Palestrante: Dra. Márcia Pimentel Março de 2007 Aspectos Polêmicos em UTI Neonatal

Palestrante: Dra. Márcia PimentelMarço de 2007

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Aspectos Polêmicos em UTI Neonatal< Alto risco X Alto custo >

“É vedado ao médico em qualquer caso meios destinados a abreviar a vida do paciente, ainda que a pedido deste ou de seu responsável legal.”

(CEM Capitulo V, Artigo 66)

• Beneficência: Significa buscar o melhor interesse para o nosso paciente . . .

• Justiça: Eqüidade X disperdício de recursos

QUALIDADE DE VIDA > > >

• > Conceitos mudam ao longo dos anos.

• > A sala de parto não é o local apropriado para tomada de decisão.

• > > Então qual é o limite de viabilidade para RN? Idade gestacional? USG? Peso?

• Sociedade Canadense de Obstetrícia e Pediatria:(Journal of Pediatrics – nov.2000, vol137, n.05)

26 semanas: 66% possibilidade

22 semanas: Sobrevida é zero

• > Crianças com menos de 22 semanas de idade não devem ser reanimadas (40% distúrbios neurológicos maiores)

• > Crianças acima de 25 semanas:

>> São reanimadas se não tiverem alguma má formação grave (20% distúrbios neurológicos)

>> PESO 750g:

• Melhora da sobrevida:

• > Uso de corticóide pré natal;

• > Uso de surfactante precoce;

• > Ventilação mecânica suave;

• > Manuseio mínimo;

• > Incubadoras umidificadas;

• > Catéteres centrais de inserção periférica.

• Taxa de sobrevivência RN < 1000g

• FONTE: Hosp. Regional da Asa Sul, ano 2000.

11,12 11,12

28,58 28,58

56,25

31,25

88,23

58,82

87,09 83,87

0,00

10,00

20,00

30,00

40,00

50,00

60,00

70,00

80,00

90,00

%

500-599g 600-699g 700-799g 800-899g 900-999g

RN < 1000g no ano de 2000 Taxas de Sobrevivência / HRAS

Peso ao Nascer

< 7 dias Alta Hospitalar

Idade Gestacional N Alta Hospitalar

21 semanas

22 semanas:

23 semanas:

24 semanas:

25 semanas:

26 semanas:

27 semanas:

28 semanas:

29 semanas:

30 semanas:

31 semanas:

3

3

1

2

2

1

14

17

20

34

35

0

0

0

0

0

0

0

7 (41,2%)

16 (80%)

30 (88,2%)

34 (97,14%)

TOTAL : 130 87

Fonte: HRAS / SES -

DF

RN COM PESO AO NASCER < 1000gSOBREVIVÊNCIA - ANO 2005

Peso(g) N Alta Hospitalar

500-599

600-699

700-799

800-899

900-999

47

105

155

172

189

9 (19,1%)

40 (38,1%)

58 (37,4%)

45 (55,2%)

126 (66,7%)

TOTAL : 668 138

Fonte: HRAS / SES - DF

• RN COM PESO AO NASCER < 1000g• SOBREVIVÊNCIA – 2000 - 2005

• N = 668 RN

Causas de morte em RN com peso ao nascer entre 500 - 1500g :

• >Sepses: 20%

• > Prematuridade Extrema 15%

• > Malformação Congênita: 8%

• > Hemorragia Pulmonar: 8%

• > Doença da Membrana Hialina: 7%

• > Hemorragia Intraventricular: 8%

• > Asfixia: 3%

• > Enterocolite Necrosante: 2%

Fonte: Journal of Perinatology 2002; 22:2-7 - Very low birth weight infant- outcomes in 11 South American NICUs.

• > Por volta de 38% das mortes ocorreram nos primeiras 24 horas de vida, 49,5% nas primeira 72 horas e 80% nos primeiros 11 dias de vida.

Fonte: Journal of Perinatology 2002; 22:2-7 - Very low birth weight infant- outcomes in 11 South American NICUs.

Semana / Autor < 21 22 23 24 25 26 27 28

Allen e cl 0% 0% 17% 56% 79%

Kramer e cl 19% 48% 74% 75% 71%

Hack e cl 0% 4% 7% 40% 62% 77% 83%

Lefebvre e cl 33% 71% 84%

Kilpatrik e cl 49% 78% 83%

Batton e cl 41% 24-25/68%

Fanaroff e cl 25% 47% 68% 83% 84% 91%

Battin e cl 0% 5% 45% 60% 81% 88% 87%

Hussain e cl 0% 27% 57% 64% 87% 87%

Stevenson e cl <23/25% 24% 68%

Sobrevivência dos RN pré-ternos extremos nascidos na última década nos EUA e Canadá por idade gestacional, citado por Lorenz JM (Clin Perinatol 2000; 27:255-262)

• Prognóstico:

• A hipercogenicidade periventricular e a dilatação ventricular nas primeiras semanas de vida são altamente preditivos de paralisia cerebral (risco 15 vezes maior)

FIGURA : Ecografia cerebral realizada em 10/12 (19 dias de vida).Conclusão: hemorragia intraventricular grau III + infarto hemorrágico periventricular extenso à direita.

Derivação ventriculo peritonial

Prognóstico a Longo Prazo

IG Tx sobrevivência na alta

Sobrevivência sem desabilidade aos 6 anos

22 semanas

23 semanas

24 semanas

25 semanas

1%

11%

26%

44%

0 %

1%

3%

8%

N = 308

Fonte: Neurologic and development disability at six years of age after extremely preterm birth. N Engl J Med 2005; 352:9-19 . Autor: Marlow et al

Peso Sobrevivência Custo no 1o ano de vida (U$)

< 750g 18% 273.900,00

750 - 999g 57% 138.800,00

1000 - 1249g 84% 75.100,00

1250 - 1449g 88% 58.000

Estudo realizado por Rogowsky, no estado da Califórnia durante 1986 e 1987, analisando os custos para o tratamento dos RN de muito baixo peso, relataram os seguintes valores:

Cuidados especiais com RN Prematuro

1) Incubadora umidificada


2) Berço calor radiante


3) Cateterismo venoso/arterial umbilical: >Quantidade de catéteres: em geral 02 >Número dos catéteres: 4- 5 ou 6


4) PICC – Catéter central de inserção percutânea


5) Jelco No. 24/20


6) Fototerapia:


7) Monitor multifunção


8) Oxímetro de pulso/sensor


9) Bomba de infusão

Suporte Respiratório

1) HOOD

2) CPAP Nasal

3) Ventilador artificial

4) Oxigênio + Ar comprimido

• Devido as características dos pacientes internados em UTIN, às vezes o gasto de materiais parece-nos exagerado (luvas, jelcos, sondas de aspiração traqueal, sonda gástrica, micropore, fitas para controle de glicemia capilar, entre outros)

• MAT/MED

• Uma equipe bem treinada no manejo do pequeno prematuro pode garantir o gasto mínimo necessário.A presença de rotinas bem estabelecidas, tanto médicas quanto de enfermagem, melhora a sobrevida e reduz custos.

Alguns exemplos freqüêntes

Surfactante Pulmonar:

> Consegue-se efeito favorável em até três doses, no máximo!

> Principais indicações:

=> Doença da membrana hialina;

=> Hemorragia pulmonar ? ? ?

=> Síndrome de aspiração de mecônio ? ? ?

=> SARA / I ? ? ?

• Verificar sempre o peso do RN, pois as diversas apresentações comerciais têm diferentes concentrações.

• Alguns exemplos:• > Survanta – 100 mg / kg 4 ml / kg

• > Curosurf – 100 - 200 mg / kg 1,25 a 2,5 ml / kg

• > Exosurf – 67,5 mg / kg 5 ml / kg

• > Alveofact – 50 mg / kg 1,2 ml / kg

• > Infasurf – 100 mg / kg 3 ml / kg

Quanto custa?

• > Survanta – Frasco com 8 ml: R$ 1415,55

Frasco com 4ml: R$ 731,43

• > Curosurf – Frasco com 3 ml: R$ 1176,88

• 1) Gasometria arterial;• 2) Sorologias, HC, Bilirrubinas;• 3) Culturas / Punção lombar;• 4) Raio X tórax / abdome;• 5) Ecocardiograma;• 6) USG Transfontanelar;• 7) Pesquisa de doença metabólica óssea;• 8) Fundoscopia.

• Exames complementares:

Aspecto nutricional

Nutrição parenteral

Nutrição enteral

NPT - Indicações

> RN desnutrido> RN em estado hipercatabólico> RN PT, c/ peso < 1500 g sem expectativa

de receber dieta enteral em 3 dias;> RN c /obstrução do trato gastrointestinal> Quando o TGI é insuficiente para suprir as

necessidades nutricionais do RN> Quando a dieta enteral for suspensa por

período maior que 3 dias.

NPT - Contra indicações

> RN c/ hemodinâmica instável

> Anúria sem diálise

> Graves DHE ou metabólicos

> Pacientes terminais

Dieta Enteral

• > O leite materno é o mais indicado para alimentação do RN e durante todo o 1º ano de vida.

• > O uso de fórmula deve ser evitado e não apresenta qualquer benefício, salvo situações excepcionais.

Fórmulas EspeciaisPRODUTO PREÇO ( LATA 400 g) COMPOSIÇÃO

Pré - Nan R$ 79,25

Nan sem lactose R$ 73,57

Nan Ha R$ 46,83

Neocate R$ 432,50 Dieta elementar hipoalergênica c/ aa livres

Pregomin R$ 118,30 Hidrolisado protéico isento PRTN do L.V.

Alfaré R$ 118,60 Dieta semi elementar a basa de soro do leite

5 g / 30 ml

Cirurgias

Patologias cirúrgicas comuns do período neonatal

Fechamento do canal arterial

Derivação ventrículo peritoneal ▼ ▼▼

• > Conta Hospitalar – Internação UTIN

Honorários Médicos 25% - 30%

Taxas e diárias 55% - 60%

Mat / Med. 15% - 20%

Exames 5% - 10%

• Como fica a conta?

>> 1000g, IG= 28sem, DMH em VM. Internado por 4 semanas em UTI

Componente Valor Unitário Valor Total

Diárias 380 11.400

Oxímetro 2,70/h 1.944

(4 semanas)

Sensor 118 118

Respirador 7/h 1176

(7 dias)

CPAP Nasal 152 152

Oxigênio em UTI 35/h 5.880

Oxigênio p/ catéter 5,50/h 3.036

(3 semanas)

Ar comprimido 5,50/h 3.960

(4 semanas)

Catéter umbilical 13,8 41

Curosurf 987 1.974

Dreno Torácico 60 60

Fototerapia 4,80/h 576

(5 dias)

TX bomba infusão 25,00/dia 1.050

(21 dias)

PICC 648 1.296

TX Bandeja punção lombar 18 18

TX Raio X portátil (11) 27 297

TX aspirador 15 1.680

(4X/dia em 4 semanas)

NPT (21 dias) 350 7.350

TX NPT (Preparo) 105/dia 2.205

Ecocardiograma (3) 91 273

USG Transfontanelar (3) 58 174

Plantão UTIN / 24h 198 5.940

TOTAL 50.600

TOTAL = 50.800 > > >

• 1) O que está incluso na diária de UTI• 2) Critérios de permanência em UTIN• 3) Diária para berçário patológico, berçário de prematuros e

berçário de cuidados intermediários• 4) Honorários médicos para assistência em berçário de

cuidados especiais

• Precisamos definir . . .

Uma Visita?

Valor fixo por plantão?

Não são indicações de UTIN

• > RN estável hemodinamicamente e sob o ponto de vista respiratório

• > RN com IGc > 34 semanas, semoutras complicações.

• > RN PT em ganho ponderal, exclusivamente com dieta por sonda

• > RN em tratamento para hipoglicemia ou hipocalcemia.

• > RN aguardando sucção adequada ao seio materno

• > Icterícia neonatal + fototerapia.

• > O resgate dos princípios do cooperativismo e a lembrança de que a responsabilidade do sucesso da Unimed está nas mãos de cada cooperado, deve ser a fonte de inspiração de nossas atividades.

Realização: Unimed Confederação Co/To Apoio:

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Palestrante: Dra. Márcia Pimentel Março de 2007 Aspectos Polêmicos em UTI Neonatal