INSTITUTO DE GASTROENTEROLOGIA DR. AMAURY MANSANO GODINHOPaciente: Data do exame: _/_/___ HORRIO: ___:___Medico solicitante: Idade: Convenio:Motivo do exame:Histrico de cncer na famlia: SIM ( ) NO ( )Tem cirurgia anterior? Qual:_______________________________________________________________________

ORIENTACOES DE PREPARO PARA EXAME COLONOSCOPIA:SE TIVER EXAME ANTERIOR DE COLONOSCOPIA TRAZER NO DIA EXAME.

ALIMENTAO NA VESPERA DO EXAME:TOMAR CAF DA MANHA NORMAL.ALMOO AO MEIO DIA: INGERIR UMA PORAO DE MIOJO COM UM OVO COZIDO OU CALDO PENERADO SEM RESDUO.APS ALMOCO INGERIR SOMENTE: AGUA, CHA, CALDOS PENERADOS, GELATINA, AGUA DE COCO. MEDICAAO A SER COMPRADA: 03 FRACOS DE MANITOL 20% DE 250 ML CADA.01 CAIXA DE DUCOLAX.MEDICAO VESPERA DO EXAME:INICIAR AS 14h00min: 03 DULCOLAX: INGERIR COM AGUAINICIAR AS 16h00min:Por gentileza, ignore as instrues descritas no rotulo do MANITOL. Caso o frasco de manitol apresente alguns cristais, ele poder ser tomado sem problemas. MANITOL 20%: MISTURAR 500 ML DE MANITOL A 20% COM 500 ml DE AGUA OU SUCO (pode pingar gotas de limo na mistura se desejar).TOMAR UM COPO DE 200 ML A CADA 30 MINUTOSTOMAR TODO O CONTEDO DA JARRA AT A NOITE.*Para melhorar o sabor, a soluo poder ser resfriada.

NO DIA DO EXAME:INICIAR AS 06h00min:INGERIR 03 COMP DUCOLAXOBSERVAAO: DIETA LIQUIDA (AGUA, SUCO E CHA). ATE 02 HORAS ANTES DO EXAME.250 ML DE MANITOL 20% E 250 ML DE AGUA: MISTURAR E INGERIR TODO CONTEUDO ATE 02 HORAS ANTES DO EXAME. APOS JEJUM ABSOLUTO.RECOMENDACOES: SUSPENDER USO DE MEDICAMENTOS QUE AFINEM O SANGUE POR SETE DIAS ANTES DO EXAME (A.A.S) SUSPENDER USO DE MEDICAMENTOS PARA CIRCULAAO NO FAZER USO DE MEDICAAO PARA DIABETES NO DIA DO EXAME CASO DE DOR PODE TOMAR TYLENOL CASO SEJE HIPERTENSO TOMAR A MEDICAAO DE ROTINA.LEMBRE-SE NO FIQUE COM DUVIDAS ESTAMOS AQUI PARA AJUD A-LOQUALQUER DUVIDA ENTRAR EM CONTATO COM O HOSPITAL/ FALAR COM A ENFERMAGEM

QUESTIONRIO PRE- EXAME: 1. Qual o motivo de estar fazendo o exame?_________________________________________________2. Quais os medicamentos que esta tomando?_______________________________________________3. Apresenta algum tipo de alergia?________________________________________________________4. Apresenta problema de doenas como hepatite, AIDS, etc.?___________________________________5. Apresenta problemas respiratrios?______________________________________________________6. Apresenta problemas de pele?__________________________________________________________7. J apresentou algum tipo de infarto ou derrame?____________________________________________8. E portador (a) de diabetes, hipertenso? ___________________________________________________9. Tem algum problema de sade? Qual?____________________________________________________10. Aps o uso de medicao para efetuar o exame a eliminao das fezes foram liquidas e claras? _______________________________________________________________________________________OBS: SE FOR REALIZAR ENDOSCOPIA NO MESMO DIA DA COLOCOSPIA, TOMAR SOMENTE O MANITOL, DUCOLAX PELA MANHA.AVENIDA MARECHAL MALLET, 1229 CANTO DO FORTE PRAIA GRANDE S/P (13) 3476-4050.