O Processo de descentralização da assistência à saúde no … · 2016-07-15 · ... monitorar e avaliar o desempenho dos gerentes e das organizações; 8 ... e ambulatorial de

Descentralização e Regionalização da

Assistência à Saúde no

Estado de São Paulo:

uma análise do índice de dependência

Congresso COSEMS 2016

UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

FACULDADE DE SAÚDE PÚBLICA

SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE - SUS

Constituição Federal de 1988:

Saúde como direito universal e fundamental

As ações de saúde - co-responsabilidade da União (normas,

regulamentos e regras gerais), Estados e Municípios (prestação

da assistência à saúde).

O artigo 198: as ações e serviços de saúde devem integrar uma

rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema

único, organizado de acordo com as diretrizes:

- Descentralização, com direção única em cada esfera de

governo;

- Atendimento integral, com prioridade para as atividades

preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais;

- Participação da comunidade.

BRASIL, 1988

SUS - Regulamentação

Lei 8080 e 8142 : princípios

I - universalidade de acesso aos serviços de saúde em todos os

níveis de assistência;

II - integralidade de assistência, entendida como conjunto

articulado e contínuo das ações e serviços preventivos e

curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em

todos os níveis de complexidade do sistema;

IX - descentralização político-administrativa, com direção

única em cada esfera de governo:

a) ênfase na descentralização dos serviços para os municípios;

b) regionalização e hierarquização da rede de serviços de

saúde;

X - integração em nível executivo das ações de saúde, meio

ambiente e saneamento básico;

DESCENTRALIZAÇÃO

Descentralização: transferência de poder, competências e

recursos do nível central – intermediário ou local.

Implica o estabelecimento de órgãos com personalidade

jurídica, patrimônio e formas de funcionamento.

“A ideia de descentralização/municipalização da saúde -. O

município é o ente federado mais próximo da realidade,

extremamente diversificada, da população do país, tanto em

suas características socioculturais como na profundidade de

seus problemas a serem enfrentados;

O Município pode assumir e atuar com maior agilidade para

provocar as devidas transformações.

Normas Operacionais: NOB 91, NOB 93, NOB 96 - Instrumentos

regulatórios do processo de descentralização e definição do

papel das três esferas de governo.

(OPAS, 1998; VIANA, 2013; ALMEIDA, 2001).

DESCENTRALIZAÇÃO Avanços:

Ampliação da capacidade de gestão e responsabilização e

dos municípios;

Ampliação da oferta e dos recursos financeiros ;

Ampliação do Controle Social;

Consolidação dos colegiados intergovernamentais: CIT e CIB.

Efeitos colaterais:

Insuficiência de mecanismos para o fortalecimento do papel

dos estados na condução política para a organização de

redes assistenciais, acentuada pela manutenção do estado na

execução da assistência.

Fragilidade das relações estabelecidas entre estados e municípios - competição e disputas ideológicas e partidárias;

Fragmentação do sistema de atenção à saúde, com

surgimento de novas iniquidades – dificulta o alcance da

integralidade;

(SOUZA, 2001;COSTA, 2001; DOURADO & ELIAS, 2001; LEVCOVITZ et al, 2001; MENICUCCI, 2008)

REGIONALIZAÇÃO O alcance da universalidade, equidade, integralidade da

assistência demanda a conformação de arranjos regionais como

consequência da negociação federativa.

Regionalização: Processo político em âmbito regional, como

resultado da articulação entre os atores, de modo a estabelecer

compromissos, acerca da responsabilidade sanitária e da gestão do

sistema para o enfrentamento dos problemas de saúde da população,

em um determinado território.

“A regionalização da rede de serviços: tem como objetivo a

organização do sistema de saúde, de forma a otimizar os recursos

com vistas à economia de escala e de escopo dos serviços,

garantindo assim a integralidade da atenção à saúde”.

“No Brasil: um fenômeno complexo, dada as dimensões

continentais, o grande número de potenciais usuários, as

desigualdades e diversidades regionais, e a multiplicidade de agentes

(governamentais e não-governamentais; públicos e privados)

envolvidos na condução e prestação da atenção à saúde”. GOMES e Mac DOWELL, 2000; VIANA & LIMA, 2011; BRASIL, 2006; MENICUCCI, 2008; DOURADO & ELIAS, 2011,

REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE

Arranjos organizativos de ações e serviços de saúde, de diferentes

densidades tecnológicas, que integradas por meio de sistemas de

apoio técnico, logístico e de gestão, buscam garantir a integralidade

do cuidado

O objetivo da RAS: promover a integração sistêmica, de ações e

serviços de saúde com provisão de atenção contínua, integral, de

qualidade, responsável e humanizada, bem como incrementar o

desempenho do Sistema, em termos de acesso, equidade, eficácia

clínica e sanitária; e eficiência econômica.

Relações horizontais entre os pontos de atenção com o centro de

comunicação na Atenção Primária à Saúde (APS), pela

centralidade nas necessidades em saúde de uma população, pela

responsabilização na atenção contínua e integral, pelo cuidado

multiprofissional, pelo compartilhamento de objetivos e compromissos

com os resultados sanitários e econômicos.


População e território definidos com amplo conhecimento de suas

necessidades e preferências que determinam a oferta de serviços

de saúde;

2. Extensa gama de estabelecimentos de saúde que presta

serviços de promoção, prevenção, diagnóstico, tratamento, gestão

de casos, reabilitação e cuidados paliativos e integra os programas

focalizados em doenças, riscos e populações específicas, os

serviços de saúde individuais e os coletivos;

3. Atenção Primária em Saúde estruturada como primeiro nível de

atenção e porta de entrada do sistema, constituída de equipe

multidisciplinar que cobre toda a população, integrando,

coordenando o cuidado, e atendendo as suas necessidades de

saúde;

4. Prestação de serviços especializados em lugar adequado;

5. Existência de mecanismos de coordenação, continuidade do

cuidado e integração assistencial por todo o contínuo da atenção;

REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE 6. Atenção à saúde centrada no indivíduo, na família e na

comunidade, tendo em conta as particularidades culturais, gênero,

assim como a diversidade da população;

7. Sistema de governança único para toda a rede com o propósito

de criar uma missão, visão e estratégias nas organizações que

compõem a região de saúde; definir objetivos e metas que devam

ser cumpridos no curto, médio e longo prazo; articular as políticas

institucionais; e desenvolver a capacidade de gestão necessária

para planejar, monitorar e avaliar o desempenho dos gerentes e

das organizações;

8. Participação social ampla;

9. Gestão integrada dos sistemas de apoio administrativo, clínico e

logístico;

10. Recursos humanos suficientes, competentes, comprometidos e

com incentivos pelo alcance de metas da rede;


11. Sistema de informação integrado que vincula todos os

membros da rede, com identificação de dados por sexo, idade,

lugar de residência, origem étnica e outras variáveis pertinentes;

12. Financiamento tripartite, garantido e suficiente, alinhado com

as metas da rede;

13. Ação intersetorial e abordagem dos determinantes da saúde e

da equidade em saúde; e

14. Gestão baseada em resultado.

Região

O SUS NO ESTADO DE SÃO PAULO Evolução da adesão dos municípios às Normas Operacionais. Estado de São

Paulo. 1994 a 2000.

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

1994

1997

1998

1999

2000

SEMI - PLENA/PLENA SISTEMA PARCIAL INCIPIENTE SEM HABILITAÇÃO PLENA BÁSICA

NOAS 2002 esboço da regionalização – 65 microrregiões

Capital – gestão plena do sistema

O SUS NO ESTADO DE SÃO PAULO 2007:

Construção descentralizada do PES e implantação do Pacto pela Saúde

Constituição do desenho das regiões de saúde (oferta de serviços não determinante – AB e parte da média) - SES/COSEMS

Constituição dos Colegiados de Gestão Regional;

Assinatura dos Termos de Compromisso de Gestão: 643 municípios;

Descentralização de alguns equipamentos e extinção dos convênios MAC;

Construção da PPI, sem instituição de processos regulatórios.

2011

Redes Regionais de Atenção à Saúde – RRAS (AB, Média complexidade e parte da alta complexidade);

CGRede – Instância de Governança.

OBJETIVO GERAL e ESPECÍFICOS

Analisar o processo de descentralização e regionalização da

assistência à saúde no Estado de São Paulo.

Identificar e analisar o percentual de gestão municipal e o

tipo de estabelecimento, que realiza a assistência de

média e alta complexidade hospitalar e ambulatorial.

Identificar e analisar o índice de dependência na

assistência de média e alta complexidade hospitalar e alta

complexidade ambulatorial.

Relacionar a ampliação da gestão municipal na

assistência de média complexidade hospitalar e o índice

de dependência das Regiões de Saúde.

DESENHO METODOLÓGICO

Levantamento do nº. de procedimentos da assistência hospitalar

e ambulatorial de média e alta complexidade, segundo a gestão

da assistência, e a natureza/tipo do estabelecimento de

saúde das regiões de saúde e RRAS (2000 a 2013);

Análise do Índice de Dependência na assistência de média e

alta complexidade hospitalar e alta complexidade ambulatorial

(2013): OMS - Projeto de Desenvolvimento de Sistemas e

Serviços de Saúde – 1997;

• Porcentagem de atendimentos em cada sistema ou unidade, em

relação ao total de atendimentos realizados para a mesma

população (REZENDE & PEIXOTO, 2003).

Nº. de atendimentos dos residentes, realizados fora da região

Nº de atendimentos total dos residentes

• Clínicas básicas: clínica médica, clínica pediátrica, clínica

obstétrica e clínica cirúrgica.

DESENHO METODOLÓGICO Análise do Índice de Dependência relacionado ao percentual de

gestão municipal.

Análise da relação da ampliação do percentual de gestão municipal

e o índice de dependência.

• Modelo de regressão binomial negativa de efeito fixo.

Matriz de determinantes do Índice de Dependência.

RESULTADOS: Gestão da Assistência Hospitalar

Gestão Municipal 39% (2000) para 52% (2013) – $ 43%

Média Complexidade: 52% - Alta Complexidade: 34%

Figura 01: Percentual de internações, sob gestão municipal. Regiões de

Saúde do Estado de São Paulo, 2013.

Fonte: Sistema de Informações Hospitalares – SIH/SUS/DATASUS

46 %

Gestão Municipal: 37% (2000) para 72% (2013) – $ 58%

Média Complexidade: 73% - Alta Complexidade: 46%

Figura 02: Percentual de procedimentos ambulatoriais, sob gestão

municipal. Regiões de Saúde do Estado de São Paulo, 2013.

RESULTADOS: Gestão da Assistência Ambulatorial

Fonte: Sistema de Informações Hospitalares – SIA/SUS/DATASUS

68%

21% público municipal; 30% publico estadual; 49% privado;

Média Complexidade:52% - Alta Complexidade: 42%

Figura 03: Percentual de internações, realizadas em estabelecimentos de

natureza pública. Regiões de Saúde do Estado de SP, 2013.


Fonte: Sistema de Informações Hospitalares – SIH/SUS/DATASUS

60%

Figura 05: Percentual de internações de alta complexidade segundo a

natureza do prestador. RRAS do Estado de São Paulo, 2013.



0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Público Estadual Público Municipal Filatrópico Contratado

49% público municipal; 19% publico estadual; 32% privado;

Média Complexidade:69% - Alta Complexidade: 29%

Figura 04: Percentual de procedimentos, realizados em estabelecimentos

de natureza pública. Regiões de Saúde do Estado de SP, 2013.



14 %

Figura 05: Percentual de procedimentos ambulatoriais de alta complexidade, segundo a natureza do prestador. RRAS do Estado de São

Paulo, 2013.



0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Público Federal Público Estadual Público Municipal Privado Filantrópico

Figura 06: Índice de dependência de média complexidade hospitalar. Regiões de Saúde do Estado de São Paulo, 2013.

RESULTADOS: Índice de Dependência – Assist. Hospitalar

Fonte: Sistema de Informações Hospitalares – SIH/SUS/DATASUS/IBGE

86%

Figura 10: Clínica Cirúrgica - MC Figura 09: ID Clínica Pediátrica - MC

Figura 07: ID Clínica Médica - MC Figura 08: ID Clínica Obstétrica - MC



94% 65%

35%

51%

Gráfico 02: Índice de dependência de alta complexidade hospitalar. RRAS do Estado de São Paulo, 2013.


0,00

10,00

20,00

30,00

40,00

50,00

60,00

70,00

80,00

90,00

100,00


Figura 11: Índice de dependência de alta complexidade hospitalar. Regiões de Saúde do Estado de São Paulo, 2013.



34%

RESULTADOS: Índice de Dependência – Alta complexidade Hospitalar

Figura 12: Clínica Pediátrica - AC Figura 13: Clínica Cirúrgica - AC


Gráfico 03: Índice de dependência de alta complexidade ambulatorial. RRAS do Estado de São Paulo, 2013.

RESULTADOS: Índice de Dependência – Assist. Ambulatorial

0,00

10,00

20,00

30,00

40,00

50,00

60,00

70,00

Fonte: Sistema de Informações Ambulatoriais – SIA/SUS/DATASUS/IBGE

Figura 14: Índice de dependência de alta complexidade ambulatorial. Regiões de Saúde do Estado de São Paulo, 2013.

RESULTADOS: Índice de Dependência – Assist. Ambulatorial

Fonte: Sistema de Informações Ambulatoriais – SIA/SUS/DATASUS/IBGE

37 %

Tabela 02: Índice de dependência nas internações de média complexidade, segundo percentual de gestão municipal e porte populacional. Regiões de Saúde. Estado de São

Paulo, 2013

RESULTADOS: ID MC Hospitalar X Gestão Municipal

Porte da Região Média

Entre 0 e 50 % Entre 51 e 100 %

Menos de 100 mil 30,78 23,69 27,95

Entre 100 e 299 mil 11,87 13,88 13,29

Entre 300 e 499 mil 5,08 10,43 8,65

Entre 500 mil e 1 milhão 9,32 3,50 6,83

Mais de 1 milhão 13,18 5,78 8,25

12,59 11,52

% de Gestão Municipal


RESULTADOS: ID MC Hospitalar X Ampliação da Gestão

Analise bruta: percentual de gestão municipal mostrou-se

altamente associado com o índice de dependência.

As variáveis que não mostraram associação significativa com o

índice de dependência - retiradas do modelo.

Modelo final: Associação entre o ID e o % de gestão:

enfraquecida por influência do porte e IPRS – Perde

significância.

Gestão Municipal tem influência sobre o Índice de

Dependência, mas depende de variáveis de contexto

demográfico(porte populacional) e socioeconômico (IPRS);

Regiões menores e mais pobres estão associadas a um

maior índice de dependência

CONCLUSÕES - Gestão

Assistência Hospitalar

Média complexidade: Gestão dividida entre municípios e a SES

e ainda predominantemente gerenciada por instituições de

natureza privada, de forma direta, em sua maioria sem fins

lucrativos ou de forma “indireta”, por OSS.

Alta complexidade: Fortemente realizada pela SES e

predominantemente gerenciada por instituições de natureza

privada (universitários).

Assistência Ambulatorial

Média complexidade: Maior percentual de gestão municipal;

maior homogeneidade entre as regiões; grande participação de

estabelecimentos públicos.

Alta Complexidade: gestão dividida entre SES e Municípios;

Gestão municipal concentrada em algumas regiões; Forte

participação de instituições privadas, com ou sem fins lucrativos.

CONCLUSÕES – Índice de Dependência*

Assistência Hospitalar

Média complexidade: Menores Índices de Dependência e maior homogeneidade entre as regiões.

Clínica pediátrica e cirúrgica: Maiores ID

Mais elevada nas regiões/RRAS da RMGSP

Alta complexidade: Maiores Índices de Dependência entre as regiões – assistência concentrada em grandes centros urbanos.

Grande dependência das regiões da RMGSP

Assistência Ambulatorial

Alta Complexidade: Grandes dependências – acentuada nas regiões/RRAS da RMGSP.

* Pode estar relacionado a alguma especialidade ou patologia específica, ou estar centralizado em um ou mais municípios dentro da região.

CONCLUSÕES – Índice de Dependência

Média complexidade Hospitalar

Gestão Municipal tem influência sobre o Índice de

Dependência, mas depende de variáveis de contexto

demográfico(porte populacional) e socioeconômico

(IPRS);

Regiões menores e mais pobres estão associadas a um

maior índice de dependência - a discussão da

regionalização deve ser enfatizada nos

municípios/regiões menores: menor poder de

negociação e de mobilização de recursos.

O ESTADO DE SÃO PAULO - DESAFIOS Regionalização: institucionalidade avançada e governança

coordenada e cooperativa (Vianna et al, 2011).

Desafios

Grandes dependências em algumas regiões: revisão ou

investimentos / pactuações institucionalizadas;

Discussão do avanço do processo de descentralização:

manutenção da SES na execução da assistência;

Efetivação da SES como coordenadora e articuladora do

Sistema Estadual de Saúde: superação da fragmentação da

assistência, que gera dificuldades na efetivação do cuidado

integral;

Discussão da regionalização – Desenvolvimento econômico e

risco social – Prefeitos e parlamentares;

COSEMS SP, 2015; Vianna et al, 2011

O ESTADO DE SÃO PAULO - DESAFIOS Disputa do público – privado: desafio de não transferir a

responsabilidade para instituições privadas, OSS e Consórcios;

Ampliação do protagonismo dos municípios, em algumas regiões;

Fortalecimento dos instrumentos de gestão interfederativa: planejamento regional integrado - responsabilidade sanitária de forma sistêmica para diminuir a fragmentação do cuidado – PGASS;

Fortalecimento e integração dos processos regulatórios;

Inclusão da Saúde Suplementar nas discussões regionais;

Implementar as RAS nos territórios regionais e macrorregionais – temáticas podem ter desenhos diferentes.

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Diretrizes Operacionais. Série Pactos pela Saúde 2006. Vol. 1. Departamento de

Apoio à Descentralização/Secretaria Executiva. Brasília, 2006.

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e criação de municípios: o que é mau para o econômico nem sempre é bom

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relações intergovernamentais e o papel das Normas Operacionais Básicas. In:

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diálogos e narrativas sobre as regiões de saúde no Estado de São Paulo. 2015.

• BRASIL. Decreto nº. 7508, de 26 de junho de 2011. Regulamenta a Lei nº 8.080, de

19 de setembro de 1990, para dispor sobre a organização do Sistema Único de

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interfederativa, e dá outras providências. Diário Oficial da União. Brasília, 27 de

junho de 2011.

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• BRASIL. Portaria MS n° 545, de 20 de maio de 1993. Aprova a Norma Operacional

Básica - NOB SUS 01/93, que regulamenta o processo de descentralização da

gestão dos serviços e ações no âmbito do Sistema Único de Saúde e estabelece

os mecanismos de financiamento das ações de saúde, em particular da

assistência hospitalar e ambulatorial e aponta diretrizes para o investimento no

setor. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 24 mai. 1993. Seção 1, p. 6961-5.

• BRASIL. Portaria MS n° 2203, de 05 de novembro de 1996. Aprova a Norma

Operacional Básica - NOB SUS 01/96, a qual redefine o modelo de gestão do

Sistema Único de Saúde, constituindo, por conseguinte, instrumento imprescindível

à viabilização da atenção integral da população e ao disciplinamento das

relações entre as três esferas de gestão do sistema. Diário Oficial da União,

Brasília, DF, 06 nov. 1996. Seção 1, p.22932-40.

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