O ultra-som é a investigação de primeira linha dominantepara uma enorme variedade de sintomas abdominaisdevido à sua não-invasivo e relativamentenatureza acessível. Seu sucesso, no entanto, em termos deum diagnóstico, depende de inúmeros fatores, omais importante das quais é a habilidade do operador.Devido à sua complexidade e extensão, o normalaparências e hemodinâmica do hepatobiliarsistema são tratadas neste capítulo, juntamentecom algum superior geral-abdominal questões de digitalização.As aparências normais dos outros abdominalórgãos estarão presentes na próxima capítulos relevantes.É uma boa prática, especialmente no pacienteprimeiro atendimento, para digitalizar a totalidade da parte superiorabdome, em particular o relevanteáreas, mas também excluindo ou identificação de qualquer outropatologia significativa. Um levantamento completo abdominalnormalmente incluem o fígado, vesícula biliar, das vias biliaresárvore, pâncreas, baço, rins e retroperitônioestruturas. Além do fato de que muitosprocessos patológicos podem afetar múltiplos órgãos, umanúmero significativo (mas clinicamente ocultos) patológicosprocessos são descobertos por acaso, paracarcinoma renal exemplo ou aneurisma da aorta. Aprofundo conhecimento de anatomia é assumida nestepalco, mas esquemas de corte abdominal superioranatomia estão incluídos no apêndice a este capítulopara a referência rápida (pp. 36-39).É importante sempre lembrar que o operador-natureza dependente da ultra-sonografia (verCapítulo 1), embora a natureza dinâmica dodigitalização é uma enorme vantagem sobre as outras formas de imagem, o operador deve ajustar continuamentetécnica para obter o máximo de diagnósticoda informação. Em qualquer pesquisa de ultra-som abdominalo operador avalia as limitações da digitalização eo nível de confiança com que a patologia podeser excluída ou confirmada. Os limites de confiançaajudar a determinar as investigações posteriorese manejo do paciente.É importante, também, manter uma mente abertasobre o diagnóstico, quando iniciar o scan;um operador que decide o diagnóstico provável de umbases clínicas pode às vezes ser correto, mas, na tentativapara atender a digitalização para combinar com os sintomas, os riscosfalta técnica pathology.Scanning significativo não é algo que pode seraprendi com um livro. Não há absolutamente nenhum substitutode experiência prática regular no âmbito dosupervisão de um médico ultra-som qualificado.Há, contudo, algumas abordagens geraisque ajudam a tirar o melhor proveito da digitalizaçãoprocedimento:

● Digitalização de uma forma sistemática para garantir a totalidade doabdome superior foi completamenteinterrogado. O uso de uma planilha, queindica que as estruturas a serem examinadas, éaconselhável quando learning.1● Sempre digitalizar qualquer órgão em pelo menos dois planos,de preferência perpendicularmente uns aos outros. Estereduz o risco de falta e ajuda a patologiapara diferenciar artefato de patologia verdade.● Sempre que possível, verificação em pelo menos dois pacientesposições. É surpreendente como os disponíveisinformações ultra-som pode ser reforçada portransformar seu paciente em decúbito, oblíquas ou eretas.órgãos inacessível flop na melhor visão eintestinal se afasta da área de interesse.● Use uma combinação de sub e intercostalverificação de todos os abdominal alta de digitalização. Adiferentes ângulos de insonação pode revelarpatologia e eliminar o artefato.● Não limite-se a longitudinal ecortes transversais. Use uma variedade de aviões e cursos. Use o transdutor como um par de olhos.● inspiração profunda é útil em uma proporção depacientes, mas não todos. Às vezes, ele pode fazerpiorar as coisas, enchendo o estômago com are obscurecendo grandes áreas. Um intercostalabordagem com o paciente respirando suavementemuitas vezes tem muito mais sucesso.● Posicionamento pacientes em decúbito dorsal, particularmente sepessoas idosas ou muito doentes, pode fazê-los sem fôlegoe desconfortável. Levante a cabeça do paciente comotanto quanto necessário, o paciente é muito confortávelmuito mais fácil fazer a varredura.● As imagens são um registro útil da digitalização e comoque tenham sido executados, mas não fazer essassua tarefa principal. Digitalização em primeiro lugar, varrendosuavemente de um aspecto do órgão para ooutros dois aviões, em seguida, tomar as decisõesimagens para apoiar suas conclusões.● Aproveite ao máximo seu equipamento (verCapítulo 1). Aumentar o nível de confiança dea digitalização através da plena utilização de todos os disponíveisinstalações, com o Doppler, harmônicos tecido,mudança transdutores e freqüências emanipular as configurações da máquina eopções de processamento.O FÍGADOaparência normalO fígado é um órgão homogêneo meados de cinza emultra-som. Ele tem a mesma ou ligeiramente aumentadoecogenicidade em relação ao córtex dorim direito. Seu contorno é suave, o inferior

margem chegando a um ponto anterior (Fig. 2.1).O fígado é envolto por uma cápsula fina e hiperecogênica,que é difícil de ver no ultra-som, a menosdescrito por um fluido (Fig. 2.2).O parênquima liso é interrompido pelos navios(Veja abaixo) e os ligamentos (Figs 2,3-2,15) eo fígado em si oferece uma excelente janela acústicapara os vários órgãos e vasos situadosna parte superior do abdómen.Os ligamentos são hiperecóica, estruturas lineares;o ligamento falciforme, que separa odeixou anatômicas e lobos está situado na margem superior do fígado e é melhor demonstradoquando cercado por líquido ascítico. Ela envolvea principal veia porta esquerda e é conhecido comoo ligamento redondo que desce em direção aoaspecto ínfero-anterior do fígado (Figuras 2.9 e2.15). O ligamento venoso separa olobo caudado do restante do fígado (Fig. 2.6).O tamanho do fígado é difícil de quantificar, comohá variação tão grande na forma entreindivíduos normais e medições diretas são notoriamenteimprecisos. Tamanho é, pois, geralmente avaliadosubjetivamente. Olha particularmente na margem inferiordo lobo direito, que deve chegar a um pontoanterior para o pólo inferior do rim direito (Fig.2,1). Uma variante relativamente comum é alobo Reidel, um alongamento inferior do segmento VI do lado direito. Esta é uma extensão do lobo direitosobre o pólo inferior do rim, com um redondomargem (Fig. 2.16), e vale a pena lembrar comopossível causa de um quadrante superior direito palpável"Massa".Para distinguir a partir de um aumento discreto de Reidellobo, olha o lobo esquerdo. Se isso também parece volumosos,com uma borda arredondada inferior, o fígado é ampliada.Um lobo Reidel é normalmente acompanhado por um menor,menos acessível do lóbulo esquerdo. Os segmentos do fígadoMuitas vezes, é suficiente para falar sobre o "direito" ou"Esquerda" lobos do fígado para os efeitos de muitasdiagnósticos. No entanto, quando uma lesão focal é identificado,especialmente se ele pode ser maligno, é útilpara localizá-la precisamente em termos dos segmentos cirúrgica Isso permite posterior correlação comoutras imagens, como a tomografia computadorizada(TC) ou ressonância magnética (MRI), eé inestimável no planejamento de procedimentos cirúrgicos.O sistema de anatomia segmentar, proposta porCouinaud em 1954,2 divide o fígado em oitosegmentos, numerados no sentido horário.Eles são divididos pelas veias hepáticas e portaeo sistema é usado por cirurgiões hoje, quando

planejamento de procedimentos cirúrgicos (Fig. 2.17). Este sistematambém é utilizado na localização de lesões com CTe ressonância magnética.Identificar os diferentes segmentos no ultra-somexige que o operador para formar um tridimensional mentalimagem do fígado. A natureza dinâmicade ultra-som, juntamente com a variação em aviõesde digitalização, torna isso mais difícil de fazer do que para TCou ressonância magnética. No entanto, a localização segmentar dolesões hepáticas por um operador experiente pode ser tãoprecisas com ultra-som como com a sistemática MRI.3digitalização através do fígado, em corte transversal,identifica os principais marcos das veias hepáticas(Fig. 2.11) que separa os segmentos VII, VIII, IV eII, na parte superior do fígado. Como o transdutoré deslocado inferiormente, a veia portal aparece eabaixo desse segmentos V e VI são vasculatura located.HepaticAs veias portal irradiam a partir da porta hepatis,onde a veia principal do portal (MPV) entra no fígado(Fig. 2.18). Eles são revestidos por hiperecóica,paredes fibrosas dos tratos portais, que os tornamse destacam do restante do parênquima. Tambémcontidos no trato portal é um ramo daartéria hepática e ducto biliar radical. Estes últimosembarcações são pequenas demais para ser detectada por ultra-somas partes periféricas do fígado, mas pode ser facilmentedemonstrado na maior, ramos proximais(Fig. 2.19).Na porta, a artéria hepática geralmente cruzaa face anterior da veia porta, com aanterior do duto comum a esta (Fig. 2.20). Em umvariação comum a artéria passa anteriormente àduto. Perifericamente, a relação entre anavios no trato portal é variável, (Fig. 2.21).As três principais veias hepáticas, esquerda, meio edireito, pode ser rastreada para a veia cava inferior(IVC), na margem superior do fígado (Fig.2.11). Seu curso é executado, portanto, cerca deperpendicular aos vasos portal, então uma seção defígado com uma imagem longitudinal de uma veia hepáticasusceptíveis de conter uma seção transversal através de um portalveia, e vice-versa.Ao contrário dos espaços porta, veias hepáticas nãoter uma bainha fibrosa e suas paredes são, portanto,menos reflexivo. Máxima refletividade das paredes dos vasos ocorre com o feixe perpendicular(Fig. 2.22).A anatomia da confluência venosa hepáticavaria. Na maioria dos casos, o direito único e principal hepáticaveia (VHD) flui diretamente para a veia cava inferior, e osmédia e esquerda têm um tronco comum. Em 15-35%dos pacientes, a veia hepática esquerda (PCI) e médioda veia hepática (MHV) estão separados. Isso normalmente tem

nenhum significado para o operador. No entanto, pode serum fator significativo no planejamento e execuçãocirurgia hepática, especialmente a ressecção do tumor, como otentativas de cirurgião para manter o máximo viável hepáticatecido possível com fluxo venoso intacta(Fig. 2.23) 0,4Hemodinâmica do fígadoPulsado e Doppler colorido para investigar avasculatura hepática são estabelecidas ajudas àdiagnóstico na parte superior do abdómen. Doppler deveser sempre utilizado em conjunto com o tempo realimagem e no contexto da década de paciente que apresentasintomas. Usado isoladamente, pode ser altamenteenganosa. Familiaridade com os espectros Doppler normal é parte integrante do alto-abdominalultra-sonografia.Doppler do portal e venoso vascular hepáticasistemas fornece informações sobre a permeabilidade, velocidadeea direção do fluxo. O aparecimento de váriosonda espectral refere-se a resistência a jusantedo leito vascular (ver Capítulo 1).O sistema venoso portalCor Doppler é utilizado para identificar o fluxo sanguíneo emas veias esplênicas e porta (Figs 2.24 e 2.25). A direção do fluxo é normalmente hepatopetais, queé para o fígado. O principal, direita e esquerda do portalramos pode ser melhor fotografado usando um direitoabordagem oblíqua através dos reforços, de modo que arumo do navio é praticamente para o transdutor,mantendo um ângulo (<60 °) com a baixafeixe para o melhor sinal de Doppler.O diâmetro da veia porta normal é muito variávelmas geralmente não superior a 16 mm em repousoestado em silêncio respiration.5 O diâmetrode resposta aumenta com a inspiração profunda e também emaos alimentos e às alterações de postura. Um maiordiâmetro também pode estar associada com hipertensão portalna doença hepática crônica (ver Capítulo 4). Umausência de aumento pós-prandial em diâmetro também éum sinal de hipertensão portal.A veia porta normal (PV) de forma de onda émonofásico (Fig. 2.26) com suaves ondulaçõesque são devidas à modulação respiratória e cardíacaactividade. Essa característica é um sinal do normal,natureza flexível do fígado e pode ser perdido noalgumas doenças fibróticas.A velocidade média de PV é normalmente entre 12e 20 cm de comprimento por second6 mas o intervalo normal é dede largura. (A baixa velocidade está associada com hipertensão portal.Altas velocidades são incomuns, mas pode ser devidoa estenose da anastomose em pacientes transplantados.)As veias hepáticas

As veias hepáticas drenam o fígado para o IVC,que conduz ao átrio direito. Dois fatoresforma do espectro venosa: o flexívelnatureza do fígado normal, o que pode facilmente expandirpara acomodar o fluxo de sangue, ea proximidadedo átrio direito, o que faz 'chute' um brevede sangue de volta para o fígado durante a sístole atrial(Fig. 2.27). Isso faz com que o espectro a ser trifásica.As veias podem ser vistas em Doppler cor a serpredominantemente azul, com um breve flash vermelho durante acontração atrial. Vários fatores causam alteraçõesa esta forma de onda: as condições do coração, doenças do fígadoe as condições extra-hepáticas que comprimem ofígado, como a ascite. Anormalidades da insuficiência hepáticaforma de onda da veia são inespecíficos e, portanto, altamentedevem ser tomadas no contexto do quadro clínico.Como você poderia esperar, a natureza pulsátil dadiminui o espectro em direção à periferia dafígado, a distância a partir da artéria hepática IVC.TheA principal artéria hepática surge a partir do eixo celíacoe carrega o sangue oxigenado para o fígado a partir doaorta. Sua origem faz com que seja um vaso pulsátil eresistência relativamente baixa do leito vascular hepáticasignifica que há um fluxo contínuo para a frentedurante todo o ciclo cardíaco (Fig. 2.28). Em um normalartéria hepática o assunto pode ser evasivo sobreDoppler colorido, devido ao seu pequeno diâmetro e tortuosoé claro. Use o MPV como um marcador, digitalização ângulo com o navio. A artéria hepática é apenas anteriorpara isso e de uma maior velocidade (ou seja, ele tem umcor pálida de vermelho no mapa de cores (Fig. 2.24)).A vesícula biliarA vesícula biliar normal é melhor visualizado em jejum,distender-lo. Deve ter uma parede, hiperecóica finae contêm bile anecóica (Fig. 2.29). Medir aespessura da parede em uma seção longitudinal da vesícula biliar,com as pinças perpendicular à paredeem si. (A seção transversal não pode ser perpendicularpara a parede, e pode superestimar a espessura).Depois de jejuar por cerca de seis horas, deve ser distendidocom biliar em um saco alongado em forma de pêra.O tamanho é muito variável para permitir medições diretaspara ser de alguma utilidade, mas de uma forma tensa, arredondado pode indicarpatológico, ao invés de dilatação fisiológica.Como o tamanho, forma e posição da vesícula biliarsão infinitamente variáveis, assim são as técnicasnecessários para verificá-lo. Há, no entanto, um númerode indicações úteis para maximizar a visualização dovesícula biliar:● Use a maior freqüência possível: 5.0 MHz oumaior é especialmente útil para vesículas anterior.● Use uma linha de alta densidade para pegar pedrinhas

ou pólipos (reduzir o ângulo do setor e ostaxa de quadros se possível). Certifique-se que a zona focal é definida ao longo da parede traseira da vesícula biliarmaximizar as chances de identificar pequenaspedras (ver capítulos 1 e 3).● Altere a compensação de ganho de tempo (TGC) paraeliminar ou minimizar os artefatos anterior e ecos de reverberação no interior da vesícula biliar,particularmente no campo próximo.● Use harmônica tecidual para reduzir o artefatodentro da vesícula biliar e nitidez da imagemda parede (particularmente em um abdômen grande).● Sempre verificar a vesícula biliar em pelo menos doisaviões (encontrar longo eixo da vesícula biliar, oincorporação do pescoço e do fundo; varredura delado a lado, transversalmente, em seguida, do pescoço aofundo) e duas posições do paciente. Vocêquase de certeza patologia, se você não. ● A vesícula biliar pode ser "dobrado" (o chamadobarrete frígio). Para interrogar o seu conteúdo na íntegra,desdobrá-lo rodando o decúbito do paciente (direitalaterais elevadas), quase propenso ou ereto (Fig. 2.30).● gases intestinais sobre o fundo também pode ser movidopor posições de pacientes.variações normais da vesícula biliarA fixação mesentérica da vesícula biliar coma superfície inferior do fígado é variável de comprimento.Isto dá origem a grandes variações na posição, menos umextremidade do espectro da vesícula biliar, ligado apenasno pescoço, pode ser bastante remota a partir do fígado,mesmo deitado na pelve; no outro a vesícula biliarfossa profundamente invagina do fígado e da vesícula biliarparece mentira "intrahepatically 'fechado emtodos os lados por tecido hepático.A presença de um septo verdade na vesícula biliaré raro. A vesícula biliar dobrado freqüentemente dá asimpressão de um septo, mas isso pode ser distinguidapelo posicionamento do paciente para desdobrar ovesícula biliar.Ocasionalmente septo uma vesícula biliar completamentedivide a luz em duas partes. vesícula biliar Trueduplicação é uma entidade rara (Fig. 2.31) e éimportante não confundir isto com uma vesícula biliar comuma coleção pericolecístico em um paciente sintomático. Ocasionalmente, a vesícula biliar é completamente ausente.Armadilhas na digitalização da vesícula biliarSe a vesícula biliar não pode ser encontrado● Verifique se a cirurgia anterior; uma colecistectomiacicatriz geralmente é óbvio, mas a evidência decirurgia laparoscópica pode ser difícil de ver ema sala escura de varredura.● Verifique se o paciente em jejum.● Procure uma vesícula biliar ectópica, por exemplo

posicionada abaixo da pelve.● Verifique se um artefato de campo próximo não temobscurecida uma vesícula anterior, um determinadoproblema em pacientes muito magras.● Garantir a freqüência de varredura e as configurações sãootimizada, encontrar a porta hepatis e digitalizar apenasabaixo na seção transversal. Esta é a áreada fossa da vesícula biliar e você deve ver apelo menos a parede anterior da vesícula biliar se ovesícula biliar está presente (Fig. 2.32).● A contratada, a vesícula biliar de pedra-cheia, produzindosombreamento pesado, pode ser difícil de identificar devidoà falta de qualquer líquido de contraste no lúmen.