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OFICINA DE TRABALHO: ATENÇÃO À SAÚDE DO
IDOSO
18/01/2012
Integração do Programa de
Atenção ao Idoso do HC-UFMG
(Centro Mais Vida) e Atenção
Primária em Belo Horizonte:
experiência e resultados
Susana Mara dos Santos
Enf. Ref.tec da GPJE e GEAS Atenção adulto idoso
Coodernação do Programa Mais vida pela SMSA
GPJE – Gerente Dra Sonia Gesteira e Matos
GEAS - Gerente Dra Maria Luisa Tostes
Coordenação Adulto e Idoso – Rubia Macia
Xavier
Equipe at. Idoso
• Cristina Sartini – Geriatra
• Patrícia Guimar- Assistente Social
• Susana Mara - Enfermeira
PROGRAMA DE ATENÇÃO AO IDOSO
Fóruns Distritais Monitoramento das ILPIs Protocolos e fluxos Assistenciais: Desospitalização e
notificação de quedas em ILPIs já elaborados mas em implantação;
Projeto Qualificação do Cuidado ao Idoso Frágil +-7000 capacitados
Projeto Bem Viver Programa Maior Cuidado (Projeto cuidador): idosos com
insuficiência familiar ou sem família e com dependência funcional – contratação de 127 cuidadores com 412 idosos assistidos(contrato pela SMAAS)
Ações intersetoriais: GT Idoso e Rede interinstitucional
Formada por 147 centros de
saúde distribuídos em 9 DS.
Organizada a partir de
territórios, sobre os quais os
centros de saúde têm
responsabilidade sanitária .
Tem como eixo a Saúde da
Família, mas conta com outros
recursos que ampliam sua
abrangência e resolutividade
(Saúde Mental, Saúde Bucal,
NASF, Ginecologistas,
pediatras, profissionais do
PROHAMA).
REDE DE ATENÇÃO PRIMÁRIA EM BH
APS
147 Centros de Saúde 556ESF/ 80% de cobertura
2320 ACS 280 ESB 58 ESM
48 Polos de NASF 42 Academias da Cidade
Lian Gong nos 126CS
Lian Gong
Academia da cidade
Nasf
Ano
507 507 507
513
533
544
556
Evolução das ESF em Belo Horizonte (2005-2011)
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
REDE COMPLEMENTAR
• 9 Centros de Especialidades Médicas
Regionalizados
• 5 Unidades de Referencia Secundária
• 3 Centros de Esp. Odontológicas
• Centro Municipal e Imagem
• Centro Municipal Oftalmologia
• 3 Centros de Referencia em Reabilitação
• 2 Centros de Referencia em Infectologia
• 5 Laboratórios Distritais e Lab. Central
• Rede ambulatorial contratada
Cerca de 120.000 consultas, procedimentos
e exames especializados mês
5.000.000 de ex. patologia clínica
URS-CAMPOS SALES
CENTRO MUNICIPAL DE DIAGNÓSTICO POR IMAGEM
E
CENTRO MUNICIPAL DE OFTALMOLOGIA
URS SF URS P Eustáquio
URS Saudade
Territorializada e articulada à APS
8UPAs e 7 hospitais
21 equipes de PAD
Transporte Sanitário e SAMU
Central de Internação
7 CERSAMs
2 CERSAMs AD
1 CERSAMI
Serviço de Urgência Psiquiátrica
REDE DE URGÊNCIAS
4% acamados
< 1% vive em ILPI’s
+- 20% uma ou mais incapacidades em AVD’s instrumentais ou AVD’s básicas
75% independentes
Perfil Funcional do Idoso de Belo
Horizonte
Perfil Demográfico População Idosa BH 2.375.000 habitantes - 285.000 idosos 84% Independentes AVD’s 3,3% dependentes ~ 8000 pessoas acamadas e/ou restritas aos domicílios 1007 em ILPI’s filantrópicas
45% dependentes AVD’s básicas
Frágeis:10- 15% ≥ 65 anos
45% ≥ 85 anos Fonte: SMSA /PBH
Oferecer à população idosa frágil uma
assistência cada vez mais qualificada e
resolutiva,estabelecendo fluxos de
atendimento, monitorando a qualidade
da assistência e o cumprimento das
metas propostas pelo Programa.
Missão do Centro Mais Vida
Objetivos específicos
Identificar mais precocemente o processo de fragilização do idoso;
Favorecer a reabilitação funcional do idoso frágil;
Favorecer a reinserção sócio-familiar;
Otimizar o atendimento ao usuário idoso, evitando ou retardando a
dependência , e a institucionalização;
Instrumentalizar as ESF para que sejam mais resolutivas, favorecendo a
criação de vínculos entre o CS e o usuário
Oferecer ao idoso Avaliação Global e Funcional por uma equipe
interdisciplinar
Oferecer ainda
Apoio diagnóstico:
• Exames laboratoriais(100%)
•Exames de Alta Complexidade
Densitometria óssea(80%)
Tomografia do encéfalo(10%)
Produto final elaboração do Plano de cuidados
CENTRO MAIS VIDA VANTAGENS PARA O USUÁRIO IDOSO
FRÁGIL E PARA A REDE
Agiliza processo de avaliação
Qualifica o atendimento
Contribui para capacitação dos Profissionais
Aumenta resolutividade da ESF
Favorece detecção precoce fragilização e reabilitação
Aproxima o especilista da equipe da APS
CRITÉRIOS DE ENCAMINHAMENTO PARA O CENTRO MAIS VIDA
Idoso com 80 anos ou mais;
Idoso com 60 anos ou mais que apresente no mínimo uma das
características abaixo:
Polipatologia (5 – cinco – diagnósticos ou mais);
Polifarmácia (5 – cinco – medicamentos ou mais ao dia);
Dependência nas atividades básicas de vida diária;
Incapacidade cognitiva: suspeita de demência
Instabilidade postural (quedas de repetição)
Imobilidade parcial ou total
Incontinência urinária ou fecal
História de internações freqüentes e/ou pós alta hospitalar
Insuficiência familiar: alta vulnerabilidade social
ESTRATÉGIAS PARA IMPLANTAÇÃO DO PROGRAMA MAIS VIDA EM BH
ESTRUTURAÇÃO DE UMA REDE DE TRABALHO ( FLUXO ,CRIAÇÃO DE INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO –FICHA DE ENCAMINHAMENTO )
APRESENTAÇÃO E DISCUSÃO DA PROPOSTA DE TRABALHO JUNTO AOS GERASAS
REUNIÕES NOS DISTRITOS COM OS GERENTES DEC.S PARA APRESENTAÇÃO DO PROGRAMA E DISCUSÃO DA PROPOSTA DE TRABALHO
REUNIÕES NOS DISTRITOS COM OS PROFISSIONAIS DOS CS (ESF /APOIO/ NASF) PARA APRESENTAÇÃO DO PROGRAMA E DISCUSÃO DA PROPOSTA DE TRABALHO
VISITA AOS C.S COM OS PROFISSIONAIS (ESF /APOIO/NASF ) PARA ESCLARECIMENTO DE DUVIDAS
REUNIÕES ESPECIFICAS COM OS ADMINISTRATIVOS (MARCADORES DO SISREG) VISITA AS UNIDADES
OFICINA COM EQUIPE DA GERIATRIA PARA APRESENTAÇÃO DA REDE SUS E PROCESSO DE TRABALHO DA APS
ACOMPANHAMENTO DAS NECESSIDADES DOS DISTRITOS E ADEQUAÇÃO DA OFERTA
Monitoramento da assistência
Acompanhar nº de encaminhamento ao Centro Mais Vida
Monitorar e avaliar as causas de absenteismo junto a CMC /GERASA / C.S
Acompanhar o envio de ficha de encaminhamento do Idoso do Cs para o CMV
Acompanhar envio de Plano de cuidado do CMV para equipe do CS
FICHA DE ENCAMINHAMENTO AO CENTRO MAIS VIDA
IDENTIFICAÇÃO DO IDOSO
Nome Idade DN
Nome da mãe
Endereço:
Bairro: Telefone:
Responsável ou cuidador:
IDENTIFICAÇÃO DA UNIDADE BÁSICA DE SAÚDE
Centro de Saúde:
Cobertura pelo PSF : ___SIM ___NÃO
ESF:
Médico responsável:
Enfermeiro responsável:
SIM NÃO
Idoso com 80 anos ou mais;
Idoso com 60 anos ou mais que apresente no mínimo uma das características abaixo:
Polipatologia (5 – cinco – diagnósticos ou mais);
Polifarmácia (5 – cinco – medicamentos ou mais ao dia);
Dependência nas atividades básicas de vida diária;
Incapacidade cognitiva: suspeita de demência
Instabilidade postural (quedas de repetição)
Imobilidade parcial ou total
Incontinência urinária ou fecal
História de internações freqüentes e/ou pós alta hospitalar
Insuficiência familiar: alta vulnerabilidade social
FUNÇÃO
SEMI-DEPENDENTE
Necessita às vezes de ajuda para a função
considerada, ou faz uso de bengala ou
andador,etc.
DEPENDENTE
Não é capaz de realizar a função, necessitando
sempre de ajuda.
BANHAR-SE
VESTIR-SE
USAR O BANHEIRO
TRANSFERIR-SE
(Locomove-se da cama para a
cadeira e vice –versa)
CONTINÊNCIA URINÁRIA
OU FECAL
ALIMENTAR- SE
Universidade Federal de Minas Gerais
Hospital das Clínicas da UFMG Núcleo de Geriatria e Gerontologia da UFMG
Instituto Jenny de Andrade Faria de Atenção à Saúde do Idoso
CENTRO MAIS VIDA MACRORREGIÃO CENTRO I - BELO HORIZONTE
FICHA DE CONTRA-REFERÊNCIA PARA ATENÇÃO PRIMÁRIA
Nome: Sexo: Prontuário do HC/UFMG: Idade: DN : Escolaridade: Cuidador/Informante: Data da consulta: Centro de Saúde/Regional: Nome da Mãe: EQUIPE ESF :
EQUIPE MAIS VIDA RESPONSÁVEL PELO MONITORAMENTO DO CASO Médico Enfermeiro: Contato: E-mail:
O paciente deverá ser encaminhado para a GERIATRIA DE REFERÊNCIA? SIM
NÃO
CS identifica o idoso frágil, preenche
Ficha de Encaminhamento
Agenda o idoso pelo SISREG
na especialidade
GERIATRIA
Agendamento pela CMC
Paciente Consulta no Centro
Mais Vida/HC-UFMG
Avaliação Global
Apoio diagnóstico
Contra-Referência do CMV / Plano de cuidados
Idoso para
acompanhamento pela
Equipe de Saúde da Família
Idoso com necessidade de
acompanhamento na Geriatria de
Referência(HC/FCM)
CS agenda sob regulação consulta para a
Geriatria de Referência
CS encaminha o idoso
Ficha de contra-referência
para a Geriatria de
Referência
Fluxograma de Atendimento pelo CS e Centro Mais Vida
Distribuição da População residente e População
de idosos por distrito Sanitatrio censo 2000
11.557
23.716
36.094
36.246
16.601
23.333
27.327
13.104 15.776
192.626
243.260
274.217 142.104
247.431
265.344
331071
267830
População total Idosos
261903
População residente
QUADRO DO MATRICIAMENTO POR REGIONAL
DISTRITO POP IDOSA TOTAL CENSO
2000 20% DA POPULAÇÃO
IDOSA MEDICO
ENFERMEIRO
BARREIRO 16.601 3320 •ANA PAULA
•DANIELLE
CENTRO SUL 36.246 7249 •DINAH BELEM
•MARISTELA
LESTE 27.327 5465
•RAFAEL
•RONALDO
•MARISTELA
NORDESTE 23.333 4666 •MARCO TULIO
•RAQUEL
NOROESTE
30.922
6184
•ANA LUCIA
•PAULA ALVES
•DAGMAR
NORTE 13.104 2620 •JULIO CESAR
•MELISSA
OESTE 25.941 5188 •JULIANA ALVES
•DANIELLE
PAMPULHA 16.101 3220 •MARIO OSCAR
•DAGMAR
VENDA NOVA 15.776 3155 •RODRIGO RIBEIRO
•MELLISSA
TOTAL 205.351 41.067
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
871
320
1040
1321
952
366
850
403
739
Consultas agendadas para o CMV de 13 de setembro/2010 a novembro/2011
QUESTIONÁRIO DE AVALIAÇÃO DO PROGRAMA MAIS VIDA
GERIATRIA
O PROGRAMA MAIS VIDA TEVE ALGUM IMPACTO NA ASSISTÊNCIA AO IDOSO?
AS CONTRA REFERÊNCIAS ATENDERAM AS EXPECTTIVAS DAS UNIDADES?
QUAL A AVALIAÇÃO DA CONTRA REFERÊNCIA PARA A APS? AS O PROGRAMA MAIS
VIDA TEVE ALGUM IMPACTO NA ASSITÊNCIA AO IDOSO?
CONDUTAS E PROPOSTAS ENVIADAS SÃO POSSÍVEIS DE SEREM REALIZADAS?
HOUVE MUDANÇA NO ATENDIMENTO AO IDOSO NA UNIDADE PÓS AVALIAÇÃO NO
CENTRO MAIS VIDA?
DENTRE OS IDOSOS ATENDIDOS É POSSÍVEL RELATAR UM CASO INTERESSANTE?
PARA AS UNIDADES QUE REALIZARAM MUTIRÃO AVALIAR O IMPACTO E RESULTADO
DESTA AÇÃO NA ASSISTÊNCIA AO IDOSO.
CITE DIFICULDADES ENCONTRADAS E PROPOSTAS PARA MELHORIA NA
ASSISTÊNCIA AO IDOSO.
RESULTADOS / AVALIAÇÃO
AVALIAÇÃO DA APS DAS AÇÕES DO CMV POR AMOSTRAGEM
PONTOS POSITIVOS
“Maior segurança do médico generalista na abordagem de casos conjuntamente com a equipe de referência da geriatria”
“A contra-referência foi recebida com grande surpresa, uma vez que isso não é rotina dos serviços da atenção secundária. A qualidade das informações contidas no plano de cuidados e acerca do tratamento medicamentoso proposto são bastante esclarecedoras e completas.”
“impactos positivos no acesso da população ao especialista, segurança emocional dos familiares, segurança técnica do generalista durante a condução dos casos e na qualidade de vida do paciente e familiares.”
“Com o programa o atendimento ao idoso passou a ser mais organizado e uma atenção maior a esta parcela da população foi dada. As equipes tem se organizado para sistematizar os atendimentos, os encaminhamentos e as contra-referências.”
PONTOS POSITIVOS
“A Contra referência é realmente um "Colirio para os olhos" (fala de um dos nossos generalistas): bem elaborada, ampla e com informações claras e objetivas. Faz toda diferença na coordenação do cuidado por meio da APS.”
“Maior atenção e responsabilização aos pacientes frágeis é o acompanhamento de problemas que anteriormente não foram identificados pela ESF. Maior respaldo em nossas condutas.”
“Programa facilitou o acesso a geriatria e o melhor acompanhamento desses pacientes”
"A contra referencia é fundamental para a ESF se inteirar do que foi feito no centro mais vida e do que o especialista indica para cada paciente. A maneira que é feita atualmente pelo programa (com o modelo padronizado do plano de cuidados) é muito adequada.”
“O programa teve um impacto positivo nas equipes, na medida em que nos auxilia no manejo de condições crônicas e na abordagem do idoso frágil.”
CONTINUANDO A AVALIAÇÃO
Dificuldades
DIFICULDADES
“Insuficiência familiar” - dificulta a implementação dos cuidados e acompanhamento
“Dificuldade de chegar ao CMV (TRANSPORTE )”
“Alguns casos de idosos que nem sempre tem acompanhante.”
“Dificuldade na implantação de alguns cuidados sugeridos visto que estão diretamente relacionados às condições sócio-econômicas da família. “
“Ainda são poucos os casos que referenciamos”
“Falta mais informação sobre o programa”
DIFICULDADES
“Não recebemos a contra referência de alguns casos”
Falta de transporte para os idosos frágeis .
Adesão ás atividades promocionais e cuidados familiares.
A maior dificuldade é a mudança de medicamentos que não estão disponível na rede.
Falta de condições de avaliação na mesma lógica para os idosos restritos ao lar e ao leito .
PROBLEMA IDENTIFICADO ESTRATÉGIA RESULTADO
ENCAMINHAMENTOS DA APS PARA O CMV
Reforçar a divulgação das ações do Centro Mais Vida junto as Equipes da APS
PLENO APROVEITAMENTO DA OFERTA
ACOMPANHAR JUNTO A CENTRAL OS ENCAMINHAMENTOS
IDENTIFICAÇÃO DE CASOS PARA PRIORIZAÇÃO
NECESSIDADE DE AMPLIAR A DIVULGAÇÃO •VISITAS PERIODICAS AS UNIDADES •PRODUÇÃO DE MATERIAL GRAFICO •TELECONSULTORIA PARTICIPAÇÃO NOS FORUNS DIVULGAÇÃO NO PEP DIVULGAÇÃO JUNTO AOS COORDENADORES DA GESTÃO CLÍNICA
ESCLARECIMENTO DE DUVIDAS E ENTENDIMENTO DO FLUXO AUMENTO DOS ENCAMINHAMENTOS •APROXIMAÇÃO E COMPARTILHAMENTO DE CASO
ABSENTEISMO ACOMPANHAMENTO JUNTO AS UNIDADES PARA IDENTIFICAÇÃO DO MOTIVO
DIMINUIÇÃO DO ABSENTEÍSMO
OBJETIVOS A ALCANÇAR
Implementar atendimentos compartilhados envolvendo equipe multiprofissional ( especialista, generalista, profissionais do NASF, enfermeiro, auxiliar de enfermagem e ACS) para elaboração de projeto terapêutico.
Acompanhar a implementação das ações para o idoso contra-referenciado para o CS
Incrementar a utilização da Teleconsultoria
Fortalecer a integração da rede em 2012
No período de 14 meses o Programa
Mais Vida encaminhou 1031 casos
considerados mais complexos para a
geriatria de referência, correspondendo a
15% do número de atendimentos, sendo
que era previsto um teto de até 20 a 30%
das consultas realizadas, demonstrando
assim,a resolutividade do serviço aliada a
participação ativa das ESF e NASF na
elaboração e execução dos Planos de
Cuidados
ENFIM podemos ser agentes de mudança na vida das pessoas
TUDO É POSSIVEL
Desafio a cada um de nós a :
Deixar marcas positivas
Sermos lembrados pelo que fizemos e não pelas lacunas que
deixamos de preencher
Fazer diferença e não só fazer diferente
Ser parte da estrutura e não simplesmente da massa
Saber que não é preciso ser regente da orquestra basta não
desafinar
Dar o tom quando faltar harmonia
Dar cor ao que sempre foi preto e branco .
E Se tudo parecer contrario ? creia que a dificuldade é
treinamento
Enfim volto a dizer tudo é possível só precisamos dar um toque
de mágica
ACREDITAR QUE PODEMOS
Autora Susana Mara dos santos
18/01/2012
