OFTALMOLOGIA

CASO CLÍNICO 6

CASO CLÍNICO 6

Paciente, sexo feminino, 19 anos, míope, usuária de lentes de contato gelatinosas há 5 anos. Queixas: dor ocular, baixa acuidade visual e hiperemia há 2 dias com piora progressiva e aparecimento de secreção purulenta há 1 dia. Antecedentes: Refere uso de 8 a 12 horas por dia das lentes de contato, manutenção e higiene com soro fisiológico e esporadicamente dorme com as lentes.

CASO CLÍNICO 6Ao exame oftalmológico:

• Acuidade visual: OD 0,1 e OE vultos sem correção;

• Refração: -3,00 AO (AV 1,0 e vultos);

• Ectoscopia: edema bipalpebral 2+/4 em OE, motilidade extrínseca preservada e indolor AO.

CASO CLÍNICO 6• Biomicroscopia: OD sem alterações e OE

infiltrado corneano estromal medindo 8/8 mm, defeito epitelial 6/4 mm, estroma adjacente opaco, exsudação importante, hipópio 1/3 da câmara anterior, quemose 3+/4, hiperemia conjuntival 4+, irite 4+, secreção purulenta em fundo de saco conjuntival;

• Tonometria de aplanação: não realizada;

• Fundoscopia: sem alterações OD e dificultada OE

RELEMBRANDO - PALAVRAS CHAVE

• BIOMICROSCOPIA: Visualização externa do olho (córnea, esclera, conjuntiva) e de todos componentes da câmara anterior ( íris, aquoso, cristalino e suas cápsulas) até parte do segmento posterior ( vítreo anterior e retina) através de lentes apropriadas. Sistema fundamenta-se em iluminação especial acoplada à um microscópio de grande aumento;

• TONOMETRIA DE APLANAÇÃO: permite medida da pressão intra ocular;

CASO CLÍNICO 6

• Objetivos:• Revisão de anatomia córnea;• Apresentação clínica; • Propedêutica;• Diagnóstico diferencial;• Terapêutica.

ANATOMIA CORNEANA - REVISÃO• ANATOMIA MACROSCÓPICA: • Estrutura transparente, situada na região polar anterior do

globo ocular, cuja função é refratar e transmitir a luz. • A face anterior é elíptica, medindo cerca de 12,6mm

horizontalmente e, 11,7mm verticalmente. Espessura média de 0,520mm na região central e 0,650mm na periférica.

• A face anterior não apresenta curvatura uniforme, sendo mais curva na região central e plana na periférica.

• Poder refracional: 44,0 Dioptrias;• Estrutura não vascularizada e inervação desprovida de

bainha de mielina, o que garante a total transparência;

ANATOMIA MICROSCÓPICA:

Possui 5 camadas: Epitélio, Membrana de Bowman (MB), Estroma, Membrana de Descemet e Endotélio.

• 1- EPITÉLIO:• Camada mais superficial, composta de 4 a 6 camadas

de células escamosas estratificadas e não queratinizadas. Atinge 10% da camada total da córnea e tem alta capacidade de regeneração;

• Outras camadas: células colunares;• Barreira contra a perda de líquidos e penetração de

microorganismos, superfície lisa e brilhante, garantindo o poder refrativo.

• 2- MEMBRANA DE BOWMAN E LÂMINA BASAL:• Camada acelular, formada por fibras de colágeno e

proteoglicanas densamente entrelaçadas. Se lesada, a MB não se regenera, perdendo a sua transparência;

• Função: manter integridade e organização epitelial. Bem como separar o Epitélio do Estroma.

• 3- ESTROMA: • 90% da espessura total da córnea, composto por

fibras de colágeno. Densidade celular reduzida, ceratócitos entre as lamelas, os axônios dos nervos e as céls d Schwann.

• 4- MEMBRANA DE DESCEMET: • Formada a partir do endotélio e funciona como lâmina

basal do mesmo. Reveste toda superfície do estroma. É facilmente regenerada.

• 5- ENDOTÉLIO: • Na perda de céls endoteliais, as remanescentes deslizam

para a área lesada, aumentando de tamanho e alterando a sua forma - mecanismo responsável pelo reparo endotelial, vez que a mitose em céls endoteliais adultas é escassa e lenta. A integridade do endotélio é essencial para manter a deturgescência e transparência córnea. O Endotélio é fundamental para manter transparência e organização das camadas da córnea evitando o edema corneano. O limite mínimo para manter a sua função é de 400 a 700 céls por mm quadrado, quando a partir daí começa a ocorrer edema e conseqüente perda da visão.

CERATITE BACTERIANA - PATOGÊNESE

Mecanismos de defesa local impedem desenvolvimento de ceratites infecciosas em hospedeiros normais apesar da flora microbiana diversa nas pálpebras e conjuntiva.

Parte da defesa: epitélio corneano íntegro, filme lacrimal com imunoglobulinas e enzimas como lisozima, beta-lisina e lactoferrina, radicais livres na camada de mucina do filme lacrimal e ação de limpeza das pálpebras durante o piscar - ambiente desfavorável para o crescimento de bactérias

Agentes oportunos podem produzir infecção quando a defesa está comprometida.

APRESENTAÇÃO CLÍNICA

CERATITE BACTERIANAHistória pregressa / Fatores de risco: Traumatismo

Ocular, Doença Corneana pré – existente, uso de lentes de contato ou de corticóides tópicos;

Sintomas incluem: dor, lacrimejamento, fotofobia, diminuição de visão, secreção purulenta e hiperemia conjuntival;

Etiologia: S.aureus, S, pyogenes e pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa (Lentes de contato).

CERATITE X LENTES DE CONTATO

Pseudomonas aeruginosa Tipicamente produz uma úlcera extensa,

rapidamente progressiva, freqüentemente com hipópio. O estroma é necrótico, com material amarelo-esverdeado aderido na superfície da úlcera. O edema corneano estende-se além do local do infiltrado, causando uma aspecto de vidro fosco .

CERATITE X LENTES DE CONTATO• Lentes de contato: principal fator de risco para

desenvolvimento de ceratite bacteriana;

• Aumento de 10 a 15 vezes no risco de ceratite infecciosa no uso continuado de lentes de contato, comparado com o uso diário;

• A maior parte das complicações do uso das lentes de contato dá-se por falta de obediência às orientações de manutenção e troca das lentes, que facilitam a formação de depósitos. Os depósitos, além de provocar desconforto e turvação visual podem ocasionar reações imunoalérgicas, facilitar aderência de microorganismos e levar à infecção .

CERATITE X LENTES DE CONTATO

• Pseudomonas é especialmente capaz de aderir-se à superfície da lente, especialmente na presença de depósitos;

• Hipóxia durante o fechamento palpebral (durante o sono) resulta em compromisso da barreira epitelial, permitindo a adesão e subseqüente invasão do organismo.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Ceratite Herpética;

• Ceratite Fúngica;

• Ceratite por Acanthamoeba.

TERAPÊUTICA• Coleta de material para citologia e cultura;• Antibióticos para tratamento inicial de ceratites bacterianas

devem ser efetivos contra amplo espectro de bactérias gram-positivas e negativas;

• Úlceras superficiais, com menos de 3 mm de diâmetro e localizadas na periferia da córnea pode ser instituída monoterapia com uma das fluorquinolonas disponíveis comercialmente (ciprofloxacina a 0,3%, ofloxacina a 0,3%) - dosagem inicial do colírio é 1 gt por minuto por 5 minutos, seguido de 1 gt de 5 em 5 minutos por 15 minutos e então 1 gota a cada hora.

TERAPÊUTICA• Úlceras severas, o tratamento inicial é aplicação tópica de

uma combinação de dois agentes fortificados (um com espectro voltado para gram-positivos e outro para gram-negativos);

• Uso de antibiótico subconjuntival ou sistêmico está indicado na presença de comprometimento escleral ou intra-ocular;

• Os colírios fortificados devem ser mantidos em geladeira e substituídos frequentemente porque apresentam tempo de validade curto;

• Importante: Acompanhamento do paciente.

BIBLIOGRAFIA

• http://sobreoftalmologia.blogspot.com;

• http://www.abonet.com.br;

• http://www.scielo.br/pdf/abo/v63n6/9616.pdf - Artigo: Úlceras de Córnea Bacterianas