ParacoccidioidomicoseParacoccidioidomicose

Tatiana R. S. AssunçãoMestranda em Patologia Experimental – UEL

Paracoccidioidomicose• Micose sistêmica de natureza granulomatosa

causada pelo fungo Paracoccidioides brasiliensis;• Adolpho Lutz (1908) descreveu os 1ºs casos de PCM

em pacientes que apresentavam lesões nasofaríngeas;

• Distribuição geográfica limitada à América Latina;• Micose endêmica mais freqüente na América do Sul;• Maior incidência: Brasil, Argentina, Colômbia e

Venezuela.

No Br: mais freqüente no Sudeste, Sul e Centro-Oeste

Maiores taxas de mortalidade: SP, PR, MG, RS e RJ

P. brasiliensis• Dimorfismo termo-dependente

25ºC Forma micelial

37ºC Forma levedura

Parede celular dupla, com múltiplos brotamentos e aspecto de “roda de leme” – patognomônico de P. brasiliensis

Filamentos septados

• Provável habitat do fungo – SOLO• P. brasiliensis produz esporos com cerca de 4µm de

diâmetro que atingem facilmente os alvéolos pulmonares;

• Ao alcançar as porções distais do parênquima pulmonar, os esporos transformam-se em leveduras que podem permanecer confinadas localmente ou disseminar para órgãos distantes (Restrepo et al., 2001);

• Transformação em leveduras: adaptação do fungo à temperatura corpórea, estabelecimento da infecção e multiplicação nos tecidos humanos.

Habitat: SOLO?

PCM-infecção PCM-doença

Virulência da cepa, quantidade de inóculo e capacidade do SI do hospedeiro

Transformação da forma miceliana para leveduriforme: 1 a 2 dias

Via de infecção: via inalatória

Lesão de inoculação + lesão linfática satélite

Regressão com destruição dos

fungosRegressão com

permanência de fungos viáveis no interior de

cicatrizes

Progressão da doença – sinais

e sintomas

Rápida

Lenta

PCM-infecção

PCM-doença

Se os fungos vencerem as defesas locais do hospedeiro, multiplicam-se e causam a lesão de inoculação

Drenagem para linfonodos regionais

PCM-infecção PCM-doença

• Indivíduos de ambos os sexos• Aparentemente sadios• Residem ou residiram em áreas endêmicas• Sem manifestação clínica da doença• Reação intradérmica positiva• Acs específicos a Ags de P. brasiliensis

• Acomete principalmente homens, trabalhadores rurais, com idade média de 45 anos

• Doença granulomatosa

Hormônio 17β-estradiol retarda ou inibe a transição de partículas infectantes à fase leveduriforme. Protege do desenvolvimento da doença, mas não da infecção.

PCM-doença• Período de incubação: 3 a 60 anos;• Acomete principalmente trabalhadores rurais do sexo

masculino;• Caráter endêmico entre populações de zona rural;• Representa um importante problema de saúde pública devido

ao seu alto potencial incapacitante e à quantidade de mortes prematuras que provoca (Shikanai-Yasuda et al., 2006);

• Os indivíduos acometidos pela micose, usualmente encontram-se na fase mais produtiva da vida, sendo que a doença leva a impacto social e econômico (Shikanai-Yasuda et al., 2006)

PCM-doença• Não é doença de notificação compulsória no Brasil (Shikanai-

Yasuda et al., 2006);• Incidência anual em zonas endêmicas varia de 3 a 4 novos

casos/milhão até 1 a 3 novos casos/100 mil habitantes;• A PCM foi responsável por 3.181 óbitos no Brasil entre 1980 e

1995 (Coutinho et al., 2002);• Neste período (1980 a 1995), a PCM destacou-se como oitava

causa de mortalidade por doença predominantemente crônica ou repetitiva entre as doenças infecciosas e parasitárias e a mais alta taxa de mortalidade entre as micoses sistêmicas (Coutinho et al., 2002).

AGUDA ou JUVENILAGUDA ou JUVENIL CRÔNICACRÔNICA

Menos freqüente 90% dos casos de PCM-doença

Crianças, adolescentes e jovens, ambos os sexos

30 a 50 anos de idade, homens

Rápida evolução Progressão lenta

Período de incubação curto (semanas a meses)

Período de incubação longo (meses a anos)

UNIFOCALUNIFOCAL MULTIFOCALMULTIFOCAL

Forma grave e disseminada Benigna e localizada Grave e disseminada

Baço, fígado, linfonodos e MO(sem lesões pulmonares)

Pulmões e tecidos mucocutâneos

Tecidos mucosos, pele, linfonodos, SNC, intestino, fígado, baço e gls adrenais

PCM-doença

Disseminação linfática e hematogênica

B

C

Forma Aguda

A – acometimento osteo-articular

B – acometimento linfático-abdominal com ascite e hepato-esplenomegalia

D – Lesões ulceradas resultante de disseminação hematogênica

C – Massas ganglionares – região supraclavicular, cervical e submandibular

Forma Crônica

A – Lesões cutâneas resultante de disseminação hematogênica

B – Acometimento peri-oral

C – Linfonodos cervicais e submandibulares fistulizados

D – Lesão em região peri-anal

Forma Crônica

Freqüente disseminação para mucosa oral

Gengivoestomatite Estomatite moriforme

PCM-doença• Forma Residual ou Seqüelar: manifestações

cicatriciais (fibrose) que se seguem ao tratamento– Insuficiência respiratória crônica– Doença de Addison (hipofunção das Adrenais)– Estenose de traquéia– Microstomia

Aspectos Aspectos imunológicos da PCM imunológicos da PCM

humanahumana

Mecanismo Inato de defesa• Após inalação de propágulos infectantes de P. brasiliensis: foco

primário da infecção;• Fase inicial: células fagocíticas, Sistema Complemento e citocinas

Mecanismo Inato de defesa

• Interação inicial com macrófagos alveolares liberam peptídeos: induzem um influxo de Neutrófilos: amplificação da resposta incial;

• Neutrófilos circulantes e de lavado broncoalveolar de pacientes com PCM: atividade fagocítica normal;

• Porém, neutrófilos de pacientes com PCM apresentam baixa capacidade digestiva de P. brasiliensis “in vitro” em relação aos doadores normais (Goihman-Yahr et al., 1980);

• Quando ativados demonstram alguma atividade fungicida em cepas de baixa virulência (Cano et al., 1992).

Mecanismo Inato de defesa

• Fungos mutiplicam-se no interior dos macrófagos;• Macrófagos ativados por IFN-γ: inibição significativa da

replicação, embora não ocorra eliminação total (Moscardini-

Bacchi, Brummer e Stevens, 1990).

• Multiplicação no interior dos fagócitos leva à lise celular e formação de focos de necrose: resposta inflamatória alveolar aguda;

• Essa resposta pode levar à destruição do fungo ou facilitar a penetração de leveduras no interstício alveolar.

Mecanismo Inato de defesa

• Células NK murinas em estudos in vitro: limitação do crescimento fúngico (Jimenez e Murphy, 1984) porém em pacientes com PCM esse mecanismo encontra-se reduzido (Franco et al., 2006).

• P. brasiliensis ativa SC pela via alternativa e clássica

Componentes do SC fixam-se aos fungos em lesões teciduais e podem ter efeito lítico sobre sua parede

Mecanismo adaptativo de defesa

• Imunidade mediada por células: principal defesa contra P. brasiliensis;

• Associada à padrão Th1: síntese de citocinas que ativam macrófagos e linfócitos T CD4 e CD8, resultando na formação de granulomas compactos;

• Uma resposta eficiente, permite o controle da replicação do fungo;

• Na PCM-infecção podem persistir fungos viáveis no interior do granuloma.

Imunidade mediada por células

Imunidade mediada por células

• Pacientes infectados que evoluem para PCM-doença:

Correlacionado com a gravidade da doença

Depressão de resposta Th1

Reduzido nº de linfócitos T

Nº anormal ou elevado de linfócitos B

• Predomínio de resposta Th2;• Ativação de linfócitos B;• Hipergamaglobulinemia;• Altos títulos de Acs específicos;

Formas mais graves e disseminadas da doença:

Resposta Imune Humoral não é considerada protetora na PCM, e a taxa de produção de Acs é indicativa da gravidade da doença

Detecção de Acs: diagnóstico e monitoramento do tratamento

• Baixos níveis de citocinas Th1: INF-γ e IL-2• Níveis elevados de citocinas Th2: IL-4, IL-5 e IL-10

Em casos mais graves (Forma Aguda):

Alterações na produção de citocinas:

Teste intradérmico – Reação de Hipersensibilidade Tardia

Acúmulo de células Th1

IFN-γIL-2

Inalação de esporos

Fase de Sensibilização

Ativação de células Th1 por macrófagos

Fase de Provocação

Ativação de macrófagos

Expansão de Th1

Lesão tecidual

Acúmulo de fibrina

Mecanismo adaptativo de defesa

Teste intradérmico com Ags de P. brasiliensis: inquéritos epidemiológicos;

• Taxa de positividade maior em zonas rurais;• Taxa de PCM-infecção em áreas endêmicas: 50 a 75%

da população adulta;• Teste positivo em pacientes com PCM;• Casos mais graves observa-se resposta negativa.

• Linfócitos T CD8 citotóxicos (CTL): morte de células que expressam ags estranhos presentes no citosol;

• Células T CD4 produzem citocinas que estimulam a diferenciação de CTL;

• Porém, nas formas graves de PCM observa-se queda importante do nº de células T CD4 específicas;

• Prejuízo da ação de CTL na imunidade contra PCM

Mecanismo adaptativo de defesa

IL-2

Mecanismos de escape do fungo

α-1,3-glucana (levedura): relacionada com a virulência

β-1,3-glucana (micélio): imunomodulador da RI do hospedeiro e produção de TNF

gp70: inibe fagocitose e a produção de H2O2

gp43: atividade de proteinase, promove inibição da capacidade fagocítica e fungicida de macrófagos; atua como receptor para adesão à matriz extracelular e a células epiteliais favorecendo a invasão celular pelo

fungo, induz apoptose de linfócitos T

• Depressão da imunidade celular na PCM é reversível com o tratamento específico e bem sucedido.

• Possivelmente é causada pela própria infecção:• Redução da atividade linfoproliferativa e indução de

apoptose de linfócitos T específicos pela gp43;• Indução de resposta Th2: gp43 e gp70;• Imunocomplexos circulantes também podem atuar

como fatores supressores da RI celular na PCM.

Granuloma

• Padrão de inflamação crônica;• Tipo celular predominante: macrófago ativado com

aparência semelhante a uma célula epitelial;• Mecanismo de contenção do fungo evitando sua

disseminação, porém não tem a capacidade de eliminar totalmente o patógeno;

• Inflamação granulomatosa: leva à limitação da doença

Depende de uma persistente resposta imune celular

Ativação e diferenciação de macrófagos

Produção de fatores estimuladores de

fibroblastos

Produção de colágeno

Fibrose

Agregação de macrófagos

Granuloma

AGUDA ou JUVENIL CRÔNICA

UNIFOCAL MULTIFOCAL

Forma grave Benigna e localizada Grave e disseminada

Altos títulos de Acs específicos Níveis menores de Acs Intensa resposta humoral

Grave depressão de RI celular Imunidade celular normal

Imunidade celular deficiente

Processo granulomatoso frouxo Granulomas compactos Reação granulomatosa fracamente definida

Numerosos fungos em ativa multiplicação

Menor nº de fungos viáveis

Maior nº de leveduras viáveis

A ausência da formação de granulomas compactos leva à disseminação do fungo

para outros órgãos

Granulomas com fungos no interior. Entre eles, uma população mista de células inflamatórias agudas e crônicas.

Granulomas obtidos a partir de tecido linfóide

Granuloma e fibrose em linfonodo.

Diagnóstico

• Avaliação geral do paciente com Forma Aguda:

• Pesquisar envolvimento de linfonodos• Pesquisa de hepatomegalia, esplenomegalia, lesões

de pele, lesões ósteo-articulares, sinais de envolvimento adrenal e sistema nervoso central

Diagnóstico

• Avaliação geral do paciente com Forma Crônica:• Pesquisa de sinais e sintomas relacionados ao

envolvimento pulmonar, tegumentar e laríngeo – tosse, dispneia, expectoração muco/purulenta, lesões ulceradas da pele e de mucosa naso-orofaríngea, disfonia, disfagia;

• Linfático – adenomegalia• Adrenal – astenia, emagrecimento, hipotensão• SNC – cefaléia, déficit motor, alteração de

comportamento

Diagnóstico diferencial• Principalmente com Tuberculose pulmonar: semelhanças

em relação às alterações radiográficas e às manifestações clínicas.

• Associação Tb e PCM em 5,5 a 25% dos casos (Paniago et al., 2003)

Principais diagnósticos diferenciais para PCM (Wanke e Aidê, 2009).

Diagnóstico Laboratorial• Padrão ouro para o diagnóstico de PCM: encontro de

elementos fúngicos nas amostras• Coleta de amostras de raspado de lesões - Biópsias- Escarro-

Secreções – aspirado ganglionar – material obtido por broncoscopia

• Exame Micológico Direto• Esfregaços• Cultivo• Cortes Histológicos

• Exames por imagem

A – Cultivo, fase leveduriforme

B – Cultivo, fase micelial

C – Exame à fresco

D – Coloração por lactofenol mostrando células leveduriformes com múltiplos brotamentos

E – Corte histológico corado por Grocott

F – Corte histológico corado pelo P.A.S.

A e B– Imagens radiológicas mostrando “asa de borboleta”

Tomografia de pulmão mostrando múltiplas cavitações Lesões em SNC

Diagnóstico LaboratorialDiagnóstico Sorológico: auxílio no diagnóstico e

acompanhamento do tratamento.

• Imunodifusão Radial Dupla• Ensaio Imunoenzimático (ELISA)• Imunoblot• Western Blot

Diagnóstico LaboratorialImunodifusão Radial Dupla• Um dos testes mais utilizados na prática clínica• Utiliza antígenos brutos de P. brasiliensis obtido de

filtrado de cultura• Teste simples e específico• Demorado e pouco sensível

1:11:2

1:4

1:8 1:16

1:32

1:11:2

1:4

1:81:16

1:32

Diagnóstico Laboratorial• Ensaio Imunoenzimático (ELISA)• Emprega como antígeno a principal

glicoproteína produzida pelo P. brasiliensis – gp43

• É secretada pelo fungo, podendo ser isolada a partir do sobrenadante da cultura;

• Atua como importante fator de virulência;

• Reconhecida pela maioria dos soros dos pacientes (Taborda e Camargo, 1994).

Diagnóstico Laboratorial

• No entanto, pode ocorrer reação cruzada com outras micoses – H. capsulatum e C. albicans - em testes que utilizam antígeno imobilizado como o ELISA (Puccia e

Travassos, 1991);• A reação cruzada ocorre devido à porção carboidrato

da gp43 (Puccia e Travassos, 1991);• Várias tentativas em eliminar a reação cruzada não

foram eficazes, demonstrando a dificuldade em obter um teste específico e definitivo para o diagnóstico de PCM (Albuquerque et al., 2005).

Diagnóstico Laboratorial

• A produção de gp43 recombinante permite a eliminação da reação cruzada, pois a sua produção em E. coli não possui a porção glicosilada (Diniz et al., 2002)

• Além disso, permite sua produção em grande escala, facilitando o processo de padronização do teste.

Desenvolvimento de método de imunodiagnóstico da PCM• Clonagem e expressão de gp43 em E. coli

D.O

. 450

nm

Soros de pacientes com PCM testados por ELISA indireto.

Desenvolvimento de método de imunodiagnóstico da PCM

Soros de pacientes com PCM testados por Western blot. Lisado de células recombinantes.

gp43 recombinante

Tratamento

• P. brasiliensis é sensível à maioria das drogas antifúngicas

• Formas leves e moderadas: Itraconazol ou combinação de sulfametoxazol-trimetoprim VO

• Formas graves: Anfotericina B (ambiente hospitalar) ou associação sulfametoxazol-trimetoprim por via intravenosa

Tratamento

• Tempo de tratamento depende da gravidade da doença;

• Normalmente o tratamento é de longa duração, para permitir controle das manifestações clínicas da micose e evitar recaídas;

• O paciente deve receber tratamento e ser acompanhado até atingir os critérios de cura.

Tratamento

• Critérios de cura (Yasuda, 2005):• Melhora clínica, radiológica e micológica• Estabilização da ID em 1:2 ou negativação em duas

amostras com intervalo de 6 meses após o tratamento.

• Solicitação de sorologia a cada 6 meses, ou em período menor se não houver resposta clínica satisfatória;

• Redução dos títulos de Acs deverá ocorrer 6 a 10 meses após o tratamento.

OBRIGADA!