BRASILIA 2013

O PAPEL DO ENFERMEIRO NA PREVENÇÃO DA ÚLCERA

POR PRESSÃO

ACADEMICAS: REGINA DE SOUSA VASQUES

WÉLIDA BORGES MARQUES DE MACEDO

ORIENTADORA: ESPECIALISTA FABIA NASCIMENTO DE SOUZA

Regina de Sousa Vasques

Regina de Sousa Vasques

Wélida Borges Marques de Macedo

CURSO DE BACHAREL EM ENFERMAGEM

O PAPEL DO ENFERMEIRO NA PREVENÇÃO DA ÚLCERA POR

PRESSÃO

BRASILIA

Trabalho de Conclusão de Curso

apresentado como requisito parcial

do curso de Enfermagem, para

obtenção do título de bacharel sob

orientação da professora

especialista em docência do ensino

superior Fábia Nascimento de

Souza.

RESUMO

A Úlcera por Pressão é uma lesão que se inicia na pele podendo afetar tecido, músculo

e osso. É causada pela pressão intensa e contínua que leva à diminuição da circulação

sanguínea e resulta na morte e necrose da pele. O objetivo do estudo é destacar a importância

do enfermeiro na prevenção da úlcera por pressão. Foi utilizada revisão bibliográfica com

abordagem descritiva de literaturas publicadas em língua portuguesa na última década, sendo

analisados e discutidos dados contidos em artigos científicos. Considerou-se relevante que os

enfermeiros entendessem a real importância do perfeito desenvolvimento de assistência junto

aos pacientes acamados, a partir de conhecimentos baseados em evidências científicas e

atuações terapêuticas, visando contribuir para a melhoria da qualidade de vida, com foco na

prevenção e não no tratamento, que por conseqüência reduz o tempo de internação do

paciente e valoriza a assistência de enfermagem.

Palavras-chaves: Úlcera por Pressão; Prevenção; Assistência de Enfermagem;

pacientes acamados.

ABSTRACT

A pressure ulcer is an injury that begins in the skin and can affect tissue, muscle and

bone. It is caused by the intense pressure and continuous, which leads to decreased blood flow

and results in death and necrosis of the skin. The aim is to highlight the importance of nurses

in the prevention of pressure ulcers. Literature review was used descriptive approach to

literature published in portuguese in the last decade. Were analyzed and discussed data

contained in scientific articles. It was considered important that nurses understand the real

importance of the perfect development assistance to the patients bedridden from evidence-

based knowledge and therapeutic actions, aiming to contribute to improving the quality of

life, focusing on prevention and not in treatment, which consequently reduces the time of

admission the patient's values and nursing care.

Keywords: Pressure Ulcers, Prevention, Nursing care, Bedridden patients.

INTRODUÇÃO

A Úlcera por Pressão é uma lesão localizada na pele que pode afetar tecido, músculo e

osso. Causada por pressão intensa e contínua por um longo período de tempo, levando à

diminuição da circulação sanguínea e tendo como consequência a morte e necrose da pele.

Ocorre principalmente em tecidos que sobrepõe uma proeminência óssea, devido à presença

de pouco tecido subcutâneo nessas regiões1.

Estudos revelam que a lesão tecidual isquêmica é decorrente de diversos fatores

classificados como: extrínsecos e intrínsecos2-3

. A pressão, o cisalhamento, a fricção e a

umidade são fatores extrínsecos. Já a idade, o estado nutricional, a perfusão tecidual, o uso de

alguns medicamentos, e as doenças crônicas como a Diabetes Mellitus e doenças

cardiovasculares são fatores intrínsecos4.

Essas lesões apresentam um desafio para a assistência de enfermagem, pois acarretam

um desconforto ao paciente, aumentando o período de internação, dificultando o retorno ao

convívio familiar e aumentando a probabilidade de infecção com agentes patogênicos

podendo levar à morte5.

Estudos apontam que 95% das Úlceras por Pressão se desenvolvem sobre

proeminências ósseas na metade inferior do corpo, em regiões sacrais, tuberosidades

isquiáticas, calcâneo e trocânter maior do fêmur, pois nessas áreas se concentram o maior

peso corporal, conseqüentemente, há um aumento da pressão em relação à superfície6-7.

As regiões de maior acometimento são: isquiática (24%), sacrococcígea (23%),

trocantérica (15%), e calcânea (8%). Outras localizações incluem maléolos laterais (7%),

cotovelos (3%), região occipital (1%), e escapular. Nestes locais ocorre eritema, aumento do

calor e sensibilidade, e em caso de ocorrência de infecção desencadeia produção de secreção

purulenta e odor fétido8.

O diagnóstico da lesão é constatado através de exame físico e visual, tendo como

classificação o método de estágios, definidos de I a IV, levando em consideração a

profundidade e comprometimento da pele e outros tecidos9. As Úlceras por Pressão são as

únicas feridas que são estadiadas, de acordo com os critérios estabelecidos pela National

Pressure Ulcer Advisory Panel em 1989. A entidade norte americana é responsável pelas

diretrizes de prevenção e tratamento de lesões teciduais por pressão, na qual discriminaram os

quatro estágios a serem observados a seguir10

.

Estágio I: eritema que não desaparece em 24 horas, após a pressão ser

aliviada;

Estágio II: lesão dérmica, como, flictemas, fissuras e abrasões;

Estágio III: lesão cutânea com exposição do subcutâneo com margens

definidas, não chegando até a fáscia muscular;

Estágio IV: exposição muscular e/ou óssea11

.

A avaliação das Úlceras por Pressão é realizada com base em diferentes escalas12

.

Atualmente existem cerca de quarenta, sendo no Brasil a mais utilizada: escala de Braden. O

reconhecimento dos indivíduos em risco de úlcera por pressão não depende somente da

habilidade clínica do profissional, mas também, do uso de instrumento de avaliação

apropriado. A escala de Braden possui índices de validade preditiva, sensibilidade e

especificidade adequadas, além de ter sido traduzida e validada para o português13

.

Mesmo diante da evolução dos cuidados de saúde, verifica-se que a Úlcera por Pressão

é uma importante causa de morbidade e mortalidade mundial, pois compromete a qualidade

de vida do doente e dos seus cuidadores, constituindo uma insustentável sobrecarga

econômica para os serviços de saúde14

.

Os enfermeiros abrangem intervenções relacionadas ao acompanhamento integral do

cliente em risco de adquirir a lesão, centrando-se na melhora do prognóstico do paciente, na

prevenção de complicações e na redução do tempo de permanência nas unidades de

internação e dos custos hospitalares15

.

A intervenção pode ser definida como qualquer tratamento baseado no julgamento e

conhecimento clínico de um enfermeiro, visando garantir uma melhora nos resultados do

paciente. Para uma atuação efetiva dos profissionais, pressupõe-se o domínio da etiologia das

Úlceras por Pressão e dos cuidados adequados reduzindo assim, o desconforto e os riscos de

infecções16.

O valor da prevenção, como meio de atenuar as morbidades e reduzir a mortalidade é

indiscutível. O custo do tratamento das Úlceras de Pressão é maior que o custo da prevenção

delas, outro motivo pelo qual a sistematização das medidas profiláticas se faz fundamental17

.

Faz-se necessário então, mostrar aos enfermeiros que eles sãos instrumentos essenciais

para a prevenção, principalmente no intuito de minimizar o tempo de internação de cada

paciente acamado. Nesse contexto, esta pesquisa teve como objetivo revisar a literatura sobre

o papel do enfermeiro na prevenção da Úlcera por Pressão de modo a conhecer as condutas

adotadas pela Enfermagem.

MÉTODO

Trata-se de uma revisão da literatura com abordagem descritiva. Esse tipo de estudo

aborda o fenômeno-objeto da pesquisa, descrição de suas características, criação de hipóteses,

apontamentos e estabelecimento de relações entre as variáveis estudadas no fenômeno.

Permite analisar o levantamento, a seleção, a discussão e o arquivamento de informações

obtidas por meio de documentos de interesse específico18

. A pesquisa descritiva serve para

registrar impressões ou avaliações de fenômenos ou processos19

.

Os descritores utilizados para o levantamento dos dados foram: Úlcera por Pressão,

Prevenção, Assistência em Enfermagem.

Os dados foram obtidos a partir de seleção de artigos científicos publicados em língua

portuguesa, nos últimos dez anos, em periódicos do Scielo, Bireme, Medline, Biblioteca

virtual da Saúde (BVS), livros e manuais do Ministério da Saúde, livros, sites que auxiliaram

no entendimento e teses adquiridas.

Foram inclusos no estudo somente referências bibliográficas selecionadas a partir dos

descritores citados anteriormente, disponibilizados sem custo algum, sendo excluídos os

materiais que mesmo focando o assunto, não foram publicados no período selecionado ou que

não foram selecionados pelos descritores definidos no início da pesquisa.

A seleção das publicações quanto aos critérios de inclusão foram realizadas a partir da

leitura dos títulos e resumos. Após a seleção do material foi feita a leitura exploratória dos

artigos na íntegra e posterior coleta de dados para a construção na introdução e referencial

teórico a partir de uma tabela norteadora. Esta tabela contém dados como: a identificação dos

autores, ano, objetivo geral e conclusão de cada estudo citado, utilizados como base para a

discussão de maneira atingir o objetivo proposto, finalizando em seguida com as

considerações finais.

RESULTADOS

Com a análise de artigos e uma leitura exploratória sobre o tema, organizou-se

resumidamente os resultados no quadro a seguir, por ordem cronológica, no intuito de facilitar

o entendimento do leitor. Sendo que foram selecionados como base para a discussão deste

artigo.

Autor Ano de

publicação

Tipo de estudo Objetivo principal Conclusão

RODRIGUES;

SOUSA;

SILVA

2008 Revisão

bibliográfica

analítica de

natureza

descritiva

Sistematizar a assistência de

enfermagem tendo em vista

a prevenção de úlcera por

pressão.

O profissional de Enfermagem

pode sistematizar o cuidado

por meio de conhecimentos

técnico-científicos

abrangentes.

FERNANDES;

TORRES;

VIEIRA

2008 Descritivo,

longitudinal

quantitativo

Identificar as condições

predisponentes, fatores

intrínsecos e extrínsecos

presentes nos pacientes

internados nas UTIs.

O surgimento de úlceras por

pressão está relacionado à

multiplicidade de fatores e

condições durante a internação

GOMES et al. 2010 Transvesal,

descritivo. Estimar a ocorrência de

úlcera por pressão e seus

fatores associados, nos

Centros de Terapia Intensiva

(CTI) de adultos, em Belo

Horizonte.

A falta de alguns dados

importantes nos prontuários; a

não adoção de medidas de

prevenção de forma

sistemática e a aplicação de

algumas medidas contrariam as

recomendações para uma boa

prática clínica.

SILVA et al. 2010 Transversal

descritivo. Avaliar a aplicabilidade da

escala de Braden em

pacientes de terapia

intensiva.

Há elevado risco para o

desenvolvimento de úlcera por

pressão em pacientes em

terapia intensiva e a escala de

Braden parecer ser um

instrumento adequado para

auxiliar na implementação de

medidas de prevenção.

MIYAZAKI;

CALIRI;

SANTOS

2010 Descritivo

exploratório

Descrever e analisar o

conhecimento dos membros

da equipe de Enfermagem

que atuam diretamente na

assistência a pacientes

adultos e idosos, em um

hospital universitário, sobre a prevenção da úlcera por

pressão.

Tanto Enfermeiros como

técnicos/Auxiliares de

Enfermagem possuem déficits

de conhecimento em algumas

áreas referentes ao tema

SERPA;

SANTOS;

CAMPANILI;

2012 Metodológico e

secundário

Avaliar a validade preditiva

da Escala de Braden em

pacientes críticos.

Dentre as diversas escalas

conhecidas, a escala de Braden

apresentou a melhor

QUEIROZ. performance para predizer o

risco de desenvolvimento de

UP em pacientes críticos.

SIMAO;

CALIRI;

SANTOS

2013 Descritivo

Exploratório

Avaliar a concordância entre

enfermeiros assistenciais

quanto a avaliação e

classificação dos risco para

UP em pacientes internados

em Unidades de Terapia

Intensiva.

Foram encontradas

divergências de concordância

entre os enfermeiros

assistenciais e diferença na

classificação dos pacientes em

níveis de risco.

DISCUSSÃO

A prática do cuidado na prevenção e tratamento da Úlcera por Pressão envolve um

cumprimento na assistência, pelo fato dos profissionais de enfermagem possuírem

conhecimento especializado e trabalharem por tempo integral aos pacientes. O primeiro passo

para prevenção é identificar os pacientes com maior risco de desenvolvê-las e o segundo

passo é implementar medidas que reduzam as condições que predispõem o seu

aparecimento20

.

Ao avaliar o risco de desenvolvimento de úlceras por pressão nota-se que há relação

direta com a multiplicidade de fatores intrínsecos e extrínsecos e com as condições durante a

internação, que requerem uma avaliação clínica e sistematizada direcionada à prevenção

dessas lesões, responsabilizando a instituição em assegurar as condições imprescindíveis para

uma assistência de qualidade21

. Os fatores de risco, como internação prolongada, sepse e risco

elevado na classificação da escala de Braden, estão associados diretamente a formação de

úlceras em pacientes acamados22.

Os principais fatores de risco incluem também: idade avançada, baixo nível de

consciência, imobilidade, má nutrição, incontinência fecal e urinária, doenças degenerativas,

doenças vasculares, lesão da medula espinhal, índice de gravidade do paciente, umidade da

pele e diminuição do peso corporal23

.

Idade avançada: É mais suscetível ao idoso, por apresentar retardo na

cicatrização devido a deficiência nutricional, comprometimento imunológico,

circulatório e respiratório, fragilidade e ressecamento da pele, entre outras.

Baixo nível de consciência: Apresenta dificuldade ou ausência de

movimento.

Incontinência fecal e urinária: Expor à pele a umidade, podendo

haver rompimento da epiderme.

Doenças concomitantes: Retardam ou impedem a evolução do

processo de cicatrização.

Má nutrição: São os nutrientes que fornecem o substrato necessário

para o organismo realizar o processo reconstrutivo e para fazer frente às infecções. A

deficiência de alguns nutrientes compromete diretamente no processo cicatricial. O

paciente deve ser acompanhado com exames laboratoriais e dados antropométricos23

.

Um estudo mostrou a existência de mais de quarenta escalas para avaliação de risco,

mas somente seis têm sido testadas considerando sua validade preditiva. A escala mais

utilizada no Brasil é a escala de Braden, sendo aplicada em várias instituições brasileiras de

saúde13

.

A escala de Braden consiste em seis subescalas: percepção sensorial, umidade,

atividade, mobilidade, nutrição e fricção e cisalhamento. O escore total pode variar de 06 a 23

pontos, sendo os pacientes classificados da seguinte forma: risco muito alto (escores iguais ou

menores a 09 ), risco alto (escores de 10 a 12 pontos), risco moderado (escores de 13 a 14

pontos), baixo risco (escores de 15 a 18 pontos) e sem risco (escores de 19 a 23 pontos)24

.

A avaliação inicial deve ocorrer na admissão do paciente. Após sua aplicação e

somatório dos pontos o paciente é classificado quanto ao risco para aparecimento das lesões.

São analisados os fatores de risco associados e medidas específicas de prevenção

implantadas24

.

Entre as ações de enfermagem consideradas preventivas para o desenvolvimento de

Úlcera por Pressão, tem-se: a mobilização, posicionamento ou reposicionamento adequado do

paciente; os cuidados com a pele; indicação e monitoramento das condições nutricionais;

ingestão hídrica, reduzir a umidade25

.

Mobilização: Estimular a movimentação ativa no caso do paciente

restrito ao leito sob acompanhamento, realizar transferências e movimentações do

cliente com auxílio de coxins e apoios.

Cuidados com a pele: Identificar sinais precoces de lesões causadas

por pressão, utilizar Ácido Graxo Essencial (AGE) para proteção, identificar sinais de

ressecamento, rachaduras, eritema, maceração e fragilidade.

Umidade: realizar higiene íntima a cada troca de fralda, incentivar o

uso de comadre e dispositivos, mantendo as roupas de cama sempre secas23

.

Os cuidados de Enfermagem preventivos para Úlcera por Pressão encontram-se

comprometidos comprovando que intervenção educativa, por si só, não foi suficiente para

reduzir a incidência das Úlceras por Pressão e aumentar o padrão de desempenho da equipe de

Enfermagem quanto ao cuidado preventivo, pois constatou-se que os auxiliares e técnicos de

Enfermagem não priorizam os programas de prevenção da úlcera por pressão26

.

Autores chamam a atenção para o reduzido número de pesquisas, envolvendo a

atuação de profissionais na avaliação clínica do cliente e no desenvolvimento de programas de

prevenção sistematizados, além da falta de socialização do conhecimento baseado em

evidências científicas. E ressaltam a importância do Enfermeiro em realizar e implementar

medidas de prevenção da Úlcera por Pressão em pacientes hospitalizados27

.

Em uma pesquisa realizada recente, mostra que enfermeiros não informaram ou não

sabiam qual critério adotar na avaliação das Úlceras por Pressão, desenvolvendo sua prática a

partir de conhecimentos adquiridos na graduação somados à experiência profissional. Mas

relatam estar realizando cursos de aperfeiçoamento direcionados aos cuidados para prevenção

e tratamento das Úlceras por Pressão28-29

.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Prevenir é dever da enfermagem e é papel do enfermeiro buscar pela atualização do

conhecimento e embasamento científico, para que se tenha domínio na elaboração e aplicação

de protocolos de avaliação de risco e de atuação terapêutica, que acrescentem para a melhora

da qualidade vida dos pacientes e seus cuidadores, minimizando o tempo de internação.

Ficou constatado o agravamento no estado de pacientes referente às dificuldades de

mobilidade no leito, submetidos à umidade e ausência de movimento, favorecendo assim, o

desenvolvimento da Úlcera por Pressão. Essa ausência de mobilidade por conseqüência

diminui o fluxo sanguíneo, enfraquecendo a pele e os tecidos, principalmente em

proeminências ósseas, onde a presença de tecido subcutâneo é menor.

Diante de tudo isso, o enfermeiro deve procurar voltar a sua atenção, de modo

especial, para os pacientes com predisposição a ter esse tipo de complicação, pois, prevenir,

ainda é o melhor remédio. Neste sentido, a equipe de enfermagem deve ter competência

profissional para identificar, minimizar e/ou sanar os fatores de risco para as Úlceras por

Pressão, pois o enfoque preventivo deve nortear a prática da assistência de enfermagem.

Acredita-se que o enfermeiro deve estar em constante processo de atualização, para

apropriar-se de conhecimentos relacionados à assistência de enfermagem, adequar-se às suas

finalidades essenciais e se motivar na busca da melhoria da qualidade. A prevenção necessita

de uma estratégia individual precisa, o que exige muita dedicação e preparo do profissional,

para uma intervenção de enfermagem ajustada e eficaz.

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