativa do número esperado de casos de microcefalia congênita

para Pernambuco e outros estados do nordeste não é trivial. O

SINASC registra cerca de 1% de defeitos congênitos em nascidos

vivos para o esperado de 3%. Qualquer busca ativa de um defeito

específico resultará em um incremento de pelo menos 2/3 no número

dos casos usualmente registrados.

A estimativa feita pelo ECLAMC para a prevalência de microcefalia

congênita ao nascimento no Brasil procurou corrigir as tendências

seculares e sazonais existentes bem como o efeito de hospitais com

taxas extremas de prevalência por derivação hospitalar resultando

numa taxa de microcefalia congênita de 1.98/10,000, IC 95% (1.48 - 2.27).

Não há tendência secular em aumento nos hospitais com prevalência

usual para microcefalia. Porém existe variação sazonal nestes

hospitais, com pico entre julho e setembro. Assim, é esperado o

aumento de microcefalias neste período.

Esta taxa estimada pelo ECLAMC para o Brasil (1.98/10000), pode

estar subestimada para o nordeste onde a prevalência de microcefalia

sempre foi maior que a de hospitais do resto do Brasil.

Esta taxa de microcefalia congênita estimada pelo ECLAMC não difere

muito daquela observada pelo EUROCAT na Europa: 2.85 (2.69 -

3.02).

O número de casos de microcefalia congênita observado nos estados

do nordeste no segundo semestre de 2015, mesmo considerando

apenas aqueles registrados pelo SINASC, excede em mais de 3 vezes

o número esperado na maioria dos estados.

Em 26/12, havia 1.153 casos com microcefalia comunicados em

Pernambuco. Utilizando o limite superior da prevalência para

microcefalia no EUROCAT, porque inclui fetos e abortos como o

"Protocolo de vigilância e resposta à ocorrência de microcefalia

relacionada à infecção pelo vírus Zika ", esperaríamos 45 casos em

Pernambuco para 147.597 nascimentos estimados em 2015. Tendo

observado 1.153 casos o risco relativo é de 25.6 vezes. A infecção

viral deveria ter estado presente em 100% das gestantes para explicar,

segundo o risco atribuível, 1.108 casos causado pelo vírus (1153 - 45

= 1108). Se a exposição das gestantes fosse a mesma observada em

mulheres na Micronésia em 2007 (0.0179), apenas 353 casos teriam

esta causa e ficariam 755 casos sem explicação.

Tamanha taxa de afecção por exposição em qualquer trimestre da

gestação nunca foi verificada para nenhum agente químico, físico ou

biológico fazendo esta hipótese altamente improvável. O número

excessivo de casos decorre provavelmente da busca ativa e do sobre-

diagnóstico.

A grande repercussão na mídia sobre a possível epidemia de

microcefalia causada pelo vírus Zika, deveria levar ao aumento do

número de casos de microcefalia em todas as Unidades da Federação

pela melhoria da notificação ao SINASC derivada da obrigatoriedade

de notificação dos casos de microcefalia ao Serviço de Vigilância

Epidemiológica.

Os dados atuais, contaminados com a mudança de critério no valor da

circunferência cefálica para suspeitar microcefalia, não permitem

avaliar se:

1. houve um real aumento da prevalência ao nascimento da microcefalia

no nordeste,

2. qual foi a magnitude deste aumento

3. e se foi devido à exposição ao vírus Zika ou ao aumento de uma ou de

mais causas ambientais da microcefalia (STORCH, álcool,

prematuridade, diabetes, etc).

No ECLAMC estimamos em 38% as causas cromossômicas e

monogênicas de microcefalia congênita. Devido ao curto período de

diagnóstico no ECLAMC a proporção real deve estar acima dos 50%

significando que, em metade dos casos de microcefalia, há um

diagnóstico genético possível de ser comprovado na maioria dos

casos por exame laboratorial.

A Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério de Saúde do Brasil

publicou em 9 de dezembro de 2015 a Atualização do Protocolo de vigilância

e resposta à ocorrência de microcefalia relacionada à infecção pelo vírus

Zika. Nele é citado que 28 de novembro de 2015, o Ministério da Saúde

reconheceu a relação entre a presença do vírus e a ocorrência de

microcefalias e óbitos.

Neste documento é declarado que este reconhecimento é inédito na literatura

nacional e internacional e são apresentadas onze evidências que sustentam

o reconhecimento desta relação entre a presença do vírus Zika e a

ocorrência de microcefalia e óbitos.

A principal base destas evidências é a de que houve um aumento dos casos

de microcefalia na região nordeste do Brasil. Como consideramos difícil com

os dados atuais provar um aumento real, analisaremos cada uma das

evidências apresentadas:

1. Constatação de que os padrões de distribuição dos casos

suspeitos de microcefalia pós-infecciosa apresentam

características de dispersão e não indicam concentração espacial;

- As microcefalias observadas onde a mãe teve infecção prenatal, podem ter

outras viroses como causa. Nas outras causas de microcefalias, como as

causas "STORCH", também não se esperaria concentração espacial.

2. Constatação de que os primeiros meses de gestação das mulheres

com crianças microcefálicas correspondem ao período de maior

circulação do vírus Zika na região Nordeste;

- Esta evidência pressupõe que haja um aumento de casos. Caso apenas

se estivessem registrando as microcefalias que sempre existiram,

identificadas após busca dirigida originada por um Rumor inicial, a

coincidência dos primeiros meses de gestação com a maior circulação do

vírus seria uma consequência do processo que originou a busca. Em

outras suspeitas de epidemia de defeitos congênitos no Brasil, que

puderam ser descartadas posteriormente, este mecanismo de

retroalimentação da suspeita inicial sempre existiu.

3. Constatação, após investigação epidemiológica de prontuários e

entrevistas com mais de 60 gestantes, que referiram doença

exantemática na gestação e cujas crianças com microcefalia, sem

histórico de doença genética na família e/ou exames de imagem

sugestivo de processo infeccioso;

- Esta constatação também necessita de maior explicitação porque faria

falta especificação de tempo, local, tipo de prontuário, tipo de entrevista e

sequência dos fatos, para ser possível separar informação espontânea de

informação induzida. Qual a população de referência para os 60 casos?

Quantas crianças sem microcefalia estiveram expostas ao vírus Zika?

Assim como está explicitado não serve como evidência porque pode ser

um fato inteiramente normal para a população.

4. Constatação de alteração no padrão de ocorrência de microcefalias

no SINASC (Sistema de Informação de Nascidos Vivos),

apresentando um claro excesso no número de casos em várias

partes do Nordeste;

- Existe sub-notificação ao SINASC de cerca de 2/3 dos defeitos

congênitos existentes. Qualquer busca ativa de microcefalias congênitas

desencadeada após o início do Rumor ligando o defeito à infecção pré-

natal por vírus Zika seria capaz de aumentar a prevalência de microcefalia

no SINASC em até 2/3 dos casos normalmente registrados. Entretanto, o

aumento de 26 vezes como o visto em Pernambuco excede em muito o

registro de todas as microcefalias congênitas de causas anteriormente

existentes. A mudança de critério diagnóstico aceitando como

microcefalias os casos com perímetro cefálico menor a 33 cm, poderia

talvez explicar o sobre-diagnóstico excessivo. A confirmação do

diagnóstico de microcefalia nos casos sobreviventes, excedentes ao

esperado, poderia confirmar um aumento real.

5. Observações de especialistas em diversas áreas da medicina

(infectologia, pediatria, neuropediatria, ginecologia, genética, etc.)

de que há alteração no padrão clínico individual desses casos que

apresentam características de comprometimento do Sistema

Nervoso Central, similar às infecções congênitas por arbovírus em

animais, como descrito na literatura;

- Acreditamos ser difícil afirmar que os casos considerados suspeitos de

embriopatia por vírus Zika tenham um padrão característico. Isto porque

seria necessário comprovar que os casos mencionados não tinham outra

causa conhecida. Várias síndromes genéticas podem mimetizar infecções

virais por exemplo. Além disso os trabalhos de literatura com teratogênese

viral em animais enfatizam i) a falta de defeitos patognomômicos em cada

tipo de infecção viral e ii) que há grande heterogeneidade etiológica dos

defeitos que também podem ter causas genéticas.

6. Evidência na literatura de que o vírus Zika é neurotrópico,

demostrado em modelo animal e pelo aumento na frequência de

quadros neurológicos relatados na Polinésia Francesa e no Brasil

após infecção por Zika e confirmado em Pernambuco, após

isolamento do vírus em paciente com síndrome neurológica aguda;

- É provável que o vírus Zika seja neurotrópico como outros arbovirus

flavivirus. Já os quadros neurológicos dos casos ocorridos na Polinésia

francesa não estão publicados e são de difícil entendimento.

7. Identificação de casos de microcefalia também na Polinésia

Francesa após notificação do Brasil à Organização Mundial da

Saúde;

- O relatório sobre casos da Polinésia Francesa não é uma publicação

científica, o que não seria o maior problema se não fosse um relatório de

difícil entendimento como dito acima. Além disso, este informe só

aparece depois que o Brasil declarou o estado de emergência e portanto

não é um evento independente.

Os casos não são descritos individualmente. Inicialmente havia 18 casos

que depois se tornam 12 dos quais 9 são abortados. Não se sabe

realmente quantos casos tinham microcefalia ou alguma malformação

significativa de SNC. Dos três que nascem vivos há descrição de

hidrocefalia, hipoplasia de cerebelo, atresia esofágica e sinais de acinesia

porém não se sabe o que apresentava cada paciente pois é pouco

provável que os três tivessem todos os mesmo defeitos citados. Citam

que 7 casos foram negativos para CMV mas não esclarecem o

denominador ou quantos casos foram positivos para CMV. Havia 11 (18 -

7 = 11) casos positivos para CMV? A descrição cuidadosa de cada caso

poderia esclarecer se houve o aumento de casos de microcefalia

conforme sugerido.

8. Constatação da relação de infecção pelo vírus Zika com quadros

graves e óbitos a partir da identificação de casos que evoluíram

para óbito em estados diferentes e ambos com identificação do

RNA viral do Zika e resultados negativos para os demais vírus

conhecidos, como dengue, chikungunya entre outros;

- Esta consideração não parece ter que ver com estabelecer uma relação

entre a infecção materna pelo vírus Zika e a microcefalia. Inclusive a

relação com óbitos precisaria ser quantificada para ter algum significado.

Aparentemente a infecção viral por Zika não é severa em geral.

9. Identificação do vírus Zika em líquido amniótico de duas gestantes

cujo feto apresentava microcefalia, no interior da Paraíba;

- Esta evidência mostra que as mães tiveram a infecção por Zika. A

chance de observá-la dependerá da taxa de exposição da virose na

população. A existência da microcefalia nestes dois casos também

precisa ser validada. Se em 2015 ocorressem na Paraíba 60.000

nascimentos, com uma taxa de microcefalia esperada de 0.000302 e se

11% das gestantes tivessem tido a infecção prenatal por Zika

esperaríamos por acaso dois casos com ambos, microcefalia e infecção

materna por Zika vírus, mesmo se fossem eventos independentes.

10. Identificação de óbitos de recém-nascidos com malformações e

padrão sugestivo de infecção no estado do Rio Grande do Norte e

outros Estados;

- A taxa de óbito ao nascimento em microcefalia congênita é usualmente

alta, já que 6% dos casos nascem mortos e 24% tem morte neonatal.

Esta identificação de óbitos é portanto esperada.

11. Identificação de recém-nascido, no estado do Ceará, com

diagnóstico de microcefalia durante a gestação e resultado positivo

para o vírus Zika, tendo evoluído para óbito nos primeiros 5

minutos de vida.

- A presença do óbito perinatal é esperada em 1/3 dos casos de

microcefalia congênita. A probabilidade de presença da microcefalia após

gestação com infecção pelo vírus Zika como eventos independentes

dependerá da taxa de prevalência de microcefalia e da taxa de exposição

à infecção na população do Ceará. Utilizando a taxa de prevalência de

0.000302 e a taxa de exposição mencionadas anteriormente de 11%

esperaríamos entre os 132.255 nascimentos de 2015 no Ceará, 4 casos

por acaso com estes dois eventos, ou seja, dois a mais dos que foram

observados.

Os Rumores são extremamente importantes para identificar

causas ambientais ou genéticas capazes de aumentar a frequência de

determinada condição em uma população. Quando as causas são

ambientais é possível haver epidemia ou endemia de um determinado

defeito congênito. O aumento de casos por origem genética, em geral,

leva à endemia de um determinado defeito.

O processo de validação de rumores varia segundo o problema

específico. No caso do Rumor para o aumento de frequência de

microcefalia congênita por infecção materna pelo vírus Zika, o processo

de validação deverá ser efetuado conforme já está programado pelo

Ministério da Saúde.

Entretanto, notamos que os estudos usualmente indicados para

selecionar as gestantes que tiveram infecção por vírus Zika apresentam

alguns problemas técnicos como a falta de prova sorológica adequada de

corrente da semelhança entre o vírus da Dengue o vírus Zika. As reações

de RT-PCR para identificar o genoma viral Zika também estão

prejudicadas pelo reduzido tempo de permanência do vírus tornando o

momento de coleta de material crucial para a obtenção do diagnóstico

correto.

Assim, o estabelecimento de estudos epidemiológicos visando

analisar o efeito da infecção pré-natal pelo vírus Zika seria viável apenas

prospectivamente, pela dificuldade retrospectiva de determinar com

certidão o caso exposto.

A possibilidade de analisar os casos de microcefalia

sobreviventes ao período perinatal para identificar causas conhecidas de

microcefalia levaria a resultados parciais. As determinações sorológicas

já feitas na mãe e na criança indicarão provavelmente as embriopatias

STORCH. Diabete materna permanente também será de simples

detecção. Os casos com anomalias cromossômicas comuns e com

holoprosencefalia grave não cromossômica já terão morrido e sua causa

poderá apenas ser suspeitada pelos dados de exame clínico. O mesmo

ocorrerá para as síndromes monogênicas mais letais.

Resumo e sugestões

Em resumo, quando nos perguntamos se há uma epidemia de

microcefalia no Brasil, ou se há uma relação causal entre a infecção

materna por vírus Zika e uma criança nascida como microcefalia, nos

deparamos com problemas em todas as etapas epidemiológicas para o

esclarecimento do Rumor.

-a definição do desfecho (microcefalia): microcefalia como resultado

da parada ou diminuição do crescimento do cérebro não é um defeito de

identificação simples através de medida da circunferência cefálica e o

estabelecimento do limiar entre o defeito e a normalidade em 33 cm ou

32 cm numa curva de distribuição contínua inclui, necessariamente, um

número muito grande de indivíduos normais.

-a definição da exposição (infecção pelo vírus Zika): os problemas de

identificação do vírus Zika através da sorologia são grandes porque o

vírus ZiKa é muito parecido ao vírus da Dengue que co-circula na

população brasileira e a identificação do genoma do vírus Zika através de

exame do seu RNA (RT-PCR) é dificultada pelo curto período em que o

vírus está presente no sangue ou em outros tecidos.

Assim, sem desfecho bem definido e sem exposição de certeza, não será

possível responder às questões mencionadas acima.

Sugestões:

Como não há possibilidade de detectar a infecção materna por ZKV no

momento do parto de uma criança microcefálica e, nem mesmo, na

maioria das vezes, quando a detecção da microcefalia é prenatal, opina-

se que um estudo caso-coorte de seguimento de gestantes com

exantema e/ou outros sinais de infecção identificará casos com e sem

microcefalias ao nascimento, que poderão ser comparados então para a

frequência de infecção por ZKV, que foi confirmada no momento do

aparecimento da infecção viral.

ESTUDO CASO-COORTE NO RIO DE JANEIRO OU EM OUTRO ESTADO, ONDE A CIRCULAÇÃO DO ZKV ESTEJA AUMENTANDO

- Para avaliar se há relação causal entre a exposição prenatal ao vírus

Zika (ZKV) e microcefalia realizar estudo caso-coorte onde a coorte são

as gestantes a partir de 01 de novembro de 2015 e onde os membros da

coorte estão sendo estudados para a exposição ao ZKV a partir das

gestantes que apresentam algum sinal de infecção viral. Os casos de

microcefalia serão identificado por estudo de ultra-som prenatal e/ou no

momento do parto. Os controles serão selecionados aleatóriamente a

partir da coorte estudada para o fator de exposição.

-Definir Exposição Confirmada quando o RT-PCR for positivo no sangue

e/ou urina da gestante para ZKV.

-Definir Exposição Não Confirmada quando o RT-PCR for negativo no

sangue e/ou urina da gestante para ZKV.

-Seguir todas as gestantes que apresentaram infecção viral, confirmadas

e não confirmadas para ZKV até o parto, para determinar a presença de

microcefalia no produto da gestação, seja este aborto espontâneo,

natimorto ou nascido vivo.

-A presença de microcefalia deve ser determinada avaliando a medida

da circunferência cefálica para a idade e sexo, através de ressonância

magnética cerebral e do seguimento do recém nascido em casos

duvidosos. Os casos abortados e nascidos mortos deverão ir ao exame

necroscópico para avaliação de defeitos no cérebro e em outros órgãos e

sistemas.

Estes são os pontos básicos do estudo tipo caso-coorte que deve

demonstrar se há relação causal entre ZKV e microcefalia.

Tamanho da amostra necessária para diferentes valores de exposição à

ZKV, para detectar um incremento de risco relativo pelo menos 3 vezes

maior, com um poder de prova de 80% e nível de significância menor de

5%, com 4 controles por caso.

Exposição Casos Controles0.01 498 19920.05 113 4520.10 66 2640.25 40 1600.50 42 1680.75 76 3040.90 182 728

O cálculo do número de casos e de controles para o estudo caso-coorte,

onde se avalie se a presença da microcefalia está relacionada à infecção

materna confirmada por ZKV, poderá ser feito com 42 gestantes com filho

microcefálico e 168 gestantes sem filho microcefálico, considerando uma

taxa de infecção pelo ZKV de 50% e um risco relativo de 3 vezes.

Esperava-se no estado do Rio de Janeiro, por exemplo, 36 casos em dois

meses. (Ver Documento ECLAMC 3).

ESTUDO DE CASO COM MICROCEFALIA

-Paralelamente ao estudo caso-coorte sugere-se que aos exames

necessários à comprovação da microcefalia incluam-se os exames

necessários para detectar as causas genéticas que são muito frequentes

em casos com microcefalia.

-Para todos os recém nascidos de mães com suspeita de infecção por

vírus Zika, com ou sem exposição confirmada, deverão ser realizadas as

sorologias para STORCH.

-Para todos os recém nascidos com microcefalia, com ou sem exposição

confirmada ao vírus Zika, deverá ser coletado sangue em EDTA, para

extração do DNA para a realização de testes diagnósticos para

microanomalias cromossômicas e síndromes monogênicas utilizando

métodos como array-CGH, microarranjos, next generation sequencing,

Trusight One Panel ou painel de microarranjos específico para

microcefalia. O DNA também poderá ser usado para estudo de anomalias

cromossômicas numéricas através de QF-PCR quando não se obteve

resultado da cultura de células para cariótipo.

-Apenas para os recém nascidos com microcefalia, quando existirem

outros defeitos congênitos, com ou sem exposição confirmada ao ZKV,

deverá ser coletado sangue em heparina para a realização de cariótipo.

- As amostras de tecidos de abortos e natimortos com microcefalia

coletadas para identificação do ZKV no protocolo do Ministério da Saúde

poderão ter o DNA extraído para posterior estudo etiológico.

O fluxograma para o estudo de casos seria:

Jorge S. Lopez-Camelo - ECLAMC, CEMIC, INAGEMPIeda Maria Orioli - ECLAMC, UFRJ, INAGEMEduardo Castilla - ECLAMC, CEMIC, INAGEMP

Microcefalia com STORCH

negativo

Isolada Associada

Cariótipo com bandas G

Normal

Array-CGH

Normal

Painel para identificar

genes de microcefalia

Normal Gene mutado identificado

Microanomalia cromossômica

Anomalia cromossômica