An Bras Dermatol. 2007;82(6):553-7.

Recebido em 14.11.2006.Aprovado pelo Conselho Editorial e aceito para publicação em 14.11.2007.* Trabalho realizado no Ambulatório do Departamento de Dermatologia na Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO) – Rio de Janeiro (RJ), Brasil. Conflito de interesse: Nenhum / Conflict of interest: NoneSuporte financeiro: Nenhum / Financial funding: None

1 Médica pós-graduanda do Serviço de Dermatologia do Hospital Universitário Gaffrée e Guinle da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO) – Rio de Janeiro (RJ), Brasil.

2 Médica pós-graduanda do Serviço de Dermatologia do Hospital Universitário Gaffrée e Guinle da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO) – Rio de Janeiro (RJ), Brasil.

3 Professor substituto do Serviço de Dermatologia do Hospital Universitário Gaffrée e Guinle da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO) – Rio de Janeiro (RJ), Brasil.

4 Professor adjunto do Serviço de Dermatologia do Hospital Universitário Gaffrée e Guinle da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO) – Rio de Janeiro (RJ), Brasil.

2 Professor adjunto e responsável pelo Serviço de Dermatologia do Hospital Universitário Gaffrée e Guinle da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO) – Rio de Janeiro (RJ), Brasil.

©2007 by Anais Brasileiros de Dermatologia

Reação reversa atípica em paciente com hanseníasedimorfa co-infectado pelo HIV *

Atypical reversal reaction in a borderline leprosy patient co-infected with HIV *

Rafaela de Lima Caruso 1 Renata Martins Fernandes 2 Márcio Soares Serra 3

Ricardo Barbosa Lima 4 Carlos José Martins 5

Resumo: A infecção pelo HIV não altera a história natural da hanseníase. Observa-se maior incidênciade estados reacionais nos pacientes co-infectados, além de casos mais graves de neurite. Paciente soro-positiva com hanseníase dimorfa tuberculóide manifestou reação reversa exuberante. Lesões cutâneasatípicas e raras surgiram após a introdução da terapia anti-retroviral que promoveu o início da recupe-ração imunológica com aumento de linfócitos T CD4+ e queda da carga viral. A restauração da imuni-dade celular nos pacientes soropositivos pode precipitar reações reversas, descritas recentementecomo uma das manifestações da síndrome inflamatória de reconstituição imunológica associada à han-seníase. Palavras-chave: Hanseníase dimorfa; HIV; Imunidade celular; Terapia anti-retroviral de alta atividade

Abstract: HIV infection does not modify the natural course of leprosy. However, HIV co-infectionseems to be associated with an increased rate of reactional states and more severe cases of neuritis.The authors describe a case of borderline tuberculoid leprosy in a HIV-positive patient who developeda marked reversal reaction. Atypical and rare skin manifestations, such as verrucous lesions andulcers, appeared after highly active antiretroviral therapy, which resulted in increased CD4+ T-lymphocyte count and drop in viral load. The restoration of the cellular immunity in HIV-seropositive patients can trigger reversal reactions that are one of the manifestations of the immune reconstitution inflammatory syndrome. Only recently the syndrome has been associatedwith leprosy. Keywords: Antiretroviral therapy, highly active ; HIV; Immunity, cellular; Leprosy, borderline

Caso Clínico553

554 Caruso RL, Fernandes RM, Serra MS, Lima RB, Martins CJ.

An Bras Dermatol. 2007;82(6):553-7.

INTRODUÇÃOA hanseníase manifesta-se clinicamente de

acordo com a resposta imunocelular do hospedeiro.Devido ao fato de o vírus HIV comprometer linfóci-tos T CD4+, esperava-se que pacientes portadoresde HIV/AIDS, infectados pelo Mycobacterium lep-rae, apresentassem a forma virchowiana da hanse-níase ou evoluíssem rapidamente da forma tubercu-lóide para a forma lepromatosa à medida que ainfecção pelo HIV-1 progredisse. Entretanto, estu-dos recentes evidenciaram que a superposição des-sas entidades não altera a evolução clínica, nem asprevalências de ambas as doenças.1-5

Ustianowski et al. notaram que, apesar dabaixa contagem de linfócitos T CD4+ no sangueperiférico, os pacientes co-infectados pelo HIV pos-suem resposta imunológica preservada ao bacilo nosítio da doença.2 Sampaio et al. demonstraram quebiópsias de lesões de pacientes dimorfos tuberculói-des co-infectados apresentam granulomas bem for-mados contendo número normal de linfócitos TCD4+, contrastando com os granulomas encontra-dos em outras micobacterioses como a tuberculose.Nesse mesmo estudo, observaram a expressão doHLA-DR por células dérmicas adjacentes ao granulo-ma evidenciando a produção local de INF-gama.Além disso, a ausência de bactérias comprova agrande eficácia da imunidade local. Apesar de a co-infecção não interferir com o espectro tuberculóidelepromatoso da hanseníase, observam-se nessespacientes casos mais graves de neurite e maior inci-dência de reações reversas.1,2

Blum et al. relatam que as reações reversasem geral acometem de 10 a 30% dos dimorfostuberculóides, porém, eventualmente, ocorrem demaneira espontânea. Todavia, o quadro típico mani-festa-se nos primeiros meses de tratamento da han-seníase, causando inflamação aguda das lesões cutâ-neas e dos nervos. Esse quadro reacional está rela-cionado com o aumento da imunidade celular,sendo considerado manifestação de hipersensibili-dade tardia.6

Pereira et al. em trabalho recente descreve-ram as reações reversas como uma das manifesta-ções da síndrome inflamatória de reconstituiçãoimunológica (IRIS).3 A introdução da poliquimiote-rapia para o tratamento da hanseníase e o uso daterapia anti-retroviral (TARV) nos co-infectados pro-porcionam melhora da resposta imunológicapodendo causar estados reacionais atípicos. Lesõesincomuns podem compor o quadro clínico, eviden-ciando que o aumento da imunidade relacionada aouso de TARV pode causar uma variedade de manifes-tações clínicas inusitadas.2,7

RELATO DE CASOPaciente de 28 anos de idade, do sexo femini-

no, melanodérmica, natural e procedente da cidadedo Rio de Janeiro, RJ, há dois meses observou lesõesque aumentaram de tamanho e número no antebraçodireito, com posterior disseminação por todo ocorpo. Queixava-se de alteração de sensibilidade nolocal das lesões, além de parestesia de membros infe-riores. Há quatro anos soropositiva para HIV, em usode TARV com lapinavir/ritonavir, zidovudina e lamivu-dina (LPV/r, AZT e 3TC) há seis meses.

Ao exame dermatológico constatou-se presen-ça de pápulas e placas eritêmato-infiltradas, algumasdescamativas, disseminadas em todo o tegumento. Oteste de sensibilidade realizado revelou hipoestesia eanestesia em algumas lesões.

O exame histopatológico de lesão cutânearevelou infiltrado inflamatório granulomatoso comdisposição focal na derme superior e inferior, associa-do a comprometimento de filete nervoso caracteri-zando neurite (Figura 1). A pesquisa de Baar e a baci-loscopia foram negativas.

Os dados clínicos e histopatológicos confirma-ram o diagnóstico de hanseníase dimorfa tuberculói-de. Foi introduzido o esquema multibacilar (clofazi-mina, rifampicina, dapsona) adotando-se como crité-rio o número de lesões, preconizado pelo Ministérioda Saúde (mais de cinco lesões – multibacilar). Apósdois meses de tratamento a paciente evoluiu comexacerbação súbita das lesões. Ao exame dermatoló-gico observaram-se lesões verrucosas principalmentena face, algumas semelhantes a cornos cutâneos(Figuras 2A e 2B), ulceração na hemiface direita, pla-cas eritêmato-infiltradas descamativas no tronco emembros, além de extensa ulceração indolor nodorso (Figura 3).

Atualmente sem alterações no hemograma e

FIGURA 1: Infiltrado inflamatório granulomatoso com disposiçãofocal na derme superior e inferior

An Bras Dermatol. 2007;82(6):553-7.

bioquímica sangüínea. O VDRL era negativo, e asdosagens de linfócitos T CD4+ e CD8+ foram de 57células/mm3 e 571 células/mm3, respectivamente. Arelação CD4/CD8 era de 0,1, e a carga viral menorque 80 cópias. A cultura de material colhido da lesãoulcerada não evidenciou crescimento de fungos oubactérias. Foi realizada biópsia da lesão verrucosa naface e da lesão ulcerada no dorso. O exame histopa-tológico revelou intenso infiltrado inflamatório gra-nulomatoso com presença de linfócitos, células epite-lióides e numerosas células gigantes (Figura 4), hiper-plasia epidérmica e áreas de necrose. Excluídos osdiagnósticos diferenciais, confirmamos a hipótese dereação reversa atípica como manifestação IRIS.

Ao esquema multibacilar foi associada predni-sona na dose de 60mg/dia. Observou-se regressãoparcial das lesões após um mês de tratamento. Apósseis meses houve resolução completa do quadro clí-nico restando apenas atrofia e hipercromia residuais(Figura 5). A dose do corticóide oral foi reduzida gra-dativamente até a retirada completa, e a paciente con-

tinua em acompanhamento, permanecendo com aslesões residuais.

DISCUSSÃO A IRIS no paciente HIV+ é conseqüência da

resposta imune a um patógeno específico devido àintrodução da TRAV. À medida que a resposta inflama-tória do hospedeiro é ativada, infecções subclínicassão desmascaradas ou infecções oportunistas são exa-cerbadas.2,4,8-10

Segundo Goebel a TARV melhora a função imu-nológica, e quanto mais rápido isso ocorrer mais bre-vemente se manifestará a síndrome inflamatória.10 Otempo entre a introdução da TARV e o início da sín-drome varia, segundo a literatura, de poucas semanasa quatro anos. A IRIS pode ocorrer associada a infec-ções bacterianas, virais, fúngicas e parasitárias. Hárelatos de associações com sarcoma de Kaposi, carci-noma anal, tireoidites, lúpus eritematoso sistêmico esarcoidose.10 Embora as micobacterioses sejam asinfecções mais comumente associadas à IRIS,2,8 a sín-drome só foi correlacionada à hanseníase em 2003.3-5,9

A apresentação da hanseníase como manifesta-ção de reconstituição imunológica sugere que a imu-nodepressão associada ao HIV tenha mascarado amanifestação da doença antes da introdução do anti-retroviral,4 o que promoveu marcante crescimento delinfócitos T CD4+ e queda da carga viral, consideradatalvez o parâmetro mais indicativo dessa síndrome.8

No caso em questão, a paciente possuía CD4 +de 2 células/mm3 e carga viral de 2.200.000 cópiasantes do tratamento com anti-retrovirais. Quando

Reação reversa atípica em paciente com hanseníase dimorfa... 555

FIGURA 3: Úlcera extensa e indolor na região dorsal

FIGURAS 2 A E B: Lesões verrucosas principalmente na face, algumas semelhantes a cornos cutâneos

A

B

manifestou a hanseníase e a reação reversa, o CD4+era de 57 células/mm3, e a carga viral, menor que 80cópias, o que sustentou o diagnóstico de IRIS.8

A introdução do anti-retroviral foi o “gatilhoimunológico” que permitiu a manifestação da hanse-níase, assim como da reação reversa exuberante commanifestações atípicas e raras, como verrucosidades eúlceras. Estas últimas foram originalmente descritascomo manifestação da síndrome por Couppié et al.9

No caso relatado os diagnósticos diferenciaisforam paracoccidioidomicose, histoplasmose, leis-hmaniose e micobacteriose atípica. É importante res-saltar a necessidade de se excluírem diagnósticosdiferenciais já que em pacientes imunodeprimidos,co-infectados pelo vírus HIV, é possível a modificaçãoda apresentação clínica de várias doenças.

O HIV não implica maior risco para desenvolvi-mento de hanseníase, e estudos mostram que ele nãoaltera o curso clínico da doença nem a resposta a seu

An Bras Dermatol. 2007;82(6):553-7.

556 Caruso RL, Fernandes RM, Serra MS, Lima RB, Martins CJ.

tratamento.2,4,5 Portanto, pacientes co-infectadosdevem continuar sendo tratados com o esquema mul-tibacilar padronizado pelo Ministério da Saúde, que,associado à TARV, tem-se mostrado eficiente.2,5 Já oIRIS depende de sua extensão e sintomatologia. Emmuitos casos ela é autolimitada, e apenas o suporteclínico é suficiente. Nos casos graves, os antiinflama-tórios e corticóides orais estão indicados.10

A corticoterapia oral foi de extrema importân-cia para o controle e resolução da síndrome. Apesarde serem pacientes imunodeprimidos, nos casos dereação reversa os co-infectados podem e devem sertratados com corticóide oral, já que esse continuasendo o tratamento de escolha preconizado na litera-tura.4,6-10 �

FIGURA 4: Intenso infiltrado inflamatório com presença de linfóci-tos, células epitelióides e numerosas células gigantes, confirman-

do diagnóstico de reação reversa

FIGURA 5: Resolução completa do quadro clínico,restando apenas cicatrizes após seis meses de

tratamento com prednisona

An Bras Dermatol. 2007;82(6):553-7.

Reação reversa atípica em paciente com hanseníase dimorfa... 557

REFERÊNCIAS1. Sampaio EP, Caneshi JR, Nery JA, Duppre NC, Pereira

GM, Vieira LM, et al. Cellular immune response to Mycobacterium Leprae in human immunodeficiency virus –infected individuals. Infect Immun. 1995;63:1848-54.

2. Ustianowski AP, Lawn SD, Lockwood DN. Interactions between HIV infection and Leprosy: a paradox. Lancet Infect Dis. 2006;6:350-60.

3. Pereira GA, Stefani MM, Araujo Filho JA, Souza LC, Stefani GP, Martlli CM. Humman immunodeficiency virus type 1(HIV-1) and clinical, immunologic, and histopathologic profiles in a brazilian cohort. Am J TropMed Hyg. 2004;71:679-84.

4. Lawn SD, Wood C, Lockwood DN. Borderline tuberculoid leprosy: An immne reconstitution phenomenon in a human immunodeficiency virus-infect person. Clin Infect Dis. 2003;36:5-6.

5. Trindade MAB, Manini MIP, Masetti JH, Leite MA, Takahashi MDF, Naafs B. Leprosy and HIV coinfection in five patients. Lepr Rev. 2005;76:162-6.

6. Blum L, Flageul B, Saw S, Launois P, Coll A, Millan J, et al. Leprosy reversal reaction in HIV- positive patients. Int. J Lepr. 1993;61:214-7.

ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA / MAILING ADDRESS:Rafaela de Lima Caruso Rua: Xavier da Silveira, 55/601, Copacabana. 22061 010 - Rio de Janeiro – RJTel.: (21) 2523-8836 E-mail: rafaelacaruso@yahoo.com.br

Como citar este artigo/How to cite this article: Caruso RL, Fernandes RM, Serra MS, Lima RB, Martins CJ. Reação reversa atípicaem paciente com hanseníase dimorfa co-infectado pelo HIV. An Bras Dermatol. 2007;82(6):553-7.

7. Lipiman M, Breen R. Immune reconstitution inflammatory syndrome in HIV. Curr Opin Infect Dis. 2006;19:20-5.

8. Lawn SD, Bekker L-G, Miller RF. Immune reconstitution disease associated with mycobacterial infections in HIV- infected individual receiving antiretrovirals. Lancet Infect Dis. 2005;5:361-73.

9. Couppié P, Abel S, Voinchet H, Roussel M, Héléne R, HMichel, et al. Immune reconstitution inflammatory syndrome associated with HIV and leprosy. Arch Dermatol. 2004;140:997-1000.

10. Goebel FD. Immune reconstitution inflammatory syn-drome (IRIS)-another new disease entity following treatment initiation of HIV infection. Infection. 2005;33:43-5.