Os Antibióticos - Profilaxia e Terapêutica das IACS• A dose inicial para profilaxia antibiótica cirúrgica é o dobro da dose usual • Nos procedimentos cirúrgicos com duração

Os Antibióticos - Profilaxia e Terapêutica das IACS

EDUARDO RABADÃO

Serviço de Doenças Infecciosas – CHUC-EPE (Dir: Prof. Doutor J. G. Saraiva da Cunha)

Doença ou patologia relacionada com a presença de um agente infeccioso ou dos seus produtos associada à exposição a instalações ou a procedimentos ou tratamentos de cuidados de saúde

Jornal Oficial da União Europeia | C 151/1 Recomendação do Conselho de 9 de Junho de 2009

Infecção Associada aos Cuidados de Saúde (IACS)

IACS - Definição de caso

European Centre for Disease Prevention and Control. Point prevalence survey of healthcare associated infections and antimicrobial use in European acute care hospitals. Stockholm: ECDC; 2013.

1 - Início de sinais e sintomas de infecção ao 3º dia de internamento, ou após (sendo o 1º dia o da admissão); OU 2 - Início de sinais e sintomas de infecção antes do 3º dia do internamento, mas em doente com alta dum hospital de agudos menos de dois dias antes do presente internamento; OU 3 - Sinais e sintomas de infecção em ferida de local cirúrgico antes do 3º dia de internamento, mas com início no decurso dos 30 dias subsequentes à intervenção cirúrgica. Em cirurgias que envolvam implantes o prazo é de 1 ano; OU 4) - Sinais e sintomas de infecção por C. difficile presentes antes do 3º dia de internamento, mas com início no decurso dos 28 dias após alta de hospital de agudos.

IACS - Portugal : média nacional 10,8%

IACS - Hospital HUC : média nacional 9,88%

● 33 Países (entraram no projecto) - 273.753 doentes ● 5.7% de IACS (3.2 milhões de doentes), 37.000 mortes, custos de 7 biliões de Euros

(2.3% Letónia; 10.8% Portugal) ● 1 em cada 18 doentes adquiriram infecção ● 35% (1 em cada 3 doentes internados receberam antibiótico)

(21.4% França; 54.7% Grécia) – 46.4% em Portugal ● Agentes patogénicos mais frequentes – E.coli (15.9% … Acinetobacter spp (3.6%)


● 11.290 doentes entraram no estudo ● 4% de IACS (648.000 doentes) ● 1 em cada 25 doentes adquirem infecção ● 52.9% (1 em cada 2 doentes internados receberam antibiótico) ● Agentes patogénicos mais frequentes – C. difficile (12.1%) … E. coli (9.3%)


2.3%

10.8%


Tipos de IACS em Portugal



Data provided by ECDC extracted from The European Surveillance System – TESSy

80.2%


26.7%


33%


5.8%


100%


26.7%


Etiologia das IACS - Portugal

46.4%



6%


66%

Profilaxia das IACS

http://www.dgs.pt/directrizes-da-dgs/normas-e-circulares-normativas/norma-n-0312013-de-31122013-em-discussao-publica.aspx

• Infecção de ferida cirúrgica – 3ª causa de IACS em Portugal (16%) • Varios estudos encontraram correlação entre a classificação das feridas e a

taxa de infecção • Limpa: 1.3 - 2.9% • Limpa-contaminada: 2.4 - 7.7% • Contaminada: 6.4 - 15.2% • Suja: 7.1 - 40%

• A PAC Aplica-se a:

• Cirurgia limpa ▪ Com prótese vascular ou articular ▪ Com elevado risco de mortalidade

• Cirurgia limpa-contaminada

• Cirurgia contaminada e suja – Antibioterapia curativa

Profilaxia Antibiótica Cirúrgica (PAC)

Princípios Gerais


• Na maioria das situações de PAC – a) a cefazolina, é considerada o antimicrobiano de primeira

escolha para cirurgia limpa e na maioria das cirurgias limpas-contaminadas; e,

– b) a cefoxitina, adequada para procedimentos que envolvam tubo digestivo baixo.

• Está indicada a PAC com utilização de vancomicina, em associação com o regime recomendado, sempre que o Staphylococcus aureus resistente à meticilina (SAMR) seja causa provável de infeção do local cirúrgico nomeadamente – a) colonização por SAMR; – b) infecção por SAMR no ano anterior à cirurgia; – c) surto de infeção a SAMR no local de internamento do doente

ou no bloco operatório onde vai ser realizada a cirurgia.

PAC Princípios Gerais


• A administração da PAC é efectuada nos 60 minutos (120 minutos, no caso de vancomicina) que antecedem a cirurgia, de modo a assegurar níveis tecidulares adequados na altura da incisão cirúrgica, e deve estar completa antes da incisão

• A dose inicial para profilaxia antibiótica cirúrgica é o dobro da dose usual

• Nos procedimentos cirúrgicos com duração não superior a duas horas, a profilaxia antibiótica cirúrgica é prescrita em dose única

• Na cirurgia mais prolongada ou no caso de procedimento com perda de sangue intra-operatória superior a 1500 ml, há necessidade de repetir a dose inicial cada duas vezes a semi-vida do antibiótico, no caso clínico com função renal normal.

• Nos doentes de alto risco submetidos a cirurgia torácica, vascular ou ortopédica, pode manter-se a profilaxia nas primeiras 24 horas (e nunca para além deste limite)

PAC Princípios Gerais


Terapêutica das IACS


IACS por Gram +

QUADRO CLÍNICO GRAVE?

SIM NÃO

Via EV Vancomicina/Teicoplanina

Daptomicina Linezolide Ceftarolina Telavancina

Via Oral Cotrimoxazol Linezolide

Via EV Tigeciclina

IACS por Gram +

Selecção de Alternativas à Vancomicina/Teicoplanina

Daptomicina Linezolide Tigeciclina

Bacteriémia Endocardite

Inf. Osteo-articular Inf. Pele e tecidos moles

Pneumonia Inf. Ocular

Inf. SNC Inf. Osteo-articular

Inf. Pele e tecidos moles

Inf. Intra-abdominal Inf. Pele e tecidos moles

IACS por Gram +

Selecção de Alternativas à Vancomicina/Teicoplanina

Ceftarolina Telavancina

PAC Inf. Pele e Tecidos Moles

Pneumonia Nosocomial

Suspeita de P. aeruginosa ou KPC ?

NÃO SIM

IACS por Gram -

Ertapeneme Tigeciclina

Outros carbapenemes PIP/TAZ Cefpima

Carbapeneme Aztreonamo

Colistina Aminoglicosídeos

Fosfomicina Rifampicina

P. aeruginosa ou KPC Inf. Moderadas/Severas

IACS por Gram -

Associação de AA Optimização das doses Dose de carga De-escalação ?

1º AA Merop/Doripenem (MIC < 8) Aztreonamo (Se ESBL negativo) Dois outros AA (ESBL+ e MIC>8)

2º AA Respiratório – Colist/Tigecic/Fosfom/Aminoglic Intra-adominal – Tigecic/Colist/Fosfom/Aminoglic Urinário – Aminoglic/Fosfom/Colist/Tigecic Catéter – Colist/Fosfom/Aminoglic/Tigecic

Ordem de Prioridades

Acinetobacter baumannii

IACS por Gram -

● Associação de AA nos casos de maior gravidade

clínica, ou nas localizações ao SNC, pulmão e corrente sanguínea.

● Desaconselhada monoterapia com Tigeciclina,

Carbapenemos, Aminoglicosídeos, Sulbactam e Rifampicina.

● “De-escalação” após teste de sensibilidade “in vitro”.

• 1 - Colistina (EV) + Amicac. (EV)

• 2 - Colistina (EV) + RFP (EV/O)

Acinetobacter baumannii Terapêutica empírica

IACS por Gram -

Colistina - 2-5 mg/Kg/dia em 2 a 4 tomas (ajuste renal) * Rifampicina - 10 mg/Kg/dia, ou 10 mg/Kg/cada 12 horas (EV ou oral) Amicacina - 15 mg/kg/dia (ajuste renal)

*CrCl> 80 mL/min : Sem necessidade de ajuste CrCl50-79 mL/min: 2.5-3.8 mg/kg/dia (em 2 tomas) CrCl 30-49 mL/min: 2.5 mg/kg/dia (numa ou 2 tomas) CrCl 10-29 mL/min: 1.5 mg/kg /cada 36 horas

3.7%

IACS por Clostridium difficile

IACS por Clostridium difficile

- Uso racional do equipamento de protecção individual;

- Uso correcto e rejeição de cortantes e ou perfurantes;

- Encaminhamento correcto após exposição; - Correcto programa de vacinação; - Boas práticas no transporte de espécimes; - Precauções com doentes com infecções

epidemiologicamente importantes; - Isolamento e colocação dos doentes

colonizados/infectados conforme a via de transmissão.

Estratégias de Prevenção das IACS

- Higiene das mãos; - Boas práticas nos procedimentos

invasivos; - Limpeza, desinfecção e esterilização

dos dispositivos médicos; - Uso racional de antimicrobianos - Administração segura de injectáveis; - Descontaminação dos equipamentos; - Higiene ambiental hospitalar; - Higiene respiratória/etiqueta da tosse;

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