Embed Size (px)
Citation preview
Ricardo Correia Bioquímica
Amiloidose
1
Índice
Introdução…………………………………………………………………….. 2 Bases moleculares da PAF………………………….…………………...… 6 Manifestações……………………………………………….……………… 12 Diagnóstico………………………………………………………………….. 14 Tratamento…………………...……………………………………………... 16 Conclusão………………...…………………………………………………. 18 Resumo…………………………………………………………………..….. 19 Bibliografia………………………………………………………….......…… 20
Amiloidose
2
Introdução
A amiloidose pode ser definida como a deposição extracelular da proteína
fibrosa amilóide num ou mais locais do corpo.
O amilóide é amorfo, eosinofílico, extracelular e de distribuição ubíqua. Os
órgãos afectados apresentam consistência elástica e um aspecto céreo,
rosado ou cinza. O aumento dos órgãos, especialmente do fígado, dos rins, do
baço e do coração, pode ser proeminente.
Ao exame microscópico, o amilóide adquire uma coloração rósea com a
hematoxilina-eosina e mostra metacromasia com cristal violeta (isto é, cora-se
com cor diferente daquela que cora os demais tecidos). Em vez de verde ou
roxo cora de vermelho aos corantes verde metileno, violeta de cresila e violeta
de genciana. O melhor corante para a identificação do amilóide é o vermelho-
congo produzindo a sua coloração uma birrefrigência esverdeada peculiar (as
vezes vermelha ou azul amarelada) quando os cortes examinados no
micorscópio de polarização, sendo este o procedimento mais útil para
estabelecer a presença de amilóide, e ao exame com ultra violeta mostra uma
fluorescência avermelhada.
Biopsia de língua corada por
hematoxilina-eosina: substâncias
róseas distribuídas entre fragmentos
musculares sugerindo substância
amilóide.
Amiloidose
3
Todos os tipos de amilóide humano consistem em fibrilas finas, rígidas e
sem ramificação que, nos cortes teciduais, medem cerca de 10 x 10-9 m
Biopsia de língua corada com
vermelho Congo: birrefringência
no microscópio com luz
polarizada.
A) Biopsia cardíaca corada com vermelho Congo específico para substância amilóide (a substância
amilóide apresenta-se com a coloração avermelhada no interstício e ao redor dos vasos; B) biopsia
cardíaca corada com hematoxilina-eosina (a substância amilóide não se cora como se pode observar
ao redor dos vasos e no interstício; C) biopsia hepática corada com vermelho Congo mostrando a
substância amilóide em tom avermelhado ao redor dos vasos e, em menor intensidade no interstício;
D) biopsia hepática corada pela hematoxilina-eosina mostrando o infiltrado amilóide em tom claro em
torno dos vasos e no interstício (aumento 400x ).
Amiloidose
4
(100 Ǻ) de diâmetro. As fibrilas amilóides isoladas possuem um aspecto fibroso
delicado, fino e sem ramificações. A fibrila (ou filamento) individual possui um
diâmetro de aproximadamente 7 x 10-9 m (70 Ǻ) e tende a agregar-se
lateralmente. Cada fibrila (filamento) possui subunidades de protofibrilas de 3 a
3.5 x 10-9 m (30 a 35 Ǻ) de diâmetro. A difracção aos raios X de fibrilas
isoladas de amilóide revela em padrão beta cruzado, o “lençol pregueado” de
Pauling e Corey, indicando que as cadeias polipeptídicas se dirigem
transversalmente ao eixo longitudunal da amostra de fibrila. Estas proteínas
constituintes do amilóide, principalmente com aminoácidos ácidos (em
inúmeras sequências diferentes) formam peptídeos empilhados e dobrados,
isto é, adquirem uma estrutura em folha pragueada beta (“pragueamento β”),
que lhe confere a característica de resistência à degradação, formando uma
estrutura molecular em lâmina ou folha pragueada antiparalela, semelhante à
β-queratina.
Modelo de uma fibrila.
Amiloidose
5
Modelo de 4 fibrilas.
Amiloidose
6
Bases moleculares da PAF
A polineuropatia amiloidótica familiar (PAF), mais conhecida por “doença
dos pezinhos” ou paramiloidose, foi descrita pela primeira vez na população
portuguesa, em doentes da região da Póvoa do Varzim, em 1952, pelo
eminente neurologista, o Professor Corino de Andrade.
A “doença dos pezinhos” é uma doença neurológica, crónica, progressiva e
hereditária de transmissão autossómica dominante que afecta o sistema
nervoso nas suas vertentes motora, sensitiva e autónoma.
A Paramiloidose continua ainda a ser uma doença incurável. Pensando-se
que esta era uma doença tipicamente portuguesa, rapidamente se verificaram
outros casos por todo o mundo. Daí afirmar-se que a propagação da doença a
nível mundial ter sido feita pelos portugueses através das suas rotas de
comércio e de navegação, principalmente para a Suécia e Japão. Outra
hipótese levantada é a de terem sido os Vikings a trazerem esta doença para o
nosso país.
A PAF está associada à deposição nos tecidos – em particular nos nervos –
da substância fibrilar altamente insolúvel amilóide. As fibras de amilóide são
constituídas por sub-unidades de uma proteína do sangue que transporta
hormonas da tiróide e Vitamina A.
Em situações normais, a transtirretina (TTR) que circula no sangue é
solúvel nos tecidos, contudo, quando ocorrem determinadas mutações na TTR
que alterem a sua estrutura, por razões ainda desconhecidas, esta proteína
forma fibras de amilóide nos tecidos. A substituição de uma única base, de
valina por metionina, em posição 30 origina TTR Met 30, que é a principal
forma mutada de TTR nos doentes de PAF, em Portugal. A mutação é
transmitida de uma forma autossómica dominante. Se o progenitor for portador
heterozigótico (quase todos os casos), a probabilidade de um filho ser também
portador da mutação é de 50%. A mutação Met 30 ocorre em diferentes países
do mundo, tendo o seu maior foco em Portugal, seguido do Japão, Suécia, a
ilha de Maiorca, Brasil e Itália. A doença tem idade de início entre os 25 e 35
Amiloidose
7
anos (podendo ocorrer depois dos 50), inicia-se nos membros inferiores,
afectando a sensibilidade aos estímulos (por exemplo, térmicos), a capacidade
motora, e é fatal, com evolução média, em 10 anos.
As fibras de amilóide resultam duma alteração (mutação) no braço longo do
cromossoma 18 do gene que codifica a TTR. A substituição neste gene de um
único nucleótido (unidade estrutural dos ácidos nucleicos) em adenina por um
em guanina (bases constituintes dos nucleótidos), na posição 30, leva a que
seja codificado o aminoácido metionina (Met) em vez de valina, o qu vai
originar uma proteína com características diferentes.
Como é dominante, se os indivíduos forem homozigóticos (tiverem os dois
elementos do par do cromossoma 18 com a mutação) têm 100% de
probabilidade de transmitir a doença aos seus descendentes. Se forem
heterozigóticos (só um dos cromossomas afectado) a probabilidade desce para
50%. O facto de um indivíduo ser homo ou heterozigótico parece não agravar a
sintomatologia, havendo até casos de homozigotas assintomáticos.
Amiloidose
8
As fibras, ao serem observadas ao microscópio de luz polarizada,
aparecem esverdeadas, devido à dupla refracção da luz incidente.
Enquanto a TTR normal é solúvel no plasma
e estável nos tecidos, a mutada é solúvel no
plasma mas instável nos tecidos,
polimerizando (agregando) e formando fibras
de amilóide.
Deposição de substância amilóide num
tecido de PAF observado ao
microscópio de luz polarizada.
Substituição duma Adenina por uma Guanina, no exão 2, levando à
substituição de uma Valina original por uma Metionina na posição 30
da proteína (TTR Val30Met).
Amiloidose
9
Como existem outras proteínas com capacidade de polimerizar, quando os
investigadores observam depósitos de amilóide em tecidos, para terem a
certeza que se trata de TTR, coram-nos com anticorpos específicos dessa
proteína obtidos após injecção de TTR num animal que a reconheça como
proteína diferente.
A TTR é uma proteína tetrámera (constituída por quatro subunidades),
relacionada com o transporte da RBP (proteína de ligação da Vitamina A), de
lípidos e da tiroxina (hormona da tiróide). Se o indivíduo for homozigota, tem as
quatro subunidades mutadas, se for heterozigota poderá ter uma, duas ou três.
No entanto, se o mecanismo de deposição das fibras for o mesmo, o que ainda
está em investigação, tanto faz ser homo ou heterozigota.
Existem outras mutações na TTR, algumas das quais não patogénicas, que
estão associadas à Met 30. Em Portugal foram identificadas famílias com a
dupla mutação (Met 30 e Met 119), verificando-se que a doença aparece mais
tardiamente e a sua evolução é menos acentuada. A protecção que a segunda
mutação (Met 119) faz da sintomatologia clínica está relacionada com o facto
de, para se formarem fibras, haver necessidade da TTR se dissociar nas suas
quatro subunidades. Como a Met 30 o faz muito facilmente e a Met 119
oferece grande resistência a essa dissociação, a associação das duas atenua
a sintomatologia.
Localização de depósitos
da TTR no tecido muscular
corados com anticorpos.
Amiloidose
10
Proteína de tanstirretina (TTR) – vista lateral.
Proteína de transtirretina (TTR) – vista superior.
Amiloidose
11
Duas RBP ligam-se a um tetrámero de TTR.
Amiloidose
12
Manifestações
O acúmulo de grandes quantidades de amilóide pode comprometer o
funcionamento normal de muitos órgãos. Os sintomas da amiloidose
dependem do local onde o amilóide se acumula. Muitos indivíduos apresentam
poucos sintomas, enquanto outros apresentam uma doença grave e
potencialmente letal. A principal zona afectada pela doença são os membros
inferiores (daí o nome “doença dos pezinhos”), alastrando-se, contudo, mais
tarde, aos membros superiores e outras zonas do corpo.
A maioria dos casos começa com polineuropatia periférica (perda de
destreza motora, dor e sensação), frequentemente seguida por alguns sinais
nervosos autónomos. Relativamente às fibras motoras, verificam-se atrofias
musculares, abolição dos reflexos tendinosos e uma marcha em “steppage”. A
nível autónomo, são comuns os problemas cardíacos (desde a hipotensão
ortostática até diferentes arritmias e obstruções auriculoventriculares de
primeiro e segundo graus). A disfunção eréctil é um dos primeiros distúrbios.
Desenvolvem-se então disfunções gastro-intestinais, com graves prisões de
ventre e diarreias e, por vezes, incontinência fecal. Dificuldades nos
esvaziamentos gástricos com náuseas e vómitos são também frequentes. As
disfunções da bexiga com retenção ou incontinência estão ambas presentes
em casos avançados da doença. A proteinúria é frequentemente a expressão
do envolvimento dos rins, diminuindo a taxa de filtração glomerular e a
diminuição do despejo da creatinina. Nas fibras sensitivas é normal a perda
progressiva da sensibilidade, começando pela dor e temperatura e depois as
sensações tácteis, vibratórias e articulares. Graças a uma das funções da TTR,
a sua anormalidade leva também a perturbações oculares.
Sinais e Sintomas da Amiloidose
Primária
Doença cardíaca e arritmia
Doença renal, incluindo insuficiência
Distúrbios gastrointestinais, como perfuração, sangramento, dismotilidade e obstrução
Amiloidose
13
Aumento do fígado ( hepatomegalia )
Redução na função do baço
Insuficiência da adrenal e outras glândulas
Neuropatia, levando a impotência, problemas gastrointestinais e hipotensão ortostática ( quando se levanta rapidamente )
Síndrome do túnel do carpo
Alterações neurológicas, como espessamento, mudança de cor, púrpura ao redor dos olhos
Aumento na língua, dificuldade respiratória e apnéia nocturna
Doenças pulmonares
Inchaço nas articulações dos ombros
Facilidade de sangramento
Secundária
Doença renal, incluindo insuficiência ( causa do óbito em 40-60% dos casos )
Aumento do fígado ( hepatomegalia )
Aumento do baço ( esplenomegalia )
Doenças cardíacas ( mais leve que nas outras amiloidoses )
Hereditária
Distúrbios do sistema nervoso
Distúrbios gastrointestinais, como diarreia e perda de peso
Doenças cardíacas
Doença renal
Amiloidose
14
Diagnóstico
O diagnóstico específico de amiloidose depende da obtenção de uma
amostra de tecido por biopsia e da demonstração do amilóide com colorações
apropriadas. No entanto, em quaisquer síndromes hereditárias, especialmente
naquelas que apresentam uma modalidade autossómica dominante de
herança e se caracterizam por neuropatia periférica, neufropatia ou
cardiopatia, deve ser aventado o diagnóstico de amilóide.
Ao suspeitar desse diagnóstico, convém realizar um aspirado da camada
adiposa subcutânea abdominal ou uma biopsia retal. Se houver alguma razão
específica para não realizar esses procedimentos, poderão ser biopsiados
outros locais, tais como pele, gengivas ou o órgão suspeitado. Todos os
tecidos obtidos devem ser corados com vermelho-congo e examinados ao
microscópio de polarização em busca de birrefringência verde.
A PAF é uma doença autossómica dominante. Habitualmente, num
indivíduo afectado ocorre a presença de uma cópia normal e de uma cópia
alterada (mutação). A cada um dos filhos o indivíduo em causa transmite um
dos genes (a cópia normal ou a mutação). O outro gene do indivíduo ser-lhe-á
transmitido pelo outro elemento do casal. Independentemente da mutação
estar presente no homem ou na mulher, da doença já se ter ou não
manifestado (até mesmo no caso do doente já ter sido submetido a transplante
hepático), de se tratar de um primeiro ou segundo filho, rapaz ou rapariga, a
probabilidade de transmitir o gene normal é de 50% e a probabilidade de
Biopsia renal corada com
vermelho Congo, mostrando o
aspecto fluorescente da
proteína amilóide.
Amiloidose
15
transmitir a mutação também é de 50%. Como forma de evitar a transmissão
da doença, os indivíduos com antecedentes familiares com PAF devem
verificar se possuem o gene mutado. A prevenção da transmissão da doença
permite aos casais em risco de terem filhos com a mutação, o nascimento de
crianças que se sabe terem dois genes normais (e por isso nunca terão a
doença nem a transmitirão a futuros descendentes).
Uma possibilidade é proceder ao diagnóstico Pré-Natal, sendo realizada
uma amniocentese às 14/16 semanas de gravidez. No caso do exame ser
positivo (confirmação da presença da mutação no feto), faz-se a interrupção da
gravidez por volta das 17 semanas. Contudo, este diagnóstico pode parecer
agressivo para alguns casais sobre o ponto de vista ético, religioso e moral.
Outra é o diagnóstico pré-implantatório. Nesta possibilidade há uma
combinação de diversas áreas da biotnecologia: fertilização in vitro, cultura de
embriões e sua biopsia, diagnóstico genético ao nível de uma única célula,
amplificação da região do gene com interesse por PCR e detecção da mutação
por análise de restrição enzimática, entre outros procedimentos. Neste método
procede-se à administração de medicamentos e a uma vigilância da mulher, à
colheita no laboratório das células da linha reprodutiva dos dois elementos do
casal, à fertilização in vitro (conhecida como a técnica dos «bebés proveta») e
ao teste dos embriões. Os embriões são criados em laboratório e ao terceiro
dia já devem ter entre 8 a 12 células. Nessa altura faz-se uma biopsia,
retirando-se duas células do embrião, sendo depois analisadas geneticamente
de forma independente. Passado 42 horas tem-se o resultado e se o
diagnóstico for negativo, o embrião é implantado no útero da mãe. Só são
transferidos os embriões sem a mutação mas a mulher só fica grávida em
cerca de 20% dos casos. Outra alternativa é a doação de gâmetas (neste caso
as células não têm origem no elemento do casal com a mutação pelo que o
filho não receberá dele nenhuma informação genética).
Amiloidose
16
Tratamento
Quando a amiloidose é causada por uma outra doença, o tratamento desta
normalmente alentece ou reverte a amiloidose. No entanto, quando a
amiloidose se manifesta em pacientes com mieloma múltiplo, as manifestações
que resultam na hospitalização inicial estão relacionados muito mais à doença
amilóide que ao mieloma. Nesses casos, o prognóstico é extremamente
sombrio, e a expectativa de vida costuma ser inferior a seis meses. A
amiloidose generalizada costuma ser uma doença lentamente progressiva que
resulta em morte após vários anos, embora possa ter um melhor prognóstico
do que se suspeitava no passado. A sobrevivência média na maioria das
grandes séries é de um a quatro anos, porém inúmeros indivíduos com
amilóide foram acompanhados por cinco a dez anos ou mais.
Não existe uma terapia específica para qualquer variedade de amiloidose.
A terapia racional deve ser dirigida para (1) reduzir os estímulos antigénicos
crónicos que produzem o amilóide, (2) inibir a síntese e a deposição
extracelular das fibrilas amilóides e (3) promover a lise ou a mobilização dos
depósitos pré existentes de amilóide. Já foram utilizados inúmeros agentes
para tratar a amiloidose, no entanto, não havendo qualquer prova da sua
eficácia.
Ainda não existe um tratamento etiológico para a polineuropatia
amiloidótica familiar. Tratando-se de um caso de amiloidose hereditária com
produção de transtiretina e, mesmo esta proteína causando lesões
neurológicas e cardíacas fatais, ela é produzida no fígado, sendo o transplante
hepático a única forma efectiva de travar a progressão da doença. O
transplante deve ser realizado antes dos 50 anos de idade, início da doença há
menos de 5 anos, sintomas localizados aos membros inferiores ou apenas
alterações dos hábitos intestinais, ausência de sinais e sintomas de
insuficiência renal ou cardíaca. A taxa de sobrevivência aos 5 anos após o
transplante hepático é de 80%.
O transplante hepático é uma hipótese terapêutica, iniciada na Suécia em
1991 e, em Portugal, pela Unidade de Transplante Hepático de Curry Cabral,
Amiloidose
17
em 1992. O objectivo desta intervenção reside na diminuição da concentração
de proteína mutada no plasma sanguíneo, já que mais de 90% da TTR Met 30
é produzida no fígado, pelo que se espera que o seu transplante pare a
progressão da doença e que assim a TTR Met 30 desaparecesse do soro.
Duas terapias têm sido usadas para reduzir os altos níveis de TTR
Met30 no sangue para prevenir futuros depósitos ou para reduzir os já
existentes: a imunoadsorção e a plasmoforese. Mas, também por não serem
muito eficazes, se olha para o transplante hepático como a melhor solução.
A “Plasmapheresis” necessita de ser repetida varias vezes por mês, o que não
é prático e leva a uma deterioração da qualidade de vida. A Imunoadsorção
levanta algumas dúvidas sobre a eficácia, custos e previsibilidade.
Está provado que a TTR Met 30 desaparece do soro dos doentes
brevemente após o transplante. Contudo, a duração da doença antes do
transplante parece ser um importante factor para a melhoria. Os casos de
sobrevivência diminuem em doentes com a doença sintomática há mais de
7anos.
Há quem defenda a praticabilidade de um transplante fígado-coração (nos
casos de disfunção dos 2 órgãos traz bons resultados). Às vezes recorre-se a
um transplante triplo: coração, fígado e rim.
A recuperação da temperatura ao nível dos pés e das mãos é breve após a
cirurgia. A recuperação da função nervosa periférica é mais lenta e limitada. A
melhoria nos distúrbios sensitivos e autónomos é observada durante o primeiro
ano após o transplante. Não foram observados melhoramentos na função
motora ou nos danos dos órgãos. Não pode ser esquecido que a TTR não é
unicamente sintetizada no fígado, sendo também sintetizada nos plexos
coroideos e na retina. A produção de TTR pelos plexos coroideos não cessa
após o transplante de fígado. Os problemas oculares são comuns e podem-se
tornar sérios após o transplante de fígado.
Têm vindo a ser estudadas algumas novas possibilidades para o futuro
para a cura da PAF, como: Fase de Priming, que consiste em impedir a
dissociação do tetrámero em monómeros, e consequentemente formação de
espécies intermediárias (potencialmente amiloidogénicas); Fase de Extensão,
inibindo a associação das espécies intermediárias e crescimento das fibras e
Fase de Disrupção, fazendo a desagregação de fibras já formadas. Outra
Amiloidose
18
possibilidade em estudo e a atenuação com a
Diethylstilbestrol (DES). A DES é um
estrogénio sintético, potente inibidor
competitivo da hormona da tiróide para a TTR.
Contém dois grupos fenil hidrofóbicos com
substituintes hidroxil ligados por um grupo
etileno, apresentando uma estrutura molecular
semelhante ao resveratrol, composto descrito
como inibidor da fibrilogénese
Conclusão
Concluiu-se que o transplante de fígado pára o progresso da doença no
ponto de evolução, sendo mesmo possível demonstrar objectivamente,
nalguns casos, regressão de lesões. Pelo contrário verifica-se que em casos
graves não há benefício com o transplante hepático, uma vez que as graves
lesões já estabelecidas nos diversos órgãos vão condicionar a evolução. Mas
coloca-se o problema de escassez de fígados para transplante. Assim,
futuramente será de esperar a possibilidade de transplantação de células
hepáticas (os hepatócitos), obtidos através de cultura de tecidos. Neste caso
não seria necessário transplantar a totalidade do órgão, permitindo mais
transplantes.
Amiloidose
19
Resumo
As amiloidoses são um vasto grupo de doenças que é definido pela presença
de depósitos de proteína insolúvel nos tecidos, sendo classificadas consoante os
sinais clínicos e o tipo bioquímico da proteína amilóide envolvida. Estas doenças
afectam, sobretudo, os rins, o coração, o aparelho gastro-intestinal, o fígado, a
pele, os nervos periféricos e os olhos, podendo, no entanto, atingir qualquer
órgão. A proteína amilóide foi assim designada por Rudolf Virchow em 1854 com
base na sua cor após coloração com o iodo (de amarronzado para azulado,
semelhante ao que ocorre com o amido). O amilóide possui singulares
características ultra-estruturais, bioquímicas e de difracção aos raios X. Agora
sabe-se que existem múltiplas formas clínicas e bioquimicamente diferentes de
amilóide que são assim classificadas em virtude da estrutura fibrosa ímpar que
todas elas possuem. O amilóide é amorfo, eosinofílico, extracelular e de
distribuição ubíqua. Os órgãos afectados apresentam consistência elástica e um
aspecto céreo, rosado ou cinza.
A polineuropatia amiloidótica familiar (PAF) foi pela primeira vez descrita na
população portuguesa, em doentes da região da Póvoa do Varzim, em 1952, pelo
Professor Corino de Andrade. A PAF está englobada nas amiloidoses
hereditárias, sendo uma doença neurológica, progressiva, crónica e de
transmissão autossómica dominante. A “doença dos pezinhos” é uma doença
neurológica, crónica, progressiva e hereditária de transmissão autossómica
dominante que afecta o sistema nervoso nas suas vertentes motora, sensitiva e
autónoma. A PAF está associada á deposição nos tecidos – em particular nos
nervos – da substância fibrilar altamente insolúvel amilóide. As fibras de amilóide
são constituídas por sub-unidades de uma proteína do sangue que transporta
hormonas da tiróide e Vitamina A. As manifestações da doença começam entre
os 25 e 35 anos (podendo ocorrer depois dos 50), inicia-se nos membros
inferiores, afectando a sensibilidade aos estímulos (por exemplo, térmicos), a
capacidade motora, e é fatal, com evolução média, em 10 anos.
Amiloidose
20
A Paramiloidose continua ainda a ser uma doença incurável. Pensando-se que
esta era uma doença tipicamente portuguesa, rapidamente se verificaram outros
casos por todo o mundo. Daí afirmar-se que a propagação da doença a nível
mundial ter sido feita pelos portugueses através das suas rotas de comércio e de
navegação, principalmente para a Suécia e Japão. Outra hipótese levantada é a
de terem sido os Vikings a trazerem esta doença para o nosso país.
Bibliografia
� www.icb.ufmg.br
� www.hepcentro.com.br
� www.manualmerck.net
� www.paramiloidose.com
� http://paramiloidose.tripod.com
� http://medicina.med.up.pt
� Harrison Medicina Interna 13ª edição; volume 2: 1701-1706
