Brbara Amorim Residente de Pediatria UTI NEONATAL HMIB
Coordenao: Marlia Aires www.paulomargotto.om.br Braslia, 29 de
outubro de 2013
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INTRODUO A retinopatia da prematuridade (ROP): Doena
vasoproliferativa da retina Etiologia multifatorial Relacionada
principalmente prematuridade, oxigenioterapia prolongada e baixo
peso ao nascer.
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INTRODUO Desenvolvimento de equipamentos modernos em UTI
aumento da sobrevida de RN com idades gestacionais cada vez menores
e pesos de nascimento cada vez mais baixos. Fatores responsveis:
Falha no encaminhamento precoce Falta de preparo de oftalmologistas
para fazer o diagnstico e indicar o tratamento apropriado Incidncia
de ROP no HRAS: 32%.
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Epidemiologia Causas de cegueira no Brasil (OMS): Catarata- 40%
Glaucoma 15% Retinopatia diabtica 7% Cegueira na infncia 6,4%
Toxoplasmose ocular 21 a 40% Glaucoma congnito 11 a 18% Catarata
congnita 7 a 19% Retinopatia da prematuridade - 3 a 21%
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Epidemiologia A OMS estima que existam mais de 50.000 crianas
cegas por retinopatia da prematuridade no mundo. Dessas 50.000
crianas, cerca de 48% (24.000) esto na Amrica Latina.
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Patognese O desenvolvimento dos vasos sanguneos retinianos
inicia-se no quarto ms de gestao. Os vasos crescem a partir do
nervo ptico e alcanam a periferia da retina nasal no 8 ms de gestao
e temporal no final da gestao. Prematuro a vascularizao
interrompida + obliterao de alguns vasos Com o crescimento do RN,
aumenta a demanda metablica da retina, como no est vascularizada
fica hipxica.
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Patognese Hipxia: estimula fator de crescimento endotelial
(VEGF) que angiognico neovascularizao. VEGF importante para o
desenvolvimento normal da vasculatura retiniana. Quando o beb nasce
ocorre um down regulation deste fator cessando a formao de novos
vasos.
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Patognese Logo aps o nascimento prematuro, as fontes de IGF-1
(fator de crescimento insulino-smile), a placenta e o lquido
aminitico, so perdidas. Na ausncia do IGF-1, o crescimento vascular
cessa. Demanda metablica do olho em crescente desenvolvimento
hipxia estimula a produo de VEGF neovascularizao.
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Patognese O efeito do oxignio sobre esta retina imatura induz
vasoconstrico que, se mantida, produz reas de ocluses vasculares. O
calibre vascular reduzido em 50% aps poucos minutos de exposio ao
O2, 80% aps 4-6 horas (ainda reversvel). Aps 15 horas, alguns vasos
perifricos se mantero ocludos definitivamente.
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RN de Risco < 1500 g < 32 semanas ( Fatores de risco
Fonte: Multicenter Trial of Cryotherapy for Retinopathy of
Prematurity Cooperative Group (CRYOROP)
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Fatores de risco Sndrome do desconforto respiratrio; Sepse;
Transfuses sangneas; Gestao mltipla; Hemorragia intraventricular.
Hiperglicemia
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Classificao internacional Leva em considerao: A localizao
ntero-posterior da retina (zonas I, II e III) Extenso
circunferencial da doena (em horas do relgio) Severidade das
alteraes retinianas (estgios 1 a 5). A dilatao das veias e
tortuosidade das arterolas no plo posterior indica doena mais
agressiva plus.
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Classificao internacional A localizao feita dividindo-se a
retina em trs zonas: Zona I: Corresponde ao plo posterior que
abrange a rea da papila e 30 ao seu redor; Zona II: limites da zona
I at a ora serrata nasal e equador temporal; Zona III: limites da
zona II at a ora serrata da retina temporal.
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Retinografia e representao esquemtica do fundo do olho normal
Fonte: The International Classification of Retinopathy of
Prematurity Revisited (ICROP-revisited) International Committee for
the Classification of Retinopathy of Prematurity. Arch Ophthalmol,
2005;123(7):991-9.
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Representao esquemtica do fundo do olho Horas de relgio Fonte:
The International Classification of Retinopathy of Prematurity
Revisited (ICROP-revisited) International Committee for the
Classification of Retinopathy of Prematurity. Arch Ophthalmol,
2005;123(7):991-9.
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Estadiamento Estgio 1: Presena de uma linha de demarcao fina,
branco- acinzentada, que separa a retina posterior vascularizada da
retina perifrica avascular, contida essencialmente no plano da
retina
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Estgio 2: A linha de demarcao observada anteriormente cresce em
extenso e volume, torna-se rosada e surgem pequenos vasos no plano
da retina, posteriormente linha.
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Estdio 3: Ocorre proliferao fibrovascular extra-retiniana. O
tecido proliferativo localiza-se continuamente linha de demarcao
espessada, causando uma aparncia de ponte crescendo para o espao
vtreo. Proliferao pode ser focal ou difusa na transio entre a
retina vascularizada e a avascular.
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Estdio 4: Caracterizado pela presena de descolamento de retina,
causado por efuso exsudativa, trao ou ambos. dividido em estgio 4a,
quando o descolamento de retina no acomete a rea macular.
Geralmente estes descolamentos se localizam na zona II ou III.
Podem ser circunferenciais, quando se estendem em 360 graus, ou
segmentares, ocupando somente a poro perifrica da retina. O estgio
4b caracteriza-se pelo descolamento de retina acometendo a rea
foveal, geralmente ocupando as zonas I, II e III.
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Estdio 5: representado pelo descolamento de retina total,
sempre em forma de funil, sendo subdividido em: funil aberto
anterior e posteriormente fechado anterior e posteriormente aberto
anterior, mas fechado posteriormente fechado anterior e aberto
posteriormente
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Doena limiar: Presena do estgio 3, localizado nas zonas I ou II
com extenso de pelo menos 5 horas contnuas ou 8 horas intercaladas
e com identificao da dilatao arteriolar e venosa conhecida como
doena plus.
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Doena Plus PLUS 1: dilatao venosa PLUS 2: dilatao venosa e
tortuosidade venosa e arterial PLUS 3: marcada dilatao e
tortuosidade venosa e arterial com rigidez pupilar Fonte: The
International Classification of Retinopathy of Prematurity
Revisited (ICROP-revisited) International Committee for the
Classification of Retinopathy of Prematurity. Arch Ophthalmol,
2005;123(7):991-9.
Proposta de diretrizes brasileiras do exame e tratamento de
retinopatia da prematuridade (ROP) 2007 Critrios de exame PN 1.500g
e/ou IG 32 semanas Considerar o exame em RNs com presena de fatores
de risco: Sndrome do desconforto respiratrio; Sndrome do
desconforto respiratrio; Sepse; Sepse; Transfuses sangneas;
Transfuses sangneas; Gemelaridade; Gemelaridade; Hemorragia
intraventricular; Hemorragia intraventricular; Primeiro exame:
entre a 4 e 6 semana de vida;
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Exame
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Preveno Chow et al: adotou um protocolo mais restrito de
saturao de oxignio nos RN entre 500 e 1500g 85-95% para RN>=32
semanas 85-92% para RN
luz das evidncia (maio de 2013), enquanto 2014 no chega....
Alvo de SatO2 seguro: entre 90-95% (nunca acima de 95%) A
HIPEROXEMIA EST NAS MO DO PROFISSIONAL! TO (OU MAIS) LESIVA QUANTO
HIPOXEMIA MENSAGENS! O problema continua nas nossas mos! Sola,
2010; Bancalari/Claure,2013; Ramos, 2005 (RN com cardiopatia?
>75% (80-85%) 90-95%