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QUADRO III
ACIDENTE C/VITIMA DATA DO MAPA: 09/01/2012
RESPONSÁVEL :
ASS:_______________________
SETOR Nº
FUNCIO-
NÁRIO
N°
ABSOLUTO
N°
ABSOLUTO
C/AFASTA-
MENTO
< 15 DIAS
N°
ABSOLUTO
C/ AFASTA-
MENTO
> 15 DIAS
N°
ABSOLUTO
SEM
AFASTA-
MENTO
ÍNDICE
RELATIVO
TOTAL DE
EMPREGA-
DOS
DIAS/HOMEM
PERDIDOS
TAXA DE
FREQUUENCIA
ÓBIT
O
ÍNDICE DE
AVALIAÇÃO
DA
GRAVIDADE
ESCRITÓRIO /
INDUSTRIAL 06 00 -- -- 00 00 -- -- -- --
GALPÃO 85 00 00 00 00 00 00 00 -- 00
TOTAL DO
ESTABELECIMENTO 85 00 00 00 00 00 00 00 -- 00
QUADRO IV
DOENÇAS OCUPACIONAIS DATA DO MAPA: 09/01/2012
RESPONSÁVEL :
ASS:______________________
TIPO DE DOENÇA Nº ABSOLUTO
DE CASOS
SETORES DE ATIVIDADES
DOS PORTADORES (*)
Nº RELATIVOS DE
CASOS (% TOTAL
DE EMPREGAODS
Nº DE ÓBITOS Nº DE
TRABALHADORES
TRANSFERIDOS
P/ OUTRO SETOR
Nº DE
TRABALHADOES
DEFINITIVAMENTE
INCAPACITADOS
__ __ __ __ __ __ _
Obs:
Servmont Montagem IndutrialRua: Itupiranga , 46 - Prazeres - Cep.: 54.340-070 - Jaboatão dos Guararapes - PE
PABX: (0xx81) 3479-1347 - Fax: (0xx81) 3479-2384e-mail : [email protected]
QUADRO V
INSALUBRIDADE DATA DO MAPA: 09/01/2012
RESPONSÁVEL : ASS:___________________
SETROR AGENTES INDENTIFICADOS INTENCIDADE OU CONCENTRAÇÃO Nº DE TRABALHADOS EXPOSTOS
ESCRITÓRIO __ 85
GALPÃO DE MONTAGEM
CALOR, RUÍDO ,SOLVENTE, E TINTAS
_ 07
ACIDENTE,CHOQUE
_ 01
_ 00
QUADRO VI
ACIDENTES SEM VÍTIMA DATA DO MAPA: 09/01/2012
RESPONSÁVEL :
ASS:_______________________
SETROR NºDE ACIDENTES PERDA MATERIAL AVALIADA( R$
1.000,000)
ACIDENTE S/ VITIMA
_________________
ACIDENTE C/ VÍTIMA OBSERVAÕES
ESCRITÓRIO 00 __ 00 / 02 __
GALPÃO 00 __ 00 / 17 __
TOTAL DO ESTABELECIMENTO 00 __ 00 / 19 __
Servmont Montagem IndutrialRua: Itupiranga , 46 - Prazeres - Cep.: 54.340-070 - Jaboatão dos Guararapes - PE
PABX: (0xx81) 3479-1347 - Fax: (0xx81) 3479-2384e-mail : [email protected]
ILMO. Sr. DELEGADO REGIONAL DO TRABALHO
A Servmont Montagem Industrial situada à rua: Itupiranga,46
–Prazeres- Cep 54.340-070-Jaboatão dos Guararapes-PE; com
a seguinte atividade, de fabricação e montagem de estruturas
metálicas, grau de risco 4, vem mui respeitosamente requerer
o registro dos quadros estatísticos III, IV, V e VI, ano de 2012
em anexo, de conformidade com a portaria 3.214 - NR - 4 da
legislação de Segurança e Medicina do Trabalho.
Nestes Termos
Pedimos Deferimentos
Jaboatão dos Guararapes, 09 de Janeiro de 2013
_____________________________________
MÚCIO BRASILEIRO.B. MENEZES
Servmont Montagem IndutrialRua: Itupiranga , 46 - Prazeres - Cep.: 54.340-070 - Jaboatão dos Guararapes - PE
PABX: (0xx81) 3479-1347 - Fax: (0xx81) 3479-2384e-mail : [email protected]
