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Resumo: A cefaléia de tensão constitui um dos tipos mais freqüentes de dor de cabeça, embora,etiologicamente, mal compreendida. Ocasiona uma série de comportamentos de evitação quedesencadeiam conseqüências físicas, sociais e psicológicas nos indivíduos afetados. O presente trabalho,além de uma revisão da literatura sobre as variáveis contextuais envolvidas nesse transtorno e nas modalidadesde tratamento, descreve uma metodologia de investigação capaz de identificar as relações estabelecidasentre o indivíduo, a doença e o meio social. Concluiu-se que uma perspectiva biopsicossocial, integradaa um plano de investigação sustentado por uma formulação comportamental, possibilita uma intervençãomais eficiente, individualizada e sistêmica.Palavras-Chave: Cefaléia de tensão, formulação comportamental, análise funcional.

Abstract: The tension headache constitutes the kind of headache which happens more frequently, althoughits ethiology is still not completely understood. It causes an evitation behavior series that unchains physical,social and psychological disturbances. This study has made a critical literature revision, allowing a bettercomprehension of this problem and the possible treatments for it. It also intends to develop a methodologyfor tension headache, able to identify the relationships established among the individual, the disease andthe social environment. It concluded that a biopsychosocial perspective, integrated to an investigation plansustained by a behavioral formulation, is adequate for a more efficient, individualized and systemicintervention .Key Words: Tension headache, behavioral formulation, functional analysis.

O Manejo Psicológico daDor de Cabeça Tensional

Adriana Mayon N.Flores

Psicóloga. Mestre emPsicologia do Instituto

de Psicologia daUniversidade de Brasília

Áderson L. CostaJunior

Doutor em Psicologia.Professor-adjunto do

Instituto de Psicologiada Universidade de

Brasília.

PSICOLOGIA CIÊNCIA E PROFISSÃO, 2004, 24 (3), 24-33

Stress headache the psychologycal handling

Jupi

terim

ages

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Descrições sobre dores de cabeça ou enxaquecasão encontradas na literatura desde os primórdiosda escrita humana. Dentre as diferentespossibilidades de diagnósticos para relatos de dorde cabeça, a cefaléia de tensão é apontada comoum dos transtornos mais comuns. Sua dor éinsuficientemente compreendida e,freqüentemente, relacionada a fatores emocionais,daí a designação comum de cefaléia de estresse(Adams 1985; Bordini, 2001; Netter, 1986a).

O presente artigo revisa criticamente a literaturasobre cefaléia de tensão e pretende contribuir paraa compreensão desse transtorno dentro de umaperspectiva biopsicossocial e interacionista. Em umsegundo momento, são apresentadas asmodalidades de tratamento mais freqüentementeoferecidas aos pacientes para, finalmente, apontaruma metodologia de investigação potencialmentecapaz de apreender a complexidade do tema deacordo com uma proposta sistêmica e idiográfica.

A Cefaléia: Definição eCaracterização

Bordini (2001) descreve clinicamente a cefaléiade tensão como uma dor bilateral, constritiva e,geralmente, não muito intensa. Ocorre com umafreqüência, em média, menor ou igual a 15 diaspor mês (para cefaléia do tipo tensional episódica)ou maior ou igual a 15 dias por mês (para cefaléiado tipo tensional crônica). Náuseas ou vômitos,assim como fotofobia ou fonofobia, estão ausentes,ou apenas uma delas pode estar associada à dorde cabeça. O diagnóstico diferencial nem sempreé preciso, sendo comum o paciente apresentarenxaquecas associadas e referir queixa apenas dador que é percebida como a mais intensa.

Netter (1986b) alerta para uma seqüência decomportamentos de evitação de desempenhos quefazem parte da vida diária desses pacientes, o quesugeriria quase um padrão. Os relatos revelam quea dor costuma ter início pela manhã e aumentargradativamente ao longo do dia, podendo persistirdurante dias, semanas ou meses. O desempenhoem atividades reforçadoras ou o consumo debebidas alcoólicas pode aliviar os sintomas, fatoque diferencia a cefaléia de tensão dasenxaquecas.

Em geral, o perfil sociodemográfico do paciente évariável conforme a natureza crônica ou episódicada cefaléia. A primeira tem prevalência menor,sendo mais freqüente em indivíduos do sexofeminino e em populações com menores níveiseducacionais. Pode, ainda, aumentar com a idade.Já a cefaléia episódica tem prevalência maior emindivíduos de nível educacional mais elevado,

O Manejo Psicológico da Dor de Cabeça Tensional

sendo, também, mais comum em mulheres. A faixaetária mais atingida costuma variar dos 20 aos 50anos, piorando na quarta década e diminuindocom a idade. Relatos médicos alertam para o fatode que pacientes com dor crônica tendem aprocurar ajuda profissional com mais freqüênciadevido à percepção de incômodo persistente esuas conseqüências danosas às condições deenfrentamento do dia-a-dia (Bordini, 2001).

Todavia, segundo Krymchantowski (2001), amaioria dos pacientes com esse tipo de cefaléianão procura ajuda médica no período inicial doproblema, sendo comum utilizarem-se de auto-medicação com analgésicos indicados para outrostipos de dores de cabeça. Há, ainda, o risco douso abusivo de medicamentos, conduzindo aoagravamento do problema, denominado “efeitorebote”, além da possibilidade do desenvolvimentode dependência farmacológica (Holroyd,O’Donnel, Stensaland, Lipchik, Cordingley &Carlson, 2001).

A fisiopatologia da cefaléia é consideradacomplexa, sendo possível observar um históricoevolutivo de hipóteses para o problema.Originalmente, foi admitido o papel da contraçãomuscular na etiologia da dor. A contração surgiriacomo uma reação física a estímulos ambientais oupsicológicos adversos, provocando uma isquemiamuscular na nuca e no crânio e produzindoepisódios de dor. No entanto, estudos posteriorescom eletromiografia não detectaram contraçãomuscular em indivíduos com cefaléia, ficando essahipótese restrita a uma pequena fração de pacientescom experiência de dor (Bordini, 2001; Rollnik,Karst, Fink & Dengler, 2001).

Outros estudos revelaram alterações em substânciasendógenas (baixo nível de endorfina no liquor,por exemplo). Isso aumentaria a vulnerabilidadedesses pacientes a estímulos ambientais que,normalmente, não produziriam dor, mas passam aser percebidos como extremamente desagradáveise potenciais produtores de desconforto físico(Bordini, 2001).

Atualmente, postula-se que a cronicidade dacefaléia de tensão envolva uma sensibilidadeneuronal exagerada a estímulos variados, comfacilitação ao desenvolvimento da dor. O nervotrigêmio, responsável pela sensibilidade da face edo crânio, recebe toda a informação dolorosa,mas sua interpretação (intensidade e enfoqueemocional) depende de outras estruturas (gângliosda base, sistema límbico e núcleos da rafe). Ocorreque, em indivíduos com cefaléia, tais estruturasestariam facilitando a percepção de dor pelo nervotrigêmio. Dessa forma, estímulos físicos,psicológicos e até mesmo a contração muscularseriam percebidos como dolorosos (Bordini, 2001).

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Destaca-se que uma rápida descrição da literaturamédica permite apontar uma preferência porexplicações que priorizam uma etiologia biológica.As explicações parecem estar relacionadas,filosoficamente, ao modelo biomédico tradicional(Ogden, 1996). Nesse modelo, podemos destacarque a doença é entendida como resultante daexposição do indivíduo, entendido como umagente passivo, a fatores externos de risco. Aterapêutica ideal seria aquela que extirparia (oupelo menos aliviaria) os sintomas incômodos,restaurando o estado de bem-estar do indivíduo.

Estudos recentes, no entanto, permitem apontarque, em função da complexidade dos fatoresenvolvidos na etiologia da cefaléia de tensão(Adams, 1985; Rollnik & cols., 2001; Spinhoven,Jochems, Linssen & Bogaards, 1991; Waldie &Poulton, 2002; Welch, 2001), o modelobiomédico, tal como em outras patologias, temsido insuficiente para proporcionar recursosterapêuticos eficientes para atender às queixaspsicossociais que acompanham tais pacientes.

Segundo Waldie e Poulton (2002), pesquisasapontam relações significativas entre algumasdesordens psiquiátricas e a etiologia da cefaléia detensão. Alguns estudos, por exemplo, sugerem oestabelecimento de relações entre fatores depersonalidade (tais como: neuroticismo, rigidez,hostilidade, baixa auto-estima e sentimentos dedesamparo) e o uso de estratégias ineficazes para oenfrentamento de situações estressantes.

Adams (1985) já apontava a existência de umatendência, em pacientes com cefaléia, a exibirrespostas de dor frente a situações de tensão, comoresultado de uma história de modelos familiaresdesadaptados de enfrentamento ao estresse. Essatendência manter-se-ia por reforçamento social epor seu valor de esquiva.

Sob a perspectiva da Psicologia da Saúde, percebe-se que os modelos explicativos mais recentescomeçam a explorar uma suposta relaçãofuncional entre o indivíduo e a doença. Estariamtambém incluídos fatores sociais e psicológicos,além daqueles biológicos. Essa tendência deconsiderar a doença uma condição associada auma multiplicidade de fatores é coerente com aevolução dos modelos teórico-filosóficos da áreade saúde. Se, inicialmente, predominava umdiscurso biológico, a inserção das ciênciashumanas no campo da saúde vem possibilitandouma nova concepção da relação mente-corpo,considerando-se a interação do indivíduo com oambiente sob uma perspectiva mais sistêmica(Martins, 2001; Ogden, 1996).

O modelo sistêmico de saúde traz consigomudança na forma de compreender o indivíduoe suas relações com o mundo. O indivíduo,concebido como um ser ativo, atua sobre o meioe assume responsabilidades no processo deadoecer e tratar a doença (Ogden, 1996).Conforme já apontava Chaves (1982), observa-seuma redução da ênfase sobre a medicina curativae a adoção de uma perspectiva de incentivo aodesenvolvimento de comportamentos para asaúde, denominada “medicina integral”.

Outra conseqüência desse processo é odesenvolvimento, entre as ciências da saúde, deum novo paradigma biopsicossocial, seguindo uma

Adriana Mayon N. Flores & Áderson L. Costa Junior

O modelo sistêmicode saúde traz

consigo mudança naforma de

compreender oindivíduo e suasrelações com o

mundo. O indivíduo,concebido como umser ativo, atua sobre o

meio e assumeresponsabilidades noprocesso de adoecer

e tratar a doença(Ogden, 1996).

Conforme jáapontava Chaves(1982), observa-seuma redução da

ênfase sobre amedicina curativa ea adoção de uma

perspectiva deincentivo ao

desenvolvimento decomportamentos

para a saúde,denominada

“medicina integral”.

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postura integrada que incorpora processosfisiológicos e elementos psíquicos e sociais entreas variáveis que poderiam causar e perpetuardesordens na condição de saúde de indivíduos egrupos (Turk & Akiko, 2002).

Nesse contexto, segundo Turk e Akiko (2002),qualquer forma de patologia ou mudança físicaque envolva músculos, juntas ou nervos, gerandoinformações de dor no cérebro, envolveria, antesde tudo, uma interpretação desse estímulo e formasespecíficas de se relacionar com ele. Tal processoseria influenciado pelo sistema de crenças doindivíduo, desenvolvido ao longo de sua históriade vida. Para Turk e Akiko, a forma decompreender a dor e a enfermidade podeconduzir o indivíduo a uma atitude de ignorar ador e manter seus compromissos sociais, afetivos eprofissionais, ou, por outro lado, abandonar suasresponsabilidades e assumir um papel de doente.Uma ampliação desse processo revela fatoressociais no seu background. A escolha de atitudeestaria relacionada às reações de outros elementosque reforçam comportamentos saudáveis ouacolhem o indivíduo no papel de doente.

O novo paradigma vem sendo bastante útil emorientar profissionais interessados em otimizarprogramas de diagnóstico e tratamento parademandas que se desdobram sob dor crônica. Acefaléia de tensão enquadra-se em um dessesexemplos, podendo ser abordada de acordo comessa perspectiva (Turk & Akiko, 2002).

Como os Pacientes Enfrentam aCefaléia de Tensão

Considerando a dor como um eventopotencialmente estressante, vários estudosbuscaram compreender como indivíduos lidavamcom os episódios de dor típicos da cefaléia detensão, incluindo a adoção de estratégias que, aoinvés de conduzir a uma melhora da condição dedoença, acabavam por contribuir para a suacronicidade.

Rollnik e colaboradores (2001) compararam aforma como pacientes com cefaléia episódica,cefaléia crônica e indivíduos saudáveis avaliavame enfrentavam situações de dor. Segundo osautores, os pacientes com cefaléia de tensãoepisódica tendem a se perceber como capazes demaior controle sobre a dor, não se diferenciandosignificativamente dos indivíduos normais. Já ospacientes com dor crônica apresentam estadosprévios de ansiedade e depressão mais persistentese um sentimento conseqüente de desamparo,adotando estratégias menos eficazes deenfrentamento da dor. Entre essas estratégias,incluem-se o uso da religião como consolo, a

aceitação da dor como um fato consumado, alémde respostas de fuga e esquiva, como dormir emhorário diurno.

Um aspecto interessante do estudo é que os autoreslevantam a hipótese de que a adoção contínua deestratégias pouco funcionais para o manejo da dorcontribuiria para episódios prolongados de dor,gerando uma redução da qualidade de vida emaior probabilidade de desencadeamento de umquadro clínico de depressão.

Estudos anteriores já apontavam para tais relações.Spinhoven e colaboradores (1991), por exemplo,observaram, em pacientes com cefaléia de tensão,a adoção de estratégias ineficientes deenfrentamento, tais como: (a) negar a dor e seusefeitos; (b) policiar-se (autocontrole) comafirmações do tipo: “todo mundo é capaz de lidarcom qualquer tipo de dor”, e (c) procurarengajamento em atividades que desviem a atençãoda dor. Percebe-se, mais uma vez, uma tendênciaa comportamentos de fuga e esquiva frente a umestímulo físico e estressor. No mesmo estudo, foiefetuado um levantamento das conseqüênciasdessas estratégias e observou-se que os pacientes,mesmo quando engajados em atividadesconcorrentes de distração, experimentavamepisódios mais longos de dor durante o dia.

Holm, Lamberty, McSherry e Davis (1997)acrescentaram que indivíduos com cefaléia detensão tendem a avaliar as situações do dia-a-diade uma forma mais adversa do que indivíduossaudáveis, o que os leva à escolha de estratégiasmenos efetivas de enfrentamento. Os autoresdesenvolveram um estudo que buscava discriminaras características do meio ambiente relacionadascom as reações psicológicas dos sujeitos. Indivíduoscom cefaléia de tensão adotam uma visão maispessimista da realidade, agindo de acordo comessas crenças pessoais.

Os estudos sobre estratégias de enfrentamento empacientes com dor de cabeça apontam para umperfil de indivíduo que percebe eventos rotineiroscomo estressores, revelando-se incapaz de reduziros efeitos adversos por conta própria. Verifica-seuma alta probabilidade de desempenhos típicosde fuga e esquiva associados a uma atitude geralde conformismo, especialmente quando oproblema parece fugir ao seu controle, o queaumenta a prevalência de episódios recorrentesde dor crônica.

Estudos que investigam as relações entre transtornosde ansiedade e tensão motora (que pode, emalguns casos, contribuir para a cefaléia de tensão)permitem a compreensão do desenvolvimento deprocessos crônicos de dor. Segundo Netter

O Manejo Psicológico da Dor de Cabeça Tensional

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(1986b), a ansiedade generalizada tem origem nainfância, pode agravar-se ao final da adolescência,estando, freqüentemente, associada à depressão ea transtornos de personalidade. Sugere-se queestressores de caráter exógeno costumam agravara condição ansiogênica, interferindo,substancialmente, sobre a situação de vida dessesindivíduos, com prejuízos sociais e ocupacionais.

Observa-se, ainda, que os pacientes com cefaléiade tensão tendem a interpretar os eventos naturaisda vida de maneira distorcida. Segundo Netter(1986b), indivíduos ansiosos apresentam maioresdificuldades em parar de se preocupar. São comunsrelatos verbais com freqüência, intensidade eduração de preocupação desproporcionais aoimpacto real do problema.

Todos esses achados parecem apontar para fatorescomuns que circulam pela tendência a exageraros problemas diários, a preocupar-se de formaexcessiva, além da evidente incapacidade em lidareficientemente com eles. Tal condição afetadiferentes aspectos da vida desses indivíduos,conduzindo a uma gradual redução da qualidadede vida e percepção de piora da doença.

A História do Indivíduo comoVariável de Contexto aoDesenvolvimento de Cefaléia deTensão

A história de vida do indivíduo contribui, de formasubstancial, para a compreensão dos mecanismosde aquisição e manutenção da dor, revelandodados sobre o papel desempenhado pelo contextoambiental. Estudos sobre variáveis familiaresapontam a existência de parentes que tambémsofriam de dor de cabeça (Adams, 1985; Waldie& Poulton, 2002), sugerindo uma história demodelação para o comportamento de dor, alémde possível herança familiar associada àmanifestação do problema.

Segundo Adams (1985), os parentes que percebemsuas crianças como “doentes” tendem a mostrar-se superprotetores, buscando serviços médicos commais freqüência. Dessa forma, a família contribui,também, para a manutenção da queixa, uma vezque a criança utiliza a dor como esquiva parasituações que envolvam responsabilidades eeventos estressantes, encontrando reforço positivona atitude dos pais, que a protegem. Aconseqüência mais evidente desse processo é aadoção do comportamento de dor como estratégiade enfrentamento diante de situações percebidascomo estressantes ou a manutenção da dordecorrente de outros ganhos secundários na vidadesses indivíduos.

Entre indivíduos que não relataram histórico familiarde dor, um outro processo vem sendo apontadopela literatura como relacionado etiologicamente àcefaléia por tensão (Adams, 1985; Waldie & Poulton,2002). Trata-se de algum trauma sofrido ao longodo desenvolvimento do indivíduo que gerou aprimeira crise. Uma vez sanado o problema, a dorpersiste, provavelmente, por se tratar de umaoportunidade para o paciente entrar em contatocom funções de esquiva e aquisição de reforçamentopositivo, tal como descritas anteriormente. Nessescasos, observa-se a presença de reforço socialpositivo para comportamentos de dependência emanifestações de dor em lugar do encorajamento àautonomia.

O que se pode concluir é que existe umamultiplicidade de fatores atuando sobre o processode aquisição e manutenção da cefaléia de tensão.O tema inclui explicações biológicas, emocionais esociais, não sendo possível a identificação de umúnico determinante. Nesse sentido, seria maisesclarecedor o delineamento de estudos quebuscassem identificar as variáveis relevantes a partirde uma perspectiva biopsicossocial, reconhecendo-se a natureza individual de cada processo patológico.A intervenção mais adequada será aquela capaz deatuar de forma sistêmica, conduzindo ao bem-estardo paciente.

Os Tratamentos Disponíveis paraCefaléia de Tensão

Em geral, os tratamentos adotados em casos decefaléia do tipo tensional dividem-se entre osfarmacológicos (profilático ou abortivo) e os não-farmacológicos. Os analgésicos e anti-inflamatóriossão comumente utilizados na tentativa de eliminaras crises de dor, e os antidepressivos, como formade prevenção. Segundo Haas (2001), embora aaplicação local de toxina botulínica também venhasendo empregada na redução dos sintomas de crise,algumas pesquisas apontam que injeções de toxinabotulínica, no escalpo e pescoço de pacientes comcefaléia de tensão crônica, não se mostraram maisefetivas, no sentido de aliviar a dor de cabeça, doque injeções de placebo. No entanto, mostraram-se eficazes em reduzir a atividade de contraçãomuscular nessas áreas do corpo.

Entre os tratamentos não-farmacológicos, observa-se uma crescente adoção do biofeedback, conjuntode técnicas que visam a aumentar a habilidade doindivíduo no controle voluntário de respostas físicas,por meio de observação e informações de sinaispsicofisiológicos emitidos pelo organismo (Simón,1996; Donner, 2001), bem como de psicoterapiacognitiva (Adams, 1986; Angelotti, 2001) eintervenções fisioterápicas (Bordini, 2001).

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Netter (1986a) alerta para a possibilidade daexistência de transtornos emocionais graves naetiologia da cefaléia de tensão, sendo fundamentala adoção de aconselhamento psiquiátrico. Bordini(2001) faz referência a estudos de neuropsicologiaque ajudam os pacientes a conviver, do melhormodo possível, com as crises. Esses trabalhosutilizam técnicas baseadas em conteúdo cognitivo,cujo objetivo é ensinar o paciente a administrarsuas crises, sem deixar que a doença o impeça delevar uma vida normal.

Finalmente, Holroyd e colaboradores (2001)compararam grupos de pacientes com cefaléia detensão crônica que foram submetidos a tratamentofarmacológico, grupos que usaram placebo eterapia de controle do estresse e grupos submetidosàs duas terapias, farmacológica e psicológica,associadas. Os autores reconhecem maior eficáciaquando o tratamento associa elementosfarmacológicos e psicológicos ao invés de cadaum isoladamente. Haas (2001) defende a adoçãode terapias cognitivas e biofeedback, mas lamentaainda não ter presenciado um único paciente quetivesse apresentado mudanças significativas apóster-se submetido a qualquer uma dessasintervenções.

O que se observa é que o uso de técnicas,farmacológicas ou não, para alívio de sintomasfísicos da cefaléia de tensão parece apenascontribuir, temporariamente, para que o pacienteretorne às suas atividades quase normais. Seriamnecessárias mudanças na forma de o indivíduo serelacionar com o mundo e, conseqüentemente,com a doença, para que os resultados obtidosfossem mantidos por maior período de tempo. Talproposta requer mudança de concepções sobreo processo de adoecer, considerando tantodimensões físicas quanto afetivas e sociais.

O tema das cefaléias tensionais parece representaruma demanda em que terapias médicas e de outrasciências da saúde continuam atuando de maneirafocal, visando prioritariamente à eliminação desintomas e apoiando-se em pesquisas que sugerematuações prescritivas na busca da reabilitação dospacientes.Inclui-se, ainda, a exigência deresultados epidemiológicos generalizáveis a grandespopulações. Tais considerações mostram-secoerentes com a necessidade, apontada pelaliteratura, da assimilação definitiva do paradigmapsicossocial em saúde (Ogden, 1996; Murray &Chamberlaim, 1999; Cândido, 1998; Morin,1998).

Estamos, atualmente, em condições de reconhecero papel fundamental das ciências sociais nocampo da saúde, inserindo-se uma nova visão desujeito e ampliando as perspectivas

intervencionistas no campo da prevenção. Houveadesão às metodologias qualitativas propostas peloscientistas construtivistas e pode-se falar na medicinaintegral que visa à construção de comportamentosde promoção de saúde. No entanto, permanecemas disparidades entre o avanço tecnológico e aspráticas de pesquisa e atuação profissional. Osserviços de saúde colocados à disposição dospacientes continuam centrados em classificaçõessintomáticas, rotinas institucionais rígidas eburocráticas e atendimentos distantes do idealmultidisciplinar.

Cândido (1998) lembra que o acesso dosprofissionais de saúde a quadros clínicos queenvolvam dor crônica sem etiologia definida dá-se,fundamentalmente, pelo relato verbal daqueles quesofrem com o problema. Dessa forma, parecefundamental reconhecer o sentido que aexperiência de adoecer ganha na vida dos pacientes.Não se trata, simplesmente, de acolher a queixa eencaminhar o paciente para extensas baterias deexames e/ou tentativas recorrentes de prescrever ummedicamento mais eficiente, mas permitir que, aorelatar sua experiência com a dor, o indivíduo sejacapaz de ampliar seu conhecimento sobre asrelações funcionais que assume com o problema,construindo sua autonomia através do resgate desua história de vida.

O Manejo Psicológico da Dor de Cabeça Tensional

A história de vida doindivíduo contribui,de forma substancial,para acompreensão dosmecanismos deaquisição emanutenção da dor,revelando dadossobre o papeldesempenhado pelocontexto ambiental.

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O avanço na compreensão das cefaléias parececondicionado à ampliação de perspectivas parainclusão dos discursos e práticas presentes noatendimento dos usuários do sistema de saúde.Esperar mudanças no comportamento deindivíduos com cefaléia de tensão (enfrentamentosfuncionais, incremento na qualidade de vida, maiorindependência do sistema de saúde, por exemplo)exige mudanças nas práticas que reforçam atitudesde passividade e expectativas irreais de cura.

Considerar a doença dentro de um contexto derelações que envolvem o paciente, o meio social eos profissionais de saúde requer uma posturasistêmica do fenômeno e a conseqüente análisedas trocas discursivas entre os envolvidos,ressaltando-se que o tempo histórico e a inserçãosocial dos participantes constituem elementosdeterminantes das representações sobre o adoecere o curar-se.

A Escolha Metodológica para oEstudo das Cefaléias Tensionais

A partir dos resultados de estudos que buscamcompreender e intervir clinicamente sobre opaciente com cefaléia de tensão, foi possívelperceber a existência de padrões típicos de soluçãode problemas e interações interpessoais quecontribuíam para a manutenção da dor e dacadeia comportamental de esquivas, que surgiacomo desdobramento da experiência cumulativade dor. Ainda que os estudos se aproximem deperfis de pacientes que sofrem enxaqueca, ficaevidente, também, que cada indivíduo reage aestímulos ambientais de forma particular, deacordo com sua própria história de aprendizagem(Wolpe & Turkat, 1985).

Parece, portanto, impossível abordar um fenômenohumano sem o esforço preliminar de inserir ohomem em seu contexto de desenvolvimento, noqual estão em interação sua história de vida e oambiente atual de determinantes comportamentais.Essa preocupação mostra-se crescente no campoda assistência à saúde (Zannon, 1991). A análisedo comportamento vem tentando compreenderas experiências humanas de modo a descrevê-lasoperacionalmente e relacioná-las a fatores

circunstanciais. Tal metodologia, denominada deavaliação comportamental, pode ser utilizada tantocom propósitos de tratamento como paradelineamentos de pesquisas científicas (Keefe,Kopel & Gordon, 1980).

Um desdobramento da avaliação comportamentalé a formulação de casos que permitam um contatoidiográfico e sistêmico com o fenômeno humanoque se deseja estudar. Segundo Turkat, Maistro,Burish e Rock (1988), no caso de distúrbiosinsuficientemente conhecidos, o uso daformulação comportamental constitui umcomplemento para a pesquisa empírica, no sentidode que vem acompanhada por um suporte dedados que podem ser investigados posteriormente.

A opção pela avaliação comportamental permitea mensuração da linha de base doscomportamentos problemáticos presentes naqueixa dos clientes (anterior a qualquerintervenção), bem como a identificação dasrelações funcionais entre variáveis de controle oude manutenção e comportamentos problemáticose, finalmente, a sistematização de objetivos parauma intervenção psicológica mais metódica (Keefe& cols., 1980).

Para a coleta de dados, são utilizados recursosmetodológicos que possam enriquecer a visão dopesquisador sobre o caso. A entrevista visa a facilitara compreensão da história do problema, seudesenvolvimento e estabilidade ao longo do tempo,bem como flutuações quanto à gravidade etentativas do cliente de aliviar ou enfrentar(Dengrove, 1979; Keefe & cols., 1980; Edelstein &Yoman, 1996). Os questionários auxiliam aobtenção de medidas comportamentais,facilitando a identificação de fatores situacionaisassociados (Keefe & cols., 1980). Finalmente,procedimentos de observação direta são úteis emrevelar exemplos da ocorrência decomportamentos-problema, podendo serimplementados em situações experimentais ou,quando possível, em situações naturais (Dengrove,1979).

A formulação comportamental é construída a partirdos dados obtidos em avaliação comportamentale consiste em relacionar os problemas do cliente,fornecendo uma visão sistêmica do caso, capaz decolaborar para a sua compreensão etiológica, alémda predição de comportamentos futuros quandoo indivíduo estiver exposto a situações semelhantesàquelas estudadas (Turkat & cols., 1988).

As informações obtidas precisam ser tão completasquanto possível, devendo todo relato relevante sertraduzido em termos de comportamentos,especificando-se seus parâmetros de intensidade,

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freqüência e duração. A etiologia é investigada apartir da reconstrução da história dedesenvolvimento do problema, dando ênfase asuas contingências antecedentes e conseqüentes(Keefe & cols., 1980).

Tal processo de coleta e sistematização de dadosbiográficos exige o estabelecimento de uma boarelação entre o pesquisador e o entrevistado. Aempatia traduzir-se-ia em uma boa compreensãodo caso narrado e na capacidade de predizercomportamentos futuros do indivíduo. Tudo issosó vai ser possível a partir da habilidade doprofissional em criar um ambiente facilitador deauto-expressões (Wolpe & Turkat, 1985).

Nos casos em que não se verifica acorrespondência entre comportamentos verbais eações, ou onde a ambigüidade gera dificuldadesna formulação de hipóteses, cabe ao pesquisadorrefazer sua linha de questionamento, buscandooutros exemplos associados. Assim, seria obtidauma visão das práticas do indivíduo para, então,relacioná-las ao que já foi relatado (Turkat, 1985).

Um Esboço das Etapas daFormulação Comportamental

Segundo Wolpe & Turkat (1985), o procedimentode reformulação comportamental deve serconduzido com o objetivo de coletar informaçõespertinentes às seguintes temáticas:

●Que problemas o indivíduo vemexperienciando no dia-a-dia?

● Quais são os problemas comportamentais?

● Quais as relações funcionais entre o ambientee o repertório de comportamentos?

● Por que essas relações funcionais sedesenvolveram e persistiram?

● Que fatores poderiam produzir mudançascomportamentais significativas?

A partir desses dados, o pesquisador pode iniciar aformulação de hipóteses, sendo importante queinicie tal atividade o mais cedo possível, de modoa conduzir suas perguntas no sentido de testar ashipóteses.

Dicas sobre o entrevistado podem ser obtidas naprópria observação de sua apresentação clínica eatitudes ao longo do primeiro encontro. O registrodeve incluir hipóteses que relacionem essas pistas(Dengrove, 1979). A queixa também podefuncionar, nesse sentido, por expor as minúcias

Dada acomplexidade dofenômeno dascefaléias tensionais eo fato de este ser umproblema deetiologia aindainsuficientementeesclarecido, parecemuito importantecuidar para que otratamento propostonão pressuponha umperfil único depaciente, nem umaúnica forma demanifestaçãobiológica dadoença, masconsidere asindividualidades decada caso,assumindo umcaráter dinâmico esujeito a reavaliaçõesperiódicas.

O Manejo Psicológico da Dor de Cabeça Tensional

do problema, assim como seus fatoresmantenedores e outros problemas relacionados(Wolpe & Turkat, 1985).

A entrevista deve ser conduzida buscando umamelhor identificação e mensuração decomportamentos-problema. Ao final do processo,o pesquisador deve ser capaz de reescrever ahistória que lhe foi narrada, mantendo a coerênciaentre os fatores mantenedores atuais e aqueles queatuaram na aquisição do problema. Enfatizam-seos aspectos cronológicos e contextuais(circunstâncias para a ocorrência e conseqüênciasna vida do indivíduo), mantendo o interesseadicional em investigar outros comportamentosassociados ao problema, tais como reações físicase cognições.

Uma vez que o pesquisador já tenha coletado odepoimento autobiográfico do entrevistado ereproduzido esse depoimento em forma de texto,salientando os aspectos relevantes a uma avaliaçãocomportamental, resta, ainda, formular hipótesessobre as condições precipitadoras doscomportamentos problemáticos (Wolpe & Turkat,1985). O pesquisador deve buscar associar anarrativa do sujeito a uma série de hipóteses quepoderão ajudar na escolha de objetivos paraintervenção, daí seu caráter diagnóstico eindividual.

A etapa seguinte inclui uma devolução daformulação, de maneira que o cliente compreendacomo seus problemas foram percebidos. Assim,ele obtém maior autonomia no sentido deconcordar ou discordar e modificar sua história. Adiscussão sobre modalidades terapêuticas constituiuma excelente estratégia para compartilhar oprocesso de tomada de decisão (Wolpe & Turkat,1985). Os autores reconhecem a necessidade dese reduzir a quantidade de informações técnicas.Agindo dessa forma, o pesquisador aumenta apossibilidade de compartilhar significados emcomum com o cliente, ampliando seu nível deconfiança e motivação para a mudançacomportamental.

Considerações Finais

Dada a complexidade do fenômeno das cefaléiastensionais e o fato de este ser um problema deetiologia ainda insuficientemente esclarecido,parece muito importante cuidar para que otratamento proposto não pressuponha um perfilúnico de paciente, nem uma única forma demanifestação biológica da doença, mas considereas individualidades de cada caso, assumindo umcaráter dinâmico e sujeito a reavaliações periódicas.A proposta da formulação comportamental parecebastante adequada a tais objetivos.

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Adriana Mayon N. Flores & Áderson L. Costa Junior

Recebido 27/03/02 Aprovado 08/08/04

Adriana Mayon N. FloresE-mail: flores@unb.br

Áderson L. Costa JuniorSQN 206 Bloco ‘G’ Apartamento 603.

70844-070. Brasília. DF.E-mail: aderson@unb.br

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Referências

O Manejo Psicológico da Dor de Cabeça Tensional