Slide 1

Brbara Amorim Residente de Pediatria UTI NEONATAL HMIB Coordenao: Marlia Aires www.paulomargotto.om.br Braslia, 29 de outubro de 2013

Slide 2

INTRODUO A retinopatia da prematuridade (ROP): Doena vasoproliferativa da retina Etiologia multifatorial Relacionada principalmente prematuridade, oxigenioterapia prolongada e baixo peso ao nascer.

Slide 3

INTRODUO Desenvolvimento de equipamentos modernos em UTI aumento da sobrevida de RN com idades gestacionais cada vez menores e pesos de nascimento cada vez mais baixos. Fatores responsveis: Falha no encaminhamento precoce Falta de preparo de oftalmologistas para fazer o diagnstico e indicar o tratamento apropriado Incidncia de ROP no HRAS: 32%.

Slide 4

Epidemiologia Causas de cegueira no Brasil (OMS): Catarata- 40% Glaucoma 15% Retinopatia diabtica 7% Cegueira na infncia 6,4% Toxoplasmose ocular 21 a 40% Glaucoma congnito 11 a 18% Catarata congnita 7 a 19% Retinopatia da prematuridade - 3 a 21%

Slide 5

Epidemiologia A OMS estima que existam mais de 50.000 crianas cegas por retinopatia da prematuridade no mundo. Dessas 50.000 crianas, cerca de 48% (24.000) esto na Amrica Latina.

Slide 6

Patognese O desenvolvimento dos vasos sanguneos retinianos inicia-se no quarto ms de gestao. Os vasos crescem a partir do nervo ptico e alcanam a periferia da retina nasal no 8 ms de gestao e temporal no final da gestao. Prematuro a vascularizao interrompida + obliterao de alguns vasos Com o crescimento do RN, aumenta a demanda metablica da retina, como no est vascularizada fica hipxica.

Slide 7

Patognese Hipxia: estimula fator de crescimento endotelial (VEGF) que angiognico neovascularizao. VEGF importante para o desenvolvimento normal da vasculatura retiniana. Quando o beb nasce ocorre um down regulation deste fator cessando a formao de novos vasos.

Slide 8

Patognese Logo aps o nascimento prematuro, as fontes de IGF-1 (fator de crescimento insulino-smile), a placenta e o lquido aminitico, so perdidas. Na ausncia do IGF-1, o crescimento vascular cessa. Demanda metablica do olho em crescente desenvolvimento hipxia estimula a produo de VEGF neovascularizao.

Slide 9

Patognese O efeito do oxignio sobre esta retina imatura induz vasoconstrico que, se mantida, produz reas de ocluses vasculares. O calibre vascular reduzido em 50% aps poucos minutos de exposio ao O2, 80% aps 4-6 horas (ainda reversvel). Aps 15 horas, alguns vasos perifricos se mantero ocludos definitivamente.

Slide 10

RN de Risco < 1500 g < 32 semanas ( Fatores de risco Fonte: Multicenter Trial of Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group (CRYOROP)

Slide 11

Fatores de risco Sndrome do desconforto respiratrio; Sepse; Transfuses sangneas; Gestao mltipla; Hemorragia intraventricular. Hiperglicemia

Slide 12

Classificao internacional Leva em considerao: A localizao ntero-posterior da retina (zonas I, II e III) Extenso circunferencial da doena (em horas do relgio) Severidade das alteraes retinianas (estgios 1 a 5). A dilatao das veias e tortuosidade das arterolas no plo posterior indica doena mais agressiva plus.

Slide 13

Classificao internacional A localizao feita dividindo-se a retina em trs zonas: Zona I: Corresponde ao plo posterior que abrange a rea da papila e 30 ao seu redor; Zona II: limites da zona I at a ora serrata nasal e equador temporal; Zona III: limites da zona II at a ora serrata da retina temporal.

Slide 14

Retinografia e representao esquemtica do fundo do olho normal Fonte: The International Classification of Retinopathy of Prematurity Revisited (ICROP-revisited) International Committee for the Classification of Retinopathy of Prematurity. Arch Ophthalmol, 2005;123(7):991-9.

Slide 15

Representao esquemtica do fundo do olho Horas de relgio Fonte: The International Classification of Retinopathy of Prematurity Revisited (ICROP-revisited) International Committee for the Classification of Retinopathy of Prematurity. Arch Ophthalmol, 2005;123(7):991-9.

Slide 16

Estadiamento Estgio 1: Presena de uma linha de demarcao fina, branco- acinzentada, que separa a retina posterior vascularizada da retina perifrica avascular, contida essencialmente no plano da retina

Slide 17

Estgio 2: A linha de demarcao observada anteriormente cresce em extenso e volume, torna-se rosada e surgem pequenos vasos no plano da retina, posteriormente linha.

Slide 18

Estdio 3: Ocorre proliferao fibrovascular extra-retiniana. O tecido proliferativo localiza-se continuamente linha de demarcao espessada, causando uma aparncia de ponte crescendo para o espao vtreo. Proliferao pode ser focal ou difusa na transio entre a retina vascularizada e a avascular.

Slide 19

Estdio 4: Caracterizado pela presena de descolamento de retina, causado por efuso exsudativa, trao ou ambos. dividido em estgio 4a, quando o descolamento de retina no acomete a rea macular. Geralmente estes descolamentos se localizam na zona II ou III. Podem ser circunferenciais, quando se estendem em 360 graus, ou segmentares, ocupando somente a poro perifrica da retina. O estgio 4b caracteriza-se pelo descolamento de retina acometendo a rea foveal, geralmente ocupando as zonas I, II e III.

Slide 20

Estdio 5: representado pelo descolamento de retina total, sempre em forma de funil, sendo subdividido em: funil aberto anterior e posteriormente fechado anterior e posteriormente aberto anterior, mas fechado posteriormente fechado anterior e aberto posteriormente

Slide 21

Doena limiar: Presena do estgio 3, localizado nas zonas I ou II com extenso de pelo menos 5 horas contnuas ou 8 horas intercaladas e com identificao da dilatao arteriolar e venosa conhecida como doena plus.

Slide 22

Doena Plus PLUS 1: dilatao venosa PLUS 2: dilatao venosa e tortuosidade venosa e arterial PLUS 3: marcada dilatao e tortuosidade venosa e arterial com rigidez pupilar Fonte: The International Classification of Retinopathy of Prematurity Revisited (ICROP-revisited) International Committee for the Classification of Retinopathy of Prematurity. Arch Ophthalmol, 2005;123(7):991-9.

Slide 23

Complicaes Perda Visual ( Cegueira) Miopia Ambliopia Estrabismo Glaucoma Descolamento de Retina

Slide 24

Proposta de diretrizes brasileiras do exame e tratamento de retinopatia da prematuridade (ROP) 2007 Critrios de exame PN 1.500g e/ou IG 32 semanas Considerar o exame em RNs com presena de fatores de risco: Sndrome do desconforto respiratrio; Sndrome do desconforto respiratrio; Sepse; Sepse; Transfuses sangneas; Transfuses sangneas; Gemelaridade; Gemelaridade; Hemorragia intraventricular; Hemorragia intraventricular; Primeiro exame: entre a 4 e 6 semana de vida;

Slide 25

Exame

Slide 26

Preveno Chow et al: adotou um protocolo mais restrito de saturao de oxignio nos RN entre 500 e 1500g 85-95% para RN>=32 semanas 85-92% para RN

luz das evidncia (maio de 2013), enquanto 2014 no chega.... Alvo de SatO2 seguro: entre 90-95% (nunca acima de 95%) A HIPEROXEMIA EST NAS MO DO PROFISSIONAL! TO (OU MAIS) LESIVA QUANTO HIPOXEMIA MENSAGENS! O problema continua nas nossas mos! Sola, 2010; Bancalari/Claure,2013; Ramos, 2005 (RN com cardiopatia? >75% (80-85%) 90-95%