o Enigma Da Morte

7/21/2019 o Enigma Da Morte

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PRATA DA CASA 3escritas do cotidianode uma equipe que cuida


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So Paulo Internaes DomiciliaresGrupo MAIS

1 edioSo Paulo

OBOR

2010

PRATA DA CASA 3escritas do cotidiano de uma equipe que cuida


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2010. OBOR Projetos Especiais em Comunicaes e Artes Ltda.

Coordenao editorialSergio GomesAna Luisa Zaniboni Gomes

SupervisoMrcio Sampaio Mendes

OrganizaoDavid Braga Junior

ProduoMrcio Sampaio Mendes e Viviane Cristina Rozelli

EdioAna Luisa Zaniboni Gomes

Capa, diagramao, artefinal e produo grficaGuto Veloso

Tiragem desta edio: 1.000 exemplares

So Paulo, setembro de 2010

Reproduo permitida, desde que citada a fonte. Solicitao de exemplares: [email protected]

Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)(Cmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)

Prata da casa, 3 : escritas do cotidiano de umaequipe que cuida / So Paulo InternaesDomiciliares Grupo MAIS . -- 1. ed. -- So Paulo :Obor, 2010.

Vrios autores. Bibliografia ISBN 978-85-61497-07-1

1. Cuidados de enfermagem a domiclio 2. Enfermagem geritrica 3. Gerontologia 4. Idosos -

Cuidados domiciliares I. So Paulo InternaesDomiciliares Grupo MAIS.

CDD-610.736510-09733 NLM-WY 152

ndices para catlogo sistemtico:

1. Atendimento domiciliar : Enfermagemgeritrica : Cincias mdicas 610.7365


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Quem sou eu? s vezes, me comparo com as cobras,no por venenoso, mas porque eu e elas mudamosde pele de vez em quando. Usei muitas peles nessaminha vida.

Darcy Ribeiro


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NDICE

PARTE 1 - ARTIGOS TCNICOS & CIENTFICOS13 ARTIGO 1 - O ENIGMA DA MORTE KLEBER LINCOLN GOMES

16 ARTIGO 2 - HOSPITAL PREMIER, UMA EXPERINCIA EM CUIDADOS PALIATIVOS DALVA YUKIE MATSUMOTO

23 ARTIGO 3 - PREMIER ATENDE: O NOVO ELO NO MODELO DE ATENOINTEGRAL SADE

RICARDO TAVARES DE CARVALHO

27 ARTIGO 4 - MAPEAMENTO DOS CENTROS DE CUSTOS COMO ESTRATGIAPARA TOMADA DE DECISO E PLANEJAMENTO

MARCIO SAMPAIO MENDES

37 ARTIGO 5 - O SCORE DO NEAD COMO FERRAMENTA DE REDUO DE CUSTOSPARA AS OPERADORAS DE SADE

VIVIANE CRISTINA ROZELLI

42 ARTIGO 6 - MODELO DE ATENO INTEGRAL SADE COMO REDUTOR DECUSTOS PARA A OPERADORA DE SADE E SATISFAO DO USURIO

VANESSA MARIA RAMOS FISCHER

46 ARTIGO 7 - TRATAMENTO FARMACOLGICO DA DOR EM PACIENTES COMCUIDADOS PALIATIVOS

DANIELA SCAVONE DE SOUZA

53 ARTIGO 8 - RISCOS DE QUEDA NO AMBIENTE DOMSTICO: A SEGURANADO IDOSO SOB O OLHAR DO TERAPEUTA OCUPACIONALCAROLINA OLIVEIRA TIEPPO E VANIUSA SILVA ABADE

57 ARTIGO 9 - CUIDADOS DOMICILIARES: INTERVENO DA TERAPIAOCUPACIONAL JUNTO A UM ADULTO COM SEQUELA DE AVE

VANIUSA SILVA ABADE

62 ARTIGO 10 - A CONTRIBUIO DA PSICOLOGIA EM UM PROGRAMA DE

ASSISTNCIA DOMICILIAR : UM ESTUDO DE CASO DBORA CRISTINA ROMUALDO NOZZELLA

68 ARTIGO 11 - DEPRESSO NO ENVELHECIMENTO: ESPECIFICIDADES EMSUA ETIOLOGIA E SINTOMATOLOGIA

GLORIA TEIXEIRA NICOLOSI72 ARTIGO 12 - ATENDIMENTO DOMICILIAR : UM ENFOQUE PSICOLGICO

DA PRTICA DA TERAPIA COGNITIVA COMPORTAMENTAL LETCIA FERREIRA DA MOTTA


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PARTE 2 - RELATOS, CONTOS, CRNICAS & POESIA

131 1 PARTIRANDREA FRANCISCO BRITO

132 2 TRS MULHERES BONDOSAS

DALVA YUKIE MATSUMOTO

135 3 AO SOM DE AVE MARIA VIVIANE CRISTINA ROZELLI

139 4 O VERDADEIRO TESOURO EVERLY ROSARIA DE SOUZA

141 5 UM CONTO DE NATALGUILHERME KRHENBHL

145 6 APRENDIZADO E RESPEITO PATRCIA ALVES CERQUEIRA

147 7 UM DIA DE UMA VIDA INTEIRA ALESSANDRA SANTOS SILVA

149 8 PRECISA-SE DE ENFERMEIROS LOUCOS MARCIO SAMPAIO MENDES

151 9 CUIDAR APRENDER PATRCIA FERNANDES DOS SANTOS

153 10 O OUTRO DOM DANIEL RICARDO SANTANA MALTEMPI

154 11 DESPERTAR PARA O CUIDAR DENNYS CLEBER PARMACENE

155 12 UMA CLIENTE MUITO ESPECIAL EDIMILSON ALTIVO SILVA

156 13 SUCESSO OU FRACASSO

MARCELA DE SOUZA GONALVES157 14 MENSAGEM

SIMONE FELIX GRAVE


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Seja por quais motivos forem, o fato que nada de humano pode serestranho aos homens. Sendo assim, uma pequena mas profunda frasede Cicely Saunders pode to bem resumir o conceito e a lgica poronde transitamos e atuamos. Eles esto inscritos em cada linha, em

cada texto, em cada pgina desta nossa Prata da Casa 3: O sofrimentos intolervel quando ningum cuida.

Que esta revista venha a estimular mais pessoas que cuidam aescrever sobre suas experincias cotidianas.

Boa leitura a todos!

Samir SalmanDiretor Superintendente do Grupo MAIS


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PARTE 1Artigos Tcnicos & Cientficos


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chora (de raiva), blasfema contra Deus e contra tudo, questiona seus princpios,suas crenas e sua f. Acredita que o mundo todo est contra ele, de forma ingra-ta e injusta. Logo ele que sempre foi uma pessoa correta e boa para todos.

A seguir, esgotados os uidos cidos da raiva, inicia-se a fase da NE-GOCIAO, tambm chamada de barganha, porque envolve uma proposta de

troca. Aqui o indivduo tenta negociar, geralmente com Deus, na tentativa deescapar daquela situao ou adi-la o mais que puder. Faz propostas de mudanade vida, de deixar de fazer certas coisas que julga condenveis ou faz promessas(por exemplo, parar de fumar ou assumir projetos de caridade). Pede uma novachance. Nessa fase, a pessoa tem um maior entendimento do processo de vidae de suas consequncias, sente dor e angstia e pode, realmente, promover umamudana positiva. E pode caminhar para a prxima fase, a da DEPRESSO.

A fase da DEPRESSO se instala quando no mais possvel escondera perda iminente. silenciosa, benca e necessria para a preparao do porvir. um estgio superior, em que a dor suportada com dignidade e maturidade.

Nem todos alcanam essa fase ou a vivem com sobriedade. Para tanto, precisosuperar angstias, incertezas e medos, alcanando um estado de conana e paz.E h aqui a presena de uma fora invisvel, uma aura, que muitos familiarespercebem e descrevem. A depresso, assim vivida, abre as portas da percepo,possibilitando a entrada na ltima fase: a da ACEITAO.

A ACEITAO o momento do encontro consigo mesmo e com a ver-dade. quando o interesse se volta para os arranjos internos e externos, de umaforma mais clara e consciente, tanto em relao doena quanto aos outros in-teresses. Agora no h mais sofrimento nem dor, mas uma sensao de paz econforto. como se a pessoa nalmente descobrisse o sentido da vida, a impor-tncia de uma viso mais ampla do estar no mundo, do signicado do amor e dasolidariedade. As pessoas que chegam a essa fase tornam-se os confortadoresda famlia e dos que os cercam, e no o contrrio. E podem ajudar aos outrosno sentido de obter esse crescimento, esse amadurecimento. Essa atitude atinge,por exemplo, muitos prossionais da sade ao longo de sua vida, quando, nessemomento, aprendem sobre a necessidade do cuidar e do confortar, com seuspacientes e com os familiares destes. preciso salientar que as pessoas podemchegar a essa fase de iluminao sem estar em um estado terminal. Esse estgiopode ser buscado o tempo todo, diante da vivncia e reexo das questes dodia-a-dia.

As cinco fases podem aparecer em todas as pessoas em maior ou menor

intensidade, em sequncia ou misturadas, de acordo com a situao vivida e amaturidade de cada um. Duram tempos variados, tambm de acordo com as cir-cunstncias. Pode haver a xao em uma delas e no ocorrer a evoluo para aprxima. Uma pode comear e depois voltar anterior. Em condies normais,todas elas ocorrem e so percebidas por quem as vive ou pelos que esto suavolta.

O que importa, anal, j que as perdas so inevitveis, que elas sejamvividas com dignidade e paz e que nos auxiliem a cumprir melhor o papel quenos destinado nessa maravilha de fenmeno que a vida, independente dotempo que ela dure. Alis, em certo sentido, a vida eterna, quando escrita com

letra legvel. O que fazemos em vida nos perpetua para a eternidade.


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importante que no se confunda aceitao com entrega passiva e que,em todos esses estgios, seja mantida a esperana, porque ela mantm o sentidoda luta e no permite que os cuidados sejam abandonados. A esperana, ao con-trrio da negao, funciona como um blsamo para o sofrimento e um caminhosereno para a aceitao. E, ao nal, despido da couraa do Ego, surge a possibi-

lidade de se entender e aprender o verdadeiro signicado da palavra AMOR.

Referncias1 - Kbler-Ross, Elisabeth. Sobre a Morte e o Morrer. 8. ed. So Paulo: Martins Fontes, 1998.

2 - Filme All that Jazz - O show deve continuar. Dirigido por Bob Fosse (EUA, 1979, 123). Gnero musical.Com Roy Scheider, Jessica Lange, Ann Reinking e Deborah Geffner.


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HOSPITAL PREMIER, UMA EXPERINCIA EM CUIDADOSPALIATIVOS

DALVA YUKIE MATSUMOTOMDICA ONCOLOGISTA. DIRETORA CLNICA DO HOSPITAL PREMIER. COORDENADORA DA SEO DEASSISTNCIA DOMICILIRIA E DA HOSPEDARIA DE CUIDADOS PALIATIVOS DO HOSPITAL DO SERVIDORPBLICO MUNICIPAL DE SO PAULO. DIRETORA DO INSTITUTO PALIAR. DIRETORA DA ACADEMIA NACIONAL DECUIDADOS PALIATIVOS (ANCP - 2009/2010)[email protected]

A R T I G O 2

IntroduoSegundo denio da Organizao Mundial de Sade (OMS), revista

em 2002, Cuidado Paliativo uma abordagem que promove a qualidade devida de pacientes e seus familiares, que enfrentam doenas que ameacem a vida,por meio da preveno e do alvio do sofrimento. Requer identicao precoce,avaliao e tratamento da dor e outros problemas de natureza fsica, psicossociale espiritual. A OMS tambm estabelece princpios que sugerem armar a vida econsiderar a morte como um processo natural, procedimentos que no aceleremnem adiem a morte, oferecer sistemas de suporte que possibilite ao paciente viverto ativamente quanto possvel e a famlia a enfrentar a doena e o luto. Tudoisso atravs de uma abordagem multiprossional tendo como objetivo melhorar

a qualidade de vida e inuenciar positivamente o curso da doena.5 Em contraponto, segundo Mount, de fundamental importnciareconhecer o desalinhamento existente entre as necessidades relacionadas terminalidade da vida e os quatro objetivos do hospital geral: a investigao, odiagnstico, a cura e o prolongamento da vida.1

Temos assistido nas ltimas dcadas ao envelhecimento progressivoda populao assim como ao aumento da prevalncia do cncer e de outrasdoenas crnicas.6Cada vez mais encontramos nos servios de sade pacientesidosos com doenas crnicas progressivas e com muitas necessidades quereconhecidamente no estamos preparados para atender. Buscar uma alternativa

digna e resolutiva tem sido a preocupao que fez com que ns, do grupo MAIS(Modelo de Ateno Integral Sade), nos unssemos nesta jornada.

Apresentao O Hospital Premier nasceu como uma necessidade de complementaoao servio de Home Care realizado pela So Paulo Internaes Domiciliaresna tentativa de desenvolver um cuidado hospitalar integrado para o pacienteassistido no domiclio. Em 2006, com a proposta de organizar um servio voltadoao paciente crnico com muitas necessidades, foi dado o ponto de partida para ogrande desao de transformar um hospital que nasceu como amparador ou de

retaguarda em uma unidade hospitalar especializada em cuidados paliativos, um


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hospice. Este modelo, segundo Maciel,3 trata-se de uma unidade de sade demdia complexidade apta a dar respostas rpidas s necessidades mais complexasdos doentes. Diferencia-se do hospital geral pelo espao destinado a atividadesde convivncia, inclusive para familiares, exibilidade e atuao contnua deequipes multiprossionais, alm de programao distinta e de carter holstico.2

Daquela poca at hoje o hospital cresceu e vem se consolidando como modelode assistncia ao paciente crnico, sob a losoa dos cuidados paliativos. Hoje, o Hospital Premier conta com 60 leitos distribudos em trsandares, a maioria em apartamentos individuais, incluindo sete leitos em unidadesemi intensiva. O projeto arquitetnico privilegia a utilizao de luz natural comparedes com cores claras, agradveis e relaxantes, alm de piso especial, coloridoe funcional. Cada apartamento equipado de forma que o paciente tenha todoo suporte necessrio para seu tratamento e conforto, sendo previsto espao paraacompanhante. O trabalho desenvolvido por equipe multiprossional, voltada para

o atendimento integral, cuidando do paciente e seus familiares em todas suasdimenses: fsica, psquica, espiritual, social. A equipe formada por 25 mdicosatuando como diaristas ou plantonistas oferecendo assistncia contnua nas 24horas, todos com formao e experincia clnica, muitos geriatras e alguns comformao e treinamento em cuidados paliativos.

Compem esta equipe sioterapeutas, terapeutas ocupacionais,enfermeiros, tcnicos de enfermagem, psiclogas, odontlogos, fonoaudiloga,nutricionista, farmacuticos e assistente social. Os pacientes atendidos so, na sua maioria, idosos, portadores desndromes demenciais, sequelados neurolgicos ou com doena crnicaprogressiva com mltiplas co-morbidades e complicaes frequentes inerentes doena de base. Estes pacientes so provenientes de internaes prolongadas oumltiplas em hospital geral.

PlanejamentoCom a nalidade de conhecer melhor nossos pacientes, identicar as

principais sndromes e propor um modelo de manejo, em 2007 foram realizadasreunies com a equipe, lideradas pela Dra Maria Goretti Sales Maciel, pocadiretora clnica. Participaram destas reunies Dbora Genezini, psicloga; MarliaBense Othero, terapeuta ocupacional; Maria Madalena Araujo, assistente social;Claudia De Vivo, enfermeira, e Dalva Y. Matsumoto, coordenadora tcnica.Realizamos o levantamento de todos os pacientes internados entre 2006/2007que foram classicados em trs diferentes grupos. Propusemos atividadeshierarquizadas para cada grupo distintamente.4

Perl 1 pacientes portadores de doena subaguda

Neste grupo esto includos os pacientes que sofreram injria neurolgica(AVE, hipxia, trauma) ocorrida h menos de dois anos ou qualquer outro pacienteem fase de convalescncia (ps traumatismo, cirurgias, infeces, internaesprolongadas). Este paciente tem potencial para recuperao das funes perdidas

ou adaptaes s limitaes persistentes.


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Perl 2 pacientes portadores de doena crnica

Pertencem a este grupo os pacientes com doena crnica estvel elimitante ou idosos frgeis com mltiplas co-morbidades. Inclumos neste grupoos pacientes com doenas psiquitricas.

Perl 3 pacientes portadores de doena em progresso

O doente deste grupo est sujeito a sucessivas crises de necessidades,requerendo maior vigilncia e necessitando de intervenes precisas para ocontrole da crise ou paliao dos sintomas. Constam deste grupo os pacientescom doena oncolgica progressiva, doena pulmonar obstrutiva crnica - DPOCavanada, doena renal crnica sem indicao de transplante, insucinciacardaca congestiva - ICC avanada ou qualquer outro doente crnico instvel.

Proposta de Manejo Todos os pacientes so avaliados por toda equipe nos primeiros sete diasda internao, para sua classicao em um dos trs grupos e para a propostade manejo. As reavaliaes devero ser frequentes com discusso entre oscomponentes da equipe multiprossional para redirecionamento para um grupodiverso, se for o caso.

Perl 1- paciente subagudo

Este paciente deve ter boaperformancee bom prognstico de recuperao.

Toda a programao deve ser voltada para sua reabilitao, deteco precoce decomplicaes ou sua preveno, com previso de alta hospitalar em curto espaode tempo.

Mdico: faz a avaliao inicial, prescrio diria, exame clnico e toma asprincipais decises teraputicas com foco na recuperao do paciente.

Enfermagem: oferece ateno especial com estmulo positivo mobilizao erecuperao. Ateno na identicao dos sintomas, em especial a dor, para ocontrole adequado. Observa as demais necessidades de cuidados e preveno/tratamento de feridas.

Psicloga: toma especial ateno aos fatores emocionais que podem interferir noprocesso de recuperao, sua identicao e abordagem. Esta prossional temfundamental importncia na formao de vnculo e seu fortalecimento entre aequipe, o paciente e a famlia.

Ncleo de reabilitao (mdico siatra, sioterapeuta, terapeuta ocupacional):todos os esforos devem ser direcionados na recuperao da funcionalidade eindependncia do paciente.

Fonoaudiloga: faz a avaliao/recuperao da capacidade de deglutio,


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preveno de broncoaspirao, procedimentos de decanulao nos pacientestraqueostomizados e fonoterapia.

Assistente Social: faz a identicao das diculdades pessoais/familiares/sociais que possam prejudicar o processo de recuperao. Facilita e promove a

resoluo destes problemas, questes de direitos, etc. Identica/avalia/contatarede familiar/social de apoio, recursos da comunidade, com viso na reinclusodo paciente na sociedade.

Espao fsico: deve permitir o acesso aos equipamentos coletivos (jardins, salade convivncia e atividades). Estes pacientes sero preferencialmente instaladosno 3 andar.

Perl 2 - paciente crnico

O paciente crnico com muitas necessidades e altamente dependenteapresenta frequentemente um alto ndice de abandono ou possui um cuidadorinadequado. Os familiares tendem a ser muito questionadores com relao equipe, porm pouco presentes com relao ao paciente. Estes doentes cominternaes mais longas, sem perspectiva de alta hospitalar, tornam-se poucoestimulantes para a equipe, sendo um grande desao na tarefa de cuidar.

Mdico: faz a avaliao inicial, prescrio diria, exame clnico e toma asprincipais decises teraputicas. Mantm a ateno nos detalhes e na preveno deagravos e muita ateno ao risco de polifarmcia e interaes medicamentosas.

Enfermagem: mantm ateno especial na preveno de agravos que levariama maior incapacidade. Deve manter a mobilizao, preveno de feridas e debroncoaspirao. A ateno da equipe de enfermagem ganha uma maior dimensoneste tipo de paciente.

Psicloga: sua ateno deve ser voltada principalmente famlia, pela tendnciaao abandono ou solicitao intensiva e desproporcional equipe.

Doenas prolongadas levam ao desgaste emocional do familiar ou cuidador,sendo importante fator de adoecimento destes indivduos. muito importante

estarmos atentos para a deteco dos sinais de estresse para um encaminhamentoadequado.

Ncleo de reabilitao (mdica siatra, sioterapeuta, terapeuta ocupacional):mantm o foco na preveno de agravos, no risco respiratrio e adaptaes(rteses) para preservar/melhorar a funcionalidade.

Fonoaudiloga: atuao de cunho educativo junto aos cuidadores/familiares.Monitorizao e acompanhamento na administrao de dieta com objetivo de darprazer aos pacientes com disfuno deglutatria, mesmo na presena de sondas.

Assistente Social: ateno especial na preveno do abandono. Identica/informa


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responsabilidades familiares e direitos do paciente (legislao) assim como redefamiliar ou social de apoio.

Espao fsico: deve proporcionar o acesso facilitado s reas de convivnciacomuns (jardins, sala de convivncia e de atividades) com nfase nas atividades

com nalidade distrativa e de socializao. Estes pacientes sero instaladospreferencialmente no 1 andar.

Perl 3 - paciente com doena progressiva

Estes pacientes podem vir dos grupos anteriormente descritos ou sereminternados j na fase de progresso da doena ou na terminalidade de vida.Apresentam mudanas rpidas de quadro clnico e grandes necessidades decuidados. Frequentemente encontramos a famlia em grande sofrimento psquicoe espiritual, tal como o paciente e muitas vezes com diculdade para entender ou

aceitar o prognstico. Este paciente tambm um grande desao para a equipe,principalmente se cou internado por longo perodo e permaneceu muito temporelativamente estvel, pois vnculos afetivos certamente existiro.

Mdico: faz a avaliao inicial, prescrio diria, exame clnico e toma asprincipais decises teraputicas. Necessita manter vigilncia constante econtrole impecvel dos sintomas, ateno s decises (mudana ou suspensode medicao e procedimentos desnecessrios) com registro cuidadoso nopronturio.

Enfermagem: mantm a ateno nos sintomas que causam sofrimento. Faza mobilizao, promove a preveno de feridas e a broncoaspirao commedidas proporcionais nalidade (promoo do conforto). Mantm vigilnciaredobrada e ateno aos detalhes, evitando procedimentos desnecessrios quecausam sofrimento (p.ex., dosagem de glicemia por dgito puno), adequando afrequncia de checagem de sinais vitais.

Psicloga: ateno s crises de necessidades, claudicao familiar, prevenodo luto antecipatrio ou complicado, auxiliando na construo de recursos deenfrentamento. Deve promover assistncia ao luto, realizando contato precocecom os familiares aps a morte (dentro da primeira semana, preferencialmente).

Ncleo de reabilitao (mdica siatra, sioterapeuta, terapeuta ocupacional):deve manter o foco na preveno de agravos e no conforto, prestando atenopara evitar procedimentos que causem mais sofrimento do que benefcio.

Fonoaudiloga: papel educativo, principalmente na terminalidade, quando opaciente recusa a dieta ou quando alimentado com sonda, denir o momento desuspender a dieta (reforando a conduta mdica).Assistente Social: deve identicar necessidades, facilitar pendncias (seguros,tutelas, direitos), orientar quanto aos trmites burocrticos que envolvem a morte

(declarao/atestado de bito, velrio, sepultamento) e estar atenta aos ritos de


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cada cultura.

Espao fsico: este paciente, na sua maioria, tem pouca mobilidade. Manter oambiente claro e arejado, controlar a temperatura de forma que esteja sempreagradvel. importante que o ambiente seja calmo e que as pessoas ajam com

serenidade. Este paciente dever ser instalado no 2 andar quando ainda comquadro clnico instvel passvel de intervenes, pela proximidade com a unidadesemi-intensiva que ca neste andar, ou preferencialmente no 3 andar quando emfase mais avanada da doena, na terminalidade da vida.

Outros prossionais7

Servio de Nutrio e Diettica: fornece alimentao, aporte calrico, avalianecessidades energticas sob a coordenao de nutricionista clnica. Estpreparado e sensvel para atender s necessidades de experincias prazerosas e

comemorao de eventos e datas especiais.

Odontologia: os odontlogos e tcnica de higiene bucal promovem oscuidados com a boca com aes preventivas, eliminao de focos de infeco eprocedimentos especcos. O objetivo principal alm da preveno de agravos a promoo da funcionalidade e independncia do paciente.

Farmcia hospitalar: promove o controle e dispensao de medicamentos.A farmacutica clnica auxilia na adequao e implementao da teraputicamedicamentosa e avaliao de respostas, na preveno de reaes adversas einteraes medicamentosas. Auxilia ainda a equipe mdica a elaborar um rolde produtos que atenda de forma coerente e abrangente as necessidades dosdoentes.

CCIH: uma equipe distinta garante os processos de controle, treinamento,vigilncia e procedimentos adequados de toda e equipe tcnica e de apoiona preveno de infeco hospitalar. Estabelece junto com a equipe mdicaprotocolos de tratamento das infeces mais frequentes.

Concluso A diviso dos pacientes em grupos especcos e sua distribuio nosdiversos andares facilita o manejo por parte da equipe, que deve manter umtrabalho cooperativo e um discurso unssono. Todos os prossionais devem estarpreparados para oferecer apoio, escuta e orientao ao paciente e seus familiares,numa atuao transdisciplinar, procurando dar respostas s necessidades de cadaum de forma individualizada, respeitando suas caractersticas pessoais e histriade vida.

Atualmente, o Hospital Premier passa por uma reestruturao dos seusespaos de convivncia, ampliao de reas de servios e dos jardins, comadaptaes que atendam aos nossos clientes, sempre com o foco na humanizaoe na qualidade.


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Aliando tcnica e arte, procuramos oferecer um cuidado abrangente eresolutivo, com otimizao dos recursos, respeitando e estimulando a autonomiados nossos pacientes. E lembrando sempre que, em qualquer fase da vida, fundamental mantermos a dignidade humana.

Referncias1- BUTLER,C. The Hospital Palliative Care Team Management of Advanced Disease, 2004;530.

2- DOYLE,D. Getting Started: guidelines and suggestions for those starting a hospice/palliative careservices,2.ed.Houston:IAHPC Press, 2009.

3- MACIEL,M.G.S.Organizao de Servios de Cuidados Paliativos. Manual de Cuidados Paliativos. ANCP,2009; 77-78.

4- MACIEL,M.G.S. Hospital Premier - planejamento estratgico 2007.

5- MATSUMOTO,D.Y. Cuidados Paliativos: conceitos, fundamentos e princpios. Manual de CuidadosPaliativos. ANCP, 2009;14-18.

6- MONTEIRO,M.G.F. Transio demogrfica e seus efeitos na sade da populao. In: BARATA,R.B. et AL.Eqidade e Sade: contribuies da epidemiologia. Rio de Janeiro:FIOCRUZ/ABRASCO,1997

7-OTHERO,M.B.O papel da equipe interdisciplinar. Oficina de Cuidados Paliativos.Fac.Med.Itajub,2008.


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PREMIER ATENDE: O NOVO ELO NO MODELO DE ATENOINTEGRAL SADE MAIS

RICARDO TAVARES DE CARVALHOMDICO CARDIOLOGISTA ESPECIALISTA EM BIOTICA E DOUTOR EM MEDICINA PELA USP. PRESIDENTE DACOMISSO DE CUIDADOS PALIATIVOS DO HC/FMUSP. DIRETOR DA ACADEMIA NACIONAL DE CUIDADOSPALIATIVOS (ANCP). DIRETOR TCNICO DO HOSPITAL [email protected]

A R T I G O 3

IntroduoO Modelo de Ateno Integral Sade - MAIS consiste de um conjunto

de aes integradas, focado principalmente na populao geritrica, de forma aprestar assistncia completa e continuada congregando atitudes pautadas numalosoa de ateno multiprossional que contemple a unidade paciente/famlianas suas mais diversas necessidades.

Atualmente, o Grupo MAIS conta com alguns elos fundamentais: a SPInternaes Domiciliares (Home Care), a ProAtiva (Monitoramento em empre-sas), o Hospital Premier (internaes clnicas) e o PremiOdonto (AtendimentoOdontolgico). O Premier Atende, um servio de Pronto Atendimento com ca-ractersticas especcas, consiste no mais novo elo dessa cadeia de ateno Sade.

Com o desenvolvimento tcnico e cientco assistimos a um crescimen-to progressivo da populao idosa (> 60 anos) bem como do nmero de afecescrnicas s quais essa populao est sujeita, muitas vezes de forma cumula-tiva. Estima-se que em 2030, 171 milhes de americanos sero portadores dealguma doena crnica, 25% deles com duas a cinco condies conjuntas. Istorepresentar um gasto per capita da ordem de US$ 5000,00 a US$ 15000,00 nadependncia do nmero de doenas crnicas (1). Estabelecer, nesse contexto, aadequada assistncia a essa populao representa desao para o qual o sistemade sade atual no est adequadamente preparado. Um dos pontos em destaque nessa nova realidade diz respeito ao cres-

cente nmero de idosos que necessitam de atendimento para intercorrncias agu-das e que acabam por procurar, cada vez mais, servios de emergncia.Nesse contexto, frequentemente apresentam situaes clnicas comple-

xas que desaam a experincia dos prossionais, inclusive no sentido de propor-cionar-lhes um atendimento que una ecincia e custo-efetividade num ambienteque possa ser ao mesmo tempo tcnico e acolhedor, que permita a presena e acirculao facilitada de acompanhantes, cuidadores e familiares.Nos Estados Unidos, em 2002, aproximadamente 58% dos indivduos com maisde 75 anos de idade tiveram pelo menos uma visita Unidade de Emergncia,comparado com 39% dos indivduos de outras faixas etrias. Alm disso, nota-se

que o uso desse tipo de unidade de atendimento aumenta com a idade (2,3).


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rpida e integrada se faz necessria, o Premier Atende dispe de ampla sala paraatendimento de emergncia equipada de forma a permitir a abordagem e condu-o tcnica apropriada de intercorrncias clnicas emergenciais. De acordo com um uxo pr-determinado para pers especcos de si-tuaes e pacientes, uma vez feito a atendimento inicial o paciente ser mantido

em observao clnica aguardando conduta nal de liberao para residncia ouinternao. Esta ocorrer no prprio Hospital Premier, a depender da disponibili-dade de leitos. Nos casos mais instveis, o paciente ser transferido inicialmentepara a Unidade de Cuidados Semi Intensivos do Hospital at a estabilizao quepermita sua remoo para um quarto, quando as condies permitirem adequadasegurana e tranquilidade para o cuidado pela equipe de enfermagem e multi-prossional. Nesse momento, espera-se j iniciar, quando possvel e pertinente,a primeira fase do processo de reabilitao das diversas funcionalidades oracomprometidas pelo processo agudo de doena.

Impacto da atividade Completando mais um elo na cadeia de ateno integral sade, espera-se contribuir de forma efetiva para um maior controle e vigilncia de uma po-pulao frgil e vulnervel a uma grande gama de adversidades clnicas cujogerenciamento adequado fator imprescindvel para o sucesso da assistnciaclnica prestada. Busca-se, com isso, limitar ou tentar modicar algumas esta-tsticas que mostram que mais de 25% dos pacientes que visitam unidades deemergncia retornam ou ento falecem meses aps a alta hospitalar (4). Acre-ditamos e dispomo-nos ao desao de construir uma experincia nova, criandonossas prprias estatsticas, uma nova forma de compreender este processo e de

se relacionar com essa populao, alvo de assistncia. Apesar de haver prontido para o atendimento, idealmente o objetivo diminuir a necessidade de visitas Unidade de Emergncia fazendo o atendi-mento em domiclio ou em nvel ambulatorial de forma planejada e antevendoos riscos potenciais. Julgamos ser esta a estratgia mais efetiva de manter aexpectativa e a qualidade de vida dessa populao.

Comentrios finais A introduo de uma unidade de pronto atendimento em um hospitalcom as caractersticas do Premier um desao. Prestar assistncia de qualidade

e a baixo custo a uma populao geritrica que apresenta mltiplas demandas,diculdades e expectativas, congura-se em mais uma fronteira ser desbravada. A concretizao desses objetivos chega a ser, de certa forma, discutidae avaliada criticamente na literatura mdica com o argumento de que hospitaiscom estrutura tecnolgica menos complexa no teriam ecincia comparvel ahospitais de maior porte, para tal misso.

Alguns estudos, em geral no modelo de sade britnico, procuram com-parar os resultados nessa populao atendida em hospitais mais gerais e com n-mero menor de recursos especializados (community hospitals, uma estruturasimilar ao Hospital Premier, salvo particularidades que fazem do nosso sistemade sade diferente do modelo ingls) aos chamados district general hospitals,


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com maior estrutura fsica e maior complexidade de arsenal, principalmentediagnstico/teraputico. Em estudo envolvendo cerca de 250 pacientes, mos-trou-se no haver diferena nos resultados comparativos, dentro dos parmetrosestudados (5).

Estes dados acenam para o fato de que estamos no caminho certo. O

empenho no trabalho de qualidade e a organizao assistencial vo ser os respon-sveis pela concretizao dos objetivos Considera-se, assim, que este novo servio venha agregar maior agili-dade e facilidade no manuseio da populao especica sob a tutela do GrupoMAIS em suas diversas frentes. Com essa nova realidade, espera-se melhorara qualidade do atendimento pela presena da continuidade da informao, per-mitindo abordagens mais racionais, tecnicamente mais precisas e, consequente-mente, mais efetivas, sem que isso se reita em aumento nos custos ou em nusde qualquer natureza para esses pacientes, essas famlias e a equipe de sade. Que venham novos desaos!

Referncias Bibliogrficas1- Robert Wood Johnson Foundatiom Chronic Care: making the case to ongoing care, 2010 disponvel em:http://www.rwjf.org/pr/product.jsp?id=50968

2 Older Americans Health Factsheet. National Center for Health Statistics 2005. Disponvel em: http://www.cdc.gov/nchs/data/factsheets/olderadulthlth.pdf.

3 Hwang U, Morrison R.S.. The Geriatric Emergency Department. J Am Geriatr Soc 55:1873-76, 2007.

4 Friedman PD, Jin L, Karrison TG et al. Early revisit, hospitalization, or death among older persons dischar-ged form the ED. Am J Emerg Med 2001;19:129-129.

5 Round A, Crabb T, Buckingham K et al. Six month outcomes after emergency admission of elderly pa-tients to a community or a district general hospital. Family Practice ;21:173-79, 2004.


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MAPEAMENTO DOS CENTROS DE CUSTOS COMOESTRATGIA PARA TOMADA DE DECISO EPLANEJAMENTO

MARCIO SAMPAIO MENDESBACHAREL EM ENFERMAGEM PELA ESCOLA DE ENFERMAGEM DA USP. ESPECIALISTA EM GERENCIAMENTOEM ENFERMAGEM PELA SOCIEDADE BRASILEIRA DE GERENCIAMENTO EM ENFERMAGEM (SOBRAGEN).COORDENADOR GERAL DA SO PAULO INTERNAES [email protected]

A R T I G O 4

Introduo

Com o processo de abertura da economia e dos mercados, cresce, deforma contnua no meio empresarial, a preocupao de prover as empresas comsistemas de informaes ecazes, que permitam aos gestores obterem melhorcontrole dos processos operacionais e maior ecincia e eccia na tomadade decises. Consequentemente, as instituies de cuidados de sade tm sidocompelidas a se organizarem como empresa desenvolvendo viso de negciopara sobreviverem a estas mudanas no mercado. Esta tendncia, impulsionadapela crescente elevao dos custos na sade, trouxe aos prossionais quemilitam nessa rea a necessidade de aquisio de conhecimentos sobre custos

e, consequentemente, a sua aplicao na realizao de estudos onde se busca aracionalizao no processo de alocao de recursos, o equilbrio entre custos erecursos nanceiros e a otimizao de resultados.

A preocupao com a reduo dos custos em sade foi um dosgrandes fatores que impulsionaram o crescimento do Home Health Care emnosso pas e no mundo. Segundo as prprias fontes pagadoras, a reduo decustos proporcionada pela assistncia domiciliar da ordem de 52% quandocomparado ao tratamento hospitalar. A reduo de custos alia-se ausncia detaxas, possibilidade de usar o Home Care como ferramenta de marketing, otimizao do uso dos recursos, satisfao dos clientes, alm de afastar osgastos provenientes das infeces hospitalares, entre outros. Os hospitais tambmpodem beneciar-se da assistncia domiciliar, pois aumentam a rotatividade deseus leitos, disponibilizando-os para doentes agudos, cirrgicos e graves, que soos que proporcionam maior lucratividade.

Daqui a 20 anos, a tpica empresa de grande porte, em comparao comas de hoje, ter menos da metade dos nveis gerenciais e no mais do que um terodos gerentes. Quanto estrutura e aos problemas e preocupaes gerenciais, anova empresa apresentar poucas semelhanas com a empresa industrial tpica,nos moldes da dcada de 1950, que os compndios ainda consideram o padro.

No passado, quando a complexidade dos processos e a variedade deprodutos eram restritas, talvez um nico mtodo de custeio fosse suciente para

suprir os gestores de informaes relativas a custo dos produtos e processos.


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Os principais fatores de produo, os custos dos materiais e mo-de-obra, querepresentavam parcela considervel na composio dos custos, podiam serfacilmente identicados com cada produto. A pouca representatividade dos custosindiretos fazia com que as possveis distores provocadas pela sua apropriaopor critrios de proporcionalidade a volumes de produo ou mo-de-obra

direta se tornassem irrelevantes.Diante de uma nova realidade, com demandas diversicadas e umaacirrada competio globalizada, as organizaes se viram obrigadas a investirem novas tecnologias, com o objetivo de aperfeioar seus processos e exibilizarseus produtos. Esse avano tecnolgico, com elevado grau de automao,fez com que novos elementos fossem incorporados aos custos, aumentandoconsideravelmente a participao dos custos indiretos na composio do custodos produtos. Como consequncia, trouxe uma grande insegurana quanto validade dos mtodos tradicionais de apurao dos custos, comprometendo aanlise da verdadeira lucratividade de cada produto.

Alm dos fatores mencionados, a velocidade das mudanas e o ambiente incertoe competitivo tornaram os processos de planejamento bem mais difceis paraas empresas, aumentando consideravelmente os riscos de tomada de decisesequivocadas.

No contexto de complexidade em que esto inseridas as organizaes,ca evidenciada a necessidade de um adequado detalhamento de seus custosem todos os nveis, obtendo informaes relevantes que auxiliem na avaliaode desempenho dos processos, atividades e produtos. O pleno domnio deinformaes relativas ao custo dos produtos assume papel fundamental comoinstrumento de gesto, sendo fator de vantagem competitiva e decisiva para asobrevivncia das instituies.

As divergncias quanto origem da contabilidade de custos, so enormesentre os historiadores. Para Garner (1976, p. 25), certas tcnicas e prticas decustos tiveram suas origens no perodo de 1350 a 1600.

No sculo XVI, exemplos de escriturao industrial so tambmencontrados nos registros das empresas de minerao alem. Todos essesexemplos demonstram, alm de tudo, dvidas de que formas rudimentares decustos descobertas eram comumente adotadas naquelas indstrias, tais comominerao e txtil, as quais surgiram sob controle capitalista sculos antes daRevoluo Industrial. Garner (op.cit. p. 385-389), em seu artigo, sustenta que:

... a origem da contabilidade de custos no nasceu durante o crescimentodo sistema fabril da Revoluo Industrial, e que algumas prticas e teorias

so muito mais antigas do que a revoluo Industrial. Como resultado docrescimento do comrcio italiano, ingls, amengo e alemo, empresasindustriais comearam a se estabelecer por vrios indivduos e sciosengajados na fabricao de tecidos de l, livros, moedas e outras linhas.Onde quer que o capitalismo comeasse a se mostrar, melhores prticascontbeis seguiam dentro de curto perodo de tempo. A Contabilidade deCustos, preocupada com os aspectos especializados da Contabilidade Geral,com os registros e anlises dos gastos de fbrica, no era exceo para atendncia precedente.


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Neste contexto, a Contabilidade de Custos assume o papel de extremaimportncia ao coletar, processar e informar de que maneira os recursos foramaplicados no sistema produtivo de bens ou servios de uma entidade, subsidiandoseus dirigentes para melhor tomada de deciso.

Apresentao da Instituio/Servio:A So Paulo Internaes Domiciliares (SPID) um empresa privada,que atua no segmento da sade, mais precisamente, na assistncia domiciliar,e ligada ao Grupo MAIS (Modelo de Assistncia Integral Sade). Faz partedesse grupo o Hospital Premier (especializado em cuidados paliativos), a Pr-Ativa (preveno e promoo sade), o PremiOdonto (solues odontolgicaspara paciente e empresas) e o Premier Atende (atendimentos pontuais em pronto-socorro a pacientes gerenciados pelo Grupo MAIS).

A SPID uma das maiores empresas do segmento no Brasil e seuprincipal objetivo garantir ao paciente assistido em seu lar nveis de qualidade

e segurana compatveis aos oferecidos no ambiente hospitalar. Por meiodesse servio, o paciente atendido com mais conforto, qualidade, de formaindividualizada, prximo da famlia e das pessoas que ama e com um risco decontrair infeco muito menor.

Est capacitada para atender pacientes nos diversos nveis de complexidadeclnica, desde atendimentos pontuais at pacientes com grande dependncia (ex.:pacientes em uso de ventilao mecnica), dos mais variados diagnsticos. Suaequipe composta por odontlogos; mdicos geriatras, psiquiatras e outrosespecialistas; terapeutas ocupacionais; psiclogos; enfermeiros; tcnicos deenfermagem; assistentes sociais; fonoaudilogos; sioterapeutas (inclusiveacupunturista), nutricionistas e farmacuticos.

A SPID conta com uma estrutura de Call Center com retaguarda mdica24hs, inclusive, dispe de Unidades Avanadas de Atendimento Mvel parasuporte ao atendimento de Urgncias/Emergncias nos domiclios (APH -Atendimento Pr-Hospitalar). Dispe ainda de um servio especco para pacientesportadores de ostomias, feridas e incontinncia urinria com acompanhamento doestomaterapeuta. Realiza Remoes Eletivas e Emergenciais, coleta de ExamesLaboratoriais e de Imagem (Raio-X) em domiclio.

Abrange os seguintes estados:So Paulo: Capital / Grande So Paulo, Litoral e Interior

Rio Grande do NorteCearMaranhoBahiaMato GrossoMato Grosso do SulMinas GeraisRio de JaneiroSanta CatarinaRio Grande do Sul


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Caracterizao do trabalho/atividade a ser descrita Trataremos neste estudo da importncia do mapeamento de todos oscustos (Diretos e Indiretos/Fixos) de uma empresa e sua relao com o processode tomada de deciso e planejamento. Sero expostas duas fases do estudo: aprimeira relaciona-se ao mapeamento total dos custos realizado em janeiro de

2010 e, a segunda, em junho de 2010. At a realizao deste estudo, a empresatinha a compreenso destes nmeros; h quatro anos fora realizado um trabalhoemprico, que estimou nosso Custo Fixo em 24%; j o Resultado Lquido, no oconhecamos

Populao AlvoTodos os Departamentos da So Paulo Internaes Domiciliares que

estiverem envolvidos em custos no perodo de 1 de janeiro de 2010 a 30 deJunho de 2010.

Impacto da atividade/servio junto populao alvoFase I: Mapeamento dos Custos (janeiro de 2010)Inicialmente, foi feito um trabalho de mapeamento de todos os custos

simultaneamente (diretos e indiretos) da empresa a partir da anlise de gastosdos ltimos trs meses. Os custos foram agrupados por Departamentos, sendo asomatria dos Custos Indiretos igual a X. Foi utilizado X como referencial paratotalizao dos Custos Indiretos para que as informaes nanceiras da empresafossem preservadas em sigilo, conforme segue:


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Centro de Custos (Fixo e Varivel) Jan/2010:

DEPARTAMENTO CUSTOINDIRETO/FIXO R$CUSTO

DIRETO/VARIVEL R$

Diretoria 0,15X 0Mdico 0,11X 0,24X

Fisioterapia 0,03X 0,46X

Equipamentos 0,01X 0,35X

Enfermagem 0,25X 1,48X

Fonoaudiologia 0,01X 0,08X

Nutrio 0,003X 0,018X

Contas Mdicas 0,028X 0

Psicologia 0,0031X 0,0041X

Servio Social 0,0031X 0,0065X

Terapia Ocupacional 0,0031X 0,0073X

Financeiro 0,016X 0

Tecnologia da Informao 0,083X 0

Marketing 0,0091X 0

Compras 0,0056X 0,38X

Limpeza 0,0079X 0

Trfego 0,13X 0

Farmcia 0,05X 0

Diversos 0,09X 0,053X

Empresas Parceiras /Outros Estados 0 0,41X

Sub-total X 3,51X

Total Geral 4,51X

Aps mapeamento dos Custos Direto e Indireto, descobriu-se que os

Custos Diretos eram 3,51 vezes maiores do que os Custos Indiretos, sendo oscustos totais da empresa (Direto + Indireto) equivaliam a 4,51X. Aps esta etapa, foi feito o levantamento da receita bruta e realizadaa subtrao dos custos totais e impostos para, ento, descobrirmos o que os

percentuais de Custo Indireto e do Resultado Final (quanto estvamoslucrando) de nosso produto.

Centro de Custos (Fixo e Varivel) Jan/2010:

FATURAMENTOBRUTO

CUSTO TOTAL (R$)

RESULTADOINDIRETO DIRETO IMPOSTOS

(13,5% sobre o Fat. Bruto)

5,98X X 3,51X 0,81X 0,66X


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Resultado Final/Percentuais

ITEM VALOR %

Receita Bruta 5,98X ---

CustosDireto 3,51X 58,67%

Indireto X 16,73%

Impostos (13,5% sobre o Fat. Bruto) 0,81X 13,50%

RESULTADO OPERACIONAL 0,66X 11,10%

Ao analisarmos os nmeros, descobrimos que o nosso Custo Indiretoera

de 16,73%de nossa Receita total; nmero bastante inferior aos 24% (empricos)que tnhamos como referencial desde 2006. J o Custo Direto, representava58,67%da Receita total. Por m, chegou-se aoResultado Lquidode nosso produto: 11,10%;nmero que consideramos baixo, todavia, algo j previsto.

A partir dos resultados obtidos neste trabalho e, conseqentemente, doque fora descoberto acerca dos Centros de Custos, iniciou-se um trabalho deEstratgias de Reduo de Custos (a partir dos prprios Centros de Custosmapeados) cujo objetivo era melhorar o Resultado Final encontrado, 11,10%;objetivvamos um nmero superior a 15%.

No perodo compreendido entre o primeiro levantamento (Jan/2010) ato segundo estudo de custos (Jun/2010) tentamos atuar em todos os Departamentosreduzindo custos, seja com reduo (dispensa/realocao) de recursos humanos,suspenso de horas extras (criado banco de horas), estratgias para evitardesperdcios, entre outras aes redutoras de custos. Ainda, houve outrafrente de trabalho atuando na anlise rigorosa do resultado operacional de

cada operadora de sade, permitindo, assim, que soubssemos o lucro que

alcanvamos com cada cliente (operadora de sade), o que alicerou umadas mais ousadas (se no, a mais) deciso estratgica de nossa empresa: abrirmosmo (de forma pr-ativa) dos clientes que no alcanavam os resultados que

espervamos.E assim, aconteceu: fomos aos clientes cujos contratos no permitiamalcanar o resultado que buscvamos na tentativa de renegociar os valores deprestao de servios, condicionado ao rompimento do contrato caso houvesseinsucesso na negociao. Dois contratos foram rompidos, o que representouuma reduo de 33,37% da Receita Bruta, comparando os dois perodos.

Fase II: Mapeamento dos Custos (Junho/2010)Assim como realizado no levantamento de Janeiro/2010, fora feito

um trabalho de mapeamento de todos os custos simultaneamente (diretos eindiretos) referente ao ms de Junho/2010. Tambm, agruparam-se os custos


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por Departamentos, conforme planilha abaixo. Assim como feito anteriormente,foi utilizado Y como referencial para totalizao dos Custos Indiretos para queas informaes nanceiras da empresa fossem preservadas em sigilo. Ainda, importante informar, que:X = 1,267Y

Centro de Custos (Fixo e Varivel) Jun/2010:

DEPARTAMENTO CUSTOINDIRETO R$CUSTO

DIRETO R$

Diretoria 0,178Y 0

Mdico 0,035Y 0,152Y

Fisioterapia 0,034Y 0,358Y

Equipamentos 0,008Y 0,309Y

Enfermagem 0,27Y 0,98Y

Fonoaudiologia 0,008Y 0,070Y

Nutrio 0 0,016YServio Social 0 0,002Y

Contas Mdicas 0,023Y 0

Psicologia 0 0,010Y

Terapia Ocupacional 0,003Y 0,009Y

Financeiro 0,012Y 0

Tecnologia da Informao 0,074Y 0

Marketing 0,011Y 0

Compras 0,007Y 0,269Y

Limpeza 0,005Y 0

Trfego 0,192Y 0Farmcia 0,060Y 0

Diversos 0,080Y 0,037Y

Empresas Parceiras / Outros Estados 0 0,183Y

Sub-total Y 2,39Y

Total Geral 3,39Y

Aps mapeamento dos Custos Direto e Indireto, descobrimos:- Custos Diretos: 2,39 vezes maiordo que os Custos Indiretos;

- Custos Totais (Direto + Indireto): 3,39vezes maior do que os CustosIndiretos;


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Se compararmos os Custos (Direto + Indireto) nos dois levantamentosrealizados,teremos:

MsCustos

...sendo, X=1,267Y,

temos

MsCustos

Direto Indireto Direto Indireto

jan/10 3,51X X jan/10 4,447Y 1,267Y

jun/10 2,39Y Y jun/10 2,39Y Y

Houve uma signicativa reduonos Custos Diretos (46,10%), e dosCustos Indiretos (21,10%) da empresa. importante que se informe que aReceita Bruta sofreu uma queda de 33,37%.

Centro de Custos (Fixo e Varivel) Jun/2010:

FATURAMENTOBRUTO

CUSTO TOTAL (R$)RESULTADO

INDIRETO DIRETO IMPOSTOS (13,5% sobre oFaturamento Bruto)

5,05Y Y 2,39Y 0,68Y 0,97Y

Resultado Final/Percentuais

ITEM Valor %

Receita Bruta 5,05Y ---

CustosDireto 2,39Y 47,45%

Indireto Y 19,81%

Impostos (13,5% sobre o Fat. Bruto) 0,68Y 13,50%

Resultado Operacional 0,97Y 19,24%


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Neste segundo estudo, chegamos a um Custo Indiretode 19,81%de nossaReceita Total, percentual superior ao do primeiro levantamento. Isto se explicadevido a obrigatoriedade de mantermos alguns setores (independentementeda quantidade de pacientes, do tamanho da empresa ou do volume da ReceitaBruta), como Farmcia, Gerente Mdico, Plantonistas (noturno e nal de

semana), entre outros que tornam a operao onerosa.J o Resultado Lquidodo produto saltou de 11,10% para 19,24%,superando os 15% do resultado que considervamos desejvel, mesmo com areduo do volume de paciente, o resultado lquido aumentou 73,33%.

Consideraes Finais Este trabalho permite que visualizemos a importncia da rigorosa gestode custos em uma empresa visto que estas informaes aliceram a tomadade deciso e o seu planejamento. Ainda, isso possvel a partir da utilizaodestes dados como ferramenta gerencial, sendo que o resultado disto ter(indiscutivelmente) relao direta com o resultado operacional de seu produto.

Bibliografia1- BITTAR, O. J. N. V.. Gesto de processos e certificao para qualidade em sade. Rev. Assoc. Med. Bras.[online]. 1999, vol.45, n.4 [cited 2009-08-29], pp. 357-363 . Available from: . ISSN 0104-4230. doi:10.1590/S0104-42301999000400013.

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3- SILVA, Luca; GALERA, Sueli Aparecida Frari and MORENO, Vnia. Encontrando-se em casa: uma proposta

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4- SCHOUT, Denise and NOVAES, Hillegonda Maria Dutilh. Do registro ao indicador: gesto da produoda informao assistencial nos hospitais. Cinc. sade coletiva [online]. 2007, vol.12, n.4 [cited 2009-08-29], pp. 935-944 . Available from: . ISSN 1413-8123. doi: 10.1590/S1413-81232007000400015.

5- KURCGANT, Paulina; TRONCHIN, Daisy Maria Rizatto and MELLEIRO, Marta Maria. construo deindicadores de qualidade para a avaliao de recursos humanos nos servios de enfermagem: pressupostostericos. Acta paul. enferm. [online]. 2006, vol.19, n.1 [cited 2009-08-29], pp. 88-91 . Available from: . ISSN0103-2100. doi: 10.1590/S0103-21002006000100014.

6- SCOCHI, Maria Jos. Indicadores da qualidade dos registros e da assistncia ambulatorial em Maring,(estado do Paran, Brasil), 1991: um exerccio de avaliao. Cad. Sade Pblica [online]. 1994, vol.10, n.3 [cited


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2009-08-29], pp. 356-367 . Available from: . ISSN 0102-311X. doi: 10.1590/S0102-311X1994000300015.

7- MENDONCA, KMPP and GUERRA, RO. Desenvolvimento e validao de um instrumento de medidada satisfao do paciente com a fisioterapia. Rev. bras. fisioter. [online]. 2007, vol.11, n.5 [cited 2009-08-29], pp. 369-376 . Available from: . ISSN 1413-3555. doi: 10.1590/S1413-35552007000500007.

8- GURGEL JUNIOR, Garibaldi Dantas and VIEIRA, Marcelo Milano Falco. Qualidade total e administraohospitalar: explorando disjunes conceituais. Cinc. sade coletiva [online]. 2002, vol.7, n.2 [cited 2009-08-29], pp. 325-334 . Available from: . ISSN 1413-8123. doi: 10.1590/S1413-81232002000200012.

9- Agncia Nacional de Sade Suplementar. Duas faces da mesma moeda: microrregulao e modelosassistenciais na sade suplementar. Rio de Janeiro: ANSS; 2005.

10- Saraiva J. o fim do fee-for-service? Fornecedores hospitalares 2006; 14(129):41-45.


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O SCORE DO NEAD COMO FERRAMENTA DE REDUO DECUSTOS PARA AS OPERADORAS DE SADE

VIVIANE CRISTINA ROZELLIBACHAREL EM ENFERMAGEM COM ESPECIALIZAO EM DOCNCIA PARA ENSINO SUPERIOR PELA UNINOVE.GERENTE DE ENFERMAGEM DA SO PAULO INTERNAES [email protected]

A R T I G O 5

IntroduoDimensionar a equipe de enfermagem para o atendimento domiciliar

assunto amplamente discutido em congressos e eventos relacionados ao assuntopor se tratar de um tema que interfere diretamente na eccia e no custo daassistncia sade. H legislaes nos rgos competentes ao exerccioprossional, como COFEN e COREN, porm relacionadas a dimensionamentode pessoal em ambiente hospitalar. Mesmo a resoluo do COFEN n. 293/2004no contempla a assistncia domiciliar ou rede ambulatorial.

A Resoluo do COFEN n 267/2001 regulamenta as atividades deenfermagem em domiclio, e a Resoluo COFEN no 270/2002 regulamentaas empresas que prestam servios de assistncia domiciliar, denindo-se a necessidade do enfermeiro como responsvel tcnico pela equipe de

enfermagem.Por sua vez, a Resoluo COFEN n 293/2004 xa e estabeleceparmetros para o dimensionamento do quadro de enfermagem nas instituiesde sade e assemelhados. Essa Resoluo no contempla o dimensionamento dopessoal de enfermagem nos ambulatrios e em Home Care.

Anteriormente implementao do presente instrumento, odimensionamento de enfermagem era realizado de forma emprica ou baseadoem solicitaes mdicas (tambm realizadas de forma emprica), bem como porordens judiciais atravs de liminares.

Atualmente h um questionamento sobre a quantidade de horas de

enfermagem e a durao desse atendimento por parte das operadoras de sadedevido necessidade de adequao dos custos. Dessa forma, a proposta inicialde um atendimento com baixo custo quando comparado ao atendimentohospitalar ser mantido. O bom atendimento de toda a equipe de enfermagemest relacionado a esse dimensionamento e a permanncia dessa assistncia nodomiclio.

Atravs de pesquisas na rea foi desenvolvido um instrumentode dimensionamento de enfermagem, conhecido como Score do NEAD(Dimensionamento de Enfermagem em Home Care), sendo aplicado emdois momentos especcos: desospitalizao e manuteno do atendimentodomiciliar.


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Na So Paulo Internaes Domiciliares, esse instrumento dedimensionamento aplicado constantemente para manter a equipe de enfermagemajustada s necessidades do paciente. Abaixo, podemos identicar o modelo deinstrumento utilizado para a manuteno de enfermagem no domiclio.

Nome do paciente: _____________________ Operadora de Sade: ___________

DIMENSIONAMENTO DE ENFERMAGEM EM HOME CARE MANUTENO

1. QUADRO CLINICO PONTOS. estvel 0

. no estvel 2

2. ASPIRAES TRAQUEAIS. ausentes 0

. at 3 aspiraes 1

. 3 a 6 aspiraes 2

. mais de 6 aspiraes 4

3. SONDAS/DRENOS/CATETERES/ESTOMIAS. ausente 0

. pres.c/ famlia apta 1

. pres.s/ familia apta 2

4. PROCEDIMENTOS TCNICOS INVASIVOS. ausentes 0

. 1x/dia 1

.. 2x/dia 2

.. 3x/dia 3

.. 4x/dia 4

.. mais de 4x/dia 5

5. PADRO RESPIRATRIO

. eupneico 0

. periodos de dispnia 1

. dispnia constante 2

. perodos de apnia 3

6. DEPENDNCIA DE O2. ausentes 0

. parcial 1

. continua 2

. ventilao no invasiva 3

. ventilao invasiva intermitente 4

. ventilao invasiva contnua 5

7. CURATIVOS. ausentes ou simples 0

. pequenos 1

. mdios 2

. grandes/mltiplos 3TOTAL (X3)

TOTAL PLANO TERAPUTICO TOTALPLANO

TERAPUTICO

< 6 Programao de alta de enfermagem 16 a 24 Manter com 12hs

06 a 15 Manter com procedimento (no mximo 06 horas) > 24Manter com

mais de 12hs

Sua aplicao feita pelos enfermeiros que realizam visitas domiciliaresaos pacientes, assinalando os pontos equivalentes a cada questo. Ao nal

da aplicao, somam-se os pontos e o subtotal multiplicado por 3. Utiliza-


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se da tabela ao nal do instrumento para o dimensionamento das horas deenfermagem.

Alguns cuidados, inerentes a cuidadores, no esto contemplados nesseinstrumento. Cuidados como higiene, conforto e alimentao so procedimentosrealizados por cuidados, treinados e capacitados pela equipe, porm que no

exigem uma formao tcnica especca para sua realizao.Isso comumentegera alguns descontentamentos por parte de cuidadores e de familiares, uma vezque tero que assumir seus papis e participarem ativamente desses cuidados.

Contudo, esse instrumento a ferramenta utilizada por praticamentetodas as operadoras de sade, em mbito nacional, para dimensionar e adequaras horas de enfermagem visando a reduo dos custos.

Apresentao da Instituio/ServioA So Paulo Internaes Domiciliares um empresa de assistncia

domiciliar e pertencente ao Grupo Mais (Modelo de Assistncia Integral a

Sade). Fazem parte desse grupo o Hospital Premier (especializado em cuidadospaliativos), Pr-ativa (preveno e promoo sade), PremiOdonto (atendimentoodontolgico) e Premier Atende (atendimentos pontuais em pronto-socorro apacientes em atendimento domiciliar).

A empresa conta com uma equipe multiprossional composta porenfermeiros, mdicos, sioterapeutas, fonoaudilogas, terapeuta ocupacional,psiclogas, nutricionistas, alm de assistente social, trabalhando em harmoniapara o atendimento dos pacientes. Os servios de sade atuam desde a pediatriaat a geriatria, incluindo-se todas as fases da vida do ser humano at suaterminalidade, atravs da equipe de cuidados paliativos.

A rea de atuao abrange So Paulo, Litoral Sul e Norte, Campinas,Ribeiro Preto, Bebedouro, Sumar, Americana, Indaiatuba, Sorocaba, Itupeva,Jundia, alm de outros estados e DF, como Santa Catarina, Rio Grande do Norte,Bahia, Mato Grosso, Gois, Rio de Janeiro e Minas Gerais.

Caracterizao do trabalho/Atividade a ser descrita Fora analisada a carteira de pacientes da operadora de sade X (nomefantasia para uma operadora de sade que mantm contrato com a So PauloInternaes Domiciliares) no perodo de Junho/2010, anteriormente aplicao doScore do NEAD e o dimensionamento da equipe de enfermagem no domiclio.

O nmero de pacientes analisados compreende a quantidade de 24(os quais mantinham auxiliar de enfermagem no domiclio), sendo feita umaprojeo de reduo de custos para um perodo de 12 meses. Os planos teraputicos referentes aos auxiliares de enfermagemcompreendiam 24hs, 12hs, 6hs e procedimentos de enfermagem, sendo aplicadoo Score do NEAD em todos esses pacientes.

Com o dimensionamento, a partir de Julho/2010 tem-se uma reduosignicativa nos custos da operadora em questo.Populao Alvo

Operadoras de sade atuantes no mercado de Home Care, as quaisutilizam-se do Score do NEAD como ferramenta de dimensionamento da equipe


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de enfermagem nos domiclios de seus pacientes.

Impacto da atividade/servio junto populao alvo Analisado o perodo de referncia, Junho/2010, observamos umareduo de 42% dos planos teraputicos dos pacientes em atendimento. Em se

tratando de valores, observamos uma reduo de R$ 14.072,45 sendo o planoteraputico reduzido em apenas 10 pacientes, de acordo com as indicaes doScore do NEAD Manuteno, conforme Tabela I.

Tabela I - Reduo de custos mensal aps aplicao Score do NEAD

Paciente

CustoAuxiliar deEnfermagemJun/2010

CustoAuxiliar deEnfermagemJul/2010

Plano teraputicoAnterior

Plano teraputicoAtual

A.B. R$ 1.560,00 R$ 806,00 02 procedimentos/dia 01 procedimento/diaA.J.L.F. R$ 2.232,00 R$ 2.232,00 24hs 24hsA.D.S. R$ 2.790,00 R$ 1.441,50 12hs 06hsA.M.M. R$ 780,00 R$ 780,00 01 procedimento/dia 01 procedimento/diaA.J.V. R$ 780,00 R$ 01 procedimento/dia sem auxiliar de enf.A.L.A. R$ 5.580,00 R$ 5.580,00 24hs 24hsD.A.F.N. R$ 5.580,00 R$ 5.580,00 24hs 24hsD.M.C. R$ 1.441,50 R$ 806,00 06hs 01 procedimento/diaF.A.L. R$ 5.580,00 R$ 1.441,50 24hs 06hsG.F. R$ 780,00 R$ 780,00 01 procedimento/dia 01 procedimento/diaI.A.S. R$ 2.418,00 R$ 1.612,00 03 procedimentos/dia 02 procedimento/diaJ.L.S. R$ 5.580,00 R$ 5.580,00 24hs 24hsJ.A.C. R$ 2.418,00 R$ 1.612,00 03 procedimentos/dia 02 procedimento/diaJ.P.N. R$ 780,00 R$ 780,00 01 procedimento/dia 01 procedimento/diaJ.A.R. R$ 780,00 01 procedimento/dia sem auxiliar de enf.L.M.S. R$ 780,00 01 procedimento/dia sem auxiliar de enf.M.J.S. R$ 5.580,00 R$ 5.580,00 24hs 24hsM.A.G.F R$ 2.790,00 R$ 2.790,00 12hs 12hs

M.A.G. R$ 5.580,00 R$ 5.580,00 24hs 24hsM.J.S. R$ 5.580,00 R$ 2.790,00 24hs 12hsO.G.B R$ 780,00 R$ 780,00 01 procedimento/dia 01 procedimento/diaR.M.S. R$ 1.612,00 R$ 1.612,00 02 procedimentos/dia 02 procedimento/diaR.R.C. R$ 780,00 R$ 780,00 01 procedimento/dia 01 procedimento/diaS.M.M.V. R$ 780,00 R$ 780,00 01 procedimento/dia 01 procedimento/dia

Na projeo de reduo anual, os custos que podem ser reduzidos pelaoperadora de sade chegam ao montante de R$ 165.691,75, conforme tabela II.O Grco II mostra a reduo ms a ms dos custos com a equipe de auxiliaresde enfermagem.

Tabela II - Projeo de Reduo AnualReduo Julho/2010 R$ 14.072,45

Reduo Agosto/2010 R$ 14.072,45

Reduo Setembro/2010 R$ 13.618,50

Reduo Outubro/2010 R$ 14.072,45

Reduo Novembro/2010 R$ 13.618,50

Reduo Dezembro/2010 R$ 14.072,45

Reduo Janeiro/2011 R$ 14.072,45

Reduo Fevereiro/2011 R$ 12.710,60

Reduo Maro/2011 R$ 14.072,45

Reduo Abril/2011 R$ 13.618,50

Reduo Maio/2011 R$ 14.072,45

Reduo Junho/2011 R$ 13.618,50

Total Geral R$ 165.691,75


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Consideraes finaisAps anlise dos valores, percebe-se a importncia da aplicao do

Score do NEAD como ferramenta para reduo dos custos para as operadorasde sade.

Instrumento esse, em incio de implantao em algumas operadorasde sade, porm j implementado pelas empresas do ramo, em sua maioriaassociadas ao NEAD (Ncleo de Empresas de Assistncia Domiciliar).

A So Paulo Internaes Domiciliares j adotou esse instrumento dedimensionamento de enfermagem h aproximadamente trs anos. Contudo,algumas operadoras (como a operadora X, por exemplo), nos quais o instrumentoainda no havia sido implementado, solicitavam a manuteno do atendimento, talqual fora inicialmente contratado, sob alegao de falta de respaldo com relaoa esses documentos, bem como ameaas de processos judiciais (liminares).

A partir do instante no qual esse instrumento passa a ser validado eutilizado por todas as partes envolvidas no processo de Home Care (empresa

prestadora e a operadora de sade), h uma linearidade nas informaes passadasaos familiares. Essa linearidade de aes permite que o processo transcorra demaneira tranqila, segura ao paciente e menos onerosa para a operadora desade.

RefernciasConselho Federal de Enfermagem (COFEn). Resoluo n. 267, de 5 de outubro de 2001. Aprova atividadesde enfermagem em domiclio home care [legislao na Internet]. Rio de Janeiro; 2001.[citado 2005 jun. 5].Disponvel em: http://www. bve.org.br/ portal materias.asp? ArticleID=1251&SectionID= 194& Sub SectionID=194&SectionParentID=189

Conselho Federal de Enfermagem (COFEn). Resoluo n. 270, de 18 de abril de 2002. Aprova a regulamentaodas empresas que prestam servios de Enfermagem Domiciliar - Home Care. [legislao na Internet]. Foz deIguau; 2002. Disponvel em: http://www. portalcofen.com.br [citado 2005 jun. 5].

Conselho Federal de Enfermagem(COFEn). Resoluo n. 293, de 21 de setembro de 2004. Fixa e estabeleceparmetros para o dimensionamento do quadro de profissionais de enfermagem nas Unidades Assistenciaisdas Instituies de Sade e Assemelhados. [legiso na Internet]. Rio de Janeiro; 2004. Disponvel em:http://www.corensp.org.br/resolues/ Resoluo293.htm[citado jun. 2005].


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MODELO DE ATENO INTEGRAL SADE COMOREDUTOR DE CUSTOS PARA A OPERADORA DE SADE ESATISFAO AO USURIO

VANESSA MARIA RAMOS FISCHERENFERMEIRA GRADUADA PELA ESCOLA DE ENFERMAGEM DA USP CURSANDO ESPECIALIZAO EMAUDITORIA DE ENFERMAGEM NO CENTRO UNIVERSITRIO SO CAMILO. GERENTE DE CONTAS MDICAS DOGRUPO [email protected]

A R T I G O 6

Introduo

O conceito de Integralidade na assistncia sade no Brasil surgiu em1988 com o advento do Sistema nico de Sade (SUS), que se baseia, ainda,nos princpios da Universalidade e da Equidade. Trata-se de atendimento sadeatravs de um conjunto articulado e contnuo das aes e servios preventivos ecurativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os nveis decomplexidade do sistema. Garantido como direito a todos os indivduos, permi-ta igualdade na oportunidade de uso do sistema.

Entretanto, nota-se um aumento signicativo na parcela da populaobrasileira assistida por planos de sade, sejam eles operadoras de sade, coopera-tivas ou autogestes. Dados da Pesquisa Nacional por Amostragem de Domiclio

(PNAD) do Instituto Brasileiro de Geograa e Estatstica (IBGE), divulgada em31 de maro de 2010, mostram que 49 milhes de brasileiros tm planos de sa-de, sendo que o percentual de pessoas cobertas por pelo menos um plano cresceuentre 1998 (24,5%), 2003 (24,6%, ou 43,0 milhes de pessoas) e 2008 (26,3%,ou 49,1 milhes de pessoas). Sabe-se que esse incremento mais acentuado nasregies Sudeste (35,6%) e Sul (30,0%), que em 2008 possuam percentuais qua-se trs vezes maiores que no Norte (13,3%) de Nordeste (13,2%). A Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) registra que 11% dosusurios de planos de sade em 2009 tinham mais de 60 anos, o que signicaum aumento de 4,6% na participao desse benecirio desde o ano 2000. Em

termos nanceiros, a assistncia ao idoso triplica para o grupo de pessoas acimade 85 anos em relao ao de 65 a 74 anos, e dobra em relao ao grupo de 75 a84 anos. Os gestores de planos de sade, atentos a essas mudanas, tero de ade-quar seu perl de negcios visando uma assistncia menos onerosa e que cor-responda s expectativas de uma populao cada vez mais consciente sobre suasade, buscando humanizao na assistncia, e que muitas vezes se depara comum atendimento fragmentado e pouco efetivo.

Nesse sentido, um grupo de empresas da Zona Sul de So Paulo pautasuas atividades em aes visando sustentabilidade, reduo de custos s opera-

doras parceiras, e humanizao do atendimento. Esse grupo, denominado Grupo


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MAIS (Modelo de Ateno Integral Sade), constitudo pela So Paulo In-ternaes Domiciliares, ProAtiva Sade e Hospital Premier, que focam suas ati-vidades no atendimento ao paciente crnico, sob a tica dos cuidados paliativos,ou seja, controle da dor e assistncia famlia durante o processo de envelheci-mento, adoecimento e terminalidade.

ObjetivosEste estudo visa descrever a trajetria de uma paciente que permaneceu institu-cionalizada em um hospital de grande porte da cidade de So Paulo, foi admitidano Hospital Premier e hoje est em atendimento domiciliar. Pretende-se demons-trar a reduo de custos alcanada pela intervenes do Grupo e descrever apercepo da famlia desse processo de adoecimento.

MetodologiaOs dados para a pesquisa foram coletados os pronturios do Hospital Premier,

da Proativa Sade e nos arquivos s do setor de Contas Mdicas do Grupo MAIS,junto Fundao de Seguridade Social GEAP. Foi realizada uma entrevis-ta aberta com um familiar, que foi orientada sobre a nalidade da pesquisa eapresentao dos dados atravs de Termo de Consentimento Livre e Esclarecido(TCLE).

Resultados Com histrico de Hipertenso Arterial e Diabetes Mellitus tipo II contro-lados, a paciente Isabel, atualmente com 82 anos, passou por abordagens cirrgi-cas em ambos os joelhos devido osteoporose, quando permaneceu internada em

um reconhecido hospital de grande porte na cidade de So Paulo de 16 a 20 demaio de 2009. Aps a cirurgia, retornou ao domiclio, onde evoluiu com infecolocal no joelho esquerdo, sendo necessria substituio da prtese e mais quatrointervenes cirrgicas. Permaneceu na Unidade de Tratamento Intensivo de 02de junho a 29 de agosto, onde apresentou choque setico recebendo diversosciclos de antibioticoterapia, comprometimento pulmonar, resultando em realiza-o de IOT e traqueostomia, desenvolveu dependncia de ventilao mecnica easpirao de vias areas frequente, e necessitou de instalao de via alternativapara nutrio e medicao (sonda enteral), alm de restrio ao leito. A famliarelata que antes destes episdios a sra. Isabel era completamente independente,

morava sozinha, sem necessidade de quaisquer cuidados especiais de sade.Em 29 de agosto de 2009, mantendo ventilao invasiva no perodonoturno e suporte de oxignio nos ainda frequentes perodos de desconfortorespiratrio, foi transferida para o Hospital Premier, onde recebeu atendimentointensivo da equipe de reabilitao, inicialmente composta por sioterapia, fono-audiologia e terapia ocupacional, da equipe mdica, de enfermagem, nutricionale atendimento psicolgico voltado s necessidades da paciente e dos familiares. Em setembro, j apresentava melhora no quadro respiratrio caracteri-zada pela reduo na necessidade de uso de ventilao mecnica e frequnciade aspiraes de vias areas. Mantendo alimentao por via oral, fez uso desuplementos nutricionais de acordo com sua necessidade. Aps esse perodo,


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seu consumo de oxignio foi diminuindo signicativamente, e as intervenesde sioterapia passaram a ser mais pontuais, sendo que o curso da reabilitao jestava traado e sendo percorrido com sucesso esperado.

Gradualmente, a equipe trabalhou o desmame da cnula de traqueosto-mia e, em 18 de novembro, a cnula foi retirada e a alta hospitalar comeou a ser

programada. Sua lha e cuidadora, sra. Benedita, que acompanhou todo o pro-cesso de adoecimento da me e teve importante participao na sua reabilitao,relata que todos os prossionais do Hospital Premier tratavam sua me commuito carinho e dedicao, o que contribuiu muito para sua melhora.

Em 10 de dezembro, com poucos episdios de desconforto respiratrio,teve alta para o Programa de Monitoramento de Pacientes de Crnicos da Proati-va Sade, em nvel I, necessitando de acompanhamento de rotina do mdico, doenfermeiro, sioterapia, nutricionista e terapeuta ocupacional.Ainda com quadro motor bem comprometido, contou com os cuidados em do-miclio de sua lha e genro, que se mostraram prestativos e colaborativos com a

equipe de sade, e atentos s suas orientaes, tornando-se corresponsveis pe-los benefcios alcanados nas terapias propostas sra. Isabel. A lha da pacientedescreve o to esperado momento da alta hospitalar da seguinte maneira: E agora est ainda melhor, pois est em casa junto com a famlia (...).

No me senti insegura em momento algum, pois aps a alta do Hospital Premierj teve incio o programa de monitoramento de vocs, com visitas de mdicos,enfermeiros, sioterapeutas... e no h nada melhor que uma pessoa queridaestar no aconchego do lar junto com a famlia. Nos sentimos seguros, pois sabe-mos que ela est sendo monitorada o tempo todo. Em abril, a paciente recebeu alta do atendimento nutricional, passandoao nvel II de atendimento, caracterizado por uma menor complexidade e no qualpermaneceu at o comeo de agosto de 2010. O atendimento sioterpico, bemcomo de terapia ocupacional, foram mantidos visando promover principalmentemelhoras no quadro motor e maior independncia na realizao das Atividadesde Vida Dirias. O perodo em que a paciente permaneceu internada para realizao deartroplastia e, posteriormente, para estabilizao do quadro, foi caracterizadocomo mais crtico pela famlia, que ainda assim menciona: Em todos os lugaresfomos bem tratados, graas a Deus. Tal perodo tambm foi o mais oneroso paraa operadora de sade devido colocao das prteses, permanncia prolongadaem UTI e o uso de medicaes com valores tambm elevados. O valor mdio

dirio entre 16 e 20 de maio de 2009 foi de R$1.158,17. Nesse perodo, aindahouve um gasto de R$20.551,01 com prtese (OPME).

De 02 de junho a 28 de agosto a mdia diria foi de R$2.177,20 acresci-do de R$2.400,00 referente troca da prtese. Aps estabilizao do quadro quepossibilitou a transferncia da paciente para o Hospital Premier, o valor mdio dadiria foi de R$736,09. Com a alta hospitalar e implantao do Atendimento emDomiclio, observamos uma reduo do valor dirio para R$39,64 entre 10 dedezembro de 2009 e 31 de maro de 2010 (Nvel de Complexidade I). Aps isso,com migrao para um nvel de menor complexidade (Nvel II), o valor mdiodirio chegou R$22,95.


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ConclusoEmbora a paciente mantenha um quadro clnico ainda dependente de intensivomonitoramento, inumerveis progressos foram alcanados com um atendimen-to integral, interdisciplinar e personalizado levando a paciente a hoje conseguirdeambular nas sesses de sioterapia com uso de rtese, desenvolver atividadesprazerosas como cuidar de seu pssaro, pintar guardanapos e caixinhas decora-das e realizar passeios com sua lha at a sua antiga residncia e demais lugares.O acompanhamento do mdico e do enfermeiro em visita domiciliar contribuempara a preveno de agravos sade da paciente, monitoramento de condiescrticas e implantaes de condutas precoces.

A satisfao da famlia, bem como da prpria paciente, so explicitadas por falascomo: Vocs esto sendo maravilhosos... como uma famlia para ela... o carinhono cuidado est sendo essencial. S tenho a agradecer. Para a operadora de sa-de, o atendimento prestado representou uma concreta reduo de custos, alm dedemonstrar a solidez e eccia das aes do grupo MAIS.Trata-se, sem dvida, de um caso de sucesso, fruto do envolvimento de todos osprossionais do grupo que sabem que, trabalhando em conjunto com a famlia ea operadora de sade, propiciam sra. Isabel um envelhecimento confortvel.

Referncias:1- Pesquisa Nacional por Amostras de Domiclio, 2008. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatsti-ca- IBGE. Disponvel em: . Acesso em: 27 de jun. 2010.

2- Abril.com. Editora Abril. Disponvel em: . Acesso em: 27 de jun. 2010.

Fundao de Seguridade Social GEAP. Recebido via correio eletrnico.

Grupo MAIS. Arquivo de Contas Mdicas.

Grupo MAIS. Sistema de Pronturios Eletrnicos.


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TRATAMENTO FARMACOLGICO DA DOR EM PACIENTESCOM CUIDADOS PALIATIVOS

DANIELA SCAVONE DE SOUZAFARMACUTICA ESPECIALISTA EM FARMCIA HOSPITALAR COM INTRODUO FARMCIA CLNICA PELOHOSPITAL DAS CLNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DA USP. PS-GRADUADA EM FARMACOLOGIACLNICA PELA FACULDADE OSWALDO CRUZ. COORDENADORA FARMACUTICA DO HOSPITAL PREMIER(GRUPO MAIS)[email protected]

A R T I G O 7

Introduo Pela denio da Organizao Mundial de Sade (OMS) para CuidadosPaliativos, todos os pacientes portadores de doenas graves, progressivas eincurveis, que ameacem a continuidade da vida, deveriam receber a abordagemdos Cuidados Paliativos desde o seu diagnstico.

Um dos alicerces fundamentais em Cuidados Paliativos um bomcontrole de sintomas. Certamente a dor, que um sintoma dos mais impactantesna qualidade de vida dos indivduos que se encontram em sua fase nalde enfermidade e de vida, vem sendo alvo de ateno na rea da sade nasltimas dcadas. Apesar de observar melhoria no controle da dor, por meio dadivulgao e conscientizao dos prossionais de sade, ainda h decincia emtal controle.

A OMS deniu, em 2002, o tratamento farmacolgico da dor crnicaatravs da escada analgsica, que tem como princpio tratar a dor de acordocom a sua intensidade. A dor leve deve ser tratada atravs de analgsicos no-opiides, a dor moderada com opiides fracos e a dor severa com opiides fortes,como o caso da morna. A essa classe de frmacos pode-se incluir os frmacosadjuvantes, que so utilizados como potencializadores no tratamento da dor, oucomo agentes co-adjuvantes dos analgsicos para aliviar os sintomas relacionadosaos efeitos colaterais apresentados pelos analgsicos, ou ainda pelos sintomasadvindos da prpria progresso da doena.

O estabelecimento de normas de servio e condutas para analgesia,

assim como o adequado preparo de toda a equipe estratgia fundamental parao controle da dor e sintomas prevalentes em pacientes sob cuidados paliativos4.

Objetivos Apontar as opes farmacolgicas para o tratamento da dor em pacientescom cuidados paliativos.

Metodologia A metodologia utilizada no processo de reviso consistiu numa pesquisabibliogrca em livros textos, artigos cientcos e circulares normativas.


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Resultados A terapia medicamentosa para controle da dor refere-se arte e cinciano uso combinado de trs grupos farmacolgicos: analgsicos no-opiides,analgsicos opiides, sendo a morna a droga de eleio, e drogas adjuvantes ouco-analgsicos1.

Agentes farmacolgicos utilizados no tratamento da dor

Analgsicos No-Opiides So analgsicos simples, indicados para dores leves ou moderadas,podendo ser utilizados por perodos prolongados de tempo. Tm propriedadesanalgsica, antitrmica e antiinamatria.

As doses convencionais dos analgsicos no-opiides produzem umefeito mximo (teto). Assim, incrementos das mesmas no produzem analgesiaadicional, concorrendo apenas para aumentar a toxicidade. Existem duas categorias dessas drogas: drogas antiinamatrias no-hormonais (AINHs) e analgsicos simples.

AINHs Exercem atividade analgsica, antipirtica e antiinamatria. Eles fazemparte de uma das classes de medicamentos mais prescritos em todo o mundopara o tratamento da dor e das inamaes associadas a diversas sndromesdolorosas5.

Seu stio de ao inteiramente no tecido lesado, no tem ao central,sendo bastante efetivo contra a dor produzida por leso lenta e prolongada aotecido4.A principal vantagem dos antiinamatrios que mesmo se utilizadospor tempo prolongado no causam dependncia fsica ou psquica. Alm disso,no provocam depresso respiratria.5

Os antiinamatrios so indicados para o alvio de dor leve ou moderada,aguda ou crnica. Para a dor intensa, so indicados em associao com os opiides,proporcionado um efeito analgsico melhor por possurem mecanismos de aodiferentes. Os antiinamatrios agem potencializando a ao dos opiides ereduzindo a dose necessria e os efeitos colaterais destes. Para serem efetivos,devem ser usados em intervalos regulares para preveno da dor. Isso impedegrandes utuaes nos nveis plasmticos dos frmacos, o que contribui paramelhor controle da dor5.

Dipirona Analgsico de alta eccia, baixa custo, ampla disponibilidade e margem

de segurana, sobretudo nos pacientes hepatopatas, nefropatas e cardiopatas.O seu perl seguro e ecaz tem sido consagrado h dcadas no Brasil, sendoamplamente usado como agente principal ou coadjuvante no tratamento dasdores, tanto agudas quanto crnicas5.

Paracetamol O acetaminofeno um analgsico extremamente til, sendo a escolhade primeira linha dos no-opiides pela ampla variedade de indicaes e idades.As razes para essa popularidade incluem: relativa eccia em muitas condiesdolorosas, grande tolerabilidade mesmo em pacientes com contra-indicao deoutros no-opiides, e baixo risco de efeitos adversos graves. H boa evidncia

de efetividade. No h necessidade de reduzir a dose no idoso5.


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Opiides Opiceo qualquer agente derivado do pio e opiide toda substnciaendgena ou exgena, natural ou sinttica que se liga nos receptores opiides5.

Os opiides podem causar tanto ao depressora quanto excitatriano sistema nervoso central (SNC). A ao depressora pode ser expressa poranalgesia, alterao do padro respiratrio e alterao da conscincia; os efeitosexcitatrios incluem miose, nusea e vmito. Os opiides promovem sensao de bem-estar e euforia devido aono sistema lmbico. Outros efeitos no SNC incluem: reduo do metabolismoe do uxo sanguneo cerebral e sonolncia. A tosse pode ser deprimida pelaao direta dos opiides no centro da tosse no bulbo. Por meio da ao emquimiorreceptores da zona de gatilho no assoalho do quarto ventrculo, osopiides podem causar nusea e vmito. Outros fatores que contribuem para osefeitos emticos e constipantes dos opiides so: diminuio do peristaltismo comconsequente diminuio do trnsito intestinal, aumento do tnus dos esfncteres,da absoro de gua, da viscosidade do bolo fecal, do tnus da vlvula ileocecale das secrees5.

Os opiides esto entre os analgsicos mais utilizados tanto para dor agudaquanto para a crnica. Porm, deve-se usar apenas um opiide, escolhido porsua intensidade e tempo de ao, comodidade de via de administrao, efeitosadicionais e colaterais. A recomendao para que as doses iniciais sejam asmais baixas doses teraputicas e os ajustes sigam uma progresso em mdia de30% para mais ou para menos, at que se obtenha o desejado controle analgsicoaliado a efeitos colaterais controlveis. Nunca deve suspender abruptamente umaprescrio de opiide sob pena de levar o paciente a uma desagradvel e perigosasndrome de abstinncia. Abaixo, alguns dos medicamentos opiides mais utilizados nafarmacoterapia da dor, segundo sua potncia:

A - Opiides Fracos

Codena Medicamento derivado da morna, com efeito analgsico obtido aps 20minutos do uso oral, com ao mxima em 60 a 120 minutos. A codena promovebom efeito antitussgeno, semelhante morna. Aproximadamente 10% dacodena transformada em morna, que responsvel pela ao analgsica5. Oefeito colateral mais frequente a constipao, podendo ocorrer tambm nusea,tontura e sonolncia5.

Tramadol Opiide sinttico ao qual se atribui ao moduladora sobre o SNC5. Otramadol apresenta pouca interao farmacolgica e causa pouca constipao. Noprovoca imunossupresso e o risco de dependncia baixo. Os efeitos colateraismais comuns so nusea e tontura, podendo ocorrer ainda fadiga, aumento dasudorese e cefalia. Sua potncia analgsica 1/6 a 1/10 da morna5.

B - Opiides Fortes

Morna um derivado natural da papoula de rpida absoro aps administraooral4.A durao de ao da morna de cerca de 4 a 5 horas, mas existe variao


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individual na durao, depurao e dose analgsica efetiva5. So disponveisformulaes de liberao rpida e controlada da morna. A controladapermite liberao gradual no trato gastrintestinal, aumentando a durao, masa eliminao no alterada. O tratamento deve ser iniciado com morna deliberao imediata, e depois trocar para o comprimido de liberao controlada,administrando metade da dose de 24 horas a cada 12 horas5.

A morna o opiide potente de primeira linha e promove analgesiaadequada para muitos pacientes, mas para outros apresenta efeitos colateraisintolerveis ou alvio inadequado. A morna pode causar vmito por estimulaoda zona quimiorreceptora. Inibe mobilidade de msculo liso intestinal, diminuio peristaltismo e aumenta o tnus de esfncter de Oddi. Em paciente normal,provoca liberao de histamina, com vasodilatao, mas com mnimo efeito sobrea circulao. Deve ser evitada em paciente asmtico e com alterao circulatria.Interfere no centro bulbar que regula o ritmo respiratrio, aumentando a pausa,altera a curva de resposta ao CO e diminui a ventilao-minuto. Deprime a tossepor ao no centro da tosse bulbar e diminui a sensao de falta de ar5.

Oxicodona Opiide semi-sinttico potente, derivado da tebana. Por ser semelhante morna em eccia e tolerabilidade, utilizada como sua alternativa5. Aoxicodona de liberao controlada (LC) tem incio de ao e tempo para atingira concentrao plasmtica mxima semelhante de liberao imediata. O perlfarmacodinmico da oxicodona constante e previsvel, e o alvio da dor ocorreaps aproximadamente 1 hora e persiste por cerca de 12 horas aps o uso. Aoxicodona possui tambm efeito ansioltico5.

Fentanil um opiide sinttico com incio de ao rpido e curta durao quando

comparado morna. Devido alta solubilidade plasmtica, o fentanil rpidae extensivamente distribudo, principalmente aos tecidos adiposo e muscular5.Para dor oncolgica a via utilizada a transdrmica, sob a forma de um adesivoque proporciona liberao constante e regular do opiide ao longo de 72 horas.Oferece o conforto teraputico e a possibilidade de administrao por uma viaque pode perdurar at o nal da vida, qualquer que seja a condio do doente.Ideal para os pacientes com disfagia, ocluses gastrointestinais, portadoresde insucincia renal ou heptica graves, usurios de sonda nasoenteral oupacientes com altas doses dirias de morna e com difcil controle de sintomascolaterais.

Metadona um opiide sinttico potente, que pode ser utilizado como alternativa morna em pacientes que possuem dor resistente a outros opiides5. Ometabolismo e a resposta desse frmaco varia em cada paciente. A duraoprolongada decorrente da ligao protica com liberao lenta e da pequenacapacidade do fgado de metaboliz-la. A excreo principalmente fecal, sendoeliminada em pequena parcela pela via urinria. Portanto, o uso da metadona empacientes com insucincia renal no apresenta problemas5. A metadona pode ser uma alternativa quando os efeitos colaterais de outroopiide limitam o aumento da dose. Apresenta intolerncia cruzada incompletacom outros opiides. Mas deve ser usada com cautela em paciente idoso5. umanalgsico de baixo custo e muito ecaz quando titulado adequadamente. Existe,


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porm uma ampla variao na dose necessria5.

Adjuvantes

A- Antidepressivos O antidepressivos so medicamentos que tm sido cada vez maisutilizados e ocupam hoje um lugar de destaque como agentes analgsicos notratamento de uma variedade de sndromes dolorosas crnicas5.

A inibio da recaptao da serotonina e de noradrenalina na sinapsemedular provoca aumento da concentrao desses neurotransmissores na fendasinptica e, conseqentemente, diminuio da transmisso da dor. Alm disso,os antidepressivos tambm so responsveis pelo aumento da ao dos opiidesendgenos.

Os tricclicos tm efeito similar como potentes bloqueadores dos canaisde sdio voltagem-dependentes, o que os torna importantes no alvio da dor. Oefeito analgsico causado pelos antidepressivos tricclicos pode estar relacionadocom sua alta anidade por receptores H1 da histamina (associada sedao).

Sua eccia tem sido bem documentada em uma variedade de estudos clnicosda dor neuroptica e outras sndromes dolorosas, nos quais a amitriptilina e anortriptilina ocupam um lugar de destaque5.

Podem ser til tambm para o controle da sialorria (excesso de salivao)presente em alguns tumores. Porm costumam ter efeitos colaterais relacionadosprincipalmente com a ao anticolinrgica: sonolncia, confuso mental leve,boca seca e reteno urinria. A sonolncia indica seu emprego preferencial noite.

B- Anticonvulsivantes Os anticonvulsivantes formam uma ampla classe de frmacos com

capacidade de suprimir as crises epilpticas. Mas recentemente, surgiu umanova e alentadora indicao para esses frmacos, o alvio da dor neuroptica,ampliando muito seu uso. Isso pode ser explicado atravs da similaridade domecanismo de ao da epilepsia e da dor neuroptica. As convulses epilpticasso desencadeadas por excitabilidade de neurnios no crebro e podem serespontneas, recorrentes ou paroxsticas, de modo semelhante dor desencadeadapor leses de nervos. Como a epilepsia e a dor neuroptica resultam do excessode atividade neuronal, ambas as desordens podem ser tratadas por meio dobloqueio da excitabilidade ou do aumento da inibio para contrabalancear ahiperexcitabilidade5.

Diversas outras sndromes dolorosas podem ser tratadas com essas

medicaes. Uma variedade de anticonvulsivantes, com diferena na eccia, utilizada para o tratamento da dor crnica e aguda5.Os efeitos colaterais mais comuns podem ser observados logo nos

primeiros dias de tratamento, como: sonolncia, s vezes lentido de raciocnio,lapsos de memria e um pouco de edema nos memb

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