Hospital Materno Infantil de Brasília - HMIB

UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA NEONATAL - UTIN

Diogo Pedroso www.paulomargotto.com.br Brasília, 3 de outubro de 2013

Doença Hemorrágica do RN

Histórico Em 1894 - Townsend descreveu uma condição de sangramento

auto- limitado que geralmente ocorria entre o 1º-5º dia após o nascimento, em pacientes com hemofilia não clássica

O termo vitamina K se originou a partir de koagulations-vitamin

Henrik Dam e Edward Doisy ganhou o Prêmio Nobel de 1943 pela descoberta e as funções da vitamina K

A pesquisa subseqüente deu contribuições significativas para o conhecimento atual da vitamina K e sua associação com fatores de coagulação , ou seja, os fatores de coagulação vitamaina K dependentes

Distúrbio Hemorrágico do RN

No passado, o termo doença hemorrágica do recém-nascido foi utilizado para descrever problemas de hemorragias em recém-nascidos associadas com um nascimento traumático ou hemofilia

O sangramento devido a deficiência de vitamina K não é a única causa de distúrbios hemorrágicos em recém-nascidos prematuros e de termo

Os sangramentos respondem por aproximadamente 1% das internações na UTIN

Vitamina KApresenta-se sob 3 formas isoladas:

- Vit. K1 (filoquinona) - Kanakion (suspensão aquosa coloidal); é a vitamina natural, lipossolúvel encontradas nas folhas verdes dos vegetais, sementes, tubérculos e frutas

- Vit. K2 (menaquinona): é a forma sintetizada pelas bactérias intestinais

- Vit. K3 (menadiona): representa os derivados hidrossolúveis, tais como, o Fosfato (Synkavit) e o sulfato (Hykinone)

Síndrome Hemorrágica do RN Definição

Diátese hemorrágica resultante da deficiência da vitamina K e consequentemente, da diminuição da atividade dos fatores de coagulação vitamina K dependente

Incidência 0,25 a 1,7% dos RN que não receberam vitamina K 0,4% dos que receberam

Sendo mais frequentes pré-termo do que termo

Ao nascimento os níveis de fatores de coagulação vit K dependente reduzem 20 a 50%

Distúrbio Hemorrágico do RN

48-72 horas após nascimento redução moderada dos fatores II, VII, IX, X e normalmente ocorre em todos os recém-nascidos, com um retorno gradual entre o 7º-10º dia de vida.

Deficiência transitória de fatores dependentes de vitamina K: Falta de vitamina K livre da mãe Ausência da flora intestinal bacteriana responsáveis pela síntese de

vitamina K.

Susceptível à sangramentos devido: Insuficiência fisiológica dos fatores da coagulação (quantidade e função) Exposição a trauma durante ao nascimento Sepse e asfixia

Distúrbio Hemorrágico do RN

O transporte de vitamina K mãe feto pela placenta parece não ser uma fonte de vitamina K para o feto

Nível plasmático de vitamina K é indetectável pelos métodos rotineiros Doses elevadas de vitamina K na mãe não altera significativamente as

concentrações de vitamina K no cordão

O leite materno é uma fonte pobre de vitamina K 1,5 mcg/100 mL mesmo com ingestão alta de vit K pela mãe

Leite de vaca / Fórmulas infantins 6 mcg/ 100 mL

Manifestações clínicas

Manifestações clínicas

Manifestações clínicas

Início precoce

Primeiras 24 horas

Mães que tomam anticonvulsivantes ou tuberculostáticos

Graves complicações hemorrágicas podem ocorrer neste tipo de hemorragia

Anticonvulsivantes - fenitoína, carbamazepina , barbitúricos

Tuberculostáticos - rifampicina, isoniazida

Antagonistas da vitamina K -varfarina, femprocumona

Forma clássica

Após 24 horas até o fim da primeira semana Pode ocorrer durante o primeiro mês

Crianças que não receberam profilaxia

Atraso na alimentação oral

Sangramento ocorre geralmente:

Umbilical, Trato GI, pele, nariz, locais cirúrgicos, raramente cérebro

Forma tardia

2-12 semanas até 6 meses

Mais comum em lactentes que não receberam profilaxia com vitamina K ao nascimento.

O teor de vitamina K é baixa no leite humano maduro e varia 1-4 mcg / L.

Mais 50% Hemorragias Intracranianas

Forma tardia - HIC

• No estudo de Pooni e cls, a HIC ocorreu em 71% dos casos (a

hemorragia subdural foi o tipo mais comum, seguido pela hemorragia

subaracnóide;75% dos casos tinham hemorragia em múltiplos.

• No estudo de D´Souza e Rao, a HIC foi de 93%, sendo que 57%

morreram da doença e 36% ficaram com sequela neurológica.

• Cerca de 90% dos casos tem sido relatados na literatura ocorrerem

nos lactentes amamentados ao seio

Teste de Apt

1 vol. de fezes ou vômitos com 5 vol. de águaCentrifugue a mistura e separe o sobrenadante róseo - Adicione 1 ml de NaOH a 1% a 5 ml do sobrenadante (NaOH a 1% = NaOH a 0,25 N); - Misture e observe a modificação da cor após 2 min.:

Roseo (Hb – fetal) Amarelo – Amarronzado(HbA) Sangue fetal Sangue Materno

Diagnóstico Laboratorial

Plaquetas NormaisPT ProlongadoPTT Prolongado

Considerar deficiência de VitaminaK

2-5 mg vitamina K ivExames 4-6 horas

após

Tratamento

Profilático: Vit. K1 (Kanakion): 1 mg IM

Curativo para os RN e as mães usando anticonvulsivantes:

Vit. K1 (Kanakion) : EV (para evitar o risco de hematomas)

Sangue fresco (20 ml/Kg) : avaliar o grau de sangramento.

Plasma fresco (15 ml/Kg) : se persistir sangramento

(até de 12/12 h).

Após a exsangüíneotransfusão, fazer 1 mg EV de Vit. K1

Prevenção A profilaxia com dose oral única parece ser incapaz

Para evitar a forma tardia da doença hemorrágica – preconiza-se: O esquema de duas doses VO (ao nascer e no 4º dia)

Kanakion MM (nesta fórmula a vit K1 é preparada com um ácido biliar – o ácido glicocólico – é um fosfolipídio)

A Academia Americana de pediatria recomenda 1mg IM e continuar o seio materno.

Não parece haver aumento de câncer infantil (leucemia linfocítica aguda), com esta prática.

Prevenção – Forma tardia

Aumentar a ingestão da Vit. K1 em lactentes amamentados exclusivamente ao seio, por suplementos maternos de 5mg/dia por 12 semanas.

Prognóstico

Na ausência de hemorragia intracraniana , o prognóstico excelente

Prognóstico após a hemorragia intracraniana dimensão e localização da hemorragia

Sequelas a longo prazo de hemorragia intracraniana pode incluir os défices motores e intelectual

Vitamina K

Efeitos colaterais anafilaxia (iv)

Risco de câncer

British Medical Journal, em 1990 sugere que o risco de câncer dobrou em bebês que receberam vitamina K ao nascimento

Europa e nos EUA não encontraram nenhuma associação

Perguntas?

Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto!

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Capítulo do Livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, ESCS, Brasília, 3ª Edição, 2013

Distúrbios hemorrágicosAutor(es): Paulo R. Margotto