O PERFIL CLÍNICO DOS PACIENTES COM TAQUIPNÉIA TRANSITÓRIA

DO RÉCEM-NASCIDO.

AUTORA:

Claudia Maria Oliveira Nunes*.

RESUMO

A taquipnéia transitória do recém-nascido (TTRN), também conhecida como síndrome do desconforto respiratório tipo II ou síndrome do pulmão úmido, é uma doença que acomete os recém-nascidos com baixa idade gestacional, tendo geralmente uma evolução benigna, e ocorre devido ao retardo na absorção do líquido pulmonar fetal após o nascimento, seguida de melhora com 12 a 24 horas de vida. O perfil clínico e o tratamento da fisioterapia respiratória e pediátrica nos pacientes que sofrem de TTRN são de grande importância, isso porque o objetivo do mesmo é realizar a profilaxia desses recém-nascidos, medidas que visem diagnosticar e atenuar os efeitos da excessiva sedação e hidratação materna, da asfixia intra-uterina e do parto cesáreo. O objetivo principal desse artigo é analisar as produções científicas atuais que descrevem a respeito da TTRN, relatar sobre o perfil clínico e o tratamento da fisioterapia respiratória e pediátrica. O presente estudo foi feito através de uma revisão de literatura de atualização, foram utilizados artigos científicos nos idiomas inglês e português, publicados no período de 2000 a 2010 com exceção de alguns artigos de 1971, 1989, 1998 e 1999, que foram coletados nas seguintes bases de dados Scielo, Lilacs, Bireme, Medline, Pub Med. Como também acervo das bibliotecas da União Metropolitana de Educação e Cultura (UNIME) e da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS). Foram escolhidos 31, mas utilizou-se 18, pois os 13 restantes não apresentavam dados de identificação completos e ligação direta com o objetivo principal.

Palavras-chaves: Recém-nascido (RN), Taquipnéia Transitória do Recém-Nascido (TTRN), Sinais Clínico, Fisioterapia Respiratória e Pediátrica.

* Pós-Graduada em Fisioterapia Pediátrica e Neonatal pela Universidade Castelo- Rio de Janeiro e

Atualiza Associação Cultural, 2010.2. Fisioterapeuta, graduada pela Faculdade Adventista de

Fisioterapia- FAFIS, Cachoeira- Bahia em 2008.1. E-mail: claudiaoliveira301081@hotmail.com

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1 INTRODUÇÃO

Caracterizado como o distúrbio respiratório de evolução benigna, a TTRN também

chamada de síndrome do pulmão úmido, ou síndrome do desconforto respiratório

(SDR) tipo II, descrita pela primeira vez em 1966 por Avery e seus colaboradores

que relataram a ocorrência do desconforto respiratório precoce de moderada

intensidade, com resolução na maioria dos casos nas primeiras 24 horas de vida. A

TTRN passou a fazer parte do grupo de distúrbios respiratórios comuns no período

neonatal, juntamente com a doença da membrana hialina (DMH), displasia

broncopulmonar (DBP), síndrome da aspiração de mecônio (SAM) ou líquido

amniótico, hipertensão pulmonar persistente (HPP) e pneumonias congênitas.

(AVERY, 1999; SARMENTO, 2007)

A TTRN pode ser definida como síndrome clínica de caráter benigno,

caracterizada por desconforto respiratório de leve a moderada intensidade, sua

etiologia ainda é indefinida e discutida, uma das causas mais atribuídas é o atraso

na reabsorção do líquido pulmonar, com ingurgitamento dos vasos linfáticos hilares,

e a presença de espessamento da fissura interlobar, em virtude de edema

subpleural e intersticial perivascular. É uma patologia freqüentemente tratada na

prática clínica neonatal e está relacionada há RN’s a termo ou pré-termo limítrofes

com idade gestacional de 34 a 37 semanas podendo acometer também a faixa

etária de neonatos mais prematuros. Sua incidência é de aproximadamente 11 a 15

casos para cada 1.000 nascidos vivos, e apresenta uma discreta prevalência

estatística no sexo masculino. (CARVALHO, 2004; KOPELMAN, 2004; PIVA, 2006;

SARMENTO, 2007)

O pulmão fetal contém internamente líquido secretado pelo epitélio respiratório a

partir do período canalicular na 20ª semana gestacional, este líquido preenche os

espaços aéreos potenciais e segue um trajeto ascendente em direção a traquéia, o

volume pulmonar é mantido graças a um equilíbrio entre a produção de líquido e a

atividade reflexa das vias aéreas superiores, que se relaciona intimamente com os

períodos de apnéia e de movimentos respiratórios, no final da gestação sua

produção de líquido é de cerca de 4 a 5 ml/kg. (CARVALHO, 2004)

3

Ao nascimento ocorrem alterações cardiopulmonares que acontecem devido às

mudanças da troca gasosa placentária para a pulmonar, havendo assim a

necessidade da remoção rápida do líquido pulmonar, que ocorre quando se acaba a

secreção de líquido pulmonar ao mesmo tempo em que este é substituído por

espaços aéreos, à absorção desse líquido inicia-se nas primeiras horas do trabalho

de parto, estima-se que cerca de 70% do líquido seja absorvido durante esse

processo. No momento da passagem do bebê pelo canal de parto são eliminados

cerca de 5% a 10% do líquido pulmonar isso ocorre por meio da compressão

torácica realizada no canal de parto. (CARVALHO, 1999; 2004)

O restante desse líquido é removido nas primeiras horas de vida através dos

vasos linfáticos, capilares, circulação pulmonar e por fim pelas vias aéreas

superiores. De acordo com a literatura ainda são indefinidos os fatores que

determinam essas mudanças no epitélio respiratório, embora alguns autores tenham

relacionado esses eventos a uma elevação nos níveis séricos de catecolaminas

durante o trabalho de parto, não há alteração com o uso de β-bloqueadores

sugerindo que outros hormônios ou modulares químicos interfiram no processo, o

retardo da instalação desse mecanismo adaptativo pós-natal leva ao edema

pulmonar, causando insuficiência respiratória. (CARVALHO, 1999; 2004)

Os principais fatores de risco para a TTRN são; prematuridade ou próximo do

período termo, parto cesário, administração excessiva líquido na mãe, sedação

materna, clampeamento tardio do cordão umbilical, diabetes materno, policitemia,

gestantes asmáticas, exposição aos agentes betamiméticos e asfixia perinatal. A

maior conseqüência do excesso de líquido pulmonar sobre a mecânica respiratória é

o aumento da resistência de vias aéreas decorrente, principalmente da elevação do

seu componente tecidual ou viscoso, além da compressão das vias aéreas

condutoras pelo excesso de líquido intersticial. (CARVALHO, 2004; PIVA, 2006;

SARMENTO, 2007)

Os sinais clínicos mais comuns da TTRN são taquipnéia moderada, com

freqüência respiratória entre 60 e 80 movimentos por minuto (mpm), podendo

ocorrer valores superiores a 100 mpm, tiragem costal, retração intercostal e esternal,

gemido expiratório, cianose, batimentos das asas do nariz, aumento do trabalho

respiratório, redução da troca gasosa e ineficácia respiratória, esses sinais

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transitórios persistem por 2 a 5 dias mas apresentam uma melhora progressiva e

completa sem seqüelas ao final desses dias. (CARVALHO, 1999; 2004;

KOPELMAN, 2004; POLIN, 1996; SARMENTO, 2007)

É importante se levar em consideração que a TTRN é uma doença, que o

diagnóstico é semelhante ao quadro clínico de outros distúrbios respiratórios, por

isso, os achados radiológicos são importantes para seu diagnóstico. No caso da

TTRN os sinais radiológicos mais comuns são: hiperinsuflação pulmonar,

espessamento das fissuras interlobares, edema subpleural e intersticial perivascular,

congestão pulmonar bilateral, aumento da trama broncovascular, opacificação

difusa, cisurite, aumento do diâmetro ântero-posterior do tórax, rebaixamento do

diafragma, ingurgitamento dos vasos linfáticos, retificação dos arcos costais,

inversão da cúpula diafragmática, herniação intercostal, discreta cardiomegalia,

podendo haver ou não derrame pleural. (CARVALHO, 1999; 2004; DINIZ, 1994;

SARMENTO, 2007)

Não há tratamento específico em razão do caráter autolimitado da doença, porém

deve-se levar em consideração que a realização da profilaxia no tratamento da

TTRN é a medida mais importante para atenuar os efeitos do excesso de sedação,

asfixia perinatal e parto cesário. O tratamento deve ser com base na avaliação

clínica e monitorização dos sinais vitais, através desses fatores são instituídas as

seguintes medidas de suporte: hidratação endovenosa em torno de 70 ml/kg/dia,

oxigenoterapia através do oxigênio inalatório para manter os níveis de PaO2 entre 50

a 70 mmHg, também pode ser indicado o uso de Halo, capacetes com FiO2 35% a

40% utilizando a mistura de oxigênio e ar ambiente, deve-se indicar o CPAP

(pressão positiva e contínua nas vias aéreas) ou ventilação mecânicas invasiva

quando houver complicações no quadro clínico. (MALUF, 2003; PIVA, 2006;

SARMENTO, 2007; SOMELLA, 1994)

O RN deve estar com a dieta zero durante o tratamento do quadro agudo com a

sonda nasogástrica aberta a fim de evitar distensão gástrica, a introdução da

alimentação é de acordo com a evolução do quadro, O soro glicosado é indicado

para nutrição parenteral, com objetivo de evitar a sobrecarga no balanço hídrico e

calórico. A manutenção da temperatura corporal deve ser feito com rigor, para que

se tenha controle do consumo energético, antibióticos são contra-indicados caso

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ocorra infecções, a monitorização dos gases sangüíneos é feita via hemogasometria

arterial. (MALUF, 2003; KOPELMAN, 2004)

O tratamento da Fisioterapia na TTRN se baseia em realizar condutas

relacionadas aos cuidados respiratórios, mas é importante lembrar que para se obter

resultados satisfatórios na execução das condutas, é primordial realizar um estudo

cuidadoso sobre a clínica, histórico patológico da mãe e do RN e uma avaliação

criteriosa, para posteriormente ser traçado um plano de tratamento de acordo com a

verdadeira necessidade do paciente. As condutas fisioterapêuticas utilizadas são

técnicas manuais, posturais e cinéticas que podem ser realizadas de forma isolada

ou associada com outras condutas com os seguintes objetivos: mobilizar e eliminar

secreções pulmonares, melhorar a ventilação pulmonar, promover a reexpansão

pulmonar, melhorar a oxigenação e troca gasosa diminuir o trabalho respiratório,

diminuir o consumo de oxigênio, reeducar a musculatura respiratória, promover

independência respiratória funcional, prevenir complicações e acelerar a

recuperação. (CARVALHO, 2004; SARMENTO, 2007)

O objetivo principal desse artigo é analisar as produções científicas atuais que

descrevem a respeito da TTRN, do perfil clínico de seus pacientes e o tratamento da

fisioterapia respiratória e pediátrica. Foram escolhidos 31 artigos, selecionados 18, e

foram descartados 13 artigos, de acordo com os critérios de inclusão e exclusão do

trabalho. Dos artigos encontrados: 06 em inglês, 11 em português. Através do

presente estudo, foram encontrados relatos de como é feito o tratamento da

fisioterapia respiratória e pediátrica nos pacientes que sofrem de TTRN e a sua

importância, com objetivo de realizar a profilaxia desses RN’s. Nesses artigos

também foi verificado a importância e o grau de preocupação dos especialistas em

saber como tratar, prevenir complicações e promover melhor recuperação dos RN’s

acometidos por TTRN.

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2 DESENVOLVIMENTO

Um estudo relatou que a TTRN em um grupo de 8 pacientes, 7 dos quais tiveram

parto vaginal a termo. Todas as crianças apresentaram ao nascimento,ou logo

depois gemidos, retrações e uma freqüência respiratória aumentada, que

inicialmente variavam entre 80 a 140 respirações por minutos, e os sintomas

persistiram por 2 a 5 dias. Essas crianças podiam ser diferenciadas de crianças com

outras doenças pulmonares agudas devido ao seu curso clínico e resultados dos

exames radiográficos. Apesar da causa exata de TTRN permanece desconhecida,

foi originalmente afirmado que crianças como TTRN tinham complacência pulmonar

reduzida por causa da ruptura tardia do líquido pulmonar no momento do

nascimento. Muitas literaturas apóiam a primeira hipótese de que a TTRN ocorre

devido a distensão dos espaços intersticiais por líquido, levando a retenção do ar

alveolar e complacência do pulmão diminuída. Desde a descrição original outros

autores afirmaram que a TTRN pode resultar de imaturidade leve do sistema

surfactante, a falta de fosfatidilglicerol em amostras de líquido amniótico obtidas de

crianças com TTRN apóia os últimos conceitos. (AVERY,1999)

TTRN é a causa mais freqüente de dificuldade respiratória nos primeiros dias de

vida e tem sido atribuído, inicialmente um retardo na absorção do líquido pulmonar

fetal. Tem sido levantada suspeita de que uma deficiência ou disfunção na produção

de surfactante esteja envolvida na patogênese da doença. O objetivo desse artigo é

quantificar os corpos lamelares e a função do surfactante, na aspiração do líquido

gástrico de RN’s a termo, nascidos de parto cesário, com diagnóstico clínico inicial

de TTRN, através da contagem dos corpos lamelares (CCL) e o teste das

microbolhas estáveis (TME). Foi realizado um estudo de caso-controle incluindo 42

pacientes com idade gestacional ≥ 37 semanas de gestação (21 com diagnóstico

clínico inicial de TTRN e 21 sem disfunção respiratória), todos nascidos de parto

cesário, tendo sido feito neste RN’s aspiração gástrica nos primeiros minutos de vida

para CCL e o TME, através do fluidificante (dithiothreitol) é possível fazer a leitura e

a avaliação da secreção gástrica. Os pacientes com TTRN e os do grupo controle

eram comparáveis no que refere ao peso ao nascer, idade gestacional, sexo e

escore de Apgar, na comparação entre os grupos a CCL e o TME foi relativamente

7

menor no grupo com TTRN. Os RN’s com TTRN que ficaram mais de 24 horas após

o nascimento em oxigênio tiveram uma CCL relativamente mais baixa em relação

aos que ficaram menos de 24 horas em uso de oxigênio. Os dados sugerem que

RN’s a termo com TTRN tem uma baixa produção de corpos lamelares associada, e

a redução na produção de surfactante, e que quanto maiores forem estas alterações

maiores são as chances da criança desenvolver a TTRN mais prolongada.

(MACHADO, 2009)

TTRN é uma doença autolimitada benigna respiratória que ocorre no período

neonatal imediato. O surfactante é uma substância l associada à proteína B(SP-B)

demonstrou ser o componente mais relevante da estrutura do surfactante

responsável pela a adaptação pós-natal imediata no pulmão do RN. Este artigo

trabalha com a hipótese de variações genéticas da proteína do surfactante B

(heterozigoto 121 ins intron 2 e mutação 4 polimorffismo) esta relacionada por

causar TTRN. Foi analisado o DNA gênomico de 83 neonatos saudáveis termo com

idade gestacional entre 37 e 41 semanas completas, com peso ao nascer de 541g a

3,325g e 75 neonatos que apresentavam TTRN com a mesma faixa etária de idade

gestacional já referida e com peso ao nascer de 435g a 3,091g, as avaliações foram

feitas por meio da amplificação, comprimento dos fragmentos e análise da

seqüência genética. A TTRN foi diagnosticada com base no sinais clínicos que são:

freqüência respiratória > 60 respirações por minuto, fração inspirada de oxigênio >

0,21 e os resultados radiológicos característicos dentro de menos de 24 horas após

o nascimento. Os RN’s com algumas infecções pulmonares e cardíacas,

malformações, asfixia pós-parto e RN’s de mãe diabéticas foram excluídos. No

grupo com TTRN a incidência de RN’s do sexo masculino foi de 68,4% e os partos

cesarianos foram relativamente maiores 68,4%. Não foi encontrada nenhuma

diferença estatística na freqüência de intron 4 e variações e mutações 121 ins2 SP-B

entre o grupo controle e o grupo com TTRN. O presente estudo pode concluir que o

polimorfismo do intron 4 e 121 heterozigoto ins2 e suas mutações não são

associadas a causa da TTRN. (TUTDIBI, 2003)

Em um artigo observaram que 36 RN’s portadores de TTRN, um terço dos casos

era nascido de parto cesariano, sendo a maior parte deles eletivo. (SUNDELL,1971)

8

Relacionando o tipo de parto e a ocorrência de TTRN, verifica-se que a maioria

dos bebês que apresentaram haviam nascido de parto cesário: 87,5% no grupo mais

velho e 83,3% no grupo mais jovem. A associação da TTRN com o tipo de parto

decorre do fato de, nos partos vaginais, a caixa torácica sofrer compressões durante

a passagem pelo canal de parto, o que auxilia a remoção do líquido pulmonar,

essencial para que se estabeleça o volume pulmonar neonatal, as características da

função pulmonar e, em última instância, a adaptação pulmonar do recém nascido.

(AVERY,1999)

Um estudo do tipo coorte prospectivo, observacional, exploratório e documental

com 107 pacientes que foram submetidas ao parto cesário eletivo, sendo excluídas

aquelas que entraram em trabalho de parto antes da cirurgia. Foi realizado com

objetivo de conhecer o índice de complicações maternas e fetais imediatas nas

cesáreas eletivas realizadas nos Hospital São João Batista de Criciúma no período

de janeiro a junho de 2008. Verificou-se que da 107 pacientes estudadas, 2 não

preencheram os critérios de inclusão, resultando em 105 pacientes na amostra. A

idade das pacientes variava de 27,3 anos, com idade mínima de 18 anos e idade

máxima de 41 anos. Com relação à idade gestacional, a média foi 38,5 semanas,

variando de 36 a 41 semanas. Neste estudo, foram observadas duas complicações

imediatas; sendo uma materna e uma fetal, das 105 pacientes submetidas à

cesárea, uma (0,95%) apresentou infecção puerperal, enquanto nos RN’s, um

(0,95%) apresentou TTRN. Este trabalho concluiu, que apesar do índice de

complicações imediatas maternas e fetais evidenciados nas cesáreas eletivas ter

sido de 0,95%, a cesárea eletiva não é um procedimentos isentos de risco. (ALBAN,

2009)

Neste artigo de caso controle com 67 neonatos que sofriam de TTRN e um grupo

controle de 167 neonatos que não apresentavam diagnóstico de TTRN. Esta análise

multivariada revelou que apenas a idade gestacional (menor que 38 semanas e

maior ou igual a 38 semanas) e o parto foram apontados como principais fatores de

risco para o RN desenvolver TTRN. (RISKIN, 2005)

A TTRN é uma ocorrência freqüente nos berçários, o seu quadro clínico já está

bem estabelecido e o seu curso é benigno. A sua etiologia, no entanto, ainda

venóclise intraparto poderia ocorrer para aumentar este excedente pulmonar. Foram

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estudados 145 RN’s, sendo 57 no grupo teste (com uso de venóclise) e 88 no grupo

controle (sem uso de venóclise). Os RN’s foram incluídos ao acaso, sendo excluídos

os portadores de outras patologias. Do total, 22 RN’s apresentaram TTRN (15%),

sendo 15 RN’s com uma que foi significante (P < 0,1), não foi possível vincular

diferença ao volume infundado, em números percentuais os partos cesáreos tiveram

relevância nos casos de TTRN, porém se com significância estatística, O artigo pode

concluir que o uso da venóclise intraparto aumenta a freqüência da TTRN.

(TEIXEIRA, 1989)

Nesse estudo transversal, cujo objetivo foi analisar a idade materna como fator de

risco ou não, através da verificação de intercorrências na gestação, parto e

puerpério de primigestas com idade igual ou superior a 28 anos e das condições de

nascimento e alta de seus RN’s, comparado-as com o grupo de primigestas na faixa

etária de 20 a 27 anos. Foi realizado em Botucatu-SP, no período de janeiro de 1990

a junho de 1995. A análise estatística, discutida ao nível de 5% de significância, foi

realizada através da prova de Man-Whitney, Teste de Goodman avaliação do risco

relativo e risco relativo corrigido, através da técnica de Mantel-Haenszel. O estudo

concluiu que a idade materna igual ou superior a 28 anos não é um fator de risco

gestacional, puerperal e intra-parto mas, por outro lado, foi fator de risco, mesmo

após o tipo de parto controlado (cesário eletivo), para as seguintes intercorrências

perinatais: TTRN, cianose generalizada ao nascer e infecção neonatal. (PARADA,

1999)

Uma revisão de literatura realizada com 9 estudos analisou a relação entre o

parto cesário eletivo e a morbidade respiratória em RN de termo e pré-termos

limítrofe, concluiu haver um aumento no risco de morbidade respiratória em todos os

estudos analisados e a magnitude desta relação parece apresentar dependência

com idade gestacional, ocorrendo uma diminuição da morbidade com idade

gestacional maior que semanas. Neste mesmo trabalho foi mencionado outro artigo

que verificou que o sexo do RN (sendo masculino), prematuridade e parto cesário

sem ter tido trabalho de parto foram os maiores fatores de risco apontados em um

estudo retrospectivo realizado em um Hospital da Turquia com 95 RN’s com

diagnóstico de TTRN. O mesmo artigo relatou que embora os sintomas usualmente

regridam nas primeiras 48 horas, em alguns neonatos, a TTRN pode se prolongar

10

até o 5º dia de vida. Os autores recomendam a avaliação da freqüência respiratória

nas primeiras 36 horas por se tratar de uma medida útil para predizer a evolução da

TTRN, uma vez que pode evoluir para um quadro de maior severidade e requerendo

suporte ventilatório visto que o diagnóstico da TTRN pode se confundir com a

pneumonia congênita. (KASAP, 2008)

A gestação múltipla representa um dos maiores desafios ao manejo obstétrico por

estar associada a um pior prognóstico tanto materno quanto fetal. Esse artigo tem

como objetivo de analisar e comparar as complicações obstétricas e neonatais em

gemelares e em não gemelares nascidos no Hospital Universitário Regional de

Maringá (HURM) no período de janeiro de 2000 a julho de 2003. A amostra

estudada é composta por 50 gestações múltiplas e 2.229 gestações únicas. A

incidência de gemelares foi de 1 a cada 50 gestações e de trigemelares 1 a cada

1.250. A ocorrência do trabalho de parto prematuro, ruptura prematura de

membranas e diabetes gestacional foi significativamente maior em gemelares do

que em não gemelares. A principal complicação das gestações múltiplas neste

estudo foi à prematuridade, a qual costuma estar associada a outras condições e co-

morbidades como o baixo peso e muito baixo peso ao nascer, a doença da

membrana hialina (DMH), TTRN, distúrbios metabólicos, infecções e hipóxia

neonatal sendo responsável por um aumento no tempo de internação e maior

mortalidade desses lactantes. O ocorreram 6 óbitos em 50 gestações múltiplas,

sendo 3 intra-úteros e 3 neonatais. O artigo concluiu que, a gemelaridade está

associada a um risco maior de complicações tanto para a mãe quanto para o feto.

(CARDIM, 2005)

Muitos autores discutem sobre as desvantagens que sofre o gêmeo que nasce

por último, em relação às condições de seus nascimentos. Neste estudo foram

revistos 90 casos de partos gemelares ocorridos na Maternidade da Encruzilhada

(CISAM) em Recife, entre Janeiro de 1992 e Dezembro de 1993, com o objetivo de

comparar variáveis perinatais entre o 1º e o 2º gemelar. Foram pesquisados a

estática fetal, o canal de parto, o peso ao nascer, o Apgar do 1º e 5 º minutos, a

ocorrência de complicações neonatais como a doença da membrana hialina (DMH),

TTRN e infecção neonatal, e por fim, o prognóstico de cada um dos gemelares. Não

houve diferença estatisticamente significativa na incidência de apresentações não

11

cefálicas, parto cesariano, baixo peso ao nascer, APGAR < 7 no 1º e 5 º minutos ou

das complicações neonatais acima referidas. Não teve também diferença na

mortalidade perinatal entre os gêmeos. Os resultados sugerem ser iguais as

condições de nascimento dos gemelares de uma mesma gestação, devendo ser

prestada uma assistência igualmente apurada a ambos pela equipe de perinatologia.

(COSTA, 1998)

Em um estudo retrospectivo, descritivo e de coorte transversal, realizado com

objetivo de diagnosticar o crescimento intra-uterino restrito (CIUR) por meio do

índice ponderal de Rohrer e sua associação com morbidade e mortalidade neonatal

precoce. Foram incluídos 2.741 RN’s, sendo 2.053 casos de grávidas hígidas, 228

de pré-clâmpsia leve (PE), 52 com PE grave, 25 com PE que evoluiu para

eclâmpsia, 136 de ruptura prematura das membranas (RPM) e 247 de tabagista. O

índice ponderal (IP) de Rohrer foi calculado segundo a equação: IP= peso/estatura 3

x 100 e se utilizaram os valores 2,25 e 3,10 dos percentis 10 e 90 de Lubchenco. A

TTRN foi à complicação mais freqüente (8,3%) entre os assimétricos, seguindo da

asfixia (5,7%) e infecção (2,6%). A TTRN incidiu em 6,5% dos simétricos, seguindo

da asfixia (4,3%), síndrome de aspiração de mecônio (2,2%), hipoglicemia (2,2%) e

infecção (2,2%). O óbito neonatal foi semelhante entre os RN com CIUR e AIG,

ambos alcançaram cifra de 0,3%. O índice ponderal de Rohrer diagnosticou os

diferentes padrões de CIUR, os quais não seriam reconhecidos utilizando-se o peso

em função da IG. Os RN’s assimétricos apresentaram maior taxa de TTRN e de

asfixia, entretanto sem significância estatística em relação às demais modalidades

de CIUR. A taxa de óbito neonatal precoce foi semelhnate entre os RN assimétricos

e os AIG. (SANTOS, 2005)

No Instituto de Ensino e Pesquisa Albert Einstein em São Paulo foi realizado um

estudo retrospectivo, com objetivo de estabelecer uma utilidade para as medidas de

peso e comprimento ao nascer na identificação de algumas doenças,

independentemente do conhecimento da idade gestacional. Foram estudados 8.397

nascidos vivos na Maternidade do Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE), no

período compreendido entre fevereiro de 1995 e janeiro de 1998. Peso e

comprimento dos RN’s, obtidos ao nascimento, permitiram o estudo da adequação

do peso por classe do comprimento e o índice peso/comprimento. Foram calculados

12

os percentis 10 e 90, os parâmetros obtidos entre os primeiros 4.634 RN’s foram

aplicados aos sucessivos 3.763 nascidos vivos, os RN’s foram classificados em

pequenos, adequados ou grandes, conforme estivessem abaixo, entre ou acima dos

percentis 10 e 90. Foram pesquisadores associações dessas variáveis com algumas

afecções neonatais mais freqüentes nessa população, através do teste qui quadrado

(p < 0,05). A adequação e índice mostraram-se significativamente associados à

seguintes afecções: asfixia, icterícia, hipoglicemia, hipomagnesemia, pneumonia

congênita, hipertensão pulmonar e sepse. O índice ainda se relacionou à síndrome

do desconforto respiratório, TTRN e persistência do canal arterial. As medidas de

peso e comprimento ao nascer são facilmente obtidas e podem discriminar RN’s de

risco para algumas das principais morbidades neonatais, independentemente do

conhecimento da idade gestacional. (BERTAGNON, 2003)

Este trabalho realizado pela Maternidade do Hospital Israelita Albert Einstein

(HIAE), São Paulo, com objetivo de comparar os fatores maternos e de

morbimortalidade, RN’s com peso subótimo (2.500 a 2.999g) RN’s com peso ao

nascer ≥ 3.000g, termo e adequado para a idade gestacional. Foram estudados

1.242 RN’s vivos com peso de nascimento entre 2.500 e 2.999g (Grupo I) e 4.907

recém-nascidos vivos com peso de nascimento ≥ 3.000g (Grupo II), termo,

gestações únicas, adequados para idade gestacional, de uma população de alta

renda. Características maternas e do RN foram analisadas comparativamente entre

os grupos. A freqüência de RN’s de peso subótimo na população estudada foi de

20,2%. Houve associação significativa no Grupo I com peso materno e índice de

massa corpórea pré-gestacionais, ganho de peso, altura, tabagismo e hipertensão

arterial. O boletim de Apgar de primeiro minuto, hipoglicemia neonatal, icterícia,

TTRN, pneumonia congênita e tempo de permanência hospitalar foram

significativamente diferentes entre os grupos (p < 0,05). Não houve relação

significativa entre os dois grupos para o boletim de Apgar de cinco minutos e

hipertensão pulmonar. Os dois grupos não diferiam quanto à mortalidade. A classe

socioeconômica não representou fator de risco para peso subótimo na população

estudada. Fatores genéticos e ambientais associaram-se ao peso subótimo,

afecções neonatais foram mais freqüentes entre esses RN’s. De acordo com esses

dados, esse grupo de recém-nascidos deveria merecer atenção especial da equipe

de saúde. (BOACNIN, 2008)

13

O objetivo desse trabalho é determinar qual tipo de parto tem aumentado a

incidência da TTRN, ao final da gestação de RN’s prematuros e a termos. Foram

verificados os casos de 85 RN’s no Hospital Universitário de Fatih, com diagnóstico

de TTRN no período de janeiro de 2006 a março de 2009. Os RN’s foram escolhidos

aleatoriamente, onde estes eram levados para a unidade de terapia intensiva

neonatal (UTIN) em grupos de 4 RN’s por vez. Na UTIN eram avaliados os seguintes

fatores tais como: tipo de parto (podendo ser cesariana com ou sem trabalho de

parto (CS), cesário eletivo (CS-ECS), vaginal), idade gestacional ao nascer, e outros

parâmetros considerados relevantes foram comparados entre os grupos de TTRN e

caso-controle. Quarenta e cinco (53%) dos 85 RN’s prematuros com TTRN e 73

RN’s (86%) ao nasceram de parto de parto cesariano. Analise identificou que RN’s

nascidos de parto cesariano, do sexo masculino, com idade gestacional baixa eram

fatores de risco para aumentar a incidência de TTRN, e verificou que o parto cesário

eletivo com continuação da gestação até 38 semanas podem diminuir os riscos de

TTRN, foi constatado também que apenas o trabalho de parto antes da cesariana

não é suficiente para diminuir a freqüência de TTRN, mesmo após 37 semanas de

gestação, já no caso dos RN’s nascidos de parto vaginal foram menos propensos a

desenvolver TTRN em relação aos outros grupos já referidos. (DERBENT, 2010)

Foi realizado um estudo transversal em duas instituições hospitalares públicas da

cidade de São Paulo, com objetivo de verificar os fatores de risco e os sintomas da

TTRN, apontados pelas enfermarias de unidade de terapia intensiva neonatal e do

alojamento conjunto, ao avaliar a função respiratória do RN no período neonatal

imediato. Participaram do presente estudo 28 enfermeiras que responderam um

questionário montado com perguntas relacionadas às práticas de avaliação da

função respiratória do neonato. As enfermeiras consideram relevantes conhecer a

evolução do trabalho de parto, o tipo de parto e o Apgar ao avaliar a função

respiratória do neonato. Elas constataram a importância de encontrar os sinais

clínicos através da monitorização da freqüência respiratória, ausculta pulmonar,

avaliação do nível de desconforto respiratório utilizando o Boletim de Silverman-

Andersen e a monitorização da saturação de oxigênio, são imprescindíveis para o

atendimento de pacientes com TTRN. (KIMURA, 2009)

14

Em um estudo coorte contemporâneo de base populacional, o objetivo foi avaliar

o efeito do trabalho de parto associado ao de se provocar uma TTRN em RN’s a

termo. Foram analisadas características perinatais dos RN’s a termo como idades

gestacionais maiores ou iguais há 37 semanas completas, que nasceram entre

janeiro de 2001 e dezembro de 2005, nos estados de Hesse e Sarre na Alemanha. E

de acordo com Classificação Internacional de Doenças a TTRN está 10º lugar como

distúrbio respiratório que acomete RN’s. O total de RN’s que participaram do estudo

foi de 275.459, mas só 239.971 preencheram os critérios de inclusão da idade

gestacional maior ou igual que 37 semanas completas, nascidos de gestação não

múltipla. Uma parte do grupo com 13.346 RN’s a termo foram admitidos para

cuidados neonatais e destes 1.423 RN’s foram diagnosticados com TTRN. A

incidência global de TTRN foi de 5,9 casos por mil nascidos vivos verificado neste

estudo coorte. Cesariana eletiva, baixa idade gestacional, sexo masculino e baixo

peso ao nascer estiveram associados com a TTRN, além disso, a ausência do

trabalho de parto está associada com maior risco e curso grave da TTRN em RN’s a

termo, com longa duração de oxigênio suplementar. (TUTDIBI, 2010)

No presente artigo observou-se 96 RN’s pré-termos que necessitaram de CPAP

nasal como suporte ventilatório inicial ou para desmame do respirador, com objetivo

de avaliar a eficácia e os problemas associados à aplicação do CPAP nasal. O

CPAP nasal foi aplicado em crianças com peso entre 480g e 245g , idade

gestacional corrigida de 24 a 39 semanas. Foi indicado por apnéia (12,5%),

membrana hialina (32,3%), pneumonia (4,2%), TTRN (22%) e desmame do

respirador (29%), sendo que neste caso, a indicação foi mais freqüente quanto

menor a criança (p<0,01). A mediana do tempo de permanência em CPAP foi de

60,3h. Após a instalação do CPAP nasal, houve melhora significativa da dificuldade

respiratória, que não se refletiu nos gases sangüíneos. A percentagem de crianças

com hiperemia nasal, sangramento nasal, que apresentaram distensão abdominal e

crianças alimentadas foi maior quanto mais fosse o tempo de aplicação do CPAP

nasal. As crianças com peso <1.000g apresentaram maior incidência de distensão

abdominal (p<0,01) e as entre 1.500 a 2.500g tiveram maior dificuldade de

permanecerem adequadamente conectadas ao CPAP nasal (p=0,04). O sucesso

com o CPAP nasal foi de 37%entre as crianças com peso <1.000g, de 59% entre

1.000 e 1.500g, e de 83% entre 1.500 e 2.500. O CPAP é uma boa opção para

15

suporte ventilatório de pré-termos, é uma terapêutica segura com complicações

geralmente tópicas, não impede que o paciente se alimente durante o seu uso e foi

um método de assistência ventilatória efetivo em 59% dos pacientes estudados.

(REGO, 2000)

Os RN’s acometidos por TTRN geralmente não apresentam hipersecreção

pulmonar, porém freqüentemente apresentam hiperinsuflação, sendo importante a

de desinsuflação pulmonar e posicionamento visando à melhora do padrão

respiratório do RN, essas condutas são geralmente realizadas pela fisioterapia. A

fisioterapia também utiliza outra conduta que é a oxigenoterapia que em alguns

casos não é suficiente para manter as trocas gasosas, por isso às vezes a

necessidade do uso de ventilação mecânica não invasiva, o CPAP nasal pode ser

utilizado com pressões moderadas, iniciando com pressão de 5 e 6 cmH2O e FiO2

40% a 60% para evitar maior hiperinsuflação. A CPAP atuará desfazendo possíveis

atelectasias por compressão e impedindo o colapso das vias aéreas terminais

estabilizando-as. Todo esse procedimento deve fazer um monitoramento rigoroso,

para se evitar distúrbios principalmente em relação ao pH e à PCO2. Se houver

ineficiência de todas essas medidas, intuba-se o RN e inicia-se a ventilação

mecânica invasiva, que também deve ser realizada com parâmetros mais próximos

dos valores fisiológicos. (AVERY, 1999; SARMENTO, 2007)

16

3 CONCLUSÃO

A TTRN é uma doença respiratória de caráter autolimitado, também conhecida

com SDR tipo II ou síndrome do pulmão úmido, é uma das patologias acomete os

RN’s com baixa idade gestacional, e ocorre devido ao retardo na absorção do líquido

pulmonar fetal após o nascimento. Uma das hipóteses mais aceita na etiologia da

TTRN é a do retardo na absorção do líquido pulmonar fetal pelo sistema linfático

pulmonar, de acordo com Avery e colaboradores, esse conceito tem sido aceito pela

maioria dos autores. O aumento desse fluído causa uma redução da complacência

pulmonar. De acordo com os autores e novas produções científicas utilizadas nesse

presente estudo, a alguns fatores de risco que tem contribuído de forma significativa

para causar a TTRN dentre esses fatores podem ser citados: baixo peso ao nascer,

idade gestacional menor ou igual há 37 semanas, cesariana eletiva sem a realização

do parto de trabalho e o sexo masculino, esses parâmetros foram os mais

apontados pelos autores.

Mas um dos autores citados afirmou que redução da produção ou ausência na

taxa de surfactante nos alvéolos pulmonares foi apontada como um novo fator

etiológico, isso porque na TTRN a uma diminuição significativa nos níveis de

fosfatidilglicerol no fluído pulmonar e no líquido amniótico e também níveis

fosfatidilcolina e fosfatidilinositol responsáveis pela produção de surfactante. Com a

especulação dessas hipóteses sobre a verdadeira causa da TTRN, os especialistas

cada vez mais empenhados em realizar novas pesquisas e estudos, não só para

tratar da TTRN, mas para a prevenção da doença. No caso do tratamento

fisioterapêutico os autores ainda relatam muito pouco a respeito do assunto, mas

fica um grande um incentivo para se realizar mais estudos sobre o tratamento da

fisioterapia na TTRN isso porque além dessa patologia ser fácil e com evolução

benigna do paciente é possível sim que a fisioterapia junto à equipe de profissionais

de saúde que cuidam desses RN’s façam um trabalho de orientação e prevenção

tanto para diminuir taxa de incidência da TTRN, como também para ajudar mães

dessas crianças, como elas podem se preparar melhor para ter seus filhos mais

saudáveis e sem complicações respiratórias.

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THE CLINICAL PROFILE OF PATIENTS WITH TRANSIENT TACHYPNEA

NEWBORN.

ABSTRACT

Transient Tachypnea of the newborn (TTN), also known as respiratory distress syndrome type II or wet lung syndrome is a disease that affects newborns with any gestational age, usually having a benign course, and occurs due to delay in absorption of fetal lung fluid after birth, followed by an improvement of 12 to 24 hours of life. The clinical profile and treatment of pediatric respiratory therapy and in patients suffering from TTRN are of great importance, because it’s the same goal is to achieve prevention of these infants, measures to diagnose and mitigate the effects of excessive maternal sedation and hydration of intrauterine asphyxia and cesarean section. The main objective of this paper is to analyze current scientific studies that describe about TTRN, reporting on the clinical profile and treatment of respiratory therapy and pediatrics. This study was done through a literature review update, we used scientific articles in English and Portuguese, published between 2000 to 2010, which were collected in the following databases Scielo, Lilacs, Bireme, Medline, Pub Med and Cochrane. A well as the library collection of Metropolitan Union of Education and Culture (UNIME) and the Pontifical Catholic University of Rio Grande of the South (PUCRS). 30 were chosen, but it was used 17 because the remaining 13 had no identification data complete and direct link with the main objective.

KEYWORDS: Newborn (NB) Transient Tachypnea of the Newborn (TTN), Clinical Sings, Respiratory Therapy and Pediatric.

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REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS

ALBAN, Elisa Simionato. et al. Cesárea Eletiva: Complicações Maternas e Fetais. Arquivos Catarinenses de Medicina,. Criciúma-SC, v.38, n.1, p. 45-48, 2009. Disponível em: http://lilacs.bvsalud.org. Acesso em: 3 de janeiro de 2011. AVERY, G. B. et al. Neonatologia Fisiopatologia e Tratamento do Recém-Nascido. 4 ed. Rio de Janeiro: Medsi, 1999.

BERTAGNON, José Ricardo Dias; SEGRE, Conceição Aparecida de Mattos; COLLETTO, Glória Maria Dall. Relação entre peso e comprimento ao nascimento para predizer afecções neonatais. São Paulo Med J,. São Paulo, v.121, n.4, p.149-154, 2003. Disponível em: www.scielo.org/php/index. Acesso em: 7 de janeiro de 2011. BOACNIN, Maura Aparecida Prado Vaccari Villela; SEGRE, Conceição Aparecida de Mattos. Recém-nascidos de peso subótimo de uma população de alto nível socioeconômico. Einstein-HIAE,. São Paulo, v.6, n.2, p. 159-165, 2008. Disponível em: regional.bvsalud.org/php/índex. Acesso em: 7 de janeiro de 2011. CARDIM, Hilton José Pereira. et al. Análise Retrospectiva da gestações múltiplas no Hospital Universitário Regional de Maringá no período de Janeiro de 2000 a Julho de 2003. Acta Sci. Health Sci,. Maringá-PR, v.27, n.1, p. 57-61, 2005. Disponível em: http://lilacs.bvsalud.org. Acesso em: 4 de janeiro de 2011. CARVALHO, W.B. et al. Cuidados Intensivos no Período Neonatal. São Paulo: Sarvier, 1999.

CARVALHO, W.B. et al. Emergência e terapia intensiva pediátrica. 2 ed. São Paulo: Atheneu, 2004.

COSTA, Hélio de L. F. F. et al. É Pior o Prognótico do Segundo Gemelar? Rev Bras Ginecol Obstet,. Recife-PE, v.20, n.5, p. 261-264, 1998. Disponível em: www.scielo.org/php/index. Acesso em: 4 de janeiro de 2011.

19

DERBENT, Aysel. et al. Transient Tachypnea of the Newborn: Effects of labor and delivery type in term and preterm pregnancies. Arch Gynecol Obstet,. Turquia, n.57, Apr 30, 2010. Disponível em: www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed. Acesso em: 17 de janeiro de 2011.

DINIZ, E.M.A. Manual de Neonatologia. Rio de Janeiro: Revinter, 1994.

KASAP, B. et al. Transient Tachypnea of the Newborn: Predictive Factor for Prolonge Tachypnea. Pediatr Int,. Turquia, v.50, n.1, p. 81-84, 2008. Disponível em: www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed. Acesso em: 5 de janeiro de 2011. KIMURA, Amélia Fumiko. et al. Avaliação da Função Respiratória do Recém-Nascido no Período Neonatal. Rev Bras Enferm,. Brasília-DF. v.62, n.6, p. 850-855, 2009. Disponível em: www.scielo.org/php/index. Acesso em: 5 de janeiro de 2011. KOPELMAN, B.I. et al. Diagnóstico e Tratamento em Neonatologia. São Paulo: Atheneu, 2004.

MACHADO, Liane Unchalo. Avaliação da produção e função surfactante através de teste de maturidade pulmonar aspirado gástrico de recém-nascidos a termo com taquipnéia transitória. Dissertação de Mestrado. Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul. Porto Alegre-RS. 2009. Disponível em: http://tede.pucrs.br/tde_busca/arquivo. Acesso em: 7 de janeiro de 2011. MALUF, I.D. et al. Taquipnéia Transitória do Recém-nascido: Atualização. Pediatr Mod, 2003.

PARADA, Cristina Maria Garcia de Lima; PÉLA, Nilza Teresa Rotter. Idade Materna como Fator de Risco: Estudo com Primigestas na faixa etária igual ou superior a 28 anos. Rev latino-am.enfermagem,. Ribeirão Preto-SP, v.7, n.4, p. 57-64, 1999. Disponível em: www.scielo.org/php/index. Acesso em: 3 de janeiro de 2011. POLIN, R.A. et al. Neonatologia Prática. 2 ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 1996.

20

PIVA, J. P. et al. Medicina Intensiva em Pediatria. Rio de Janeiro: Revinter, 2006.

REGO, Maria A. C; MARTINEZ, Francisco E. Repercussões clínicas e laboratoriais do CPAP nasal em recém-nascidos pré-termo. J Pediatr,. Rio J, v.76, n.5, p. 339-348, 2000. Disponível em: http://lilacs.bvsalud.org. Acesso em: 6 de janeiro de 2011. RISKIN, A. et al. Cesarean Section, Gestacional age Transient Tachypnea of the Newborn: Timing is the key. Am J Perinatol,. Israel, v.22, n.7, p. 377-382, 2005. Disponível em: www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed. Acesso em: 5 de janeiro de 2011. SANTOS, Adehilde Maria Martins; THOMAZ, Ana Claire Pimenteira; ROCHA, José Elias Soares da. Crescimento intra-uterino restrito diagnosticado pelo índice ponderal de Rohrer e sua associação com a morbidade e mortalidade neonatal precoce. Rev Bras Ginecol Obstet,. Maceió-AL, v.27, n.6, p. 303-309, 2005. Disponível em: www.scielo.org/php/index. Acesso em: 6 de janeiro de 2011. SARMENTO, G. J. V. et al. Fisioterapia Respiratória em Pediatria e Neonatologia. Barueri: Manole, 2007.

SARMENTO, G. J. V. et al. Fisioterapia Respiratória no Paciente Crítico: Rotinas Clínicas. 2 edição. Barueri: Manole, 2007.

SUNDELL, H. et.al. Studies on infants with type II respiratory distress syndrome. Pediatrics, 1971.

SOMELLA, T.L. Neonatologia. 2 ed. . Porto Alegre: Artes Médicas, 1994.

TEIXEIRA, Antônio Lúcio. et al. Administração de líquidos intrapartos e ocorrência de Taquipnéia Transitória Neonatal. Rev Med Bahia,. Bahia, v.30, n.1, p. 21-23, 1989. Disponível em: cochrane.bsalud.org/cochrane. Acesso em: 6 de janeiro de 2011.

21

TUTDIBI, Erol. et al. Transient Tachypnea of the Newborn (TTN): A role for

polymorphisms of surfactant protein B (SP-B) enconding gene? Klin Padiatr,.

Alemanha, v.215, n.5, p. 248-252, 2003. Disponível em:

www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed. Acesso em: 17 de janeiro de 2011.

TUTDIBI, Erol. et al. Impact of labor on outcomes in Transient Tachypnea of

the Newborn: Population-Based study. Pediatrics,. Alemanha, v.125, n.3, p.

577-583, 2010. Disponível em: pediatrics.aappublications.org/cgi. Acesso em:

17 de janeiro de 2011.