PARACOCCIDIOIDOMICOSE Margarete Zembrzuski HBDF HFA 4° simpósio de Infecções respiratórias tuberculose e Micoses Pulmonares – Abril de 2014

PARACOCCIDIOIDOMICOSE

Margarete Zembrzuski

HBDF

HFA

4° simpósio de Infecções respiratórias tuberculose e Micoses Pulmonares – Abril de 2014


Brasil - 60% Brasil - 60% Colômbia -12%Colômbia -12%Venezuela -12%Venezuela -12%Argentina -5%Argentina -5%Peru -5%Peru -5%


RURAL

inalado

PARACOCCIDIOIDOMICOSEPARACOCCIDIOIDOMICOSEPARACOCCIDIOIDOMICOSEPARACOCCIDIOIDOMICOSE

PARACOCCIDIOIDOMICOSEPARACOCCIDIOIDOMICOSE

Cancro deinoculação

PARACOCCIDIOIDOMICOSEPARACOCCIDIOIDOMICOSEPARACOCCIDIOIDOMICOSEPARACOCCIDIOIDOMICOSE


Formas clínicas:

Paracoccidioidomicose infecção:• Infecção assintomática ou subclínica

Paracoccidioidomicose doença:• Forma aguda/subaguda (tipo juvenil) -até 30-35 anos• Forma crônica (tipo adulto): + 90% 30-60 anos

• pulmão em mais de 90%

• Unifocal (20 – 30%)– Adinamia, emagrecimento, febre, tosse, dispnéia, alterações RX – (infiltrado

reticulonodular gt 2/3 sup, hipertransparencia bibasal

– Doença pulmonar crônica

• Multifocal ( 70 – 80%)• pele, mucosa- estomatite moriforme), faringe , laringe,

gengivas, suprarenais, SNC...

• Forma Residual ou seqüela

Consenso 2006 adaptado de Medellin Colombia,1986

PARACOCCIDIOIDOMICOSERadiograma de tórax

PARACOCCIDIOIDOMICOSETomografia de tórax


Tratamento


TRATAMENTO

DIAGNÓSTICO

http://www.emedicine.com/cgi-bin/foxweb.exe/makezoom@/em/makezoom?picture=%5Cwebsites%5Cemedicine%5Cmed%5Cimages%5CLarge%5C153417351735MVC-001F2.jpg&template=izoom2

PARACOCCIDIOIDOMICOSETratamento

• Medidas de suporte – • Nutrição• Restringir fumo e álcool• Tratar parasitoses –

– *** estrongiloidiase

• Longa duração• Acompanhar até atingir critérios de cura• Cicatricial- sintomáticos


Tratamento de doença leve e moderada



Itraconazol:• 2cp/dia - 6 – 9 meses - refeições• Efetivo: 93%

– Tratamento mais curto– Custo – *** absorção: requer acidez com alimentos –cp.

• Efeitos colaterais:– Hepatoxicidade – Teratogênico

Naranjo e cols, Med Vet Mycol,1990 –Shikanai e cols,Med Mycol 2002

28 cp/100 mg: 199,00 reais6 meses: 2.368,00,00

PARACOCCIDIOIDOMICOSECetoconazol:

• 200 – 400 mg/dia • 2cp dia 3 meses• 1 cp/dia 9 meses = 1 ano• Recidiva <10%

– Efeitos colaterais:• Hepatite• Ginecomastia, < libido - Bloqueio síntese

testosterona (reversíveis) • Teratogênico

30 cp/200 mg: 51,00 reais1 ano: 1.000,00


Fluconazol:• 400 mg/dia 3 – 6 meses• 100-200 mg/dia 6-12 meses• Menos efetivo

Usos:• Doença renal e SNC

8 cp 100 mg: 250,00 reais


Voriconazol: cp 200mg• Bom potencial para pct internado IV ou oral

• 1cp 12/12h 6 meses• Boa difusão líquor• Diminuição acuidade visual e visão turva


Voriconazol: cp 200mg• Bom potencial para pct internado IV ou oral

• 1cp 12/12h 6 meses• Boa difusão líquor• Diminuição acuidade visual e visão turva

1 amp -1.242,0014 cp 200 mg = 4.500,00


Doença grave

• Perda de mais de 10% do IMC• Dificuldade de deglutição• Insuficiência respiratória – PaO2/FIO2 <250• Manifestações SNC• Comprometimento supra-renais

PARACOCCIDIOIDOMICOSEANFOTERICINA B

• Formas graves - Fase inicial• Alergia/resistência ou intolerância sulfas• Dose cumulativa de 1,5 g

Efeitos colaterais:• I renal• Hipocalemia• Anemia, febre, flebite,

• ** também pode usar sulfa IV nas formas graves – 2 amp IV/8/8h

• Passar para VO após 20 a 40 dias

PARACOCCIDIOIDOMICOSEOutras ANFOTERICINAS

• Anfotericina Lipossomal:• Doses mais altas – 3-5 mg/Kg/dia• Menos efeitos colaterais• Anfotericina de dispersão coloidal – 1mg/Kg/dia• Anfotericina complexo lipidico - 5m/Kg/dia

Rifampiciana- • Formas graves, disseminadas, • Associar à anfotericina• 600 mg/dia + anfotericina


Suspeita de lesão de supra-renal:

• Dosagem cortisol basal• Dosagem ACTH


Gestantes:

• Anfotericina B

• Sulfa somente após quarta semana gestação e suspender uma semana antes do parto -Kernicterus

PARACOCCIDIOIDOMICOSEPacientes com IRC• Preferir itraconazol

Hepatopatas:• Enzimas 4x acima do normal- não usar azólicos• Usar sulfa e controlar função hepática


Interações medicamentosas:

Azóis:• Aumentam a concentração de :

– Aminofilina– Bloqueadores de canais de cálcio– Hipoglicemiantes– Inibidores de proteases


Interações medicamentosas:

Sulfas:

• Diminuiem a concentração de :– Contraceptivos

• Aumentam supressão da medula óssea pelo Metotrexato

• Efeitos colaterais maior em HIV + : 25-50%


Paracoccidioidomicose e SIDA

Pouco mais de 100 casos relatados > Aguda e disseminada concomitante com a crônica > Cd4 , 200 Ac Pb positivo em somente 60% Manter tratamento indefinido sê CD4 < 200 e SIDA

avançada Sê SIDA controlada :

negativação da carga viral e CD4 > igual 200 – considerar suspender se atingir critérios de cura


Estudo retrospectivo 71 pacientes

• Sulfa X Itraconazol• Grupos comparáveis• Taxa cura semelhante: sulfa -94% e Itraconazol

95%• Duração média tratamento: sulfa – 24 meses e

itraconazol 7 meses• Maior adesão itraconazol

Queiroz e cols, AS for Microbiology, 1998

PARACOCCIDIOIDOMICOSEControle ambulatorial:• Mensal nos 3 primeiros meses

– Tudo bem? 3/3 meses até final do tratamento

• 3/3 meses-: hemograma, provas bioquímicas• Sexto mês : RX, sorologia (6/6 meses)

– antes se não houver resposta clínica

• Sorologia – deve diminuir ou negativar – em 6-10 meses de tto

• Após término tto – 6/6meses - 1 ano – tudo bem?:– retorno anual-clínico, RX e sorologia ( ***sequelas)Shikanai e cols. Consenso de paracoccidioidomicose. Rev Soc Bras Med Trop. 2006;39:297-310


Pós tratamento:

– Sorologia anual:• Positivação ou aumento da titulação

– Precede recaída clínica

– Conduta:» reiniciar tratamento e acompanhar como doença

ativa

Shikanai e cols. Consenso de paracoccidioidomicose. Rev Soc Bras Med Trop. 2006;39:297-310

PARACOCCIDIOIDOMICOSEsorologia

Determinar anticorpos:

Imunodifusão (S: >80%, E>90%)

• Forma aguda = 1/32• Crônica =1/4 1/16

Estabilização: 6m – 1 ano

PARACOCCIDIOIDOMICOSEsorologia

Contra-imunoeletroforese- >S = E• Precoce• Positivo > 1/16

Fixação do complemento - >S < E• Positivo >1/64

• Imunofluorescência indireta

– Mais específico:• Ac contra Ag glicoproteico 43-Kd (ELISA)

detecta Ac IgG


Onde fazer sorologia em Brasília?

• Serviço público?

• Serviço privado?


Laboratório Fleury:

Anticorpos soro e líquor

• Contra-imunoeletroforese ( S e E)

• Sem jejum

• Resultado em 7 dias úteis

• 117,00 reais

• Sem desconto

» 2014


Laboratório Sabin :

Imunodifusão:

• S e E

• Sem jejum


• 214,14 reais


Laboratório Sabin :

Imunodifusão:

• S e E

• Sem jejum


• 214,14 reais

• Paciente de serviço público - 111,20 reais


CURA

???????


Quando suspender medicação?


Critérios de curaClínicos:

• Desaparecimento dos sinais e sintomas• Diferenciar sintomas das sequelas

• Cicatrização das lesões de pele• Involução dos linfonodos• Recuperação do peso

Radiológicos:• Estabilização das imagens com intervalo de 3 meses

Imunológico:• Negativação ou estabilização sorologia

• ID em 1:2 ou negativação – em 2 amostras com intervalo de 6 m após tto recomendado

• Na falta de sorologia:– eletroforese de proteinas, VHS, mucoproteinas: – normais por 3 meses consecutivos

Shikanai e cols. Consenso de paracoccidioidomicose. Rev Soc Bras Med Trop.2006;39:297-310

PARACOCCIDIOIDOMICOSESequelas:• Resposta do hospedeiro processo inflamatório

granulomatoso crônico fibrose alteração anatômicas e funcionais

• Pulmão – 50%– Alguns = evoluem para DPOC

• Adrenais– 40-50% - em necrópsias– 15-30% função diminuida– 3% doença de Addison = tratar

• SNC- déficit motor, convulsões • Laringe

Demora no diagnóstico

PARACOCCIDIOIDOMICOSEAcompanhamento ambulatorial:

Todos com disfonia, comp laringe e traquéia: • Seguimento com otorrino• Detectar estenose precoce

Sequelas pulmão – • Pneumologista

Shikanai e cols. Consenso de paracoccidioidomicose. Rev Soc Bras Med Trop. 2006;39:297-310


Recidiva: • Itraconazol – até 5%• Sulfa – até 25%• Maior em HIV +

**Síndrome inflamatória da reconstituição imune

• Pode-se repetir a mesma medicação

• Mesmos critérios para interromper


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