p209-216

7/25/2019 p209-216

1/9

32

Universidade de So PauloFaculdade de Sade Pblica

VOLUME 32NMERO 3

JUNHO 1998

Revista de Sade PblicaJ O U R N A L O F P U B L I C H E A L T H

Copyright Faculdade de Sade Pblica da USP. Proibida a reproduo mesmo que parcial sem a devida autorizao do Editor Cientfico.

Proibida a utilizao de matrias para fins comerciais. All rights reserved.

p.209-16

Fatores de risco para mortalidade perinatalem Pelotas, RS, 1993

Risk factors for perinatal mortality in an urban areaof Southern Brazil, 1993

Ana M. B. Menezes, Fernando C. Barros, Cesar G.Victora, Elaine Tomasi, Ricardo Halpern, AndrL. B. Oliveira*Departamento de Clnica Mdica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pelotas (FMUFPel).Pelotas, RS - Brasil (A.M.B.M.); Departamento de Medicina Social da FMUFPel. Pelotas, RS - Brasil (F.C.B.,C.G.V.); Ncleo de Pesquisa em Psicanlise e suas Aplicaes-UCPel. Pelotas, RS - Brasil (E.T.);Departamento Materno-Infantil da FMUFPel. Pelotas, RS - Brasil (R.H.)VV

MENEZES Ana M. B. Fatores de risco para mortalidade perinatal em Pelotas, RS, 1993Rev. Sade Pblica, 32 (3): 209-16, 1998

7/25/2019 p209-216

2/9

Rev. Sade Pblica, 32 (3): 209-16, 1998 209

Fatores de risco para mortalidade perinatalem Pelotas, RS, 1993

Risk factors for perinatal mortality in an urban areaof Southern Brazil, 1993

Ana M. B. Menezes, Fernando C. Barros, Cesar G.Victora, Elaine Tomasi, Ricardo Halpern,Andr L. B. Oliveira*Departamento de Clnica Mdica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pelotas(FMUFPel). Pelotas, RS - Brasil (A.M.B.M.); Departamento de Medicina Social da FMUFPel. Pelotas,RS - Brasil (F.C.B., C.G.V.); Ncleo de Pesquisa em Psicanlise e suas Aplicaes-UCPel. Pelotas, RS- Brasil (E.T.); Departamento Materno-Infantil da FMUFPel. Pelotas, RS - Brasil (R.H.)

Resumo

Introduo Apesar de importante reduo da mortalidade infantil em Pelotas, RS, na lti-ma dcada, as causas perinatais foram reduzidas em apenas 28%. Analisou-seos principais fatores associados a essas causas.

Material e Mtodo Todos os nascimentos hospitalares e bitos perinatais, em Pelotas, foram acom-panhados atravs de visitas dirias aos hospitais, durante 1993 at a primeirasemana de 1994.

Resultados O coeficiente de mortalidade perinatal foi 22,1/1.000 nascimentos. A anlisemultivariada apontou os seguintes fatores de risco: baixo nvelsocioeconmico, sexo masculino e idade materna acima de 35 anos. Nas

multparas, encontrou-se maior risco para a mortalidade fetal naquelas que re-latavam baixo peso prvio e natimorto prvio. A mortalidade neonatal precoceesteve associada com nmero de consultas pr-natais inferior a 5 e baixo pesoao nascer.

Concluses Principais fatores de risco para mortalidade perinatal: baixo nvelsocioeconmico, idade materna elevada e sexo masculino. Para mortalidadeneonatal precoce, o risco maior foi para consultas pr-natais

7/25/2019 p209-216

3/9

210 Rev. Sade Pblica, 32 (3), 1998 Fatores de risco para mortalidade perinatalMenezes, A. M. B. et al.

Results The perinatal mortality rate was 22.1 per thousand births. The multivariate

analysis showed the following risk factors: low socioeconomic level, male sex

and maternal age above 35 years . Among multigravidae women, the fetal mor-

tality rate was significantly increased for mothers with a previously lowbirthweight and a previous stillbirth. For early neonatal mortality the risk was

significantly increased by a smaller number of antenatal visits than 5 and low

birthweight.

Conclusions Main risk factors for perinatal mortality: low socioeconomic level, maternal

age above 35 years and male sex. For early neonatal mortality the risk wassignificantly increased by a smaller number of antenatal visits than 5 and low

birthweight.

Perinatal mortality. [Public health]. Risk factors.

INTRODUO

Dois estudos epidemiolgicos realizados em

Pelotas, RS, em 1982 e 1993, apontam as causasperinatais como as primeiras causas de mortalidadeinfantil12,14. Embora tenha havido reduo importantedos coeficientes de mortalidade perinatal e infantilna dcada estudada, com relao mortalidadeinfantil esta queda foi de apenas 28% para as cau-sas perinatais, em relao a 60% para mortes pordiarria, 69% para infeces respiratrias e 93%para bitos por outras infeces12. As mortes porcausas perinatais, quando comparadas com outrascausas, so mais difceis de serem reduzidas, e faz-se necessrio conhecer quais os seus determinantespara que medidas preventivas possam ser adotadas.

certo que o baixo peso ao nascer est fortementeassociado com a mortalidade perinatal2e possvelque os fatores de risco para estas duas condiessejam semelhantes.

No presente artigo so analisados os principaisfatores associados com a mortalidade perinatal emPelotas, sendo esta avaliada separadamente em seusdois componentes: fetal e neonatal precoce.

METODOLOGIA

Pelotas (289.500 habitantes) est situada na regio Sul

do Estado do Rio Grande do Sul. O presente estudo fazparte da pesquisa longitudinal das crianas nascidas nessacidade, no ano de 199315. Todos os bitos perinatais (bitosfetais a partir da 28a semana de gestao e neonataisprecoces ocorridos na primeira semana de vida) forammonitorizados desde o dia primeiro de janeiro de 1993at a primeira semana de 1994. O acompanhamento dosbitos ocorreu atravs de visitas dirias s maternidadese s unidades de tratamento intensivo peditricas dosprincipais hospitais da cidade; os berrios, as enferma-

rias e os servios de Pronto-Atendimento eram visitadosa cada quinze dias, pois poucos bitos ocorriam nesseslocais. Mensalmente, os cartrios de registro civil, a Dele-gacia Regional de Sade e os cemitrios eram visitadospara detectar possveis bitos extra-hospitalares. A causabsica da morte era atestada por dois rbitros pediatras,independentes, com base nas diferentes informaescoletadas: questionrio aplicado me por ocasio donascimento da criana pela equipe do estudo perinatal,entrevista com o obstetra ou pediatra, reviso sistemticado pronturio e dados de necrpsia em crianas falecidasaps o nascimento, havendo autorizao dos pais. Doisbitos fetais e um bito neonatal precoce no foramincludos na anlise por recusa da me em responder aentrevista perinatal.

As variveis dependentes estudadas foram o coefici-ente de mortalidade perinatal (nmero de bitos fetais eneonatais precoces por 1.000 nascidos vivos e mortos) comseus dois componentes: coeficiente de mortalidade fetal(nmero de bitos fetais por 1.000 nascidos vivos e mor-tos) e coeficiente de mortalidade neonatal precoce (nme-ro de bitos na primeira semana por 1.000 nascidos vivos).As variveis independentes coletadas atravs doquestionrio perinatal foram as seguintes: sexo, renda fa-miliar, escolaridade materna, peso inicial da me, alturamaterna, idade materna, paridade, fumo, lcool, histriareprodutiva prvia (baixo peso prvio, aborto prvio,natimorto prvio, bito neonatal prvio, intervalointerpartal), nmero de consultas, tipo de parto e peso aonascer. O peso ao nascer em gramas foi aferido pela equi-pe do estudo perinatal. As variveis ganho de peso e idadegestacional no entraram na anlise devido ao elevado

nmero de valores no registrados.A anlise estatstica dos fatores de risco para mortali-

dade perinatal foi realizada atravs de regresso logsticano condicional seguindo um modelo hierrquico previa-mente estabelecido. Inicialmente, foram testados trs mo-delos: a) mulheres multparas e primparas juntas; b) so-mente mulheres multparas; e c) somente mulheresprimparas. A anlise do grupo de primparas isoladamen-te no mostrou qualquer diferena significativa em relaoaos outros dois grupos e, por isso, no foi mantida. Os

7/25/2019 p209-216

4/9

Rev. Sade Pblica, 32 (3), 1998 211Fatores de risco para mortalidade perinatalMenezes, A. M. B. et al.

diferentes componentes da mortalidade perinatal, ou seja o fetal e o neonatal precoce foram analisados separa-damente para um melhor entendimento dos fatoresdeterminantes da mortalidade perinatal.

O modelo de anlise do grupo de todas as mulheres(primparas e multparas) (Fig. 1) - teve em um primeiro

nvel a varivel sexo do recm-nascido, em um segundonvel as variveis socioeconmicas (renda familiar e es-colaridade materna) e, por ltimo, as caractersticas ma-ternas (peso inicial, altura materna, idade materna, pari-dade, fumo e uso de lcool). Todas estas variveis foramcontroladas para as de nvel superior e para as demais domesmo nvel. Renda familiar, por exemplo, foi controla-da para escolaridade e vice-versa. Permaneceram no mo-delo aquelas variveis que tiveram significncia a nvelde 0,10 ou menos.

A anlise do grupo de mulheres multparas (Fig. 1)incluiu a histria reprodutiva, sendo que cada varivelfoi controlada para as demais do mesmo nvel (histria debaixo peso prvio, de aborto prvio, de natimorto prvio,

de bito neonatal prvio e intervalo interpartal) e para asde nvel superior, ou seja, sexo, renda e escolaridade.

Para avaliar o papel do peso ao nascer em relao mortalidade, elaborou-se o modelo apresentado na Figura2, que incluiu: sexo e variveis socioeconmicas em umnvel superior, ganho de peso durante a gravidez, nmerode consultas pr-natais e tipo de parto em nveis inter-medirios e peso ao nascer, no nvel proximal. A varivelganho de peso, apesar de constar no modelo, no pde seravaliadapelas razes mencionadas anteriormente.

RESULTADOS

De 5.304 nascimentos ocorridos em Pelotas, em1993, ocorreram 117 bitos perinatais, dos quais 55foram bitos fetais e 62 neonatais precoces (Tabela

1) . O coeficiente de mortalidade perinatal foi de 22,1por mil nascimentos.A Tabela 2 mostra os coeficientes de mortalida-

de fetal, neonatal precoce e perinatal para as mulhe-res multparas e primparas, com as respectivas razesde odds e intervalos de confiana de 95% , ajusta-dos conforme os nveis hierrquicos. O sexo mascu-lino apresentou maior risco para a mortalidadeneonatal precoce e perinatal sendo o coeficienteneonatal precoce cerca de duas vezes maior (15,1/1.000) para o sexo masculino do que para o sexofeminino (8,2/1.000). As variveis socioeconmicas- escolaridade e renda familiar - mostraram uma razo

de odds bruta significativa para a mortalidade fetal(0,01 e 0,08, respectivamente), neonatal precoce(0,08 e 0,05, respectivamente), e perinatal (0,002 e0,002, respectivamente). Ao controlar renda paraescolaridade e vice-versa, o efeito de uma esvazia-do pela outra, embora sempre uma delas permaneaassociada significativamente com os diferentes com-ponentes da mortalidade (Tabela 2). Os coeficientesde mortalidade tambm mostram a mesma associa-o significativa com as variveis socioeconmicas,sendo que o coeficiente de mortalidade perinatal foicerca de 2,5 vezes maior para as crianas de famliasde baixa renda e pouca escolaridade.

Figura 1 -Modelo de anlise para mortalidade perinatal:fetal e neonatal precoce.

Figura 2 -Modelo de anlise para mortalidade neonatalprecoce.

7/25/2019 p209-216

5/9

212 Rev. Sade Pblica, 32 (3), 1998 Fatores de risco para mortalidade perinatalMenezes, A. M. B. et al.

Tabela 1 -Mortalidade perinatal em Pelotas, 1993.

Indicadores 1993N

Nmero de nascimentos 5.304bitos fetais

Nmero 55Coeficiente por mil 10,5% dos bitos perinatais (47%)

bitos neonatais precocesNmero 62Coeficiente por mil 11,7% dos bitos perinatais (53%)

bitos perinataisNmero 117Coeficiente por mil 22,1% dos bitos perinatais (100%)

Peso inicial da me, altura materna e paridadeno mostraram associao estatstica significativacom a mortalidade perinatal, tanto na anlise brutacomo na ajustada (Tabela 2). Entretanto, pode serobservado que as crianas cujas mes apresentavampeso no incio da gravidez abaixo de 49 kg e alturainferior a 150 cm tiveram um maior risco de morta-lidade neonatal precoce e perinatal . Quanto mor-talidade fetal, somente a altura abaixo de 150 cmmostrou um risco mais elevado, embora tambm notenha sido estatisticamente significativo.

Houve forte associao entre idade materna igual

ou superior a 35 anos e mortalidade perinatal, comuma razo de odds de cerca de 2,5. Tal associaoj havia sido observada na anlise no ajustada e per-maneceu significativa mesmo aps o acrscimo dasdemais variveis ao modelo. O hbito de fumar du-rante a gravidez e o uso de bebidas alcolicas notiveram associao estatisticamente significativa comnenhum dos componentes da mortalidade perinatal.

Na Tabela 3 so apresentados os resultados dasanlises feitas apenas com mulheres que j haviamtido uma ou mais gestaes prvias. Mes que jhaviam tido um filho com baixo peso previamenteapresentaram um risco significativamente maior de

mortalidade fetal (razo de odds de 3,0) e perinatal(razo de odds de 2,0). Para mortalidade neonatalprecoce, a histria de um nascimento prvio combaixo peso no mostrou um risco estatisticamentesignificativo (razo de odds de 1,56). Histria demorte neonatal prvia esteve associada com morta-lidade neonatal precoce em nveis prximos significncia estatstica (0,11), enquanto que no foiencontrada associao significativa entre abortoprvio e mortalidade perinatal. Histria de

natimortalidade prvia esteve fortemente associadacom mortalidade fetal na presente gestao (razode odds de 4 ,0).

Na anlise do peso ao nascer e mortalidadeneonatal precoce (Tabela 4), observou-se risco mais

alto para mortalidade em mulheres com menosde 5 consultas pr-natais e no houve associaosignificativa com tipo de parto. Baixo peso ao nas-cer foi o fator de mais alto risco com uma razo deodds de 36, mesmo ao ser ajustado para todas asvariveis do modelo.

DISCUSSO

Em relao a pases como a Sucia, em que oscoeficientes de mortalidade no ultrapassam 5/1.0008,as taxas de mortalidade perinatal, no Brasil, ainda

podem ser consideradas altas. Na cidade de Pelotas,ao sul do Brasil, a mortalidade perinatal sofreu umareduo importante de 31% comparada com a mor-talidade de dez anos atrs 13, mas permanece elevadaem comparao com os pases mais desenvolvidos.

Os fatores determinantes da mortalidade perinataltm sido amplamente estudados em pases desenvol-vidos3, 8, 11,; entretanto, em pases como o Brasil, comdiferenas sociais to marcantes, importante quese identifique os fatores de risco locais, para queredues mais significativas possam ser alcanadas.

O presente estudo teve a finalidade de determi-nar, atravs de uma anlise multivariadahierarquizada, os fatores de risco para a mortalidadeperinatal em seus dois componentes, fetal e neonatalprecoce; alm disso, procurou-se analisar separada-mente o grupo de mulheres multparas, primparase, todas, como um grupo.

A anlise das primparas no apresentoudiferenas significativas em relao aos demais gru-pos. Isto provavelmente aconteceu devido ao peque-no nmero de mulheres primparas em cada catego-ria, como por exemplo, apenas 17 mulheresprimparas tiveram bito fetal e somente 19 delasapresentaram bito neonatal precoce.

Por outro lado, a anlise dos componentes fetale neonatal precoce revela diferentes fatores de ris-co, conforme o momento do bito.

Crianas do sexo masculino apresentaram riscoquase duas vezes maior para mortalidade neonatalprecoce e, 1,5 para mortalidade perinatal, em rela-o s do sexo feminino. No estudo britnico de 19704

j havia sido descrito que o coeficiente de mortali-dade perinatal para meninos era superior ao das me-ninas (25,6/1.000 contra 20,5/1.000) . Recentemente,

7/25/2019 p209-216

6/9


Tabela 2 -Fatores de risco para mortalidade fetal, neonatal precoce e perinatal: anlise multivariada. Pelotas, 1993 (todas as mulheres).

Fetal Neonatal precoce * PerinatalVariveis N

(5.304) % Coef/ OR a** Coef/ OR a** Coef/ OR a**1.000 1.000 1.000

Sexo

Feminino 2.687(50,7) 7,4 1,00 8,2 1,00 15,6 1,00Masculino 2.603(49,1) 8,8 1,19(0,65-2,17) 15,1 1,85(1,09-3,12) 23,8 1,54(1,03-2,28)p (categrico) NS NS 0,03 0,02 0,04 0,03

Renda familiar

6,1->= 10 sm 823 (15,5) 7,3 1,00 4,9 1,00 12,2 1,003,1-6,0 sm 1.217(22,9) 11,5 1,20 (0,44-3,28) 8,3 1,45(0,44-4,79) 19,7 1,13(0,52-2,46)

1,1-3,0 2.166(40,8) 8,3 0,75(0,28-2,03) 13,5 2,17(0,71-6,62) 21,7 1,02(0,48-2,16)=61 kg 1.741(32,8) 10,9 1,26(0,61-2,66) 10,5 0,96(0,47-1,96) 21,3 1,02(0,59-1,75)

< 49 kg 816(15,4) 12,3 1,06(0,43-2,61) 18,6 1,61(0,73-3,56) 30,6 1,40(0,76-2,60)

p (categrico) NS NS NS NS NS NSp (tendncia) NS NS NS NS 0,08 NS

Altura materna

>=165 cm 1.345(25,4) 8,9 1,00 6,7 1,00 15,6 1,00160-164 cm 1.397(26,3) 10,0 1,14(0,51-2,58) 10,8 1,57(0,67-3,63) 20,8 1,27(0,68-2,36)

155-159 cm 1.338(25,2) 9,7 1,09(0,47-2,55) 13,6 1,76(0,76-4,07) 23,2 1,45(0,78-2,70)

150-154 cm 933(17,6) 10,7 1,25(0,50-3,12) 11,9 1,14(0,43-3,06) 22,5 1,07(0,52-2,20)< 150 cm 243(4,6) 16,5 1,81(0,52-6,30) 16,7 1,84(0,52-6,52) 32,9 1,83(0,73-4,57)

p (categrico) NS NS NS NS NS NSp (tendncia) NS NS 0,09 NS 0,07 NS

Idade materna

< 35 anos 4.713(88,9) 8,7 1,00 10,1 1,00 18,7 1,00>= 35 anos 591(11,1) 23,7 2,42(1,12-5,23) 26,0 2,75(1,36-5,57) 49,1 2,44(1,39-4,30)

p (categrico)

7/25/2019 p209-216

7/9

7/25/2019 p209-216

8/9


a 35 anos. Estudo realizado na Sucia mostrou que amortalidade perinatal foi maior nos grupos de idadematerna superior e inferior10, o que tambm foi vistona coorte de Pelotas de 198214, e no estudo de mor-talidade perinatal, na Jamaica6. No presente estudo,analisou-se separadamente o grupo de mes maisjovens (abaixo de 20 anos) mas no se encontroumaior risco para esta categoria de idade.

Quanto histria reprodutiva prvia das mulhe-res multparas, observou-se risco duas vezes maiorpara mortalidade perinatal, s custas da mortalidadefetal, para as mulheres que relatavam histria de bai-xo peso prvio. Histria de natimorto prvio tam-bm mostrou-se como fator de risco para mortalida-de fetal. Estes resultados so semelhantes aquelesencontrados em estudos anteriores, tanto em pasesdesenvolvidos como EUA, como na Jamaica 7 .

Intervalo interpartal no mostrou associao signifi-cativa com qualquer dos componentes da mortalida-de perinatal.

O possvel risco para nmero de consultas pr-natais, tipo de parto e peso ao nascer est diretamen-te ligado mortalidade neonatal precoce, conformemostra a Figura 2. Na associao entre consultas pr-natais e mortalidade perinatal pode ocorrer ofenmeno de causalidade reversa, isto , mulheresque tiveram filhos antes do termo tambm tiverammenos chance de completarem as consultas pr-na-tais, e seus filhos podem ter risco aumentado noexatamente pela falta de consultas das mes, maspela baixa idade gestacional e/ou peso ao nascer.

O estudo aqui apresentado aponta, atravs de umaanlise multivariada com ajuste para possveis fato-res de confuso, os fatores que influenciam a morta-

Tabela 4 -Fatores de risco para mortalidade neonatal precoce: anlise multivariada. Pelotas, 1993 (todas as mulheres).

N Coefic/1.000 Razo de produtos cruzados

Variveis (5.249) % nasc. vivos Bruto Ajustado conformemodelo hierrquico

SexoFeminino 2.668 (50,8) 8,2 1,00 1,00Masculino 2.579 (49,1) 15,1 1,85(1,09-3,12) 1,85(1,09-3,12)p (categrico) 0,02 p=0,02 p=0,02Renda familiar(salrios-mnimos)6,110 sm 818 (15,6) 4,9 1,00 1,003,1-6,0 sm 1.203(22,9) 8,3 1,71(0,53-5,46) 1,45(0,44-4,79)1,1-3,0 sm 2.148(40,9) 13,5 2,78(0,98-7,95) 2,17(0,71-6,62)1,0 sm 967(18,4) 16,5 3,42(1,14-10,28) 2,38(0,72-7,88)p (categrico) 0,07 0,05 NSp (tendncia) 0,008 0,007 0,07Escolaridade9 anos 1.350(25,7) 6,7 1,00 1,00

5-8 anos 2.424(46,2) 12,8 1,93(0,91-4,05) 1,63(0,71-3,74)0-4 anos 1.472(28,0) 15,0 2,26(1,04-4,91) 1,68(0,68-4,14)

p (categrico) NS 0,08 NSp (tendncia) 0,04 0,04 NS

Nmero de consultas5 4.317(82,2) 8,6 1,00 1,00< 5 921(17,5) 27,1 3,23(1,93-5,39) 3,09(1,80-5,32)p (categrico)

7/25/2019 p209-216

9/9

Documents

p209-216