Uso do Curare na UTI Neonatal

Uso do Curare na UTI Neonatal

Apresentação:Candice Cristina Q. De Araújo

Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF

19/10/2007

Uso do Curare na UTI Neonatal

Autor: Paulo R. Margotto

       Unidade de Neonatologia do HRAS/ ESCS//SES/DF

HRAS

Introdução

• O uso dos bloqueadores neuromusculares revolucionou a prática na medicina redefinindo procedimentos anestésicos;

• Eficácia em recém-nascidos que “brigam” com o ventilador e na redução da deiscência de sutura em RN com atresia de esôfago;

Introdução• Relaxantes musculares:

– Despolarizantes (succinilcolina)– Não despolarizantes

(pancurônio, ...)

• A reversão do efeito dos relaxantes musculares é importante para se evitar bloqueio residual;

– Anticolinesterásicos

– Sugammadex

Objetivo

• Proporcionar ao neonatologista uma base para a compreensão do mecanismo de ação dos diferentes bloqueadores musculares, a fim de otimizar o seu uso e prevenir seus efeitos colaterais.

Mecanismo de Ação

• Fisiologia da transmissão neuromuscular:

– Fibras mielinizadas eferentes tipo alfa;

– Corpos celulares : núcleos dos nervos cranianos ou na substância cinzenta do corno anterior da medula;

– Placa motora: espaço que separa a terminação nervosa da fibra muscular.

Mecanismo de Ação

Mecanismo de Ação• Transmissão neuromuscular:

estímulo elétrico do nervo para o músculo mediado pela acetilcolina (ACh);

• Ligação aos sítios das 2 subunidades alfa dos receptores;

• Produção: neurônios colinérgicos/Degradação acetilcolinesterase;

• Liberação: abertura da canais de Ca estimula a exocitose de vesículas com ACh;

Mecanismo de Ação

• Receptores de ACh:– Nicotínicos (ionotrópicos):

•Neuromusculares ( placa motora) - contração de músculo esquelético;

•Neuronais (sinapses) – propagação de estímulo nervoso;

• Antagonista: curare;

Mecanismo de Ação• Receptores muscarínicos

(metabotrópicos):– Antagonista: atropina;– Tipos: M1 a M5;– A ligação da ACh com o receptor

provoca uma despolarização do neurônio pós-sináptico •Entrada de Na •Saída de K

Curare• Grupo dos alcalóides;• Potente inibidor relaxante sobre

o músculo estriado;• Competidor da ACh no recp

nicotínico;• Derivado de plantas da família

Loganiaceae;

Junção neuromuscular no RN

• Diferenças estruturais e bioquímicas;• Unidade motora é difusamente larga;• Múltiplas fibras musculares por axônio

terminal;• Menor superfície de área/ receptores

difusamente distribuídos na PM;• A produção de ACh é menor/ Menor

despolarização.• Sensibilidade relativa aos

bloqueadores neuromusculares.

Mecanismo de Ação

• Fisiologia do bloqueio neuromuscular:

– Bloqueadores musculares:

• Não despolarizantes

• Despolarizantes

• Bloqueadores não despolarizantes:– Ligação nos sítios da ACh nos

receptores pós-juncionais (receptores nicotínicos);

– Início de ação: 2 a 3 minutos;– Ligação Reversível: quantidades

suficientes de ACh podem conter os efeitos da medicação/antagonistas da acetilcolinesterase;

– A junção neuromuscular dos RN é mais susceptível;

– Principais: pancurônio, vecurônio, atracúrio, cisatracúrio, pipecurônio, doxacúrio e mivacúrio.

• Bloqueadores neuromusculares despolarizantes:– Mimetizam o efeito da ACh na

junção neuromuscular levando a uma despolarização prolongada sobre os canais de Ca;

– Fasciculações/ paralisia;– Início de ação/ duração: 5 min;– Não reversível com os antagonistas

da acetilcolinesterase;

• Succinilcolina: não é susceptível a degradação enzimática pela acetilcolinesterase;

• Duração de 5-15 min;• Hidrólise pela colinesterase

plasmática- succinilcolinesterase;• Crianças apresentam +

resistência;• Entubação endotraqueal urgente

no pré-operatório/ Laringoespasmo;

• Antagonista dos receptores colinérgicos autônomos bradicardia pré-medicação com atropina;

• Hipercalemia de 0.5 a 1mEq/L;• Quelicin- ampola de 10 ml com 500 mg ampola de 100 ml com 100mg

de cloreto de succinilcolina

Indicação para a curarização

• Controle do relaxamento muscular em pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos;

• UTI neonatal déc 60: RN em respirador para evitar “briga”;

• Década de 70: respirador com fluxo contínuo;

• Hipertermia maligna?• Aumento da pressão intra-ocular?• Hipercalemia;• Década de 80: “interesse” a fim

de diminuir o barotrauma e a hemorragia intraventricular;

• Estudo de Greenough et al, mostrou menor incidência de pneumotórax nos RN que brigavam com o respirador em uso de pancurônio.

• Perlman et al: grandes flutuações da VFCS/PA em RN em VM

Aumento do risco de hemorragia peri/intraventricular;

• Rennie et al: A variabilidade da VFSC foi maior nos RN em assincronia com o respirador;

• Perlman et al: menor frequência de hemorragia intraventricular com pancurônio;

Antes da paralisia

Depois da paralisia

• 10 RN não paralisados– 10 hemorragia intraventricular;– 7 hemorragia severa

– 14 paralisados• 5 hemorragia intraventricular•O hemorragia severa

• Metanálise de Cools e Offringa:– Redução de complicações agudas

pulmonares e neurológicas em RN sob ventilação com paralisia muscular;

– hemorragia intraventricular;– pneumotórax;– Rn prematuros em assincronia;– Pancurônio dose 0.01 a 0.03 mg/Kg– Uso rotineiro não pode ser indicado;– RN a termo: não há dados disponíveis.

Bloqueador neuromuscularX

entubação

• Kelly et al: RN em uso de pancurônio e atropina X RN em uso de atropina:– não apresentaram queda da FC– menor aumento da PIC;

• Ghanta et al: RN em uso de propofol X RN em uso de morfina, atropina e suxamethodium (succinilcolina):– Menor tempo para entubação– Maior saturação de O2– Menor trauma nasal/ oral– Menor tempo de recuperação

• Propofol:– Pré-medicação para entubação

não emergencial;– Dose: 2.5mg/ Kg IV– Pré-medicação atenua as

respostas fisiológicas dos RN embora sejam necessários mais estudos...

Efeitos adversos

• Não despolarizantes:– Vasodilatação periférica

(bloqueio simpático)– Histamina– Perda auditiva– FC– PA– Fraqueza/ tórax em sino/ edema– Gás intestinal

Efeitos adversos

• Despolarizantes (succinilcolina):– Miofasciculações– Edema pulmonar– bradicardia

Farmacodinâmica/ Farmacocinética

• Pancurônio, vecurônio, rocurônio e pipecurônio: não despolarizantes aminosteróides;

• Atracúrio, mivacúrio e doxacúrio: não despolarizantes benzilisoquinolinas.

» .

 Dose Inicio Duração

Histamina Efeito CV Eliminação Indicação

Duração Total

Pancurônio  0,15 mg/Kg 3 - 4' 60 - 80'   ↑ FC e PA Renal/bile

Intervenção cirúrgica de longa duração

120 - 160'

Vecurônio 0,1 mg/Kg 2,5' 35 - 45 '   Não hepáticaCirurgia

Cardíaca 60 - 75'

Atracúrio0,5 mg/Kg 2,5' 50' Sim (↑ FC↓PA)

Múltiplas vias(Eliminação de

Hoffmann)

Em paciente com insuficiência

renal ou hepática/RN

80'

Mivacúrio 0,2 mg/Kg 2,5' 20' Sim (↑ FC↓PA)hidrolise pela

colisterase plasmática

Intervenção de curta

duração30'

Rocurônio 0,6 mg/Kg 1,5' 40' Não Não Hepática

Indução em sequência rápida se a

succinilcolina estive contra-

indicada

70'

Cisatracúrio 0,1 mg/Kg 5,2' 33 - 45' Não NãoMúltiplas vias(Eliminação de

Hoffmann)

Em paciente com insuficiência

renal ou hepática

70'

Pipecurônio 0,1 mg/Kg 3,5' 80 - 120' Não Não Renal

Cirg de longa duração paciente

cardiovasculares

2 - 3 horas

Doxacúrio 0,05 mg/Kg 6' 85 - 125' Não Não RenalCirg Cardíaca de

longa duração

120 - 200 min

Succinilcolina 4-5mg IM 0,5-1´ 5-10` Não bradicardia Succinilcolineste

raseentubação de

urgência

Degradação de Hoffman

• Processo químico não enzimático;• Ocorre em temperatura e ph

fisiológicos;• pH alcalino e hipertermia• Sais de amônio base terciária;• Toxicidade no SNC: laudanosino• Atracúrio e cisatracúrio;

Reversão do bloqueio neuromuscular

• Bloqueadores não despolarizantes:– Esperar a recuperação espontânea

do bloqueio + avaliação clínica;– Reversão farmacológica:

anticolinesterases (neostigmina/ edrofônio);

• Efeitos colinérgicos adversos:– Cardiovasculares e gastrintestinais– Não efetivos durante bloqueio

profundo.

• Sugammadex: ligação seletiva com o bloqueador (rocurônio) removendo a droga de seu local de ação;

• Suy et al: reverte rapidamente o bloqueio neuromuscular induzido pelo rocurônio e, inclusive, vecurônio;

Interação dos bloqueadores

neuromusculares com drogas

• Mg/aminoglicosídeos: produção de ACh prolongam a ação dos bloqueadores não despolarizantes;

• Hipotermia: bloqueio (diminuição de excreção urinária/biliar);

• Acidose: bloqueio (diminui a transmissão neuromuscular);

• Hipocalemia: bloqueio (diminui a transmissão neuromuscular);

Interação dos bloqueadores

neuromusculares com drogas

• IR: bloqueio (diminuição da FG);• Miastenia gravis: bloqueio

(efeito sinérgico com a transmissão neuromuscular defeituosa);

• Corticóide: bloqueio (inibição dos receptores de ACh).

Novos relaxantes musculares

• Mecanismo de ação: não despolarizante;

• Início de ação: rápido;• Duração do efeito: curta;• Via de eliminação alternativa;• Seletividade de ação (efeitos CV);• Não interação com outros fármacos;• Resposta dose-efeito: previsível;• Reversão rápida;• Estável em solução aquosa.

Novos relaxantes musculares

• Nenhum relaxante cumpre todas as exigências;

• Todos tendem a substituir a succinilcolina;

• Nova classe: clorofumarato (gantracúrio)

• início de ação: rápido (54 a 122 seg)• Duração: ultracurta (3.5 a 10 min)• Aumento discreto da FC e diminuição

da PA

Obrigada!!!

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Dda Candice

Obrigada!!!

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