Órgão Oficial do Colégio Brasileiro de Cirurgiões · específico, o fator determinante para torná-la uma entida-de atuante e respeitada. A criação do primeiro Estatuto em 1929

CirurgiõesRevista do Colégio Brasileiro de

Órgão Oficial do Colégio Brasileiro de Cirurgiões

EDITORES ASSOCIADOSEDITORES ASSOCIADOSEDITORES ASSOCIADOSEDITORES ASSOCIADOSEDITORES ASSOCIADOS

JUAN MIGUEL RENTERÍA

TCBC - RJ

CARLOS ALBERTO GUIMARÃES

TCBC - RJ

JÚLIO CÉSAR BEITLER

TCBC - RJ

RODRIGO MARTINEZ

ACBC - RJ

ASSISTENTE DE PUBLICAÇÕESASSISTENTE DE PUBLICAÇÕESASSISTENTE DE PUBLICAÇÕESASSISTENTE DE PUBLICAÇÕESASSISTENTE DE PUBLICAÇÕESMARIA RUTH MONTEIRO

JORNALISTA RESPONSÁVELJORNALISTA RESPONSÁVELJORNALISTA RESPONSÁVELJORNALISTA RESPONSÁVELJORNALISTA RESPONSÁVELARLEY SILVA

Mtb 8.987(livro 35 fl. 12v em 06/08/1958)

ED ITORED ITORED ITORED ITORED ITOR

JOSÉ EDUARDO FERREIRA MANSO

TCBC - Rio de Janeiro

CONSULTORES NACIONAISCONSULTORES NACIONAISCONSULTORES NACIONAISCONSULTORES NACIONAISCONSULTORES NACIONAIS

ADIB DOMINGOS JATENE – ECBC-SPALCINO LÁZARO DA SILVA, ECBC-MGALUIZIO SOARES DE SOUZA RODRIGUES, ECBC-RJANTONIO LUIZ DE MEDINA, TCBC-RJANTONIO PELOSI DE MOURA LEITE, ECBC-SPDARIO BIROLINI, ECBC-SPEVANDRO COSTA DA SILVA FREIRE, ECBC-RJFARES RAHAL, ECBC-SPFERNANDO MANOEL PAES LEME, ECBC-RJFERNANDO LUIZ BARROSO, ECBC-RJ

ISAC JORGE FILHO, TCBC-SPIVO H. J. CAMPOS PITANGUY, TCBC-RJLEVAO BOGOSSIAN, ECBC-RJMARCOS F. MORAES, ECBC-RJSAUL GOLDENBERG, ECBC-SP

ARNULF THIEDEARNULF THIEDEARNULF THIEDEARNULF THIEDEARNULF THIEDE - Department of Surgery,University of Würzburg Hospital,Oberdürrbacher Str. 6, D-97080 Würzburg,Germany

CONSELHO DE REVISORESCONSELHO DE REVISORESCONSELHO DE REVISORESCONSELHO DE REVISORESCONSELHO DE REVISORES

ABRAO RAPOPORT – ECBC-SP- HOSPHEL- SP-BR

ADAMASTOR HUMBERTO PEREIRA- TCBC-RS- UFRS-BR

ADEMAR LOPES – TCBC-SP – UMG-SP-BR

ALBERTO GOLDENBERG – TCBC-SP- UNIFESP- BR

ALBERTO SCHANAIDER – TCBC-RJ - UFRJ-BR

ALDO DA CUNHA MEDEIROS- TCBC-RN-UFRN-BR

ALESSANDRO BERSCH OSVALDT – TCBC-RS- UFRGS-BR

ÁLVARO ANTONIO BANDEIRA FERRAZ – TCBC-PE -UFPE-BR

ANDY PETROIANU- TCBC-MG - UFMG-BR

ANGELITA HABR-GAMA – TCBC-SP- USP-BR

ANTONIO JOSÉ GONÇALVES – TCBC-SP - FCMSCSP-BR

ANTONIO NOCCHI KALIL – TCBC-RS - UFCSPA-BR

ANTONIO PEDRO FLORES AUGE - SP - FCMSCSP-BR

ARTHUR BELARMINO GARRIDO JUNIOR – TCBC-SP - USP-BR

AUGUSTO DIOGO FILHO – TCBC-MG- UFU-BR

CARLOS ALBERTO MALHEIROS- TCBC- SP-FCMSC-SP-BR

CLEBER DARIO KRUEL – TCBC-RS - UFRGS-BR

DAN LINETZKY WAITZBERG – TCBC-SP- USP-BR

DANILO NAGIB SALOMÃO PAULO – TCBC-ES- EMESCAM-BR

DIOGO FRANCO – TCBC-RJ- UFRJ-BR

DJALMA JOSE FAGUNDES – TCBC-SP- UNIFESP-BR

EDMUND CHADA BARACAT – TCBC – SP- UNIFESP-BR

EDNA FRASSON DE SOUZA MONTERO – TCBC-SP- UNIFESP-BR

EDUARDO CREMA – TCBC-MG- UFTM-UBERABA-MG-BR

FABIO BISCEGLI JATENE- TCBC-SP- USP-BR

FRANCISCO SÉRGIO PINHEIRO REGADAS-TCBC-CE-UFCE-BR

FERNANDO QUINTANILHA RIBEIRO – SP- FCMSC-SP-BR

GASPAR DE JESUS LOPES FILHO –TCBC-SP – UNIFESP

GUILHERME PINTO BRAVO NETO, TCBC-RJ- UFRJ-BR

GUSTAVO PEREIRA FRAGA – TCBC-SP- UNICAMP - BR

HAMILTON PETRY DE SOUZA – TCBC-RS- PUCRS-BR

IVAN CECCONELLO – TCBC-SP- USP-BR

JOÃO GILBERTO MAKSOUD- ECBC-SP- USP-BR

JOÃO GILBERTO MAKSOUD FILHO- USP-BR

JOAQUIM RIBEIRO FILHO – TCBC-RJ-UFRJ-BR

JOSÉ IVAN DE ANDRADE- TCBC-SP- FMRP- SP-BR

JOSÉ EDUARDO DE AGUILAR-NASCIMENTO – TCBC –MT- UFMT-BR

JOSÉ EDUARDO P. MONTEIRO DA CUNHA – ECBC-SP- USP-BR

JÚLIO CEZAR WIERDERKEHR- TCBC-PR- UFPR-BR

JÚLIO CEZAR UILI COELHO- TCBC-PR - UFPR-BR

LISIEUX EYER DE JESUS- TCBC-RJ- UFF-BR

LUCIANO ALVES FAVORITO- TCBC-RJ- UERJ-BR

LUIS CARLOS FEITOSA TAJRA- TCBC-PI- UFPI-BR

LUIZ CARLOS VON BAHTEN- TCBC-PR- UFPR-BR

LUÍS FELIPE DA SILVA, TCBC-RJ - UFRJ - BR

MANOEL XIMENES NETO- ECBC-DF - UNB-DF-BR

MANUEL DOMINGOS DA CRUZ GONÇALVES – TCBC-RJ- UFRJ-BR

MARIA DE LOURDES P. BIONDO SIMOES – TCBC-PR – PUCPR-BR

CONSULTORES CONSULTORES CONSULTORES CONSULTORES CONSULTORES ESTRANGEIROSESTRANGEIROSESTRANGEIROSESTRANGEIROSESTRANGEIROS

MURRAY BRENNANMURRAY BRENNANMURRAY BRENNANMURRAY BRENNANMURRAY BRENNAN – HeCBC Departmentof Surgery, Memorial Sloan-Kettering CancerCenter, New York NY, USAKARL H. FUCHSKARL H. FUCHSKARL H. FUCHSKARL H. FUCHSKARL H. FUCHS - Markus-KrankenhausFrankfurter Diakonie-Kliniken, Wilhelm-Epstein-Straße 4, 60435 Frankfurt am MainULRICH ANDREAS DIETZULRICH ANDREAS DIETZULRICH ANDREAS DIETZULRICH ANDREAS DIETZULRICH ANDREAS DIETZ - Department ofSurgery I, University of Würzburg, Medical School,Würzburg, GermanyPROF. W. WEDERPROF. W. WEDERPROF. W. WEDERPROF. W. WEDERPROF. W. WEDER - Klinikdirektor-UniversitätsSpital Zürich, SwitzerlandCLAUDE DESCHAMPSCLAUDE DESCHAMPSCLAUDE DESCHAMPSCLAUDE DESCHAMPSCLAUDE DESCHAMPS - M.D - The MayoClinic, MN,USA

MARCEL C. C. MACHADO – TCBC-SP- USP-BR

MARCEL A. C. MACHADO – TCBC-SP- USP-BR

NELSON ADAMI ANDREOLLO – TCBC-SP - UNICAMP-SP-BR

NELSON FONTANA MARGARIDO – TCBC-SP - USP-BR

MAURO DE SOUZA LEITE PINHO – TCBC-SC - HOSPITAL

MUNICIPAL SÃO JOSÉ- SC-BR

ORLANDO JORGE MARTINS TORRES- TCBC-MA- UFMA - BR

OSVALDO MALAFAIA – TCBC-PR- UFPR-BR

OSMAR AVANZI – SP - FCMSC-SP-BR

PAULO FRANCISCO GUERREIRO CARDOSO – ACBC-RS-

FFFCMPA-BR

PAULO GONÇALVES DE OLIVEIRA – TCBC-DF- UNB-DF-BR

PAULO LEITÃO DE VASCONCELOS – CE- UFC- BR

PAULO ROBERTO SAVASSI ROCHA – TCBC-MG- UFMG-BR

RAUL CUTAIT – TCBC-SP- USP-BR

RICHARD RICACHENEVSKY GURSKI – TCBC-RS- UFRGS-BR

RODRIGO ALTENFELDER SILVA – TCBC-SP- FCMSC-SP-BR

RUFFO DE FREITAS JÚNIOR- TCBC-GO- UFGO-BR

RUY GARCIA MARQUES – TCBC-RJ - UERJ –BR

RUI HADDAD – TCBC-RJ- UFRJ-BR

SÉRGIO MIES - TCBC-SP- USP- BR

SILVIA CRISTINE SOLDÁ- TCBC-SP- FCMSC-SP-BR

TALITA ROMERO FRANCO- ECBC-RJ- UFRJ-BR

WILLIAM ABRÃO SAAD- ECBC-SP- USP -BR

SUMÁRIO / CONTENTSSUMÁRIO / CONTENTSSUMÁRIO / CONTENTSSUMÁRIO / CONTENTSSUMÁRIO / CONTENTS

EDITORIALEDITORIALEDITORIALEDITORIALEDITORIAL

Colégio Brasileiro de Cirurgiões – o momento atualBrazilian College of Surgeons – the present status

Armando de Oliveira e Silva ......................................................................................................................................................................... 210

ARTIGOS ORIGINAISARTIGOS ORIGINAISARTIGOS ORIGINAISARTIGOS ORIGINAISARTIGOS ORIGINAIS

Estudo descritivo dos casos de câncer de mama em Goiânia, entre 1989 e 2003Descriptive study of breast cancer cases in Goiânia between 1989 and 2003

Rodrigo Disconzi Nunes; Edesio Martins; Ruffo Freitas-Junior; Maria Paula Curado; Nilceana Maya Aires Freitas;José Carlos de Oliveira .................................................................................................................................................................................. 212

Técnica aprimorada de duplo fuso para braquioplastia pós-bariátricaImproved double-fuse technique for post-bariatric brachioplasty

Miguel L. Modolin; Wilson Cintra Jr.; Joel Faintuch; Maira M. Silva; Luciana B. Moraes; Rolf Gemperli; Marcos Castro Ferreira .............. 217

Tireoidectomia total nas doenças benignas da tireóideTotal thyroidectomy for benign thyroid diseases

Pietro Accetta; Italo Accetta; Antonio Carlos Accetta; Marcelo Sá de Araújo; Renato Accetta; Keila Borba Campos .............................. 223

Eficácia local e complicações da terapêutica neoadjuvante no carcinoma epidermóide do esôfago: radioterapia versusradioterapia associada à quimioterapiaLocal effectiveness and complications of neoadjuvant therapy in esophageal squamous cell carcinoma: radiotherapy versuschemoradiotherapy

Valdir Tercioti Junior; Luiz Roberto Lopes; João de Souza Coelho Neto; José Barretto Campelo Carvalheira;Nelson Adami Andreollo ............................................................................................................................................................................... 227

Evolução ponderal oito anos após a derivação gástrica em Y-de-RouxWeight loss eight years after gastric bypass

Antonio Carlos Valezi; Jorge Mali Junior; Mariano de Almeida Menezes; Edivaldo Macedo de Brito; José Carlos Lacerda de Souza ....... 232

Adenocarcinoma gástrico Borrmann tipo IV: análise dos resultados da ressecção curativaType IV Borrmann gastric adenocarcinoma: analysis of curative resection results

Antonio Carlos Accetta; José Eduardo Ferreira Manso; Eduardo Linhares Riello de Mello; Rubens Kesley Siqueira de Paiva;Leonaldson dos Santos Castro; Pietro Accetta ............................................................................................................................................ 237

Tratamento cirúrgico do adenocarcinoma de reto por laparoscopia e por acesso convencional: estudo comparativo de tempo cirúrgico,complicações pós-operatórias, radicalidade oncológica e sobrevidaTreatment of rectal adenocarcinoma by laparoscopy and conventional route: a brazilian comparative study on operative time,postoperative complications, oncological radicality and survival

Armando Geraldo Franchini Melani; José Humberto Tavares Guerreiro Fregnani; Délcio Matos ............................................................... 245

Biópsia hepática e peritoneal por laparoscopia ou por notes em suínos: comparação de parâmetros operatórios eevolução pós-operatóriaLiver and peritoneal biopsy by laparoscopy or notes in pigs: comparison of operative parameters and postoperative evolution

Christiano Marlo Paggi Claus; Eduardo Aimoré Bonin; Maria Fernanda Torres; Antonio Carlos Ligocki Campos;Antonio Moris Cury; Julio Cesar Uili Coelho .................................................................................................................................................. 253

Ação do tacrolimus na pancreatite aguda experimental induzida pela argininaAction of tacrolimus in arginine induced experimental acute pancreatitis

Marlus Moreira; Jorge Eduardo Fouto Matias; Carlos José Franco de Souza; João Eduardo Leal Nicoluzzi;Pedro Ernesto Caron; João Carlos Domingues Repka ................................................................................................................................. 260

Rev Col Bras Cir 2011; 38(4)Rev Col Bras Cir 2011; 38(4)Rev Col Bras Cir 2011; 38(4)Rev Col Bras Cir 2011; 38(4)Rev Col Bras Cir 2011; 38(4)

Rev. Col. Bras. Cir. Rio de Janeiro Vol 38 Nº 4 p 210 / 289 jul/ago 2011

Rev. Col. Bras. Cir. Rio de Janeiro Vol 38 Nº 4 p 210 / 289 jul/ago 2011

Efeito do anti-TNF-a em implantes endometriais no peritônio de ratasEffect of anti-TNF-a on peritoneal endometrial implants of rats

William Kondo; Eduardo Andreazza dal Lago; Lucia de Noronha; Marcia Olandoski; Paulo Gustavo Kotze;Vivian Ferreira do Amaral ............................................................................................................................................................................. 266

REVISÃOREVISÃOREVISÃOREVISÃOREVISÃO

Conduta na lesão intraepitelial de alto grau em mulheres adultasManagement of high grade squamous intraepithelial lesion of the cervix of adult women

Pauliana Sousa Oliveira; Camila Cardoso Coelho; Elza Francinet Siqueira de Cerqueira; Flávia Verônica Ferreira Lopes;Minelli Salles Alves Fernandes; Denise Leite Maia Monteiro ........................................................................................................................ 274

ENSINOENSINOENSINOENSINOENSINO

Avaliação do treinamento e expectativas profissionais em residentes de cirurgiaEvaluation of trainning and professional expectations of surgery residents

Fernando Augusto Mardiros Herbella; Rogerio A. Fuziy; Guilherme F. Takassi; Atilla Dubecz; Jose C. Del Grande .................................... 280

RELATO DE CASORELATO DE CASORELATO DE CASORELATO DE CASORELATO DE CASO

Hiperplasia nodular focal múltipla do fígado – subtipo misto hiperplásico/adenomatosoMultiple focal nodular hyperplasia of the liver – mixed hyperplastic and adenomatous subtype

Raul Guilherme Azevedo Macedo; Adriana Caroli-Bottino; Vera Lúcia Pannain; Juliana Vial Paschoal; Vinicius Gomes da Silveira ........... 285

Paraganglioma gangliocítico duodenalDuodenal gangliocytic paraganglioma

Jorge Feres Junior; Eduardo Henrique de Freitas Ramos Filho; Fábio Porto Silveira; Fábio Silveira; Thiago Quirino Tubone ...................... 288

210

Rev. Col. Bras. Cir. 2011; 38(4): 210-211

S i l v aS i l v aS i l v aS i l v aS i l v aColégio Brasileiro de Cirurgiões – o momento atualEditorialEditorialEditorialEditorialEditorial

Colégio Brasileiro de Cirurgiões – o momento atualColégio Brasileiro de Cirurgiões – o momento atualColégio Brasileiro de Cirurgiões – o momento atualColégio Brasileiro de Cirurgiões – o momento atualColégio Brasileiro de Cirurgiões – o momento atual

Brazilian College of Surgeons – the present statusBrazilian College of Surgeons – the present statusBrazilian College of Surgeons – the present statusBrazilian College of Surgeons – the present statusBrazilian College of Surgeons – the present status

TCBC ARMANDO DE OLIVEIRA E SILVA

Vice-Presidente do Colégio Brasileiro de Cirurgiões

Desde o momento em que foi idealizado como Acade-mia Carioca de Cirurgiões por Benevides Barboza

Vianna e mais 28 cirurgiões e até ser concretizado comoColégio Brasileiro de Cirurgiões em 30 de julho de 1929 noRio de Janeiro a determinação pela expansão e crescimen-to institucional sempre foi uma meta a ser alcançada.

Passaram-se 82 anos e o CBC seguindo a orien-tação iniciada pelos seus pioneiros tornou-se a maior enti-dade cirúrgica da America Latina. Várias ações foram res-ponsáveis pelo crescimento alcançado, sendo a perseve-rança de suas diversas diretorias, cada uma com um perfilespecífico, o fator determinante para torná-la uma entida-de atuante e respeitada.

A criação do primeiro Estatuto em 1929 previuque o Colégio Brasileiro de Cirurgiões teria Membros Titu-lares efetivos e estaduais, Colaboradores, Honorários naci-onais e estrangeiros e Membros correspondentes.

Atendendo às necessidades criadas pelo cresci-mento o Colégio atualmente conta com Membros Titula-res, Eméritos, Adjuntos, Jubilados, Aspirantes, Honoráriosnacionais e estrangeiros, Beneméritos e Benfeitores perfa-zendo um total de 6.220 membros com um acréscimo apartir do ano 2000 de uma média de 258 membros anual-mente.

A forma encontrada para iniciar a expansão foia nacionalização da instituição com a criação dos Capítu-los estaduais. Hoje o CBC congrega 21 Capítulos e o Nú-cleo Central (Rio de Janeiro) faltando os estados do Amapá,Acre, Rondônia, Roraima e Tocantins para a extensão doCBC a todos os estados da federação. A nacionalizaçãototal é uma meta a ser atingida e depende da efetivaçãode novos membros nesses estados.

Outro fator importante para a nacionalização foia autorização para a organização de congressos brasileirosfora do eixo Rio/São Paulo. Isto foi um grande avanço jáque o Congresso do Rio de Janeiro criado em 1938 e o deSão Paulo instituído a partir de 1963 eram os únicos esta-dos contemplados com a possibilidade de organizar o Con-gresso Brasileiro de Cirurgiões.. O avanço foi conseguido apartir de 1997 com o congresso sendo realizado emPernambuco seguido pelo do Rio Grande do Sul em 2003,o de Minas Gerais em 2007 e o deste ano que será realiza-do no Ceará.

Podemos salientar a importância dessa ativida-de ao avaliarmos a presença de 4.131, 3.552, e 4.456participantes nos três últimos congressos realizados respec-tivamente no Rio de Janeiro, Belo Horizonte e São Paulo,

número bastante expressivo diante do primeiro congressoem 1939 que teve 180 inscritos.

Um fator importante que agilizou a expansão doCBC foi a criação de meios de divulgação e ensino queforam se somando e hoje são uma fatia imprescindível àdinâmica de prestação de serviços do CBC.

A Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões quefoi criada como Boletim Informativo do CBC está na 38ºEdição com tiragem de 4.500 exemplares e é distribuída bimensalmente com edições ininterruptas desde 1972 apósum período de instabilidade. Está indexada ao Latindex.Lilacs, Scielo, Medline/Pubmed, Scopus, DOAJ e FreeMedical Journals o que lhe dá uma grande visibilidade.

O boletim CBC é um veículo de comunicação doCBC, criado em 1930, passou um período encaminhadode forma desordenada. Há 16 anos está em circulaçãoplena sendo enviado trimestralmente como informativo dosdiversos setores do CBC. A ele se junta o Informe CBC queé transmitido quinzenalmente via e-mail também a todosos membros.

Acompanhando a evolução da informação o CBCcriou o seu SITE tornando-o outro veículo importantíssimode informação e ensino. O SITE é mais um instrumento deexpansão e nacionalização pois tornou-se mais um meca-nismo de extensão dos limites do Colégio abrangendo deforma imediata todos os seus membros. Nele o CBC divul-ga todas as informações necessárias para que os seus mem-bros estejam atualizados em relação às atividades do Co-légio. É um instrumento que tem a sua eficiência compro-vada pelo número de acessos ocorridos neste ano quechegam a 55.341.

Seguindo os ideais de expoentes tradicionais deDiretórios passados que defendiam a nacionalização dainstituição o CBC dispõe no momento de outro instrumen-to que, sem dúvida passará a ser um marco na forma deensinar a distância. Já está implantado, sendo inclusive uti-lizado em várias atividades, o Sistema de Tele Medicina.Este avanço tecnológico permite a transmissão direta deeventos teóricos e práticos como já tivemos oportunidadede assistir em algumas atividades realizadas na Sede doCBC. À medida que os capítulos passem a dispor dos equi-pamentos necessários teremos uma integração nacionalverdadeira com ônus reduzido evitando inclusive desloca-mentos dispendiosos e cansativos.

A biblioteca também evoluiu e hoje dispõe dedois mecanismos de educação continuada que vêm aten-dendo aos seus associados de forma prática e atualizada -

S i l v aS i l v aS i l v aS i l v aS i l v aColégio Brasileiro de Cirurgiões – o momento atual 211

Rev. Col. Bras. Cir. 2011; 38(4): 210-211

o Estudo Dirigido e a Leitura Sugerida. São projetos deeducação continuada orientados de acordo com os artigosdas revistas nacionais e estrangeiras que estão à disposi-ção on line. Estes dois métodos de orientação para estudojá foram acessados este ano por 126.636 consultores. Ou-tros 81.305 acessos foram feitos diretamente às 23 publi-cações disponíveis para consulta.. A biblioteca tambémdisponibiliza on line 1.185 teses e 397 DVDs assinados pormembros do CBC.

O Título de Especialista em Cirurgia Geral é umponto de referência do CBC. Instituído em 1971 por oca-sião do XXII Congresso Brasileiro de Cirurgia realizado noRio de Janeiro está na sua 36ª aplicação. Já são 2.372 es-pecialistas presentes em todas as unidades federativas. Este

título significa um selo de qualidade validando uma forma-ção trabalhosa e profícua.

Este é o momento do CBC no que lhe competeem relação à educação continuada e a qualificação daespecialidade, no entanto outro quadro está se abrindopara ganhar mais espaço dentre as obrigações da institui-ção: a defesa profissional. O Colégio Brasileiro de Cirurgi-ões tem no seu Diretório Nacional um cargo de DefesaProfissional (DEPRO) que gradativamente vem ocupandoespaço participando de atividades junto as instituições es-taduais e federais de comando da profissão. É uma portaque está se abrindo e que estará crescendo à medida quepassemos a entender de forma integral que o Colégio Bra-sileiro de Cirurgiões também tem obrigações nessa área.

212

Rev. Col. Bras. Cir. 2011; 38(4): 212-216

NunesNunesNunesNunesNunesEstudo descritivo dos casos de câncer de mama em Goiânia, entre 1989 e 2003Artigo OriginalArtigo OriginalArtigo OriginalArtigo OriginalArtigo Original

Estudo descritivo dos casos de câncer de mama em Goiânia,Estudo descritivo dos casos de câncer de mama em Goiânia,Estudo descritivo dos casos de câncer de mama em Goiânia,Estudo descritivo dos casos de câncer de mama em Goiânia,Estudo descritivo dos casos de câncer de mama em Goiânia,entre 1989 e 2003entre 1989 e 2003entre 1989 e 2003entre 1989 e 2003entre 1989 e 2003

Descriptive study of breast cancer cases in Goiânia between 1989 and 2003Descriptive study of breast cancer cases in Goiânia between 1989 and 2003Descriptive study of breast cancer cases in Goiânia between 1989 and 2003Descriptive study of breast cancer cases in Goiânia between 1989 and 2003Descriptive study of breast cancer cases in Goiânia between 1989 and 2003

RODRIGO DISCONZI NUNES1; EDESIO MARTINS2; RUFFO FREITAS-JUNIOR, TCBC-GO3 ; MARIA PAULA CURADO4; NILCEANA MAYA AIRES FREITAS5;JOSÉ CARLOS DE OLIVEIRA2

R E S U M OR E S U M OR E S U M OR E S U M OR E S U M O

Objetivo: Objetivo: Objetivo: Objetivo: Objetivo: Descrever os casos de câncer de mama nas mulheres residentes em Goiânia no período 1989-2003. Métodos: Métodos: Métodos: Métodos: Métodos: Estudo

retrospectivo, descritivo, que incluiu todos os casos de câncer de mama ocorridos nas moradoras de Goiânia, identificados pelo

Registro de Câncer de Base Populacional de Goiânia (RCBPGO), no período de 1989 a 2003. As variáveis estudadas foram: idade,

método de diagnóstico, localização topográfica, morfologia e extensão do câncer de mama. Foram utilizadas frequências e taxas

percentuais, além da regressão de Poisson para determinação da mudança percentual anual (MPA). Resultados: Resultados: Resultados: Resultados: Resultados: Foram identifi-

cados 3204 casos de câncer de mama. A localização topográfica mais frequente foi o quadrante superior lateral (53,7%). O

carcinoma ductal infiltrante (CDI) foi o mais freqüente, com 2582 casos (80,6%), seguido pelo carcinoma lobular infiltrante (CLI), com

155 casos (4,8%). Houve aumento significante tanto do CDI quanto do CLI, sendo a MPA de 11,0% e de 15,4%, respectivamente.

A proporção entre CDI e CLI não foi influenciada pela idade (p=0,98). Quanto à extensão do tumor ao diagnóstico, 45,6% dos casos

eram localizados na mama, sendo que a MPA foi de 16,1% (IC= 12,4 a 20,0; p<0,001). Houve tendência de redução da MPA dos

casos metastáticos (-3,8; IC= -8,6 a 1,2; p=0,12). Conclusão: Conclusão: Conclusão: Conclusão: Conclusão: A localização topográfica e o tipo histológico do câncer de mama, na

cidade de Goiânia, seguem o padrão de outros países. Os principais tipos morfológicos não foram influenciados pela idade. Houve

grande aumento de casos iniciais.

DescritoresDescritoresDescritoresDescritoresDescritores: Neoplasias da mama. Mulheres. Estudos transversos. Incidência. Epidemiologia.

Trabalho conduzido pela Rede Goiana de Pesquisa em Mastologia.1. Mestrando em Ciências da Saúde pelo Programa de Pós-graduação em Ciências da Saúde da Faculdade de Medicina da Universidade Federalde Goiás; 2. Epidemiologista do Registro de Câncer de Base Populacional de Goiânia da Associação de Combate ao Câncer em Goiás; 3. ProfessorAdjunto do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Universidade Federal de Goiás; 4. Chefe do Departamento de Produção emEpidemiologia Descritiva - International Agency for Research on Cancer (IARC); 5. Médica Titular do Serviço de Radioterapia do Hospital AraújoJorge da Associação de Combate ao Câncer em Goiás.

INTRODUÇÃOINTRODUÇÃOINTRODUÇÃOINTRODUÇÃOINTRODUÇÃO

A incidência do câncer de mama vem reduzindo nosúltimos anos em alguns países desenvolvidos, incluin-

do os Estados Unidos1. No Brasil e em outros países emdesenvolvimento, sua incidência continua ascendente2-5.

No Brasil, para o ano de 2010, foram estimados49.240 novos casos3, representando incidência de 49 casosa cada cem mil mulheres2, havendo uma tendência de cres-cimento, principalmente para mulheres entre 40 e 59 anos5.

A neoplasia mamária representa a primeira cau-sa de óbito por câncer nas mulheres brasileiras, com os coe-ficientes de mortalidade mostrando tendência à estabiliza-ção6. Em Goiânia, a taxa de mortalidade padronizada pelapopulação mundial de Segi7 foi de 14,87/100.000, em 1988,elevando-se para 18,18/100.000 mulheres em 20028.

O carcinoma ductal invasivo (CDI) e o carcino-ma lobular invasivo (CLI) são os tipos mais frequentes decâncer de mama9, sendo que sua morfologia tende a se-guir um padrão internacional10-12.

Apesar de estar bem estabelecido que o diag-nóstico precoce e o tratamento adequado interferem nastaxas de mortalidade e na prevalência da neoplasia11,13,poucos são os dados disponíveis quanto à epidemiologiadescritiva do câncer de mama no Brasil.

A ausência dessas informações dificulta tanto aavaliação dos programas de rastreamento destinados paraas neoplasias mamárias quanto a comparação com outrasregiões. Dessa forma, propusemo-nos a descrever algumascaracterísticas epidemiológicas do câncer de mama napopulação feminina da cidade de Goiânia, no período de1989 a 2003, de acordo com as variáveis coletadas peloRegistro de Câncer de Base Populacional.

MÉTODOSMÉTODOSMÉTODOSMÉTODOSMÉTODOS

O presente trabalho foi aprovado pelo Comitêde Ética em Pesquisa da Associação de Combate ao Cân-cer em Goiás (Parecer 071/07). Trata-se de um estudo des-

NunesNunesNunesNunesNunesEstudo descritivo dos casos de câncer de mama em Goiânia, entre 1989 e 2003 213

Rev. Col. Bras. Cir. 2011; 38(4): 212-216

critivo, retrospectivo de base populacional, das mulheresportadoras de neoplasias malignas da mama, na cidadede Goiânia, estado de Goiás, Brasil.

Os casos foram identificados no banco de da-dos do Registro de Câncer de Base Populacional deGoiânia (RCBPGO) e coletados no período de 1989 a2003. As variáveis analisadas foram: a idade do pacien-te ao diagnóstico; a base diagnóstica, que consiste naforma em que a informação do caso é coletada (sejapor exame citológico ou histológico). Quando ausentesesses exames, o dado foi coletado por exames de ima-gem ou por informações clínicas descritas pelo médicoassistente.

Foram utilizadas a topografia e a morfologia,conforme o CID O3 (Classificação Internacional de Doen-ças para Oncologia, 3ª ed.)14. Os tumores com exameshistológicos tipo carcinoma espinocelular (CEC) foram reti-rados do estudo, pois a topografia era originada da pele damama.

Analisou-se também a extensão da doença. Foiconsiderada como extensão in situ quando a histologia re-feria se tratar de carcinoma puramente in situ, sem inva-são da membrana basal. Considerou-se “localizado” o tu-mor invasor, no qual o exame histológico não mostrava ocomprometimento axilar e que a paciente não apresentas-se metástases detectáveis por exame clínico ou por exa-mes de imagem. Foi considerada extensão “regional” quan-do havia referência de comprometimento linfonodal, des-crita no exame histológico ou, na ausência deste, o infor-me clínico de comprometimento axilar descrito pelo médi-co assistente por ocasião do estadiamento da doença. Foiconsiderada extensão “metástase” quando o informe clí-nico, exame de imagem ou exame histológico, mostrassea presença de doença metastática fora da mama e daaxila homolateral.

O critério de elegibilidade para inclusão dos ca-sos seguiu a metodologia do RCBPGO. A elegibilidade deinclusão compreendeu todos os casos de câncer diagnosti-cados, anualmente, em mulheres que fossem moradorasdo município de Goiânia. Para evitar o viés de seleção depacientes de outras localidades que viessem se tratar emGoiânia, o diagnóstico de câncer deveria se apresentar comdata posterior à fixação de sua residência nesta cidade,sendo que, para fins de registro, o tempo de moradia ado-tado para as pacientes antes do início de tratamento foi deseis meses.

Utilizou-se o software SPSS® (Statistical Packagefor the Social Sciences), versão 15.0, para a confecção dobanco de dados. Foram verificadas as frequências para to-das as variáveis e análises de tendência central para deter-minação da média e mediana da idade.

Foi utilizada a regressão de Poisson para ocálculo da mudança percentual anual ( StatisticalResearch and Applications Branch Division of CancerControl and Population Sciences, National CancerInstitute, USA).

RESULTADOSRESULTADOSRESULTADOSRESULTADOSRESULTADOS

Foram coletados pelo RCBPGO, 3204 casos decâncer de mama, no período de 1989 a 2003. A média deidade verificada foi de 56 anos e a mediana de 53 anoscom desvio padrão de ± 16 anos. Ainda em relação à ida-de, 15,2% das mulheres tinham 40 anos ou menos e 57%tinham mais de 50 anos.

Do total de 3204 casos diagnosticados entre 1989e 2003, em 857 pode-se saber a localização topográfica.Desses, a localização mais frequente foi o quadrante supe-rior lateral (QSL), com 53,7% (n=461), seguido do quadrantesuperior medial (QSM), em 15,8% (n=136) e quadranteinferior lateral (QIL) em 12,1% (n=104). Para as outras lo-calizações topográficas, os valores encontrados foram:quadrante inferior medial (QIM) em 11,4% (n=98), lesãosobreposta da mama (LSM) em 5,01% (n=43), mamilo-aréola em 1,63% (n=14) e prolongamento axilar em 0,11%(n=1).

A morfologia mais frequente foi o carcinomaductal infiltrante, com 2582 casos (80,6%), seguido pelocarcinoma lobular infiltrante (4,8%). Os sarcomas e oslinfomas extra nodais corresponderam a menos de 1% doscasos (Tabela 1). A análise de evolução, com o tempo,mostrou que ambas as mudanças percentuais da médiapara os carcinomas ductal invasor e lobular invasor aumen-taram significativamente no período estudado (Tabela 2).Observou-se uma distribuição igual dos tipos morfológicosde tumor entre as faixas etárias (Tabela 3).

Tabela 1Tabela 1Tabela 1Tabela 1Tabela 1 – Frequências absolutas e relativas das pacientescom câncer de mama na cidade de Goiânia (1989-2003), segundo a morfologia (n = 3204).

Morfo log iaMorfo log iaMorfo log iaMorfo log iaMorfo log ia NNNNN %%%%%

Outras neoplasias malignas 265 8,3Adenocarcinoma mucinoso 18 0,6Carcinoma papilar 16 0,5Adenocarcinoma SOE 48 1,5Carcinoma ductal in situ 45 1,4Carcinoma ductal Infiltrante 2582 80,6Comedocarcinoma 18 0,6Carcinoma medular 20 0,6Carcinoma lobular in situ 2 0,1Carcinoma lobular infiltrante 155 4,8Carcinoma ductular infiltrante 6 0,2Carcinoma inflamatório 2 0,1Doença de Paget 11 0,3Sarcoma SOE 10 0,3Tumor Filóides maligno 1 0,0Linfoma Maligno 4 0,1Total 3204 100,0

SOE, não havia informação sobre a morfologia da lesão; Outrasneoplasias incluíram: neoplasias malignas, carcinomas SOE,adenocarcinomas acinares usuais, carcinoma indiferenciado.

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NunesNunesNunesNunesNunesEstudo descritivo dos casos de câncer de mama em Goiânia, entre 1989 e 2003

Quanto à extensão da doença, evidenciou-se que45,60% dos casos eram localizados, 19,70% apresenta-vam tumor com extensão regional e 10,20% tinhammetástases à distância no momento do diagnóstico; ape-nas 4,20% (133) eram tumores in situ. Nesta análise,20,30% dos casos não tinham informação quanto à exten-são da doença ao diagnóstico.

A taxa de casos in situ foi zero em 1989, au-mentando para 9,80% em 2003. Contrariamente, foi ob-servado que casos com doença avançada diminuíram de25,38% para 6,37%. A distribuição percentual de todos oscasos, de acordo com a extensão do tumor, e por ano, dodiagnóstico é mostrada na figura 1. Por meio da regressãode Poisson, observou-se que a mudança percentual anualfoi 16,1% (IC95% = 12,4 a 20,0) para os casos de tumoreslocalizados (p<0,001). Para os casos com metástases aodiagnóstico, houve uma redução não significativa da mu-dança percentual da média, que foi -3,83 (IC95% = -8,6 a1,2) (p=0,12).

DISCUSSÃODISCUSSÃODISCUSSÃODISCUSSÃODISCUSSÃO

O presente estudo evidenciou que a média deidade das mulheres com diagnóstico de câncer de mama,em Goiânia, foi 56 anos e a mediana, 53 anos, ratificandooutras séries da literatura15-17. Esse resultado confirma queo câncer de mama é mais frequente em mulheres acimados 50 anos de idade5,18, reforçando que os programas deprevenção devem priorizar as faixas etárias de risco.

No período estudado, evidenciou-se aumento donúmero absoluto de casos de câncer de mama, possivel-mente ocorrido devido às constantes modificações em al-guns dos hábitos de vida da mulher goianiense, comprova-dos pelos dados da Vigilância de Fatores de Risco e Prote-

ção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico(VIGITEL), incluindo o aumento do uso de bebidas alcoóli-cas e o aumento da ingestão de alimentos com gordurapolissaturada19. Outros fatores que também devam ter con-tribuído para o aumento do número de casos foi a melhorada cobertura do rastreamento mamográfico no estado deGoiás, que está aumentando para mulheres acima de 40anos20,21, além do aumento e envelhecimento da popula-ção na cidade de Goiânia22.

A confirmação do diagnóstico pelo examehistopatológico, acima de 90% dos casos, garante a quali-dade da informação gerada pelos RCBPs23, pois, das 3204pacientes com câncer de mama cadastradas no RCBPGO,94,7% tiveram confirmação por exame histopatológico,com um aumento de 10% no último quinquênio.

Os resultados encontrados confirmam que o QSLda mama é a localização anatômica de maior acometi-mento para o câncer de mama, seguida pelo QSM, corro-borando com os dados de outros autores24,25. Entretanto,essa informação deve ser vista com cuidado, uma vez que

Tabela 2Tabela 2Tabela 2Tabela 2Tabela 2 – Análise da evolução da mudança percentual anual dos tipos morfológicos mais frequentes.

H i s to log iaHis to log iaHis to log iaHis to log iaHis to log ia % inicial% inicial% inicial% inicial% inicial % final% final% final% final% final MPA (IC 95%)MPA (IC 95%)MPA (IC 95%)MPA (IC 95%)MPA (IC 95%) PPPPP

Carcinoma ductal invasor 3,37 12,66 11% (9,6 - 12,4) <0,001Carcinoma lobular invasor 1,29 18,71 15,4% (9,2 - 22,1) <0,001

% inicial = taxa percentual do número total de casos no ano de 1989; % final = taxa percentual do número total de casos no ano de 2003; MPA= mudança percentual da média; IC = intervalo de confiança.

Tabela 3Tabela 3Tabela 3Tabela 3Tabela 3 – Distribuição dos principais tipos morfológicos do câncer de mama, de acordo com as faixas etárias.

H i s to log iaHis to log iaHis to log iaHis to log iaHis to log ia Idade (em anos)Idade (em anos)Idade (em anos)Idade (em anos)Idade (em anos) Tota lTota lTota lTota lTota l

até 39até 39até 39até 39até 39 40 a 5940 a 5940 a 5940 a 5940 a 59 >>>>> 6 06 06 06 06 0

NNNNN %%%%% NNNNN %%%%% NNNNN %%%%% NNNNN %%%%%

Carcinoma ductal invasor 395 94 1302 94 885 94 2582 94Carcinoma lobular invasor 24 6 77 6 54 6 155 6

x2 = 0,3; p = 0,98.

Figura 1Figura 1Figura 1Figura 1Figura 1 – Distribuição percentual sobre o número total de casosde câncer de mama em Goiânia, de acordo com aextensão da doença e por ano de diagnóstico.

NunesNunesNunesNunesNunesEstudo descritivo dos casos de câncer de mama em Goiânia, entre 1989 e 2003 215

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73% dos casos estudados não tinham referência da locali-zação.

O carcinoma ductal infiltrante foi o tumormorfologicamente de maior frequência relatado por esteestudo, seguido pelo carcinoma lobular infiltrante, sendoesses achados semelhantes aos de outros estudos24,25. Tam-bém foi possível observar o aumento significante dos doistipos morfológicos mais frequentes, sendo que o aumentopercentual da média do CLI foi numericamente maior queo do CDI. Apesar de ter sido observado previamente que aidade pode, de alguma forma, influenciar o tipo histológico9,no presente trabalho, observamos que a distribuição dotipo morfológico não foi influenciada pela idade. Esse acha-do, apesar de controverso, também foi observado em es-tudo prévio26.

Quanto à extensão da doença, Miller et al27,em 2002, relataram que, nos Estados Unidos, os tumoreslocalizados exclusivamente na mama foram mais frequen-tes, variando de 54% a 72% dos casos, seguido por tu-mores com extensão regional (comprometimento axilar),entre 23% e 38%. Para os tumores com metástases àdistância ao diagnóstico, eles observaram taxas de 3% a9%. Diferente das estatísticas de países desenvolvidos,nosso estudo evidenciou que 45% dos casos de câncerde mama foram relatados como localizados exclusivamen-te na mama, 10% regionais e que, aproximadamente,20% dos casos foram diagnosticados com metástases àdistância.

A baixa percentagem de notificação dos tumo-res regionais se deve ao fato de que o RCBPGO só come-çou a notificar os casos de regionalização do câncer demama a partir do ano de 1994. Provavelmente, nos anosanteriores, os tumores regionais tenham sido cadastradoscomo tumores metastáticos, justificando a diferença destecom a literatura28. Apesar dessa alta taxa percentual depacientes com metástases ao diagnóstico, como um todo,observamos uma mudança importante nas estatísticas bra-sileiras de outros estudos, as quais sugerem taxas de até70% do diagnóstico do câncer de mama nos estágios avan-çados29,30. Os resultados apresentados são relevantes, umavez que são informações de uma base populacional deaproximadamente 674.692 habitantes do sexo feminino22.

Observamos o aumento dos carcinomas in situ e,principalmente, dos carcinomas de extensão localizada, quefoi significante. Essa mudança sugere que as ações gover-namentais, privadas e do terceiro setor, em associação, po-dem ter gerado benefícios para a população de risco comcâncer de mama possibilitando o diagnóstico precoce21.

Assim, com o presente trabalho, observamos quehouve um crescente aumento de casos novos de câncer demama entre as moradoras de Goiânia durante os 15 anosanalisados e, por fim, a informação mais valiosa apresen-tada, sugere que o perfil diagnóstico do câncer de mamana cidade de Goiânia está mudando, havendo um subs-tancial aumento do diagnóstico de casos iniciais em detri-mento a uma redução dos casos avançados.

A B S T R A C TA B S T R A C TA B S T R A C TA B S T R A C TA B S T R A C T

ObjectiveObjectiveObjectiveObjectiveObjective: To describe cases of breast cancer in women living in Goiânia from 1989-2003. MethodsMethodsMethodsMethodsMethods: We conducted a retrospective,descriptive stud, which included all cases of breast cancer occurring in residents of Goiânia, identified by the Population-BasedCancer Registry of Goiânia (RCBPGO) in the period from 1989 to 2003. The variables were: age, method of diagnosis, topographiclocation, morphology and extent of breast cancer. We used frequencies and percentage rates, and Poisson regression to determinethe annual percentage change (APC). ResultsResultsResultsResultsResults: We identified 3204 cases of breast cancer. The most frequent topographic locationwas the superior-lateral quadrant (53.7%). Infiltrating ductal carcinoma (IDC) was the most frequent, with 2582 cases (80.6%),followed by infiltrating lobular carcinoma (ILC), with 155 cases (4.8%). There was a significant increase of both the IDC and the ILC,with APCs of 11.0% and 15.4%, respectively. The ratio between IDC and ILC was not influenced by age (p = 0.98). As for tumorextent at diagnosis, 45.6% were located in the breast, and the APC was 16.1% (CI = 12.4 to 20.0, p <0.001). There was a trend ofAPC reduction of metastatic cases (-3.8, CI = -8.6 to 1.2, p = 0.12). ConclusionConclusionConclusionConclusionConclusion: The topographical location and histological type ofbreast cancer in the city of Goiania followed the pattern of other countries. The main morphological types were not influenced byage. There was a large increase in initial cases.

Key wordsKey wordsKey wordsKey wordsKey words: Breast neoplasms. Women. Cross sectional studies. Incidence. Epidemiology.

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Recebido em 20/08/2010Aceito para publicação em 22/10/2010Conflito de interesse: nenhumFonte de financiamento: parcialmente financiado pela (Fundação deApoio a Pesquisa do Estado de Goiás (FAPEG), protocolo no.200710267000252, e pelo Instituto Avon.

Como citar este artigo:Como citar este artigo:Como citar este artigo:Como citar este artigo:Como citar este artigo:Nunes RD, Martins E, Freitas-Junior R, Curado MP, Freitas NMA, deOliveira JC. Estudo descritivo dos casos de câncer de mama em Goiânia,entre 1989 e 2003. Rev Col Bras Cir. [periódico na Internet] 2011;38(4). Disponível em URL: http://www.scielo.br/rcbc

Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Ruffo Freitas-JuniorE-mail: [email protected]

Modol inModol inModol inModol inModol inTécnica aprimorada de duplo fuso para braquioplastia pós-bariátrica 217

Rev. Col. Bras. Cir. 2011; 38(4): 217-222

Artigo OriginalArtigo OriginalArtigo OriginalArtigo OriginalArtigo Original

Técnica aprimorada de duplo fuso para braquioplastia pós-Técnica aprimorada de duplo fuso para braquioplastia pós-Técnica aprimorada de duplo fuso para braquioplastia pós-Técnica aprimorada de duplo fuso para braquioplastia pós-Técnica aprimorada de duplo fuso para braquioplastia pós-bariátricabariátricabariátricabariátricabariátrica

Improved double-fuse technique for post-bariatric brachioplastyImproved double-fuse technique for post-bariatric brachioplastyImproved double-fuse technique for post-bariatric brachioplastyImproved double-fuse technique for post-bariatric brachioplastyImproved double-fuse technique for post-bariatric brachioplasty

MIGUEL L. MODOLIN, TCBC-SP1; WILSON CINTRA JR. TCBC-SP2; JOEL FAINTUCH3; MAIRA M. SILVA4; LUCIANA B. MORAES5;ROLF GEMPERLI, TCBC-SP6; MARCOS CASTRO FERREIRA, ECBC-SP7


ObjetivoObjetivoObjetivoObjetivoObjetivo: Avaliar o emprego da braquioplastia modificada investigando no pós-operatório tardio as complicações e a satisfação

com o resultado, em mulheres previamente submetidas à cirurgia bariátrica. Métodos:Métodos:Métodos:Métodos:Métodos: A população ((N=18, idade 49,2 ± 11,3

anos), que havia sido submetida à braquiopastia 25,2 ± 11,9 meses após o procedimento bariátrico, foi contactada após 31,7 ± 38,8

meses adicionais. As complicações cirúrgicas e a satisfação com a operação foram estimadas através de entrevista, incluindo-se um

questionário concebido para esta finalidade. Resultados:Resultados:Resultados:Resultados:Resultados: O índice de massa corporal (IMC) pré-bariátrico era de 57,1 ± 11,1kg/m2,

situando-se antes da braquioplastia em 28,3 ± 6,0kg/m2, sem alterações significativas subsequentes. Três complicações cirúrgicas

menores foram registradas (3/18, 16,7%), a saber: parestesia temporária, seroma e pequena imperfeição da cicatriz. A taxa de

satisfação foi de aproximadamente 90%, sendo os três resultados mais gratificantes para as pacientes a facilidade de se vestir

(P=0,01), a diminuição do peso do braço (P=0,03) e a ausência de edema (P=0,04). Ocorreu correlação negativa entre perda de peso

acentuada e grau de satisfação, todavia, nenhuma doente arrependeu-se da intervenção cirúrgica. ConclusãoConclusãoConclusãoConclusãoConclusão: A braquioplastia

modificada foi bem sucedida em casos de ptose braquial grave com possível extensão para o tórax. Confirmaram-se benefícios

funcionais e estéticos, e, graças à técnica adotada, a maioria das complicações e desapontamentos pôde ser evitada.

DescritoresDescritoresDescritoresDescritoresDescritores: Cirurgia bariátrica. Cirurgia/complicações. Perda de peso. Cirurgia plástica. Satisfação do paciente.

Trabalho realizado na Divisão de Cirurgia Plástica do Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo São (USP) –São Paulo, Brasil.1. Médico-Assistente do Departamento de Cirurgia Plástica do HCFMUSP- SP-BR; 2. Médico-Assistente Doutor do Departamento de CirurgiaPlástica do HCFMUSP- SP-BR; 3. Chefe do Grupo de Nutrição do Serviço de Gastroenterologia do HCFMUSP- SP-BR; 4. Pós-graduanda daFaculdade de Medicina da USP- SP-BR; 5. Residente 2 Ano da Disciplina de Cirurgia Plástica da FMUSP- SP-BR; 6. Professor Associado da FMUSP-SP-BR- SP-BR; 7. Professor Titular da Disciplina de Cirurgia Plástica da FMUSP- SP-BR.


A restauração do contorno do braço poderá ser requeridaapós perda de peso substancial quando uma grande

ptose braquial se instala, eventualmente cruzando a axilae se estendendo até a parede torácica. A diminuição doteor de colágeno e elastina1, assim como, a distensão eflacidez da fascia superficialis, poderiam ser os fenômenossubjacentes desta anomalia.

Várias modalidades de ptose braquial foramestabelecidas por El Khatib2, omitindo, porém, aquelas queatingem a axila ou mais adiante. Ainda assim trata-se deinstrumento útil para definir os defeitos e planejar umaabordagem cirúrgica. Estágios iniciais podem ser maneja-dos por lipoaspiração apenas, dermolipectomiacomplementada por lipoaspiração, ou minibraquioplastia.A forma mais avançada (estágio 4) necessita debraquioplastia extensa2,3.

Resolvemos avaliar se, numa série relativamen-te homogênea no tocante a antecedentes e aberrações,uma técnica cirúrgica ajustada às circunstâncias propici-

aria resultados tardios aprimorados e maior satisfaçãodas pacientes submetidas previamente à cirurgiabariátrica.


Considerações éticasConsiderações éticasConsiderações éticasConsiderações éticasConsiderações éticasEste protocolo foi aprovado pela Comissão Ética

Institucional (0574/09- 24/11/09) e todas as pacientes for-neceram consentimento informado por escrito.

PopulaçãoPopulaçãoPopulaçãoPopulaçãoPopulaçãoMulheres adultas (N=18, 49,2 ± 11,3 anos de

idade), que haviam sido submetidas à braquioplastia 25,2± 11,9 meses após a operação bariátrica, foram submeti-das à entrevista após 31,7 ± 38,8 meses adicionais paraconfirmação dos resultados. Todas as pacientes apresenta-vam transtorno tipo 4 abrangendo, ou não, extensão parao tórax; foram, todas, operadas pela mesma equipe queadotou a mesma abordagem cirúrgica.

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Rev. Col. Bras. Cir. 2011; 38(4): 217-222

Modol inModol inModol inModol inModol inTécnica aprimorada de duplo fuso para braquioplastia pós-bariátrica

Os critérios de inclusão foram capacidade de res-ponder ao questionário, peso corporal estável desde a épocada braquioplastia, e consentimento informado. Os critériosde exclusão foram moléstia consumptiva (câncer, HIV/AIDS,falências orgânicas), ganho vigoroso de peso (fracasso daintervenção bariátrica, reoperação ou desmanche da ope-ração), déficit cognitivo (demência incluindo-se moléstiade Alzheimer e outras enfermidades neurológicas), ou re-cusa em participar do estudo.

Modalidade bariátricaModalidade bariátricaModalidade bariátricaModalidade bariátricaModalidade bariátricaO procedimento original consistiu de exclusão

gástrica subtotal com derivação gastrojejunal (cirurgia deCapella-Fobi, 88,9%, 16/18), excetuando-se uma cirurgiadisabsortiva do tipo Scopinaro, e uma ressecção parcial deestômago e jejuno (operação de Santoro III)4 (5,6%, 1/18de cada).

Técnica da braquioplastiaTécnica da braquioplastiaTécnica da braquioplastiaTécnica da braquioplastiaTécnica da braquioplastiaNas participantes sem redundância da pele

torácica, um fuso cutâneo, que não se aprofundava alémda fascia transversalis, era removido. A marcação era exe-cutada na posição sentada, com o braço em abdução de90º e o cotovelo em flexão de 80º, seguindo uma linhaanterior paralela e 1-2cm acima do sulco braquial. Medi-ante a manobra do pinçamento estimava-se a extensão daressecção e definia-se a linha posterior. O fuso tinha iníciologo acima da prega do cotovelo, junto ao epicôndilo doúmero, estendendo-se até a borda capilar do cavo axilar.Um segundo fuso transversal se continuava com o primei-ro, iniciando-se na prega axilar anterior e finalizando-se naprega axilar posterior, ao longo da margem anterior dazona pilosa. O formato da incisão era de um peixe, com ocorpo no braço e a cauda angulada no interior da axila(Figuras 1, 2).

Face ao prolongamento torácico do excessocutâneo, alongava-se o segundo fuso cutâneo naquela di-reção. Dentro da axila tomava-se a precaução de respeitara fascia superficial, bem como, de quebrar a linha de inci-

são com auxílio da plástica em “Z”, objetivando, não so-mente, minimizar retrações e aderências como reconstruira morfologia do cavo axilar (Figura 3).

Antes do fechamento, a fascia superficial do bra-ço era elevada e suturada à fascia correspondente da axilaatravés de pontos separados de poliamida 4.0 visando pre-venir flacidez e harmonizar o contorno braquial. Seguia-sea aproximação subdérmica e a síntese intradérmica, res-

Figura 2 -Figura 2 -Figura 2 -Figura 2 -Figura 2 - Marcação da pele em caso com extensão para o tórax.

Figura 1 -Figura 1 -Figura 1 -Figura 1 -Figura 1 - Marcação da pele do braço e da axila. O duplo fusoassemelha-se a um peixe com a cauda no interior docavo axilar.


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pectivamente com suturas separadas 4.0 e contínuas 5.0de poliglecaprone. Aplicava-se gaze com pomadaantibacteriana, sendo que a incisão era reforçada externa-mente com tiras de micropore entrecruzadas. A anestesiaadotada foi sempre a geral, e antibiótico profilático emdose única também foi administrado em todas as pacien-tes.

Questionário de satisfaçãoQuestionário de satisfaçãoQuestionário de satisfaçãoQuestionário de satisfaçãoQuestionário de satisfaçãoDez quesitos anatômicos e funcionais, baseados

em outras experiências5 foram aferidos, enfatizando alte-rações locais (cicatriz, edema, simetria, sensibilidade, con-torno do braço), ao lado de desconfortos da vida diária(peso do braço, dificuldade de movimentação, agilidade,capacidade de se vestir e despir). O resultado estético finalfoi o último item, sintetizando os sentimentos emocionaise sociais da paciente. Cada questão comportava três res-postas (inadequado=1, bom=2, ótimo=3), de modo que apontuação poderia oscilar de 10 a 30.

Análise estatísticaAnálise estatísticaAnálise estatísticaAnálise estatísticaAnálise estatísticaOs resultados numéricos são apresentados como

média ± DP (Desvio padrão), e a comparação de itens doquestionário valeu-se do teste “t” de Student. A regressãolinear de Pearson prestou-se para escrutinar fatores relaci-onados à satisfação das pacientes. Um nível de significânciade 5% (P<0,05) foi definido.


Todas as pacientes contactadas concordaramcom a investigação e não houve exclusões. Metade dasérie (50 %, 9/18) demandou ressecção apenas no braço,as demais, padecendo de excesso cutâneo até o tórax,necessitaram de ressecção alargada.

Um total de 1,8 ± 0,9 intervenções plásticasprévias haviam sido realizadas, nominalmenteabdominoplastia de qualquer tipo (83,3%, 15/18),mamoplastia (55,6%, 10/18) e plástica de coxa (44,4%,

8/18). O índice de massa corporal (IMC) era, inicialmen-te, de 57,1 ± 11,1kg/m2, reduzindo-se para 28,3 ± 6,0kg/m2 por ocasião da braquioplastia, sem alterações signifi-cativas quando da entrevista 31,7 ± 38,8 meses maistarde.

Três complicações da braquioplastia foramregistradas (3/18, 16,7%). Um caso de seroma respondeuà drenagem (5,6%, 1/18). A segunda paciente queixou-sede parestesia,temporária, provavelmente subordinadas aodano do nervo medial cutâneo do antebraço por bisturielétrico. Somente o caso final consideraria eventual revi-são cirúrgica, porque restou pequena imperfeição da cica-triz.

A satisfação global com a operação atingiu 26,7± 2,2 pontos (aproximadamente 90% de sucesso) (Figura4). Os três desfechos que mais agradaram foram facilidadepara se vestir (P=0,01), leveza do braço (P=0,03) e ausên-cia de edema (P=0,03) (Figura 5). As pacientes não searrependeram da ressecção e confirmaram satisfação como resultado final.

A análise de regressão linear indicou poucas as-sociações entre a pontuação do questionário e variáveisclínicas. Não obstante tornou-se clara a correlação negati-va com perda de peso, e uma tendência em relação aoIMC pré-bariátrico também foi percebida (Tabela 1). Em-bora o número de procedimentos plásticos anteriores nãose correlacionasse diretamente com os resultados, pacien-tes com maior perda de peso também tendiam a necessi-tar de mais intervenções plásticas e a requerer extensãoda braquioplastia até o tórax (r=-0,417, P=0,09).


A porção cranial do retalho de pele, removidona presente experiência, foi angulada para a borda anteri-or da linha pilosa da axila, tendo como propósito não criaruma cicatriz no meio da axila potencialmente disfuncional,ainda que defendida por alguns6. Desta forma, gerou-seum segundo fuso de incisão entre as linhas axilar anterior e

Figura 3 -Figura 3 -Figura 3 -Figura 3 -Figura 3 - Plástica em “Z” na axila.

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posterior, em continuidade com o fuso principal de maio-res dimensões ao longo da margem anterior da zona pilosa.

Mediante este artifício, a incisão não irrompeuna axila e reduziu-se sua extensão longitudinal, atenuan-do, com isto, o perigo de grandes retrações. Outrossim,obteve-se ótimo acesso à fascia superficial da axila, quefoi subsequentemente suturada à sua homóloga do braço.Segundo Lockwood7, as partes moles do braço, que não seretraem espontaneamente durante a perda de peso, são,desta forma, elevadas e restauradas no sentido de umaanatomia mais normal.

Nas eventualidades em que ocorria deformida-de em “asa de morcego”, ou seja, prolongamento da pre-ga cutânea redundante até o gradeado costal, o fuso eraalongado na mesma direção8,9. Contudo, se adicionava aplástica em “Z” no intuito de interromper a incisão muitolonga, amenizando o risco de aderências e retrações entreo braço e o tórax. Esta alternativa possibilitava ainda re-modelar-se a axila como uma cúpula, afastando o graveinconveniente do achatamento axilar8,10,11.

Lockwood7 ressalta que a fascia superficialis seabre a partir da fascia cervicalis, ancora-se no osso acromiale continua tanto rumo à axila e o braço quanto no sentidodo tórax. Face à obesidade grave esta estrutura é estirada,talvez em associação com distúrbios no teor de colágeno eelastina1, fenômeno este que poderá ser irreversível destarteexigindo plicatura e reconstrução cirúrgica.

Como regra, os fusos cutâneos limitados à re-gião acima da fascia superficialis não se prestam à eli-minação radical dos excessos dérmicos. Não obstanteos resultados finais aqui foram gratificantes, mercê dapreservação da drenagem vascular e linfática assim comoda inervação, abundantes no segmento medial do bra-ço, e que permaneceram precipuamente intocadas. Ainexistência de linfedema, linfocele ou cistos, ao ladodo perfil de complicações pouco expressivo, se compa-

Figura 5 -Figura 5 -Figura 5 -Figura 5 -Figura 5 - Respostas para as variáveis da entrevista.

Figura 4 -Figura 4 -Figura 4 -Figura 4 -Figura 4 - Paciente (59 anos) submetida à braquioplastia. Antes da operação e após seis meses.

Tabela 1Tabela 1Tabela 1Tabela 1Tabela 1 – Correlações dos resultados cirúrgicos.

Var iávelVar iávelVar iávelVar iávelVar iável Índice de correlação (r)Índice de correlação (r)Índice de correlação (r)Índice de correlação (r)Índice de correlação (r) S ignif icânciaSignif icânciaSignif icânciaSignif icânciaSignif icância

Idade 0,160 P=0,52Operações prévias 0,213 P=0,41IMC prebariátrico -0,408 P=0,09Perda de peso -0,576 P=0,02IMC atual 0,207 P=0,42

Obs: IMC= Índice de massa corporal.


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ram favoravelmente com outras casuísticas da literatu-ra12,13.

Os pacientes com emagrecimento, particular-mente acentuado, merecem observação. É sabido que sãomais suscetíveis à infecção da ferida13 e múltiplos procedi-mentos plásticos também são prováveis nestas circunstân-cias13,14. Este foi o primeiro estudo de nosso conhecimentoa sublinhar sua correlação negativa com satisfação apósbraquioplastia (P=0,02).

Vários fatores poderiam convergir para tal acha-do. Se de um lado estas candidatas com quedas marcantesdo IMC estão usualmente habituadas a múltiplas cicatrizesde plásticas e, portanto, não deveriam se decepcionar commais uma, de outro é inegável que operações sequenciaissempre geram algum grau de depressão. Ao mesmo tem-po, a flacidez universal, muitas vezes presente após perdade muitas dezenas de quilogramas, é uma barreira pararesultados estéticos perfeitos.

Não convém superestimar o impacto de tal as-sociação. A braquioplastia, tal como aqui formulada, foitecnicamente segura e clinicamente bem sucedida, mes-mo quando uma plástica complementar do tórax se mos-trou fez indispensável.

Note-se que o princípio do duplo fuso ou da du-pla elipse já havia sido advogado em estudos ocasionaisde braquioplastia8,12, todavia, diferindo em posicionamento,desenho e extensão da corrente proposta. Em nosso con-texto, a cicatriz ficou posteriorizada sobre o sulco braquial,o local ideal para cicatrizes sinusoidais segundo recentelevantamento com cirurgiões plásticos15.Consequentemente, a maioria das pacientes consignouaprovação do tratamento, até mesmo aquelas com perdasde peso volumosas, uma vez que podiam se utilizar maislivremente dos braços e optar novamente por roupas demangas curtas. A sensação de peso nos braços e as dificul-dades para se vestir essencialmente desapareceram.


ObjectiveObjectiveObjectiveObjectiveObjective: To evaluate the use of modified brachioplasty, investigating in late postoperative complications and satisfaction with theoutcome, in women previously submitted to bariatric surgery. MethodsMethodsMethodsMethodsMethods: The population (N = 18, age 49.2 ± 11.3 years), which hadundergone brachioplasty 25.2 ± 11.9 months after the bariatric procedure, was contacted after 31.7 ± 38.8 additional months.Surgical complications and satisfaction with the operation were estimated by interviews, including a questionnaire designed for thispurpose. ResultsResultsResultsResultsResults: pre-bariatric body mass index (BMI) was 57.1 ± 11.1 kg / m2, being 28.3 ± 6.0 kg/m2 before the brachioplasty,without significant changes thereafter. Three minor surgical complications were recorded (3 / 18, 16.7%), namely, temporaryparesthesia, seroma and small imperfection of the scar. The satisfaction rate was approximately 90%, with the three mostrewarding results for the patients being the ease of dressing (P = 0.01), decreased weight of the arm (P = 0.03) and absence ofedema (P = 0.04). There was a negative correlation between severe weight loss and degree of satisfaction, however, no patientsregretted the procedure. ConclusionConclusionConclusionConclusionConclusion: the modified brachioplasty was successful in cases with severe brachial ptosis with possibleextension to the chest. The study confirmed functional and aesthetic benefits, and thanks to the technique applied, most of thecomplications and disappointments could be avoided.

Key wordsKey wordsKey wordsKey wordsKey words: Bariatric surgery. Surgery/complications. Weight loss. Surgery, plastic. Patient satisfaction.


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Recebido em 18/08/2010Aceito para publicação em 26/10/2010Conflito de interesse: nenhumFonte de financiamento: nenhuma

Como citar este artigo:Como citar este artigo:Como citar este artigo:Como citar este artigo:Como citar este artigo:Modolin ML, Cintra Jr W, Faintuch J, Silva MM, Moraes LB, Gemperli R,Ferreira MC. Técnica aprimorada de duplo fuso para braquioplastiapós-bariátrica. Rev Col Bras Cir. [periódico na Internet] 2011; 38(4).Disponível em URL: http://www.scielo.br/rcbc

Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Miguel L. ModolinE-mail: [email protected]

Autor correspondente:Autor correspondente:Autor correspondente:Autor correspondente:Autor correspondente:Joel FaintuchHospital das Clinicas - ICHCAv. Eneias C. Aguiar 255 , 9th Floor, Rm 9077São Paulo, São Paulo, 05403-900 BrasilFone 5511- 30697561Fax 5511- 30697560E-mail: [email protected]

Accet taAcce t taAcce t taAcce t taAcce t taTireoidectomia total nas doenças benignas da tireóide 223

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Tireoidectomia total nas doenças benignas da tireóideTireoidectomia total nas doenças benignas da tireóideTireoidectomia total nas doenças benignas da tireóideTireoidectomia total nas doenças benignas da tireóideTireoidectomia total nas doenças benignas da tireóide

Total thyroidectomy for benign thyroid diseasesTotal thyroidectomy for benign thyroid diseasesTotal thyroidectomy for benign thyroid diseasesTotal thyroidectomy for benign thyroid diseasesTotal thyroidectomy for benign thyroid diseases

PIETRO ACCETTA, TCBC-RJ 1; ITALO ACCETTA TCBC-RJ 1; ANTONIO CARLOS ACCETTA TCBC-RJ 1; MARCELO SÁ DE ARAÚJO TCBC-RJ 1;RENATO ACCETTA 1; KEILA BORBA CAMPOS 2


ObjetivoObjetivoObjetivoObjetivoObjetivo: discutir as indicações da tireoidectomia total como opção preferencial em determinadas doenças benignas da tireóide,

com a finalidade de evitar recidivas ou futuras reoperações. Métodos: Métodos: Métodos: Métodos: Métodos: estudo retrospectivo de pacientes portadores de doenças

benignas da tireóide, realizado no período de janeiro de 1997 a dezembro de 2009, analisando os dados relativos à idade,

tratamento cirúrgico, evolução pós operatória. ResultadosResultadosResultadosResultadosResultados: A idade média foi de 51,8 anos (21/77), sendo a maior incidência na

quinta e sexta décadas de vida, com 34 (51,5%) pacientes. O diagnóstico mais comum no pré operatório foi de bócio multinodular

atóxico, onde sete tinham características de mergulhantes, seguido da tireoidite autoimune; os bócios recidivados foram 11. O bócio

multinodular foi encontrado em 37 (56,1%)pacientes, a tireoidite autoimune em 22 (33,3%), o adenoma folicular isolado em cinco

(7,6%), o adenoma de células de Hürthle em dois (3,0%). Dezesseis pacientes (24,2%) tiveram mais de um diagnóstico histopatológico.

A lesão permanente de nervo recorrente foi observada em um paciente (1,5%). Não foi registrado nenhum caso de hipoparatireoidismo

definitivo. Não houve mortalidade operatória. ConclusãoConclusãoConclusãoConclusãoConclusão: a tireoidectomia total é uma operação que pode ser realizada com

segurança e baixa incidência de complicações permanentes, o que permite ampliar suas indicações nas diversas doenças benignas da

tireóide evitando, assim, futuras recidivas e reoperações.

DescritoresDescritoresDescritoresDescritoresDescritores: Glândula tireoide. Doenças da glândula tireoide. Bócio nodular. Cirurgia. Tireoidectomia.

Trabalho realizado no XXXXX1. Professor Titular de Cirurgia Geral da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense – UFF - Niterói – RJ - BR. 2. Endocrinologista.


A tireóide é uma glândula de secreção interna singular e sítio frequente de diversas doenças passíveis de tra-

tamento clínico, cirúrgico ou a combinação de ambos. Aassociação da grande prevalência das tireoidopatias compublicações oriundas de diversas regiões e de diferentesescolas cirúrgicas resulta muitas vezes em informações he-terogêneas que ajudam a alimentar as controvérsias. Aescolha do tipo de cirurgia para tratar algumas de suasafecções é mais uma entre tantas. Nesse contexto está aindicação da tireoidectomia total (TT) para determinadasdoenças benignas, tendência que vem ganhando cada vezadeptos nas duas últimas décadas 1-5. As finalidades sãoevitar surpresas causadas por um diagnóstico equivocadode benignidade no exame de congelação intra operatório,eliminar a possibilidade de um carcinoma futuro ou mes-mo incidental, evitar recidivas e reoperações, reconheci-damente mais difíceis e com maior potencial de complica-ções 6-9 ainda que alguns as minimizem amparados na ex-periência e na boa técnica operatória 10,11.

A indicação de TT deve ser considerada nos ca-sos de nódulos suspeitos de neoplasia maligna, bóciosmultinodulares atóxicos com comprometimento bilateral datireóide, tumores foliculares, tireoidite de autoimune e nasreoperações. Também devem ser consideradas nos nódulos

com histórico de irradiação prévia na região da cabeça epescoço e nos bócios tóxicos difusos 3,12,13 onde a ressecçãopode ser um excelente tratamento, sobretudo nos grandesbócios, nos portadores de oftalmopatias graves, nas crian-ças, nas gestantes e naqueles com alguma deficiência men-tal que prejudique o acompanhamento em longo prazo 14.

Este trabalho tem por objetivo discutir as indica-ções da tireoidectomia total como opção preferencial emdeterminadas doenças benignas da tireóide, com a finali-dade de evitar recidivas e futuras operações.


Realizamos estudo retrospectivo de pacientesportadores de doenças benignas da tireóide, realizado noperíodo de janeiro de 1997 a dezembro de 2009, analisan-do os dados relativos à idade, tratamento cirúrgico, evolu-ção pós operatória. Os pacientes são oriundos da clínicaprivada e foram operados pelo mesmo cirurgião, ainda quetratados por diferentes endocrinologistas, mas que partici-param da indicação cirúrgica. Foram assistidos pelo mes-mo anestesista e pelos mesmos patologistas.

A laringoscopia no pré-operatório foi realizadanos pacientes que apresentavam bócio recidivado e quei-xas relacionadas à fonação.

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Accet taAcce t taAcce t taAcce t taAcce t taTireoidectomia total nas doenças benignas da tireóide

Todos os pacientes receberam antibióticoterapiapor 24h. A drenagem aspirativa da loja tireoidiana foi sem-pre empregada por 24 h.


Foram operados 58 (87,8%) mulheres e oito(12,2%) homens, predominando a raça branca (89,3%).A média de idade foi de 51,8 anos (21/77), sendo a maiorincidência na quinta e sexta décadas de vida, com 34(51,5%) pacientes.

A laringoscopia no pré-operatório foi realizada18 (27,2%) pacientes, sendo que 11 deles apresentavambócio recidivado e sete tinham queixas relacionadas àfonação.

O diagnóstico mais frequente foi o de bóciomultinodular em 37 (56,1%) casos, seguido da tireoiditeautoimune em 22 (33,3%), adenoma folicular em 10(15,1%), adenoma de células de Hürthle em dois (3,0%);12 (18,2%) pacientes tiveram tireoidite auto imune asso-ciada ao bócio e quatro pacientes (6,1%) tiveram atireoidite auto imune associada ao adenoma folicular. Dois(3,0%) pacientes evoluíram com rouquidão acentuada enum deles (1,5%) foi confirmada paralisia de prega vocalunilateral; nos demais pacientes a disfonia desapareceuno período máximo de 30 dias. Não foi observado ne-nhum paciente com hipoparatireoidismo permanente,porem em um (1,5%) paciente a reposição de cálcio evitamina D estendeu-se até 90 dias. A alimentação oralfoi iniciada 12 horas após o término do ato operatório. Otempo médio de internação foi 36 horas, não houve ne-nhum caso de hemorragia e a mortalidade operatória foinula.


Os índices de complicação da TT são semelhan-tes aos da tireoidectomia parcial quando operados em ser-viços com grande volume cirúrgico5,15. Nesse contexto nóstemos ampliado progressivamente as indicações de TT notratamento desses pacientes.

Sabe-se que o bócio multinodular atóxico é aindicação mais frequente de tireoidectomia total nas do-enças benignas da glândula. Na nossa série não foi dife-rente, sendo indicada em 37 (56,1%) dos pacientes; seincluirmos outros 12 que, além do bócio, tinham outro di-agnóstico associado, eles somarão 49 (74,2%) de todos osoperados. Vale o registro que dos nossos 11 casos dereoperações por bócio recidivado, oito haviam sido subme-tidos à lobectomia unilateral anteriormente.

Ao contrário do bócio endêmico onde o papeldo iodo na prevenção é reconhecido, o tipo esporádicotem uma patogênese mais complexa e, possivelmentemultifatorial, pois alem da regulação provocada pelo TSH,

parece que outros mecanismos como o fator de crescimentoepidérmico e estimulo de imunoglobulinas estão envolvi-dos16. O uso de hormônio tireoidiano no pós operatório,utilizado por alguns na tentativa de evitar as recidivas éum método sem eficácia comprovada e sua a principalindicação continua sendo a correção do hipotireoidismo17.Piraneo18 associou claramente a incidência da recorrênciacom o tamanho do remanescente glandular, ao relatar 20%de recidiva após lobectomia isolada, contra apenas 4%nas tireoidectomias subtotais bilaterais. Nos casos de com-prometimento de ambos os lobos, independente do tama-nho dos nódulos, assim como nos bócios volumosos comsintomas de compressão e o reconhecimento que a indica-ção de reoperação mais freqüente é o bócio recidivado6,7,fazem com que a TT venha ganhando cada vez mais de-fensores.

O tumor folicular certamente é o diagnóstico préoperatório mais desconfortável para o cirurgião. Nem omais experiente patologista tem condições de definir, noexame citológico ou na congelação per operatória, a realnatureza desses tumores, já que os critérios de comprome-timento da cápsula e a angioinvasão, que caracterizam ocarcinoma, são anátomo patológicos.

O diagnóstico pós operatório de carcinomafolicular quase sempre implica em nova operação paratotalizar a tireoidectomia, independente dos fatores prog-nósticos. Assim, sem diagnóstico definitivo e sabendo quecerca de um terço das neoplasias foliculares pode ser ma-ligna, a TT é opção válida de maior risco, naqueles comnódulos bilaterais e nos que não aceitam a possibilidadede uma reoperação.

A tireoidite autoimune também conhecidacomo tireoidite de Hashimoto, é uma doença clínica empermanente evolução e a principal causa dehipotireoidismo primário. Alem dos exames de sangueque fazem suspeitar da doença, o ultrassom costumamostrar uma glândula aumentada, com textura hetero-gênea e pseudonodulações, mas que em vários casosapresentam nódulos bem definidos que caracterizam atireoidite nodular. Em geral o tratamento é clínico, masmerece atenção especial pela possível associação com ocarcinoma tireoideano. É outro assunto controverso e ostrabalhos mostram incidência que varia da ausência atémais de 30%19-22. Alguns pesquisadores têm observadouma maior incidência de carcinoma nesse tipo de tireoidite,sugerindo que tal associação não seja apenas casual. DiPasquale 23 em ampla revisão dos casos de tireoidite abran-gendo 16 anos encontrou 30 carcinomas papilíferos e trêsfoliculares associados.

No período que contempla o presente estudo,realizamos 37 tireoidectomias em pacientes com tireoiditeautoimune, dos quais 12 (32,4%) apresentaram carcino-mas concomitantes, todos papilíferos. Uma vez definida aindicação cirúrgica, consideramos a tireoidectomia totalcomo melhor opção, como foi em 22 (33,3%) dos nossoscasos.

Accet taAcce t taAcce t taAcce t taAcce t taTireoidectomia total nas doenças benignas da tireóide 225

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O risco de complicações pós tireoidectomia épotencialmente elevado, mas de baixa incidência. Comoas complicações gerais como infecção da ferida, seromase hemorragias que surgem esporadicamente são mais fá-ceis de prevenir e tratar, o objetivo é realizar tal operaçãopreservando a integridade dos nervos laríngeos e dasparatireóides, evitando as complicações permanentes.

A paralisia das pregas vocais pode ser transitóriaou permanente tem incidência variando de 0 a 5,0%24 emaior potencial de risco nas reoperações. Tal ocorrência,ainda que baixa, pode ser desastrosa ainda que algunscasos de paralisia unilateral possam evoluir sem interferircom a voz ou respiração, pela compensação contralateral.Nós sempre solicitamos a laringoscopia no pré operatóriodas reoperações, mas só em alguns casos após a cirurgia.

A paralisia das cordas vocais quase sempre re-sulta da ação direta do cirurgião sobre o nervo laríngeorecorrente e pode ocorrer a após a secção, a lesão térmicapelo eletrocautério ou pelo aprisionamento do nervo pelofio de sutura; também pode ser secundária à neuropraxiaou à formação de tecido fibroso perineural, decorrentes dasua exposição e possíveis causa de paralisia transitória. In-teressante observar a curiosa evolução da paciente queapresentou paralisa de prega vocal, mas que nos primeirosdias falava normalmente e a rouquidão só passou a semanifestar aos nove dias de operada.

Os cuidados com a preservação dos nervos recor-rentes devem ser observados por todos os cirurgiões, poisdificilmente pode se realizar uma tireoidectomia total comsegurança sem identificá-los em toda a extensão. Em situa-ções especiais onde a sua dissecção apresenta-se muito di-fícil, a secção do istmo da tireóide e sua liberação no senti-do médio lateral pode ser útil. Possivelmente o trauma cirúr-gico secundário a exposição dos nervos explique que sete(13,4%) dos pacientes, apresentaram disfonias leves ou rou-quidão transitória, ainda que em dois pudesse ser considera-da grave. Salvo em situações que interfiram com a respira-ção, só consideramos a indicação do exame das cordas vo-cais após 30 dias se as queixas permanecerem.

Também merece atenção o ramo externo donervo laríngeo superior, cuja lesão pode passar desper-cebida, exceto naqueles que usam a voz como ferra-menta de trabalho. São difíceis de identificar e o danoinadvertido costuma ocorrer quando da secção da arté-ria tireoidiana superior. A melhor maneira de preservá-los é realizar a ligadura individualizada dos seus ramosterminais junto à tireóide, por ocasião da liberação dospólos superiores.

O hipoparatireoidismo é outra complicação datireoidectomia e, na maioria dos casos é transitório, po-dendo ser causado pela lesão, desvascularização ou remo-ção de alguma glândula, ainda que outros fatores nãomecânicos possam estar associados no desenvolvimentoda hipocalcemia25. Sua incidência é menor que 3%26. Du-rante uma tireoidectomia, raramente todas as paratireóidessão identificadas com absoluta certeza, sobretudo nasreoperações. Por conta disso, a dissecção capsular e a liga-dura individualizada dos ramos terminais das artériastireoidianas são importantes manobras para preservar es-sas pequenas glândulas. Também é boa condutareimplantar, de imediato, no músculo esterno-cleidomastoídeo, qualquer paratireóide que tenha sidodesvascularizada ou removida inadvertidamente durante adissecção 26. Em nenhum de nossos pacientes fizemos do-sagens da calcemia nos primeiros 20 dias de pós operató-rio,,,,, por consideramos a avaliação clínica suficiente. Assim,12 deles utilizaram cálcio oral, a maior parte até o 10° diade operados. Os sinais clínicos de hipocalcemia só foramconsiderados significativos em dois deles, cuja administra-ção de cálcio e vitamina D se estendeu por 30 e 90 dias.Nenhum dos nossos pacientes apresentouhipoparatireoidismo permanente.

Em conclusão, a tireoidectomia total é umaoperação que pode ser realizada com segurança e baixaincidência de complicações permanentes, o que permi-te ampliar suas indicações nas diversas doenças benig-nas da tireóide evitando, assim, futuras recidivas ereoperações.


ObjectiveObjectiveObjectiveObjectiveObjective: To review the indications for total thyroidectomy as the preferred option in certain benign diseases of the thyroidin order to prevent recurrence or future reoperations. MethodsMethodsMethodsMethodsMethods: A retrospective study of patients with benign thyroiddiseases, carried out from January 1997 to December 2009, analyzing the data relating to age, surgical treatment andpostoperative evolution. ResultsResultsResultsResultsResults: The mean age was 51.8 years (21/77), with the highest incidence in the fifth and sixthdecades of life, with 34 (51.5%) patients. The most common preoperative diagnosis was nontoxic multinodular goiter, of whichseven were also intrathoracic, followed by autoimmune thyroiditis; recurrent goiter occurred in 11 cases. Multinodular goiterwas found in 37 (56.1%) patients, autoimmune thyroiditis in 22 (33.3%), follicular adenoma isolated in five (7.6%), Hurthle celladenoma in two (3.0%). Sixteen patients (24.2%) had more than one histopathological diagnosis. Permanent injury of therecurrent nerve was observed in one patient (1.5%). There was no case of permanent hypoparathyroidism. There was nooperative mortality. ConclusionConclusionConclusionConclusionConclusion: Total thyroidectomy is an operation that can be safely performed, with low incidence ofpermanent complications, which allows one to broaden its indications in various benign thyroid diseases, thus avoiding futurerecurrences and reoperations.

Key wordsKey wordsKey wordsKey wordsKey words: Thyroid gland. Thyroid diseases. Goiter, nodular. Surgery. Thyroidectomy.

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Accet taAcce t taAcce t taAcce t taAcce t taTireoidectomia total nas doenças benignas da tireóide


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Como citar este artigo:Como citar este artigo:Como citar este artigo:Como citar este artigo:Como citar este artigo:Accetta P, Accetta I, Accetta AC, Araújo MS, Accetta R, Severino NP,Campos KB. Tireoidectomia total nas doenças benignas da tireoide.Rev Col Bras Cir. [periódico na Internet] 2011; 38(4). Disponível emURL: http://www.scielo.br/rcbc

Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Pietro AccettaE-mail: [email protected]

Tercioti JuniorTercioti JuniorTercioti JuniorTercioti JuniorTercioti JuniorEficácia local e complicações da terapêutica neoadjuvante no carcinoma epidermóide do esôfago: radioterapia versusradioterapia associada à quimioterapia

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Eficácia local e complicações da terapêutica neoadjuvanteEficácia local e complicações da terapêutica neoadjuvanteEficácia local e complicações da terapêutica neoadjuvanteEficácia local e complicações da terapêutica neoadjuvanteEficácia local e complicações da terapêutica neoadjuvanteno carcinoma epidermóide do esôfago: radioterapia no carcinoma epidermóide do esôfago: radioterapia no carcinoma epidermóide do esôfago: radioterapia no carcinoma epidermóide do esôfago: radioterapia no carcinoma epidermóide do esôfago: radioterapia versusversusversusversusversusradioterapia associada à quimioterapiaradioterapia associada à quimioterapiaradioterapia associada à quimioterapiaradioterapia associada à quimioterapiaradioterapia associada à quimioterapia

Local effectiveness and complications of neoadjuvant therapy in esophagealLocal effectiveness and complications of neoadjuvant therapy in esophagealLocal effectiveness and complications of neoadjuvant therapy in esophagealLocal effectiveness and complications of neoadjuvant therapy in esophagealLocal effectiveness and complications of neoadjuvant therapy in esophagealsquamous cell carcinoma: radiotherapy squamous cell carcinoma: radiotherapy squamous cell carcinoma: radiotherapy squamous cell carcinoma: radiotherapy squamous cell carcinoma: radiotherapy versusversusversusversusversus chemoradiotherapychemoradiotherapychemoradiotherapychemoradiotherapychemoradiotherapy

VALDIR TERCIOTI JUNIOR, TCBC-SP1; LUIZ ROBERTO LOPES, TCBC-SP2; JOÃO DE SOUZA COELHO NETO3; JOSÉ BARRETTO CAMPELO

CARVALHEIRA4; NELSON ADAMI ANDREOLLO, TCBC-SP5


Objetivo:Objetivo:Objetivo:Objetivo:Objetivo: avaliar por meio de um estudo retrospectivo não randomizado as respostas tumorais à terapêutica neoadjuvante,

conforme os achados histopatológicos das peças cirúrgicas dos pacientes operados e tratados por carcinoma espinocelular do terço

médio e distal do esôfago. Métodos: Métodos: Métodos: Métodos: Métodos: Foram incluídos no estudo 97 pacientes assim distribuídos: grupo I – 81 (83,5%) submetidos à

radioterapia neoadjuvante; e grupo II – 16 (16,5%) submetidos à radioterapia e quimioterapia neoadjuvantes. Um terceiro grupo de

26 pacientes submetidos à esofagectomia exclusiva foi utilizado na comparação das complicações pós-operatórias. As características

de cada paciente (idade, sexo e raça), o local do tumor, o estadiamento, e a avaliação histológica das modalidades de tratamento

foram revisadas e analisadas. A resposta tumoral à terapêutica neoadjuvante foi avaliada com estudos histopatológicos da peça

cirúrgica. Resultados:Resultados:Resultados:Resultados:Resultados: Não houve diferenças estatisticas significativas quanto à cor, sexo, idade, estadiamento e complicações pós-

operatórias nos pacientes dos três grupos analisados. Os pacientes submetidos à radioterapia e quimioterapia neoadjuvante apre-

sentaram redução tumoral mais satisfatória, com melhor eficácia local, quando comparado ao grupo submetido apenas a radiote-

rapia neoadjuvante. ConclusãoConclusãoConclusãoConclusãoConclusão: o estudo sugere que a radioterapia associada à quimioterapia apresentou maior eficácia local na

redução tumoral em comparação com o grupo tratado com radioterapia; além disso, a terapêutica neoadjuvante não elevou as

complicações pós-operatórias em comparação aos pacientes submetidos à cirurgia exclusiva.

DescritoresDescritoresDescritoresDescritoresDescritores: Neoplasias esofágicas. Carcinoma de células escamosas. Terapêutica. Quimioterapia adjuvante. Radioterapia adjuvante.

Trabalho realizado na Disciplina de Moléstias do Aparelho Digestivo e Gastrocentro do Departamento de Cirurgia e Disciplina de Oncologia Clinicada Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas – UNICAMP – Campinas – SP-BR.1. Cirurgião do Aparelho Digestivo e Pós-Graduando do Curso de Pós-Graduação em Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP-SP-BR; 2. Professor Livre-Docente da Disciplina de Moléstias do Aparelho Digestivo e Gastrocentro do Departamento de Cirurgia da Faculdade deCiências Médicas da UNICAMP- SP-BR; 3. Médico Assistente da Disciplina de Moléstias do Aparelho Digestivo e Gastrocentro do Departamentode Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP- SP-BR; 4. Professor Doutor da Disciplina de Oncologia Clínica do Departamento deClínica Médica da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP- SP-BR; 5. Professor Titular da Disciplina de Moléstias do Aparelho Digestivo eGastrocentro do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP- SP-BR.


O câncer de esôfago é o oitavo tipo de câncer maisincidente na população no mundo, sendo estimados

no Brasil 10.550 novos casos para o ano de 20081. Ape-sar do progresso nos últimos anos no tratamento cirúr-gico do carcinoma do esôfago, a sobrevida em longoprazo destes pacientes, mesmo após ressecção com-pleta, continua desapontadora. Apenas uma minoriados pacientes obtém uma ressecção macro e microscó-pica completa do tumor primário, incluindo seus sítiosde drenagem linfática (ressecção R0, como definidopela Union for International Cancer Control (UICC). Nomomento do diagnóstico, cerca de dois terços dos pa-cientes já apresentam tumores localmente avançados

que cresceram além da parede esofágica, ou seja, tu-mores invadindo a adventícia (T3) e estruturas adja-centes (T4)2.....

A radioterapia no câncer de esôfago é utili-zada há muitos anos, com bons resultados, objetivandoo tratamento definitivo (radioterapia exclusiva) comotambém o tratamento neoadjuvante a fim de melhoraro controle locorregional da doença, como tentativa depreservar os órgãos de ressecção: a laringe no câncerdo esôfago cervical ou o estômago no câncer do esôfagodistal3. Consequentemente, estratégias terapêuticasmultidisciplinares empregando princípios adjuvantes (tra-tamento pós-operatório após ressecção completa) e/ouneoadjuvantes (pré-operatório) têm recebido atençãocrescente pela comunidade científica.

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Tercioti JuniorTercioti JuniorTercioti JuniorTercioti JuniorTercioti JuniorEficácia local e complicações da terapêutica neoadjuvante no carcinoma epidermóide do esôfago: radioterapia versus

radioterapia associada à quimioterapia

A terapia neoadjuvante deve ser finalizada trêsa quatro semanas antes da cirurgia e apresenta como van-tagens a melhor facilidade na ressecção completa do tu-mor após a redução tumoral (“down-size”) e, eventual-mente, regressão do estadiamento final (“down-stage”).

Embora nenhuma estratégia terapêutica tenhasido considerada definitivamente superior, um benefício nasobrevida foi sugerida no subgrupo de pacientes nos quaisapresentaram ausência de células tumorais viáveis no exa-me anátomo-patológico dos esôfagos cirurgicamente res-secados após uma terapêutica neoadjuvante4-7.

O objetivo do presente trabalho foi avaliar, pormeio de um estudo retrospectivo, não randomizado, as res-postas tumorais à terapêutica neoadjuvante, conforme osachados histopatológicos das peças cirúrgicas dos pacientesoperados e tratados por carcinoma espinocelular do esôfago.


Uma revisão no banco de dados foi realizada afim de se identificar todos os pacientes com o diagnósticode carcinoma epidermóide do esôfago e submetidos àesofagectomia, no período de 1979 a 2006. Esta pesquisarecebeu aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Fa-culdade de Ciências Médicas da UNICAMP (nº 677/2006)

As características de cada paciente (idade, sexoe raça), o local do tumor, o estadiamento, a avaliaçãohistológica as modalidades de tratamento e o seguimentoforam revisadas e analisadas.

Os critérios de inclusão foram: I) pacientes comneoplasia de esôfago submetidos à esofagectomia; II) exa-me histopatológico mostrando carcinoma epidermoide; III)localização tumoral nos terços médio e inferior do esôfago.Os doentes com prontuários não localizados ou com dadosincompletos foram excluídos.

Foi utilizado o teste não-paramétrico de Mann-Whitney para se comparar as variáveis contínuas dos doisgrupos. Na comparação de três ou mais grupos foi utiliza-do a análise de variância (ANOVA) com transformaçãorank, devido a não existência de normalidade dos dados,para diminuir a assimetria e variabilidade. E quando a dife-rença foi significativa, foi realizado teste de comparaçãomúltipla (teste de Tukey) para identificar as diferenças. Epara verificar se existe associação entre as variáveis cate-góricas, foi utilizado o teste qui-quadrado (X2). Quando osvalores esperados são menores que 5, utiliza-se o testeexato de Fisher. O nível de significância adotado foi 5%,ou seja, p- <0,05. Os programas utilizados foram: TheStatistical Analysis System (SAS) (SAS Institute Inc, 1999-2000, Cary, NC, USA) e SPSS (SPSS Inc, 1989-1999, Chi-cago, IL, USA).

O estadiamento histopatológico foi realizado se-gundo os critérios da classificação TNM, recomendados pelaUICC8. A idade dos pacientes calculada correspondeu àidade na data da cirurgia.

Os doentes incluídos no estudo totalizaram 97 casosassim distribuídos: grupo I – 81 (83,5%) submetidos à radiote-rapia neoadjuvante; e grupo II – 16 (16,5%) submetidos à radi-oterapia e quimioterapia neoadjuvantes. Um terceiro grupo de26 pacientes submetidos à esofagectomia exclusiva foi utiliza-do na comparação das complicações pós-operatórias.

O tipo de ressecção cirúrgica mais realizada foia esofagectomia subtotal transmediastinal (80% dos ca-sos) conforme a técnica descrita por Pinotti9. Os demaiscasos foram submetidos à esofagectomia com toracotomiaconforme a técnica de McKeown10. A esofagogastroplastiacom tubo gástrico e anastomose esofagogástrica cervicalfoi preferencialmente utilizada para a reconstrução do trân-sito digestivo (95% dos casos).

A radioterapia (Rtx) consistiu na aplicação deteleterapia com uma dose média de 3762,71cGy (desvio pa-drão 792,62cGy) no grupo I (radioterapia) e uma dose médiade 4212,5cGy (desvio padrão 602,07cGy) no grupo II (radio-terapia e quimioterapia), não havendo diferenças estatistica-mente significativas (p>0,05) para a dose total e o intervaloentre a radioterapia e a cirurgia entre os dois grupos.

A quimioterapia (Qtx) neoadjuvante utilizadaconsistiu em cisplatina (um a dois ciclos de 75mg/m2 entreD1 a D4) associada ou não a 5-fluorouracil (1000mg/m2

em infusão contínua em D1).A resposta tumoral à terapêutica neoadjuvante

foi avaliada com estudos histopatológicos da peça cirúrgi-ca11,12, definindo-se três possíveis achados de eficácia localà neoadjuvância: I) ausência de resposta tumoral, ou seja,não houve evidência de diminuição tumoral ao examehistopatológico da peça cirúrgica; II) resposta parcial àneoadjuvância, quando foram achados células tumorais re-siduais microscópicas na peça cirúrgica; III) resposta comple-ta à neoadjuvância, quando foi observado ausência de célu-las tumorais na peça cirúrgica e linfonodos, ao microscópioóptico, mas sem a utilização de estudos imunohistoquímicos.


Não houve diferenças estatisticamente significa-tivas quanto à cor, sexo e idade dos pacientes nos trêsgrupos analisados (p>0,05) (Tabela 1).

Não houve diferença estatisticamente significa-tiva no estadiamento dos dois grupos (teste de Fisher,p=0,2013 – p>0,05) (Tabela 2).

A localização dos tumores no esôfago foi: I) nosgrupos com tratamento cirúrgico exclusivo e Rtx + Qtxneoadjuvante houve 50% dos casos do tumor no terçomédio do esôfago e 50% dos casos no terço distal; II) nogrupo Rtx neoadjuvante houve 79% dos casos com tumorno terço médio e 21 % dos casos com tumor no terçodistal. A análise estatística (X2) mostrou p=0,0043 (p<0,05),portanto, uma diferença estatisticamente significante nalocalização no terço médio no grupo submetido à Rtxneoadjuvante.


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A resposta tumoral observada nos diferentes gru-pos está citada na tabela 3.

A análise estatística da resposta tumoral (testede Fisher) mostra p=0,0011, ou seja, diferenças estatistica-mente significativas entre os dois grupos (p<0,05), commelhor eficácia local no grupo Rtx + Qtx neoadjuvante.

As complicações pós-operatórias e os óbitos es-tão citados na tabela 4. A análise estatística das complica-ções demonstrou que: a) complicação hemorragiaintraoperatória (teste de Fisher): p=0,5072 (p>0,05); b)complicação fístula/estenose (X2): p=0,0978 (p>0,05); c)complicação drenagem de tórax (X2): p=0,0411 (p<0,05);d) complicação broncopneumonia (teste de Fisher):p=0,4414 (p>0,05); e) óbito pós-operatório (teste de Fisher):p=1,000 (p>0,05). Portanto, não houve diferenças signifi-cativas nas complicações pós-operatórias entre os grupos,exceto em relação à drenagem de tórax em que houvemenor ocorrência no grupo de esofagectomia exclusiva.


O tratamento cirúrgico de câncer de esôfagoressecável resulta em taxas de sobrevida em cinco anosde 5 a 30%, com maiores sobrevidas em indivíduos com

doença mais precoce. Esta modalidade terapêutica estáassociada com uma taxa de mortalidade operatória demenos de 10%13,14. Com o intuito de aumentar asobrevida e aliviar a disfagia, estratégias utilizando aradioterapia e a combinação de radioterapia àquimioterapia, têm despertado o interesse da comuni-dade científica. Estudos de fase III compararam o trata-mento neoadjuvante com quimioterapia associada à ra-dioterapia com cirurgia isolada em pacientes com cân-cer de esôfago13-17.

Estudo multicêntrico prospectivo randomizado noqual a cisplatina foi associada à radioterapia (37Gy emfrações de 3,7Gy) seguida de cirurgia, quando comparadocom cirurgia isoladamente em pacientes com carcinomaepidermoide de esôfago, não mostrou melhora da sobrevidaglobal e apresentou mortalidade pós-operatória mais ele-vada (12% vs 4%) no grupo com terapia combinada14. Emestudo subsequente realizado em única instituição, os pa-cientes foram randomizados (75% com adenocarcinoma)para 5-FU, cisplatina, vinblastina e radioterapia (1,5Gy duasvezes ao dia para um total de 45Gy) associada à ressecçãocomparada com esofagectomia isolada16. Após seguimen-to de oito anos, não houve diferença significativa entrecirurgia e a combinação de tratamentos na sobrevida me-diana (17,6 meses vs. 16,9 meses), taxas de sobrevida (16%

Tabela 1 Tabela 1 Tabela 1 Tabela 1 Tabela 1 - Mostra a cor, sexo e idade (anos) nos grupos analisados.

Prevalência: cor, sexo e idadePrevalência: cor, sexo e idadePrevalência: cor, sexo e idadePrevalência: cor, sexo e idadePrevalência: cor, sexo e idade Rtx NeoadjuvanteRtx NeoadjuvanteRtx NeoadjuvanteRtx NeoadjuvanteRtx Neoadjuvante Rtx+Qtx NeoadjuvanteRtx+Qtx NeoadjuvanteRtx+Qtx NeoadjuvanteRtx+Qtx NeoadjuvanteRtx+Qtx Neoadjuvante

Cor Branca 64 79,0 % 14 87,5 %Parda 10 12,3 % 1 6,25 %Preta 7 8,7 % 1 6,25 %

Sexo Masculino 71 87,6 % 14 87,5 %Feminino 10 12,4 % 2 12,5 %

Idade(anos) Média 53,7 57,4Desvio Padrão 8,2 8,8

Tabela 3 -Tabela 3 -Tabela 3 -Tabela 3 -Tabela 3 - Resposta tumoral nos grupos tratados com terapêutica neoadjuvante.

Resposta TumoralResposta TumoralResposta TumoralResposta TumoralResposta Tumoral Rtx Neoadjuvante (81)Rtx Neoadjuvante (81)Rtx Neoadjuvante (81)Rtx Neoadjuvante (81)Rtx Neoadjuvante (81) Rtx+Qtx Neoadjuvante (16)Rtx+Qtx Neoadjuvante (16)Rtx+Qtx Neoadjuvante (16)Rtx+Qtx Neoadjuvante (16)Rtx+Qtx Neoadjuvante (16)

Ausente 54 66,67 % 6 37,5 %Parcial 15 18,52 % 4 25 %Completa 12 14,81 % 6 37,5 %

Tabela 2 Tabela 2 Tabela 2 Tabela 2 Tabela 2 - Estadiamento dos grupos analisados.

Es tad ioEs tad ioEs tad ioEs tad ioEs tad io Rtx NeoadjuvanteRtx NeoadjuvanteRtx NeoadjuvanteRtx NeoadjuvanteRtx Neoadjuvante Rtx+Qtx NeoadjuvanteRtx+Qtx NeoadjuvanteRtx+Qtx NeoadjuvanteRtx+Qtx NeoadjuvanteRtx+Qtx Neoadjuvante

0 13 16,04 % 5 31,25 %I 7 8,64 % 3 18,75 %IIA 34 41,98 % 4 25 %IIB 16 19,76 % 2 12,5 %III 11 13,58 % 2 12,5 %

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Tercioti JuniorTercioti JuniorTercioti JuniorTercioti JuniorTercioti JuniorEficácia local e complicações da terapêutica neoadjuvante no carcinoma epidermóide do esôfago: radioterapia versus

radioterapia associada à quimioterapia

vs. 30% após três anos), ou sobrevida livre de recorrência(16% vs. 28 % aos três anos).

O estudo do Intergroup (CALGB-9781)17 planeja-do para recrutar 475 pacientes com adenocarcinoma oucarcinoma de células escamosas para tratamento comquimiorradioterapia pré-operatória (5-FU, cisplatina e 50,4Gy)seguido por esofagectomia ou cirurgia isolada foi fechadodevido a baixo recrutamento e os resultados dos 56 pacien-tes que foram incluídos, com uma mediana de seguimentode seis anos, foram publicados. A sobrevida mediana foi4,48 anos para terapia trimodal versus 1,79 anos para cirur-gia isolada (p=0,002), com taxa de sobrevida aos cinco anosde 39% (95% IC, 21%-57%) versus 16% (95% IC, 5%-33%) para a terapia trimodal versus cirurgia isolada. Deveser considerado que no estudo CALGB-9781 apenas 23%dos pacientes apresentavam carcinoma epidermoide.

Nos últimos anos, vários autores mostraram asvantagens do tratamento neoadjuvante com quimioterapiae radioterapia seguidos de esofagectomia no tratamentodo carcinoma epidermoide do esôfago. As vantagens refe-ridas são melhora da disfagia no pré-operatório, permitin-do ao doente alimentar-se melhor e apresentar ganho depeso e melhor condição nutricional para a cirurgia, dimi-nuição do tumor, maior facilidade de ressecção, tratamen-to concomitante dos linfonodos e melhor sobrevida global.Enfatizam que o tratamento quimioterápico deve ser reali-zado concomitante ao radioterápico, além da dosagem daradioterapia ser por volta de 30 a 40 Gy, ou seja, inferior àdosagem máxima permitida por doente18-21.

A análise dos resultados deste estudo sugere queo grupo submetido à associação radioterapia equimioterapia neoadjuvante apresentou redução tumoralmais satisfatória, quando comparado ao grupo submetidoapenas à radioterapia neoadjuvante22,23. A radioterapia e/ou quimioterapia neoadjuvante foi bem tolerada pelos pa-cientes, não ocasionando um aumento nas complicaçõespós-operatórias.

Os resultados aqui apresentados são seme-lhantes aos do estudo CALGB-978117, demonstrando quepacientes portadores de carcinoma epidermoide deesôfago, quando submetidos ao tratamento trimodal,apresentam taxa de resposta completa ou quase com-pleta em 62,5% dos pacientes, enquanto os pacientessubmetidos à cirurgia seguida de radioterapia apresen-tam 33,3%.

Embora o tratamento cirúrgico exclusivo conti-nue a ser a primeira opção de vários cirurgiões no trata-mento do carcinoma epidermoide do esôfago, os resulta-dos obtidos neste estudo com a terapêutica neoadjuvantesugerem vantagens significativas aos pacientes, dentro dafilosofia do tratamento “multimodal”, e semelhante aosresultados obtidos por outros grupos14,15,17,18-21,24.

Concluindo, este estudo sugere que o uso daterapêutica neoadjuvante com quimioterapia e radiotera-pia para obter melhor eficácia local e objetivando taxas deressecção completa e, eventualmente, redução noestadiamento clínico no período pré-operatório, trouxe be-nefícios aos doentes.

Tabela 4 -Tabela 4 -Tabela 4 -Tabela 4 -Tabela 4 - Prevalência da morbidade e mortalidade cirúrgica entre os grupos estudados.

Compl icaçõesCompl icaçõesCompl icaçõesCompl icaçõesCompl icações Cirurgia Exclusiva (26)Cirurgia Exclusiva (26)Cirurgia Exclusiva (26)Cirurgia Exclusiva (26)Cirurgia Exclusiva (26) Rtx Neoadjuvante (81)Rtx Neoadjuvante (81)Rtx Neoadjuvante (81)Rtx Neoadjuvante (81)Rtx Neoadjuvante (81) Rtx+QtxNeoadjuvante (16)Rtx+QtxNeoadjuvante (16)Rtx+QtxNeoadjuvante (16)Rtx+QtxNeoadjuvante (16)Rtx+QtxNeoadjuvante (16)

HemorragiaIntra-operatória 0 0 % 4 4,93 % 1 6,25 %Drenagem tórax 14 53,84 % 64 79 % 12 75 %Broncopneumonia 3 11,53 % 18 22,22 % 4 25 %Fístula / estenoseAnastomose 12 46,15 % 32 39,5 % 11 6,25 %ÓbitosPós-operatórios 3 11,54 % 10 12,35 % 1 6,25 %


ObjectiveObjectiveObjectiveObjectiveObjective: To evaluate tumor responses to neoadjuvant therapy, according to the histopathological findings of surgical specimensof patients operated and treated for squamous cell carcinoma of the middle third and distal esophagus. MethodsMethodsMethodsMethodsMethods: We conducteda retrospective nonrandomized study including 97 patients distributed as follows: Group I - 81 (83.5%) underwent neoadjuvantradiation therapy, and group II - 16 (16.5%) underwent neoadjuvant radiotherapy and chemotherapy. A third group of 26 patientsundergoing esophagectomy alone was used for comparison of postoperative complications. The characteristics of each patient (age,gender and race), tumor site, staging, and histological evaluation of treatment modalities were reviewed and analyzed. Tumorresponse to neoadjuvant therapy was evaluated by histopathology of the specimen. ResultsResultsResultsResultsResults: There was no statistically significantdifferences regarding race, gender, age, staging and postoperative complications in patients in the three groups. Patients undergoingradiotherapy and neoadjuvant chemotherapy showed more satisfactory tumor reduction, with improved local efficacy whencompared to the group only submitted to neoadjuvant radiotherapy. ConclusionConclusionConclusionConclusionConclusion: The study suggests that radiotherapy combinedwith chemotherapy was more efficient in reducing tumor site when compared to the group treated with radiotherapy. In addition,neoadjuvant therapy did not increase the postoperative complications when compared to patients undergoing surgery alone.

Key wordsKey wordsKey wordsKey wordsKey words: Esophageal neoplasms. Carcinoma, squamous cell. Therapeutics. Chemotherapy, adjuvant. Radiotherapy, adjuvant.


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Rev. Col. Bras. Cir. 2011; 38(4): 227-231

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Como citar este artigo:Como citar este artigo:Como citar este artigo:Como citar este artigo:Como citar este artigo:Tercioti Júnior V, Lopes LR, Coelho Neto JS, Carvalheira JBC, AndreolloNA. Eficácia local e complicações da terapêutica neoadjuvante nocarcinoma epidermoide do esôfago: radioterapia versus radioterapiaassociada à quimioterapia. Rev Col Bras Cir. [periódico na Internet]2011; 38(4). Disponível em URL: http://www.scielo.br/rcbc

Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Nelson Adami AndreolloE-mail: [email protected]

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Va lez iVa lez iVa lez iVa lez iVa lez iEvolução ponderal oito anos após a derivação gástrica em Y-de-RouxArtigo OriginalArtigo OriginalArtigo OriginalArtigo OriginalArtigo Original

Evolução ponderal oito anos após a derivação gástricaEvolução ponderal oito anos após a derivação gástricaEvolução ponderal oito anos após a derivação gástricaEvolução ponderal oito anos após a derivação gástricaEvolução ponderal oito anos após a derivação gástricaem Y-de-Rouxem Y-de-Rouxem Y-de-Rouxem Y-de-Rouxem Y-de-Roux

Weight loss eight years after gastric bypassWeight loss eight years after gastric bypassWeight loss eight years after gastric bypassWeight loss eight years after gastric bypassWeight loss eight years after gastric bypass

ANTONIO CARLOS VALEZI, TCBC-PR1; JORGE MALI JUNIOR, TCBC-PR2; MARIANO DE ALMEIDA MENEZES3; EDIVALDO MACEDO DE BRITO,ACBC-PR4; JOSÉ CARLOS LACERDA DE SOUZA, ACBC-PR5


ObjetivoObjetivoObjetivoObjetivoObjetivo: Avaliar a eficácia da derivação gástrica com bandagem em Y-de-Roux na promoção da perda de peso após oito anos de

seguimento. MétodosMétodosMétodosMétodosMétodos: Duzentos e onze obesos foram submetidos à derivação gástrica com bandagem em Y-de-Roux, pela mesma

equipe cirúrgica. O desenho do estudo foi longitudinal, prospectivo e descritivo. A análise da diminuição do peso no pós-operatório

foi baseado na perda do excesso de peso em percentual e no cálculo do IMC. Falha terapêutica foi considerada quando os pacientes

perderam <50% do excesso de peso. ResultadosResultadosResultadosResultadosResultados: A perda de seguimento foi de 36,5%, portanto, 134 pacientes foram incluídos

neste estudo. A perda do excesso de peso em percentual média global no pós-operatório foi de: 67,6 ± 14,9% no primeiro ano, 72,6

± 14,9% no segundo ano, 69,7 ± 15,1% no quinto ano e 66,8 ± 7,6 em oito anos. Falha no tratamento cirúrgico ocorreu em 15

pacientes (7,1%) ao longo dos oito anos. ConclusãoConclusãoConclusãoConclusãoConclusão: A derivação gástrica com bandagem em Y-de-Roux foi efetiva na promoção

e manutenção da perda de peso no longo prazo, com baixa taxa de falhas.

DescritoresDescritoresDescritoresDescritoresDescritores: Cirurgia bariátrica. Perda de peso. Derivação gástrica. Obesidade.

Trabalho realizado no Hospital Universitário da Universidade Estadual de Londrina, Londrina, PR, Brasil.1. Professor Associado Livre Docente do Departamento de Cirurgia da Universidade Estadual de Londrina - PR-BR; 2. Médico Cirurgião do HospitalUniversitário da Universidade Estadual de Londrina - PR-BR; 3. Ex-residente do Departamento de Clínica Cirúrgica da Universidade Estadual deLondrina –PR-BR; 4. Professor Adjunto Mestre do Departamento de Cirurgia da Universidade Estadual de Londrina-PR-BR; 5. Professor AdjuntoMestre do Departamento de Cirurgia da Universidade Estadual de Londrina-PR-BR.


A obesidade é um grave problema de saúde pública mundial, acometendo países desenvolvidos e em de-

senvolvimento. Pessoas com IMC >30 Kg/m2 representam7% da população global1. No Brasil, a prevalência de obe-sidade aumentou de 2,4% em 1970 para 6,9% na décadade 1990 entre os homens, e de 7% para 12,5% entre asmulheres. A incidência de obesidade continua a aumen-tar, estima-se que o Brasil tenha 3,7 milhões de pessoascom obesidade mórbida, o que corresponde a 3% do po-pulação2.

Pessoas com IMC acima de 40 Kg/m2 apresen-tam maior incidência de co-morbidades3 e maior dificulda-de de perder e manter a perda de peso em comparaçãocom outros grupos. O tratamento clínico baseado em die-tas, atividades físicas e medicamentos é pouco capaz desustentar a perda de peso; os pacientes geralmente recu-peram o peso em um período de um a cinco anos4.

Significativa perda de peso e capacidade paramantê-lo no longo prazo é o objetivo da cirurgia bariátrica.Brolin et al.5 sugerem acompanhamento pós-operatório depelo menos cinco anos para estabelecer avaliação confiável

do sucesso do tratamento cirúrgico. Poucas pesquisas apre-sentam maior tempo de seguimento.

O objetivo deste estudo é avaliar a eficácia daderivação gástrica com bandagem em Y-de- Roux (DGBYR),no emagrecimento e na manutenção da perda de pesoem seguimento de oito anos.


Duzentos e onze obesos foram submetidos àDGBYR pela mesma equipe cirúrgica no Hospital Universi-tário da Universidade Estadual de Londrina entre maio de1999 a dezembro de 2000. A amostra foi obtida por con-veniência, pacientes foram selecionados de formaprospectiva e consecutiva, constituindo estudoobservacional, descritivo e longitudinal. O estudo foi apro-vado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Uni-versitário da Universidade Estadual de Londrina - número55/99.

Analisaram-se dados demográficos (gênero, ida-de, peso, IMC), bem como a perda de peso. A análisedesta variável durante o seguimento clínico foi feita atra-

Va lez iVa lez iVa lez iVa lez iVa lez iEvolução ponderal oito anos após a derivação gástrica em Y-de-Roux 233

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vés da comparação do percentual de perda do excesso depeso (% PEP) com os valores pré-operatórios. O peso idealfoi determinado usando como referência a tabela doMetropolitan Life Insurance Company. A incapacidade deperder mais de 50% de excesso de peso foi consideradafracasso terapêutico.

Para descrever os dados contínuos, foi utilizadaa média e o desvio-padrão, e para descrever as variáveismenores e ordinárias usou-se mediana e intervalo.

A seleção dos pacientes foi baseada em reco-mendação da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica eMetabólica. Os pacientes foram inicialmente submetidos àavaliação clínica por equipe interdisciplinar. O seguimentofoi feito através de consultas ambulatoriais mensais no pri-meiro ano, semestralmente até o quinto ano e anualmen-te depois. A avaliação foi feita pela mesma equipemultiprofissional.


O seguimento clínico foi realizado em 134(63,5%) pacientes, em período de oito anos. Havia 101(75,4%) pacientes do sexo feminino e 33 (24,6%) do mas-culino. A média de idade foi 43,4 ± 10,6 anos (18-69 anos).O índice de massa corporal (IMC) médio pré-operatório foi44,2 ± 5,1 Kg/m2 (35-67 Kg/m2). A distribuição dos paci-entes de acordo como IMC é mostrado na figura1.

A média do IMC reduziu de 43,2 ± 5,3 kg/m 2

no pré-operatório para 28,7 ± 4,0 kg/m 2 no primeiro anopós-operatório, para 27,6 ± 3,7 no segundo ano pós-ope-ratório e aumentou para 28,2 ± 4 no quinto ano pós-operatório e 29 , 6 ± 3,6 no oitavo ano (Figura 2). A%PEP variou inversamente em relação ao IMC. A evolu-ção média da % PEP global foi de 67,6 ± 14,9 no primei-ro ano pós-operatório, 72,6 ± 14,9 no segundo ano, 69,7± 15,1% em cinco anos e 66,8 ± 7,6 no pós-operatóriode oito anos.

A %PEP em oito anos, estratificados pelo IMC,mostrou redução de 70,3% ± 17,2 após o primeiro ano,74,3 ± 17,6% no segundo ano, 71,4 ± 16,5% após oquinto ano e 69,7% ± 13,6 no oitavo ano após a ope-ração no grupo de pacientes com IMC <40 kg/m2. Nogrupo com IMC entre 40 e 50 kg/m2, a perda de pesofoi de 66 ± 13,7% após o primeiro ano, 72% ± 13,6após o segundo ano, 69,5 ± 14,4% após o quinto anoe 66,8 ± 15,1% após o oitavo ano pós-operatório. Empacientes que apresentaram IMC 50-60 kg/m2, a perdade peso foi de 60 ± 11,8% após o primeiro ano, 66% ±9,7 após o segundo ano, 61% ± 11,7 após o quintoano e 60,3% ± 14 após o oitavo ano. Em pacientesque apresentavam IMC> 60 kg/m2 a %PEP foi de 70 ±2% sobre o primeiro ano, 76% ± 4 no segundo ano,77% ± 6,6 no quinto ano e 73,3 ± 9,8% em oitavo ano(Figura 3).

A falha do tratamento cirúrgico foi encontradaem 15 pacientes (7,1%) ao longo dos oito anos. Nos paci-entes super-obesos (IMC e” 50), um dos 11 (9,1%) apre-sentou falha no tratamento.


Os resultados do tratamento conservador paraa obesidade mórbida são associados com recorrência da

Figura 3Figura 3Figura 3Figura 3Figura 3 – Porcentagem de perda do excesso de peso e médiasglobais estratificadas de acordo com o IMC.

Figura 2Figura 2Figura 2Figura 2Figura 2 – Variação do IMC médio em oito anos.

Figura 1Figura 1Figura 1Figura 1Figura 1 – Distribuição pré-operatória dos pacientes de acordocom o IMC.

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Va lez iVa lez iVa lez iVa lez iVa lez iEvolução ponderal oito anos após a derivação gástrica em Y-de-Roux

doença. A cirurgia bariátrica é forma eficaz de trata-mento para essa forma de obesidade. Seu sucesso é de-finido como perda de pelo menos 50% do excesso depeso6,7.

Mason & Ito8 em 1967 introduziram o conceitode redução gástrica no tratamento cirúrgico da obesidade.Mason e Printen9 em 1972 modificaram o procedimento,propondo uma anastomose mais estreita, porque entendi-am que o fator restritivo aumentaria a perda de peso.Griffen10 em 1977 recomendaram que a anastomose gastro-jejunal fosse feita em Y-de-Roux. Torres e Oca11 em 1980começaram a usar a pequena curvatura na construção doreservatório gástrico.

O uso de próteses na porção terminal dabolsa gástrica teve início com Laws e Piantadosi12

in1981, e com Linner e Drew13 em 1985, que usaramane l de s i l i cone para ev i ta r a d i l a tação dagastroenteroanastomose. Iniciou-se a controvérsia serestrição ao esvaziamento gástrico seria necessáriapara obter melhores resultados cirúrgicos. Fobi14 em1986, relatou a colocação de anel de silicone acimada anastomose na DGBYR. Capella15 em 1990, des-creveu processo semelhante, onde o anel de siliconefoi colocado ao redor da extremidade distal da bolsaDGBYR, que mais tarde foi substituído por tela depolipropileno. Recentemente, Salinas et al.16 vêm es-tudando a impor tânc ia do fa to r res t r i t i vocircunferencial e concluiu que o anel de silicone de6,0 cm é bem tolerado na maioria dos pacientes. Es-tes autores enfatizam que se tais próteses não sãoutilizadas, os pacientes podem não perder o peso es-perado ou podem ser mais propensos a recuperar par-te do peso perdido após a operação.

Capella15, em 1991, publicou seus primeiros re-sultados, e em 1996 mostrou que a DGBYR promoveuperda de peso mais significativo do que a gastroplastiavertical com bandagem de Mason17. Os resultados obti-dos nos anos seguintes tornaram estes procedimentosbariátricos mistos o padrão-ouro para o tratamento cirúr-gico da obesidade18,19,20. Revisão sistemática focando aperda de peso a longo prazo, demonstrou que a DGBYR ederivação bilio-pancreática são os procedimentos quepromovem o melhor resultado em cinco anos de segui-mento21.

A derivação gástrica com bandagem em Y-de-Roux provoca a saciedade e reduz a ingestãocalórica ao retardar o esvaziamento gástrico e induz asensação de saciedade mesmo com baixa ingestão dealimentos, embora existam outros fatores envolvidosna perda de peso após a cirurgia bariátrica, como oshormônios gastrintestinais. O anel de silicone, além desua função restritiva, contribui para a redução de efei-tos colaterais indesejáveis (síndrome de dumping,flatulência).

O papel do anel na prevenção do ganho depeso no longo prazo continua a ser controverso. O com-ponente malabsortivo da DGBYR é outro fator importan-te para a perda de peso. Apesar do fator anatômico, opapel das incretinas é importante na perda de peso dopaciente. DGBYR geralmente, promove dedução de pesointensa e duradoura22, inicialmente rápida, que se ate-nua mais tarde23,24. Após o segundo ou terceiro ano pós-operatório, o paciente parece adaptar-se à operação esofrer os seus efeitos secundários em menor intensida-de, que traz tendência para certa recuperação do peso25.O ganho ponderal de pequena quantidade éconsequência da adaptação do paciente à operação,menor intensidade da síndrome de dumping, dilataçãodo reservatório gástrico, aumento do calibre daanastomose26 gastrojejunal e restrição possivelmentemenor do esvaziamento gástrico causada pelo afrouxa-mento do anel17,27.

A perda do excesso de peso tem sido utilizadacomo o principal fator de análise dos resultados da cirur-gia bariátrica. Capella28, obteve % PEP médio de 77%em cinco anos, com 93% dos pacientes emagrecendomais de 50% do excesso do peso. MacLean et al.6 apre-sentaram falha terapêutica de 7%. Fobi et al.19 mostra-ram PEP de 72% em 10 anos, com 5% de falha.Sugerman,29 sem uso do anel, relatou PEP médio de 60%em cinco anos e White et al.30 70% no mesmo período.Kruseman et al.31 realizaram by-pass gástrico e em oitoanos de estudo mostraram que 59% de seus pacientesapresentavam mais de 50% de perda do excesso de peso.O presente estudo evidenciou PEP de 66,8% em oito anos,onde 92,9% dos pacientes perderam mais de 50% doexcesso do peso.

Com relação ao tempo de acompanhamento,há maior incidência de recuperação de peso após o ter-ceiro ano de pós-operatório32. Scozzari et al.33 mostra-ram PEP de 60,9% com três anos de pós-operatório,57% em cinco anos e 53% sete anos após a operação,outros não apresentaram recuperação do peso ao longodos anos34. Os dados deste trabalho não mostram recu-peração significativa de peso após o quinto ano pós-ope-ratório.

Brolin5 estabeleceu o tempo de cinco anos comosendo o mínimo de seguimento para análise do ganho depeso dos pacientes. MacLean et al.6 tiveram seguimentode 88,6% dos pacientes entre três e cinco anos. Capella eCapella7 demonstraram que apenas 63% dos pacientescompletaram cinco anos de acompanhamento. White etal.30 mostraram tempo médio de seguimento de 48,6 me-ses. Este trabalho incluiu 63,5% dos pacientes em oito anosde pós-operatório.

Em conclusão, a DGBYR foi eficaz em promoverperda de peso e a sua manutenção em longo prazo, combaixo índice de insucesso terapêutico.

Va lez iVa lez iVa lez iVa lez iVa lez iEvolução ponderal oito anos após a derivação gástrica em Y-de-Roux 235

Rev. Col. Bras. Cir. 2011; 38(4): 232-236


ObjectiveObjectiveObjectiveObjectiveObjective: To evaluate the effectiveness of banded Roux-en-Y gastric bypass in promoting weight loss after an eight-yearfollow-up. MethodsMethodsMethodsMethodsMethods: Two hundred and eleven obese patients underwent Roux-en-Y gastric bypass with banding by the samesurgical team. The study design was longitudinal, prospective and descriptive. The analysis of weight decrease in the postoperativeperiod was based on the loss of excess weight in percentage and BMI. Failure was considered when patients lost <50% of excessweight. ResultsResultsResultsResultsResults: The loss of follow-up was 36.5%, therefore, 134 patients were included in this study. The loss of excess weightin global average rate in the postoperative period was: 67.6 ± 14.9% in the first year, 72.6 ± 14.9% in the second year, 69.7 ±15.1% in fifth year and 66.8 ± 7.6 in eight years. Surgical treatment failure occurred in 15 patients (7.1%) over the period.

ConclusionConclusionConclusionConclusionConclusion: Banded Roux-en-Y gastric bypass was effective in promoting and sustaining weight loss in the long term, with lowfailure rates.

Key wordsKey wordsKey wordsKey wordsKey words: Bariatric surgery. Weight loss. Gastric bypass. Obesity.


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Como citar este artigo:Como citar este artigo:Como citar este artigo:Como citar este artigo:Como citar este artigo:Valezi AC, Mali Júnior J, Menezes MA, Brito EM, Souza JCL. Evoluçãoponderal oito anos após a derivação gástrica em Y-de-roux. Rev ColBras Cir. [periódico na Internet] 2011; 38(4). Disponível em URL: http://www.scielo.br/rcbc

Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Antonio Carlos ValeziE-mail: [email protected]

Accet taAcce t taAcce t taAcce t taAcce t taAdenocarcinoma gástrico Borrmann tipo IV: análise dos resultados da ressecção curativa 237

Rev. Col. Bras. Cir. 2011; 38(4): 237-244


Adenocarcinoma gástrico Borrmann tipo IV: análise dos resultadosAdenocarcinoma gástrico Borrmann tipo IV: análise dos resultadosAdenocarcinoma gástrico Borrmann tipo IV: análise dos resultadosAdenocarcinoma gástrico Borrmann tipo IV: análise dos resultadosAdenocarcinoma gástrico Borrmann tipo IV: análise dos resultadosda ressecção curativada ressecção curativada ressecção curativada ressecção curativada ressecção curativa

Type IV Borrmann gastric adenocarcinoma: analysis of curative resection resultsType IV Borrmann gastric adenocarcinoma: analysis of curative resection resultsType IV Borrmann gastric adenocarcinoma: analysis of curative resection resultsType IV Borrmann gastric adenocarcinoma: analysis of curative resection resultsType IV Borrmann gastric adenocarcinoma: analysis of curative resection results

ANTONIO CARLOS ACCETTA -TCBC-RJ 1; JOSÉ EDUARDO FERREIRA MANSO -TCBC-RJ 2; EDUARDO LINHARES RIELLO DE MELLO -TCBC-RJ 3;RUBENS KESLEY SIQUEIRA DE PAIVA 3; LEONALDSON DOS SANTOS CASTRO -TCBC-RJ 3 ; PIETRO ACCETTA -TCBC-RJ 4


ObjetivoObjetivoObjetivoObjetivoObjetivo: Avaliar o resultado obtido com a ressecção de intenção curativa do adenocarcinoma gástrico Borrmann IV(B IV), através

da análise de variáveis clínicas, cirúrgicas e anatomopatológicas, identificando quais destes fatores prognósticos se associaram à

sobrevida. Métodos: Métodos: Métodos: Métodos: Métodos: Foram analisados retrospectivamente, no período de janeiro de 1997 a dezembro de 2005, 123 pacientes

com adenocarcinoma gástrico B IV submetidos ao tratamento cirúrgico no Serviço de Cirurgia Abdômino-Pélvica do Instituto Nacional

de Câncer (INCA). O grupo submetido à ressecção curativa teve analisado diversos fatores prognósticos com relação à sobrevida

global. Resultados:Resultados:Resultados:Resultados:Resultados: Dos 123 pacientes estudados, 68 foram submetidos à gastrectomia, 52 (42,3%) com intenção curativa e 16

(13%) como ressecção paliativa, enquanto 55 (44,7%) tiveram doença não passível de ressecção. Três óbitos no pós-operatório

seguiram-se à ressecção curativa, configurando uma taxa de mortalidade de 5,76%. Em nove (17,3%) pacientes ocorreram

complicações técnicas, sendo a fístula esofagojejunal com sete casos, a mais frequente. Todos os óbitos e complicações técnicas

ocorreram após gastrectomias totais, que foi o tipo de ressecção curativa mais realizada nesta série. O padrão de recidiva mais

comum foi a carcinomatose peritoneal. A localização do tumor, metástase linfonodal, invasão linfática e estadiamento patológico

foram considerados fatores prognósticos significantes. O tempo de sobrevida mediano foi de 29 meses, com taxa de sobrevida em

cinco anos de 33% nos pacientes submetidos à ressecção curativa Conclusão: Conclusão: Conclusão: Conclusão: Conclusão: A ressecção com intenção curativa do adenocarcinoma

gástrico B IV apresentou um impacto positivo na sobrevida dos pacientes com a doença nos estágios IB, II e III; com até 15 linfonodos

comprometidos (pN2) e no tipo localizado.

DescritoresDescritoresDescritoresDescritoresDescritores: Estômago. Prognóstico. Adenocarcinoma. Neoplasias gástricas/cirurgia. Avaliação de resultados (cuidados de

saúde).

Parte da Dissertação de conclusão do Curso de Pós-Graduação em Medicina (Cirurgia Geral), nível Mestrado, do Departamento de Cirurgia daFaculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), realizado no Instituto Nacional de Câncer (INCA).1. Cirurgião Oncológico da Seção de Cirurgia Abdômino-Pélvica do Instituto Nacional de Câncer (INCA); Professor Assistente de Cirurgia Geral daUniversidade Federal Fluminense (UFF); 2. Professor Associado do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade Federaldo Rio de Janeiro (UFRJ)- Rio de Janeiro – RJ-BR; 3. Cirurgião Oncológico da Seção de Cirurgia Abdômino-Pélvica do INCA- Rio de Janeiro – RJ; 4.Professor Titular de Cirurgia Geral da UFF- Niterói – RJ-BR.


A classificação do câncer gástrico avançado, propostapor Borrmann1, em 1926, conforme o aspecto

macroscópico ainda é amplamente utilizada por cirurgiões,patologistas e endoscopistas em todo o mundo2..... Oadenocarcinoma gástrico Borrmann tipo IV (B IV), definidocomo de caráter infiltrativo, pode acometer o estômago deforma difusa ou localizada, de acordo com a extensão doenvolvimento gástrico3. Em 1858, Brinton cunhou o termolinitis plastica4, para descrever o carcinoma gástrico infiltrativoque ocupava todo o estômago (forma difusa), também cha-mado na literatura inglesa de carcinoma cirroso3.

Aproximadamente, 10 a 15% de todos osadenocarcinomas gástricos são classificados como tipo BIV, e alguns estudos evidenciam a sua associação a fatoressabidamente de pior prognóstico5-7. Assim, apesar dos avan-

ços no tratamento do câncer gástrico, os resultados cirúrgi-cos do B IV permanecem ruins, apresentando menores ta-xas de ressecções curativas5-8 e de sobrevida6,7,9 em rela-ção aos demais tipos de carcinomas gástricos.

Apesar de questionada10, , , , , a terapêutica cirúrgi-ca permanece como a única modalidade de tratamentocapaz de propiciar a cura. A operação mais adequada aser realizada permanece objeto de discussão, embora hajaconcordância de que a ressecção radical comlinfadenectomia D2 esteja associada a melhores resulta-dos, com aumento do tempo de sobrevida5,,,,,7,11.....

Neste estudo avaliou-se retrospectivamente oresultado obtido após a ressecção com intenção curativado adenocarcinoma gástrico B IV, através da análise devariáveis clínicas, cirúrgicas e anatomopatológicas, identi-ficando quais destes fatores prognósticos se associaram àsobrevida.

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Accet taAcce t taAcce t taAcce t taAcce t taAdenocarcinoma gástrico Borrmann tipo IV: análise dos resultados da ressecção curativa


Realizamos um estudo de coorte retrospectivo,no período de janeiro de 1997 a dezembro de 2005, ondeforam avaliados 123 prontuários de pacientes comadenocarcinoma gástrico B IV submetidos ao tratamentocirúrgico no Serviço de Cirurgia Abdômino-Pélvica do INCA.Destes, 68 foram submetidos à gastrectomia, 52 com in-tuito curativo e 16 como ressecção paliativa, enquanto 55tiveram doença não passível de ressecção (Figura 1). Oestudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa doInstituto Nacional do Câncer registrado sob o número 02/09.

Nos 52 pacientes submetidos ao tratamento ci-rúrgico com intenção curativa analisamos variáveis clínicascomo sintomas da doença, e demográficas como sexo eidade. Os fatores anatomopatológicos avaliadosmacroscopicamente foram o tamanho do tumor, a sua lo-calização no estômago, enquanto que à microscopia fo-ram estudados o grau de diferenciação, padrão histológicopredominante, a profundidade de invasão da lesão, o nú-mero de linfonodos ressecados e comprometidos no espé-cime cirúrgico, a invasão linfática, neural e vascular, alémdo estadiamento patológico (pTNM). As variáveis cirúrgi-cas analisadas foram: tipo de operação realizada(gastrectomia total versus subtotal), o tipo delinfadenectomia (D2 versus D1) e a morbimortalidade ope-ratória. O estadiamento da doença foi realizado segundoas normas da 6ª edição da Classificação de Tumores Ma-lignos da União Internacional contra o Câncer (UICC)12.

De acordo com a extensão do envolvimento gás-trico, o adenocarcinoma B IV foi classificado em dois tipos:1- difuso (linitis plastica) quando a lesão envolveu todo o

órgão, indo do fundo até o piloro; 2- localizado, quandoacometeu no máximo 2/3 do estômago3.

A decisão de realizar gastrectomia total (GT) ougastrectomia subtotal (GST) foi feita, baseada na distânciaproximal do tumor em relação à junção esofagogástrica(JEG). Os pacientes com tumor localizado no terço proximal,metade superior do estômago ou com linitis plastica foramsubmetidos à GT, enquanto aqueles que tinham o tumorno terço distal ou metade inferior foram submetidos à GST.

Ressecção curativa foi definida como aquela quenão deixou doença residual macroscópica, com margemcirúrgica proximal e distal livres à histologia, e ausência demetástase à distância, ou seja, uma ressecção R0 segundoas regras da UICC12.

Tanto a linfadenectomia limitada(D1) quanto àampliada (D2) foram realizadas de acordo com os critéri-os descritos pela Japanese Gastric Cancer Association(JGCA)13. A linfadenectomia D1 foi empregada somentenos pacientes com estado geral comprometido pela do-ença. Foram consideradas metástases à distância as se-guintes situações observadas durante o ato operatório:metástases hepáticas, disseminação peritoneal, citologiapositiva no lavado peritoneal e linfonodos positivos alémda estação N2 (níveis 13,14,15 ou 16). Nestes casos aressecção foi considerada paliativa mesmo com uma ope-ração R0.

A mortalidade foi definida como operatória quan-do ocorreu nos 30 primeiros dias após o ato operatório, erecidiva da doença quando esta foi diagnosticada a partirde três meses da ressecção considerada, em princípio,curativa. O tipo de recidiva foi classificado com base emexames de imagem ou achados intraoperatórios e debiópsia nos pacientes que foram reoperados.

Figura 1 -Figura 1 -Figura 1 -Figura 1 -Figura 1 - Pacientes com adenocarcinoma gástrico avançado (>T2) operados no INCA.


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Análise EstatísticaAnálise EstatísticaAnálise EstatísticaAnálise EstatísticaAnálise EstatísticaNa amostra de 52 pacientes submetidos à ope-

ração com intuito curativo avaliou-se 13 variáveis/fatoresprognósticos para sobrevida, sendo efetuada análiseunivariada, com aplicação dos testes de Mann-Whitney eKruskal-Wallis. Foi utilizada análise multivariada através dométodo de regressão logística com aplicação do teste deWald, considerando-se as variáveis estatisticamente signi-ficativas encontradas na análise univariada, com o objeti-vo de encontrar fatores prognósticos independentessignificantes.

As curvas de sobrevida global foram estimadaspelo método de Kaplan-Meier e a diferença entre elas foiavaliada pelo teste de Log-rank. Todos os valores p<0.05foram considerados estatisticamente significativos A análi-se estatística foi feita pelo programa Statistical Packagefor the Social Science (SPSS) versão 8.0.


Dos 123 pacientes com adenocarcinoma gástri-co B IV, 68 foram submetidos à gastrectomia, gerando umataxa de ressecabilidade de 55,3%. A operação com inten-ção curativa foi realizada em 42,3% (52/123) dos pacien-tes, 44,7% (55/123) dos tumores foram irressecáveis e 13%(16/123) o foram de forma paliativa.

Nos pacientes submetidos à ressecção com in-tenção curativa, tivemos 30 homens (57,7%) e 22 mulhe-res (42,3%), com uma mediana de idade de 62 anos (va-riando de 31 a 79 anos). Os sintomas mais comuns foramdor epigástrica e emagrecimento, presentes em 75% (39/52) e 71% (37/52), respectivamente. O tamanho médiodo tumor foi 8,7cm (4,5 a 24cm).

O segmento gástrico decorrente da ressecçãocurativa mostrou diversos fatores de mau prognóstico asso-ciados a este tumor. O grau de diferenciação mais comumfoi o pouco diferenciado (G3), presente em 80,7% (42/52), enquanto o padrão histológico mais frequente foi o decélulas em anel de sinete, observado em 71% (37/52).Quanto à profundidade de invasão, três foram T2, 48 fo-ram T3 e apenas um T4, mostrando invasão da serosa em94,2% (49/52). Não havia metástases linfonodais (pN0)em sete pacientes, ao passo que em 45 (86,5%) elas esta-vam presentes. Assim, quando do diagnóstico inicial, 84,6%(44/52) dos pacientes B IV apresentaram doença nos está-gios III ou IV, ou seja, localmente avançada.

O tipo de ressecção mais realizada foi a GT, exe-cutada em 67,3% (35/52) pacientes, enquanto a GST foiefetuada em 32,7%(17/52). Todos os casos de linitis plasticaforam tratados com GT, ao passo, que os BIV localizadosforam tratados com GT ou com GST. Todas essas opera-ções foram acompanhadas de linfadenectomia, sendo aD2 em 42 pacientes (80,7%) e a D1 em 10 (19,3%).

A ressecção curativa gerou um espécime cirúrgi-co com uma mediana de 36 linfonodos (5 a 82), com oito

metastáticos (0 a 58). A mediana de linfonodos removidose histologicamente examinados foi 37 (16 a 82) nalinfadenectomia D2 e 20 (5 a 68) na D1, sendo esta dife-rença significante (p=0,02).

Ocorreram três óbitos no pós-operatório, resul-tando numa taxa de mortalidade de 5,76% (3/52), sendodois relacionados com fístula esofagojejunal e um decor-rente de tromboembolismo pulmonar extenso. Foramregistrados nove casos de complicações técnicas (17,3%),sendo a fístula esofagojejunal, presente em sete pacien-tes, a mais frequente, seguida por duas fístulas de côtoduodenal. Os óbitos e complicações ocorreram na GT.Quando a morbimortalidade operatória foi relacionada como tipo de linfadenectomia, observamos que a dissecção D2apresentou menores taxas de morbidade (16,6% x 30%) emortalidade (4,76% x 10%), em relação à D1, respectiva-mente.

A recidiva foi detectada em 31 (59,6%) pacien-tes e as metástases peritoneais foram observadas em 19(61,3%), mostrando ser o padrão de recidiva mais comum,seguida por metástases à distância por via hematogênicacom cinco casos. Nenhum dos pacientes submetidos àressecção curativa, recebeu tratamento adjuntivo.

A análise univariada dos fatores prognósticos quepoderiam se associar à sobrevida revelou que a localiza-ção do tumor (localizado versus difuso), metástaseslinfonodais, invasão linfática e o estadiamento patológicoforam significantes (Tabela1). Quando tais fatores foramavaliados pela análise multivariada, apenas invasão linfáti-ca e o estadiamento patológico foram considerados fato-res prognósticos independentes para sobrevida.

O tempo de sobrevida mediano foi de 29 me-ses nos pacientes submetidos à ressecção com intençãocurativa, de 10 meses naqueles com ressecção paliativae de apenas três meses nos não ressecados. A sobrevidaglobal nos 52 pacientes submetidos à operação curativafoi de 59% em dois anos e 33% em cinco anos, com umtempo mediano de seguimento de 27 meses. Nos 71 pa-cientes que tiveram operação não-curativa, a sobrevidaem dois anos foi de 4% e em cinco anos de 0%, sendoesta diferença significante (p= 0,001) (Figura 2). Nos pa-cientes com ressecção paliativa, a sobrevida em dois anosfoi de 13% e em cinco anos de 0%, mantendo-se signi-ficativa (p=0,004), a favor da ressecção curativa. Nospacientes não-ressecados não foi possível calcular taxade sobrevida, pois não havia mais sobreviventes decorri-dos dois anos.

A figura 3 mostra as curvas de sobrevida emcinco anos com ressecção curativa, que foram de 83%nos pacientes nos estágios IB/II, 42% no estádio III e 0%no IV (p=0,001). Quando analisadas as curvas em funçãodo comprometimento linfonodal, a sobrevida de cincoanos foi de 69% nos pacientes N0, 39%, 36% e 0% nosgrupos N1, N2 e N3, respectivamente, sendo esta dife-rença, também, significante (p=0,03), conforme demons-tra a figura 4.

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A análise da sobrevida, considerando a localiza-ção do tumor no estômago, evidenciou que a ressecçãocurativa proporcionou maiores taxas em cinco anos nospacientes com a forma localizada em relação à forma difusa(42% vs 11%; p=0,04) (figura 5). Os pacientes submetidosà GST apresentaram taxa de sobrevida em cinco anos de44%, enquanto naqueles com GT foi de 26% (p=0,03).

Nos 52 pacientes submetidos à ressecção curati-va registramos 34 óbitos, sendo 31 por recidiva da doençae três mortes decorrentes da operação. Dez pacientes apre-

sentaram abandono de seguimento e oito encontravam-sevivos com sobrevida de 37, 38, 39, 47, 53, 68, 73 e 132meses, todos sem evidência de doença.


Analisar os diversos fatores prognósticos que afe-taram a sobrevida dos nossos pacientes submetidos a tra-tamento cirúrgico curativo e compará-los com os demais

Tabela 1 -Tabela 1 -Tabela 1 -Tabela 1 -Tabela 1 - Análise univariada dos pacientes submetidos à ressecção curativa.


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resultados encontrados na literatura é uma tarefa árdua.Na maioria destes trabalhos, tais variáveis foram analisa-das em grupos de pacientes submetidos a qualquer tipo deressecção gástrica, sem distinguir intenção curativa ou pa-liativa3,5,7,9,14-19, enquanto um menor número deteve-se ex-clusivamente no estudo destes fatores na operação curati-va8,11,20, de forma semelhante a nossa casuística.

Assim como nosso estudo, diversos outros con-firmaram que o B IV esteve associado a fatores sabidamentede pior prognóstico5-7,11,14,16. Diagnóstico em estágios avan-çados, grau histológico pouco diferenciado, invasão daserosa e grande incidência de envolvimento linfonodal sãofatores que influenciam diretamente sobre o prognósticocausando menores taxas de operações curativas, que po-dem variar entre 31 e 52%3,5-8,20 e estão em acordo comnossos dados que foi de 42,3% (52/123). Algumas sériesmostraram que até 2/3 desses pacientes foram submetidosà operações não-curativas17,20, razão pela qual Aranha10

afirma que a linitis plastica não é uma doença de trata-mento cirúrgico. Acrescente-se a existência de outros rela-

Figura 2 -Figura 2 -Figura 2 -Figura 2 -Figura 2 - Curva de sobrevida dos pacientes submetidos à ope-ração curativa e não curativa.

Figura 3 -Figura 3 -Figura 3 -Figura 3 -Figura 3 - Curva de sobrevida dos pacientes submetidos àressecção curativa de acordo com o estadiamentopatológico (pTMN)

Figura 4 -Figura 4 -Figura 4 -Figura 4 -Figura 4 - Curva de sobrevida dos pacientes submetidos àressecção curativa de acordo com acometimentolinfonodal (pN).

Figura 5 -Figura 5 -Figura 5 -Figura 5 -Figura 5 - Curva de sobrevida dos pacientes submetidos àressecção curativa de acordo com a localização dotumor (difuso x localizado).

tos demonstrando que a gastrectomia deve ser evitada nospacientes B IV com citologia positiva no lavadoperitoneal21,22.

Apesar dos avanços no tratamento do câncergástrico, os resultados cirúrgicos do adenocarcinoma B IVpermanecem ruins, os piores dentre todos os carcinomasgástricos19. As taxas de sobrevida em cinco anos, apósgastrectomias curativas, variaram de 11% a 33,4%5,7,17,19,,,,,confirmando que eles apresentam menores taxas em rela-ção aos outros tipos definidos por Borrmann6,7,9. . . . . Em nossospacientes, a sobrevida global em cinco anos foi de 33%,semelhante às faixas de variação encontradas na literatu-ra.

Um dos principais fatores prognósticos indepen-dentes para sobrevida no carcinoma gástrico B IV foi a pro-fundidade de invasão da lesão (pT)16,17,19,20, A análise de 65pacientes submetidos à ressecção curativa, mostrou a au-sência de invasão serosa (tumores T2) como a única variá-vel de valor significante, resultando numa taxa de sobrevidaem cinco anos, neste subgrupo, de 55,6%17. Outro rela-

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to19 mostrou que 100% dos pacientes com tumores T2encontravam-se vivos cinco anos após a ressecção tumoral,ao passo que apenas 24% com lesões T3 sobreviveramcinco anos após a ressecção. Como a nossa amostra foiconstituída quase que exclusivamente por tumores queapresentavam invasão da serosa (49/52), não pudemosavaliar o real impacto na sobrevida deste importante fatorprognóstico.

A presença de metástases linfonodais foi um fa-tor prognóstico significativo para sobrevida em nossos pa-cientes submetidos à ressecção curativa, estes achados sãosemelhantes aos encontrados em outros estu-dos3,8,9,11,14,16,17,20. Moreaux3 e Kodera8 destacaram oenvolvimento linfonodal como a única variável de valorsignificante em suas amostras chegando, em outros rela-tos, a ser considerado um fator independente desobrevida14,16,20. . . . . Nossa taxa de sobrevida em cinco anosnos pacientes sem acometimento linfonodal foi de 69%,enquanto todos os outros com mais de 15 linfonodos inva-didos (pN3) não sobreviveram mais do que três anos.Kikuchi11 mostrou que todos os pacientes B IV commetástases linfonodais além do nível 2 (N2), submetidos àressecção curativa, morreram dentro de dois anos. Aindaassim, existe potencial de cura pela operação radical comlinfadenectomia D2, nos casos em que o comprometimen-to linfonodal esteja restrito até o nível 2.

O estágio TNM foi outro fator que afetou asobrevida de maneira significativa em nossa amostra sub-metida à ressecção curativa. Obtivemos uma taxa desobrevida em 5 anos, muito expressiva nos estágios maisiniciais, ou seja, IB/II (83%), satisfatória no estádio III (42%)e sombria no IV (0%), próxima aos resultados obtidos porKinugasa19 (78%, 35% e 4%, respectivamente). Estes da-dos mostram que o estádio IV comporta-se como doençasistêmica, pouco se beneficiando com a ressecção R0 noque tange à sobrevida global.

A apresentação localizada ou difusa, assim comoa presença ou não de invasão linfática foram os demaisfatores que se associaram à sobrevida de maneira signifi-cativa após ressecção curativa, à semelhança de outrasséries11,17, não obstante Kunisaki20 ter demonstrado que apresença de invasão linfática não tivesse alterado asobrevida na sua amostra. Nossa taxa de sobrevida emcinco anos foi muito superior quando o tumor foi encontra-do na forma localizada (42% versus 11%), o que nos per-mite caracterizar este subgrupo como o que esteve associ-ado a maior benefício com a cirurgia radical.

Do mesmo modo que em outras séries17,20, o tipode operação realizada (GT versus GST) não foi considera-do um fator prognóstico significativo após análise univariadaem nosso estudo..... Nossa taxa de sobrevida em cinco anosapós GST foi maior em relação à GT (44% versus 26%;p=0,03). Esta diferença significante poderia se justificar pelofato da GST ter sido empregada nos tumores com localiza-ção mais distal e a GT realizada nas lesões mais proximaisou nos casos de linitis plastica, tumores sabidamente de

pior prognóstico. Tais resultados são diferentes dos deHamy18, que afirma ser sempre necessário o emprego deGT no B IV em função do seu modo de disseminação gás-trico intraparietal.

Vale ressaltar que variáveis demográficas comoidade e sexo não foram estatisticamente significativas, aexemplo de outras séries com pacientes submetidos àressecção curativa11,20.

Fatores anatomopatológicos como o grau de di-ferenciação e a invasão venosa não se associaram àsobrevida em nossos pacientes, assim como naqueles ope-rados por Kunisaki20. Outro fator, como o padrão histológico,também não foi significativo, da mesma forma que no re-lato de Kinugasa19. Quanto à presença de invasão neural,não foi possível comparar nossos resultados com os da lite-ratura, uma vez que nenhum dos estudos pesquisadosanalisou esta variável após a ressecção curativa.

Apesar de não ser objetivo do nosso estudo dis-cutir sobre a operação mais adequada para tratar oadenocarcinoma gástrico B IV, este tema gera grande con-trovérsia. Aranha et al.10 recomendam a GT quando a do-ença está limitada ao estômago ou aos linfonodos regio-nais, mas consideram-na sempre de caráter paliativo, emfunção de uma sobrevida média de 13,6 meses. Havendoinvasão por contiguidade de órgãos adjacentes, esses mes-mos autores contraindicam qualquer tipo de ressecção.

Furukawa et al.23, baseado na alta incidência deinvasão de vísceras adjacentes e metástases linfonodaisnos tumores B IV do estômago, têm preconizado aevisceração do quadrante superior esquerdo do abdômen,sendo tal procedimento denominado de cirurgia de Appleby,que consiste na ressecção sistemática de todo o estôma-go, baço, corpo e cauda do pâncreas, cólon transverso,vesícula biliar e adrenal esquerda, associada à amplalinfadenectomia. Em seu relato comparam os achados deum grupo de 30 pacientes submetidos a tal procedimentocom outros 30 pacientes submetidos à GT com pancreato-esplenectomia, todos portadores de adenocarcinoma B IV.Além de conseguir demonstrar que a morbimortalidade eraidêntica em ambos os grupos, observaram que nos casosestádio IV, não foram encontradas diferenças nas taxas desobrevida em três anos, diferentemente dos estádios II eIII, onde diferença significativa mostrou vantagens daressecção ampliada (83,3% vs 42,2%; p<0,05). Com isso,concluíram que este procedimento deve ser empregadode rotina, excetuando-se os casos em estádio IV. No en-tanto, há opiniões contrárias16,20 demonstrando que aressecção combinada com a de outros órgãos adjacentescomprometidos não melhora a sobrevida. Compartilhandoda mesma opinião, Chen9 mostrou, em estudo retrospecti-vo, taxas de sobrevida semelhantes ao comparar ressecçõesampliadas como GT associada a pancreatoesplenectomiaversus GST ou GT isolada, sugerindo ser necessária à reali-zação de um ensaio clínico randomizado para definir amelhor estratégia operatória nos carcinomas gástricos BIV.


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O tipo de linfadenectomia, como um fator prog-nóstico, nos tumores B IV submetidos às gastrectomias cu-rativas é muito controverso, da mesma forma que no cân-cer gástrico em geral. Yoshikawa17 mostra a dissecção D2como um fator prognóstico significativo para sobrevida,enquanto Kunisaki20 não a caracteriza como variávelsignificante, quando comparada à D1. Em nossa série, asobrevida mediana foi de 28 meses na linfadenectomia D2e de 25,5 meses na D1, não representando uma diferençaestatisticamente significante.

A linfadenectomia D2 foi realizada na maioriadas nossas ressecções curativas (42/52) e resultou em me-nores taxas de morbimortalidade em relação a D1. Consi-deramos que, pelo menos, dois fatores contribuíram paraesses melhores resultados: a experiência dos cirurgiões coma técnica D2 e as piores condições clínicas dos pacientesnos quais a opção foi a D1. Mesmo não demonstrando serum fator prognóstico para aumento de sobrevida em nossoestudo, consideramos que a linfadenectomia D2, na de-pendência das condições clínicas do paciente, deva serrealizada de rotina, pois pode permitir uma melhor avalia-ção das estações nodais e, eventualmente, diminuir achance da migração de estágio, denominado fenômenode Will Rogers24.

Como é possível observar em nossa série e, aexemplo do que registram outros autores5,6,8,15, acarcinomatose peritoneal foi o padrão de recidiva mais

comum nos pacientes com tumores B IV submetidos àgastrectomia curativa, sendo observada em 61,2% dasnossas recidivas.

A invasão serosa, considerada um importantefator de risco para recidiva peritoneal após cirurgia radi-cal25, esteve presente em 94,2% (49/52) das nossasressecções curativas. Otsuji et al.14 identificaram metástasesem linfonodos regionais como a única variável indepen-dente em predizer o desenvolvimento de carcinomatoseperitoneal nos pacientes com carcinoma gástrico B IV. Valeressaltar que 86,5% (45/52) da nossa amostra apresentoulinfonodos comprometidos. Estes dois fatores, presentes namaioria dos nossos pacientes, justificaria atribuir aoperitônio o principal sítio de falha após nossas gastrectomiascom intuito curativo.

A ressecção permanece como o único tratamentocurativo no câncer gástrico, ainda que grande parte dospacientes submetidos a uma ressecção curativa venha adesenvolver recorrência locorregional ou à distância, porisso tem sido de grande interesse o desenvolvimento deestratégias para prevenir recorrências e melhorar a sobrevidaglobal.

Concluímos que a ressecção curativa doadenocarcinoma gástrico B IV apresentou um impacto po-sitivo na sobrevida dos pacientes com doença estágios IB,II e III; com até 15 linfonodos comprometidos (pN2) e notipo localizado.


Objective:Objective:Objective:Objective:Objective: To evaluate the results obtained with curative resection of Borrmann IV gastric adenocarcinoma (B IV) through theanalysis of clinical, surgical and pathological data, identifying which of these prognostic factors were associated with survival.

MethodsMethodsMethodsMethodsMethods: We retrospectively analyzed 123 patients with B IV gastric adenocarcinoma undergoing surgical treatment at theDepartment of the pelvic-abdominal surgeries of the National Cancer Institute (INCA) from January 1997 to December 2005. Thegroup undergoing curative resection was examined for various prognostic factors regarding overall survival. ResultsResultsResultsResultsResults: Of the 123patients studied, 68 underwent gastrectomy, 52 (42.3%) with curative intent and 16 (13%) palliative resection, while 55 (44.7%)had disease not subject to resection. Three postoperative deaths followed the curative resection, constituting a mortality rate of5.76%. In nine (17.3%) patients there were technical complications, and esophagojejunal fistula seven cases, the most frequent. Alltechnical complications and deaths occurred after total gastrectomy, which was the most commonly performed curative resectiontype in this series. The most common pattern of recurrence was peritoneal carcinomatosis. The location of the tumor, lymph nodemetastasis, lymphatic invasion and pathological staging were considered significant prognostic factors. The median survival time was29 months, with a rate of five-year survival of 33% in patients undergoing curative resection. ConclusionConclusionConclusionConclusionConclusion: The curative resectionof B IV gastric adenocarcinoma had a positive impact on survival of patients with the disease in stages IB, II and III, with up to 15 lymphnodes (pN2) and localized type.

Key words: Key words: Key words: Key words: Key words: Stomach. Prognosis. Adenocarcinoma. Stomach neoplasms/surgery. Outcome assessment (health care).


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Como citar este artigo:Como citar este artigo:Como citar este artigo:Como citar este artigo:Como citar este artigo:Accetta AC, Manso JEF, de Mello ELR, de Paiva RKS, Castro LS, AccettaP. Adenocarcinoma gástrico Borrmann tipo IV: análise dos resultadosda ressecção curativa. Rev Col Bras Cir. [periódico na Internet] 2011;38(4). Disponível em URL: http://www.scielo.br/rcbc

Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Antonio Carlos AccettaE-mail: [email protected]

Melan iMe lan iMe lan iMe lan iMe lan iTratamento cirúrgico do adenocarcinoma de reto por laparoscopia e por acesso convencional: estudo comparativo de tempo cirúrgico,complicações pós-operatórias, radicalidade oncológica e sobrevida

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Tratamento cirúrgico do adenocarcinoma de reto porTratamento cirúrgico do adenocarcinoma de reto porTratamento cirúrgico do adenocarcinoma de reto porTratamento cirúrgico do adenocarcinoma de reto porTratamento cirúrgico do adenocarcinoma de reto porlaparoscopia e por acesso convencional: estudo comparativolaparoscopia e por acesso convencional: estudo comparativolaparoscopia e por acesso convencional: estudo comparativolaparoscopia e por acesso convencional: estudo comparativolaparoscopia e por acesso convencional: estudo comparativode tempo cirúrgico, complicações pós-operatórias, radicalidadede tempo cirúrgico, complicações pós-operatórias, radicalidadede tempo cirúrgico, complicações pós-operatórias, radicalidadede tempo cirúrgico, complicações pós-operatórias, radicalidadede tempo cirúrgico, complicações pós-operatórias, radicalidadeoncológica e sobrevidaoncológica e sobrevidaoncológica e sobrevidaoncológica e sobrevidaoncológica e sobrevida

Treatment of rectal adenocarcinoma by laparoscopy and conventional route:Treatment of rectal adenocarcinoma by laparoscopy and conventional route:Treatment of rectal adenocarcinoma by laparoscopy and conventional route:Treatment of rectal adenocarcinoma by laparoscopy and conventional route:Treatment of rectal adenocarcinoma by laparoscopy and conventional route:a brazilian comparative study on operative time, postoperative complications,a brazilian comparative study on operative time, postoperative complications,a brazilian comparative study on operative time, postoperative complications,a brazilian comparative study on operative time, postoperative complications,a brazilian comparative study on operative time, postoperative complications,oncological radicality and survivaloncological radicality and survivaloncological radicality and survivaloncological radicality and survivaloncological radicality and survival

ARMANDO GERALDO FRANCHINI MELANI, ACBC-SP1; JOSÉ HUMBERTO TAVARES GUERREIRO FREGNANI2; DÉLCIO MATOS3


Objetivo:Objetivo:Objetivo:Objetivo:Objetivo: Comparar duas vias cirúrgicas (laparoscópica e convencional) para o tratamento de câncer de reto no que se refere às

complicações pós-operatórias, radicalidade oncológica e sobrevida. Métodos: Métodos: Métodos: Métodos: Métodos: Trata-se de estudo retrospectivo com 84 pacientes

com câncer retal que foram admitidos no Hospital do Câncer de Barretos entre 2000 e 2003. Somente os indivíduos que se

submeteram à operações eletivas (intenção curativa) foram incluídos. A via cirúrgica foi escolhida subjetivamente e não com base na

localização do tumor. Resultados: Resultados: Resultados: Resultados: Resultados: O acesso laparoscópico foi utilizado por 50% dos pacientes. Não houve diferença (P> 0,05) entre

os dois grupos em relação à: idade, sexo, topografia, estádio, tratamento neoadjuvante e adjuvante, número de linfonodos regionais

dissecados, tamanho da peça cirúrgica, margens cirúrgicas, transfusões de sangue, taxas de complicações pós-operatórias, dias de

hospitalização e a taxa de sobrevida global. O tempo cirúrgico foi maior no grupo laparoscópico (mediana: 210x127,5min, P<0,001).

Houve diminuição do tempo cirúrgico com o aumento do número de laparoscopias realizadas pela equipe (rho: -0,387, P=0,020).

Conclusão:Conclusão:Conclusão:Conclusão:Conclusão: As vias laparoscópica e convencional, para o tratamento de câncer de reto, foram equivalentes em relação às

complicações pós-operatórias, radicalidade oncológica e sobrevida. Contudo, o tempo cirúrgico foi maior no grupo da laparoscopia.

Descritores:Descritores:Descritores:Descritores:Descritores: Cirurgia colorretal. Laparoscopia. Complicações pós-operatórias. Análise de sobrevivência. Neoplasias colorretais.

Trabalho realizado no Hospital de Câncer de Barretos – Fundação Pio XII. Desenvolvido no Programa de Pós-Graduação da Universidade Federalde São Paulo (UNIFESP).1. Coordenador do Departamento de Cirurgia do Aparelho Digestivo Baixo do Hospital de Câncer de Barretos – SP-BR; 2. Coordenador do Núcleode Apoio ao Pesquisador do Hospital de Câncer de Barretos- SP-BR; 3. Professor Titular e Coordenador do Programa de Pós-Graduação daDisciplina de Gastroenterologia Cirúrgica da Universidade Federal de São Paulo- SP-BR.


O câncer colorretal acomete cerca de um milhão depessoas a cada ano no mundo. Corresponde ao quar-

to tumor mais incidente nos homens (após pulmão, prósta-ta e estômago) e ao terceiro nas mulheres (após mama ecolo do útero)1. No Brasil, o Instituto Nacional do Câncerestimou, para 2008, cerca de 27.000 novos casos da doen-ça2.

As diretrizes descrevem diversas modalidades detratamento cirúrgico do câncer de reto, dependendo dalocalização e do estadiamento da doença. Esses métodosincluem as ressecções locais (polipectomias e operaçãoendoscópica transanal) e ressecções radicais (ressecçãoanterior baixa, excisão total do mesorreto e amputaçãoabdominoperineal)3. A laparoscopia, como via de acessopara cirurgia retal, vem ganhando espaço nos últimos anos.Os poucos estudos prospectivos já publicados sobre a

laparoscopia em câncer de reto mostraram menorsangramento intraoperatório, recuperação pós-operatóriamais rápida, menor consumo de medicações analgésicas,redução na formação de aderências intestinais, diminui-ção na morbidade pós-operatória, redução do tempo deinternação e melhor qualidade de vida no primeiro anoapós a cirurgia. Quando comparada com a via convencio-nal, a laparoscopia não demonstrou diferença em relaçãoà mortalidade pós-operatória, recorrência e sobrevida empacientes com câncer4-10. Em que pesem as vantagensdescritas, os custos em curto prazo das cirurgias retaislaparoscópicas são ligeiramente maiores quando compa-rados ao da via convencional7,11.

No Brasil, há poucos Serviços onde são realiza-das as operações do reto por videolaparoscopia, e, conse-qüentemente o número de publicações é limitado. Com oobjetivo de suprir esta lacuna, este estudo teve por objeti-vo comparar duas vias de acesso cirúrgico (laparoscópica e

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Melan iMe lan iMe lan iMe lan iMe lan iTratamento cirúrgico do adenocarcinoma de reto por laparoscopia e por acesso convencional: estudo comparativo de tempo cirúrgico,

complicações pós-operatórias, radicalidade oncológica e sobrevida

convencional) para o tratamento do adenocarcinoma doreto no que se refere ao tempo cirúrgico, às complicaçõespós-operatórias, radicalidade oncológica e sobrevida glo-bal.


Este é um estudo de coorte retrospectivo, reali-zado com 84 pacientes portadores de neoplasia malignado reto, que foram admitidos de forma consecutiva, naFundação Pio XII – Hospital de Câncer de Barretos, no pe-ríodo compreendido entre janeiro de 2000 e janeiro de2003. Foram incluídos no estudo somente os indivíduosoperados eletivamente, com intenção curativa e sem obs-trução intestinal. Excluíram-se os indivíduos com poliposecolônica familiar, neoplasias sincrônicas ou doençametastática.

Seguindo o protocolo de condutas preconizadopelo Hospital de Câncer de Barretos, os pacientes comneoplasia do reto, situada até dez centímetros da bordaanal, foram submetidos à quimio e radioterapianeoadjuvante. O esquema de radioterapia consistiu deaplicações diárias de 180cGy, distribuídas em três camposna pelve (posterior e dois laterais), com energia de 10Mevaté a dose de 5.040cGy. A quimioterapia foi realizada noscinco primeiros dias ao iniciar o tratamento irradiante, enos cinco últimos dias do mesmo, com a administraçãoendovenosa diária de fluorouracil (420mg/m2) e ácidofolínico (20mg/m2). A operação foi realizada entre quatroe seis semanas após o término do tratamento neoadjuvante.Os doentes foram submetidos à retossigmoidectomia ab-dominal com anastomose primária mecânica, exceto noscasos em que a margem inferior distava menos de doiscentímetros da linha pectínea. Nestes casos, realizou-se aamputação abdominoperineal. Nos doentes submetidos àneoadjuvância confeccionou-se ileostomia em alça para aproteção da anastomose.

A escolha da via de acesso cirúrgico(laparoscópica ou convencional) foi subjetiva, segundo cri-térios clínicos, disponibilidade de material e equipamen-tos adequados para a realização do procedimento. As indi-cações da via de acesso não se basearam na localizaçãodo tumor.

Todos os pacientes foram submetidos a preparomecânico do cólon com fosfosoda via oral na véspera daoperação. O esquema de antibioticoterapia adotado foi commetronidazol (1,5g) e gentamicina (5mg/kg) durante aindução anestésica. Este esquema foi prolongado até 24horas após a operação.

A operação convencional foi executada confor-me as descrições clássicas já consagradas12-14, seguindo-seos princípios oncológicos descritos por Heald para ressecçãodo mesorreto15,16. Nas operaçôes laparoscópicas, opneumoperitôneo foi realizado pela técnica de Hassonmodificada em região supraumbilical17,18. Utilizou-se o

dióxido para a insuflação da cavidade abdominal, empre-gando-se o fluxo de dois litros por minuto até se atingir apressão máxima de trabalho de 12mmHg. Os portais fo-ram dispostos como se seguem: 1) Portal de 10 mm naregião umbilical (elemento óptico); 2) Portal de 12mm emuma linha representada pela intersecção a 2cm superior-mente à crista ilíaca ântero-superior direita e a borda late-ral do músculo reto abdominal; 3) Portal de 5mm no flancodireito; 4) Portal de 10 ou 5mm no flanco esquerdo. Noscasos de amputação abdominoperineal, o portal esquerdofoi colocado em local previamente demarcado pelaestomaterapeuta.

No acesso laparoscópico iniciava-se a dissecçãodo peritônio pela face medial do mesocólon sigmóide atéa exposição, isolamento e ligadura da artéria mesentéricainferior. Prosseguia-se a dissecação de medial para lateralaté a goteira parietocólica, obtendo-se a identificação doureter e vasos gonadais esquerdos. Continua-se a disseca-ção em sentido cranial até a borda inferior do pâncreas eidentificação da veia mesentérica inferior, à qual era liga-da. Prosseguia-se com a liberação do tecido entre a bordasuperior do pâncreas e o mesocólon transverso, em dire-ção ao ângulo esplênico. A seguir, realizava-se odescolamento da goteira parietocólica, desde os vasos ilíacosesquerdos até o ângulo esplênico do cólon. Com a exposi-ção dos cólons descendente e transverso, realizava-se aliberação do ligamento intercoloepiploico. Prosseguia-se adissecação caudalmente em direção ao promontório, ondeos nervos hipogástrios eram identificados e preservados. Oespaço pélvico retrorretal, as asas laterais e a parede ante-rior do reto eram dissecados em direção aos músculoslevantadores do ânus.

Para as retossigmoidectomias procurou-se garan-tir margem distal na parede intestinal de, pelo menos, 2cme margem de 4cm na gordura perirretal. No caso dos tu-mores acima da reflexão peritoneal, a liberação da gordu-ra perirretal foi realizada laparoscopicamente e a secçãodo reto por meio de endogrampeador (3,8/30mm) atravésdo portal de 12mm do flanco direito. Nos tumores localiza-dos abaixo da reflexão, após completada a dissecaçãolaparoscópica do reto extraperitoneal, realizava-se incisãotransversal suprapúbica e, manualmente, seccionava-se oreto por meio de grampeador linear convencional (fixo ouarticulado - 3.8mm).

A indicação de quimioterapia adjuvante depen-deu do estádio, do tipo histológico da neoplasia, grau dediferenciação, CEA pré-operatório, da idade e das condi-ções clínicas do doente. O protocolo de adjuvância paraprimeira linha incluiu administrações diárias de fluorouracile ácido folínico (425mg/m2 e 20mg/m2, respectivamente)por um período de cinco dias e intervalo de 28 dias, soborientação do setor de quimioterapia.

A população do estudo foi caracterizada por meioda estatística descritiva. As variáveis numéricas foram com-paradas através do teste t de Student ou pelo teste nãoparamétrico de Mann-Whitney, dependendo da aderência


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à normalidade avaliada pelo teste de Kolmogorov-Smirnov.Realizou-se a comparação das variáveis categóricas por meiodo teste de associação de qui-quadrado ou do teste exatode Fisher, dependendo dos valores esperados nas tabelasde contingência. O coeficiente de correlação de Spearmanfoi empregado para avaliar a correlação entre o tempocirúrgico e o número de operações realizadas. Para as aná-lises de sobrevida utilizou-se o método de Kaplan-Meier,sendo as curvas comparadas pelo teste de log-rank. O ní-vel de significância adotado em todos os testes foi 5%.

Antes do tratamento cirúrgico, os pacientes fo-ram informados sobre o procedimento, os riscos e as possí-veis complicações intra e pós-operatórias. Todos os partici-pantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Es-clarecido para a realização da cirurgia. O presente estudofoi aprovado pelos Comitês de Ética em Pesquisa da Fun-dação Pio XII e da Universidade Federal de São Paulo(UNIFESP) sob o número 0886/04.


A via laparoscópica foi empregada em 50% dospacientes. Nenhum dos casos do grupo de cirurgialaparoscópica necessitou conversão para a via convencio-nal. A tabela 1 mostra a distribuição dos casos segundo avia de acesso e as características sociodemográficas e clí-nicas dos pacientes. Não houve diferença estatisticamentesignificativa em relação à idade, ao sexo, à topografia daneoplasia no reto e ao estadiamento clínico. Notou-se di-ferença no índice de massa corpórea entre os dois grupos,sendo discretamente maior entre os pacientes que utiliza-ram a via convencional (valores medianos: 26,4 versus23,5kg/m2; P=0,05).

Não se observou diferença entre os grupos noque se refere à proporção de pacientes que realizaramtratamento neoadjuvante, tratamento adjuvante e tipo de

ressecção cirúrgica. Os valores medianos de linfonodos re-gionais dissecados durante o ato operatório, do tamanhoda peça cirúrgica e dos dias de internação foram seme-lhantes entre os dois grupos. A proporção de margens ci-rúrgicas menores do que 2cm não diferiram entre as duasvias de acesso (Tabela 2). Não se observou correlação en-tre o número de linfonodos dissecados e o número deoperaçõess realizadas, tanto por via laparoscópica(rho=0,022; P=0,892) quanto por via convencional (rho=-0,264; P=0,091).

O tempo cirúrgico foi significativamente maiorquando se realizou o acesso laparoscópico quando com-parado ao convencional (tempo mediano: vialaparoscópica = 210min; via convencional = 127,5min;P<0,001) (Tabela 2). No grupo de pacientes submetidosà laparoscopia notou-se significativa redução do tempocirúrgico com o aumento do número de procedimentolaparoscópicos realizados pelo cirurgião (rho=-0,387;P=0,020). O tempo cirúrgico mediano na primeira fasedo estudo (até 20 operaçõess) foi 240 minutos, ao passoque na segunda metade (21 a 40 operações), 180 minu-tos (P=0,027). No grupo de cirurgia convencional não seobservou correlação entre o tempo cirúrgico e o númerode operações acumuladas ao longo do estudo (rho=-0,162; P=0,317). As figuras 1 e 2 demonstram a correla-ção entre o tempo cirúrgico e o número de operaçõesacumuladas ao longo do estudo, conforme o acesso cirúr-gico praticado.

As taxas globais de complicação pós-operatóriasforam 26,2% e 42,9% respectivamente para os gruposlaparoscopia e convencional (P=0,108). Considerando so-mente as complicações diretamente relacionadas ao pro-cedimento cirúrgico (deiscência de parede, abscesso,disfunção vesical, disfunção sexual, hérnica incisional,deiscência da anastomose e peritonite), as respectivas ta-xas de complicações foram 14,3% e 31,0% (P=0,068).Não foram verificadas diferenças nas taxas isoladas de com-

Tabela 1Tabela 1Tabela 1Tabela 1Tabela 1 – Variáveis sociodemográficas e clínicas.

Via laparoscópicaVia laparoscópicaVia laparoscópicaVia laparoscópicaVia laparoscópica Via convencionalVia convencionalVia convencionalVia convencionalVia convencional PPPPP

Gênero Feminino 21 (50,0%) 23 (54,8%) 0,66Masculino 21 (50,0%) 19 (45,2%)

Idade (anos) Mediana (anos) 56,5 59,5 0,62IMC (kg/m2) Mediana (kg/m2) 23,5 26,4 0,05CEA Mediana (µg/l) 3,5 3,2 0,37(pré-operatória)Hemoglobina Mediana (g%) 12,9 13,0 0,41(pré-operatória)Topografia no reto 1/3 inferior 10 (23,8%) 12 (28,6%) 0,80

1/3 médio 10 (23,8%) 11 (26,2%)1/3 superior 22 (52,4%) 19 (45,2%)

Estadiamento EC I 9 (21,4%) 6 (14,3%) 0,67EC II 22 (52,4%) 23 (54,8%)EC III 11 (26,2%) 13 (31,0%)

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plicação pós-operatórias entre os dois grupos de acessocirúrgico (Tabela 3).

Os tempos medianos de acompanhamento dospacientes foram semelhantes, sendo de 66,5 meses paraos pacientes submetidos à laparoscopia e de 70,4 mesespara o acesso convencional (P=0,163). Não houve diferen-ça nas probabilidades de sobrevida global em cinco anosentre os grupos, sendo igual a 75,9% e 78% respectiva-

mente para as pacientes que fizeram laparoscopia e cirur-gia convencional (P=0,908).


Embora os grupos de estudo não tenham sidoobtidos de forma randomizada, eles são perfeitamente

Tabela 2Tabela 2Tabela 2Tabela 2Tabela 2 – Variáveis relacionadas ao tratamento.


Tratamento Não 22 (52,4%) 19 (45,2%) 0,51Neoadjuvante Sim 20 (45,6%) 23 (54,8%)Tratamento Não 15 (35,7%) 13 (30,1%) 0,64Adjuvante Sim 27 (64,3%) 29 (69,9%)Procedimento Amputação do reto 10 (23,8%) 9 (21,4%) 0,70cirúrgico Retossigmoidectomia 32 (76,2%) 33 (78,6%)Margem cirúrgica < 2 cm 10 (23,8%) 10 (23,8%) 0,14

2 a 5 cm 20 (47,6%) 27 (64,3%)> 5 cm 12 (28,6%) 5 (11,9%)

Concentrado de Mediana (unidades) 1,0 1,0 0,75HemáciasNº de linfonodos Mediana (número) 6,0 8,0 0,51DissecadosTamanho da peça Mediana (cm) 21,0 20,0 0,92CirúrgicaTempo cirúrgico Mediana (minutos) 210,0 127,5 < 0,001Tempo de internação Mediana (dias) 6,0 7,0 0,38

Figura 1Figura 1Figura 1Figura 1Figura 1 - Correlação entre o tempo cirúrgico e o número deoperações realizadas previamente pelo cirurgião se-gundo a via laparoscópica (rho=-0,387; P=0,020).

Figura 2Figura 2Figura 2Figura 2Figura 2 - Correlação entre o tempo cirúrgico e o número deoperações realizadas previamente pelo cirurgião se-gundo a via convencional (rho=-0,162; P=0,317).


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comparáveis. Dentre todas as variáveis avaliadas, somen-te o índice de massa corpórea foi diferente, sendo menornos pacientes que foram submetidos à laparoscopia. En-tretanto, a diferença observada entre os grupos é pequenae, provavelmente, é desprovido de significado clínico oucirúrgico, a despeito da significância estatística. Outras va-riáveis que poderiam interferir com as complicações pós-operatórias como idade, taxa de hemoglobina pré-opera-tória, topografia da lesão, estadiamento e tratamento rea-lizado (tipo de cirurgia, neoadjuvância e adjuvância) nãomostraram diferenças entre os dois grupos de análise. Háde se destacar, no entanto, que as variáveis relacionadas àmorbidade operatória (classificações de ASA, risco deGoldman, performance status) não foram incluídas na aná-lise, já que em um grande número de casos estas informa-ções não estavam reportadas no prontuário. Assim, tor-nou-se inviável a adequada comparação entre os gruposno que se refere à morbidade cirúrgica.

Faz-se necessário destacar que o viés de seleçãorepresentou a principal limitação deste estudo, já que osdados foram coletados de forma retrospectiva, sem quetivesse ocorrido randomização. É natural que em procedi-mentos cirúrgicos novos ocorra a seleção intencional depacientes mais favoráveis no início da curva de aprendiza-do, como provavelmente ocorreu no presente estudo. Umindício disto é que se observou diferença em relação aoIMC entre os grupos, sendo menor no grupo que realizou alaparoscopia.

Não se evidenciou diferença no tempo deinternação entre as duas vias de acesso. Este achado

não está de acordo com a literatura. Ensaios clínicos emeta-análises que comparam as duas vias de acesso parao câncer colorretal são unânimes em declarar que o tem-po de internação é menor quando a via laparoscópica éempregada4,7,9,10,19,20. A provável justificativa para este re-sultado inesperado encontra-se na característica de aten-dimento do Hospital de Câncer de Barretos. Os doentessão provenientes de vários estados do país, percorrendolongas distâncias, desde as suas origens. A alta hospita-lar é retardada para reduzir os efeitos de possíveis com-pl icações pós-operatórias como deiscência deanastomose, infecção de parede abdominal, entre ou-tras.

A taxa global de complicação pós-operatória foimenor no grupo que realizou o procedimento laparoscópico.Essa diferença não foi significativa do ponto de vista esta-tístico, possivelmente pelo reduzido número de casos emcada braço do estudo. Para que esta diferença observadafosse significativa, do ponto de vista estatístico, seriamnecessários pelo menos 124 casos em cada grupo de aná-lise (considerando erro alfa de 5% e erro beta de 20%). Oassunto é contraditório, mesmo entre os ensaios clínicos.Enquanto alguns ensaios observaram redução da morbidadepós-operatória quando a via laparoscópica foi utilizada5,9,10,outros não observaram diferença quando comparada coma laparotomia4,6-8,20,21.

É interessante notar que, no presente estudo,todos os casos de disfunção sexual ou vesical, após a ope-ração, ocorreram somente no grupo de pacientes submeti-dos à laparoscopia. Quah et a.l22 avaliaram 170 pacientes

Tabela 3Tabela 3Tabela 3Tabela 3Tabela 3 – Variáveis relacionadas a complicações pós-operatórias.


Complicação pós- Sim 11 (26,2%) 19 (45,2%) 0,07Operatória Não 31 (73,8%) 23 (54,8%)Deiscência de Sim 6 (14,3%) 7 (16,7%) 0,76parede Não 36 (85,7%) 35 (83,3%)Abscesso Sim 4 (9,5%) 8 (19,0%) 0,21intracavitário Não 38 (90,5%) 34 (81,0%)Deiscência de Sim 0 (0,0%) 2 (6,1%) 0,48anastomose Não 32 (100,0%) 31 (93,9%)Peritonite Sim 0 (0,0%) 1 (2,4%) 1,00

Não 42 (100,0%) 41 (97,6%)Infecção pulmonar Sim 0 (0,0%) 1 (2,4%) 1,00

Não 42 (100,0%) 41 (97,6%)Disfunção vesical Sim 3 (7,1%) 0 (0,0%) 0,24

Não 39 (9,29%) 42 (100,0%)Disfunção sexual Sim 1 (2,4%) 0 (0,0%) 1,00

Não 41 (97,6%) 42 (100,0%)Hérnia incisional Sim 0 (0,0%) 3 (7,1%) 0,24

Não 42 (100,0%) 39 (92,9%)Reoperação Sim 0 (0,0%) 3 (7,1%) 0,24

Não 42 (100,0%) 39 (92,9%)

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com câncer de reto submetidos à ressecção do mesorreto,que foram randomicamente alocados, para receber otratamento por laparoscopia ou por via convecional. Asfunções vesical e sexual dos pacientes foram avaliadaspor meio de questionário antes e após o procedimentocirúrgico. Os resultados evidenciaram um aumento dadisfunção sexual nos homens submetidos à laparoscopia(impotência e piora da ejaculação), mas não em rela-ção à função vesical. Este fato também foi observadono ensaio clínico CLASICC conduzido no Reino Unido23.Neste estudo, a função vesical foi semelhante entre aque-les que realizaram cirurgia retal por videolaparoscopiaou por via convencional. A função sexual masculina ten-deu a piorar no grupo de pacientes submetidos àlaparoscopia. Os autores do estudo identificaram aexcisão total do mesorreto e a conversão para cirurgiaaberta como fatores preditivos de disfunção sexual mas-culino. De acordo com Schiedeck et al.24, a ampla visãoproporcionada pela laparoscopia poderia estar relacio-nada com uma dissecção lateral pélvica mais estendida,favorecendo à lesão nervosa.

O tempo cirúrgico mediano da via laparoscópicafoi significativamente maior que o da via convencional.Este achado também já foi descrito em alguns ensaiosclínicos e metanálises4,6,7,9,21. Explica-se este fato pela cur-va de aprendizado envolvida nos procedimentos cirúrgi-cos. A figura 1 mostra claramente a redução do tempocirúrgico com o aumento da experiência do cirurgião e desua equipe com o método laparoscópico. Contudo ao seobservar o tempo cirúrgico dispendido com a via conven-cional, verificamos que não ocorreu diminuição significa-tiva ao longo do tempo. Estas diferenças demonstram operfil técnico da equipe cirúrgica no início do estudo, aqual dominava plenamente a cirurgia convencional, masnão completamente a via laparoscópica. Pela curva deaprendizado observada neste estudo e, considerando ummodelo matemático de regressão linear simples, estima-se que seriam necessários cerca de 90 procedimentoslaparoscópicos no reto para que a equipe em questãoconseguisse atingir o mesmo tempo cirúrgico medianoconseguido na cirurgia convencional. Contudo, este nú-mero não deve ser tomado como regra ou padrão a seatingir, já que as instituições de ensino e os cirurgiõestêm diferentes fundamentos e habilidades em laparoscopia.O que se percebe é que a curva de aprendizado das cirur-gias colorretais videolaparoscópicas é bem mais lentaquando comparada a de outros procedimentos porvideocirurgia, como a colecistectomia, a apendicetomiae a correção da hérnia de hiato.

As operações retais realizadas por laparoscopiae por via convencional parecem ser equivalentes no que serefere à segurança oncológica. O presente estudo obser-vou probabilidades de sobrevida semelhantes nos dois gru-pos analisados, fato este também descrito por outros auto-res5-7,25-27. Este estudo também observou equivalência quan-to à radicalidade oncológica, não havendo diferença notamanho da peça cirúrgica, no número de linfonodos dis-secados e nas margens operatórias, de acordo com a viade acesso cirúrgico. Lujan et al4 verificaram um aumentodiscreto, mas significativo, no número de linfonodos remo-vidos por videolaparoscopia. Contudo, o ensaio de Arteagaet al.20 e o de Pechlivanides et al.28 não observaram qual-quer diferença entre os dois grupos no que se refere aonúmero de linfonodos dissecados. Contudo, faz-se neces-sário destacar que o número de linfonodos dissecados nopresente estudo foi menor do que os reportados previa-mente por outros autores4,28. Para todos os pacientes, inde-pendentemente da via de acesso, respeitou-se o princípiode ligadura dos vasos mesentéricos inferiores o mais cranialpossível (próximo da aorta abdominal) para permitir a reti-rada de maior número de linfonodos. Poder-se-ia questio-nar se o número reduzido de linfonodos deveu-se a faltade experiência da equipe cirúrgica com a laparoscopia noinício do estudo. Entretanto, o número de linfonodos disse-cados não se correlacionou com o número de operaçõesrealizadas em nenhuma das vias de acesso. Uma possívelexplicação para o reduzido número de linfonodos disseca-dos talvez se encontre na técnica de processamento dapeça cirúrgica.

Sobre as margens cirúrgicas, os resultados sãocontraditórios. Os ensaios de Lujan et al.4 ,Guillou et al.8, e ametanálise de Anderson et al.27 demonstraram que as taxasde margens cirúrgicas comprometidas foram semelhantesentre os grupos. Entretanto, há, pelo menos, um ensaio clí-nico que surpreendeu maior taxa de margens comprometi-das nos pacientes que fizeram ressecção anterior porlaparoscopia25, enquanto outro ensaio demonstrou margenscirúrgicas mais amplas quando a laparoscopia foi utilizada20.

Em resumo, este estudo, de caráter retrospecti-vo, verificou que as vias laparoscópica e convencional parao tratamento do adenocarcinoma do reto mostraram-seequivalentes no que se refere à radicalidade e segurançaoncológicas. Embora o tempo cirúrgico tenha sido conside-ravelmente maior na via laparoscópica. Apesar dalaparoscopia ter apresentado menor taxa de complicaçãopós-operatória, a diferença observada não foi estatistica-mente significativa, provavelmente pelo reduzido númerode casos.


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ObjectiveObjectiveObjectiveObjectiveObjective: To compare two surgical routes (laparoscopic and conventional) for the treatment of rectal cancer with regard topostoperative complications, oncological radicality and survival. MethodsMethodsMethodsMethodsMethods: This is a retrospective study of 84 patients with rectalcancer who were admitted to the Barretos Cancer Hospital between 2000 and 2003. Only individuals who underwent electiveoperations with curative intent were included. The surgical approach was subjectively chosen rather than by location of the tumor.

ResultsResultsResultsResultsResults: The laparoscopic access was used by 50% of patients. There was no difference (P> 0.05) between the two groupsregarding age, sex, topography, staging, neoadjuvant and adjuvant treatment, number of dissected lymph nodes, size of surgicalspecimen, surgical margins, blood transfusions, postoperative complication rates, hospital stay and overall survival. Surgical time waslonger in the laparoscopic group (median: 210x127, 5 min, P <0.001). A reduction in surgical time was noted with the increasingnumber of laparoscopies performed by the team (rho: -0.387, P = 0.020). ConclusionConclusionConclusionConclusionConclusion: The laparoscopic and conventional routes,for the treatment of rectal cancer, were equivalent with respect to postoperative complications, oncological radicality and survival.However, the operative time was longer in the laparoscopic group.

Key words:Key words:Key words:Key words:Key words: Colorectal surgery. Laparoscopy. Postoperative complications. Survival analysis. Colorectal neoplasms.

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Como citar este artigo:Como citar este artigo:Como citar este artigo:Como citar este artigo:Como citar este artigo:Melani AGF, Fregnani JHTA, Matos D. Tratamento cirúrgico doadenocarcinoma de reto por laparoscopia e por acesso convencional:estudo comparativo de complicações pós-operatórias, radicalidadeoncológica e sobrevida. Rev Col Bras Cir. [periódico na Internet] 2011;38(4). Disponível em URL: http://www.scielo.br/rcbc

Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Armando Geraldo Franchini MelaniE-mail: [email protected]/ [email protected]

C l a u sC l a u sC l a u sC l a u sC l a u sBiópsia hepática e peritoneal por laparoscopia ou por notes em suínos: comparação de parâmetros operatórios e evolução pós- operatória 253

Rev. Col. Bras. Cir. 2011; 38(4): 253-259


Biópsia hepática e peritoneal por laparoscopia ou por notesBiópsia hepática e peritoneal por laparoscopia ou por notesBiópsia hepática e peritoneal por laparoscopia ou por notesBiópsia hepática e peritoneal por laparoscopia ou por notesBiópsia hepática e peritoneal por laparoscopia ou por notesem suínos: comparação de parâmetros operatórios e evoluçãoem suínos: comparação de parâmetros operatórios e evoluçãoem suínos: comparação de parâmetros operatórios e evoluçãoem suínos: comparação de parâmetros operatórios e evoluçãoem suínos: comparação de parâmetros operatórios e evoluçãopós-operatóriapós-operatóriapós-operatóriapós-operatóriapós-operatória

Liver and peritoneal biopsy by laparoscopy or notes in pigs: comparison ofLiver and peritoneal biopsy by laparoscopy or notes in pigs: comparison ofLiver and peritoneal biopsy by laparoscopy or notes in pigs: comparison ofLiver and peritoneal biopsy by laparoscopy or notes in pigs: comparison ofLiver and peritoneal biopsy by laparoscopy or notes in pigs: comparison ofoperative parameters and postoperative evolutionoperative parameters and postoperative evolutionoperative parameters and postoperative evolutionoperative parameters and postoperative evolutionoperative parameters and postoperative evolution

CHRISTIANO MARLO PAGGI CLAUS1; EDUARDO AIMORÉ BONIN, ACBC-PR1; MARIA FERNANDA TORRES2; ANTONIO CARLOS LIGOCKI CAMPOS,TCBC-PR3; ANTONIO MORIS CURY1; JULIO CESAR UILI COELHO, TCBC-PR4


ObjetivoObjetivoObjetivoObjetivoObjetivo: Avaliar o impacto do NOTES, comparado à cirurgia laparoscópica, mediante análise de parâmetros fisiológicos além de

complicações operatórias e evolução pós-operatória. MétodosMétodosMétodosMétodosMétodos: Foram utilizados 12 suínos fêmeas, distribuídas em dois grupos:

grupo laparoscopia (Glap) e grupo NOTES (GNotes). Os animais foram submetidos à biópsia hepática e peritoneal laparoscópica ou

via endoscópica transvaginal. A cada 10 minutos foram anotadas a frequência respiratória, frequência cardíaca, saturação de O2 e

concentração expiratória de CO2. No 7° PO, os animais foram submetidos à laparotomia para avaliação de complicações intra-

abdominais. ResultadosResultadosResultadosResultadosResultados: A maioria dos animais apresentou perda ponderal após o procedimento, entretanto em nenhum caso

superior a 5%. Não houve diferença na variação percentual do peso entre os grupos (p=0,7535). Também não foram observadas

diferenças ao se comparar as médias da ETCO2 (p=0,4762), e médias da FC (p=0,6035). Entretanto, o GLap apresentou médias de

FR superiores ao GNotes (p=0,0043) assim como as médias da saturação de O2 (p=0,0080) foram superiores. Porém, nenhum animal

apresentou satO2 inferior a 87% e esta diferença não foi considerada clinicamente significante. Apenas um animal do GNotes

apresentou complicação operatória. Conclusão:Conclusão:Conclusão:Conclusão:Conclusão: NOTES está associado a parâmetros fisiológicos operatórios semelhantes aos

encontrados na cirurgia laparoscópica A realização de peritonioscopia transvaginal não está associada a aumento das complicações

operatórias comparado à laparoscopia.

Descritores:Descritores:Descritores:Descritores:Descritores: Biópsia. Cirurgia endoscópica por orifício natural. Cirurgia endoscópica por orifício natural/complicações. Laparoscopia.

Suínos.

Trabalho realizado pelo Instituto Jacques Perissat (IJP) – Universidade Positivo, Curitiba, Brasil.1. Professor e Coordenador do Curso de Pós-Graduação em Cirurgia Minimamente Invasiva. Instituto Jacques Perissat (IJP), Universidade Positivo– Curitiba – PR-BR; 2. Médica-Veterinária Professora de Anatomia e Fisiologia da Universidade Positivo- Curitiba – PR-BR; 3. Professor Titular eCoordenador da Pós-Graduação em Clínica Cirúrgica da Universidade Federal do Paraná- Curitiba – PR-BR; 4. Professor Titular e Chefe doServiço de Cirurgia do Aparelho Digestivo da Universidade Federal do Paraná - Curitiba – PR-BR.


O advento da cirurgia minimamente invasiva (CMI) representou importante progresso na área cirúrgica.

A premissa tradicional de que grandes problemas cirúrgi-cos necessitam de grandes incisões para o tratamento ade-quado não é mais válida. Um dos objetivos da CMI é redu-zir a magnitude do trauma cirúrgico quando comparada àtécnica cirúrgica tradicional. A redução da resposta local esistêmica à injúria produz benefícios fisiológicos,imunológicos e clínicos. As vantagens são menor dor pós-operatória e tempo de hospitalização, menor taxa de com-plicações e redução do tempo de recuperação, além demelhor efeito cosmético quando comparados à cirurgiaaberta correspondente.

Recentemente, na busca de melhorias para re-duzir ainda mais o trauma cirúrgico, surgiu a cirurgia por

orifícios naturais. O conceito de operação sem cicatriz sem-pre fascinou pacientes e cirurgiões. É com este objetivoque a cirurgia endoscópica transluminal por orifícios natu-rais (NOTES) - terminologia consagrada do inglês NaturalOrifice Transluminal Endoscopic Surgery - tem se desenvol-vido1.

O princípio central do NOTES consiste na passa-gem de um endoscópio flexível através de um dos orifíciosnaturais do corpo, perfuração de uma víscera, e realizaçãoda operação sem violar a integridade da parede abdomi-nal. Além do melhor efeito estético, a ausência de incisõesna parede abdominal pode estar associada à menor dorpós-operatória e risco reduzido de complicações relaciona-das à incisão cirúrgica, como infecção de ferida ou hérniaincisional. Entretanto, muitas limitações técnicas são evi-dentes. A principal é o fato de uma abertura ser intencio-nalmente realizada em uma víscera ou estrutura potenci-

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C l a u sC l a u sC l a u sC l a u sC l a u sBiópsia hepática e peritoneal por laparoscopia ou por notes em suínos: comparação de parâmetros operatórios e evolução pós- operatória

almente contaminada, o que contraria os princípios de ci-rurgia estéril. Dessa forma, o NOTES poderia terconsequências infecciosas e imunológicas que não estãopresentes na laparoscopia ou na cirurgia convencional. Ofechamento não adequado ou não cicatrização da perfu-ração também representa um risco adicional de complica-ções2.

O objetivo deste estudo é avaliar parâmetros fi-siológicos, complicações operatórias e evolução pós-ope-ratória em suínos submetidos à operação endoscópicatransvaginal para retirada de fragmentos de tecidos hepá-tico e peritoneal e compará-los aos submetidos à opera-ção laparoscópica.


Foram utilizados 12 suínos fêmeas (Sus scrofusdomesticus, mammalia), adultos, com peso entre 40 e 46quilogramas (Kg). Após 48 horas de aclimatação, os suínosforam pesados e distribuídos em dois grupos cada um com-posto por seis animais: grupo laparoscopia (GLap) e grupocirurgia endoscópica transvaginal (GNotes).

Procedimento CirúrgicoProcedimento CirúrgicoProcedimento CirúrgicoProcedimento CirúrgicoProcedimento CirúrgicoTodos os animais foram pesados antes do proce-

dimento, submetidos a jejum por 12 horas e o suprimentode água foi retirado seis horas antes do ato operatório.Administrou-se antibiótico por via endovenosa em todos osanimais (1000mg ampicilina + 500mg sulbactam).

Como medicação pré-anestésica, foi aplicadainjeção intramuscular de associação de 14mg/kg decloridrato de quetamina, 2mg/kg de cloridrato de xilazinae 0,4 mg/kg de acepromazina. Após cinco a dez minutos,foi realizada indução anestésica pela injeção endovenosade 10mg/kg de thiopental 2,5%. Após a perda total dosreflexos, os animais receberam propofol intravenoso (1-3mg/

kg/EV), seguido de entubação endotraqueal. O plano anes-tésico foi mantido com isoflurane (2%) e gás oxigênio (600ml/min). A saturação de O

2 (satO

2), concentração expiratória

final de CO2 (ETCO2), frequência cardíaca (FC) e frequência

respiratória (FR) foram analisadas durante todo o procedi-mento. A pressão intra-abdominal foi mantida cominsuflador automático, regulado para manter a pressão intra-abdominal em 10 mmHg.

Nos animais do GLap foi realizadopneumoperitônio com injeção de gás carbônico por técni-ca de punção às cegas com agulha de Verres. Após atingirpressão intraperitoneal de 10mmHg, foram inseridos qua-tro trocárteres (dois de 10mm e dois de 5mm). A ótica foicolocada no trocarte umbilical. Nos demais trocárteres fo-ram utilizadas pinças de dissecção e tesoura para realiza-ção das biópsias. Foram retirados dois fragmentos hepáti-cos, um em cada lobo hepático, e quatro peritoneais (umaem cada quadrante do abdome).

Nos animais do GNotes o acesso foi realizadoatravés da punção com trocarte às cegas da parede ante-rior da vagina, 1cm acima da uretra (Figura 1). Após, foiintroduzido um over tube acoplado a um sistema deinsuflação que permitiu a realização do pneumoperitôniocom CO

2. Em seguida o endoscópio flexível foi introduzido

por dentro do over tube até atingir o andar superior doabdome. Foram retirados dois fragmentos hepáticos, umem cada lobo hepático, e quatro peritoneais (uma em cadaquadrante do abdome). porém utilizando instrumental apro-priado para endoscópios flexíveis.

Para que não houvesse influência do tempo anes-tésico e do btempo cirúrgico nos resultados entre os doisgrupos foi utilizado à técnica par anestésico. O tempo anes-tésico e cirúrgico de cada animal do GNotes foi reproduzi-do no GLap.

A desinfecção química do material nãodescartável foi realizada por técnica de imersão em peróxidode hidrogênio por 30 minutos.

Figura 1 -Figura 1 -Figura 1 -Figura 1 -Figura 1 - (a) Técnica de punção “as cegas” do acesso vaginal e (b) Peça pós-cirúrgica demonstrando local da punção vaginal.


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Evolução Pós-OperatóriaEvolução Pós-OperatóriaEvolução Pós-OperatóriaEvolução Pós-OperatóriaEvolução Pós-OperatóriaApós o procedimento cirúrgico, os animais fo-

ram mantidos vivos por sete dias no biotério da Universida-de Positivo. Neste período receberam água e ração adlibitum. Diariamente os animais eram examinados, pormédica veterinária, para avaliação do estado clínico (mo-vimentação, ingestão), classificado como: bom, regular emau estado geral.

No sétimo pós-operatório os animais foram pe-sados e submetidos à laparotomia mediana em condiçõesestéreis. Procedeu-se à inspeção da cavidade abdominalpara detecção de sangramento, lesões inadvertidas de ór-gãos adjacentes, abscesso, complicações relacionadas aoacesso e presença de aderências. Considerou-se complica-ção no intra-operatório: sangramento estimado maior que10% do volume sanguíneo do animal, dificuldade de aces-so, lesão de órgão adjacente, hipóxia e hipercapnia pro-longadas (acima de 10 minutos).

Os fragmentos hepáticos e peritoneais foram envia-dos para estudo histopatológico. As peças não foram identificadascom relação ao tecido/órgão de origem, pois o objetivo destaanálise era determinar o tecido de origem do material.

Análise EstatísticaAnálise EstatísticaAnálise EstatísticaAnálise EstatísticaAnálise EstatísticaOs dados foram analisados descritivamente por

frequências absolutas (n) e relativas (%) para as variáveiscategóricas e para as variáveis contínuas usou-se a média,desvio-padrão, mediana, primeiro e terceiro quartil, valo-res máximos e mínimos. O teste de Shapiro-Wilk foi aplica-do para avaliar a aderência dos dados à distribuição nor-mal. O teste de Mann-Whitney foi utilizado para compararo peso dos animais entre os grupos, antes e depois daintervenção. O teste de sinal foi empregado na avaliaçãoda variação percentual ((PF-PI)/PI*100) do peso dentro decada grupo. Os tempos anestésico e operatório foram ana-lisados a partir do teste “t” de Student. Ajustou-se mode-los de análise de variância (Anova) para medidas repetidasna avaliação do efeito do grupo e tempo sobre as medidasda PCO

2, PO

2, FR e FC. Adotou-se o nível de 5% de

significância estatística.


Não houve diferenças nos tempos anestésico ecirúrgico entre o GNotes e GLap. Os tempos cirúrgicos e

anestésicos médios para cada grupo estão apresentadosna tabela 1.

A maioria dos animais, de ambos os grupos,apresentou perda ponderal após o procedimento; em ne-nhum caso, a perda ponderal foi superior a 5%. Ao seavaliar a variação percentual do peso ocorrida após o pro-cedimento, entre os grupos, não se observou diferençaestatisticamente significante (p=0,7535).

Apenas um animal do GNotes apresentou com-plicação intraoperatória, dificuldade de acesso comsangramento de 80 ml. Não houve nenhuma complicaçãopós-operatória. Não houve diferença estatisticamentesignificante em relação às complicações perioperatórias(p=1,000), comparados o GNotes e GLap. Todos os ani-mais receberam avaliação de bom estado clínico, diaria-mente, no pós-operatório.

Ao comparar-se as médias da ETCO2 não foram

evidenciadas diferenças entre os grupos (p=0,4762). En-tretanto, com o decorrer do tempo, houve aumento daETCO

2 estatisticamente significativo no GLap (p=0,0025) o

que não ocorreu no GNotes (p=0,3679), conforme demons-trado na figura 2.

O GLap apresentou valores médios de satO2 su-

periores aos valores observados no GNotes (p=0,0080).Entretanto, nenhum dos animais apresentou satO

2 inferior

a 87% (Figura 3). Não houve variação significativa da satO2

ao longo do tempo (p=0,7273). Com o decorrer da opera-ção, os dois grupos apresentaram o mesmo padrão de va-riação da satO

2 (p=0,3102).

Ao compararem-se as médias da FR, foram ob-servadas diferenças estatisticamente significativas; o GLap

Figura 2 -Figura 2 -Figura 2 -Figura 2 -Figura 2 - ETCO2 por grupo ao longo do tempo.

Tabela 1 -Tabela 1 -Tabela 1 -Tabela 1 -Tabela 1 - Comparação entre o tempo (em min) de anestesia e operatório.

ProcedimentoProcedimentoProcedimentoProcedimentoProcedimento GLapGLapGLapGLapGLap GNotesGNotesGNotesGNotesGNotes Valor pValor pValor pValor pValor p$$$$$

Média(dp)Média(dp)Média(dp)Média(dp)Média(dp) 11111 Média(dp)Média(dp)Média(dp)Média(dp)Média(dp) 11111

Anestesia 59 (11,3) 61,2 (10) 0,4009Operação 39,8 (11,2) 42,8 (9,8) 0,2405

NOTA: $ Teste t de Student1 dp = desvio-padrão

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apresentou valores médios de FR superiores (p=0,0043).Entretanto, não houve variação significativa da FR ao lon-go do tempo (p=0,5337) (Figura 4).

Não foram observados diferenças em relação àsmédias da FC entre os grupos (p=0,6035), assim como nãohouve variação significativa da FC ao longo do tempo(p=0,1721), conforme demonstrado na figura 5.

Durante a laparotomia exploradora não foramobservadas aderências em nenhum dos animais.

Considerando-se a qualidade do material cole-tado para realização do diagnóstico histológico do tecidobiopsiado, o patologista foi capaz de diagnosticar a origemdo material em todos os 12 casos, tanto para a amostra detecido hepático quanto peritoneal.


Atualmente, há grande interesse em ampliar asfronteiras da cirurgia minimamente invasiva e desenvolvernovos conceitos que levem aos procedimentos“ultraminimamente invasivos”. Uma destas novidades temsido a cirurgia endoscópica por orifícios naturais (NOTES).Por orifícios naturais ela transmite o conceito de realizarintervenções cirúrgicas no abdome, ou mesmo na cavida-de torácica, sem violar a parede abdominal, com acessorealizado através de um orifício natural.

Estudos experimentais mostraram que a opera-ção aberta provoca maior grau de imunossupressão quan-do comparada à laparoscopia3,4,5. Entretanto, após aminilaparotomia estas alterações não são significativamentediferentes da laparoscopia, sugerindo que o grau deimunossupressão esteja também relacionado ao tamanhoda incisão abdominal e a extensão do quanto a paredeabdominal é traumatizada6. Os defensores do NOTES acre-ditam que os pacientes sejam submetidos a menor insultofisiológico e imunológico quando comparado à operaçãolaparoscópica ou convencional7. O resultado desta menoragressão seria menor dor pós-operatória e recuperação maisrápida. Estudos experimentais em animais falharam emdemonstrar diminuição na resposta inflamatória (marcadoresTNF, IL-1, IL-6 e PCR) do NOTES comparados à vialaparoscópica8,9,10. Na parede visceral são encontradasmenor número terminações nervosas do que na pele, fásciae músculos, o que sugere possível redução da dor nos pro-cedimentos realizados por orifícios naturais. Apesar de re-latos de casos em humanos descreverem pouca ou nenhu-ma dor associada ao NOTES, não existem estudos contro-lados para confirmar esta hipótese.

Em estudos com animais de experimentação,atividade física ou movimentação, ingestão e avaliação dopeso são importantes parâmetros de avaliação quanto àevolução pós-operatória11,12. No presente estudo, não hou-ve diferenças entre os grupos com relação ao retorno daingestão, assim como, na movimentação pós-operatória.Nenhum animal apresentou náuseas/vômitos ou diarréia a

partir do primeiro dia de pós-operatório. Apesar da maioriados animais ter apresentado perda ponderal, em nenhumcaso ela foi superior a 5% do peso corporal. Também nãoforam observadas diferenças estatisticamente significantescom relação à perda de peso entre o GNotes e GLap.

Suínos anestesiados apresentam valores médiosde ETCO

2 de 30 e 40mmHg13. Procedimentos laparoscópicos

nos quais o gás carbônico é utilizado para criação e manu-tenção do pneumoperitônio, os valores médios da ETCO

2

são maiores, principalmente relacionado ao tempo doprocedimento. São descritos aumentos superiores a 50%na ETCO

2 após uma hora de procedimento laparoscópico

Figura 5 -Figura 5 -Figura 5 -Figura 5 -Figura 5 - Gráfico da frequência cardíaca ao longo das avalia-ções.

Figura 4 -Figura 4 -Figura 4 -Figura 4 -Figura 4 - Gráfico da frequência respiratória ao longo das ava-liações.

Figura 3 -Figura 3 -Figura 3 -Figura 3 -Figura 3 - SatO2 por grupo ao longo das avaliações.


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com pressão intra-abdominal de 10mmHg14. No presenteestudo, as médias da ETCO

2 variaram entre 48 e 62 mmHg.

Não foram observadas diferenças nas médias da ETCO2

entre os animais submetidos ao procedimento pela vialaparoscópica ou NOTES. Entretanto, os animais do GLapapresentaram retenção de CO

2 ao longo do procedimento,

o que não foi possível explicar, uma vez que o tempo e apressão de pneumoperitônio foram equivalentes. Nenhumdos animais apresentou embolia gasosa ou alteraçõeshemodinâmicas.

É descrito que a função respiratória de suínosanestesiados sofre significativa redução15, com FR variandoentre 8 e 18 incursões por minuto16. A FR média variouentre 19 e 31 movimentos por minuto. Este aumento é ummecanismo compensatório comum para hipercapnia, comoocorreu neste estudo. Além disso, o pneumoperitônio cau-sa aumento da pressão intra-abdominal, com consequenteelevação do diafragma, o que pode resultar emhiperventilação11. Os animais do GLap apresentaram mé-dia de FR estatisticamente superior aos animais do GNotes,provavelmente compensatório ao acúmulo de CO

2 verifi-

cado nos animais deste grupo.A saturação de oxigênio na hemoglobina, em

animais anestesiados recebendo oxigênio, deve estar en-tre 96% e 100% para assegurar adequada oxigenaçãotecidual17. Valores entre 85% e 92% são observados emsuínos sob anestesia geral e respiração espontânea18. Ape-sar das médias da ETCO

2 e FR estarem elevadas no pre-

sente estudo, a média de saturação de O2 foi superior a

90% em todos os animais, independentemente do tem-po. Ainda, as médias de satO

2 do GLap foram estatistica-

mente superiores ao GNotes (variando entre 95% e 98%versus 91% e 94%, respectivamente). Esta diferença nãoapresentou significância clínica, uma vez que os valoresdos dois grupos encontram-se entre os parâmetros nor-mais.

Também não foi observada diferença com rela-ção à FC entre os grupos, assim como não houve diferençacom o decorrer do procedimento. A frequência cardíacamédia dos animais ao longo do procedimento variou entre86 e 100 bpm, semelhante aos dados encontrados na lite-ratura para suínos sob anestesia geral13.

Apenas um animal do GNotes apresentou difi-culdade de acesso, com sangramento vaginal de 80 ml, oqual não causou repercussões hemodinâmicas e cessouespontaneamente após o acesso à cavidade. Dificuldadespara o acesso vaginal, em animais de experimentação,têm sido descritas por outros autores, provavelmente porquestões anatômicas, como tamanho dos animais e varia-ções anatômicas da vagina. Diferente do que é descritoem humanos, a culdotomia em suínos é realizada “às ce-gas”19. Não houve nenhuma complicação intra-operatória.

É importante ressaltar que, para que não hou-vesse influência do tempo de estresse anestésico, assimcomo, do tempo cirúrgico e pneumoperitônio nos resulta-dos intra-operatórios e evolução pós-operatória, realizou-

se no presente estudo, a técnica de “par anestésico”. Osanimais do GNotes e GLap foram submetidos, proposital-mente, a procedimentos com tempo médio anestésico si-milar (61,2min versus 59min respectivamente) assim comotempo médio cirúrgico (42,8min versus 39,8min respecti-vamente).

As aderências são uma das mais frequentes com-plicações das operações abdominais, com incidência mé-dia superior a 80%20. Apesar da fisiopatologia da forma-ção delas ser bastante complexa, o tipo e a magnitude dotrauma peritoneal parecem exercer importante papel. Umavez que procedimentos laparoscópicos estão mais associa-dos ao menor trauma do que à operação convencional,potencialmente a via laparoscópica tem a vantagem dereduzir a formação de aderências. Uma revisão da literatu-ra21, apesar das dificuldades de diagnóstico e diferentesclassificações, demonstrou que laparoscopia está associa-da a menor risco de formação de aderências pós-operató-rias quando comparada à laparotomia. Embora sejam de-pendentes de sua localização, as principais consequênciasdas aderências são infertilidade, dor crônica abdominal epélvica e obstrução intestinal. Além disso, contribuem paradificultar o acesso durante as reoperações, causando au-mento no tempo cirúrgico e aumento potencial de compli-cações intraoperatórias. Atualmente é discutido se o NO-TES resulta em menos aderências intra-abdominais Existeuma menor taxa de formação de aderências pós biópsiahepática em suínos por NOTES (16,7%) quando compara-dos à laparoscopia (33,3%) e laparotomia (100%)22; nopresente estudo, não houve diferença na formação de ade-rências entre NOTES e laparoscopia. Nenhum dos animaisapresentou aderências intra-abdominais no 7o dia do pós-operatório. A explicação para a ausência de aderênciaspós-operatórias pode ter sido a avaliação precoce.

Apesar das possíveis vantagens, o instrumentaldo NOTES continua a ser um grande obstáculo à realiza-ção de operações mais complexas. A flexibilidade inerentedo endoscópio impede de se obter um campo operatórioestável, assim como, a necessidade de retroflexão podegerar imagens invertidas. A falta de triangulação é tam-bém importante barreira técnica. Devido às dificuldadestécnicas e falta de instrumental adequado para realizaçãodos procedimentos totalmente por orifícios naturais, a mai-oria dos autores têm realizado procedimentos híbridos, ouseja, combinando a utilização do endoscópio por orifíciosnaturais com portais de laparoscopia tradicional ouminilaparoscopia. Além disso, a operação por orifícios na-turais apresenta risco potencial de aumento nas taxas deinfecção inerentes à abertura de um órgão/estrutura po-tencialmente contaminado, bem como, o risco de fístuladevido ao fechamento ou cicatrização inadequado do lo-cal do acesso23,24.

Um dos primeiros passos para a realização daoperação por orifícios naturais é a escolha do local de aces-so. O vaginal já vem sendo utilizado há muitos anos emprocedimentos ginecológicos, principalmente histerectomia

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vaginal, assim como, para extração de órgãos abdominaisem operações laparoscópicas (esplenectomia,ooforectomia, colectomia). As vantagens da via vaginalsão: permitir o acesso simples e direto à cavidade abdomi-nal e o fechamento fácil com baixo risco de complicações.Entretanto, uma importante limitação é contemplar ape-nas a população feminina. Além disso, a via vaginal, pordiferentes razões, apresenta restrições entre as própriasmulheres, sendo que, mais de 80% delas, optariam pelavia transgástrica para retirada da vesícula biliar ao invés davia vaginal25.

Os resultados do presente estudo mostraram queo NOTES transvaginal apresenta parâmetros fisiológicosintraoperatórios equivalentes aos encontrados na cirurgialaparoscópica, além de estar associado à rápida recupera-ção e uma satisfatória evolução pós-procedimento , assimcomo, após os procedimentos laparoscópicos.

Como os procedimentos podem ser realizadostotalmente por via endoscópica (sem pneumoperitônio oucom insuflação mínima) não há necessidade de anestesiageral. Dessa forma o NOTES pode ser feito na unidade deendoscopia ou à beira do leito na UTI, evitando o transpor-te de pacientes e permitindo o diagnóstico preciso de do-enças intra-abdominais26. Além disso, o NOTES pode serparticularmente adequado em alguns grupos de pacien-tes, como obesidade, onde a operação convencional oulaparoscópica tem desafios e limitações27.

Mesmo se o NOTES não resultar em mudançassignificativas na prática clínica, as tecnologias que estãosendo desenvolvidas, como resultado do entusiasmo atual,podem ter aplicação em outras áreas. Por exemplo, osnovos aparelhos de sutura endoscópica, que estão sendoatualmente submetidos à avaliação clínica, podem ser uti-lizados no fechamento de perfurações inadvertidas do tra-to gastrointestinal durante exames endoscópicos de rotina,eliminando a necessidade de tratamento cirúrgico.

Por estas razões, muitos autores consideram osurgimento do NOTES uma progressão lógica do desenvol-vimento da cirurgia minimamente invasiva. Porém, algunsespecialistas não vêem vantagens significativas quandocomparadas à laparoscopia, e as vantagens, em termosestéticos, seriam apenas marginais.

Em conclusão, o NOTES deve ainda ser conside-rado uma técnica experimental. Para que essa nova técni-ca seja incluída no arsenal de opções terapêuticas, sãonecessários estudos que comprovem sua efetividade, alémde demonstrar taxas aceitáveis de morbidade e mortalida-de, no mínimo, comparáveis às técnicas consideradas comopadrão. O presente estudo, em animais, demonstrou nãohaver maiores alterações fisiológicas ou complicações ope-ratórias após peritonioscopia transvaginal comparada àlaparoscopia. Novos estudos, em humanos, são necessári-os para confirmar estes resultados e permitir a maior utili-zação do NOTES na prática clínica.


ObjectiveObjectiveObjectiveObjectiveObjective: To evaluate the impact of NOTES compared to laparoscopic surgery, through the analysis of physiological parametersas well as surgical complications and postoperative outcome, for liver biopsy. MethodsMethodsMethodsMethodsMethods: 12 female pigs were divided into twogroups: laparoscopy group (GLap) and NOTES group (GNote). The animals underwent liver biopsy by peritoneal laparoscopy ortransvaginal endoscopy. The respiratory rate, heart rate, O2 saturation and expiratory concentrations of CO2 were recorded every10 minutes. In the seventh postoperative day, the animals underwent laparotomy for evaluation of intra-abdominal complications.ResultsResultsResultsResultsResults: Most of the animals showed weight loss after the procedure, however in no case more than 5%. There was no differencein percentage change in weight between the groups (p = 0.7535). Also, no differences were observed when comparing theaverages of ETCO2 (p = 0.4762), and average heart rate (p = 0.6035). However, the GLap showed higher respiratory rate than theGNote (p = 0.0043), as well as the average O2 saturation (p = 0.0080). However, no animal showed SatO2 less than 87% and thisdifference was not considered clinically significant. Only one GNote animal presented with an operative complication. Conclusion:Conclusion:Conclusion:Conclusion:Conclusion:NOTES is associated with physiological parameters similar to those found in operative laparoscopy. Performing transvaginalperitonioscopy is not associated with increased postoperative complications when compared to laparoscopy.

Key wordsKey wordsKey wordsKey wordsKey words: Biopsy. Natural orifice endoscopic surgery. Natural orifice endoscopic surgery / complications. Laparoscopy. Pigs.


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Como citar este artigo:Como citar este artigo:Como citar este artigo:Como citar este artigo:Como citar este artigo:Claus CMP, Bonin EA, Torres MF, Campos ACL, Cury AM, Coelho JCU.Biópsia hepática e peritoneal por laparoscopia ou por NOTES em suí-nos: comparação de parâmetros operatórios e evolução pós-operató-ria. Rev Col Bras Cir. [periódico na Internet] 2011; 38(4). Disponível emURL: http://www.scielo.br/rcbc

Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Christiano M. P. ClausE-mail: [email protected]

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More i raMore i raMore i raMore i raMore i raAção do tacrolimus na pancreatite aguda experimental induzida pela argininaArtigo OriginalArtigo OriginalArtigo OriginalArtigo OriginalArtigo Original

Ação do Ação do Ação do Ação do Ação do tacrolimustacrolimustacrolimustacrolimustacrolimus na pancreatite aguda experimental induzida na pancreatite aguda experimental induzida na pancreatite aguda experimental induzida na pancreatite aguda experimental induzida na pancreatite aguda experimental induzidapela argininapela argininapela argininapela argininapela arginina

Action of Action of Action of Action of Action of tacrolimustacrolimustacrolimustacrolimustacrolimus in arginine induced experimental acute pancreatitis in arginine induced experimental acute pancreatitis in arginine induced experimental acute pancreatitis in arginine induced experimental acute pancreatitis in arginine induced experimental acute pancreatitis

MARLUS MOREIRA1; JORGE EDUARDO FOUTO MATIAS ACBC-PR2; CARLOS JOSÉ FRANCO DE SOUZA, ACBC-PR3; JOÃO EDUARDO LEAL NICOLUZZI

TCBC-PR3; PEDRO ERNESTO CARON TCBC-PR3; JOÃO CARLOS DOMINGUES REPKA4


Objetivo:Objetivo:Objetivo:Objetivo:Objetivo: verificar se o tacrolimus administrado em ratos, em vigência de pancreatite induzida pela L-Arginina, interfere nos níveis

séricos da amilase e glicose e no padrão histológico do parênquima pancreático. Métodos:Métodos:Métodos:Métodos:Métodos: quarenta ratos Wistar foram distribuídos

em quatro grupos com 10 ratos cada. Grupo controle (C), grupo tacrolimus (T), grupo pancreatite (P) e grupo pancreatite-tacrolimus

(PT). Foram avaliados os níveis séricos de amilase, glicose e tacrolimus e feitas avaliações histológicas do pâncreas, A indução de

pancreatite foi feita pela inoculação de L-Arginina na dose de 500mg/100g de peso corporal por via intraperitoneal e o tratamento

com tacrolimus na dose de 1ìg/kg por via subcutânea durante quatro dias. Resultados:Resultados:Resultados:Resultados:Resultados: a amilasemia estava mais elevada

(p=0,0000) nos grupos PT, T e P do que no grupo controle. A média do grupo PT foi maior (p=0,0009) que a do grupo T, mas não

diferiu (p=0,6802) da média do grupo P. Entre os grupos P e T não houve diferença (p=0,2568). Não houve diferença nas médias de

glicemia entre os grupos (p=0,4920) e os níveis séricos de tacrolimus foram similares nos grupos PT e T (p=0,7112). Não ocorreram

alterações histológicas nos grupos T e C e não ocorreu hemorragia no pâncreas dos ratos dos grupos P e PT. No grupo P, em 30%

não se observou edema, em 20% observou-se a forma leve e em 50%, a moderada; quanto à infiltração inflamatória, em 80%

moderada e em 20% não ocorreu, e a atrofia do parênquima foi de 60% moderada e 40% acentuada. No grupo PT, houve

ocorrência de edema, infiltração inflamatória e atrofia do pâncreas em todos os ratos. Conclusão:Conclusão:Conclusão:Conclusão:Conclusão: o tratamento pelo tacrolimus

induziu aumento nos níveis séricos de amilase em ratos normais, não alterou a glicemia nem o padrão histológico do parênquima

pancreático. Na vigência de pancreatite induzida pela L-Arginina o tacrolimus induziu edema, infiltração inflamatória e atrofia com

maior gravidade no parênquima pancreático.

DescritoresDescritoresDescritoresDescritoresDescritores: Imunossupressores. Tacrolimo. Pancreatite. Arginina. Amilase. Glicemia. Doença/patologia. Experimentação animal.

Ratos.

Trabalho apresentado ao programa de pós-graduação em Clínica Cirúrgica da Universidade Federal do Paraná (UFPR), como requisito parcialpara obtenção do grau de Mestre.1. Mestrando do Programa de Pós-Graduação em Clínica Cirúrgica da Universidade Federal do Paraná - UFPR (Curitiba - PR- BR); 2. Professor doDepartamento de Cirurgia da Universidade Federal do Paraná - UFPR (Curitiba - PR- BR); 3. Serviço de Cirurgia Geral e Transplantes do HospitalAngelina Caron (Campina Grande do Sul - PR - BR); 4. Coordenação de Ensino e Pesquisa do Hospital Angelina Caron (Campina Grande do Sul- PR - BR).


A melhoria nos resultados dos transplantes de órgãossólidos, demonstrada pelo aumento nas sobrevidas do

enxerto e do paciente, se deve primordialmente ao apri-moramento na técnica cirúrgica, ao progresso nas técnicasimunológicas para seleção de doadores, à eficácia das so-luções para preservação de órgãos e às novas drogasimunossupressoras1.

Entre essas drogas destaca-se o tacrolimus, quetem uma estrutura macrolídica originalmente isolada dacultura de Streptomyces tsukubaensis2. Seu efeitoimunossupressor é mediado pela sua ligação a uma prote-ína citosólica (FKBP12) responsável pela sua acumulaçãointracelular. O complexo FKBP12-tacrolimus liga-se de for-ma específica e competitiva à calcineurina, com

consequentes inibições, cálcio dependentes, da transduçãoda ativação dos linfócitos T citotóxicos e da proliferação delinfócitos B. Inibe ainda as transcrições de distintos genesde linfoquinas, como o interferon gama e a expressão dosreceptores da interleuquina-2, culminado assim com umquadro de imunossupressão3.

O uso contínuo de drogas imunossupressorasrequer monitorizações sanguíneas regulares, para exe-cutar ajustes individuais e manter níveis sanguíneos es-táveis que sejam suficientes para prevenir a rejeição,mas ao mesmo tempo, abaixo do limiar tóxico, para evitaros efeitos adversos4. Os principais efeitos adversos ob-servados no tratamento com tacrolimus são: tremores,cefaléia, diarréia, hipertensão, náusea, diarréia edisfunção renal, que podem ser controlados com a dimi-nuição da dose5.

More i raMore i raMore i raMore i raMore i raAção do tacrolimus na pancreatite aguda experimental induzida pela arginina 261

Rev. Col. Bras. Cir. 2011; 38(4): 260-265

Pouco conhecida e, ainda de caráter hipotéti-co, é a ocorrência de pancreatite aguda (PA) associadaao seu uso crônico do tacrolimus6,7,8. A PA é uma doençaprovocada por múltiplas etiologias que apresentam umfenômeno comum central, a ativação intraparenquimatosadas enzimas pancreáticas, que induzem um processo deautodigestão manifestado por edema, hemorragia e aténecrose pancreática ou peripancreática, acompanhado derepercussões sistêmicas com comprometimento de múlti-plos órgãos e sistemas e, em alguns casos, óbito9. Contu-do, os mecanismos fisiopatológicos que condicionam essefenômeno não estão ainda completamente esclarecidos.Sabe-se que doses excessivas de aminoácidos básicos,tais como a arginina, causam lesões ao pâncreas de ra-tos10,11.

Devido ao elevado metabolismo protêico nascélulas acinares pancreáticas, é provável que essas célulassejam o primeiro alvo do excesso de arginina, resultandoem degeneração, atrofia ou necrose com severos danosmitocondriais e redução no suprimento energético celu-lar12. Modelos experimentais de pancreatites têm contribu-ído para o entendimento da fisiopatologia e biologia celu-lar desta doença, porém, para a melhor interpretação deresultados experimentais deve ser sempre considerado quea patogênese da doença em humanos pode diferir da for-ma de indução do modelo animal13.

A respeito da ocorrência de pancreatite agudacom o uso do tacrolimus não há consenso7,8,14,15. A suapossível toxicidade pancreática, não é considerada umefeito colateral do tratamento imunossupressivo, poréma incidência desses problemas é alta entre os pacientessubmetidos ao transplante desse órgão. Não dispõem-sede antecedentes para apontar esse fármaco comodesencadeante do processo, uma vez que o órgão alvopassa por intensa manipulação e isquemia durante o trans-plante.

Este estudo tem por objetivo verificar se otacrolimus administrado em ratos, em vigência depancreatite induzida pela L-Arginina, interfere nos níveisséricos de amilase e glicose e no padrão histológico doparênquima pancreático.


Caracterização da amostraCaracterização da amostraCaracterização da amostraCaracterização da amostraCaracterização da amostraUtilizaram-se no experimento 40 ratos Wistar

(Rattus norvegicus, Rodentia Mammalia), não isogênicos,pesando 282,4 ± 12,6g, obtidos do biotério da Universida-de Federal do Paraná. Os ratos foram mantidos em gruposde cinco, em caixas de polipropileno, adequadas para aespécie. Foram mantidos em ambiente específico, comtemperatura e umidade controladas sob ciclos de ilumina-ção, automaticamente regulados a cada 12 horas. Rece-beram ração específica para a espécie (NUVILAB,NUVITAL®) e água ad libitum. Seguiram-se os PrincípiosÉticos na Experimentação Animal do Colégio Brasileiro deExperimentação Animal (COBEA)16, e a Nomina Anatômicade Walker17. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Éticaem Pesquisa em Animais do Hospital Angelina Caron, con-forme protocolo 023/08.

Delineamento experimentalDelineamento experimentalDelineamento experimentalDelineamento experimentalDelineamento experimentalSeparou-se a amostra em quatro grupos (Ta-

bela 1).

Indução de pancreatite pela argininaIndução de pancreatite pela argininaIndução de pancreatite pela argininaIndução de pancreatite pela argininaIndução de pancreatite pela argininaA pancreatite foi induzida através da inoculação

intraperitoneal de solução de L-Arginina (Merckâ artigo1.01542) com os ratos sob sedação inalatória com halotano(Tanohalo® Cristália). A solução foi preparada a 20% (p/v)em tampão fosfatos pH 6,8 e inoculada por viaintarperitoneal na dose de 500mg/100g de peso, para osgrupos P e PT. Os grupos C e T receberam solução tampãofosfatos pH 6,8, em dose proporcional ao peso, pela mes-ma via de inoculação dos demais grupos18,19,20.

Tratamento pelo tacrolimusTratamento pelo tacrolimusTratamento pelo tacrolimusTratamento pelo tacrolimusTratamento pelo tacrolimusFoi utilizado o produto Prograf® (Janssen-Cilag/

Fugisawa), sob a forma de injetável com 5mg/ml detacrolimus. A dose utilizada foi a de 1ìg/kg de peso e asolução foi preparada a partir de diluições em solução tam-pão fosfatos pH 6,8. Os ratos dos grupos T e PT receberameste tratamento durante quatro dias a partir do dia da

Tabela 1Tabela 1Tabela 1Tabela 1Tabela 1 - Demonstrativo dos grupos de ratos do estudo.

GruposGruposGruposGruposGrupos NNNNN Objet ivosObjet ivosObjet ivosObjet ivosObjet ivos

Controle C 10 Estabelecer os valores de referência para as dosagens séricas de amilase e glicosee avaliações histológicas do pâncreas de ratos normais.

Tacrolimus T 10 Verificar a ocorrência das alterações séricas de amilase e glicose e avaliaçõeshistológicas do pâncreas de ratos sob tratamento pelo tacrolimus.

Pancreatite P 10 Verificar a ocorrência das alterações séricas de amilase e glicose e avaliaçõeshistológicas do pâncreas de ratos sob indução de pancreatite pela L-Arginina.

Pancreatite e Tacrolimus PT 10 Verificar a ocorrência das alterações séricas de amilase e glicose e avaliaçõeshistológicas do pâncreas de ratos sob indução de pancreatite pela L-Arginina etratamento pelo tacrolimus.

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More i raMore i raMore i raMore i raMore i raAção do tacrolimus na pancreatite aguda experimental induzida pela arginina

indução de pancreatite, por via subcutânea, e os ratos dosgrupos C e P foram tratados com solução tampão fosfatospH 6,8, em dose proporcional ao peso, também por viasubcutânea.

Coleta de amostras e análises laboratoriaisColeta de amostras e análises laboratoriaisColeta de amostras e análises laboratoriaisColeta de amostras e análises laboratoriaisColeta de amostras e análises laboratoriaisAo quarto dia de evolução, os ratos foram

anestesiados por inalação com halotano em circuito fe-chado e submetidos à punção cardíaca transtorácica. Fo-ram coletados volumes de sangue suficientes para aindução de parada cardiorrespiratória. Após a separa-ção do soro, as amostras foram destinadas para as dosa-gens de tacrolimus, amilase e glicose. Seguida a evi-dência da morte dos ratos foram procedidas laparotomiase ressecções do pâncreas para aval iaçõeshistopatológicas.

Dosagens de amilase e glicoseDosagens de amilase e glicoseDosagens de amilase e glicoseDosagens de amilase e glicoseDosagens de amilase e glicoseForam efetuadas em equipamento automatizado

– Sistema COBAS – MIRA “S”, com reativos específicos,seguindo as orientações do fabricante e incluídos padrõespositivos e negativos21.

Dosagem de tacrolimusDosagem de tacrolimusDosagem de tacrolimusDosagem de tacrolimusDosagem de tacrolimusEmpregou-se o ensaio IMx Tacrolimus II (ABBOT

csc 0800-11-90-99), que baseia-se na metodologiaimunoenzimática de micropartículas (MEIA). Os resultadosserão expressados em ng/ml22.

Avaliações histopatológicasAvaliações histopatológicasAvaliações histopatológicasAvaliações histopatológicasAvaliações histopatológicasO pâncreas retirado era fixado em formaldeído

a 10%, pelo período mínimo de 48 horas, e secções foramfeitas através do longo eixo da glândula, coradas comhematoxilina-eosina e examinados por microscopia óptica.Todos os cortes histológicos foram examinados sem o co-nhecimento do grupo e período em análise. Foram consi-derados os seguintes padrões histológicos: edema, infiltra-ção inflamatória, hemorragia e necrose parenquimatosa.O padrão histológico (Tabela 2) foi definido de acordo coma presença e predominância das alterações microscópi-cas19,23.

Análise estatísticaAnálise estatísticaAnálise estatísticaAnálise estatísticaAnálise estatísticaForam aplicados os métodos estatísticos de

ANOVA e T-Student e adotado o nível de significância dep£0,05. Durante a indução da pancreatite, no grupo argininaocorreram dois óbitos, ficando a amostra deste grupo comn=8. Com o objetivo de avaliar a existência ou não dediferença nos níveis séricos de amilase, glicose e tacrolimusentre os grupos C, T, P e PT, testou-se a hipótese nula deque o nível médio de amilase nos grupos seria igual à médiado grupo C versus a hipótese alternativa de que estes ní-veis fossem diferentes.


Dosagens de amilaseDosagens de amilaseDosagens de amilaseDosagens de amilaseDosagens de amilaseConforme vemos na figura 1, a amilasemia dos

ratos foi significativamente elevada (p=0,0000) nos gru-pos PT (2.788,1 ± 531,1 U/L), T (2.009,7 ± 310,8 U/L) e P(2577,5 ± 1501,5 U/L) quando comparada ao grupo con-trole (1.000,0 ± 87,14 U/L). A média do grupo PT foisignificantemente maior (p=0,0009) que a média do gru-po T, mas não diferiu (p=0,6802) da média do grupo P.Entre os grupos P e T não houve diferença significante(p=0,2568).

Tabela 2Tabela 2Tabela 2Tabela 2Tabela 2 - Critérios histológicos para a avaliação da pancreatite.

Achados HistológicosAchados HistológicosAchados HistológicosAchados HistológicosAchados Histológicos Class i f icaçãoClass i f icaçãoClass i f icaçãoClass i f icaçãoClass i f icação

Atrofia Ausente Leve Moderada acentuadaEdema Ausente Leve Moderada acentuadaInfiltração inflamatória Ausente Leve Moderada acentuadaPopulação Inflamatória Neutrófilos Ausente Leve Moderada acentuada

MacrófagosLinfócitosMista

Hemorragia Ausente Leve Moderada acentuadaNecrose Ausente Leve Moderada acentuada

Figura 1 -Figura 1 -Figura 1 -Figura 1 -Figura 1 - Demonstrativo das médias e desvios-padrão das do-sagens de amilase (unidade/litro).


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Dosagens de glicoseDosagens de glicoseDosagens de glicoseDosagens de glicoseDosagens de glicoseA glicemia foi similar em todos os grupos

(p=0,4920) e, quando comparados ao grupo controle, osgrupos P, PT e T também não demonstraram diferençasignificante, conforme demonstrado na figura 2.

Níveis de tacrolimusNíveis de tacrolimusNíveis de tacrolimusNíveis de tacrolimusNíveis de tacrolimusOs níveis séricos de tacrolimus dos ratos foi simi-

lar nos grupos PT e T (p=0,7112), conforme demonstradona figura 3.

Exames histológicosExames histológicosExames histológicosExames histológicosExames histológicosNão foram verificadas alterações histológicas nos

grupos Tacrolimus e Controle e não ocorreu hemorragiano parênquima pancreático dos ratos dos grupos Pancreatitee Pancreatite-Tacrolimus. Conforme demonstrado na figu-ra 4, no grupo Pancreatite, em 30% não se observouedema, e em 20% ocorreu edema de forma leve e em50%, de forma moderada; quanto à infiltração inflamató-ria, ocorreu em 80% da forma moderada e em 20% nãoocorreu, e a atrofia do parênquima foi de 60% de formamoderada e 40% severa. No grupo Pancreatite-Tacrolimus,houve ocorrência de edema, infiltração inflamatória e atrofiado parênquima pancreático em todos os ratos, sendo oedema moderado em 60%, acentuado em 40%, oinfiltrado inflamatório em 90% ocorreu de forma modera-da e em 10% de forma acentuada; e a atrofia doparênquima pancreático em 30% de forma moderada eem 70% de forma acentuada.


O modelo experimental do presente estudo ba-seou-se nos experimentos anteriores que descreveram umanova forma de induzir pancreatite aguda necrotizante emratos, através de uma única injeção intraperitoneal dearginina, na concentração de 500mg/100g de pesocorpóreo18,19. Durante o estudo piloto deste trabalho foiobservado que a inoculação da dose total indicada pelosautores causava morte imediata de todos os animais e aoserem necropsiados observou-se a ocorrência generaliza-da de trombose mesentérica. Por este motivo, a dose pro-posta foi fracionada em duas de 250mg/100g com interva-lo de trinta minutos.

Este modelo não invasivo mostrou-se de fácilreprodução e acessível quando comparado aos modelosexperimentais invasivos de pancreatite aguda20. O modeloexperimental ora empregado apresenta como característi-cas básicas a elevação dos níveis séricos de amilase nasprimeiras 24 horas com retorno aos níveis normais até osétimo dia, não induz alterações nos níveis glicêmicos e asmodificações histopatológicas do parênquima pancreático(edema e necrose), e são mais graves no período compre-endido entre 72 e 96 horas de evolução23. Conforme ob-

servado na figura 2, a inoculação de L-Arginina não alteraa função endócrina do pâncreas, pois os níveis séricos deglicose mantiveram-se nos grupos P, PT e T similares aosníveis do grupo C. Por esse motivo, optou-se, no presenteestudo, pela coleta de amostras nas 96 horas de evolução(quarto dia), para coincidir com o momento de ocorrênciade alterações histopatológicas pancreáticas mais graves,propiciando tempo para a ação do tacrolimus que foi ad-ministrado diariamente durante os quatro dias de avalia-ção.

Figura 2 -Figura 2 -Figura 2 -Figura 2 -Figura 2 - Demonstrativo das médias e desvios-padrão das do-sagens de glicemia (mg/dl).

Figura 3 -Figura 3 -Figura 3 -Figura 3 -Figura 3 - Demonstrativo das médias e desvios-padrão das do-sagens de tacrolimus (ng/ml).

Figura 4Figura 4Figura 4Figura 4Figura 4 - Demonstrativo das porcentagens de ocorrência e dasclassificações dos critérios histológicos para a avalia-ção da pancreatite.

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More i raMore i raMore i raMore i raMore i raAção do tacrolimus na pancreatite aguda experimental induzida pela arginina

Conforme demonstrado na figura 3, os gruposT e PT, que receberam tratamento com tacrolimus, de-monstraram níveis séricos similares, o que comprova oprocedimento e demonstra a biodisponibilidade da dro-ga. Sabe-se que o aumento dos níveis séricos da amilasenão se correlaciona com a gravidade da pancreatite agu-da e também com as alterações histológicas observadasno pâncreas23,24. Neste estudo, conforme demonstrado nafigura 1, os níveis de amilase sérica permaneceram nor-mais nos animais do grupo C (1000±87,1U/L), mas eleva-ram-se significativamente nos animais do grupo P(2577,5±1501,5U/L) e grupo PT (2788,7±531,1U/L) quereceberam injeção de L-arginina (p=0,0000). Destaca-sea média de amilasemia observada nos ratos do grupo T,que receberam o tratamento com tracrolimus(2009,7±310,8U/L), que também foi significantementemaior que o grupo C (p=0,0000). Apesar ter sido docu-mentada a eficácia do tacrolimus na supressão dapancreatite crônica em ratos Wistar da variante Bonn/Kobori25, esses resultados não podem ser comparados aosdo presente estudo por terem sido obtidos em um mode-lo animal distinto, cujo mecanismo autoimune é de evo-lução crônica e indutor de fibrose do parênquima pancre-ático. Nesse contexto fisiopatológico, uma drogaimunossupressiva, como o tacrolimus terá efeitos sobre omecanismo autoimune, o que justifica aqueles resulta-dos. Ainda em relação aos resultados das dosagens deamilase do presente estudo, verifica-se que efetivamenteo tratamento com tracrolimus, por quatro dias, na dosede 1mg/kg induziu aumento sérico da enzima, porém de-monstrou efeito protetor contra a ação da arginina, poisos resultados dos grupos T (2009,7±310,8U/L) sãosignificantemente menores que os do grupo PT(2577,5±1501,5U/L). A justificativa para esses resultadospode ser embasada no fato de que o tacrolimus em doses

terapêuticas pode aumentar a secreção de enzimas pan-creáticas, com efeito deteriorante no órgão, culminandocom pancreatite aguda quando o pâncreas é estimula-do24,25.

Sabe-se que o pâncreas é considerado o teci-do que possui mais elevado nível de síntese protêica. Hárazões para aceitar-se que células acinares danificadas,mas ainda viáveis, possam causar maior e mais dura-doura elevação da amilase sérica do que das célulasnecróticas, incapazes de manterem a produção deenzimas26,27.

Através dos resultados obtidos nas análiseshistológicas do presente estudo, pode-se afirmar que otracrolimus, quando inoculado em ratos normais, não alte-rou a arquitetura histológica pancreática (grupo T), sendoesses resultados compatíveis com outro estudo28.

Não ocorreu hemorragia no parênquima pancre-ático dos ratos dos grupos Pancreatite e Pancreatite-Tacrolimus, porém, quanto aos demais critérios de avalia-ção histológica, houve diferença entre esses grupos, poisno grupo Pancreatite-Tacrolimus a ocorrência de edema,infiltração inflamatória e atrofia do parênquima pancreáti-co foi mais grave que no grupo Pancreatite, conforme de-monstrado na figura 4. Poucos relatos informam altera-ções histológicas pancreáticas causadas pelo tacrolimussendo descritas as ocorrências de vacuolizaçãocitoplasmática e a picnose nuclear como causa de dege-neração necrótica das células acinares28.

O tratamento pelo tacrolimus induziu aumentosignificante nos níveis séricos de amilase em ratos normaise não alterou a glicemia e o padrão histológico doparênquima pancreático. Na vigência de pancreatiteinduzida pela L-Arginina o tacrolimus induziu edema, infil-tração inflamatória e atrofia mais severos no parênquimapancreático.


ObjectiveObjectiveObjectiveObjectiveObjective: To determine whether tacrolimus administered to rats, in the presence of pancreatitis induced by L-Arginine, interfereswith the serum levels of amylase and glucose and the histological pattern of the pancreatic parenchyma. MethodsMethodsMethodsMethodsMethods: Forty Wistarrats were divided into four groups with 10 rats each: control group (C), tacrolimus group (T), pancreatitis group (P) and pancreatitis-tacrolimus group (PT). We evaluated serum levels of amylase, glucose, and tacrolimus and made histological assessments of thepancreas. Induction of pancreatitis was made by inoculation of L-Arginine at a dose of 500mg/100g body weight intraperitoneally,and tacrolimus treatment at a dose of 1ìg/kg subcutaneously for four days. ResultsResultsResultsResultsResults: Serum amylase was higher (p = 0.0000) ingroups PT, P and T than in the control group. The PT group mean was higher (p = 0.0009) than in the T group, but did not differ (p= 0.6802) from the average of the P group. There was no difference between groups P and T (p = 0.2568). Neither in mean bloodglucose between the groups (p = 0.4920); serum levels of tacrolimus were similar in PT and T groups (p = 0.7112). There were nohistological changes in groups T and C and no hemorrhage in the pancreas of rats in groups P and PT. In group P, there was no edemain 30%, mild edema in 20% and in 50%, moderate; as for inflammatory infiltration, it was moderate in 80% and absent in 20%, andatrophy of the parenchyma was moderate in 60% and severe in 40%. In the PT group, there was edema, inflammatory infiltrationor atrophy in the pancreas in all rats. ConclusionConclusionConclusionConclusionConclusion: Treatment with Tacrolimus induced an increase in serum amylase in normal mice,but did not affect blood glucose or the histological pattern of the pancreatic parenchyma. In the presence of pancreatitis inducedby L-Arginine tacrolimus induced edema, inflammatory infiltration and more severe atrophy in the pancreatic parenchyma.

Key wordsKey wordsKey wordsKey wordsKey words: Immunosuppressive agents. Tacrolimus. Pancreatitis. Arginine. Amylases. Blood glucose. Disease/pathology. Animalexperimentation. Rats.


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Como citar este artigo:Como citar este artigo:Como citar este artigo:Como citar este artigo:Como citar este artigo:Moreira M, Matias JEF, Souza CJF, Nicoluzzi JEL, Caron PE, RepkaJCD. Ação do tacrolimus na pancreatite aguda experimental induzidapela arginina. Rev Col Bras Cir. [periódico na Internet] 2011; 38(4).Disponível em URL: http://www.scielo.br/rcbc

Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:João Carlos Domingues RepkaE-mail: [email protected]

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Rev. Col. Bras. Cir. 2011; 38(4): 266-273

KondoKondoKondoKondoKondoEfeito do anti-TNF-a em implantes endometriais no peritônio de ratasArtigo OriginalArtigo OriginalArtigo OriginalArtigo OriginalArtigo Original

Efeito do anti-Efeito do anti-Efeito do anti-Efeito do anti-Efeito do anti-TNF-TNF-TNF-TNF-TNF-aaaaa em implantes endometriais no peritônio deem implantes endometriais no peritônio deem implantes endometriais no peritônio deem implantes endometriais no peritônio deem implantes endometriais no peritônio deratasratasratasratasratas

Effect of anti-TNF-Effect of anti-TNF-Effect of anti-TNF-Effect of anti-TNF-Effect of anti-TNF-aaaaa on peritoneal endometrial implants of rats on peritoneal endometrial implants of rats on peritoneal endometrial implants of rats on peritoneal endometrial implants of rats on peritoneal endometrial implants of rats

WILLIAM KONDO, ACBC-PR1; EDUARDO ANDREAZZA DAL LAGO2; LUCIA DE NORONHA3; MARCIA OLANDOSKI4; PAULO GUSTAVO KOTZE5; VIVIAN

FERREIRA DO AMARAL6


Objetivo:Objetivo:Objetivo:Objetivo:Objetivo: Avaliar o efeito da terapia anti-TNF-a no tratamento de implantes endometriais no peritônio de ratas. Métodos:Métodos:Métodos:Métodos:Métodos: Os

implantes endometrióticos foram induzidos cirurgicamente em 120 ratas Wistar-Albino. Os animais foram aleatoriamente distribu-

ídos em 4 grupos. O grupo C (n=36) recebeu uma injeção intraperitoneal de 0,2ml de solução salina. O grupo L (n=41) recebeu uma

injeção subcutânea de 1mg/kg de leuprolide. O grupo I5 (n=20) recebeu uma injeção subcutânea de 5mg/kg de anticorpo monoclonal

anti-fator de necrose tumoral (TNF) a (infliximab). O grupo I10 (n=20) recebeu uma injeção subcutânea de 10mg/kg de infliximab. As

ratas foram sacrificadas após 21 dias para se avaliar o tamanho dos implantes e a expressão do TNF-a. Resultados:Resultados:Resultados:Resultados:Resultados: O tratamento

com leuprolide promoveu uma redução absoluta na área de superfície do implante comparado com o grupo C (+14mm vs. 0mm;

p=0,013) e com o grupo I10 (+14mm vs. +5mm; p=0,018). Da mesma forma, uma redução percentual da area de superfície do

implante foi observada comparando o grupo L com o grupo C (+33,3% vs. 0%; p=0,005) e com o grupo I10 (+33,3% vs. +18,3%;

p=0,027). O tratamento com infliximab não foi capaz de diminuir a área de superfície do implante comparado com o grupo C. A

expressão de TNF-a reduziu nos grupos L, I5 e I10 comparado com o grupo C (505,6µm2 vs. 660,5µm2 vs. 317,2µm2 vs. 2519,3µm2,

respectivamente; p<0,001). Conclusão:Conclusão:Conclusão:Conclusão:Conclusão: A terapia anti-TNF-a reduziu a expressão de TNF-a nos implantes endometrióticos mas não

reduziu a área de superfície da lesão.

DescritoresDescritoresDescritoresDescritoresDescritores: Endometriose. Fator de necrose tumoral alfa. Tumores do estroma endometrial. Peritônio. Experimentação animal.

Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUC-PR), Curitiba, Paraná, Brasil.1. Ginecologista e Cirurgião Geral, Mestrando do Setor de Ciências da Saúde da Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUC-PR); 2.Estudante de Medicina da PUC-PR-BR; 3. Patologista do Laboratório de Patologia Experimental da PUC-PR-BR; 4. Estatística da PUC-PR –BR; 5.Cirurgião Geral e Coloproctologista; 6. Professora Adjunta de Ginecologia da PUC-PR e da Pós-Graduação em Ciências da Saúde da PUC-PR-BR.


A endometriose é uma doença ginecológica benignadefinida pela presença de tecido endometrial, consis-

tindo de epitélio glandular e/ou estroma, fora da cavidadeuterina1,2. Esta condição é predominantemente encontra-da em mulheres em idade reprodutiva e afeta 7 a 10% detodas as mulheres, 71 a 87% das mulheres com dor pélvicacrônica, e 38% das mulheres inférteis3.

Embora a fisiopatologia da endometriose sejapouco compreendida, a habilidade dos implantesendometrióticos se desenvolverem em localizaçõesectópicas pode estar relacionada à imunoreatividadeaberrante decorrente das próprias lesões4. O ambienteperitoneal das mulheres com endometriose contém um ricocoquetel de citocinas, substâncias angiogênicas e fatoresde crescimento5 que é produzido principalmente pelas cé-lulas peritoneais imunes e pelas células endometrióticas6.

O fator de necrose tumoral a (TNF-a) é umacitocina chave em uma variedade de processos inflama-

tórios, e é provável que ele tenha um papel napatogênese da endometriose4. Numerosos investigado-res têm mostrado que as concentrações de TNF-a estãoelevadas no fluido peritoneal de pacientes comendometriose e que os níveis se correlacionam com oestágio da doença7.

Os efeitos anti-inflamatórios do bloqueio doTNF-a por anticorpos monoclonais (como o infliximab) oupor receptores solúveis do TNF-a (como o etanercept) têmsido demonstrados in vivo em modelos animais e tambémem humanos8. A efetividade clínica do bloqueio do TNF-atem sido demonstrada em condições inflamatórias como adoença de Crohn e artrite reumatóide, mas não emendometriose acentuada9. Em babuínos com endometrioseconfirmada por laparoscopia, o bloqueio do TNF-a comreceptores solúveis p55 de TNF-a resultou na inibição dodesenvolvimento e do crescimento dos implantes deendometriose10. O tamanho das lesões peritoneais verme-lhas diminuiu em comparação com o grupo controle11, masnão houve aumento das taxas de gravidez12.

KondoKondoKondoKondoKondoEfeito do anti-TNF-a em implantes endometriais no peritônio de ratas 267

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Esta associação entre a endometriose e o au-mento das citocinas abre a possibilidade para novas pro-postas de tratamento clínico, particularmente utilizandoterapias anti-citocinas. A inflamação mediada pelo TNF-apode ser um fator causal na dor associada com aendometriose e o bloqueio do TNF-a parece inibir o desen-volvimento da doença em modelos animais.

O objetivo deste trabalho foi avaliar o efeito daterapia anti-TNF-a no tratamento de implantes endometriaiscirurgicamente induzidos no peritônio de ratas.


Cento e vinte ratas Wistar-Albino com peso en-tre 200 e 250g foram utilizadas para o experimento. Osanimais foram provenientes do Biotério Central da PontifíciaUniversidade Católica do Paraná (PUC-PR). As ratas forammantidas em gaiolas apropriadas com cinco animais, sobcontrole de temperatura, umidade e luminosidade do am-biente, e alimentadas com água e ração ad libitum. Apósum período de adaptação de uma semana, os implantesendometriais foram cirurgicamente induzidos nos animais.

O estudo experimental foi realizado no Setor deCiências Biológicas da PUC-PR, obedecendo a Lei Federal11794 e as orientações do Colégio Brasileiro de Experi-mentação Animal. O protocolo experimental utilizado nes-te estudo foi aprovado pela Comissão de Ética em Pesqui-sas Animais do Setor de Ciências Biológicas da PUC-PR em19 de agosto de 2008 (parecer número 243).

Procedimentos cirúrgicosProcedimentos cirúrgicosProcedimentos cirúrgicosProcedimentos cirúrgicosProcedimentos cirúrgicosPrimeira operaçãoOs procedimentos cirúrgicos foram realizados no

Laboratório de Cirurgia Experimental da Disciplina de Téc-nica Operatória do Setor de Ciências da Saúde da PUC-PR.

Os implantes endometriais foram induzidos ci-rurgicamente utilizando a técnica descrita por Jones13 em1984. Os animais foram anestesiados com injeçãointraperitoneal de 50mg/kg de ketamina e 7mg/kg dexilazina14. Os animais foram imobilizados à mesa cirúrgicaem decúbito dorsal, com os membros em abdução.

Foi realizada a limpeza mecânica e a antissepsia daregião operatória utilizando solução de povidone-iodine com1% de iodo ativo. Após a colocação dos campos cirúrgicos, foirealizada uma incisão mediana de aproximadamente 3cm,iniciando 2cm acima do púbis do animal, para a exposição dosórgãos reprodutivos da rata. O útero bicorno foi identificado eos vasos sangüíneos do corno uterino esquerdo foram ligadoscom fio de vicryl 3-0. Um segmento de 10mm do terço médiodo corno uterino esquerdo foi ressecado e imerso em soluçãosalina 0,9% a 4ºC por cerca de 2 minutos. Este segmento foiaberto na borda antimesentérica dando origem a um retalho,de onde foi removido um segmento de 5x5mm. O implante foisuturado à parede abdominal do lado direito da rata utilizandodois pontos simples de mononáilon 6-0, próximo a um vaso

sanguíneo, de modo que a face endometrial sempre ficassevoltada para a cavidade abdominal (Figura 1). Após checara hemostasia do corno uterino esquerdo e promover a lim-peza da cavidade abdominal, a parede abdominal foisuturada, sendo o plano músculo-aponeurótico com suturacontínua de poliglactina 3-0 e a pele com sutura contínuade mononáilon 3-0. Nenhuma suplementação hormonal foiadministrada antes ou após a laparotomia.

Após a primeira operação, todos os animais fo-ram observados por 21 dias no Biotério sem nenhumamedicação, exceto analgesia pós-operatória com injeçãointraperitoneal de dipirona na dose de 1mg para cada 100gramas de peso a cada oito horas.

Três ratas foram a óbito durante o período en-tre a primeira e a segunda cirurgia. Na manhã do segun-do procedimento cirúrgico, os animais foram aleatoria-mente distribuídos em quatro grupos: Grupo C, grupocontrole (n=36), recebeu uma injeção intraperitoneal de0,2ml de solução salina 0,9% próximo ao implante; Gru-po L, grupo controle positivo (n=41), foi tratado comagonista de GnRH (hormônio liberador de gonadotropina)com uma injeção subcutânea única de acetato deleuprolide em formulação de depósito (1 mg/kg de pesocorporal; Lucrin; Abbott, Brasil®). A dose do acetato deleuprolide foi baseada em estudo prévio em que 1 mg/kgfoi encontrada como ótima para ratas15; Grupo I5, grupoanti-TNF-a 5mg/kg (n=20), recebeu uma injeção subcu-tânea de 5mg/kg de anticorpo monoclonal anti-TNF-a(infliximab)16; Grupo I10, grupo anti-TNF-a 10mg/kg(n=20), recebeu uma injeção subcutânea de 10mg/kg deanticorpo monoclonal anti-TNF (infliximab)16.

Segunda operaçãoSegunda operaçãoSegunda operaçãoSegunda operaçãoSegunda operaçãoCada rata foi anestesiada e uma laparotomia

mediana foi realizada para comprovar macroscopicamenteo desenvolvimento da lesão e a viabilidade do implanteendometriótico. A área de superfície dos implantes foiaferida (altura x largura) em milímetros e anotada.

Figura 1 Figura 1 Figura 1 Figura 1 Figura 1 - Transplante do endométrio no lado direito da cavida-de peritoneal da rata.

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KondoKondoKondoKondoKondoEfeito do anti-TNF-a em implantes endometriais no peritônio de ratas

O grupo C recebeu uma injeção intraperitonealde 0,2ml de solução salina próximo ao implante, o grupo Lrecebeu uma injeção subcutânea de acetato de leuprolide(1mg/kg), o grupo I5 recebeu uma injeção subcutânea deanti-TNF-a (5mg/kg) e o grupo I10 recebeu uma injeçãosubcutânea de anti-TNF-a (10mg/kg).

A laparotomia foi fechada e todas as ratas fo-ram observadas por mais 21 dias.

Terceira operaçãoTerceira operaçãoTerceira operaçãoTerceira operaçãoTerceira operaçãoTrês semanas após a segunda operação, a ter-

ceira laparotomia foi realizada. O efeito dos tratamentossobre o implante endometriótico foi avaliado por meio damedida da área de superfície dos implantes (Figura 2). Osimplantes foram excisados, fixados em formalina a 10% eprocessados para inclusão em parafina, para posterior análisemorfológica junto ao Laboratório de Patologia Experimen-tal da PUC-PR. Após o procedimento cirúrgico, as ratassofreram eutanásia com ketamina.

Análise histológicaAnálise histológicaAnálise histológicaAnálise histológicaAnálise histológicaO patologista designado para avaliar as amos-

tras desconhecia os grupos de tratamento. Os implantesendometriais fixados em formalina foram preparados emblocos de parafina, seccionados em uma espessura de 5µm(4 cortes por amostra), corados com hematoxilina e eosinae avaliados com microscópio ótico. A persistência de célu-las epiteliais nos implantes endometrióticos foi avaliadasemiquantitativamente 17: escore 3 = camada epitelial bempreservada; escore 2 = epitélio moderadamente preserva-do com infiltrado leucocitário; Escore 1 = epitélio mau pre-servado (apenas células epiteliais ocasionais); escore zero= nenhum epitélio (Figura 3).

Para a análise imuno-histoquímica das amos-tras foi utilizado o arranjo em matriz de amostras teciduais,ou tissue microarray (TMA), descrita por Kononen et al em199818. Trata-se da construção de um bloco de parafinacontendo fragmentos cilíndricos de amostras teciduais ob-tidas de dezenas de blocos de parafina originais. Os cilin-dros teciduais são dispostos no bloco receptor seguindo umaordem pré-determinada.

Para a confecção das lâminas de tissuemicroarray, o implante endometrial foi identificado no exa-me histológico e um punch de 4mm da parede do cistoendometriótico foi realizado. Cada lâmina eletricamente car-regada foi preparada com o material obtido do punch de 15animais. A expressão do TNF-a foi avaliada utilizando um kitde imuno-histoquímica disponível comercialmente (mouseanti-human TNF alpha, Sinapse Biotecnologia Ltda, São Pau-lo, SP, Brasil®) e contada utilizando avaliação morfométricadigital. As imagens foram digitalizadas com uma câmera di-gital colorida (TV 0.45x Nikon lens, Tokyo, Japan®) adaptadaao microscópio (Nikon Eclipse E600, Tokyo, Japan®). As ima-gens foram analisadas utilizando o Programa Image Pro (Me-dia Cybernetics), possibilitando que a expressão do TNF-apudesse ser contada e integrada por área.

Análise estatísticaAnálise estatísticaAnálise estatísticaAnálise estatísticaAnálise estatísticaOs quatro grupos foram comparados de acor-

do com as seguintes variáveis: redução absoluta da áreada lesão, calculada pela subtração da área da lesão naterceira operação (após o tratamento) da área na se-gunda operação. Um valor positivo indicou uma redu-ção na área da lesão e um valor negativo indicou umaumento da área; redução percentual da área da lesão,calculada dividindo a redução absoluta da área da lesãopela área na segunda cirurgia. O resultado foi multipli-cado por 100. Um resultado positivo indicou uma redu-ção na área da lesão e um resultado negativo indicouaumento da área; expressão do TNF-a na imuno-histoquímica.

Os resultados foram avaliados quanto à normali-dade da distribuição pelo teste de Kolmogorov-Smirnov.As variáveis paramétricas com distribuição normal foramtestadas por meio de análise de variância (ANOVA) e aná-lise post hoc (correção de Bonferroni) para definir eventu-ais diferenças entre os grupos. Variáveis que não seguirama distribuição normal foram analisadas pelo teste nãoparamétrico de Kruskal-Wallis com correção de Bonferroni.Os valores de p<0,05 foram considerados estatisticamentesignificativos. As variáveis de distribuição normal foramexpressas como média ± desvio padrão. As variáveis quenão seguiram a distribuição normal foram expressas comomediana (mínimo – máximo).


Os implantes endometriais produziram lesões vi-áveis em todos os animais. Eles estavam bem vascularizadose aderidos ao peritônio da parede abdominal na segundalaparotomia.

A área dos implantes foi aferida na primeira(área 1), na segunda (área 2) e na terceira (área 3) ope-

Figura 2 Figura 2 Figura 2 Figura 2 Figura 2 - Medida da área do implante endometriótico na ter-ceira cirurgia.


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rações (Tabela 1). Não houve diferença na área do seg-mento transplantado de endométrio na primeira opera-ção. Houve um aumento da área do implante da primei-ra para a segunda cirurgia, mas os implantes do grupo Ce do grupo L cresceram mais do que os implantes dosgrupos I5 e I10 (p<0,001). Portanto, para fins de compa-

ração do tratamento com leuprolide e anti-TNF-a, a áreaabsoluta da lesão no terceiro procedimento não foi utili-zada, mas sim as reduções absoluta e percentual da áreada lesão.

A análise semiquantitativa da persistência decélulas epiteliais nos implantes endometriais (Tabela 2) não

Tabela 1 Tabela 1 Tabela 1 Tabela 1 Tabela 1 - Área do implante endometriótico nos três procedimentos cirúrgicos.

Área 1 (mmÁrea 1 (mmÁrea 1 (mmÁrea 1 (mmÁrea 1 (mm22222))))) Área 2 (mmÁrea 2 (mmÁrea 2 (mmÁrea 2 (mmÁrea 2 (mm22222))))) Área 3 (mmÁrea 3 (mmÁrea 3 (mmÁrea 3 (mmÁrea 3 (mm22222)))))

Grupo C 24 (24 a 25) 54±33,6 42 (6 a 204)Grupo L 24 (24 a 25) 44,8±21,1 24 (2 a 100)Grupo I5 25 (25 a 25) 27,8±11,1 22 (4 a 36)Grupo I10 25 (25 a 25) 28,7±10,1 24,5 (9 a 56)Valor de p 1 <0,001 0,001

Figura 3 -Figura 3 -Figura 3 -Figura 3 -Figura 3 - Avaliação semiquantitativa do implante endometriótico (aumento de 10x). (A) Escore zero. (B) Escore 1. (C) Escore 2. (D) Escore3. As flechas indicam áreas com epitélio preservado.

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demonstrou diferença estatisticamente significativa entreos grupos (p=0,06).

Comparando os quatro grupos observamos re-dução absoluta e percentual estatisticamente significati-va na área do implante da segunda para a terceira opera-ção (Tabela 3). Houve uma redução absoluta estatistica-mente significativa na área do implante apenas quandose comparou o grupo L com o grupo C (p=0,013) e com ogrupo I10 (p=0,018). Do mesmo modo, houve uma redu-ção percentual estatisticamente significativa na área doimplante quando se comparou o grupo L com o grupo C(p=0,005) e com o grupo I10 (p=0,027). As demais com-parações entre os grupos não revelaram diferença esta-tística na redução absoluta ou percentual da área dosimplantes.

A análise imuno-histoquímica das amostras uti-lizando o arranjo em matriz de amostras teciduais per-mitiu a avaliação objetiva da expressão do TNF-a (Ta-bela 4). Houve uma redução estatisticamente significa-tiva na expressão do TNF-a no implante endometrióticoquando se comparou o grupo L com o grupo C(p<0.001), quando se comparou o grupo I5 ao grupo C(p<0.001) e quando se comparou o grupo I10 ao grupoC (p<0.001).


O tratamento clínico tem um papel substancialno tratamento da dor associada à endometriose19,20. Oacetato de medroxiprogesterona, o danazol, os anticon-cepcionais orais e os análogos de GnRH são todos efetivosna redução da intensidade dos sintomas dolorosos causa-dos pela endometriose. No entanto, a recorrência dos sin-tomas é comum após a interrupção do tratamento clíni-co19,20 e ele não tem benefício nenhum na infertilidade as-

sociada à endometriose21. Portanto, novos tratamentos clí-nicos mais efetivos do que os tratamentos hormonaissão necessários para um melhor controle e tratamento dadoença.

Os modelos animais permitem o estudo deeventos envolvendo a fisiopatologia da endometrioseassim como novas abordagens terapêuticas para estadoença15,22. Modelos animais utilizando primatas e nãoprimatas têm sido uti l izados para o estudo daendometriose há anos. Não primatas, incluindo roedo-res, não apresentam endometriose espontânea, mas elapode ser induzida utilizando tecido uterino autólogo ouendométrio humano. Os primatas desenvolvemendometriose espontaneamente, e a doença tambémpode ser induzida com propósito de pesquisa. As vanta-gens do modelo utilizando não primatas incluem a seurelativo baixo custo e a habilidade de se estabelecerlesões semelhantes à endometriose22. O autotransplantede segmentos uterinos à cavidade peritoneal é um mé-todo bem estabelecido para a indução de implantesendometriais em ratas23-26.

Embora a expressão “endometriose experimen-tal” seja usada na literatura, o presente estudo envolveu oimplante de fragmentos de endométrio na cavidadeperitoneal de ratas sadias. A real correlação existente en-

Tabela 2Tabela 2Tabela 2Tabela 2Tabela 2 - Avaliação semiquantitativa da persistência de células epiteliais nos implantes endometrióticos.

Escore 0Escore 0Escore 0Escore 0Escore 0 Escore 1Escore 1Escore 1Escore 1Escore 1 Escore 2Escore 2Escore 2Escore 2Escore 2 Escore 3Escore 3Escore 3Escore 3Escore 3 Tota lTota lTota lTota lTota l

Grupo C 4 5 7 20 36Grupo L 5 4 1 31 41Grupo I5 2 4 1 13 20Grupo I10 2 1 7 10 20

Tabela 3 Tabela 3 Tabela 3 Tabela 3 Tabela 3 - Redução absoluta e percentual na área do implante.

Redução absoluta (mmRedução absoluta (mmRedução absoluta (mmRedução absoluta (mmRedução absoluta (mm22222))))) Redução percentual (%)Redução percentual (%)Redução percentual (%)Redução percentual (%)Redução percentual (%)

Grupo C 0 (-51 a +56) 0 (-66,7 a +78,6)Grupo L +14 (-32 a +80) +33,3 (-344,4 a +93,7)Grupo I5 +6,5 (-4 a +25) +23,3 (-20 a +73,3)Grupo I10 +5 (-26 a +25) +18,3 (-108,3 a +62,5)Valor de p 0,04 0,02

Tabela 4 -Tabela 4 -Tabela 4 -Tabela 4 -Tabela 4 - Expressão do VEGFR e TNF-a no implante deendometriose.

TNF-TNF-TNF-TNF-TNF-aaaaa (µm (µm (µm (µm (µm22222)))))

Grupo C 2519,3 (109,4 a 13647,1)Grupo L 505,6 (11,9 a 4811,1)Grupo I5 660,5 (68 a 10678,2)Grupo I10 317,2 (115,7 a 2037,2)Valor de p <0,001


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tre estes implantes de tecido endometrial induzidos cirurgi-camente e a endometriose que se desenvolve nas mulhe-res é incerta. No entanto, a ampla utilização de protocolosde pesquisa de “endometriose experimental” em modelosanimais é justificada, uma vez que a avaliação completa eo acompanhamento das lesões de endometriose em hu-manos é difícil e muitas vezes não factível, pois os méto-dos diagnósticos são invasivos (laparoscopia oulaparotomia).

O presente estudo demonstrou que, em modeloanimal utilizando ratas, o tratamento com anticorpomonoclonal anti-TNF-a (infliximab) diminuiu a expressãodo TNF-a nos implantes endometrióticos, porém não foiefetivo em reduzir a área dos implantes endometriais. Ape-nas a terapia com leuprolide foi capaz de reduzir a área desuperfície dos implantes endometriais.

Há evidência substancial de que fatoresimunológicos têm um papel importante na patogêneseda endometriose6,27. O aumento das citocinas infla-matórias (IL-1a, IL-6, IL-8. IL-18, TNF-a) tem sido rela-tado em pacientes portadoras de endometriose6,28,29.O TNF-a tem um papel chave em vários processos in-flamatórios. É produzido pelos macrófagos, célulasnatural k i l ler , neutróf i los e vár ias células nãohematopoiéticas, incluindo células endometrióticasepiteliais e estromais. Embora o TNF-a tenha sido ini-cialmente identificado por sua citotoxicidade contracertas linhagens celulares, sua função primária (asso-ciado à IL-1) é de iniciar a cascata de fatores associa-dos à resposta inflamatória. Tem sido demonstradoque o TNF-a estimula a produção de prostaglandinaspor células epiteliais endometriais em cultura30 e pro-move a aderência de células estromais cultivadas àscélulas mesoteliais31. Estes achados indicam que oTNF-a possa ser um fator do fluido pélvico mediadordo estabelecimento dos implantes endometrióticos.Vários autores têm demonstrado que as concentraçõesdo TNF-a no fluido peritoneal de mulheres comendometriose estão elevadas32-34. Alguns investigado-res também sugerem que os níveis do TNF-a no fluidoperitoneal podem estar correlacionados com a inten-sidade da dismenorréia35.

Em nosso estudo, demonstramos a diminuiçãona expressão do TNF-a no implante endometriótico nosgrupos L (505,6µm2; p<0.001), I5 (660,5µm2; p<0.001) eI10 (317,2µm2; p<0.001) comparado com o grupo C(2519.3µm2). No entanto, a redução da expressão do TNF-afoi semelhante utilizando a terapia com leuprolide e comanti-TNF-a em ambas as doses. Apesar dessa redução daexpressão do TNF-a, não houve redução absoluta oupercentual significativa na área de superfície dos implan-

tes endometrióticos no grupo tratado com anti-TNF-a com-parado com o grupo controle. Apenas o tratamento comleuprolide reduziu a área de superfície dos implantesendometriais comparado com o grupo controle e com ogrupo I10. O grupo tratado com a dose de 10mg/kg deanticorpo monoclonal anti-TNF apresentou a maior redu-ção da expressão do TNF-a no implante e, mesmo assim, otratamento com leuprolide apresentou redução estatistica-mente significativa da área de superfície dos implantesendometriais comparado com este grupo, mostrando queapenas a redução da inflamação não é suficiente para re-duzir a área das lesões endometrióticas. As doses de 5mg/kg e 10mg/kg foram baseadas em um estudo prévio utili-zando o infliximab em modelo experimental de colite emratos16.

Achados negativos já haviam sido encontradoscom o uso da terapia anti-TNF-a em endometriose. Em2008, Koninckx et al8 avaliaram 21 mulheres portadorasde endometriose, com sintomatologia dolorosa importan-te e nódulo retovaginal de pelo menos 1cm. Elas recebe-ram infliximab (5mg/kg) (n=14) ou placebo (n=7) e foramoperadas três meses mais tarde. Os autores não observa-ram redução da dor associada à endometriose no grupotratado com infliximab comparado ao grupo placebo etambém relataram que a falta de eficácia do infliximabcomo um tratamento para a dor associada à endometriosefoi inesperada, uma vez que sempre se acreditou que ainflamação seria a maior causa de dor na endometriose.Falconer et al12 estudaram o papel da inibição do TNF-autilizando um anticorpo monoclonal anti-TNF nasubfertilidade associada à endometriose em babuínos eobservaram que não houve melhora significativa nas ta-xas de gravidez, taxas de fecundidade por ciclo, tempomediano para a gravidez e taxa de gravidez cumulativacomparado ao grupo placebo. Uma revisão sistemática 36

que teve como objetivo determinar a efetividade e a se-gurança das drogas anti-TNF-a no manejo da dor pélvicaassociada à endometriose concluiu que não há evidênciapara embasar o uso dessas drogas no tratamento de mu-lheres com endometriose com o intuito de melhorar a dorpélvica.

Em nosso modelo animal, demonstramos a re-dução da expressão do TNF-a nos implantesendometrióticos com o uso de terapia anti-TNF-a e comleuprolide. No entanto, a redução do TNF-a promovidapela terapia anti-TNF-a não se correlacionou com a re-gressão da área de superfície da lesão, ao contrário doque foi observado com o uso de leuprolide. Conseqüen-temente, a simples redução local da inflamação parecenão ser suficiente para diminuir a área de superfície dosimplantes endometrióticos.

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ObjectiveObjectiveObjectiveObjectiveObjective: To evaluate the effect of anti-TNF-a in the treatment of endometrial implants in the peritoneum of rats. MethodsMethodsMethodsMethodsMethods:Endometrial implants were surgically induced in 120 female Wistar-Albino rats. The animals were randomly divided into four groups.Group C (n = 36) received an intraperitoneal injection of 0.2 ml of saline. Group L (n = 41) received a subcutaneous injection of 1mg/kg of leuprolide. Group I5 (n = 20) received a subcutaneous injection of 5mg/kg of monoclonal anti-tumor necrosis factor (TNF) a(infliximab). Group I10 (n = 20) received a subcutaneous injection of 10mg/kg of infliximab. The rats were sacrificed after 21 days toassess the size of the implants and the expression of TNF. ResultsResultsResultsResultsResults: Treatment with leuprolide (group L) promoted an absolutereduction in the surface area of the implant when compared with group C (+14 mm vs. 0mm, p = 0.013) and group I10 (+14 mm vs.+5 Mm, p = 0.018). Likewise, a percentage reduction of surface area of the implant was observed comparing group L with groupC (+33.3% vs. 0%, p = 0.005) and group I10 (+33.3% vs. +18.3%, p = 0.027). Treatment with infliximab was not able to decreasethe surface area of the implants when compared with group C. The expression of TNF-a in groups L, I5 and I10 was lower than ingroup C (505.6 mm2 vs. 660.5 mm2 vs. 317.2 mm2 vs. 2519.3 mm2, respectively; p <0.001). ConclusionConclusionConclusionConclusionConclusion: The anti-TNF-a therapyreduced the expression of TNF-a in endometriotic implants, but did not reduce the surface area of the lesion.

Key words:Key words:Key words:Key words:Key words: Endometriosis. Tumor necrosis factor alpha. Endometrial stromal tumors. Peritoneum. Animal experimentation.


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Como citar este artigo:Como citar este artigo:Como citar este artigo:Como citar este artigo:Como citar este artigo:Kondo W, Lago EA, Noronha L, Olandoski M, Kotza PG, Amaral VF.Eficácia do anti-TNF-alfa em implantes endometriais no peritônio deratas. Rev Col Bras Cir. [periódico na Internet] 2011; 38(4). Disponívelem URL: http://www.scielo.br/rcbc

Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:William KondoSite: drwilliamkondo.site.med.brE-mail: [email protected]

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Rev. Col. Bras. Cir. 2011; 38(4): 274-279

Ol ive i raOl i ve i raOl i ve i raOl i ve i raOl i ve i raConduta na lesão intraepitelial de alto grau em mulheres adultasRevisãoRevisãoRevisãoRevisãoRevisão

Conduta na lesão intraepitelial de alto grau em mulheres adultasConduta na lesão intraepitelial de alto grau em mulheres adultasConduta na lesão intraepitelial de alto grau em mulheres adultasConduta na lesão intraepitelial de alto grau em mulheres adultasConduta na lesão intraepitelial de alto grau em mulheres adultas

Management of high grade squamous intraepithelial lesion of the cervix ofManagement of high grade squamous intraepithelial lesion of the cervix ofManagement of high grade squamous intraepithelial lesion of the cervix ofManagement of high grade squamous intraepithelial lesion of the cervix ofManagement of high grade squamous intraepithelial lesion of the cervix ofadult womenadult womenadult womenadult womenadult women

PAULIANA SOUSA OLIVEIRA1; CAMILA CARDOSO COELHO1; ELZA FRANCINET SIQUEIRA DE CERQUEIRA1; FLÁVIA VERÔNICA FERREIRA LOPES1; MINELLI

SALLES ALVES FERNANDES1; DENISE LEITE MAIA MONTEIRO2


O câncer cervical é a segunda causa mais comum de câncer entre as mulheres no mundo, apesar de apresentar grande potencial

de prevenção e cura quando diagnosticado e tratado precocemente, o que pode reduzir a taxa de mortalidade entre as acometidas.

Como não há consenso entre as medidas terapêuticas nas lesões intraepiteliais escamosas cervicais de alto grau (HSIL), buscamos

discutir a conduta frente às mulheres adultas que apresentam HSIL e o seguimento após o procedimento adotado. Foi realizada

pesquisa eletrônica no Medline (através do PubMed), National Guidelines Clearinghouse, Google Acadêmico e Lilacs. Os consensos

identificados foram avaliados segundo sua validade e recomendações. Em relação ao acompanhamento após o tratamento, o

Europeu acompanha por citologia de 6/6 meses; o Australiano, citologia e colposcopia de 6/6 meses; o Americano preconiza a

realização da captura híbrida em seis a 12 meses ou citologia em seis meses. Já o Projeto Diretrizes do Brasil recomenda que

reavaliações clínicas e colpocitológicas devam ser realizadas a cada três ou quatro meses nos primeiros dois anos de seguimento.

Estudos comparando o método “Ver e Tratar” com os três passos (histologia, colposcopia, biópsia) concluíram que este último é

indicado em mulheres LSIL/ASCUS antes de se submeterem à exérese da zona de transformação (EZT), enquanto que o “Ver e

Tratar” é indicado em mulheres com HSIL comprovada na citologia e sugestiva na colposcopia, pois apresenta como vantagens, o

baixo custo e a resolução imediata. Todos os consensos são unânimes ao afirmar que frente à HSIL comprovada, retira-se a lesão por

meio de ablação ou conização ou EZT.

DescritoresDescritoresDescritoresDescritoresDescritores: Neoplasia intra-epitelial cervical. Detecção precoce de câncer. Terapêutica. Conização. Mulheres.

Trabalho realizado no Departamento de Ginecologia do UNIFESO – RJ-BR.1. Acadêmicas do Curso de Graduação de Medicina da UNIFESO - Teresópolis – RJ-BR; 2. Professora Titular do Centro Universitário Serra dosÓrgãos (UNIFESO)-Teresópolis-RJ-BR.


O câncer cervical é a segunda causa mais comum decâncer entre as mulheres no mundo, apesar de apre-

sentar grande potencial de prevenção e cura quando diag-nosticado e tratado precocemente, o que pode reduzir ataxa de mortalidade entre as acometidas1. Estima-se que75% das pessoas sexualmente ativas irão se infectar peloPapilomavírus humano (HPV), o agente causal do câncerde colo uterino, em algum ponto de suas vidas2.

Estudos demonstraram que surgem 500 mil ca-sos novos de câncer do colo uterino por ano no mundo,sendo este, o responsável pelo óbito de aproximadamente230.000 mulheres por ano. Sua incidência torna-se evi-dente na faixa etária de 20 aos 29 anos e o risco aumentaaté atingir seu pico geralmente na faixa etária de 45 aos49 anos3. No Brasil, as estimativas do Instituto Nacional doCâncer (INCA) para o ano de 2010 e 2011, apontam quedevam ocorrer 18.430 casos novos de câncer do colo doútero, com risco estimado de 18 casos a cada 100.000mulheres 1.

A forma mais simples de rastreá-lo é através darealização do teste de Papanicolaou que, de acordo comas diretrizes brasileiras, deve ser realizado em mulheres de25 a 60 anos de idade ou que já tenham atividade sexualmesmo antes desta faixa de idade4.

No entanto, diante de sugestiva lesãointraepitelial de alto grau (HSIL), procede-se à investiga-ção a partir dos três passos: citologia, colposcopia e biópsia.Para o estudo histopatológico, a fim de evitar a progressãopara lesões mais graves ou para carcinoma de colo do úte-ro, pode ser feita a cirurgia de alta freqüência5 (CAF), atu-almente denominada exérese da zona de transformação(EZT), também conhecida como LLETZ (Large Loop Excisonof the Transformation Zone) ou LEEP (Loop ElectrosurgicalExcision Procedure), que consiste em procedimento de baixocusto, podendo ser realizado no ambulatório ou consultó-rio, substituindo outro meio de remoção, as conizações,dependendo das características e localização das lesões.

O objetivo deste estudo é discutir a melhor con-duta frente às mulheres adultas que apresentam HSIL, vis-to que não há consenso entre as medidas terapêuticas di-

Ol ive i raOl i ve i raOl i ve i raOl i ve i raOl i ve i raConduta na lesão intraepitelial de alto grau em mulheres adultas 275

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ante de cada uma delas, tomando como relevância os ris-cos e benefícios de cada procedimento e seu potencial decura.


Foi realizada pesquisa eletrônica de publicaçõesutilizando o Medline (através do PubMed), NationalGuidelines Clearinghouse, Google Acadêmico e LILACS.Os consensos identificados e, especificamente relaciona-dos ao tema, foram avaliados segundo sua validade e suasrecomendações, criticados e sumarizados. Para identifica-ção de publicações no PubMed, foi utilizada a seguinteestratégia de busca (“squamous intraepithelial lesion” OR“SIL”) OR (“cervical intraepithelial neoplasia/therapy”[Mesh] AND (“ LEEP” OR “LLETZ”). Ainda utili-zou-se informações relevantes de publicações brasileiras.A seguir, realizou-se a análise de todas as recomendaçõesobtidas.


Em mulheres adultas com HSIL, em que não épossivel identificar NIC 2 ou 3 histologicamente, tanto odiagnóstico excisional quanto a observação por colposcopiae citologia, em intervalos de seis meses, durante um ano,é aceitável. Depois de um ano de observação, mulherescom dois resultados negativos consecutivos para SIL oumalignidade podem retornar para o rastreio citológico derotina. O diagnóstico excisional é recomendado para mu-lheres com HSIL em que a colposcopia é insatisfatória,exceto em populações especiais como mulheres grávidas6.

A abordagem terapêutica dessas pacientes éassunto bastante discutido. Quando não são tratadas, asneoplasias intraepiteliais cervicais podem progredir paralesões mais graves ou carcinoma invasor. Essa progressãodependerá em parte do grau ou gravidade da lesão. Quan-to maior o grau de anormalidade do resultado do examehistológico, maior será o índice de progressão para um tipode lesão mais severa e mais rápida será a evolução desteprocesso. Por essa razão, enquanto o NIC 1 pode ser con-duzido apenas por observação, o NIC 3 tem que ser trata-do pela completa destruição do epitélio anormal, prefe-rencialmente excisão da cérvice ou conização7. Muitasmulheres com NIC 2 apresentarão regressão das suas le-sões sem tratamento. Na verdade, o significado do NIC 2não é claro, o risco de progressão para NIC 3 e câncerparece ser maior em mulheres com NIC 2 do que paramulheres com NIC 18.

A excisão da cérvice pode ser realizada de vári-as formas, porém os métodos comumente utilizados são aconização e o (LEEP). Ambos os métodos proporcionammaterial para avaliação histopatológica. Entretanto o LEEPse tornou mais popular, pois pode ser realizado com míni-

ma perda sanguínea9. O Consenso Europeu, utiliza LLETZe LEEP como sinônimos10, o que também adotaremos. NoBrasil, foi denominada CAF e atualmente utiliza-se o ter-mo EZT.

A escolha do tratamento para mulheres com HSILdependerá do diagnóstico suspeito, do tamanho e do tipoda zona de transformação, do risco de evolução da lesão,da idade e da preservação da fertilidade10. Porém, há estu-dos que afirmam haver diferenças significativas de acordocom a idade, paridade ou o tipo de parto entre as pacien-tes que se submeteram ao LLETZ ou à conização11,12.


As indicações para conização e LLETZ incluem:NIC comprovado por biópsia; discrepância entre os acha-dos citológicos, colposcópicos e de biópsia ou suspeita delesões microinvasivas12.. De acordo com o Consenso Aus-traliano de 2005, incluem-se também: falha na visualizaçãoda zona de transformação cervical ou colposcopiainsatisfatória, suspeita de câncer invasivo inicial na citologia,colposcopia ou biópsia e suspeita da presença adicional deanormalidade glandular significativa na citologia ou biópsia,isto é, lesão mista.

Ainda não se adotou padrão único para aborda-gem terapêutica de mulheres com HSIL. Segundo o Con-senso Europeu de 2006 (Figura 1), se a interpretaçãocitológica de HSIL é confirmada, a excisão da zona de trans-formação (LLETZ) é recomendada, desde que a mulhernão esteja grávida13. Se a colposcopia é insatisfatória, apresença de uma lesão localizada na endocérvice tem queser excluída, além disso, o diagnóstico excisional da zonade transformação ou conização deve ser realizado.

O Consenso da American Society for Colposcopyand Cervical Pathology (ASCCP) determina que em mu-lheres com NIC de alto grau, o tratamento cirúgico é reco-mendado e a conduta expectante não é indicada (Figura2). A ablação ou destruição local, usando laser, crioterapia,coagulação a frio ou diatermia radical são estratégias deconduta adequadas caso a colposcopia seja satisfatória.No caso de recorrência ou quando a colposcopia éinsatisfatória, a excisão por meio de LLETZ ou conizaçãodeve ser escolhida13,14.

A American Congress of Obstetricians andGynecologists (ACOG) define que, em mulheres acima de21 anos com resultados citológicos de HSIL, o LLETZ imedi-ato ou a colposcopia com avaliação endocervical são abor-dagens aceitáveis (Figura 2). Um procedimento diagnósti-co excisional deve ser realizado em todas as mulherescom HSIL, desde que não estejam grávidas, quando acolposcopia for insatisfatória ou quando NIC, de qualquernível, for identificado na avaliação endocervical1.

De acordo com o Consenso Australiano (Figura1), o tratamento ablativo é recomendado, caso HSIL sejaconfirmada histologicamente, e pode ser realizado através

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Ol ive i raOl i ve i raOl i ve i raOl i ve i raOl i ve i raConduta na lesão intraepitelial de alto grau em mulheres adultas

Figura 2Figura 2Figura 2Figura 2Figura 2 - Consenso da ASCCP 2006/7 e ACOG 2008.

Figura 1Figura 1Figura 1Figura 1Figura 1 – Recomendações do Consenso Europeu (2006) e Australiano (2005).

de laser de dióxido de carbono, alem das técnicas anterior-mente citadas. Porém esse tratamento requer como condi-ções: biópsia dirigida que confirme o diagnóstico, nenhu-ma evidência de câncer invasivo na citologia, colposcopia

ou biópsia, visualização de toda a zona de transformaçãocervical e ausência de lesão glandular na citologia ou biópsia.Caso tais condições não se apliquem, o tratamentoexcisional deve ser realizado (LLETZ ou conização).


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Quanto à abordagem terapêutica de mulheresacima de 45 anos, tanto o Consenso Australiano quantoShin et al.12, concordaram que a melhor opção é aconização, pois este parece alcançar mais margens cirúrgi-cas negativas para a lesão do que o LLETZ.

Em termos de eficácia, não há tratamento cirúr-gico conservador superior para o tratamento da NIC. To-das as mulheres tratadas para NIC 1, 2 ou 3, requeremacompanhamento regular. O tratamento com procedimen-tos excisionais tem a vantagem óbvia de permitir a avalia-ção histológica da biópsia. O exame histológico de toda azona de transformação permite a avaliação do estado dasmargens e a exclusão de doença microinvasiva ou glandu-lar. Mulheres com maior risco de doença residual ou recor-rente devem ser consideradas para abordagem mais inten-sa após o tratamento. Estas são as pacientes com lesão dealto grau, idade superior a 40 anos, com lesão glandularou alterações ao exame histológico das margensexcisionadas10. As diretrizes européias preconizam quemulheres tratadas para HSIL, requerem acompanhamentocitológico aos seis, 12 e 24 meses e, posteriormente,citologia anual por mais cinco anos, até voltar ao rastreiono intervalo de rotina. A colposcopia deve ser realizadajuntamente com a citologia na visita de acompanhamentodo sexto mês15.

De acordo com o Projeto Diretrizes do Brasil16, oacompanhamento adequado das pacientes é importante,principalmente nos dois primeiros anos imediatos à tera-pêutica, visto que, 50% das recorrências, são detectadasno primeiro ano de seguimento e 85% com dois anos. Emcinco anos de seguimento, 95% das recidivas terão sidodetectadas. Alguns grupos de pacientes podem se benefi-ciar com seguimento sistemático após o tratamento17. TalConsenso recomenda ainda que as reavaliações clínicas ecolpocitológicas devam ser realizadas a cada três ou qua-tro meses, nos primeiros dois anos de seguimento, ampli-ando para intervalos de seis meses do terceiro ao quintoano de acompanhamento. A partir de então o seguimentopode ser realizado anualmente18.

O consenso australiano aponta como pacientesde maior risco para desenvolver furturamente lesão de altograu ou câncer cervical, as mulheres acima de 50 anos aotratamento incial19,20, mulheres que demonstram persistên-cia da infecção cervical por tipos de HPV de alto-risco21-24,aquelas que foram tratadas por técnicas excisionais e na-quelas em que as margens excisionadas foram considera-das comprometidas19.

Este mesmo consenso preconiza que mulherestratadas por HSIL previamente requerem colposcopia ecitologia cervical quatro a seis meses após o tratamento.A citologia cervical e a tipagem do HPV devem ser, en-tão, realizadas 12 meses após o tratamento e, depoisdisso, anualmente, até que resultados dos testes sejamnegativos em duas ocasiões consecutivas. Em seguida amulher deve ser acompanhada como a população co-mum21-23,25-28.

Segundo o Consenso da ACOG de 2008 (Figura1), a conduta após o tratamento da HSIL para mulheresadultas inclui o teste do HPV-DNA, em seis a 12 meses, ouapenas citologia em seis meses ou a combinação decitologia e colposcopia no intervalo de seis meses.

De acordo com os dois estudos levantados quantoà melhor estratégia de detecção, tratamento da lesão dealto grau e seguimento após procedimento invasivo, paraevitar recorrência ou desenvolvimento de carcinoma inva-sor do colo uterino, HanByoul Cho e Jae-Hoon Kim29, com-pararam o método “Ver e tratar” com o método dos trêspassos (citologia, colposcopia e biópsia), após revisão de1011 prontuários de pacientes submetidas à CAF noDepartamento de Obstetrícia e Ginecologia do HospitalGangnam Severance, de janeiro de 2004 a dezembro de2008, sendo que foram submetidas à colposcopia aquelascom citologia anormal ou que, mesmo sem alteraçãocitológica, apresentavam teste HPV positivo e persistente(definidos por eles como dois ou mais testes positivos, comintervalo de seis meses entre as amostras). Concluíram queo método “Ver e tratar” é estratégia eficiente em mulhe-res com HSIL comprovada na citologia e que tenham talresultado sugerido na colposcopia, como também por serprocedimento de baixo custo, além de propiciar à mulherresolução mais imediata. Porém, ponderam que deva serusado apenas por colposcopistas experientes a fim de evi-tar o tratamento excessivo. Já em relação aos três passos,indicaram naquelas com LSIL/ASCUS antes de se subme-terem à cirurgia de alta frequência.

Já o estudo de Park et al.30, analisou o teste deHPV aplicado para acompanhamento de pacientes sub-metidas à conização diante de HSIL. Eles buscaram deter-minar se o teste de HPV após conização é fator preditivopara recorrência/ persistência das lesões após conização afrio ou LLETZ. Tal teste foi realizado entre três e seis mesespós-conização (diferente do que propõe a ACOG, a qualsugere que o teste seja feito, pelo menos, seis meses de-pois do procedimento), sendo que o intervalo de tempomédio entre a conização e a recorrência foi cinco meses.Concluíram então que, a aplicação do teste de HPV entretrês e seis meses é importante para predizer a persistênciaou recorrência das lesões, além da investigação das paci-entes com teste positivo ser ainda mais meticulosa.

CONSIDERAÇÕES FINAISCONSIDERAÇÕES FINAISCONSIDERAÇÕES FINAISCONSIDERAÇÕES FINAISCONSIDERAÇÕES FINAIS

Todos os consensos são unânimes ao afirmar quefrente à presença de lesão intraepitelial de alto grau emmulheres adultas, a excisão desta deve ser feita.

O tratamento excisional é recomendado caso NIC2/3 ou HSIL persista por dois anos após o diagnóstico inici-al, ou se NIC 2/3 for diagnosticado histologicamente deveser feito por LLETZ. Caso seja detectado NIC 3 ou carcino-ma in situ a qualquer momento, o tratamento também éindicado.

278

Rev. Col. Bras. Cir. 2011; 38(4): 274-279

Ol ive i raOl i ve i raOl i ve i raOl i ve i raOl i ve i raConduta na lesão intraepitelial de alto grau em mulheres adultas

Em mulheres adultas com HSIL em que não épossivel identificar NIC 2 ou 3 histologicamente, tanto odiagnóstico excisional quanto a observação por colposcopiae citologia em intervalos de seis meses durante um ano, éaceitável.

A excisão da cérvice pode ser realizada de vári-as formas, porém os métodos comumente utilizados são aconização e o LLETZ.

Enfim, todas as formas de tratamento explanadase as diferenças entre os seguimentos pós-excisão, devem serrevistas considerando novas pesquisas e sempre abordadasem função dos valores e expectativas das pacientes.

AgradecimentosAgradecimentosAgradecimentosAgradecimentosAgradecimentosAgradecemos à nossa orientadora Drª Denise

Monteiro por toda a dedicação, carinho e aprendizado pro-porcionado. Obrigada!


Cervical cancer is the second most common cancer among women worldwide, despite having great potential for prevention andcure when early diagnosed and treated, which can reduce the mortality rate among the affected. Since there is no consensusamong the therapeutic measures in high grade cervical squamous intraepithelial lesions (HGSIL), we discuss its approach whendealing with adult women who have HGSIL and the follow-up after the adopted procedure. We performed electronic searches ofMEDLINE (through PubMed), National Guidelines Clearinghouse, Google Scholar and Lilacs. The guidelines identified were evaluatedaccording to their validity and recommendations. In relation to after-care, the European use cytology every 6 months, the Australians,cytology and colposcopy every 6 months, the Americans advocate the realization of hybrid capture in six to 12 months or cytologyevery 6 months. The Brazilian Guidelines Project, on its turn, recommends that clinical reassessments and Pap smear should beperformed every three or four months during the first two years of follow-up. Studies comparing the method “See and Treat” withthe three steps one (histology, colposcopy, biopsy) concluded that the latter is indicated for women ASCUS/LSIL before undergoingthe excision of the transformation zone (ETZ), while the “View and Treat” is indicated in women with proven HGSIL in cytology andsuggestive in colposcopy, because it presents advantages such as low cost and immediate solution. All the guidelines are unanimousin stating that when facing proven HGSIL, excision of the injury through ablation or conization or ETZ is indicated.

Key wordsKey wordsKey wordsKey wordsKey words: Cervical intraepithelial neoplasia. Early detection of cancer. Therapeutics. Conization. Women.


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Como citar este artigo:Como citar este artigo:Como citar este artigo:Como citar este artigo:Como citar este artigo:Oliveira PS, Coelho CC, Cerqueira EFS, Lopes FVF, Fernandes MSA,Monteiro DLM. Conduta na lesão intraepitelial de alto grau em mu-lheres adultas. Rev Col Bras Cir. [periódico na Internet] 2011; 38(4).Disponível em URL: http://www.scielo.br/rcbc

Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Pauliana Sousa OliveiraE-mail: [email protected]

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Rev. Col. Bras. Cir. 2011; 38(4): 280-284

Herbe l l aHerbe l l aHerbe l l aHerbe l l aHerbe l l aAvaliação do treinamento e expectativas profissionais em residentes de cirurgiaEnsinoEnsinoEnsinoEnsinoEnsino

Avaliação do treinamento e expectativas profissionais emAvaliação do treinamento e expectativas profissionais emAvaliação do treinamento e expectativas profissionais emAvaliação do treinamento e expectativas profissionais emAvaliação do treinamento e expectativas profissionais emresidentes de cirurgiaresidentes de cirurgiaresidentes de cirurgiaresidentes de cirurgiaresidentes de cirurgia

Evaluation of trainning and professional expectations of surgery residentsEvaluation of trainning and professional expectations of surgery residentsEvaluation of trainning and professional expectations of surgery residentsEvaluation of trainning and professional expectations of surgery residentsEvaluation of trainning and professional expectations of surgery residents

FERNANDO AUGUSTO MARDIROS HERBELLA, TCBC-SP1; ROGERIO A. FUZIY2; GUILHERME F. TAKASSI3; ATILLA DUBECZ4;JOSE C. DEL GRANDE, TCBC-SP5


Os programas de residência médica, em especial na cirurgia, vêm passando por modificações constantes, não só em nosso meio,

como internacionalmente. Em virtude da deterioração da valorização e remuneração médica, as expectativas e perfil do médico

residente na área cirúrgica vêm mudando. A avaliação das atitudes, experiência durante o treinamento e expectativas profissionais

nos residentes é tópico importante. Recentes trabalhos internacionais publicados na área demonstram tal fato. É digno de nota a

ausência de trabalhos semelhantes em nosso meio e a raridade em outros países. O presente estudo tem por objetivo avaliar em

médicos residentes da área de cirurgia, através de questionário, atitudes, experiências durante o treinamento e expectativas

profissionais. Foram aplicados e analisados questionários adaptados e traduzidos para o Português em 50 residentes de ambos os

sexos e diferentes anos de residência. Os resultados deste trabalho mostram alta satisfação com a especialidade, porém grande

preocupação financeira e opiniões conflitantes quanto ao futuro da especiliadade;

DescritoresDescritoresDescritoresDescritoresDescritores: Avaliação. Cirurgia. Residência médica.

Trabalho realizado no XXXXX1. Professor Afiliado da Disciplina de Gastroenterologia Cirúrgica da Escola Paulista de Medicina – SP-BR; 2. Médico residente da Disciplina deGastroenterologia Cirúrgica da Escola Paulista de Medicina – SP-BR; 3. Aluno de medicina da Escola Paulista de Medicina- SP-BR; 4. ProfessorAssistente da Klinikum Nürnberg Nord, Alemanha; 5. Professor Associado da Disciplina de Gastroenterologia Cirúrgica da Escola Paulista deMedicina - SP-BR.


Os programas de residência médica, em especial nacirurgia, vêm passando por modificações constantes,

não só internacionalmente, como em nosso meio.Em virtude da deterioração da valorização e re-

muneração médica, além da busca por qualidade de vida,nota-se que as expectativas e perfil do médico residentena área cirúrgica vem mudando. Também, condições des-favoráveis muitas vezes alteram as atitudes não só dos re-sidentes, como também dos preceptores, fazendo com quea avaliação de atitudes, experiência durante o treinamen-to e expectativas profissionais em residentes seja tópicoimportante para o planejamento correto do ensino e trei-namento em cirurgia.

Esse artigo avalia em médicos residentes da áreade cirurgia, através de questionário: suas atitudes, experi-ência durante o treinamento e expectativas profissionais.


Foram avaliados 50 residentes de ambos os sexosda área cirúrgica do programa de residência médica do Hos-

pital São Paulo, da Escola Paulista de Medicina, dos diversosanos e especialidades, que participaram voluntariamente doestudo e pessoalmente contactados. As entrevistas foramconduzidas por um residente, co-autor deste trabalho, a fimde evitar constrangimentos e viéses de autoridade.

Foi aplicado o questionário de Yeo et al.1 tradu-zido e adaptado ao Português, cujas opções de respostasão: concordo, indiferente, discordo levando-se em consi-deração dimensões humanas, técnicas e profissionais, ale-atoriamente orientadas (Tabelas 1, 2 e 3). O questionáriofoi aplicado em folhas não identificadas e as respostasmantidas anônimas.

O estudo foi aprovado pela comissão de ética empesquisa da Universidade Federal de São Paulo (1650/09).


Foram avaliados 41 residentes do sexo masculi-no e 9 do feminino, com idade mediana de 27 anos (vari-ação 24-32). Eram residentes do 1º, 2º, 3º, 4º e 5º ano,respectivamente 16, 17, 11, 5 e 1 indivíduos.

As respostas ao questionário estão expostas natabela 4.

Herbe l l aHerbe l l aHerbe l l aHerbe l l aHerbe l l aAvaliação do treinamento e expectativas profissionais em residentes de cirurgia 281

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Tabela 3 -Tabela 3 -Tabela 3 -Tabela 3 -Tabela 3 - Dimensões Profissionais.

1. O treinamento em cirurgia é muito longo2. O custo do treinamento não vale a pena para mim3. Tenho preocupação que a especialidade “cirurgia” se tornará obsoleta4. Preocupo-me que outras especialidades venham a realizar os procedimentos que eu faço5. O cirurgião moderno precisa ter uma especialidade para ser bem sucedido6. Cirurgiões não ganham tanto quanto costumavam7. Eu me preocupo com os altos custos do seguro profissional (erro médico).8. Um dos fatores que me levaram a ser cirurgião é a possibilidade de ganho financeiro9. A cada ano a expectativa de que vou ganhar menos dinheiro como cirurgião depois da residência aumenta10. Eu me preocupo em ganhar dinheiro como cirurgião.

Tabela 2 Tabela 2 Tabela 2 Tabela 2 Tabela 2 - Dimensões Técnicas.

1. Estou satisfeito com o programa didático da minha residência2. Estou satisfeito com o volume cirúrgico da minha residência3. O programa oferece uma pessoa para conversar se tenho problemas4. Sinto que posso recorrer aos preceptores se tenho dificuldades no programa.5. Sinto que posso recorrer aos preceptores quando tenho dificuldade em atender os pacientes.6. Não me sinto respeitado pelos preceptores7. Sinto desconfortável com algumas decisões éticas feitas por certos preceptores8. Sinto que minha habilidade cirúrgica é apropriada para meu nível9. Preocupo-me em não estar apto a fazer sozinho procedimentos antes de terminar a residência10. Meus preceptores vão pensar mal de mim se eu pedir ajuda para fazer um procedimento11. Meus preceptores vão pensar mal de mim se eu pedir ajuda se eu não souber tratar de um paciente12. Preocupo-me em me desempenhar mal na frente dos residentes mais experientes13. Preocupo-me em me desempenhar mal na frente dos preceptores14. O volume de cirurgias tem me ajudado a desenvolver minhas habilidades15. Se tenho um problema posso contar com outros residentes para me ajudar

Tabela 1 Tabela 1 Tabela 1 Tabela 1 Tabela 1 - Dimensões Humanas.

1. Como residente, minhas opiniões são importantes2. Para ser um bom cirurgião, deve-se abandonar a sensibilidade3. Gosto de vir para o trabalho4. Já pensei em abandonar o programa5. Estou feliz quando estou trabalhando6. Eu me dôo tanto que tenho medo de machucar pessoas7. Não estou feliz com a personalidade que devo assumir para ser um cirurgião8. As horas de trabalho estão causando problemas familiares9. O stress do trabalho esta causando problemas familiares10. Estou de modo geral satisfeito com meu programa de residência11. Eu realmente me importo com meus pacientes12. Dou-me bem com meus colegas residentes13. Tenho muita satisfação de trabalhar com pacientes14. Sinto que me encaixo bem no meu programa15. Estou empenhado em terminar a residência16. Gosto de operar17. Tenho preocupação de lesar os pacientes


Como já mencionado, o perfil e atitudes domédico residente na área cirúrgica vem claramente mu-

dando. Múltiplos trabalhos1-5, todos de origem Norte Ame-ricana, demonstram tal fato. Motivados na avaliação localde seus residentes, um grupo de cirurgiões acadêmicosempenhou-se em reproduzir o trabalho publicado por Yeo

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Herbe l l aHerbe l l aHerbe l l aHerbe l l aHerbe l l aAvaliação do treinamento e expectativas profissionais em residentes de cirurgia

Tabela 4 Tabela 4 Tabela 4 Tabela 4 Tabela 4 - Respostas ao questionário.

PerguntasPerguntasPerguntasPerguntasPerguntas ConcordoConcordoConcordoConcordoConcordo Indi ferenteIndi ferenteIndi ferenteIndi ferenteIndi ferente DiscordoDiscordoDiscordoDiscordoDiscordo

1. Estou de modo geral satisfeito com meu programa de residência 38 6 6

2. Como residente, minhas opiniões são importantes 24 16 10

3. O programa oferece uma pessoa para conversar se tenho problemas 19 13 18

4. Para ser um bom cirurgião, deve-se abandonar a sensibilidade 2 2 46

5. Sinto que posso recorrer aos preceptores se tenho dificuldades no programa. 30 17 3

6. Sinto que posso recorrer aos preceptores quando tenho dificuldade em

atender os pacientes. 39 10 1

7. Gosto de vir para o trabalho 40 8 2

8. Estou satisfeito com o programa didático da minha residência 19 17 14

9. Estou satisfeito com o volume cirúrgico da minha residência 10 10 30

10. Já pensei em abandonar o programa 9 2 39

11. Não me sinto respeitado pelos preceptores 10 10 30

12. Estou feliz quando estou trabalhando 36 12 2

13. O treinamento em cirurgia é muito longo 16 11 23

14. Sinto desconfortável com algumas decisões éticas feitas por certos preceptores 19 20 11

15. Eu me dôo tanto que tenho medo de machucar pessoas 2 18 30

16. Sinto que minha habilidade cirúrgica é apropriada para meu nível 31 13 6

17. Preocupo-me em não estar apto a fazer sozinho procedimentos antes de

terminar a residência 20 13 17

18. Não estou feliz com a personalidade que devo assumir para ser um cirurgião 4 13 33

19. As horas de trabalho estão causando problemas familiares 12 13 25

20. O stress do trabalho esta causando problemas familiares 10 13 27

21. Meus preceptores vão pensar mal de mim se eu pedir ajuda para fazer

um procedimento 9 6 35

22. Meus preceptores vão pensar mal de mim se eu pedir ajuda se eu não

souber tratar de 1 paciente 5 10 35

23. Eu realmente me importo com meus pacientes 49 1 0

24. Preocupo-me em me desempenhar mal na frente dos residentes mais experientes 38 7 5

25. Preocupo-me em me desempenhar mal na frente dos preceptores 43 5 2

26. O custo do treinamento não vale a pena para mim 0 5 45

27. Dou-me bem com meus colegas residentes 45 5 0

28. Tenho muita satisfação de trabalhar com pacientes 44 6 0

29. Sinto que me encaixo bem no meu programa 44 3 3

30. Estou empenhado em terminar a residência 47 3 0

31. Gosto de operar 49 1 0

32. Tenho preocupação de lesar os pacientes 45 3 2

33. O volume de cirurgias tem me ajudado a desenvolver minhas habilidades 43 5 2

34. Se tenho um problema posso contar com outros residentes para me ajudar 42 6 2

35. Tenho preocupacao que a cirurgia se tornará obsoleta 10 13 27

36. Me preocupo que outras especialidades venham a realizar os procedimentos

que eu faço 15 14 21

37. O cirurgião moderno precisa ter uma especialidade para ser bem sucedido 38 10 2

38. Cirurgiões não ganham tanto quanto costumavam 39 10 1

39. Eu me preocupo com os altos custos do seguro profissional (erro médico). 31 14 5

40. Um dos fatores que me levaram a ser cirurgião é a possibilidade de

ganho financeiro 14 13 23

41. A cada ano a expectativa de que vou ganhar menos dinheiro como cirurgião

depois da residência aumenta 18 14 18

42. Eu me preocupo em ganhar dinheiro como cirurgião. 38 10 2

Herbe l l aHerbe l l aHerbe l l aHerbe l l aHerbe l l aAvaliação do treinamento e expectativas profissionais em residentes de cirurgia 283

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et al.1. Trata-se de estudo multicêntrico e internacional,tendo participantes da Alemanha, Áustria, Japão, Bolí-via, Rússia, Colombia, Hungria, Porto Rico, Brasil e Itá-lia. O Hospital São Paulo é participante único no Brasil.O estudo encontra-se em fase de coleta de dados e re-dação, estando aqui expostos os resultados da avalia-ção feita no Brasil. Uma subanálise de resultados basea-da no gênero ou ano de residência não foi calculadapelo número pequeno de indivíduos estudados neste bra-ço do trabalho.

O braço brasileiro foi conduzido na UniversidadeFederal de São Paulo que é uma Autarquia Federal vincu-lada ao Ministério da Educação, o hospital de ensino é oHospital São Paulo, pertencente à Sociedade Paulista parao Desenvolvimento da Medicina, entidade sem fins lucrati-vos constituída por professores da Universidade. A EscolaPaulista de Medicina foi uma das pioneiras a implantarProgramas de Residência Médica no Brasil. A ResidênciaMédica foi criada seguindo a mesma concepção dos pro-gramas desenvolvidos no começo do século, nos EstadosUnidos sob a inspiração de Halsted e Osler. Desde 1957, aEscola Paulista de Medicina mantém e procura constante-mente aprimorar e modernizar seus Programas de Resi-dência Médica, de acordo com os avanços da medicina enecessidades da sociedade. Na década de 1960, a Resi-dência Médica era composta de dois ciclos básicos: o clíni-co e o cirúrgico, aonde se distribuíam os seus vinte médi-cos, 10 clínicos e 10 cirurgiões. As especialidades se inicia-vam apenas no terceiro ano. Nos anos seguintes, a Resi-dência Médica passou a ser diversificada até que, no pre-sente, 64 programas diferentes são oferecidos para 555médicos residentes6. O departamento de cirurgia oferece16 vagas de cirurgia geral, com programa de dois anos epré-requisito para as especialidades e 17 vagas de especi-alidades entre cirurgia do aparelho digestivo, cardiovascular,pediátrica, plástica, torácica, vascular e urologia, com pro-gramas de 2 ou 3 anos.

Não é intuito desse estudo comparar os resulta-dos obtidos de outros países ou com a literatura disponível,visto que tais comparações podem ser artificiais por se tra-tar de realidades diferentes, além de que tais compara-ções serão publicadas no trabalho multicêntrico.

Nossos resultados mostram nas perguntas queavaliam a satisfação com a carreira de cirurgião (pergun-tas número 4, 18, 35 a 42), grande satisfação com a espe-cialidade, porém alta preocupação financeira e opiniõesconflitantes quanto ao futuro da especialidade. Ressalte-seque as respostas: “gostar de operar” e “importar-se comos pacientes” com 49 respostas “concordo”, cada uma,foram as mais freqüentes. As perguntas que avaliam a sa-tisfação com o programa de residência médica (demaisperguntas) mostram grande heterogeneidade nas respos-tas. Interessante, quase 20% dos respondedores já pensa-ram em abandonar o programa. Outros resultadosmarcantes são: (1) 76% dos jovens cirurgiões acreditamser essencial uma formação de especialidade e apenas 4%aceitam a idéia de que a formação limitada à cirurgia ge-ral é adequada; (2) significante número de respondedorespreocupa-se com o seguro médico a despeito do mesmonão ser amplamente difundido ainda no nosso país; (3)número altíssimo de descontentamento com a ética depreceptores; (4) apenas 38% dos residentes estão satisfei-tos com o conteúdo de formação de suas residências, (5)somente 20% acham o volume cirúrgico ao qual estãoexpostos suficiente; (6) apenas 60% dos residentes recor-reriam aos seus preceptores para resolver problemas naresidência; (7) 38% dos residentes negam a presença deuma estrutura de apoio pessoal em seus programas e (8)quase metade(48%) dos residentes acham que suas opini-ões não têm valor em seus ambientes de trabalho.

Em conclusão, os resultados deste trabalho mos-tram alta satisfação com a especialidade, porém grandepreocupação financeira e opiniões conflitantes quanto aofuturo da especiliadade.


Residency programs, especially in surgery, have been undergoing constant changes, not only in our country, but also internationally.Due to the depreciation of medical specialties and their lowering compensation, expectations and profile of residents in surgical fieldsare changing. The assessment of attitudes, experience in training and professional expectations among residents is an importanttopic. Recent international studies published in the area demonstrate this fact. It is worth noting the absence of similar studies in ourcountry, as well as others. This study aims to assess the residents of the area of surgery, through a questionnaire, their attitudes,experiences during training and professional expectations. We applied and analyzed questionnaires adapted and translated intoPortuguese to 50 professionals of both sexes and different years of residence. The results of this study showed high satisfaction withthe specialty, but large financial concern and conflicting opinions about the future of the specialty.

Key wordsKey wordsKey wordsKey wordsKey words: Evaluation. Surgery. Internship and residency.


1. Yeo H, Viola K, Berg D, Lin Z, Nunez-Smith M, Cammann C, et al.Attitudes, training experiences, and professional expectations of

US general surgery residents: a national survey. JAMA 2009;302(12):1301-8.

2. Saalwachter AR, Freischlag JA, Sawyer RG, Sanfey HA. The trainingneeds and priorities of male and female surgeons and their

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Rev. Col. Bras. Cir. 2011; 38(4): 280-284

Herbe l l aHerbe l l aHerbe l l aHerbe l l aHerbe l l aAvaliação do treinamento e expectativas profissionais em residentes de cirurgia

trainees. J Am Coll Surg 2005; 201(2):199-205.3. Bell RH. Surgical council on resident education: a new organization

devoted to graduate surgical education. J Am Coll Surg 2007;204(3):341-6.

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Como citar este artigo:Como citar este artigo:Como citar este artigo:Como citar este artigo:Como citar este artigo:Herbella FAM, Fuziy RA, Takassi GF, Dubecz A, Del grande J. Avaliaçãodo treinamento e expectativas profissionais em residentes de cirurgia.Rev Col Bras Cir. [periódico na Internet] 2011; 38(4). Disponível emURL: http://www.scielo.br/rcbc

Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Fernando A. M. HerbellaE-mail: [email protected]

MacedoMacedoMacedoMacedoMacedoHiperplasia nodular focal múltipla do fígado – subtipo misto hiperplásico/adenomatoso 285

Rev. Col. Bras. Cir. 2011; 38(4): 285-287

Relato de CasoRelato de CasoRelato de CasoRelato de CasoRelato de Caso

Hiperplasia nodular focal múltipla do fígado – subtipo mistoHiperplasia nodular focal múltipla do fígado – subtipo mistoHiperplasia nodular focal múltipla do fígado – subtipo mistoHiperplasia nodular focal múltipla do fígado – subtipo mistoHiperplasia nodular focal múltipla do fígado – subtipo mistohiperplásico/adenomatosohiperplásico/adenomatosohiperplásico/adenomatosohiperplásico/adenomatosohiperplásico/adenomatoso

Multiple focal nodular hyperplasia of the liver – mixed hyperplastic andMultiple focal nodular hyperplasia of the liver – mixed hyperplastic andMultiple focal nodular hyperplasia of the liver – mixed hyperplastic andMultiple focal nodular hyperplasia of the liver – mixed hyperplastic andMultiple focal nodular hyperplasia of the liver – mixed hyperplastic andadenomatous subtypeadenomatous subtypeadenomatous subtypeadenomatous subtypeadenomatous subtype

RAUL GUILHERME AZEVEDO MACEDO – TCBC-RJ1; ADRIANA CAROLI-BOTTINO2; VERA LÚCIA PANNAIN3; JULIANA VIAL PASCHOAL4; VINICIUS

GOMES DA SILVEIRA – TCBC-RJ5

Trabalho foi realizado no Hospital Universitário Clementino Fraga Filho – Universidade Federal do Rio de Janeiro – RJ-BR.1. Professor Assistente de Cirurgia de Faculdade de Medicina de Petrópolis (FMP/FASE) – Petrópolis – RJ-BR; 2. Professora Adjunta do Departa-mento de Patologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro – RJ-BR; 3. Professora Adjunta do Departamento dePatologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro - RJ-BR; 4. Pós-Graduanda do Departamento de Patologia daFaculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro - RJ-BR; 5. Professor Adjunto do Departamento de Cirurgia Geral da Faculdadede Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro - RJ-BR.


A hiperplasia nodular focal (HNF) acomete geralmente mulheres1 e, embora seja pouco comum, é a lesão

hepática benigna mais freqüente, depois do hemangioma 2,3.Descrita por Edmondson em 19584, atualmente, a HNF é clas-sificada morfologicamente em: clássica, a mais comum, enão-clássica. Esta última é ainda subdividida em 03 tipos:telangectásico, o mais freqüente2,5; misto (hiperplásico/adenomatoso) e com atipias citológicas. Geralmente a HNF éuma lesão solitária, podendo ser múltipla em 20% dos ca-sos3. O diagnóstico diferencial com adenoma e o carcinomahepatocelular é freqüente quando não se observa a clássicacicatriz central nos métodos de imagem. Relatamos a seguirum caso de HNF tipo misto (hiperplásico /adenomatoso).

RELATO DO CASORELATO DO CASORELATO DO CASORELATO DO CASORELATO DO CASO

Paciente de 51 anos, feminina, branca, naturaldo Rio de Janeiro, com desconforto em hipocôndrio direitohá seis meses, sem relação com a alimentação e com pio-ra no último mês. A ultrassonografia de abdome mostroumassa de 9 cm no lobo esquerdo do fígado, sendo encami-nhada ao Hospital Universitário Clementino Fraga Filho daUFRJ. A avaliação laboratorial com marcadores tumorais(CEA, CA 19.9 e alfa-feto proteína), sorologia para vírusda Hepatite (A, B e C) e provas de função hepática foramnormais. Foram evidenciadas quatro lesões nodulares sóli-das e hipervasculares com lavagem moderada do contras-te, a maior delas com 8 cm, localizada em segmentos II/IIIdo fígado (Figura 1). As hipóteses de metástase, carcino-ma hepatocelular ou adenoma não foram afastadas.

Durante o ato operatório encontrou-se lesão deconsistência firme, limites bem definidos localizadas no seg-mento III e três nódulos menores em segmentos VI e VII,todos com o mesmo aspecto da maior. O restante do in-

ventário da cavidade foi normal. Realizou-sesegmentectomia do III, englobando toda a lesão maior. Oexame per operatório de congelação afastou malignidade.A paciente apresentou boa evolução recebendo alta hos-pitalar no 3º dia pós-operatório

O exame histopatológico evidenciou trabéculasde hepatócitos separadas por sinusóides, eventualmenteduplas, além de fibrose focal e irregular tendo de permeiovasos e dúctulos biliares (Figura 2A e 2B). O diagnóstico foihiperplasia nodular focal forma mista (hiperplásica/adenomatosa).


A HNF é uma lesão cuja incidência vem aumen-tando nos últimos anos, talvez pela melhora nos métodosdiagnósticos de imagem3.

Figura 1 -Figura 1 -Figura 1 -Figura 1 -Figura 1 - Tomografia computadorizada de abdome mostran-do a lesão maior, localizada em lobo esquerdo dofígado.

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MacedoMacedoMacedoMacedoMacedoHiperplasia nodular focal múltipla do fígado – subtipo misto hiperplásico/adenomatoso

Inicialmente, a conduta nos casos de HNF eraquase sempre cirúrgica, pois não se conhecia bem o com-portamento da lesão ao longo dos anos1. Entretanto, aabordagem se modificou a partir de uma melhor compre-ensão da sua fisiopatologia, que é baseada em uma mal-formação vascular e, principalmente, da sua história natu-ral, de curso usualmente benigno.

A associação com o uso de contraceptivos orais(à semelhança dos adenomas) que foi inicialmente sugeridapor alguns autores, não tem se mostrado significativa nascasuística publicadas 1,3 .

Atualmente, a maioria dos trabalhos advogauma conduta expectante para a HNF, com controle anualpor exame de imagem. A indicação cirúrgica ocorre quan-do o diagnóstico diferencial com adenomas ou tumoresmalignos não pode ser afastado, e/ou quando o paciente

Figura 2 -Figura 2 -Figura 2 -Figura 2 -Figura 2 - A – Trabéculas hepatocitárias por vezes duplas delimitadas por sinusóides com presença de macrovacúolos lipídicos. B – Fibroseirregular permeada por dúctulos biliares proliferados.

apresenta sintomatologia associada como dorincapacitante 2,3,5.

Nguyen e cols5 publicaram a maior casuística deHNF com 305 lesões ressecadas, sendo 80,3% da forma clás-sica com a presença de cicatriz na maioria casos. Entre asformas não clássicas (19,7%), apenas 5 lesões (1,6%) foramdo tipo misto hiperplásico/adenomatoso, o que, além do acha-do de lesões múltiplas, reforça a raridade do caso relatado.

Neste relato, a dúvida diagnóstica foi o fatordeterminante para a indicação da operação. Optamos porconduta cirúrgica mais conservadora com a ressecção apenasda lesão maior, baseados na evidência de que todas apresen-tavam o mesmo aspecto radiológico e cirúrgico, assim comono fato da biópsia per operatória ter afastado malignidade,pois a ressecção das demais implicaria em uma operaçãomais ampla que não traria benefícios para a paciente.


Focal Nodular Hyperplasia is a benign lesion of the liver, which usually presents with one or two localizations. We report theuncommon case of a 51-year-old female who presents with right upper quadrant pain that worsened in the previous month,without association with feeding. Four hepatic lesions were evidenced at Computerized tomography, the largest being of 8 cm indiameter, of atypical behavior. She was submitted to hepatic segmentectomy of the segment III. The pathologic diagnosis returnedfocal nodular hyperplasia – mixed hyperplastic and adenomatous sub-type. The patient had a good postoperative evolution and is inambulatory follow-up.

Key wordsKey wordsKey wordsKey wordsKey words: Focal nodular hyperplasia. Liver. Carcinoma hepatocellular. Diagnosis. Adenomatous polyps.


1. D‘halluin V, Vilgrain V, Pelletier G, Rocher L, Belghiti J, Erlinger S,et al. Natural history of focal nodular hyperplasia. A retrospectivestudy of 44 cases. Gastroenterol Clin Biol 2001; 25(11):1008-10.

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MacedoMacedoMacedoMacedoMacedoHiperplasia nodular focal múltipla do fígado – subtipo misto hiperplásico/adenomatoso 287

Rev. Col. Bras. Cir. 2011; 38(4): 285-287

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Como citar este artigo:Como citar este artigo:Como citar este artigo:Como citar este artigo:Como citar este artigo:Macedo RGA, Caroli-Bottino A, Pannain VL, Paschoal JV. Hiperplasianodular focal múltipla – subtipo misto hipeplásico/adenomatoso. RevCol Bras Cir. [periódico na Internet] 2011; 38(4). Disponível em URL:http://www.scielo.br/rcbc

Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Raul Guilherme Azevedo MacedoE-mail: [email protected]

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Rev. Col. Bras. Cir. 2011; 38(4): 288-289

Feres JuniorFeres JuniorFeres JuniorFeres JuniorFeres JuniorParaganglioma gangliocítico duodenalRelato de CasoRelato de CasoRelato de CasoRelato de CasoRelato de Caso

Paraganglioma gangliocítico duodenalParaganglioma gangliocítico duodenalParaganglioma gangliocítico duodenalParaganglioma gangliocítico duodenalParaganglioma gangliocítico duodenal

Duodenal gangliocytic paragangliomaDuodenal gangliocytic paragangliomaDuodenal gangliocytic paragangliomaDuodenal gangliocytic paragangliomaDuodenal gangliocytic paraganglioma

JORGE FERES JUNIOR1; EDUARDO HENRIQUE DE FREITAS RAMOS FILHO2; FÁBIO PORTO SILVEIRA1; FÁBIO SILVEIRA1; THIAGO QUIRINO TUBONE3

Trabalho realizado na Irmandade de Santa Casa de Misericórdia de Curitiba-PR-BR.1. Médico Cirurgião da Irmandade Santa Casa de Misericórdia de Curitiba-PR-BR; 2. Médico Endoscopista do Centro de Endoscopia Digestiva deCuritiba (CEDIC)- PR-BR; 3. Médico Cirurgião Geral formado pela Irmandade Santa Casa de Misericórdia de Curitiba-PR-BR.


Paraganglioma gangliocítico é um tumor duodenal benigno extremamente raro. Localiza-se geralmente

na segunda porção do duodeno próximo à ampola de Vater.Já foram relatados cerca de 130 casos na literatura mundi-al. Na maioria dos casos o diagnóstico foi realizado apósduodenopancreatectomia, haja vista a dificuldade do di-agnóstico histológico pré-operatório, por se tratar de umtumor submucoso4.

Apresenta-se com diferentes padrõeshistológicos, podendo ser semelhante a neurofibroma,ganglioneuroma ou tumor carcinóide5. Estudoimunoistoquímico pode ser realizado para ratificação e iden-tificação do tipo histológico.

RELATO DO CASORELATO DO CASORELATO DO CASORELATO DO CASORELATO DO CASO

Paciente do sexo masculino, 42 anos, procuraatendimento médico devido à dor abdominal difusa tipocólica há aproximadamente um mês com piora importantena última semana e associada à icterícia progressiva, colúriae hipocolia fecal. Referia também um episódio prévio demelena antes de tornar-se ictérico e emagrecimento de 3Kg em um período de três meses.

O paciente encontrava-se em regular estadogeral, ictérico +2/+4, pressão arterial de 140/90mmHg,afebril. A ausculta cardiopulmonar mostrou-se sem altera-ções, bem como o exame abdominal.

Laboratorialmente apresentava bilirrubinas au-mentadas (direta:5,44 e indireta:1,35 mg/dl ), fosfatasealcalina de 272U/l e ggt de 519U/l.

Ecograficamente apresentou colelitíase ecoledocolitíase em terço distal com dilatação de colédocoproximal. Optou-se então por CPRE que evidenciou àduodenoscopia lesão elevada de 25mm de diâmetro naregião da papila de Vater e após cateterização do óstio dapapila e injeção de contraste: via biliar extra-hepática con-trastada parcialmente com imagem sugestiva de cálculoem colédoco (Figura 1). Devido à lesão elevada e à dificul-dade da cateterização profunda do colédoco não foi reali-zado papilotomia e extração do cálculo. A biópsia da lesãoevidenciou mucosa duodenal sem alterações.

Após resultado de CPRE, solicitou-secolangioressonância com o seguinte resultado: formaçãonodular compatível com processo neoplásico na topografiada papila duodenal medindo cerca de 3 x 4 x 6 cm (A-P , L-L, C-C), sem plano de clivagem satisfatório com a cabeçado pâncreas promovendo redução da luz do colédoco distal(infiltração) e litíase no colédoco distal (Figura 2).

Figura 2 -Figura 2 -Figura 2 -Figura 2 -Figura 2 - Lesão tumoral periampular sem plano de clivagemcom o pâncreas.

Figura 1 -Figura 1 -Figura 1 -Figura 1 -Figura 1 - Lesão periampular dificultando a cateterização do óstioda papila de Vater.

Feres JuniorFeres JuniorFeres JuniorFeres JuniorFeres JuniorParaganglioma gangliocítico duodenal 289

Rev. Col. Bras. Cir. 2011; 38(4): 288-289

O paciente foi, então, submetido àduodenopancreatectomia. O estudo anatomopatológico dapeça ressecada sugeriu a possibilidade de paragangliomaglangliocítico duodenal, necessitando de imunoistosquímicapara confirmar o diagnóstico. O estudo imunoistoquímicofoi positivo para os anticorpos: CK AE1/AE3, Cromogranina,Sinaptofisina, Ki 67 e S100, confirmando o diagnóstico deparaganglioma.


Paraganglioma gangliocítico duodenal é um rarotumor que tende a desenvolver-se na papila ou em suasadjacências. Dahl et al. em 1957 descreveu o primeiro caso6.O tumor é duas vezes mais freqüente em homens do queem mulheres e a incidência maior entre 50-60 anos. Seutamanho varia de 0,5 a 4 cm, com média de 2,5 cm, sen-do geralmente único1.

Os sinais e sintomas dependem da localizaçãoanatômica e incluem dor abdominal, sangramento

gastrointestinal, icterícia e obstrução. Não é raro descobririncidentalmente lesão assintomática.

Devido sua localização submucosa, o diagnósti-co histopatológico através de biópsias por endoscopia éraro, sendo diagnosticado habitualmente por estudo da peçacirúrgica.

Histologicamente, o tumor apresenta três tiposcelulares que são: células epitelióides, fusiformes eganglionares. Para o diagnóstico é necessário a presençados três tipos, quer seja por anatomopatológico convencio-nal ou por estudo imunoistoquímico.

Imunoistoquimicamente, células epitelióides sãopositivas para NSE, polipeptideo pancreático, somatostatina,cromogranina e sinaptofisina. Células ganglionares são po-sitivas para NSE, sinaptofisina e neurofilamentos. Já as cé-lulas fusiformes são fortemente positivas para proteína S1007.

A evolução natural do tumor é incerta. Habitual-mente apresenta características benignas, porém há casosdescritos de metástase para linfonodos regionais. O trata-mento do paranganglioma deve ser feito com a ressecçãocirúrgica ou endoscópica da lesão.


We present a case of a 42-year-old man with abdominal pain, obstructive jaundice and a mass in the second portion of theduodenum, near the papillary region. The patient was operated and the histological study of the specimen returned duodenalgangliocytic paraganglioma (a rare submucosal benign tumor of the duodenum). We also describe, after revision of the literature,the pathology, the diagnosis and its treatment.

Key words:Key words:Key words:Key words:Key words: Paraganglioma/diagnosis. Carcinoid tumor. Duodenal neoplasms. Ampulla of Vater. Pancreaticoduodenectomy.


1. Prieto C, Zozaya J.M, Iñarrairaegui M, Nantes O, Vila JJ, Beloqui R.Duodenal gangliocytic paranganglioma. An Sist Sanit Navar 2005;28 (1):109-13.

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Como citar este artigo:Como citar este artigo:Como citar este artigo:Como citar este artigo:Como citar este artigo:Feres Júnior J, Ramos Filho EHF, Silveira FP, Silveira F, Tubone TQ.Paraganglioma gangliocítico duodenal. Rev Col Bras Cir. [periódico naInternet] 2011; 38(4). Disponível em URL: http://www.scielo.br/rcbc

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Bioética na cirurgia:Bioética na cirurgia:Bioética na cirurgia:Bioética na cirurgia:Bioética na cirurgia: discussão dos aspectos bioéticos na cirurgia. Oconteúdo deverá abordar os dilemas bioéticos existentes no desempenho daatividade cirúrgica. Formato livre. Resumo e abstract não estruturados.

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A Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, órgão oficial do CBC, é publicadabimestralmente em um único volume anual, e se propõe à divulgação de artigosde todas as especialidades cirúrgicas, que contribuam para o seu ensino, desen-volvimento e integração nacional.

Os artigos publicados na Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões seguemos requisitos uniformes recomendados pelo Comitê Internacional de Editores deRevistas Médicas (www.icmje.org), e são submetidos à avaliação por pares (peerreview). A Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões apoia as políticas pararegistro de ensaios clínicos da Organização Mundial da Saúde (OMS) e doInternational Committee of Medical Journal Editor (ICMJE), reconhecendo a im-portância dessas iniciativas para o registro e divulgação internacional de informa-ção sobre estudos clínicos, em acesso aberto. Sendo assim, somente serãoaceitos para publicação os artigos de pesquisas clínicas que tenham recebido umnúmero de identificação em um dos registros de ensaios clínicos validados peloscritérios estabelecidos pela OMS e ICMJE. O número de identificação deverá serregistrado ao final do resumo.

O Conselho de Revisores (encarregado do peer-review) recebe os textos deforma anônima e decidem por sua publicação. No caso de ocorrência de conflitode pareceres, o Diretor de Publicações avalia a necessidade de um novo parecer.Artigos recusados são devolvidos aos autores. Somente serão submetidos àavaliação os trabalhos que estiverem dentro das normas para publicação naRevista. Os artigos aprovados poderão sofrer alterações de ordem editorial,desde que não alterem o mérito do trabalho.

INFORMAÇÕES GERAISINFORMAÇÕES GERAISINFORMAÇÕES GERAISINFORMAÇÕES GERAISINFORMAÇÕES GERAIS

A Revista do CBC avalia artigos para publicação em português, inglês ouespanhol que sigam as Normas para Manuscritos Submetidos às RevistasBiomédicas, elaborados e publicadas pelo International Committe of MedicalJournal Editors (ICMJE www.icmje.org) traduzidas como Conselho Internacionalde Editores de Revistas Médicas (CIERM Rev Col Bras Cir. 2008;35(6):425-41) oude artigo no site da Revista do CBC (www.revistadocbc.org.br) com as seguintescaracterísticas:

Editorial:Editorial:Editorial:Editorial:Editorial: É o artigo inicial de um periódico, geralmente a respeito deassunto atual solicitado a autor de reconhecida capacidade técnica e científica.

Artigo Original:Artigo Original:Artigo Original:Artigo Original:Artigo Original: É o relato completo de investigação clínica ou experimen-tal com resultados positivos ou negativos. Deve ser constituído de Resumo,Introdução, Método, Resultados, Discussão, Abstract e Referências, limitadas aomáximo de 30 procurando incluir sempre que possível artigos de autores nacionaise periódicos nacionais

O título deve ser redigido em português, em inglês ou espanhol (quando otrabalho for enviado nesta língua). Deve conter o máximo de informações, omínimo de palavras e não deve conter abreviatura. Deve ser acompanhado do(s)nome(s) completo(s) do(s) autor(es) seguido do(s) nome(s) da(s) instituição(ões)onde o trabalho foi realizado. Se for multicêntrico, informar em números arábicosa procedência de cada um dos autores em relação às instituições referidas. Osautores deverão enviar junto ao seu nome somente um título e aquele que melhorrepresente sua atividade acadêmica.

O resumo deve ter no máximo 250 palavras e estruturado da seguintemaneira: objetivo, método, resultados, conclusões e descritores na forma referidapelo DeCS (http://decs.bvs.br). Podem ser citados até cinco descritores. O abstracttambém deve conter até 250 palavras e ser estruturado da seguinte maneira:objective, methods, results, conclusion e keywords (http://decs.bvs.br).

Artigo de Revisão:Artigo de Revisão:Artigo de Revisão:Artigo de Revisão:Artigo de Revisão: O Conselho Editorial incentiva a publicação de maté-ria de grande interesse para as especialidades cirúrgicas contendo análise sinté-tica e crítica relevante e não meramente uma descrição cronológica da literatura.Deve ter uma introdução com descrição dos motivos que levaram à redação doartigo, os critérios de busca, seguido de texto ordenado em títulos e subtítulos deacordo com complexidade do assunto, resumo e abstract não estruturados.Quando couber, ao final poderão existir conclusões, opiniões dos autoressumarizando o referido no texto da revisão. Deve conter no máximo 15 páginas e45 referências.

Nota Prévia:Nota Prévia:Nota Prévia:Nota Prévia:Nota Prévia: Constitui observação clínica original, ou descrição de inova-ções técnicas, apresentada de maneira concisa, de preferência não excedendo a500 palavras, cinco referências, duas ilustrações e abstract não estruturado.Permite-se três autores.

Relato de Caso:Relato de Caso:Relato de Caso:Relato de Caso:Relato de Caso: Descrição de casos clínicos de interesse geral seja pelararidade na literatura médica ou pela forma de apresentação não usual domesmo. Não deve exceder a 600 palavras e não necessita resumo, apenasabstract não estruturado, cinco referências e duas ilustrações. Número de auto-res até cinco.

Cartas ao Editor:Cartas ao Editor:Cartas ao Editor:Cartas ao Editor:Cartas ao Editor: Comentários científicos ou controvérsias com relaçãoaos artigos publicados na Revista do CBC. Em geral tais cartas são enviadas aoautor principal do artigo em pauta para resposta e ambas as cartas são publicadasno mesmo número da Revista, não sendo permitido réplica.

Comunicação Científica:Comunicação Científica:Comunicação Científica:Comunicação Científica:Comunicação Científica: Conteúdo que aborde a forma da apre-sentação da comunicação científica, investigando os problemas existentese propondo soluções. Por suas características, essa Seção poderá sermultiprofissional e multidisciplinar, recebendo contribuições de médicos,cirurgiões e não-cirurgiões e de outros profissionais das mais variadasáreas.

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Órgão Oficial do Colégio Brasileiro de Cirurgiões · específico, o fator determinante para torná-la uma entida-de atuante e respeitada. A criação do primeiro Estatuto em 1929