O que o gastroenterologista deve saber sobre HVC

FBG

Qual a prevalência global?

• 1% a 3% da população

• 5% na África, notadamente na saariana

• 150 milhões de infectados em todo o globo

Qual a prevalência no Brasil?

• 1,5%, variando conforme a região e a faixa etária da população

Quando mudou o conceito de hepatites infecciosa e soro homólogo?

• 1970

• Identificados os vírus A e B

• Os que não se enquadravam passou-se a denominar não A, não B

Quando foi identificado o vírus C?

• Em 1989, por PCR– Pesquisadores do CDC (Center for Disease

Control) dos Estados Unidos e da Chiron Corporation

Que tipo de vírus é o VHC?

• O VHC e um virus com genoma de RNA, esférico e envelopado, classificado em um genero proprio, Hepacivirus, família Flaviviridae

Quantos genótipos existem do VHC?

• 06

Quais os genótipos no Brasil?

• Genótipo 1, subtipo 1b– O mais encontrado, sua freqüência varia

conforme a regiao

• Genótipo 3– Na Região Sul– Mais sensível ao interferon (IFN)

Qual a principal via de transmissão?

• Hemotransfusão (no passado)

• Drogas injetáveis

Qual o porcentual denominado transmissão esporádica?

• Pode corresponder a ate mais de 50%– Não transfusão– Não droga

• Drogas inaláveis• Hemodiálise• Piercings• Tatuagens• Práticas ritualísticas• Manicure• Escovas de dentes• Barbeador

Qual o risco da transmissão sexual?

• Pouco provável– A via sexual, a prevalência em parceiros de

indivíduos infectados, e apenas discretamente maior que a geral.

• Há casos com concordância de genótipos e alta similaridade genomica em alguns casos– Torna essa via uma possibilidade– Possibilidade de outro comportamento de

risco intradomiciliar.

Deve ser recomendado o uso de preservativos?

• Devido ao baixo risco, não se recomenda habitualmente o uso se os parceiros são estáveis

Há diferença quanto ao sexo?

• 51% para masculino

• 49% para feminino

– Brancos 65%

Onde ocorre multiplicação viral?

• Hepatócitos

• Possivelmente em células mononucleares periféricas e na medula óssea

Como evoluem os crônicos?

• 30% assintomáticos, sem fibrose significativa• 30% com aumento persistente de

aminotransferases (tratamento benéfico)– Lesão hepática progressiva– Fibrose– Evolui em décadas para cirrose

• 40% variável (tratamento benéfico)Depende em grande parte da presença de outros

fatores adversos

Quais são os fatores de pior prognóstico?

• Idade avançada

• Sexo masculino

• Ingestao continuada de álcool

• Co-infecção com HIV e VHB

• Genotipo viral 1b

Qual o perfil dos pacientes que persistem com transaminase normais?

• Sexo feminino

• Jovens (com menos de 40 anos)

• Infectados por transmissão esporádica

• Assintomáticos

• Diagnostico efetuado através de exames de rotina ou doação de sangue.

Tratar os com transaminases normais?

• Conforme recomendacao do Ministerio da Saude do governo brasileiro, a este grupo deve-se oferecer tratamento antiviral apenas no contexto de protocolos de pesquisa clinica.

Como fazer o diagnóstico?

• Anticorpos contra o VHC ou detecção de genomas virais.

Qual a especificidade do Elisa?

• Até 97%

Qual o período de janela imunológica?

• Apenas 2 a 3 semanas

Quais os tipos de PCR?

• Qualitativo– Existência de infecção ativa (resultado

positivo ou negativo)

• Quantitativo– Determina o numero de copias virais

expresso em unidades internacionais por ml.

Qual o valor da genotipagem?

• Essencial para definição terapêutica

Que genótipos há no Brasil?

• 1

• 2 e 3 (denominados não-1, pois recebem o mesmo tratamento

Que outros exames são importantes?

• Aminotransferases

• Tempo de protrombina

• Proteinas/albumina

• Bilirrubinas

• Demais exames gerais

• Sorologias para virus B e HIV

O que define a necessidade de tratamento?

• Biopsia hepática

• Atividade inflamatória superior a 2

• Alteração estrutural (fibrose) superior a 2

– Classificação das Sociedade Brasileira de Patologia Clinica e da de Hepatologia.

Quando repetir a biopsias nos com alterações mínimas?

• Entre 2 e 5 anos

Quais não precisam de biopsias?

• Pacientes com varizes esofágicas

• Ecografia com fígado de padrão cirrótico

• Pacientes com alto risco de sangramento

O que contra-indica o tratamento?

• Doença hepática descompensada

• Distúrbios neuropsiquiátricos

• Histórico de convulsão

• Alterações hematológicas graves – plaquetas inferiores a 80.000/mm3– leucócitos inferiores a 3.000/mm3

• Gestação

• Uso ativo de drogas

Quantos respondem ao tratamento?

• Anteriormente inferior a 20%

• Hoje ate 80% nos genótipos 2 e 3

Quais as drogas disponíveis para tratamento?

• Interferons α-2 (a e b)

• Ribavirina.

Qual a vantagem do PEG InF?

• Uso uma vez por semana e resultados superiores ao convencional

Qual o esquema?

• Interferon peguilado– PEGINTRON 1,5 mcg/kg/semana, SC– PEGASYS 180 mcg/semana, SC

• Ribavirina, 1.000-1.200 mg dia, em duas tomadas

Como seguir?

• Mensalmente

• Estado clinico e psicológico

• Laboratório trimestral: hemograma, ácido úrico, TSH

Quando repetir o PCR quantitativo no genótipo 1?

• Na semana 12 de tratamento

• Queda de menos de 2 logs em relação a basal, interromper o tratamento– Chance de erradicação viral é

estatisticamente nula

Nos que respondem tratar por quanto tempo?

• 48 semanas (1 ano)– Colher PCR qualitativa para avaliar o status

ao fim do tratamento (negativação da viremia é a resposta desejada)

Quando se considera resposta virológica sustentada (cura)?

• PCR negativo 24 semanas (6 meses), após o término do tratamento– Caso positivo, denominamos de recaída, e

esse individuo deve ser acompanhado

Qual a taxa atual de resposta?

• 50 a 60%

Qual a taxa de desistência por efeitos colaterais?

• 7%

Qual o tratamento dos genótipos 2 e 3?

• IFN convencional 3 M.U., três vezes por semana

• Ribavirina 1 a 2 gramas dia– Por 24 semanas

Quando controlar o tratamento dos genótipos 2 e 3?

• PCR qualitativo no final do tratamento

– PCR quantitativo pré-tratamento e na semana 12 desnecessários

Qual a taxa de resposta nos genótipos 2 e 3?

• 65% a 70%

Quando tratar os associados ao HIV?

• Viremia HIV negativa com uso de retrovirais

• Boa contagem

• de CD4

• Ausência de doenças oportunistas– Recomenda-se o hepatologista

Como acompanhar os cirróticos e os que não responderam?

• Ecografia abdominal semestral

• Alfafetoproteina no soro– Na doença hepática descompensada,

inclusão em lista de transplante de fígado• Corrige a insuficiência hepatocelular• Não erradica o vírus apos o transplante,

FIM