UNIVERSIDADE VILA VELHA

DAIANE KLEIN

DIEGO PINTO

FRANCISCO AUGUSTO

NILTON TERRA

ROBERTA SANTANA

WAGNER BARBOSA

OSTEOCONDRITE DISSECANTE DO JOELHO

VILA VELHA

2012

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DAIANE KLEIN

DIEGO PINTO

FRANCISCO AUGUSTO

NILTON TERRA

ROBERTA SANTANA

WAGNER BARBOSA

OSTEOCONDRITE DISSECANTE DO JOELHO

Trabalho apresentada à disciplina Traumatologia, Ortopedia e Reumatologia do Curso de Fisioterapia da Universidade Vila Velha, como requisito para avaliação.

Orientador: Profª Drª Maria Angélica Pupim.

VILA VELHA

2012

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1 INTRODUÇÃO

A Osteocondrite Dissecante do Joelho se enquadra dentro de um grupo de

condições nosológicas idiopáticas e autolimitantes caracterizadas por um distúrbio

na ossificação endocondral em que se evidenciam, nos exames de imagem, um

distúrbio no processo de condrogênese e/ou osteogênese. Este distúrbio pode

acometer a epífise, a apófise ou a fise. A partir de exames complementares a

mesma pode ser diagnosticada para que assim o cirurgião ortopedista possa intervir

com o melhor tratamento possível.

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2 OSTEOCONDRITE DISSECANTE DO JOELHO

A Osteocondrite Dissecante do Joelho caracteriza-se pela presença de área de

cartilagem ou osso subcondral que poderá permanecer no seu leito ou se destaca

por completo do côndilo femoral, tornando-se um corpo livre intra-articular.

Está lesão pode ocorrer no sulco intercondiliano, no côndilo femoral lateral e no

côndilo femoral medial.

A lesão também é conhecida como Lesão de Koning, pode ser encontrada em

qualquer articulação (tálus, capítulo do úmero e região superior do quadril), mas é

característica do joelho, onde comumente é unilateral, podendo ocorrer, entretanto,

lesões bilaterais e simétricas.

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3 EPIDEMIOLOGIA

É uma lesão rara (15casos/100.000 habitantes), a osteocondrite dissecante é uma

lesão que atinge a cartilagem e o osso logo abaixo dela (osso subcondral). Essa

patologia possui relação íntima com a prática esportiva. Acometem mais

frequentemente as crianças, adolescentes e adultos jovens. A faixa etária

predominante encontra-se entre os 10 e 20 anos de vida, sendo o pico ao redor dos

18 anos.

Quando acomete crianças abaixo dos 10 anos de idade o prognóstico de cura é

muito favorável.

O local mais comumente envolvido é o côndilo femoral (Figura 1), seguido pelo tálus

(Figura 2), o capítulo do úmero (Figura 3) e a superfície superior do quadril. No

fêmur, a face lateral do côndilo medial é acometida em 85% dos casos e o côndilo

lateral em 15%. No tálus, as superfícies mais envolvidas são a medial e lateral do

dômus, e menos comumente a central. Locais raramente comprometidos são a

cabeça do I metatarso, cabeça umeral, escafoide e a cavidade glenóide.

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4 ETIOLOGIA

A Osteocondrite Dissecante do Joelho é uma condição adquirida de etiologia

desconhecida, caracterizada pela necrose focal do osso subcondral de articulações.

A importância do diagnóstico precoce desta entidade deve-se ao potencial de cura

espontânea num momento inicial. Ocorre geralmente em adolescentes e adultos

jovens do sexo masculino, sendo o joelho o local mais acometido, seguido pelo

tálus.

O termo mais adequado para esta alteração é osteocondrose dissecante, pois se

sabe que não há processo inflamatório local. Existem duas teorias quanto à

etiopatogenia, são elas: a teoria traumática/mecânica, relacionada com o aumento

da atividade e microtraumas repetitivos, e a predisposição familiar/hereditária.

Entretanto, a correlação anatomopatológica e o curso in vivo da OCD ainda são

baseados em observações cirúrgicas e histológicas, e em estudos experimentais.

Inicialmente há demarcação do osso subcondral com necrose, sem

comprometimento macroscópico da cartilagem sobrejacente. Posteriormente,

adjacente ao osso necrótico, forma-se uma zona de transição, que é preenchida por

tecido de granulação, composta por tecidos fibrocartilaginosos e capilares

vasculares. Nesta etapa, a lesão pode ter cura espontânea, ou evoluir com

separação do fragmento ósseo com ou sem alteração cartilaginosa. Por fim, há

extrusão do fragmento, com formação de corpo livre intra-articular e cratera na

superfície óssea.

A teoria vascular explica que uma pequena artéria estaria obstruída, interrompendo

o fluxo sanguíneo para o osso, causando um sofrimento dos tecidos ao redor.

Há autores que separam a OCD em duas entidades, a OCD juvenil e a OCD do

adulto, diferenciadas pelo início dos sintomas com relação ao fechamento da placa

epifisária. O motivo dessa distinção deve-se ao melhor prognóstico das lesões na

forma juvenil. Como também, em longo prazo, a OCD do adulto predispõe a

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alterações degenerativas secundárias, com antecipação dos sintomas em cerca de

10 anos quando comparado a indivíduos sãos.

FIGURA 1– Osteocondrite dissecante no côndilo femoral medial

FIGURA 2– Osteocondrite dissecante na superfície medial do dômus talar.

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FIGURA 3– Osteocondrite dissecante com centro radiodenso no côndilo femoral medial.

A B FIGURA 4– Tomografia computadorizada do tálus mostrando lesão heterogênea predominantemente radioluzente, ovalada, na porção medial do dômus. a) Corte no plano coronal. b) Corte no plano axial.

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5 SINTOMAS

Os sinais e sintomas clínicos da Osteocondrite Dissecante do Joelho variam com a

idade do paciente e com as características morfológicas da lesão.

Nem sempre conhecemos o início da lesão, pois a cartilagem de uma articulação

não tem inervação, portanto o que dói não é a cartilagem e sim o osso que está logo

abaixo dela (osso subcondral). Para que uma OCD cause dor o osso deve ter sido

afetado.

Os sintomas podem variar desde uma dor de instalação progressiva que piora com

algumas posições de flexão e rotação do joelho, até o derrame articular (aumento da

produção do líquido de lubrificação) e por último uma complicação mais grave que

seria o destacamento parcial ou total de um fragmento de osso e cartilagem,

formando aquilo que conhecemos como “corpo livre”. O corpo livre pode causar

sensações de “algo se movendo” no joelho, provoca estalos por vezes dolorosos e

pode causar até episódios de bloqueio da articulação.

O quadro clínico pode ser assintomático, ou determinar sintomas intermitentes como

dor em movimento dependente ao saltar, agachar ou subir escadas; limitação do

movimento e estalidos. Algumas vezes está associada a edema discreto, mas nunca

a hematoma. Caso haja corpos livres, pode haver travamento do joelho. Em razão

dos sintomas frustros, o diagnóstico é feito frequentemente após vários anos do

início do quadro ou de forma incidental em estudos radiológicos.

Gulh, em 1982, propôs uma classificação artroscópica das alterações morfológicas

no joelho em quatro estágios. No primeiro estágio, a cartilagem está intacta,

parcialmente amolecida e abalada. No segundo, nota-se lesões/fissuras incipientes

na cartilagem. No terceiro, há fragmento ósseo parcialmente destacado; e no quarto

observam-se cratera e corpo livre. Novos e complexos esquemas foram criados,

mas não têm relevância terapêutica.

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5.1 TABELA DE CLASSIFICAÇÃO INTRA-OPERATÓRIO DE GUHL.

Grau Avaliação artroscópica

I Cartilagem normal

II Fragmentação da cartilagem

III Descolamento parcial da cartilagem

IV Corpo livre

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6 DIAGNÓSTICO

O exame físico do joelho pode ser pouco específico para estas lesões mesmo nas

mãos de um especialista, portanto é importante que se identifique a lesão através de

radiografias simples complementadas pela ressonância magnética ou tomografia

computadorizada. Tais exames não só identificam a lesão, como possuem a

propriedade de avaliar as características do fragmento. Um dos achados clínicos

mais frequentes é a atrofia muscular da coxa associada ou não a derrame articular.

Portanto, os exames (Radiografia, Ressonância Magnética e a Tomografia

Computadorizada) são importantes para se determinar a gravidade da lesão, o

potencial de cura e as complicações. A Ressonância Magnética pode nos fornecer

dados sobre a estabilidade do fragmento osteocondral.

6.1 RADIOGRAFIA CONVENCIONAL

Os exames radiográficos geralmente estabelecem o diagnóstico de OCD

corretamente. Entretanto, não fornecem dados que determinem uma conduta

terapêutica apropriada, já que há frequente discrepância entre os achados

radiográficose os cirúrgicos. O achado radiográfico característico é o foco

radioluzente arredondado ou ovalado do osso subcondral, de contornos irregulares,

que pode apresentar área de esclerose central, relacionada com fragmento ósseo

impactado. As incidências preconizadas para a avaliação de OCD no joelho são a

antero-posterior, lateral e do túnel; e as necessárias para estudar o tálus são a

antero-posterior, oblíqua em 30° e a lateral.

A radiografia ântero-posterior (AP) e perfil(P) do joelho permitem a localização da

lesão e avaliação da fise de crescimento, se está aberta ou fechada. Cahill

descreveu uma classificação em áreas representadas na radiografia AP e P do

Joelho (Figura 1).

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Figura 1. Radiografia AP e perfil do joelho.

Na classificação de Cahill deve ser traçada as bissetrizes dos côndilos e os limites

da região intercondilar. Desta maneira, na radiografia em AP são definidos 5

espaços, cada um recebendo a numeração de 1 a 5 de lateral para medial. Já na

incidência em perfil, uma linha é trassada o teto do sulco intercondilar e a outra na

cortical posterior do fêmur.

6.2 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA (RM)

A RM demonstra as alterações ósseas e cartilagíneas mais precocemente que a

radiografia convencional. Fornece dados sobre a extensão, morfologia e perfusão da

lesão, além de ser um método não invasivo que avalia a condição local com alta

sensibilidade. O aspecto clássico da OCD à RM corresponde à alteração focal do

osso subcondral, com forma semi-oval ou semicircular. A ressonância magnética é o

exame ouro na avaliação de imagem da OCD. Através deste exame, a qualidade

óssea, lesão osteocondral e condição da cartilagem podem ser avaliadas. A

artroscopia permite uma avaliação direta da lesão. (Figura 2).

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Figura 2. Ressonância magnética do joelho com uma osteocondrite no côndilo femoral medial.

6.3 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA (TC)

A TC permite a análise detalhada da arquitetura anatômica da lesão, mas não é um

método ideal para avaliar a evolução para a cura do processo.

6.4 CINTILOGRAFIA ÓSSEA

O mapeamento ósseo com radioisótopos (tecnécio 99) é um bom método, tanto para

o diagnóstico precoce como para acompanhar a evolução da doença.

6.5 ARTROSCOPIA

A artroscopia é o método mais importante para analisar as características do

fragmento quanto ao tamanho, localização e viabilidade (estabilidade). O aspecto

artroscópico da lesão é caracterizado por uma “quebra” bem definida da cartilagem

articular.

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6.6 TESTE DE WILSON

É um teste para a Osteocondrite Dissecante do Joelho. O paciente posiciona-se

sentado sobre uma mesa de exame, com o joelho a 90º de flexão e com a tíbia

rodada medialmente. O terapeuta pede para o paciente realizar a extensão do joelho

lentamente, para o teste ser positivo, o paciente terá que sentir dor no joelho quando

alcançar 30° de flexão do joelho. Quando o paciente relatar dor ao terapeuta, o

mesmo deve pedir para o paciente interromper o movimento e rodar a tíbia

externamente. Este teste só é válido se a lesão estiver localizada no local clássico

da Osteocondrite Dissecante do Joelho, isto é, no côndilo medial, próximo a incisura

intercondilar.

A dor é explicada pelo impacto da espinha intercondiliana contra o côndilo medial

adjacente (local da lesão).

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7 TRATAMENTO

O fragmento osteocondral afetado pode apresentar-se fixo, parcialmente deslocado

ou totalmente deslocado, fato este que interfere diretamente no tratamento, além da

idade do paciente.

Muitas são as formas de tratamento. Inicialmente retira-se a carga do paciente,

permitindo que ele caminhe sem o apoio no membro afetado durante algumas

semanas, com o auxílio de muletas. Os imobilizadores do joelho podem ser usados

para restringir os movimentos na fase inicial. A Osteocondrite Dissecante do Joelho

tem um bom potencial de cura espontânea na criança, o que já não acontece no

adulto jovem.

O tratamento conservador é indicado para pacientes antes da maturidade

esquelética com sintomatologia já evidente, quando ainda não ocorreu o

desprendimento do fragmento da osteocondrite. Utiliza-se imobilização tipo tubo

gessado, com grau de flexão tal qual não permite carga no local da osteocondrite,

ocasionando diminuição da pressão entre o côndilo e o platô da tíbia nesse ponto. O

período de imobilização é variável e depende da reintegração do fragmento, em

geral, o tempo de imobilização é inferior a 90 dias.

O tratamento cirúrgico está indicado nos casos onde o tratamento conservador

falhou ou quando o paciente apresenta idade elevada, ou seja, após período de

maturação óssea. Várias técnicas são descritas para reparar a lesão, já que a

superfície da cartilagem de uma articulação deve ser perfeitamente lisa e uniforme

para o seu bom funcionamento. Uma das indicações para este tipo de paciente é a

fixação com parafusos de Smilie, que apresenta bons resultados, além do uso de

fios de Kirchner.

Quando o desprendimento for antigo, deve-se realizar curetagem do osso

subcondral. Nos casos em que a área curetada for muito extensa, será preciso

realizar enxerto com osso esponjoso, e depois tentar reinserir o corpo livre. Caso o

corpo livre se encontre desvitalizado, orienta-se a curetagem no local da lesão,

seguida por períodos de tração balanceada na tentativa de estimular uma

cicatrização/recuperação óssea natural.

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8 CONCLUSÃO

A Osteocondrite Dissecante do Joelho é uma lesão primariamente óssea com

envolvimento da cartilagem articular secundariamente. Há formação de uma zona

transicional após necrose óssea que tem ótimo potencial de cura, mas pode evoluir

para deformidade óssea. Etiologicamente, a teoria mecânica/traumática é a mais

aceita. A predisposição familiar/hereditária pode ser considerada um fator em alguns

pacientes, particularmente em crianças e adolescentes. É grande a diferença no

curso clínico e no prognóstico de pacientes com fise aberta e fechada. A OCD é

geralmente diagnosticada pela radiografia simples, que não fornece dado quanto à

instabilidade da lesão. A RM é o exame de escolha para o diagnóstico. A RM

associada ao quadro clínico determina a conduta terapêutica da OCD. A RM

também auxilia na indicação da realização de artroscopia e/ou artrotomia, bem como

no seguimento da cicatrização, no entanto entende-se que o diagnóstico e

acometimento precoce melhora o prognóstico deste paciente.

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9 REFERÊNCIAS 1 Vaz CES, Guarniero R, Santana PJ, Dal Molin E, Morandini PH. Fixação interna

de fragmento osteocondral originado de osteocondrite dissecante do joelho. Acta Ortop Bras. [periódico na Internet]. 2008; 16(4): 247-249. Disponível em URL: http://www.scielo.br/aob.

2 NAVARO R, et al. Tratamento artroscópico da osteocondrite dissecante do joelho (OCDJ) por meio de “palitos ósseos” autólogos. Rev Bras Ortop. Vol. 32, Nº 12. Dezembro, 1997.

3 SEVERINO N, et al. Osteocondrite dissecante do joelho: estudo retrospectivo com 52 pacientes. Rev Bras Ortop. Vol. 31, Nº 4. Abril, 1996.

4 BRUSCHINI, Sérgio. Ortopedia pediátrica. 2. ed. São Paulo: Atheneu, 1998.

5 MAGEE, David J. Avaliação musculoesquelética. 4. ed. Barueri, SP: Manole, 2005. 1014 p.

6 HEBERT, Sizínio (Org.). Ortopedia e traumatologia: princípios e prática. 4. ed. Porto Alegre: Artmed, 2009.