Obesidade abdominal e fatores de risco à saúde em adultos jovens

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A RT I G O O R I G I N A L

1. Prof. Adjunto do Dept. Nutrição da UFPE; 2. Prof. Adjunto do Dept. Nutrição da UFPE; 3. Prof. Adjunto do Dept. Nutrição da UFPB; 4. Prof. da Escola Superior deEducação Física (ESEF) UPE.Endereço para correspondência: Ana Maria de carvalho Albuquerque Melo. Av. Dr. José Rufino, 812 – Estância, Recife – PE. CEP. 50781-350- Telefone e fax 8134555481- E-mail:[email protected]ão: 29 de julho de 2004Aceito para publicação: 13 de março de 2005

Obesidade abdominal e fatores de risco à saúde em adultos jovensAbdominal obesity and health risk factors in young adults

Obesidad abdominal y factores de riesgo a la salud en adultos jóvenes

Ana Maria de Carvalho Albuquerque Melo1, Florisbela de Arruda Câmara e S. Campos2, Maria José de CarvalhoCosta3, Manoel da Cunha Costa4

Resumen

Introducción: La obesidad es hoy considerada por la Organización Mundial de Salud como una pandemia. Su etiología envuelve as-pectos genéticos y ambientales que retan desafían la encuesta clínica moderna. La obesidad abdominal ha sido más relacionada a los factoresde riesgo cardiovascular y diabetes mellitus tipo 2 de lo que la grasa total o el valor del Índice de Masa Corporal. Objetivo: El objetivode la presente revisión es presentar resultados de estudios que han revelado una fuerte interrelación entre obesidad en especial la central,con riesgo a la salud en adultos jóvenes. La incidencia creciente de sobrepeso y obesidad entre los niños y adolescentes sugiere que el porcentajede la población de adultos en riesgo para enfermedades cardiovasculares y diabetes mellitus tipo 2, aumentará en los próximos años. Eldesarrollo de estrategias para la relaja continua de estilo de vida saludable y el control del aumento de peso durante la niñez y adolescencia,pueden cambiar el nivel de factores de riesgo para la salud en la vida adulta, especialmente entre los jóvenes. (Rev Bras Nutr Clin 2005;20(1):29-35)UNITÉRMINOS: obesidad abdominal, factores de riesgo cardiovascular, diabetes tipo 2, adultos jóvenes.

Abstract

Introduction: Obesity is currently considered pandemic by theWorld Health Organization.Its etiology encompassesenvironmental and genetic aspects which challenges today’s clinicalinvestigation. Abdominal obesity has been more frequentlyassociated with the risk factors for cardiovascular heart disease andtype II diabetes mellitus than has the total fat and body mass indexscores. Objective: The purpose of this review is to present theresults from studies that have shown a strong interrelationshipbetween obesity, especially central obesity, and the risks to thehealth of young adults. The increasingly incidence of overweightand obesity in children and youths is indicative that the percentageof the adult population at risk for cardiovascular heart disease andtype II diabetes mellitus will increase in the next few years. Thedevelopment of strategies to promote a continual healthy life stylealong with the control on weight gain throughout childhood andadolescence may modify the level of the risk factors to health laterin life, ever more so among youngsters. (Rev Bras Nutr Clin 2005;20(1):29-35)KEY WORDS: abdominal obesity, cardiovascular risk factors, type IIdiabetes mellitus, young adults.

Resumo

Introdução: A obesidade é hoje considerada pela OrganizaçãoMundial da Saúde como uma pandemia. Sua etiologia envolveaspectos genéticos e ambientais que desafiam a investigação clíni-ca moderna. A obesidade abdominal tem sido mais relacionada, afatores de risco cardiovascular e diabetes tipo dois do que a gorduratotal ou o valor do Índice de Massa Corporal. Objetivo: O obje-tivo da presente revisão é apresentar resultados de estudos que te-nham revelado a forte interrelação entre obesidade, em especial acentral, com riscos à saúde em adultos jovens. A incidência cada vezmaior de crianças e adolescentes, com sobrepeso e obesos, sugere quea porcentagem da população de adultos em risco para doençascardiovasculares e diabetes mellitus tipo 2 aumentará nos próxi-mos anos. O desenvolvimento de estratégias para a promoção con-tinuada de estilo de vida saudável, e o controle do ganho de pesodurante a infância e adolescência, podem modificar o nível de fa-tores de risco à saúde na vida adulta, especialmente entre os jovens.(Rev Bras Nutr Clin 2005; 20(1):29-35)UNITERMOS: obesidade abdominal, fatores de risco cardiovascular,diabetes tipo dois, adultos jovens.

Rev Bras Nutr Clin 2005; 20(1):29-35

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Introdução

O controle do peso corporal é um dos maiores desafios dapesquisa biomédica moderna1. A investigação científicanesta área avança rapidamente. Os especialistas estudam comafinco as relações entre peso corporal, morbidade e mortali-dade, segundo várias tendências, na tentativa de identificara arquitetura genética de um dos fenótipos mais complexos,que é a obesidade1, 2.

Podemos definir obesidade como uma situação patoló-gica, multifatorial, caracterizada por acúmulo de tecidoadiposo acima da normalidade, que incrementa o risco deoutras doenças e de morte antecipada2. Geralmente, a obesi-dade é diagnosticada por uma medida indireta da gorduracorporal, o Índice de Massa Corporal (IMC). Este índicepossui boa correlação com a quantidade total de gordura epermite classificar o peso em categorias. A OrganizaçãoMundial de Saúde (OMS) define sobrepeso quando o IMCse encontra entre 25,0-29,9 kg/m2 e obesidade quando é " 30kg/m2 de superfície corporal 3. Entretanto, o IMC perde aconfiabilidade na avaliação de atletas com grande massamuscular, podendo ainda subestimar o percentual de gordu-ra corporal em indivíduos que têm pouca massa muscular, taiscomo, idosos, pessoas com doenças crônicas, e aquelas extre-mamente sedentárias, além de não caracterizar adequadamen-te a distribuição da gordura corporal 4.

O grau de prejuízos à saúde decorrentes da obesidade temsido determinado por três fatores principais: 1) a quantidadede gordura corporal total; 2) a distribuição de gordura corpo-ral e 3) a presença de outros fatores de risco4. Wickelgren5

afirma que, enquanto alguns pesquisadores discutem sobre osprejuízos a saúde, decorrentes de sobrepeso e obesidade, ou-tros afirmam que não é a quantidade de gordura que impor-ta, mas sim, a sua localização. Alega ainda que há uma cres-cente aceitação da teoria de que a gordura abdominal aumen-ta o risco de condições patológicas sérias como diabetes edoenças cardiovasculares.

A comprovação de que existe relação entre excesso detecido adiposo abdominal, hipertensão arterial e doençacardiovascular aterogênica, não é recente6. Já em 1947, Vague7

descrevia dois tipos de distribuição de gordura corporal: oginecóide, com deposição de gordura na região glúteo-femoral,exteriorizando características somáticas femininas, e oandróide, ou tipo masculino, caracterizado pela deposição degordura na região central com perímetro abdominal aumenta-do6. Dez anos mais tarde, o mesmo autor relacionava associa-ções entre várias complicações metabólicas e a obesidadeandróide tais como diabetes, gota e doença coronariana6, 8.

A gordura abdominal pode ser dividida em subcutâneae intraabdominal e esta última em intraperitoneal ou visceral,(75%) e a retroperitoneal (25%) restante9. Em geral, tem sidoencontrada relação mais forte entre fatores de riscocardiovasculares e quantidade de gordura intraabdominal,do que com a gordura corporal total e o valor do índice demassa corporal9. A deposição excessiva de tecido adiposoabdominal, predominantemente visceral, tem sua origem jána infância e parece ser o elo de ligação mais forte entre aobesidade e os riscos à saúde10.

Variáveis antropométricas tais como, a medida da circun-ferência da cintura (C/C), e a relação cintura/quadril (RCQ),têm sido usadas por estudos epidemiológicos para estimar aproporção do tecido adiposo abdominal11. Estudosprospectivos como os de Lean et al.12, e Han et al.13, relacio-nam a circunferência da cintura (CC) (mensurada no pontomédio entre a borda da costela e a crista ilíaca) e a relaçãocintura-quadril (RCQ) (razão entre as medidas da circunfe-rência da cintura e do quadril) como medidas simples paraindicar a necessidade do controle de peso. Estes estudos va-lidaram pontos de corte de acordo com o nível de riscos àsaúde: O risco cardiovascular era 1,5-2 vezes maior no nível1 (risco aumentado) com a CC t 94cm para homens e t 80cmpara mulheres e risco 2,5-3 vezes maior no nível 2 (alto risco)com a CC t 102cm para os homens e t 88cm para as mulhe-res, quando comparado à população estudada. Da mesmaforma, a RCQ, que caracteriza a distribuição central de gor-dura , tem sido utilizada para identificar indivíduos com maiorrisco cardiovascular com RCQ t 0,95 para os homens e t 0,80para as mulheres. Estes pontos de corte foram adotados pelaOrganização Mundial de Saúde (OMS)11.

Técnicas de imagens sofisticadas como ressonância mag-nética (RM) e tomografia computadorizada (TC) são utiliza-das com a finalidade de distinguir, com alto nível de precisão,o tipo de gordura intra-abdominal ou visceral da gordurasubcutânea9. Estas técnicas mostraram que uma simples medi-da, como a circunferência da cintura, é o melhor correlatoantropométrico da quantidade de tecido adiposo visceral, doque a relação cintura-quadril, a qual foi mantida com o pas-sar dos anos11. Embora a circunferência da cintura seja bompreditor da gordura visceral e possibilite identificar pacien-tes de alto risco cardiovascular, é fato que existem diferençassignificantes entre sexos e etnias no acúmulo de tecidovisceral e perfil de risco metabólico14.

Estratégias efetivas de prevenção de obesidade, em nívelmundial, são especialmente importantes quando considera-mos o aumento da prevalência entre crianças e adolescentes.

Observa-se também, que está ocorrendo um grande au-mento da prevalência de obesidade entre jovens com idadesentre 18 e 29 anos de idade15. O pior prognóstico cardiovas-cular tem sido relacionado ao adulto do gênero masculino.Entretanto, o seu impacto em idades mais jovens é poucoconhecido sendo, portanto, necessária à realização de estudosadicionais nesta faixa etária16.

Complicações clínicas da obesidadeabdominal

Hipertensão

A associação entre obesidade e hipertensão já é reconhe-cida desde os anos 190017.

Estudos populacionais mostram que a obesidade é umfator de risco importante e independente para hipertensão,cuja prevalência dobra em adultos jovens (20 a 39 anos) e épelo menos 50% maior em adultos mais velhos (40 a 64 anos)com excesso de peso, quando comparados com indivíduos depeso normal18. O estudo de Framingham19 revelou que um


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excesso de apenas 20% acima do peso ideal aumentou em oitovezes a incidência de hipertensão arterial, e que 70% doscasos de HTA em homens e 61% em mulheres puderam seratribuídos diretamente ao excesso de adiposidade 20, 21. Acre-dita-se que o ganho de peso com o avançar da idade representeum dos mecanismos responsáveis pela elevação da pressãoarterial, porém, mesmo em faixas etárias mais jovens, perma-nece a relação entre adiposidade corporal e os níveispressóricos20. A relação entre peso corporal e a pressão arte-rial é verdadeira também em crianças 18.

Estudo realizado por Bustos et al.22, sobre os fatores derisco cardiovascular em adultos jovens, com idade entre 22e 28 anos, observou a ocorrência de pressão arterial elevadaem apenas 5% da população pesquisada. Os autoresenfatizaram que, apesar do pequeno percentual de HTAobservado, tratava-se de uma população jovem e que o índi-ce encontrado foi maior do que o de estudos anteriores emidade similar23, 24. Outro fato que chamou atenção no estudofoi a elevada ocorrência de excesso de peso, que comprome-tia quase 50% da população estudada, e o fato de 30,8% dosindivíduos apresentarem um maior acúmulo de gordura ab-dominal, com predominância entre os homens22.

Martins & Marinho25 no seu estudo para verificar o po-tencial diagnóstico da relação circunferência da cintura eíndice cintura/quadril com fatores sociais, comportamentaise biológicos, da obesidade centralizada, concluíram que aRCQ associava-se melhor aos fatores socioeconômicos, des-nutrição pregressa e alterações indicativas da síndrome meta-bólica do que a CC, mais associada aos fatores de risco paradoenças cardiovasculares ateroscleróticas.

Carneiro et al.26 analisaram como o excesso de gordura e,particularmente, a distribuição central da adiposidade corpo-ral, poderiam estar associados a fatores de risco para doençascardiovasculares em indivíduos com sobrepeso e obesos. Osresultados mostraram que, em indivíduos com obesidade grauI, II e III, a distribuição de gordura corporal quando avaliadapela RCQ não se relacionou com elevação dos níveispressóricos. Entretanto, quando todos os indivíduos foramanalisados em conjunto, observou-se correlação significanteentre a CC e a pressão arterial sistólica. A maior prevalênciade hipertensão foi identificada entre os indivíduos com obe-sidade grau III em relação àqueles com sobrepeso. Apósestratificação por idade, notou-se que o maior aumento derisco de hipertensão ocorreu entre os jovens obesos, grupo noqual este risco alcançava valor 7,5 vezes maior que nos indi-víduos com IMC entre 25 e 29,9 kg/m2. Os resultados do es-tudo sugerem que a prevalência de HTA varia de acordo coma idade, o grau de obesidade, e a distribuição da gorduracorporal, e que não é recomendável envelhecer com IMC "30 kg/m2, uma vez que a prevalência de hipertensão nestegrupo é alta, elevando o risco de eventos cardiovasculares26.

Gus et al.27 realizaram um estudo de coorte, objetivandoverificar a associação entre diferentes medidas de obesidadee a incidência de hipertensão. Participaram do estudo 1089indivíduos adultos de ambos os sexos, os quais responderama um questionário prévio e tiveram suas medidasantropométricas e arterial efetuadas. De acordo com os resul-tados encontrados, os autores concluíram que o risco de hiper-

tensão pode ser melhor identificado pela obesidade definidapela circunferência da cintura aumentada do que pelo IMC.

Embora os mecanismos pelos quais a obesidade eleva apressão sangüínea não estejam totalmente entendidos, existeuma clara evidência que anormalidades na função renal desen-volvem um papel chave na hipertensão em indivíduos obe-sos28. Tem sido relatado que indivíduos obesos retêm sódio eágua em excesso e que, quando este volume é acompanhadode vasoconstricção, a pressão sangüínea aumenta28. Os rins deindivíduos obesos são compactamente encapsulados por teci-do gorduroso. O acúmulo de gordura resulta numa elevadapressão hidrostática do fluído intersticial, fato comprovado emestudos com cães nos quais grande aumento na pressãohidrostática do fluido intersticial foi observada na presença deobesidade (19 mmHg em cães obesos comparados com 9 a 10mmHg em cães magros). Outros sistemas hormonais (sistemarenina-angiotensina-aldosterona, sistema nervoso simpático eo eixo hipotálamo-pituitária-adrenal), têm sido também iden-tificados como relacionados com obesidade hipertensão e re-sistência à insulina17.

No Interrnational Study of sodium potassium andhypertension- INTERSALT29 um estudo colaborativo interna-cional, ficou demonstrado, de modo inequívoco, que o altoconsumo de sódio e o baixo consumo de potássio por meio dadieta, seriam responsáveis pela elevação da pressão arterial.Nesse estudo, houve uma relação positiva entre ingestão de sal,e elevação da pressão arterial em 39 das 52 populações exami-nadas, sendo bastante significativa em 15 dessas populações.

Em resumo, de acordo com a literatura apresentada, aobesidade é sem dúvida um fator de risco para elevação dapressão arterial. À resistência à insulina e a hiperinsulinemia,são alguns dos fatores propostos para explicar a elevação datensão arterial em indivíduos obesos, particularmente naque-les com distribuição central de gordura. A adiposidade intra-abdominal está relacionada ao desenvolvimento dasíndrome metabólica da qual participam a obesidade e HTAentre outros fatores20.

Dislipidemias

Gallego et al.30 referem que vários estudos têm demons-trado que o padrão lipídico afeta diretamente nos obesos amorbimortalidade por doenças cardiovasculares.

É Importante salientar que a gordura corporal por si só, sema separação pelo grau de obesidade (sobrepeso ou obesidade)ou distribuição (periférica ou central), exerce um efeito doseresposta sobre os lipídios sangüíneos. Em geral quanto maior oteor de gordura, mais provável que o individuo sejadislipidêmico. Contudo, grama por grama, as células de gordu-ra exercem um impacto deletério mais evidente, quando estãolocalizadas centralmente31. Esse tipo de gordura, diferentemen-te da gordura periférica, é resistente à insulina, recicla maisrapidamente os ácidos graxos por meio da lipólise, e parece sero principal fator de risco cardiovascular32, 33.

Deprés et al.11 argumentam, que a CC deve ser uma medi-da rotineira no cuidado primário para identificar pessoas comobesidade abdominal e risco metabólico. Apesar da medida daCC permitir ao pesquisador identificar os indivíduos com


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obesidade abdominal, ainda assim, existe considerável varia-bilidade do perfil de risco metabólico de um grupo de indiví-duos com níveis similares de gordura abdominal, pois ocorreuma seletiva deposição de tecido adiposo visceral com a ida-de. Um homem de meia idade com a cintura medindo 95 cm,tem mais tecido adiposo visceral do que um homem adultojovem com CC similar. Portanto, enfatizam os autores que estamedida deve ser associada à dosagem de triglicérides (TG) dojejum, no sentido de melhorar a habilidade do clínico paraidentificar um grande número de indivíduos portadores e nãoportadores da síndrome metabólica aterogênica (SMA). Entre-tanto, na impossibilidade de se obter uma amostra de sangue dejejum de 12 horas para medir as concentrações de triglicérides,a medida da circunferência da cintura utilizando os pontos decorte adotados pela OMS11, pode auxiliar na identificação depacientes obesos que possam estar em alto risco para doençasmetabólicas crônicas.

Lemieux et al.34, testaram a hipótese de que, variáveissimples como medida da circunferência da cintura e a concen-tração plasmática de triglicérides em jejum poderiam ser usa-das como ferramentas simples para identificar homens carac-terizados pela TMA de fatores de risco não convencionais(insulina, apolipoproteína B e partículas de LDL pequenas edensas, elevadas). Por meios da utilização dessas medidas sim-ples, mais de 80% dos homens com CC " 90 cm e a concen-tração de TG em jejum " 2,0 mmol/L foram diagnosticadoscomo portadores da TMA. Os mesmos autores também mos-traram que esta tríade é altamente prevalente entre homensobesos, especialmente quando uma alta acumulação de teci-do adiposo visceral está presente.

Segundo Krauss35, estudos clínicos e epidemiológicostêm demonstrado uma relação entre níveis de triglicéridesplasmáticos e risco de doença arterial coronariana e que esterisco é ampliado quando existe uma combinação do aumen-to dos níveis de triglicérides e das lipoproteínas de baixadensidade (LDL-c), pequenas e densas. Associadas com níveiselevados de triglicérides e baixo de colesterol de alta densi-dade (HDL-c), as LDL-c podem ser, em parte, os mediadoresdos riscos da doença arterial coronariana (DAC). Além dasmudanças nos níveis de lipoproteínas, outras condições asso-ciadas podem favorecer o desenvolvimento de doençavascular, incluindo o aumento dos fatores de coagulação e asensibilidade reduzida à insulina.

Ruotulo et al.31 referem que estudos de base populacionaltêm universal e consistentemente encontrado associaçãopositiva do grau de resistência à insulina com os triglicéridestotais no plasma e associação negativa com concentrações daHDLc. A associação permanece significante quando ajusta-da para as principais variáveis como, idade, tabagismo e ati-vidade física, parecendo ser consistente em ambos os gênerose entre as várias populações. Esses estudos mostram claramenteuma forte correlação da dislipidemia com a obesidade, espe-cialmente com deposição central de gordura.

Aterosclerose

A primeira manifestação histológica da doença ateros-clerótica é a estria gordurosa, lesão endotelial não esteno-

sante, rica em monócitos e linfócitos T, podendo também serencontradas nas artérias de crianças e adolescentes36.

Françoso & Coates37 relatam que em extenso estudo In-ternacional sobre a distribuição geográfica da ateroscleroseenvolvendo 14 paises incluindo o Brasil, foram realizadas4.737 necrópsias em indivíduos de ambos os sexos entre 10e 39 anos de idade, por meio das quais foi observado que aformação de estrias gordurosas ocorreu primeiro na aorta, jána infância, atingindo o seu pico na puberdade. Nascoronárias, a formação destas estrias iniciou-se na puberdadee aumentou significativamente inclusive com evolução paraplacas fibrosas, na terceira década de vida. As carótidas come-çaram a ser envolvidas na mesma idade do acometimento daaorta e as artérias cerebrais simultaneamente ao comprome-timento das coronárias.

No Bogalusa Heart Study38, lesões ateroscleróticas na ar-téria coronária foram estudadas em 150 indivíduos com idadede 6 a 30 anos, de diferentes etnias e sexos. Os resultados mos-traram que o envolvimento da camada íntima da aortacoronária com estrias gordurosa foi extenso e maior em negrosdo que em brancos, e mais nos homens do que nas mulheres.Placas fibrosas na aorta e na artéria coronária embora presen-tes, não eram tão extensas. As lesões eram mais prevalentes emhomens particularmente nos brancos, do que em mulheres. Arelação entre estrias gordurosas e placas fibrosas foi maior nasveias coronárias do que na aorta. Homens que apresentavamestrias gordurosas na aorta possuíam níveis de colesterol total,LDLc e IMC elevados ante-mortem. De maneira similar, homensbrancos que apresentaram estrias gordurosas em artériascoronárias, possuíam níveis séricos de triglicérides, VLDLc,pressões sistólica, diastólica e IMC elevados ante-mortem.

Esses resultados relacionando os fatores de risco ante-mortem com o desenvolvimento de lesões ateroscleróticas,enfatizam a necessidade de prevenção cardiológica precoce.

No estudo multicêntrico, The PathobiologicalDeterminants of Atherosclerosis in Youth (PDAY)39,necrópsias realizadas em 1.532 indivíduos com idade entre 15e 34 anos que morreram por causa externas como suicídio,acidente e homicídios, revelou que todas as aortas e cerca demetade das coronárias direitas dos indivíduos de 15 a 19 anosapresentavam lesões ateroscleróticas, e a extensão das lesõesaumentou com o avanço da idade. A prevalência de lesões nacoronária direita aumentou de 50% no grupo mais jovem,para 75% no de 30 a 34 anos, e foi maior entre os homens doque em mulheres. O sexo masculino apresentouenvolvimento coronariano mais extenso e maior prevalênciade evolução para formas mais avançadas das lesões.

Cardoso et al.40 estudaram a etiologia, incidência, fato-res de risco, mortalidade e estado funcional à data da altahospitalar de jovens com idade entre 18 e 45 anos, acometi-dos por acidente vascular cerebral (AVC). De um total de 751pacientes, 45 (6¨%), eram jovens com idades entre 21 e 45anos e destes, 35 (78%) tiveram AVC isquêmico e 10 (22%)AVC hemorrágico. Dos 45 pacientes, 18 eram do gêneromasculino e 17 do feminino. Os resultados do estudo mostra-ram que a prevalência da doença vascular cerebral em gruposjovens foi significativa. Na população estudada, aaterosclerose precoce associada a uma incidência de fatores


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de risco cardiovascular superior a descrita na literatura paraeste grupo etário, foi o principal fator etiopatogênico. Amortalidade atingiu 15,6% dos pacientes e 9% ficaram gra-vemente incapacitados. Esses resultados indicam a necessida-de de melhorar a eficácia da prevenção primária em saúde,particularmente nesse grupo etário.

Segundo Tegos et al.41, o acúmulo de colesterol na ínti-ma, tem sido observado em artérias de humanos e animais,submetidos a dieta rica em colesterol. Este acúmulo decolesterol mais precisamente de LDL-c pode resultar: 1) doaumento da concentração de LDL-c plasmático; 2) da altera-ção da permeabilidade da íntima para a LDL-c; 3) do aumen-to da retenção da LDL-c na íntima; 4) da impossibilidade detransportar o LDL-c da intima para a média. Assim o LDL-cpode ser considerado o fator causal mais importante e inde-pendente, da aterosclerose. A hemodinâmica alterada podetambém modificar a permeabilidade endotelial para o LDL-c, facilitando o transporte deste para a íntima. Existe evidên-cia de que a hipertensão predispõe ao desenvolvimento doateroma e que as lesões têm predileção pelos sítios de ramifi-cação do sistema arterial, onde o fluxo turbulento ou relati-vamente estagnante, permite contacto prolongado dassubstancias potencialmente tóxicas com a íntima, as quais porsua vez, podem potencializar o dano endotelial41.

A obesidade em adolescentes e em adultos jovens, embo-ra mecanismos necessitem ainda ser identificados, acelerama progressão da aterosclerose, décadas antes que as manifesta-ções clínicas apareçam. A obesidade é um fator de riscomodificável que contribui para a aterosclerose coronariana,particularmente no homem adulto jovem, sendo justificáveistodos os esforços em longo prazo para o controle da obesida-de infantil, no sentido de prevenir à doença cardiovascularbem como outras doenças crônicas. O aumento daprevalência de obesidade entre pessoas jovens enfatiza anecessidade de esforços no controle do peso corporal42.

Resistência à insulina e diabetes tipo 2

Sabe-se que o diabetes tipo 2 (DM2) está associado coma obesidade visto que 80% dos diabéticos deste grupo sãoobesos43.

O aumento do IMC incrementa o risco relativo de desen-volver o DM2 não só em adultos como também em crianças,fato que pode ser observado nas duas últimas décadas por umaumento paralelo da prevalência de obesidade e incidênciade DM2 em crianças e adolescentes44. Crianças com elevadoIMC terão, já na adolescência, níveis mais elevados de pres-são arterial, triglicérides, colesterol total, glicemia em jejume insulina, conforme dados consistentes encontrados na lite-ratura. O acúmulo de gordura intraabdominal pode ser emparte, responsável por estas alterações metabólicas44.

Steinberger et al.45 avaliaram 35 crianças à idade de 13anos e reavaliaram-nas à idade de 21 anos, em relação ao IMCe a resistência à insulina. Os autores observaram que a obesi-dade na infância é um forte preditor de obesidade no adultojovem e que até mesmo um leve aumento no IMC na popu-lação pediátrica não obesa, é preditor de resistência à insuli-na na vida adulta. A resistência à insulina é responsável pelo

menos, em parte, pela associação entre obesidade e doençascardiovasculares46.

Três grandes estudos, Bogalusa Heart Study (BHS)47,Cardiovascular Risk Young Finns Study (CRYFS)48 eMinneapolis Children’s Blood Pressure Study49, apresentaramdados pediátricos longitudinais sobre a relação entre insuli-na e os fatores de risco cardiovascular. No BHS os pesquisa-dores observaram que a persistência dos níveis elevados deinsulina da infância até a idade adulta jovem resultaram emum perfil de risco cardiovascular relevante e clinicamenteadverso nesta faixa etária. Os pesquisadores do CRYFS de-monstraram que concentrações de insulina elevadas na infân-cia estavam associadas à hipertensão e a hipertrigliceridemia,quando do estudo de acompanhamento por seis anos. Ospesquisadores colocaram em evidência que a persistênciadesses fatores de risco da infância até a vida adulta, foramfavorecidos pela presença de obesidade. No MinneapolisStudy, foi também observado que o aumento de peso nascrianças estava associado aos níveis de insulina, de tensãoarterial e de lipídios do adulto jovem. Pode-se então identi-ficar a constelação de sinais clínicos e bioquímicos, caracte-rísticos da síndrome de resistência à insulina, em crianças eadolescentes, e demonstrar sua persistência mesmo que imper-feita até a idade adulta. O DM2 pode ser visto como o resul-tado de um longo processo iniciando pela resistência à insu-lina com tolerância normal à glicose e progredindo, de ma-neira variável, em relação à intolerância a glicose e finalmen-te a diabetes, não causando surpresa observar aumento de suaprevalência, paralelamente a progressão da obesidade noadulto. É possível que este tipo de diabetes, antes raro empediatria, seja agora freqüente46.

Dados epidemiológicos revelam que o risco para diabe-tes e presumivelmente para RI, surge com o conteúdo degordura corporal medido pelo IMC, e aumenta do indivíduomais magro ao mais gordo, dando a entender que a quantida-de de gordura corporal exerce efeito sobre a sensibilidade àinsulina, com ampla margem de variação. Além disso os de-pósitos centrais (intra-abdominais) de gordura estão maisfortemente relacionados a RI, DM2, DCV, do que os depósi-tos de gordura periféricos (glúteo/subcutâneo). É possívelque um fator comum desconhecido, genético ou ambiental,produza tanto resistência à insulina como o padrão central deadiposidade regional e que a obesidade central não seja real-mente a causa da resistência à insulina. Alternativamente,alguma característica bioquímica dos adipócitos intra-abdo-minais pode diretamente influenciar a sensibilidade sistêmicaà insulina. A insulina é um regulador crítico de quase todosos aspectos da biologia do adipócito, que por sua vez, é umtipo de célula que melhor responde à insulina50.

A sensibilidade adiposa à insulina, quando medida atra-vés do seu efeito sob a taxa de oxidação da glicose, foi rela-cionada, de maneira próxima, ao tamanho da célula adiposa.Quanto maior a célula adiposa, menos sensível a insulina elaé. O tecido adiposo de indivíduos obesos com célulashipertrofiadas mostrou resposta diminuída à insulina quevoltou ao normal após perda de peso e diminuição no tama-nho celular. Esses achados sugerem que o tamanho dosadipócitos está envolvido no desenvolvimento de RI e que


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a quantidade de lipídio dentro da célula pode influenciar asua eficiência metabólica51.

A maioria dos indivíduos com DM2 apresentam obesi-dade abdominal visceral, a qual está fortemente relacionadaà presença de RI52.

Gautier et al.53 avaliaram a distribuição de gordura abdo-minal e a RI em homens de meia idade com DM2. Os proces-sos utilizados foram: o cálculo da área de gordura abdominalao nível do umbigo, avaliada pela ressonância magnética; oIMC; as medidas de pregas cutâneas; a RCQ; a dosagem dehemoglobina glicosilada; o tempo do diabetes e o teste desensibilidade à insulina. Os resultados mostraram, claramen-te, que a resistência à insulina estava fortemente relacionadacom o acúmulo de tecido adiposo visceral (TAV) nos indiví-duos com DM2. Esta forte relação torna a redução do TAVuma meta prioritária para o DM2, mais do que a redução doIMC isoladamente.

A obesidade e a resistência á insulina são as principaisanormalidades metabólicas na história natural do DM2. Es-sas anormalidades são freqüentemente identificadas, muitosanos antes do aparecimento de algum dano na homeostase daglicose, e continua usualmente durante o estágio pré-diabé-tico e no curso da DM2u. A obesidade, a RI e a disfunçãoendotelial coexistem na história da diabetes tipo dois e osmecanismos pelos quais eles se inter-relacionam são numero-sos e complexos. Os produtos metabólicos derivados da gor-dura visceral como hormônios e citocinas, representam papelimportante na ação da insulina no músculo esquelético, pro-vocando inflamação e disfunção endotelial. A disfunçãoendotelial é o evento principal para a aterogênese e as DCVse pode ser identificada pela presença de vários marcadores deativação endotelial coagulação/ fibrinólise e inflamação54.

A atividade deficiente da insulina e a elevação crônica

dos níveis de insulina plasmática estão associadas a um gran-de número de doenças como hipertensão, obesidade,dislipidemias, doença cardíaca isquêmica e dibetes mellitusnão insulino dependente(DMNID). A resistência à insulinatem demonstrado claramente sua relação com a etiologia e ocurso clínico dessas doenças55.

Poucos trabalhos têm sido realizados, sobre a associaçãoentre resistência à insulina e distribuição de tecido adiposo emhomens saudáveis, com sobrepeso e obesos. O papel exato dacontribuição do aumento de gordura total, abdominal (subcu-tânea, intraperitoneal e retroperitoneal) no desenvolvimento daresistência a insulina não está ainda totalmente esclarecido56.

Considerações finais

A obesidade é uma doença multifatorial, cujafisiopatologia envolve mecanismos neuroendócrinos e meta-bólicos complexos. Observa-se que sua prevalência esta au-mentando em todo o mundo, atingindo todas as faixas etáriase todas as classes sociais. A obesidade em especial a centralrepresenta um problema maior, tanto para a clínica quantopara a saúde pública. Hipertensão, dislipidemias,aterosclerose, resistência à insulina e diabetes tipo dois são co-morbidades hoje diagnosticadas não só entre os obesos adul-tos, mas, com freqüência entre crianças, adolescentes e adul-tos jovens. As conseqüências nefastas dessas comorbidadesembora não tenham impacto nos índices de mortalidade doadulto obeso jovem, acarretam grande ônus à saúde pública,pois provocam incremento da morbidade, interferem na pro-dutividade e deterioram a qualidade de vida nessa faixaetária. Esses dados remetem à necessidade de melhorar a efi-cácia da prevenção primária em saúde, com ênfase no controledo peso corporal, desde a mais tenra idade.

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A RT I G O D E R E V I S Ã O

1. Mestra em Ciência da Nutrição, Universidade Federal de Viçosa-MG; 2. Professor do Departamento de Nutrição e Saúde, Universidade Federal de Viçosa-MG.Endereço para correspondência: 1. Silvia Beatriz Serra Baruki - Rua Colombo,1313 - Corumbá (MS), CEP: 79332-020; tel: (067) 2316607 e-mail: [email protected] 2. Profa. Lina Enriqueta Frandsen Paez de Lima Rosado - Departamento de Nutrição e Saúde, Universidade Federal de Viçosa, Viçosa-MG, CEP 36570-000, tel:(31) 38991269, e-mail: [email protected]ão: 28 de agosto de 2004Aceito para publicação: 14 de março de 2005

O papel da atividade física no controle do peso corporal em crianças eadolescentes

The role of physical activity in the management of body weight in children and adolescentsEl papel de la actividad física en el control del peso corporal en niños y adolescentes

Silvia Beatriz Serra Baruki1, Lina Enriqueta Frandsen Paez de Lima Rosado2, Gilberto Paixão Rosado2,Rita de Cássia Lanes Ribeiro2.

Resumen

La obesidad es uno de los factores principales de riesgo para el desarrollo de las enfermedades crónicas no transmisibles como hipertensiónarterial, enfermedades cardiacas, diabete y algunos tipos de cáncer. Presente en la edad precoz, la obesidad infantil puede persistir y aumentarla incidencia de la morbosidad y mortalidad en adultos. La predisposición genética asociada a la renta familiar, la educación escolar delos padres, los hábitos nutricionales inadecuados, el sedentarismo y la ingestión excesiva de alimentos de alta densidad energética tienenun papel importante en el desarrollo del sobrepeso infantil, también la reducción secular de la actividad física y la composición corporalpredisponen a los niños inactivos a un aumento en los niveles de gordura corporal y justifica la importancia de la práctica de las actividadesfísicas desde la infancia (6 a 10 años), periodo en el cual son establecidos y/o modificados los padrones de la actividad física. Mudanzasdirigidas al estilo de vida más saludable y más activo son imprescindibles en las intervenciones políticas y sociales para el niño en el tratamientoy en el control de la obesidad infantil. (Rev Bras Nutr Clin 2005; 20(1):36-42)UNITÉRMINOS: obesidad infantil, gasto energético, gordura corporal

Abstract

Obesity is one of the main factors of risk for the development of non-communicable chronic diseases such as arterial hypertension,cardiovascular diseases, type 2 diabetes and certain types of cancer.Present at an early age, childhood obesity can persist and increasethe incidence of morbidity and mortality in adults. Geneticpredisposition along with familiar income, parents educationallevel, inadequate nutritional habits, sedentary life and excessiveintake of high energy density foods have an important role in thedevelopment of overweight childhood obesity, but the secularreduction of physical activity is a determinant factor in this process.The strong association between physical activity and bodycomposition predisposes inactive children to an increase in the levelof body fatness and justifies the importance of physical activitypractice since childhood (6 to 10 years old), the period in which thepattern of physical activity is established and/or altered. Changestowards a healthier and more active lifestyle are indispensable in thepolitical and social interventions directed to children in thetreatment and control of childhood obesity. (Rev Bras Nutr Clin2005; 20(1):36-42)KEY WORDS: childhood obesity, physical activity, expenditureenergy, body fatness

Resumo

A obesidade é um dos principais fatores de risco para o desenvolvi-mento das doenças crônicas não transmissíveis como hipertensão ar-terial, doenças cardiovasculares, diabetes e alguns tipos de câncer.Presente em idade precoce, a obesidade infantil pode persistir eaumentar a incidência de morbidade e mortalidade em adultos.Predisposição genética associada a renda familiar, escolaridade dospais, hábitos nutricionais inadequados, sedentarismo e ingestão ex-cessiva de alimentos de alta densidade energética tem papel impor-tante no desenvolvimento de sobrepeso infantil, mas a reduçãosecular da atividade física é fator determinante nesse processo. Aforte associação entre atividade física e composição corporal predis-põe crianças inativas a aumento nos níveis de gordura corporal ejustifica a importância da prática de atividades físicas desde a infân-cia (6 a 10 anos), período no qual são estabelecidos e/ou modifi-cados os padrões de atividade física. Mudanças dirigidas a estilo devida mais saudável e mais ativo são imprescindíveis nas interven-ções políticas e sociais direcionadas à criança no tratamento e con-trole da obesidade infantil. (Rev Bras Nutr Clin 2005; 20(1):36-42)UNITERMOS: obesidade infantil, atividade física, gasto energético,gordura corporal


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Introdução

Obesidade caracteriza-se pelo acúmulo excessivo degordura corporal que traz prejuízos à saúde, favorecendo odesenvolvimento das doenças crônicas não transmissíveiscomo infarto, hipertensão arterial, doenças cardiovasculares,diabetes tipo 2 e alguns tipos de câncer1. É atualmente umproblema de saúde pública mundial, devido à aumentadaprevalência nos últimos anos, tanto na população adulta2

como entre crianças e adolescentes3,4.No Brasil, os dados reforçam o mesmo caráter epidêmi-

co e a crescente prevalência de obesidade e sobrepeso napopulação infantil. Segundo a Pesquisa Nacional de Saúdee Nutrição, em 1989 existiam cerca de 1,5 milhão de crian-ças obesas, correspondendo a 5% da população estudada5.Estudos recentes mostram mudanças no perfil nutricional dapopulação brasileira, com baixa prevalência de desnutriçãoem crianças e aumento na proporção de sobrepeso, principal-mente nas crianças de classes sociais mais privilegiadas6,7.Outros estudos evidenciam prevalência de sobrepeso e obesi-dade infantil variando de 8,2% a 11,9 % entre as regiõesSudeste e Nordeste8, de 6,5% a 8% entre crianças de escolaspúblicas, e igual a 30% em crianças de escolas privadas9,10.

Presente em idade precoce, a obesidade infantil podepersistir e favorecer a prevalência de morbidade e mortalida-de em adultos11, acarretando maior custo econômico nos ser-viços de assistência médica12. Nos Estados Unidos, as estima-tivas do número de mortes por doenças relacionadas à obesi-dade chegam a 300.000 por ano13,14. Fatores socioeconômicoscomo renda familiar e escolaridade dos pais, hábitosnutricionais inadequados15,16 e sedentarismo17,18,19 exercempapel importante no desenvolvimento de sobrepeso e obesi-dade infantil.

McMurray et al.20 verificaram maior taxa de sobrepeso eobesidade em adolescentes de famílias com menor escolari-dade, comparados com adolescentes de famílias com maiorescolaridade. Segundo Monteiro et al.21, nos últimos 25 anosdo século 20, nas regiões do nordeste e sudeste, evidenciou-se uma mudança na tendência secular da obesidade; diminuiua relação positiva entre escolaridade e risco de obesidade emhomens, mas nas mulheres a relação inversa aumentou.

Outros estudos evidenciam associação positiva entrenível socioeconômico e peso corporal10,9,22,23. No entanto, nãosomente o excesso de alimentos, mas a carência dos mesmoslevando à desnutrição, predispõem a obesidade em função damaior susceptibilidade ao rápido ganho de peso corporal24. Asclasses sociais menos favorecidas são mais vulneráveis aosalimentos ricos em gorduras e carboidratos25 e ao maior con-sumo de alimentos mais palatáveis, altamente calóricos eprincipalmente de menor custo, constatando uma relaçãoinversa entre obesidade e rendimento26.

Hábitos modernos podem influenciar na ingestão ali-mentar e contribuir para o excesso de gordura corporal. Otrabalho da mãe fora de casa, a maior participação das indús-trias alimentícias e o aumento dos fastfoods expõem as crian-ças aos alimentos não saudáveis27. Entretanto, de acordo como National Health and Nutrition Examination Surveys de1988 a 1994 (NHANES III), a média de ingestão de gordura

e energia diminuiu levemente ou permaneceu estável entreas crianças de 2-5 anos e 6-11 anos, aumentando apenas en-tre os adolescentes de 12-19 anos. Ou seja, a ingestãoenergética não declinou suficientemente para balancear aredução secular na atividade física, sugerindo que osedentarismo é o fator determinante para explicar a aumen-tada prevalência atual da obesidade mundial28. A disponibi-lidade de tecnologia e o crescimento urbano acelerado, redu-zindo os espaços livres e as oportunidades de lazer, favorecema adoção de atividades sedentárias, como assistir à televisão,jogar videogames, andar de carro, utilizar elevadores, compu-tadores, dentre outras.

O presente estudo tem por objetivo revisar os conceitosde obesidade e atualizar dados sobre o papel da atividadefísica no desenvolvimento da obesidade em crianças e ado-lescentes.

Obesidade

A obesidade favorece a resistência insulínica, as disli-pidemias e a hipertensão arterial, caracterizando a chamadaSíndrome Metabólica, que é uma situação de alto risco paraa doença arterial coronariana em adultos29,30,31. Está associa-da com alterações metabólicas não favoráveis à boa saú-de32,33,34, que são fatores de risco para o desenvolvimento daaterosclerose, processo que se inicia ainda na infância com apresença de estrias gordurosas na aorta35,36. Crianças obesasapresentam o dobro de risco de hipercolesterolemia (aumentonos níveis séricos de LDL-colesterol) do que crianças nãoobesas37. Indicadores de Síndrome Metabólica foram associ-ados com maior percentual de gordura e adiposidade central,em crianças, do nascimento aos 8 anos de idade, reforçandoa importância de prevenir a obesidade infantil para diminuira incidência das doenças crônicas não transmissíveis na ida-de adulta38.

A obesidade pode se iniciar nos períodos de maior cres-cimento da criança, considerados períodos críticos, nosquais acontecem importantes alterações fisiológicas, au-mentando o risco de desenvolver a obesidade39. São eles, operíodo pré-natal, pré-escolar e da puberdade40. SegundoStettler et al.41, os primeiros 4 meses de vida também podemser um período crítico. Um rápido ganho de peso corporalnessa fase foi associado com a obesidade durante a infânciae na idade adulta.

Durante o primeiro ano de vida, as crianças têm um rápi-do aumento no Índice de Massa Corporal (IMC), com umposterior declínio, atingindo o seu ponto mínimo por voltados 5 a 6 anos de idade. Esse período é denominado como operíodo da “adiposidade rebote”. A partir de então ocorreaumento gradual no peso corporal, que persiste pela adoles-cência e idade adulta42.

Para ambos os sexos, o período da “adiposidade rebote”é o momento ideal no processo de desenvolvimento da cri-ança para detectar e prevenir a obesidade e/ou sobrepeso nainfância, já que a idade em que isso acontece é um fatorpreditivo de adiposidade na adolescência e na idade adulta43.Crianças que apresentam essa resposta fisiológica mais cedo,aos 5,5 anos de idade, têm maior adiposidade aos 16 anos, do


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que as crianças que apresentam esse rebote mais tarde, após os7 anos de idade42 e maior risco de obesidade na fase adulta,independente da história familiar de obesidade e do IMCnesse período44. Skinner et al.45 identificaram adiposidaderebote de 4,7 anos para meninos e 4,5 anos para as meninas,como indicadores de sobrepeso em crianças, aos 8 anos deidade.

Outros dados evidenciam que a obesidade aos 6 anos deidade foi preditiva da obesidade aos 12 anos46; e a obesidadeem adolescentes foi preditiva para sobrepeso ou obesidade naidade adulta47. A forte associação do IMC aos 6 anos de ida-de com o IMC aos 20 anos de idade48 e do IMC aos 2 anos deidade com o IMC aos 8 anos de idade45 qualifica esseparâmetro de avaliação como um importante indicador nasintervenções para prevenção e controle de obesidade adul-ta, durante o primeiro período escolar. Talvez a precocidadena “adiposidade rebote” e o padrão de atividade física este-jam refletindo numa tendência temporal e no aumento decrianças com sobrepeso.

Atividade física

A atividade física reduz o risco de diversas doenças crô-nicas não transmissíveis como doenças cardiovasculares, hi-pertensão arterial, diabetes e alguns tipos de câncer 13,49,50,51,52.Aumenta a sensibilidade insulínica em crianças e adolescen-tes não diabéticos, reduzindo a incidência de diabetes tipo 253

e é fator protetor contra a obesidade e sobrepeso em crian-ças54. Altos níveis de capacidade aeróbica e força muscularforam associados com baixos níveis de gordura corporal,perfil lipídico (colesterol total, LDL-colesterol, HDL-colesterol e triglicerídeos) favorável à saúde cardiovascular,e diminuição da pressão arterial sistólica, durante a adoles-cência55.

Segundo o Healthy People 2010 somente 23% da popu-lação americana adulta pratica regularmente atividade físi-ca vigorosa por 20 minutos ou mais, e pelo menos 3 vezes porsemana; 15% pratica 30 minutos ou mais, pelo menos 5 ve-zes na semana; e 40% não pratica qualquer atividade física.Entre a população jovem (12 a 21 anos), quase a metade nãopratica atividades físicas vigorosas regularmente, evidencian-do um declínio das mesmas durante a adolescência e reduzi-da participação nas aulas de Educação Física de 42% para25% entre os anos de 1991 a 199956.

A inatividade física contribui para o desenvolvimentoe manutenção da obesidade infantil. A forte associação en-tre atividade física e composição corporal predispõe criançasinativas a um aumento nos níveis de gordura corporal. Baixosníveis de atividade física foram relacionados a maiorpercentual de gordura corporal em crianças de 8 a 10 anos57

e em pré-escolares de 3 a 5 anos de idade58. Crianças maisativas apresentam menor percentual de gordura corporal59 emenores valores de IMC60. Deheeger et al.59 mostraram quecrianças menos ativas têm adiposidade rebote mais cedo,favorecendo um precoce ganho de peso corporal.

No entanto, Ku et al.61 observaram que a relação entreatividade física e gordura corporal pode não ser linear. Emcrianças dos 6 meses aos 8 anos de idade verificou-se que

alteração na composição corporal, aos 8 anos de idade, foimelhor associada à atividade física realizada no período en-tre 3 a 4 anos de idade, sugerindo que a gordura corporal podeestar mais relacionada à atividade anterior ao período doestudo, do que à atividade atual.

O sexo pode determinar diferenças nos padrões de ativi-dade física e de composição corporal. Meninos gastam maistempo em atividades físicas intensas do que as meninas18,58,62.Ball et al.18 observaram correlação inversa do IMC, massa degordura e percentual de gordura com a atividade física, ape-nas em meninos de 6 a 9 anos de idade. Em adolescentes, aparticipação em atividade física de alta intensidade foi mai-or no sexo masculino e reduziu o risco de sobrepeso em 39 a46%. O sexo feminino teve maior participação em ativida-de física de baixa intensidade20. Além da diferença na qua-lidade da atividade física, as meninas têm chance duas vezesmaior de serem menos ativas do que os meninos63.

Crianças obesas, comparadas com crianças não obesas,são menos ativas e participam menos de atividades modera-das e/ou intensas, predominando as atividades de baixa inten-sidade64,65. Paradoxalmente, a chance de uma criança obesaser pouco ativa é duas vezes maior do que a criança de pesonormal63. Outro aspecto é que a hipoatividade predispõe àobesidade, mas por outro lado o excesso de peso pode refle-tir em menor atividade física25. Ou seja, a atividade física temuma influência primária sobre a gordura corporal, ou a gor-dura corporal significantemente afeta o nível de atividadefísica18.

Atividade sedentária como assistir à televisão mais doque 3 horas/dia e 2 horas/dia favorece a obesidade e osobrepeso, respectivamente, em crianças de 7 a 11 anos54. OFramingham Children¢s Study evidencia o hábito de assistir àtelevisão como fator de risco independente para o excesso degordura durante a infância (4 aos 11 anos). As crianças queassistem mais à televisão têm maior IMC, medidas de pregascutâneas e ingestão energética total do que as crianças queassistem menos à televisão66.

Atividade física é fundamental para a promoção da saú-de física e mental dos indivíduos52. No entanto, quantificá-la para avaliar o seu efeito dose-resposta, caracterizado pelarelação que melhor estima a associação entre a atividade fí-sica (dose) com os benefícios para a saúde (resposta)49, aindaé a grande dificuldade nas pesquisas epidemiológicas.

Pate et al.49 classificam as atividades físicas de acordo como seu Equivalente Metabólico (MET), expresso em múltiplosde 1 MET: atividade leve (< 3 METs ou < 4 kcal/min), ati-vidade moderada (3 a 6 METs ou 4 a 7 kcal/min) e ativida-de vigorosa (> 6 METs ou > 7 kcal/min). O MET é definidocomo a taxa metabólica de trabalho em relação à taxa meta-bólica padrão em repouso, que é igual a 1 MET,correspondendo a um gasto energético de 1kcal/kg/hora ou3,5 ml/kg/minuto de oxigênio consumido, para a posiçãosentada e quieto67.

O Centers for Disease Control and Prevention (CDC) reco-menda como ponto de corte para dose-resposta favorável àsaúde um gasto calórico t 14 kcal/kg/semana em atividadesfísicas formais e/ou informais. Em adultos, isso corresponde a1000 kcal/sem ou 150 a 200 kcal/dia, ou acumular pelo


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menos 30 minutos de atividades físicas moderadas49,52 ou,ainda, corrida por 15 minutos e voleibol por 45 minutos, e depreferência todos os dias da semana13. Em crianças e jovens,deve se acrescentar mais 20 minutos de atividades físicasvigorosas 3 vezes por semana68. O Recente Statement of theUnited Kingdom Expert Consensus Conference (Cavill et al.,2001) citado por Evenson et al.69, recomenda 60 minutos/diade atividades físicas moderadas para adolescentes.

A atividade física é um comportamento que resulta emgasto energético acima do repouso, sendo quantificada pelafreqüência (número de sessões), duração (minutos por sessão)e intensidade (equivalente metabólico ou MET). O gastoenergético reflete o custo de energia ou a intensidade associ-ada a uma determinada atividade física70.

Alterações no peso corporal exercem influência no gas-to energético71. O custo energético está relacionado ao tama-nho relativo do peso corporal. Uma criança mais pesada teráum gasto energético maior, em relação a outra criança maisleve, durante um mesmo período de tempo e exercendo amesma atividade física72. Mas, quando se faz um ajuste parao peso corporal e para a quantidade de massa livre de gordu-ra, que é a variável da composição corporal mais apropriadapara essa normalização, o gasto energético total pode nãoapresentar diferenças significantes73.

Adolescentes (11 aos 18 anos) magros e obesos não apre-sentaram diferenças no custo energético de caminhar emvelocidade leve ou moderada. Apenas na velocidade maisrápida o custo energético do obeso foi maior. Talvez essemaior custo metabólico se explique pelo maior custo deventilação nos obesos, quando comparados aos magros. Opeso corporal, mais do que a adiposidade, afetou o custoenergético no grupo dos obesos74.

Treuth et al. 75 compararam meninas com sobrepeso emeninas eutróficas, com idade entre 7 a 10 anos, e verifica-ram que o grupo com sobrepeso teve significantemente mai-or peso corporal, percentual de gordura, massa de gordura emassa livre de gordura. No entanto, a taxa metabólica derepouso e o gasto energético total não apresentaram diferen-ças significantes, após ajustados com a massa livre de gordu-ra.

Nem sempre reduzido gasto energético está ligado aoexcesso de gordura corporal e outros fatores podem atuar nessarelação. Goran et al.76 acompanharam crianças de 4 a 7 anospara avaliar associações entre os componentes do gastoenergético na infância e a composição corporal dos pais (obe-sos e não obesos) com alterações na gordura corporal duran-te crescimento pré-puberal. As mudanças na composiçãocorporal foram relacionadas ao sexo, ao percentual de gordurano início do estudo e à história familiar, e não ao menor gas-to energético nas atividades físicas. Talvez um reduzido gas-to energético não necessariamente explique a maiorprevalência de obesidade.

Outro fator determinante do gasto energético é o sexo.Segundo Goran et al. 77, no sexo feminino, por volta dos 9,5anos de idade, acontece redução no gasto energético total emanutenção da Taxa Metabólica de Repouso, que sãoexplicadas por diminuição em 50% na atividade física. Aredução do gasto energético ocorreu apesar do ganho de peso

corporal, que poderia aumentar o gasto energético total, enão foi associada a uma menor ingestão de energia, caracte-rizando assim uma conservação de energia. Daí a importânciade maior ênfase na atividade física, principalmente nas me-ninas, como prevenção do ganho de peso corporal, duranteesse período que antecede a puberdade.

Considerando as relações entre peso corporal e gastoenergético, o tempo gasto nas atividades físicas pode ser maissignificante na manutenção do peso corporal do que o custoenergético dessas atividades. Crianças obesas têm maior gas-to energético, mas o tempo dispendido nas atividades físicasé menor do que o tempo gasto pelas crianças não obesas78. Emestudo longitudinal com crianças de 6 anos de idade, o gastoenergético na atividade foi levemente relacionado à massalivre de gordura e ao peso corporal. A massa de gordura teverelação mais forte com o tempo destinado às atividades recre-ativas, e não ao seu gasto energético. Ou seja, longas sessõesde atividade podem ser mais eficazes do que sessões curtas eintensas79.

Resultados semelhantes foram observados por Ekelund etal.80. Adolescentes obesos foram menos ativos em função dotempo gasto nas atividades físicas do que o grupo controle(não obesos), mas não houve diferença no gasto energéticorelacionado à atividade física. Em outro estudo com adoles-centes, as medidas de gasto energético diário e gastoenergético das atividades físicas ativas e sedentárias entreobesos e não obesos não foram diferentes após o ajuste damassa livre de gordura e do peso corporal65.

Fatores ambientais como renda familiar e escolaridadedos pais exercem efeito indireto no estado nutricional emconseqüência das oportunidades de atividade física propor-cionada. Crianças com menor nível socioeconômico são até39% menos ativas63. Crianças de 7 a 11 anos, pertencentes àsfamílias de baixo nível socioeconômico (renda e escolarida-de dos pais), são mais susceptíveis à obesidade e ao sobrepeso,em comparação às famílias com melhor nívelsocioeconômico, já que viver em famílias de melhor nívelsocioeconômico tem efeito equivalente ao de participar deesportes não-formais ou recreativos54,81. Dados do FraminghamChildren¢s Study, com crianças dos 4 aos 11 anos de idade,mostraram uma correlação inversa entre a escolaridade dospais e o tempo gasto em assistir à televisão66. Bracco et al.82

verificaram, em escolares de 7 a 9 anos da rede pública de SãoPaulo, que tanto a desnutrição quanto a obesidade estão as-sociadas com menores níveis de atividade física em compa-ração com crianças de estado nutricional normal.

A prática de atividades físicas e orientações nutricionaisdevem começar na infância (6 a 10 anos). É nessa faixa etáriaque os padrões de atividade física e ingestão alimentar sãoestabelecidos e/ou modificados39. Estimativas revelam que30% ou até 50% das crianças obesas podem se tornar adultosobesos83. Crianças que são ativas desde cedo têm maior pro-babilidade de permanecerem ativas e promoverem uma po-pulação adulta também ativa59.

Alimentação inadequada e inatividade física são os prin-cipais precursores das doenças crônicas não transmissíveis52.As estratégias de prevenção ao excesso de peso e obesidadeinfantil devem combinar intervenções direcionadas a esses


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dois aspectos. Na educação alimentar, é necessário estimulara moderação e autonomia no controle da ingestão alimentare a escolha de alimentos saudáveis como frutas, verduras ealimentos de baixo teor de gordura, e não simplesmente res-tringir a criança de consumir os alimentos não saudáveis84. Naatividade física, o principal objetivo é incentivar não só aadoção e a manutenção de um estilo de vida ativo, mas tam-bém a redução de hábitos sedentários, para que a criançaassimile esse padrão por toda a juventude e principalmentena fase adulta, quando as oportunidades de atividades físicassão mais restritas85.

Comentários finais

É fundamental promover mudanças no estilo de vida eeducar para a adoção de hábitos saudáveis desde a infância,como prevenção ao excesso de peso e à incidência de doen-

ças crônicas não transmissíveis. Para tanto, é necessário inter-venções sociais que envolvam as famílias, a escola, as comu-nidades e os profissionais da área de saúde (médicos, profes-sores de Educação Física, nutricionistas e psicólogos), com oobjetivo de fornecer orientações nutricionais, incentivar aprática de atividades físicas e conscientizar a população daimportância da redução de atividades físicas sedentárias.

Alterações no comportamento para a atividade físicaentre crianças e adolescentes devem enfatizar não somente aatividade física para a iniciação, mas principalmente a suamanutenção durante a juventude e a idade adulta, promoven-do saúde pública e melhor qualidade de vida para a popula-ção. A educação escolar é imprenscindível nesse processo. Nainfância e na adolescência, as aulas de Educação Física sãorecursos essenciais e muitas vezes a única oportunidade daprática de atividades físicas estruturadas para a populaçãocom menor poder aquisitivo.

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Obesidade abdominal e fatores de risco à saúde em adultos jovens