paracoccidioidomicose 2

5/14/2018 paracoccidioidomicose 2 - slidepdf.com

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Aillma Jacó

Darci JuniorKaren VenancioPaulo CaxeixaSaulo Monteiro



1) QUAL A IMPORTANCIA NO BRASIL E NA AMÉRICA LATINA?

2) QUAIS AS CARACTERÍSTICAS DO AGENTE ETIOLÓGICO?

3) QUAIS OS FATORES DE RISCO ?

4) COMO O FUNGO SE DISSEMINA ?

5) A AVALIAÇÃO IMUNOLÓGICA É IMPORTANTE ?

6) COMO FAZER O DIAGNÓSTICO ?

7) QUAIS AS DEFINIÇÕES DE CASO SUSPEITO, PROVÁVEL ECONFIRMADO ?

8) QUAL O TRATAMENTO ?

9) QUAIS SÃO OS CRITÉRIOS DE CURA ?



MICÉLIO

Mononucleada

Parede celularcontendo QUITINAe/ou CELULOSE

Forma sexualMULTICELULAR

É um BOLOR commicélios

LEVEDURA

Multinucleada

Unicelular

Parede celular: Interna: QUITINA Externa:GLICOPEPTÍDEOS,

GLICOLIPÍDEOS,POLISSACARÍDEOS

Quais as características do agente etiológico?

Paracoccidioides brasiliensis





Olha é o Mickey !!!!



Micose sistêmica de maior prevalência na América Latina

10 milhões de pessoas infectadas

Endêmica no Brasil, Venezuela, Colômbia e Argentina

Brasil tem o maior número de casos da doença: MG, SP, RJ,GO, RS.

A doença é importante no Brasil e na América Latina?



A doença é importante no Brasil e na América Latina?



1908 – Adolfo Lutz Micose sistêmica granulosa Moléstia de Lutz-Splendore-Almeida



SOLO

POEIRA

VEGETAIS



TATU



atividades relacionadas ao manejo do solo Atividades agrícolas Terraplenagem Preparo do solo

tabagismo (14 x maior)

alcoolismo (3,6 x maior)

(HLA-B40, HLA-A2)

Coutinho et al., Caderno de Saúde Pública (RJ) 18:1441-54, 2002

Quais os fatores de risco?



A paracoccidioidomicose,

assim como outras doençasfúngicas, depende da interaçãoentre o fungo e a respostaimunológica do hospedeiro

para evoluir para a curaespontânea ou disseminar-sepelo organismo causandogranulomatose crônica. Osmecanismos relacionados àresistência ou à suscetibilidadedo homem ao Paracoccidioidesbrasiliensis ainda sãodesconhecidos.

OU VAI OU RACHA !!!!!!



Em geral acontece na infância

ou adolescência por inalaçãode propágulos.

Produz lesão pulmonar

primária assintomática; tendeà regressão espontânea,deixando lesões residuais ouquiescentes.

A disseminaçãohematogênica depende dacapacidade de resposta dohospedeiro ou da quantidade

de propágulos inalados.



Inalação – conídeos

12 hs alveolite - leveduras

neutrófilos, linfomono, macrófagos,linfócitos T

disseminação linfática

fluxo retrógado (asa de borboleta),6ª semana granulomas epitelióides

disseminação hematogênica,

20ª semana: mucosas, linfonodos,fígado, baço, supra-renais, ossos .....

Borges-Walmsley et al., Trends Microbiology 2:80-7, 2002

Como o fungose dissemina



Forma regressiva: doença benigna commanifestações clínicas discretas, em geralpulmonares. Apresenta regressão espontânea,

independente de tratamento.



Forma progressiva: ocorre comprometimento deum ou mais órgãos, podendo evoluir paraóbito, caso não seja tratada de maneira

adequada. É dividida nas formas aguda ecrônica, de acordo com a idade, duração emanifestações clínicas.



- Forma aguda ou subaguda (juvenil)a) com adenomegalia de linfonodos superficiais;b) com comprometimento abdominal ou do

aparelho digestivo;c) com comprometimento ósseo;d) com outras manifestações clínicas.



- Forma crônica (adulto): pode acometer todos osórgãos citados, inclusive o SNC. Pode ser:

a) forma leve;

b) forma moderada;c) forma grave.



Forma seqüelar: manifestações clínicasrelacionadas à fibrose cicatricial (seqüelas), que sesegue ao tratamento específico, como

hiperinsuflação pulmonar, insuficiência adrenal,estenose de traquéia e síndrome de má absorção



Sítio Acometidos pela Paracoccidioidomicose



O comprometimento pulmonar naparacoccidioidomicose é muito freqüente,podendo até ser a única manifestação da

doença. Há frequentemente formação degranulomas que limitam a disseminação dasleveduras.



TCAR evidenciando nódulos irregulares, de tamanhos variados, esparsospelo parênquima, com algumas áreas de confluência. Observam-se, tam-bém, septos interlobulares espessados, esparsos, e áreas de aumentoirregular do espaço aéreo, especialmente em topografia subpleural.



As manifestações do SNC em geral ocorrem emdoentes que apresentaram lesões em outrosórgãos, sendo incomum ser este o único órgão

acometido. Suas lesões podem ser divididas emdois tipos: as formas meninge e a granulomatosa.



A forma meníngea é mais rara e caracterizadapor inflamação crônica da meninge, dedistribuição focal e predominante na base do

crânio.



Na forma granulomatosa as lesões tendem aser múltiplas, apresentando distribuiçãoaleatória, com certa predominância no

compartimento nos hemisférios cerebrais. Podem acometer= O cerebelo

= O tálamo= O tronco encefálico= Raramente a medula espinhal





A maioria desses pacientes é assintomática,sendo necessária a destruição de pelo menos80% a 90% das glândulas para surgirem os

sintomas de insuficiência adrenal.



As lesões ósseas geralmente são assintomáticas,sendo descobertas em exames radiológicosrotineiros, ao contrário das lesões articulares, as

quais manifestam quadro clínico exuberante,caracterizado por sinais inflamatórios intensose impotência funcional.



Afeta todo o trato digestivo, da boca ao ânus. Visualização da área acometida pelo fungo. Alterações funcionais:

= Predominando o trânsito lento Alterações orgânicas:= Espessamento de pregas mucosas





Uma das manifestações clínicas mais comuns. São observadas linfonodomegalias regionais ou

generalizadas, nas formas:

= Forma não-supurativa= Forma pseudotumoral= Forma supurativa

Podendo evidenciar calcificações



Apresentam aspecto polimórfico. São visualizadas boca, nariz e ânus. Normalmente são ulcerações, verruciforme ou

nodulares.



A glicoproteína GP43, principal antígeno daparede fúngica.

Ativa resposta imune Tipo I; Produção de citocinas que ativam macrófagos e

linfócitos T CD4 e CD8. Formando os granulomas compactos, que

procura impedir a proliferação e disseminaçãodo fungo P. brasiliensis

.



Depressão da resposta tipo 1 em pacientes comPCM infecção é responsável pela evolução paradoença, e está associada a gravidade da

doença. Formas graves evoluem com predomínio de

resposta imunológica tipo 2, em que há maiorativação de linfócitos B, e altos títulos de

anticorpos específicos, cuja magnitude, emgeral.



-É uma citocina que é fundamental para a respostainata e a imunidade adaptativa.- É o principal mediador na defesa contra o P.brasiliensis .Inibe a replicação do fungo no interior dosmacrófagos.Modelos experimentais:

associado à resistência;formação de granulomas compactos;

Após tratamento e remissão clínica, os níveis de IFN-g são restaurados.

;

IFN-g

Cél l NK X P idi id i



CD11b/CD18 ouCR3 ou Mac-1

Disseminação do fungono sistema fagocitário mononuclear

Hc

Célula NK X Paracoccidioidomicose

Macrófago

Célula NK

IL-12

TNF-a

IFN-g

-Inibição da apoptose dos neutrófilos e macrófagos in

vivo e in vitro

--Downregulation da expressão de MAC-1

Medeiros et al , Scand. J. Immunol . 56:392-398,2002

gp43 principal antígeno-virulência



Demonstração microscópicado agente etiológico (exame afresco, biópsia ou exameanatomopatológico);

Isolamento do fungo atravésdo cultivo de material clínico .



Imunodifusão dupla

Contraimunoeletroforese

Imunofluorescência indireta

Ensaio imunoenzimático (ELISA)

Imunoblot



Ocorre na proporção 14:1 Hormônio feminino 17-B-

estradiol, torna incapaz a

transformação em levedura,essencial para induzir adoença.

As formas aguda e subagudada doença afetam igualmenteambos os sexos, antes dapuberdade.



Atinge principalmente pessoas imunodeprimidas: Transplantados;

Com doenças auto imunes;

Em uso de imunossupressores;

Pacientes portadores de HIV

Corticosteróides

Obs.: Portadores do HIV não são os únicos

imunodeprimidos!



Depressão da imunidade celular (linfócito T CD4+) diminuição de células T CD4+

granulomas frouxos, ricos em parasitas

diminuição interferon g (principal mediador)



Caso suspeito (4 meses)• Tosse com ou sem expectoração e dispnéia• Sialorréia, odinofagia, rouquidão• Lesão (ulcerada) na mucosa nasal ou oral• Lesões cutâneas (úlceras, vegetações, nódulos, placas etc)•

Linfonodomegalia cervical ou generalizada, com ou semsupuração e fistulização.• Criança ou adulto jovem com hepatoesplenomegalia e/ou

tumoração abdominal.

Caso provável• manifestações clínicas compatíveis e títulos de anticorpos séricosanti-P. brasiliensis (imunodifusão quantitativa)

Caso confirmado• P. brasiliensis, por exame micológico direto, cultura ou exame

histopatológico.



A infecção geralmente ocorre na infância ou naadolescência e sua evolução depende davirulência do fungo, da quantidade de

conídeos inalados (esporos) e da integridadedo hospedeiro. Sendo assim, apesar de o contato inicial do

homem com o fungo e a infecção ocorrerem,

muitas vezes, na infância, as manifestaçõesclínicas da paracoccidioidomicose, em geral,são vistas em pacientes adultos.



Assim como outras doenças fúngicas dependeda interação entre o fungo e a respostaimunológica do hospedeiro.

Pode evoluir para cura espontânea oudisseminar-se pelo organismo causando agranulomatose crônica.

Mecanismos de resistência e suscetibilidade sãoainda desconhecidos.



O contato inicial do hospedeiro com o fungocostuma evoluir para uma infecção subclínicaou assintomática detectada apenas por teste

intradérmico com a paracoccidioidina ou porachado de necrópsia. Em caso de progressão, podem-se verificar as

formas aguda (ou juvenil ) e a forma crônica.



Por conta da frequência dessas manifestaçõesorais, por muitos anos, prevaleceu o conceitode que a infecção seria por implantação

traumática do P. brasiliensis na mucosa oral,através de traumas ocasionados pelo hábito demascar diferentes tipos de vegetais.





Pulmão com múltiplas

cavitações





3 a 9 meses - 1 ano, seguida de terapia de manutenção Sulfonamidas: sulfadiazina, co-trimoxazol (Sulfametoxazol- trimetoprim )

formas leves e moderadas

Derivados triazólicos de 3ª geração Itraconazol fluconazol

Derivados triazólicos de 2ª geração voriconazol (boa penetração SNC) posaconazol ravuconazol

Shikanai-Yasuda, et al., . Medical Mycology 40:411-417, 2002.



Antibióticos poliênicos: formas graves ou disseminadas anfotericina B convencional (1mg/kg)

Interage com o colesterol da membrana celular - toxicidade

anforeticina B dispersão coloidal /lipossomal /complexolipídico

Equinocandinas (caspofungina) não tem ação contra o P.brasiliensis apesar de inibir a 1,3 glucana

Guerreiro CAM et al., Arquivos de Neuropsiquiatria 45:419-423,1987



Clínicos Desaparecimento dos sinais e sintomas da doença

Radiológicos Estabilização do padrão radiológico do pulmão (2

radiografias com intervalo de três meses) Imunológicos

Negativação dos títulos de imunodifusão dupla ouestabilização do título em valores baixos(menores ou iguais a1:2, 2 amostras de soro coletadas com intervalo de 6 meses)



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