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Parto Vaginal Operatório
Francisco Lírio Ramos Filho
Curso de Assistência ao Parto
Parto Vaginal Operatório
• A habilidade no parto vaginal assistido é importante para a condução do 2º período do trabalho de parto
• Antes da realização do ato operatório, o tocólogo sempre deve considerar se o procedimento está realmente indicado e se é possível a realização do mesmo
Indicações
1. Maternas
• Incapacidade para expulsão (exaustão materna)
1º e 2º períodos prolongados
Início precoce dos esforços expulsivos• Uso de drogas analgésicas• Resistência dos tecidos moles a descida do feto• Doenças maternas(cardiorrespiratórias, neurológicas)• Hemorragia
Indicações
2. Materno-fetais
• Desproporção céfalo-pélvica relativa
• Variedade de posição anômala (OS ou occípito-transversa)
• Apresentação anômala (pélvica e face-somente fórcipe)
Indicações
3. Fetais
• Sofrimento fetal agudo
• Cardiotocografia com padrão não tranqüilizador
Pré-requisitos
• Colo uterino completamente dilatado
• Certeza de encaixamento e da variedade de posição do pólo cefálico fetal
• Feto vivo
• Membranas amnióticas rotas
• Disponibilidade para abandonar o procedimento se não estiver transcorrendo bem
Prevenção
• Suporte emocional contínuo (A)
Redução na duração do trabalho de parto e probabilidade de parto vaginal assistido
• Adoção de posição vertical ou lateral (A)
Redução na duração do 2º período do trabalho de parto, nº de partos operatórios e de episiotomias, mas com aumento na ocorrência de rotura perineal de 2° grau
Classificação (tipos)
1. Fórcipe ou vácuo extração de alívio• O couro cabeludo é visível no intróito sem a
separação dos lábios• O crânio fetal ocupa o assoalho pélvico• A sutura sagital está no diâmetro ântero-
posterior, ou occípito-sacral (direita ou esquerda), ou occípito-púbico (direita ou esquerda)
• A cabeça do feto está no períneo• A rotação não excede 45 graus
Classificação (tipos)
2. Fórcipe ou vácuo extração baixos (médio baixo)
• O ápice da cabeça fetal está no plano +2 ou abaixo
• A cabeça ainda não está no assoalho pélvico
• As rotações são divididas em ≤45 graus ou >45 graus
Classificação (tipos)
3. Fórcipe ou vácuo extração médios
• Diâmetro biparietal está sob o estreito superior
• O ápice da cabeça fetal está à altura ou imediatamente abaixo do plano das espinhas ciáticas(+1)
• As rotações são divididas em ≤45 graus ou >45 graus
Classificação (tipos)
4.Fórcipe ou vácuo extração altos
• Não são mais realizados
• O diâmetro biparietal está no estreito superior e o ápice da cabeça fetal está acima do plano que passa pelas espinhas ciáticas(plano zero de DE LEE)
Vácuo-extrator
INSTRUMENTAL• Com cúpula(campânula) plástica macia (MityVac,
Columbia, Kiwi)
Melhores para os casos mais simples(não complicados)• Com cúpula(campânula) metálica rígida (Malmstrom)
Mais adequado para variedade de posição OS, transversa e OP difíceis
Podem promover maior tração, porém aumenta o risco de trauma grave no couro cabeludo do feto
• Utiliza pressão negativa para exercer tração na cabeça fetal
Vácuo-extrator MityVac
Vácuo-extrator Kiwi
Vácuo-extrator
Vantagens (em relação ao fórcipe)
• Exerce menor força sobre a cabeça do feto
• Requer menos anestesia
• Provoca menor laceração da vagina e do colo uterino
• Pode reduzir a freqüência de episiotomias, lacerações e rotura de esfíncter anal (C)
Vácuo-extrator
Desvantagens
• O período expulsivo pode demorar mais em relação ao fórcipe
• O eixo da tração deve ser apropriado para evitar a perda do vácuo
• Pequeno aumento na incidência de céfalo-hematoma e hemorragia retiniana neonatal
Aplicação
• Utilização do acrônimo ABCDEFGHIJ (Dr. J. Bachman) modificado
Acrônimo ABCDEFGHIJ
A. Ajuda (solicitar); Avise a paciente; Avaliar a necessidade de anestesia(geralmente anestesia local é suficiente)
B. Bexiga vazia
C. Colo uterino completamente dilatado
D. Determinar a variedade de posição; pensar em distocia de ombro
Acrônimo ABCDEFGHIJ
E. Equipamento pronto para o uso (e assistente para auxiliar)
F. Fontanela posterior – aplicar a cúpula do vácuo-extrator sobre a sutura sagital e próximo da fontanela posterior (3 cm a frente da fontanela, fazendo com que a borda fique sobre a fontanela posterior)
Acrônimo ABCDEFGHIJ
G. Gentil tração• A tração deve ser aplicada em ângulo reto
com plano da cúpula • Realizar tração constante na linha do canal
de parto, para evitar trauma fetal• Quando a cabeça fetal se apoiar na sínfise
para iniciar a deflexão, o cabo é levantado da posição horizontal para quase vertical
Acrônimo ABCDEFGHIJ
H. Hora de parar a tração• Suspender a tração quando a contração
terminar e reduzir a pressão para 100 mm Hg• Repetir o ciclo quando a próxima contração
começar• Hora de abandonar o procedimento se houver
três escapes da cúpula ou se não houver progresso em três tentativas consecutivas
Acrônimo ABCDEFGHIJ
I. Incisão de episiotomia
• Avaliar a necessidade quando a cabeça fetal estiver sendo exteriorizada
• O vácuo-extrator não necessita de espaço adicional, portanto não requer por si mesmo a realização de episiotomia
Acrônimo ABCDEFGHIJ
J. Já é hora de retirar
• Retirar a cúpula do vácuo quando a raiz da mandíbula estiver acessível
Compressão da Ventosa
com Inserção
Compressão da Ventosa
com Inserção
Desprendimento a Vácuo
Liberação do Maxilar e Raiz da
Mandíbula
Liberação do Maxilar e Raiz da
Mandíbula
Vácuo-extração em OSVácuo-extração em OS
Observar que a força dos vetores promovem a flexão quando em aplicação posterior
Complicações
Complicações
• Hematoma subaponeurótico
• Céfalo-hematoma
• Hemorragia intracraniana(subdural, subaracnóidea, intraventricular e/ou intraparenquimatosa)
• Bossa serossanguínea
Contra-indicações
• Prematuridade
• Apresentação pélvica, de face, de fronte, ou córmica
• Dilatação cervical incompleta
• DCP verdadeira
• Cabeça não insinuada
• Necessidade de realizar tração excessiva
Fórcipe
• Instrumento utilizado para apreender e extrair a cabeça do feto através do canal pelvigenital com tração ou tração e rotação
• É composto de dois ramos, direito e esquerdo, que dividem-se em colher, haste, articulação e cabo
• O ramo é direito ou esquerdo em relação à colocação no lado direito ou esquerdo da paciente
Fórcipe
Os modelos mais utilizados são:
• Simpson – utilizado em variedades de posição diretas e oblíquas
• kielland – utilizado em variedades de posição transversas
• Piper – utilizado para extração de cabeça derradeira
Anatomia do Fórcipe
Fórcipe de Simpson
Fórcipe de Kielland
Articulações
Fórcipe
As ações do fórcipe são:
• Preensão – pega ideal: biparietomalomentoniana
• Tração – apreendida a cabeça, esta será tracionada e extraída
• Rotação – realizada nas variedades de posições oblíquas e transversas do pólo cefálico fetal
Pega Ideal
Fórcipe
Indicações:• Sofrimento fetal• Parada de progressão do pólo cefálico fetal• Doenças sistêmicas maternas – parturientes com
doenças associadas cujo esforço é prejudicial• Cabeça derradeira na apresentação pélvica• Na inércia uterina• Profilático – para reduzir duração do período
expulsivo
Aplicação
• Utilização do acrônimo ABCDEFGHIJ (Dr. J. Bachman) modificado
Acrônimo ABCDEFGHIJ
A. Ajuda(solicitar); Avise a paciente; Avaliar a necessidade de anestesia(bloqueio peridural e pudendo são mais eficazes)
B. Bexiga vazia
C. Colo uterino completamente dilatado
D. Determinar a variedade de posição; pensar em distocia de ombro
E. Equipamento pronto para uso
Acrônimo ABCDEFGHIJ
F. Fórcipe-Aplicação
• Articular as duas colheres e apresentá-las a vulva na posição que ocuparão após sua aplicação
• Os ramos devem ser desarticulados
• Introdução do ramo esquerdo e direito ou ramo posterior e anterior
Fórcipe-Aplicação
Fórcipe-Aplicação
Fórcipe-Aplicação
Acrônimo ABCDEFGHIJ
F. Fórcipe-Aplicação• Avaliação da correta aplicação• Fontanela posterior eqüidistante dos dois cabos
e um centímetro acima destes• Fenestra bem adaptadas a cabeça do feto, não
sendo possível introduzir nelas mais do que uma polpa digital
• Suturas lambdóides devem ficar acima do plano superior das colheres e eqüidistantes destas
Rotação(occípito-anterior)
Aplicação correta
Acrônimo ABCDEFGHIJ
G. Gentil tração (manobra de Pajot)
H. Hora de elevar os cabos
I. Incisão : realização de episiotomia
J. Já é hora de se retirar o fórcipe quando a mandíbula se torna acessível
• Os ramos devem ser removidos na ordem inversa da sua aplicação e deve ser realizado antes que o pólo fetal esteja totalmente exteriorizado, para diminuir a tensão sobre o períneo
Manobra de Pajot
Direção da tração
Elevação dos cabos
Desprendimento
Fórcipe em OS Fórcipe em OS
Apresentação de face-mento anterior
Fórcipe
Complicações
• Maternas – lesões do canal do parto, das vias urinárias, do reto, dos plexos nervosos e da bacia óssea.
• Fetais – escoriações, hematomas, lesões nervosas, hemorragias encefálicas, fraturas de clavícula
Fórcipe de Piper
• Utilizado em fetos em apresentação pélvica para extração de cabeça derradeira
• São longos e têm uma curva de tração axial incorporada
• São aplicados direto na pelve materna como se a variedade de posição fosse OP
• Indicado quando a manobra de Mauriceau modificada falha(após 2 a 3 minutos)
Fórcipe de Piper
Técnica para aplicação
• O feto é embrulhado numa tipóia(incluindo os braços), que deve ser suspensa a esquerda do operador
• Aplicação da lâmina esquerda primeiro• O obstetra deve segurar o cabo em posição horizontal
e abaixo do feto• A lâmina direita é inserida posteriormente e o fórcipe é
articulado• Realizar a tração levantando os cabos do sentido
horizontal para vertical ou além dela, descrevendo um movimento de grande arco, com conseqüente flexão da cabeça fetal
Fórcipe de Piper