Patología traumática del músculo estriado esquelético

Patología traumática del músculoestriado esquelético

P. Christel, H. de Labareyre, P. Thelen, J. de Lecluse

Las lesiones de los músculos esqueléticos son muy frecuentes, sobre todo en el ámbitodeportivo. Se pueden encontrar lesiones de cualquier grado de afectación, pero algunasreglas diagnósticas y terapéuticas importantes permiten aportar una solución a la inmensamayoría de los casos. Tras recordar la estructura histológica del músculo y los factores deriesgo, este artículo distingue la problemática planteada por la actitud ante las lesionesmusculares recientes, de la que corresponde a las lesiones crónicas, que son secuelas de lasanteriores. Hay que distinguir los traumatismos extrínsecos, por choque con apoyo, de lostraumatismos intrínsecos, los más habituales, donde la naturaleza o la intensidad de lastensiones mecánicas superan a la resistencia mecánica de la estructura muscular. En lamayoría de los casos, la lesión suele situarse en la unión mioaponeurótica. En el marco delas lesiones recientes, la exploración clínica y las técnicas de diagnóstico por imagenpermiten identificar el tipo de la lesión (contractura, desgarro, ruptura), su grado deafectación, su localización, así como extraer conclusiones en lo que se refiere a la estrategiaterapéutica y al período de incapacidad deportiva. La ecografía es un elementofundamental de la conducta diagnóstica y la determinación del pronóstico. El diagnósticode las lesiones crónicas se basa también en la exploración clínica y, sobre todo, en lastécnicas de diagnóstico por imagen, que permiten identificar los diferentes tipos de lesiones:nódulos fibrosos, seudoquistes y calcificaciones. El empleo de la resonancia magnética esfundamental, no sólo a título diagnóstico, sino también para el cirujano, pues permite unavisualización tridimensional de la lesión por tratar. El papel del tratamiento preventivo en laaparición de accidentes musculares es esencial. La detección de los factores de riesgoinherentes al atleta, la compensación de los desequilibrios musculares y metabólicos, elentrenamiento adaptado y la lucha contra la rigidez muscular han transformadoradicalmente la incidencia de accidentes musculares y su tratamiento curativo. Una vezconstituida la lesión muscular reciente, en general debe realizarse un tratamiento médicoadaptado a cada tipo de lesión. La fisioterapia, la rehabilitación, el uso de dinamómetrosisocinéticos y la reanudación adecuada del entrenamiento constituyen los elementos clavede la reanudación de la actividad deportiva sin que se produzcan recidivas. La gravedad dela lesión condiciona la duración de la incapacidad deportiva. En raras ocasiones estáindicada la cirugía, que se reserva a las lesiones musculares graves y a los síndromescompresivos. En la fase de las secuelas, las lesiones crónicas suelen tratarse mediantecirugía. La intervención quirúrgica debe adaptarse a la naturaleza de la lesión, y va desde lasimple escisión de pequeños nódulos fibrosos o calcificaciones, hasta la supresión funcionalde un músculo, con neurólisis o sin ella.© 2005 Elsevier SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Músculo; Lesión muscular traumática; Regeneración muscular;Traumatología deportiva

Plan

¶ Introducción 2

¶ Reseña anatómica 2Estructura histológica del músculo esquelético 2Consecuencias de las lesiones 2

¶ Factores que favorecen las lesiones muscularesen el deportista 2

¶ Lesiones musculares recientes 2Aspecto médico 2Técnicas de diagnóstico por imagen 5Tratamiento médico 10Tratamiento quirúrgico 11

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1Aparato locomotor

¶ Lesiones musculares crónicas 12Aspecto médico 12Diferentes lesiones 13Técnicas de diagnóstico por imagen 13Tratamiento médico 14Tratamiento quirúrgico 14Estrategia terapéutica 16

¶ Conclusión 16

■ IntroducciónLos accidentes musculares son extremadamente

frecuentes, sobre todo en traumatología deportiva,aunque también pueden encontrarse en otros contextos,como los accidentes laborales. Por ejemplo, es el tras-torno más habitual que se produce durante la prácticadel fútbol. A pesar de que la mayoría de las lesionessuelen ser benignas, hay lesiones más serias que espreciso detectar para evitar la aparición de secuelasgraves e invalidantes desde el punto de vista deportivo.

En este campo, los conocimientos han evolucionadode manera considerable en los últimos años, en especialgracias a las técnicas de diagnóstico por imagen y a lacomprensión de los mecanismos de cicatrización mus-cular. Este hecho ha permitido modificar y adaptar lasestrategias terapéuticas. Además, gracias al mayorconocimiento de los factores que favorecen la apariciónde accidentes musculares, ha sido posible establecermedidas preventivas que han reducido mucho su inci-dencia. Por último, el tratamiento quirúrgico está mejorcodificado en la actualidad y sus indicaciones son másprecisas, sobre todo gracias a la ayuda de las técnicas dediagnóstico por imagen.

En el conjunto de las lesiones musculares traumáticas,los miembros inferiores (80-90% de los accidentes), y enespecial el muslo, son los que mayor tributo pagan aeste trastorno. Casi siempre está afectado el cuádriceps,sobre todo el recto femoral, y los isquiotibiales. Estaslocalizaciones preferentes afectan a los músculos biarti-culares, que trabajan en condiciones de fuerza y derapidez, y, por tanto, están expuestos a la asinergiacuando se realiza un movimiento rápido y violento,normalmente controlado por un par agonista-antagonista [3, 4, 8, 9]. Así se explican los mecanismosindirectos de las lesiones del recto femoral, durante undisparo, o de los isquiotibiales durante una entrada, enambos casos por flexión de la cadera y extensión de larodilla.

■ Reseña anatómicaEstructura histológica del músculoesquelético

El músculo es una estructura compuesta, formada portejido contráctil y un esqueleto tendinoaponeurótico. Suestructura histológica puede compararse a la de unahoja de árbol o una pluma de ave.

El tejido contráctil está formado por fibras heterogé-neas caracterizadas por su plasticidad, elasticidad yviscosidad; por otra parte, presentan sensibilidad meta-bólica. En conjunto, los músculos largos de los miem-bros son músculos pinnados cuyas fibras musculares soncortas y se insertan en los tabiques aponeuróticos, loque les confiere gran fuerza isométrica, pero pocavariación de longitud y velocidad de acortamiento.

La estructura conjuntiva se subdivide en epimisio,perimisio y endomisio. El epimisio, de grosor variable,corresponde a la aponeurosis del músculo. Es su límiteexterior. El perimisio nace de la cara profunda delepimisio y constituye tabiques en el interior del mús-culo que lo separan en fascículos musculares más o

menos grandes. Estos fascículos son husos alargados queno siempre se extienden de un extremo del músculo alotro. El perimisio conecta con el tejido conjuntivocircundante: tendones, aponeurosis, piel y periostio. Elendomisio corresponde al conjunto del tejido conjun-tivo que, en un huso muscular, envuelve cada fibra delmúsculo. Esta estructura conjuntiva constituye un tejidocuya rigidez contrasta con la del tejido muscular con-tráctil que se inserta en su superficie. Así pues, la uniónmioaponeurótica constituye la parte débil de la estruc-tura muscular.

Consecuencias de las lesionesLas diferencias en las propiedades viscoelásticas y de

rigidez de los dos componentes musculares principalesexplican por qué la mayoría de las lesiones intrínsecascorresponden a desinserciones que se localizan en lainterfase entre fibra muscular y tabique conjuntivo:unión mioaponeurótica, unión miotendinosa o tabiquesmusculares. La lesión aparece casi siempre en la faseexcéntrica de la fase pliométrica.

■ Factores que favorecenlas lesiones muscularesen el deportista

Aparte de los choques directos (mecanismo extrín-seco), la mayoría de las lesiones musculares se producendurante la contracción muscular excéntrica, con unavelocidad de estiramiento elevada, en músculos biarti-culares, así como con un reclutamiento temporal yespacial de las fibras musculares insuficiente o retar-dado. Esto es muy específico del músculo crural.

Se añaden numerosos factores favorecedores: entrena-miento no adaptado, estiramientos preventivos malpracticados, mala realización de la recuperación, des-equilibrio dietético, estado deficiente del terreno dejuego, calendario de encuentros, errores técnicos. Se haaludido a la existencia de desequilibrios muscularesentre agonistas y antagonistas, sin que esto se hayaprobado en realidad.

Recientemente, Witvrouw et al [52] han demostradotambién que la rigidez muscular de los miembrosinferiores, que se manifiesta por una disminución de laamplitud del movimiento articular pasivo, constituía unfactor que predispone de forma significativa a losaccidentes musculares del cuádriceps y de losisquiotibiales.

Es importante conocer y dominar todos estos factores,que volverán a considerarse cuando se aborde el trata-miento preventivo.

■ Lesiones muscularesrecientes

La problemática de estas lesiones musculares recientesconsta de cuatro aspectos: establecer el diagnósticotopográfico, el grado de afectación, detectar las compli-caciones y determinar el período de incapacidad deldeportista.

Aspecto médicoEl diagnóstico y el tratamiento de las lesiones muscu-

lares de los deportistas no están codificados de maneraadecuada. El empirismo sigue siendo la norma y loserrores son frecuentes. Hay muchos tipos de lesiones, loque a menudo hace que las clasificaciones que existenresulten insuficientes [4, 14]. Por tanto, es necesario fijaralgunos principios importantes, basados en el conoci-miento de los pacientes, y que permitan regular un gran

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número de problemas. No obstante, puede que seapreciso hacer adaptaciones en función del deporte, de lalocalización de la lesión y, como suele suceder, enfunción del calendario de competiciones.

Los términos «benigno» o «grave» son muy relativos,ya que siempre prima la función muscular; enseguidasurge la necesidad de establecer una diferencia entre losdeportes en los que la lesión siempre es funcionalmentegrave, incluso aunque pueda ser anatómicamentebenigna (atletismo), y los deportes donde se puedehacer cierta compensación o protección, puesto que eldeportista puede cumplir su función aunque no puedaestar al 100% de su capacidad (deportes de balón, etc.).Sin embargo, es en estas actividades donde se producenlos traumatismos más violentos, a veces con lesionesanatómicas graves.

Interrogatorio

El problema que se plantea siempre ante el sufri-miento muscular es saber si existe o no una lesiónanatómica.

Traumatismos extrínsecos

Se trata de traumatismos directos, con apoyo, como elhematoma en la cara anterior del muslo. Las preguntasque se plantean al herido se refieren a la violencia delgolpe que ha recibido, la posible contracción simultáneadel músculo traumatizado, que tiende a aumentar laslesiones, los síntomas inmediatos y las consecuencias acorto plazo: impotencia funcional, edema local o regio-nal, evolución del dolor. Cuanto más variados sean lossíntomas, mayor será el riesgo de atrición de las fibrasmusculares y de hematoma intramuscular. La existenciade equimosis no es determinante, ya que puede corres-ponder a una hemorragia de los tejidos subcutáneos. Laexploración clínica aportará después elementos muyimportantes para la determinación de la gravedad.

Traumatismos intrínsecos

Son con mucho los más frecuentes. Pueden aparecercomo consecuencia de:• una contracción brutal: el músculo supera la capaci-

dad de resistencia de sus propias fibras (bíceps alrealizar un esfuerzo durante la musculación);

• un estiramiento pasivo brutal (isquiotibiales duranteun resbalón o una entrada, con la pierna pordelante);

• un traumatismo excéntrico: el músculo se lesionadurante la contracción de su antagonista (isquiotibia-les estirados por el cuádriceps durante un sprint); nose relaja con la suficiente rapidez; si se compara consu antagonista, es demasiado débil en proporción, oincluso su elasticidad resulta insuficiente.En este caso, hay que buscar una semiología muy

sutil, ya que las lesiones pueden ser muy leves y dansíntomas apenas evidentes.

Lo primero es evaluar el esfuerzo que se estabahaciendo cuando se produjo el accidente. ¿El herido ibaa toda velocidad? La experiencia adquirida en el ámbitodel atletismo demuestra que no se observan lesionesanatómicas (en cualquier caso, en los límites permitidospor las modernas técnicas de diagnóstico por imagen)cuando un dolor aparecía durante un esfuerzo develocidad situado por debajo del 60% de la velocidadmáxima que el atleta sabía que podía realizar. Estanoción puede resultar algo abstracta para el observadorexterno, pero es una percepción del esfuerzo que elatleta puede medir perfectamente bien.

Otros elementos, menos fiables, son la existencia deun crujido, de una sensación de desgarro, con la carac-terística de que la representación interna y el vocabula-rio empleado por el herido para describir su herida sonextremadamente ricos (pinchazo, puñetazo, goma

elástica que se tensa, impresión de acortamiento mus-cular, aparición brusca de una «bola» en el músculo,etc.). En principio, todos estos términos pueden reflejaruna lesión anatómica.

También es interesante precisar de qué modo seinterrumpió el esfuerzo. Se puede ser optimista si lacarrera se terminó sin posibilidad de aceleración o siconcluyó con una desaceleración progresiva; pero sifinalizó cojeando o con caída, el pronóstico es muydesfavorable.

Las consecuencias a corto plazo son muy variables,desde una leve cojera cuando se enfría la lesión y quesólo dura unas horas, hasta la impotencia funcionalgrave que obliga a utilizar muletas. A veces los síntomasdesaparecen con tanta rapidez que a menudo se subes-timan las lesiones.

Exploración física

En teoría, hay que encontrar tres signos en la explo-ración: dolor con el estiramiento, dolor en la pruebaisométrica y dolor con la palpación. Las pruebas isomé-tricas tienen que ser coherentes: el dolor debe aumentaren función de la mayor solicitación muscular (porejemplo, la prueba en carrera externa ha de ser másdolorosa que la efectuada en carrera interna). No hayque contentarse con una sola prueba, y se debe descon-fiar de las compensaciones que pueden minimizar lossíntomas, así como esforzarse por aislar lo más posibleel músculo posiblemente afectado, de forma que sepueda hacer un diagnóstico lo más preciso posible yorientar a continuación el tratamiento.


Los elementos clínicos que permiten establecer mejorel diagnóstico de gravedad son la apreciación de laoscilación muscular y de la tensión de la celda contu-sionada. Hay que pensar en la posibilidad de que seproduzca un síndrome de compresión, aunque estostraumatismos con apoyo casi siempre causan una simplecontusión muscular.

Cabe señalar que los clásicos hematomas del muslo,que se producen en los deportes de balón en las carasanterior y externa del muslo, se asocian con granfrecuencia a una hidrartrosis reactiva de la rodilla. Noobstante, la limitación de la flexión de ésta se relacionacon la lesión muscular, lo que constituye un buenelemento de control de la evolución de la lesión.


La aparición de equimosis subcutánea permite tenerla certeza de que se ha producido una lesión anatómica(Fig. 1). Ésta puede exteriorizarse en la parte baja delmúsculo sospechoso, incluso aunque los síntomasiniciales se localicen mucho más arriba: el hematomapuede deslizarse a lo largo de las paredes aponeuróticaspor efecto del peso, y es posible que aparezca varios díasdespués; en ese momento, su color es el de un hema-toma antiguo. No obstante, esta equimosis dista muchode ser constante y su ausencia no permite descartar laposibilidad de una lesión anatómica.

En caso de traumatismo grave, y siempre que seefectúe el examen rápidamente después del accidente, sepuede localizar una depresión muscular. El edema y elhematoma llenan enseguida esa depresión.

Si la lesión es más leve, se encuentra con mayor omenor facilidad una zona dolorosa bien localizada,acompañada a menudo de una cuerda muscular proxi-mal y distal que corresponde a la contractura secunda-ria. Los datos del interrogatorio no permiten contentarsecon el diagnóstico de contractura. En función de losdatos de la exploración clínica y del contexto deportivo,se solicita o no una prueba de diagnóstico por imagen.

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3Aparato locomotor

Clasificación de las lesiones


Los criterios clínicos y los datos de las pruebas dediagnóstico por imagen permiten pasar de la contusiónbenigna a la contusión grave con hematoma intramus-cular por ruptura de la continuidad en pleno cuerpomuscular.

Las contusiones por aplastamiento, sin ruptura, aveces presentan un aspecto impresionante (Fig. 2)debido a la extensión y a la consideración de la reacciónedematosa visible en la resonancia magnética (RM) [18,

43]. Sin embargo, la evolución espontánea suele serfavorable.


La clasificación más simple, la de los periódicosdeportivos, sólo abarca un estadio, la distensión. Evi-dentemente, dicha clasificación no se puede tener encuenta.

La más compleja es histológica y consta de cuatrofases. Desde el punto de vista intelectual, es la mássatisfactoria. Sin embargo, resulta difícil establecer una

correspondencia entre datos clínicos más o menosprecisos y una clasificación histológica muy estricta quese basa en la lógica de la lesión.

Existen muchas otras clasificaciones que utilizandiferentes sistemas de valoración (clínicos, lesiones conhematoma o sin él, técnicas de diagnóstico por imagen,etc.). El sistema que se usa en atletismo sigue siendoesencialmente clínico y emplea parte del vocabularioelegido por Andrivet [3] en 1968, aunque con unamodificación en la definición de los términos emplea-dos. Al utilizar sólo unos cuantos términos para descri-bir lesiones que por definición son muy variadas, hayque adaptar forzosamente dichos términos cuando sedesea precisar la asistencia a un atleta de alto nivel.Aparte de este caso, se mantiene una clasificaciónsimplificada, más rígida que, no obstante, permiteenfrentarse a la mayoría de los problemas. Los objetivosprincipales consisten en que el medio deportivo lacomprenda, en estandarizar los tratamientos y en teneruna idea previa del período de evolución. No se trata deasumir riesgos innecesarios, ya que un error de aprecia-ción inicial puede resultar catastrófico en unatemporada.

Mialgias post-esfuerzo. Aparecen la mañanasiguiente a un esfuerzo grande o inusual, y duran 2 o3 días. Éstas no se deben a la acidosis, que se normalizacon gran rapidez. Tampoco se consideran una lesiónmuscular macroscópica, sino que corresponden a lesio-nes microscópicas de la banda Z. El sufrimiento afecta atodo el músculo; se atenúa con calor, ácido acetilsalicí-lico y masajes. Evidentemente, nunca es motivo depreocupación.

Contractura. Es la contracción permanente de unacantidad más o menos grande de fibras musculares,poco o nada dolorosa de manera espontánea, pero sícon la palpación y con las pruebas. Ya no se considerauna lesión anatómica; esto es comprensible cuandoforma parte del cuadro de una irritación lumbar, perono es cierto que no exista una lesión microscópica quepueda desempeñar una función irritativa en un con-texto mecánico deportivo.

Figura 1. La extensión y la intensidad de las equimosis subcu-táneas son muy variables. Sin embargo, siempre reflejan unalesión anatómica de la estructura muscular subyacente (A, B).

Figura 2. Contusión muscular tras un choque directo en uncorte axial del muslo en ecografía. Aumento del volumen yaspecto heterogéneo del músculo vasto medio (crural).

“ Clasificación de laslesiones musculares segúnRodineau y Durey [40]

• Fase 0: afectación reversible de la fibra muscularsin afectación del tejido de sostén; recuperacióntotal en unas cuantas horas.• Fase 1: afectación irreversible de algunas fibrasmusculares que implica su necrosis sin afectacióndel tejido conjuntivo de sostén; recuperación totalen algunos días.• Fase 2: afectación irreversible de un númeroreducido de fibras musculares y afectaciónmínima del tejido conjuntivo de sostén; larecuperación puede producirse en unos diez días.• Fase 3: afectación irreversible de muchas fibrasmusculares, afectación marcada del tejidoconjuntivo de sostén y formación de unhematoma intramuscular localizado;recuperación en 4-12 semanas.• Fase 4: ruptura o desinserción muscularcompleta; recuperación larga pero variable segúnel músculo afectado.


4 Aparato locomotor

Se pueden reanudar las actividades; el calentamientoy los estiramientos hacen que cedan las molestias. Noobstante, existe el riesgo de descompensación aguda,produciéndose una lesión anatómica real en caso detrabajo máximo.

Elongación. Corresponde a una auténtica lesiónmuscular de tamaño pequeño y no a un simple estira-miento de las fibras. Hasta estos últimos años, dichaslesiones no se apreciaban en la ecografía. La RM hademostrado que existían zonas mínimas de desinsercio-nes a lo largo de las aponeurosis o cerca de elementosvasculares sin una lesión intramuscular auténtica(Fig. 3). Tampoco existen fenómenos hemorrágicos, sinomás bien zonas de sufrimiento con presencia de edema,visibles en secuencias en T2 o después de la inyecciónintravenosa de un producto de contraste paramagnético.En la actualidad, se han realizado avances claros graciasa la ecografía, que se enriquece de una semiología mássutil.

Estas constataciones cambian totalmente la percep-ción del problema y exigen que se respete cierto períodode cicatrización para que el músculo vuelva a estar al100% de sus posibilidades. En el ámbito del atletismo,no se puede considerar la reanudación prematura de laactividad deportiva, aunque sí en los deportes quepueden practicarse ligeramente por debajo de las máxi-mas posibilidades.

La elongación es la que plantea más problemasdurante el proceso terapéutico, ya que ésta no sueletomarse en serio.

Desgarro. Los síntomas son siempre claros, sin quehaya obligatoriamente signos de gravedad excepciona-les. La ecografía muestra una modificación patológicadel tejido muscular, a condición de que no se realicedemasiado pronto.

Desinserción mioaponeurótica y ruptura. Se produ-cen durante la práctica de deportes violentos. Pocasveces se observan en el atletismo, pero son mucho másfrecuentes, por ejemplo, en la práctica del fútbol.

Elementos pronósticos que permiten preverla duración de la incapacidad deportiva

La duración de la incapacidad deportiva es la primeracuestión que se plantea el lesionado. De ello puededepender una temporada o incluso una carrera depor-tiva. La reanudación prematura de la actividad deportivaplantea el riesgo de una recidiva y, por tanto, de un

agravamiento; por el contrario, una reanudación dema-siado tardía puede hacer imposible el cumplimiento delcalendario de competiciones.

Evolución histopatológica

Durante la lesión inicial, se produce la ruptura de unmayor o menor número de fibras, seguida de unadegeneración intrínseca. La ruptura del tejido conjun-tivo, lámina por donde discurren los vasos, causa unhematoma. Se puede asociar una ruptura de los filetesnerviosos.

A continuación, viene una fase vasculoexudativa conuna zona central necrótica rodeada de edema perilesio-nal y fibras musculares degeneradas.

Después tiene lugar una fase celular de reparación.Macrófagos y células gigantes multinucleadas limpian yremodelan el foco de la lesión. La regeneración muscu-lar comienza con la aparición de células satélites fusifor-mes multinucleadas, denominadas células de Mauro, yla mayor o menor formación de colágeno.

La regeneración muscular se produce a partir de lascélulas de Mauro, que se transforman en células proge-nitoras de la línea miógena [34].

Los principales elementos de la cinética del pro-ceso de reparación muscular se esquematizan en laFigura 4 [2, 25, 26, 39].

Lesiones extrínsecas

Es difícil ofrecer inmediatamente un pronóstico. Laevolución durante los primeros días permite considerarla reanudación de la actividad deportiva en los díassiguientes o, por el contrario, pensar en una evoluciónde varios meses, ya sea el tratamiento médico oquirúrgico.

El problema consta de dos aspectos. Hay que dejartiempo para que se produzcan los procesos fisiológicosde «reparación» y utilizar este tiempo para orientar lareanudación de la actividad del músculo lesionado.Nosotros empleamos una pauta de reanudación muysimple.

Contractura. Se prosigue con las actividades, peroexiste el riesgo de agravamiento en caso de que serealice una actividad máxima durante 6-10 días. Asípues, hay que hacer gala de una gran prudencia.

Elongación. Son necesarias tres semanas sin activida-des de velocidad. Por ello entendemos que cuando lasactividades se reanudan, hacia el día 15, el deportistadebe adaptar sus esfuerzos de manera que estén pordebajo del umbral del 60% de su velocidad máxima.

Desgarro. Se deben respetar seis semanas sin activi-dades de velocidad, con reanudación progresiva durantelos 15 días precedentes.

Desinserción y ruptura. Tanto con tratamientomédico como quirúrgico, siempre se supera un períodode 6 semanas hasta la reanudación.

Técnicas de diagnóstico por imagenEn los deportistas de alto nivel, o incluso en depor-

tistas ocasionales, el traumatismo muscular puedeplantear aún problemas; no tanto para el diagnóstico ensí, sino más bien para determinar su gravedad. Lainterrupción de la actividad deportiva, relacionadadirectamente con el grado de lesión muscular, refuerzael interés de hacer un diagnóstico de la lesión lo máspreciso posible, en especial para los atletas de alto nivel.

Por estos motivos, en las lesiones recientes, lastécnicas de diagnóstico por imagen pueden ser necesa-rias con el fin de ayudar al clínico; en este sentido,confirmarían la lesión muscular, precisarían su localiza-ción y, sobre todo, su gravedad, para guiar así el trata-miento.

Figura 3. Imagen de elongación en la resonancia magnética.Corte axial de la pantorrilla en T1, saturación de grasa trasinyección intravenosa de contraste paramagnético. Pequeña hi-perseñal sin colección situada en la parte profunda y lateral delmúsculo sóleo.


5Aparato locomotor

En el caso de las lesiones de origen extrínseco, laafectación muscular se sitúa a menudo en pleno mús-culo y suele afectar a los músculos de la cara externa delmuslo: crural, vasto lateral. La lesión muscular seencuentra en la zona del choque, sin relación especialcon el esqueleto aponeurótico.

En la afectación intrínseca, la lesión muscular se sitúasiempre en el entorno inmediato de un tabique aponeu-rótico, de la cubierta muscular o cerca de la inserción delas fibras en el tendón. Se trata, por tanto, de una lesióndel tipo de la desinserción mioaponeurótica o, másraramente, miotendinosa. Esta noción es fundamentalpara el diagnóstico por imagen, ya sea por RM o, sobretodo, por ecografía. El tamaño de esta desinserción, quese limita a algunas fibras o se extiende a todo uncontingente, diferencia una simple elongación de undesgarro. Por supuesto, el período de reparación esdiferente.

Radiología convencionalNo posee interés alguno en el diagnóstico de lesión

muscular. Se realiza para descartar otros trastornos ypara buscar una afectación ósea después de un trauma-tismo violento o un desgarramiento óseo. Complementaa la exploración ecográfica que se centra casi exclusiva-mente en el estudio de las partes blandas.

Tomografía computarizadaEsta prueba casi ha sido reemplazada por la resonan-

cia magnética para el estudio de las partes blandas,debido a su insuficiente contraste y al estudio limitadoal plano axial. Ya no se utiliza en el diagnóstico de unalesión muscular traumática reciente. Por el contrario, lascalcificaciones u osificaciones se detectan de forma másprecoz con esta prueba que con las radiografías sim-ples [48]. También puede ayudar a evacuar con precisiónlos hematomas situados profundamente.

Ecografía

Es la prueba de elección para el estudio del músculotraumatizado, ya que es fácil disponer de ella, no resultadolorosa y constituye una prolongación de la explora-ción clínica [11, 42, 51]. El médico ecógrafo debe ser lomás preciso posible al confirmar o descartar la existen-cia de la lesión muscular, su localización y naturaleza:elongación, desgarro o ruptura.

Técnica y aspecto normal del músculo

El examen debe realizarse con una sonda de altafrecuencia, en general de forma comparativa. Implica unestudio estático y también dinámico [51] para buscarpequeñas asimetrías en contacto con las fascias. Senecesita, sobre todo, mucha experiencia y buen conoci-miento de las principales afectaciones musculares conobjeto de no realizar un diagnóstico erróneo. Tambiénes preciso un sólido conocimiento anatómico, en elmejor de los casos adquirido gracias a cortes axialesobtenidos en la resonancia magnética.

La información clínica ayuda al diagnóstico ecográ-fico. Ésta debe ser lo más precisa posible para permitirque el ecógrafo realice una exploración dirigida hacia laregión sospechosa. Si no existe una auténtica relacióncon un esfuerzo, hay que descartar una enfermedadmuscular tumoral o infecciosa que pueda simular unhematoma en la ecografía.

El músculo en estado normal (Fig. 5) adopta unaspecto pinnado en el plano longitudinal, y punteadoen el plano axial, con alternancia de fibras muscularesy tabiques conjuntivos [51]. Este contraste, que varía enfunción de los músculos, también cambia con la edaddel paciente: el músculo se vuelve a menudo ecoicoen los pacientes de edad más avanzada, haciendo laexploración más delicada. Los tabiques aponeuróticos

Ruptura de fibras musculares

Se consigue la cicatrización

Escalade tiempo

Faseinflamatoria

Síntesis de colágenode tipo III

Maduraciónde las célulasde Mauro

Alineamiento de losmioblastos y los

miotubos

Los miotubosse conviertenen miofibrillas

Presuntosmioblastos

penetran en elcolágeno

Invasión del focode la lesión por el

colágeno

Fase deremodelación

Fasede reconstrucción

celularDía 3

Días 5-7

Día 14

Día 21

Día 30

Regresión del colágeno en beneficio

de las miofibrillas

Cicatriz fibrosapenetrada por las

miofibrillas

Las miofibrillasse transforman

en fibrasmusculares

Figura 4. Cinética histopatológica dela reparación muscular.


6 Aparato locomotor

situados en pleno músculo son expansiones de lostendones. Hasselman et al [23] explican un buen ejemplode esta arquitectura en el caso del recto femoral.

Las ventajas de la ecografía son múltiples: obtenciónrápida del examen, exploración dinámica que puederepetirse con facilidad para controlar la lesión muscularcon la intención de detectar posibles complicaciones(hematoma enquistado, calcificaciones, cicatriz hiper-trófica, hernia) y coste reducido. La localizaciónmediante ecografía facilita la realización de una punciónevacuadora. Nuestra experiencia nos ha demostrado queesta punción podía repetirse hasta evacuar por completola colección, que recidiva con facilidad en los 10 díassiguientes, aunque en menor cuantía. En algunos casos,el hematoma no es perfectamente líquido en la ecogra-fía, ya que está coagulado por completo, lo que impidela evacuación incluso con una aguja de calibre grueso.

Los inconvenientes son conocidos: mala relectura delas imágenes, exploración que depende de la personaque la realiza y sensibilidad inferior a la de la RM. Lasensibilidad debería mejorar de forma progresiva graciasa los conocimientos obtenidos de exploraciones ante-riores con RM y así permitiría la realización de unamejor ecografía muscular.

Algunas lesiones musculares profundas o de accesomás delicado (isquiotibiales, aductores) pueden acercarsea ciertos límites de la técnica, pero sólo para anomalíasmusculares o miotendinosas de escasa gravedad.

La realización de la ecografía inmediatamente despuésdel traumatismo (primer día) puede hacer que el diag-nóstico sea más delicado, ya que entonces resulta másdifícil evidenciar la lesión.

Aspectos ecográficos de los diferentes tiposde lesiones

Traumatismos extrínsecos. En estas afectaciones, seconstata a menudo un hematoma de aspecto anecógenoo hipoecógeno por ruptura de las fibras musculares, enla mayoría de los casos en el muslo del recto femoral, ycon menos frecuencia del vasto lateral. Antes de estafase, se puede apreciar un simple edema subcutáneo(zona hiperecógena) o una zona heterogénea con alter-nancia de zonas hipoecógenas e hiperecógenas. Lapresencia de un hematoma, si es de gran tamaño, puedejustificar su punción y evacuación, si es posible dirigidapor ecografía, para acelerar el proceso de cicatrización.La gravedad de un hematoma de tipo Morel-Lavalléepuede precisarse mediante ecografía (Fig. 6).

Traumatismos intrínsecos. Existen varios estadiosque corresponden más o menos a la clasificación clínica:• contractura: ninguna anomalía ecográfica. El examen

no es necesario;• elongación: se debe buscar con atención una pequeña

anomalía en la periferia de las zonas de fijaciónaponeuróticas intramusculares o superficiales (Figs. 7,

8). El interés de la ecografía radica en poder guiarsede manera precisa sobre el punto doloroso gracias alpaciente, durante el examen; la RM no ofrece lamisma flexibilidad. La lesión se presenta como unapequeña zona hipoecógena (oscura) periaponeurótica;durante los primeros días, la lesión puede ser másdifícil de ver, ya que suele ser más ecoica y se con-funde entonces con el resto del músculo;

• desgarro: la desinserción es mayor y el diagnósticomucho más fácil en la ecografía (Fig. 9): zonahipoecógena amplia, pequeño hematoma periapo-neurótico que puede justificar la evaluación guiadapor ecografía.

• ruptura: última fase del desgarro, con la clásicaimagen de «badajo de campana» (Fig. 10).Por tanto, la lesión anatómica corresponde a una

desinserción mioaponeurótica cuyo tamaño va desde lasimple elongación hasta la ruptura, en función delnúmero de fascículos musculares afectados.

Figura 5. Aspecto ecográfico normal de los músculos de lapantorrilla. El aspecto puntuado hiperecógeno en este corte axialcorresponde al esqueleto aponeurótico diseminado en el espesordel músculo. El sóleo y el gemelo interno están separados poruna aponeurosis (banda blanca hiperecógena).

Figura 6. Hematoma de Morel-Lavallée en ecografía. Volumi-nosa colección en la cara externa del muslo después de una caídade bicicleta. Este hematoma tiene una localización subcutánea.

Figura 7. Imagen ecográfica de la elongación. Cortes axialescomparativos del muslo. Afectación del tabique sagital medialdel músculo recto femoral (recto anterior) izquierdo en un fut-bolista.

Figura 8. Imagen de elongación en la ecografía. Cortes axialescomparativos de la pantorrilla. Desaparición del lado izquierdode un tabique aponeurótico reemplazado por un tejido hipere-cógeno correspondiente al edema.


7Aparato locomotor

Resonancia magnética

La resonancia magnética es la mejor prueba parahacer el diagnóstico de una lesión traumática muscu-lar [44]. Su sensibilidad es aún mayor después de realizarnuevas secuencias con saturación de grasa, que mejorael contraste de las lesiones musculares. La RM hapermitido comprender mejor el tipo de anomalíasmusculares (la desinserción mioaponeurótica) gracias alos cortes transversales que objetivan la zona sospechosaen contacto con los tabiques aponeuróticos. Gracias alas imágenes obtenidas en la RM, ha mejorado lacomprensión de las lesiones musculares en la ecografíay ha aumentado la sensibilidad de esta prueba.

Técnica y aspecto normal del músculo

El músculo en estado normal tiene una señal inter-media en las secuencias T1 y T2. Sus contornos están enhiposeñal (aponeurosis), al igual que los tendones,ambos en las secuencias de base. En el interior delmúsculo, existen muchos tabiques aponeuróticos queprovienen de los tendones o de las aponeurosis perifé-ricas. Estas aponeurosis son finas y regulares, y sereducen de forma progresiva en los cortes axiales. Losdiferentes cuerpos musculares están unidos, separadospor finas aponeurosis periféricas. En estado normal en laRM, la señal del músculo está alterada por los artefactosdel pulso arterial (arteria femoral en el caso de los

músculos aductores) y por un artefacto de desplaza-miento químico que provoca un engrosamiento artifi-cial de las aponeurosis, como si existiera una sombraproyectada.

El examen se centra en la región dolorosa y empleala antena de cuerpo para explorar el muslo de formacomparativa. Los cortes transversales son la base de esteexamen, ya que son perpendiculares al eje mayor de losmúsculos del segmento de miembro en cuestión. Lassecuencias con saturación de grasa más o menos acopla-das con el contraste paramagnético son las más satisfac-torias (fat-sat T1, T2 o secuencia STIR). En los cortesfrontales o sagitales se aprecia la extensión de la lesión.

Desinserción muscular

La desinserción se presenta en la RM como una zonade señal hiperintensa (blanca) en secuencia T2 simple yT2 con saturación de grasa. Esta hiperseñal correspondea la lesión y a la reacción edematosa. En la secuenciaT1 se busca una asimetría de las fascias o de los tabiquesintramusculares, pero esta secuencia aporta poca infor-mación. Por el contrario, resulta interesante si se asociaa la inyección de gadolinio, ya que precisa mejor eltamaño de la desinserción. Esta secuencia T1 tambiénpuede realizarse con saturación de grasa, lo que permiteque el lector de imágenes perciba mejor la señal de lalesión. Como ocurre en la ecografía, en la RM se puedenidentificar todas las fases, desde una desinserciónpequeña hasta la ruptura muscular.

La RM puede considerarse la prueba de referenciapara hacer el diagnóstico de la lesión muscular. Sinembargo, existe una excelente correlación entre laexploración clínica y la RM, por lo que esta prueba nose realiza de forma sistemática. Las ventajas de la RMson la precisión, la fiabilidad del diagnóstico y unacalidad de imagen que permite volver a evaluar laprueba incluso con posterioridad.

Sin embargo, el coste, y sobre todo la disponibilidadde la RM, limitan mucho su acceso: por ello, se debenprecisar y limitar sus indicaciones.

Indicaciones de la resonancia magnética

La RM está indicada en el marco de un accidentemuscular reciente:• para hacer una evaluación preoperatoria;• para estudiar los músculos profundos (isquiotibiales),

las inserciones (isquiotibiales, aductores) sobre todopor una ruptura o una lesión recidivante;

• en caso de discordancia entre la clínica y el resultadoecográfico;

• en los deportistas de alto nivel (diagnóstico fiable,preciso, presión del entorno).

Características de las técnicasde diagnóstico por imagen segúnla localización

Miembro superior y tronco

Las lesiones del miembro superior son mucho másraras que las del miembro inferior. Se citarán las desin-serciones del pectoral mayor, que, de hecho, correspon-den a un desgarramiento de la inserción humeral deltendón, las desinserciones tendinosas distales deltendón del bíceps braquial y las desinserciones o ruptu-ras tendinosas de su porción larga. Las rupturas delcuerpo carnoso del tríceps en los alterófilos [46] y lasdesinserciones mioaponeuróticas del bíceps se producenespecialmente en los gimnastas y los jugadores de tenis.El diagnóstico ecográfico suele ser suficiente, ya que nose trata de estructuras profundas.

En la pared abdominal, hay que destacar la relativafrecuencia de las lesiones de los rectos del abdomen en

Figura 9. Aspecto de desinserción mioaponeurótica en la eco-grafía. Corte sagital de la pantorrilla con colección en la interlíneaentre el sóleo y el gemelo interno («pierna de tenista»).

Figura 10. Imagen de ruptura muscular en ecografía. El ex-tremo distal del músculo flota en una colección líquida (imagenen badajo de campana).


8 Aparato locomotor

los jugadores de tenis [5, 33]. La lesión se producedurante el smash y suele situarse en el lado opuesto albrazo que empuña la raqueta. Se trata de un trastornorelativamente frecuente y no siempre es fácil establecerla sospecha clínica, ya que a veces no comienza deforma brusca. El diagnóstico puede confirmarsemediante ecografía o RM (Fig. 11), pero el tratamientoconstituye la mayor dificultad. La mejor manera deevitar las recidivas consiste en hacer una buena fisiote-rapia y respetar un tiempo de inactividad deportivasuficiente [37].

Miembro inferior

Muslo. Es el lugar donde más a menudo se producenlesiones musculares. Algunos músculos se afectan conmás frecuencia.

Recto femoral. El músculo puede estar lesionado en laparte superior, media o inferior. En su porción proximal,se trata de una ruptura tendinosa (tendón directo) o deuna afectación miotendinosa que se prolonga más omenos hacia el tercio medio del músculo. En la ecogra-fía, se debe buscar un engrosamiento y un aspectohipoecógeno del tendón, e incluso un hematoma, queindica una lesión más grave. El riesgo de metaplasiaósea es muy frecuente en esta localización de la lesión.De forma secundaria, puede aparecer una osificacióntendinosa en la radiografía de pelvis o en la ecografía.En los adolescentes, suele tratarse de un desgarramientodel núcleo de osificación de la espina ilíaca anteroinfe-rior. Las lesiones del tercio medio del recto femoral,menos conocidas, se detectan fácilmente en la ecografía;se califican como lesiones intramusculares o del cuerpomuscular, pero, de hecho, son auténticas desinsercionesmioaponeuróticas. Estas lesiones se encuentran encontacto con el tabique sagital medial, una extensiónaponeurótica del tendón indirecto [11] o de la aponeu-rosis periférica que cubre el músculo, en especial en sucara profunda, que corresponde a la fascia posterior queforma a continuación el tendón distal. En la ecografía sevisualiza una pequeña zona hipoecógena periaponeuró-tica que indica una simple elongación o un auténticodesgarro, con la creación de una lámina líquida más omenos significativa en función del número de fibrasdesinsertadas. Las lesiones de las fibras van de unextremo a otro del tabique sagital medial [24]. En la partedistal, la afectación muscular puede ir desde una simpleelongación hasta la ruptura total del músculo, que subepor el muslo, creando un hematoma inferior en la zonade despegamiento, lo que conduce a una desinserciónmuscular de la aponeurosis posterior (Fig. 12).

Músculos isquiotibiales. La lesión suele situarse en lainserción proximal, ya sea por desgarramiento delnúcleo de osificación (siempre son importantes lasradiografías convencionales) o bien en los dos tendones

proximales: semitendinoso y bíceps por una parte, ysemimembranoso por otra [10, 13, 35]. La lesión tambiénpuede producirse en la unión miotendinosa, o tambiénalgunos centímetros por debajo de la inserción. Es difícilhacer la ecografía, debido a la profundidad de la región.Ésta detecta sin dificultad una lesión grave gracias a lapresencia del hematoma, pero resulta insuficiente parahacer un diagnóstico preciso. Se prefiere realizar enton-ces una RM. Las porciones medias y distales, másaccesibles a los ultrasonidos, pueden estar lesionadas poruna elongación o por desgarros que se extienden haciaarriba por las aponeurosis superficiales del semimem-branoso o por una lámina aponeurótica (de la porcióncorta del bíceps, como el sóleo para el gemelo). Ladesinserción completa produce una ruptura de la por-ción larga del bíceps, con retracción y hematomasubyacente. Las rupturas de los tendones de los isquio-tibiales en su inserción distal no se abordan, ya que serelacionan más con una afectación traumática de larodilla.

Aductores. Los aductores representan una excepción,ya que son monoarticulares y no biarticulares. Lafrecuencia de su afectación se explica porque se trata demúsculos cortos y expuestos a elongaciones brutales,sobre todo en la práctica del fútbol, deporte en el quese observa esta lesión con mayor frecuencia. Las lesionesmás habituales afectan a la inserción púbica, en especiala la del aductor medio; se trata de una desinserciónparcial del tendón, o incluso de una ruptura tendinosa.Aquí es preferible usar la RM para hacer un diagnósticomás preciso de la lesión, sobre todo en caso de recidiva.También pueden lesionarse los otros aductores, el largoy el menor, pero más en el muslo, por lo que son másaccesibles a la ecografía. Los obturadores se estudianmejor con la RM.

Pierna. La desinserción mioaponeurótica del gemelointerno es la lesión muscular más frecuente. Se produceen la parte distal del músculo, en contacto con sufijación aponeurótica. Puede producirse cualquier gradode lesión, desde la simple elongación hasta la desinser-ción completa del cuerpo muscular. La ecografía permitehacer el diagnóstico con facilidad, precisando el tamañode la desinserción y la posible presencia de un hema-toma. La desinserción suele comenzar en la parte distaly el borde medial del músculo en forma de una zonaheterogénea periaponeurótica en una elongación. En laslesiones más graves, la desinserción prosigue hacia laparte proximal y hacia el borde lateral del músculo, condesgarro de la aponeurosis que provoca una hemorragiay a menudo un hematoma (Fig. 13). Si éste es volumi-noso, hay que evacuarlo sistemáticamente en la segundasemana para que la cicatrización sea más rápida. A

Figura 11. Desgarro del músculo recto izquierdo. El hema-toma perilesional se mantiene encapsulado en la vaina del mús-culo. Figura 12. Aspecto en la resonancia magnética de un hema-

toma del músculo vasto medio. Típicamente, se sitúa en con-tacto con la diáfisis femoral, en la cara profunda del músculo.


9Aparato locomotor

menudo es necesario, en las semanas siguientes, uncontrol ecográfico con nueva punción en los hemato-mas significativos. La colocación de una media decontención limita la recidiva de la hemorragia.

Cuando se produce una lesión del gemelo interno,hay que verificar siempre en la ecografía el sóleo subya-cente y la unión miotendinosa con el tendón calcáneo,ya que existen desinserciones longitudinales con exten-sión por la aponeurosis del sóleo, incluso hasta eltendón calcáneo.

Son menos frecuentes otras desinserciones mioapo-neuróticas en la pantorrilla: sóleo, plantar delgado. Lasdesinserciones de otras celdas anterolaterales o lateralesson excepcionales. Es importante conocer las afectacio-nes del sóleo: a menudo se trata de una pequeña desin-serción muscular en un tabique aponeurótico en plenapantorrilla, con una simple desorganización de laecoestructura muscular en la ecografía y una zona enhiperseñal T2 en la RM. Estas lesiones de tamañomodesto causan a veces unos síntomas dolorosos quepersisten cuando se reanuda la práctica deportiva, yhacen necesario el empleo de las técnicas de diagnósticopor imagen. Por último, las afectaciones del sóleoafectan a veces esencialmente a la unión muscular conel tendón calcáneo y no se abordarán en este capítulo.

Tratamiento médico

Tratamiento preventivo de los accidentesmusculares en el deportista

Detección de los factores de riesgo

El tratamiento preventivo se basa en el conocimientoy la detección de los factores de riesgo que ya se men-cionaron al principio del artículo. En la evaluaciónisocinética bilateral se busca un desequilibrio entreagonista y antagonista. Ésta es la definición de dichodesequilibrio: separación bilateral superior al 15% oíndice concéntrico inferior al 47%, o índice entreisquiotibiales en trabajo excéntrico y cuádriceps entrabajo concéntrico inferior al 80% [16, 17]. En el análisistipológico se buscan rigideces musculares. En el estudiodel catabolismo se evalúa la capacidad del paciente para

producir iones NH4+ con el esfuerzo, que tienen una

acción inversa a los lactatos y hacen más frágil la fibramuscular frenando el ciclo de Krebs, aumentando laacidosis, y bloqueando la glucólisis y los procesosproductores de energía. La determinación de la concen-tración de la creatincinasa, la lacticodeshidrogenasa, lamioglobina, el cortisol y el ácido úrico después delesfuerzo muestra la hiperoxidación y la degradaciónmuscular.

Modalidades prácticas del tratamiento preventivo

La experiencia ha demostrado que con la práctica delrefuerzo muscular la incidencia de accidentes ha dismi-nuido de manera considerable. Se deben combinar losmétodos de refuerzo: refuerzo isocinético excéntrico yconcéntrico asociado a musculación clásica. Se hademostrado que el trabajo excéntrico isocinético permi-tía activar la síntesis proteica, estimular y reforzar laestructura conjuntiva y favorecer el alineamiento de lasfibras colágenas [22, 28, 29]. La rigidez muscular debemejorarse mediante estiramientos.

El ejercicio muscular produce diversos metabolitos,más o menos tóxicos para el tejido muscular, como elácido láctico. La eliminación de estos metabolitosdepende esencialmente de la hidratación del deportista;una hidratación suficiente, o incluso algo excesiva,garantiza el «lavado» del organismo favoreciendo ladiuresis, a la vez que disminuye el tiempo que estánpresentes los metabolitos en el tejido muscular, asícomo su concentración. Las adaptaciones alimentarias yel posible uso de bebidas con mayor o menor contenidode glucosa y metabolitos entran en el ámbito deltratamiento dietético del esfuerzo y, por tanto, sólo semencionan.

Desde el punto de vista del anabolismo, la mañanadel partido se debe recurrir a una «limpieza» suave(natación, bicicleta) para eliminar las toxinas; hay querealizar estiramientos posturales de forma que se esti-mule la síntesis de la estructura conjuntiva muscular [2]

y el alineamiento de las fibras colágenas; también sedebe recurrir a masajes de drenaje linfático y a lapresoterapia, así como utilizar aportes proteicosadaptados.

En resumen, la prevención de los accidentes muscu-lares es un elemento esencial de la práctica deportiva, yes multifactorial:• corrección de los desequilibrios mediante refuerzo

excéntrico;• mejora de las rigideces mediante estiramientos;• alimentación y recuperación adaptada a las cargas de

trabajo;• hidratación suficiente.

Tratamiento curativo

Se debe hacer un tratamiento adaptado a cada caso [8,

40, 41]. Las costumbres de cada médico están influidaspor su contratación deportiva y su entorno, más funcio-nal o más quirúrgico.

Hay que mantener una constante en todos los acci-dentes musculares (salvo en la contractura, que sebeneficia más del calor): la crioterapia. Es la medidaterapéutica esencial cuando acaba de producirse elaccidente. Este método debe aplicarse lo antes posible yse debe renovar cuatro o cinco veces al día en sesionesde 20-30 minutos. La elevación del miembro afectado yla compresión moderada son buenos complementospara aminorar la posible hemorragia. La asistenciainmediata sobre el terreno es fundamental para limitarla formación del hematoma. Se trata de un factor clave,ya que la gravedad del hematoma condiciona la dura-ción del trastorno, la calidad de la recuperación y laposible aparición de complicaciones.

Figura 13. Contusión muscular en la pantorrilla de un futbo-lista en resonancia magnética. Presencia de un hematoma porruptura de las fibras musculares acompañado de edema en unasecuencia T2 con saturación de grasa.


10 Aparato locomotor


Un hematoma intramuscular o paradiafisario de grantamaño puede puncionarse bajo control ecográfico. Lacoagulación del hematoma hace que este procedimientosea imposible.

La aparición de una calcificación muscular de origenperióstico, en ocasiones bastante precoz, puede respon-der al tratamiento médico. Éste se basa en la aplicaciónde hielo, en el tratamiento antiinflamatorio y en larehabilitación, que pretende, ante todo, recuperar laflexión de la rodilla.


Hoy en día, los tratamientos farmacológicos se utili-zan poco: los antiinflamatorios no esteroideos seemplean esencialmente por su acción analgésica; losrelajantes musculares a menudo son un buen recursodurante los primeros días.

Algunos desgarros graves pueden justificar tambiénuna punción bajo control ecográfico, en la fase líquidadel hematoma.

Todas las técnicas de fisioterapia tienen un papelanalgésico o antiinflamatorio local. Se pueden utilizarmuy pronto, aunque enseguida pasan a ser accesorias.

Los aparatos de electroestimulación también puedenemplearse de forma precoz, y desempeñan una funciónfavorable en los fenómenos de contractura y en lapreparación mecánica del músculo antes de la rehabili-tación propiamente dicha [50]. Más tarde, pueden ayudara la remusculación.

Los masajes tienen, sobre todo, propiedades descon-tracturantes. En caso de lesión anatómica, se utilizanpara favorecer el drenaje local; en este caso no escuestión de amasar los músculos en profundidad. En lafase final de cicatrización, las técnicas de masaje vigo-roso de las zonas que siguen siendo dolorosas constitu-yen formas de calentamiento local muy útiles.

La rehabilitación mecánica auténtica es el tratamientode los accidentes musculares que van desde la contrac-tura hasta el desgarro. En función de la gravedad de lalesión inicial, la rehabilitación se inicia poco después delaccidente o a partir del séptimo o décimo día [20]. Seemplean técnicas de contracción-relajación, técnicas decalentamiento y de estiramiento y, posteriormente,ejercicios cada vez más difíciles de refuerzo muscular; loideal es que se pueda terminar con la ayuda de unamáquina isocinética. La rapidez de la progresión estácondicionada por la existencia o no de dolores y, enconsecuencia, es inversamente proporcional a la grave-dad de la lesión. Mediante este tratamiento, se pretendeguiar la cicatrización en el sentido del alargamiento y dela flexibilidad, así como volver a poner el músculo enuna situación de protección y fuerza frente a los esfuer-zos que deberá realizar de nuevo. En la fase final detratamiento, resulta de capital importancia determinar larelación isquiotibiales/cuádriceps durante una pruebaisocinética. La confirmación de una insuficiencia mus-cular lleva a proseguir el refuerzo con una intenciónpreventiva.

Tratamiento preventivo de las recidivas

Después de una lesión muscular, la reserva proteicadel músculo necesita unos 3 meses para recuperar sunivel anterior [28]. La reanudación de la práctica depor-tiva no se puede considerar antes de que el músculohaya recuperado el 90% de su calidad anterior. Así, enla fase final de la rehabilitación o mucho después de unaccidente antiguo, es útil evaluar la fuerza de losdistintos grupos musculares y establecer mediantedeterminaciones isocinéticas los índices agonistas/antagonistas [30]. Estas medidas permiten guiar un

posible refuerzo muscular si en la evaluación inicial nose encuentran los índices teóricos. Cabe señalar que laspruebas sólo pueden hacerse tiempo después del acci-dente, con el riesgo de crear una nueva lesión durantela misma o de infravalorar los resultados si existeaprensión. En el ámbito de la remusculación, hay quedestacar que se obtienen mayores beneficios con laayuda del trabajo excéntrico que con el trabajo concén-trico. Las máquinas isocinéticas pueden tener en estoscasos un interés suplementario [45]. Una nueva evalua-ción, realizada después del trabajo de musculación,permite valorar los progresos realizados. Por otra parte,es primordial insistir en que se prosigan los ejercicios deestiramiento, indispensables para la protección deldeportista, sobre todo si avanza en lo que respecta a lavelocidad.

Es preciso reanudar el tratamiento con sentidocomún. La experiencia muestra que esto no siempre serespeta y que las reglas de progresión lenta se suelentransgredir. No hay que olvidar que las fuerzas que sedesarrollan en el juego y la velocidad de ejecución delos movimientos durante una actividad física están amenudo muy por encima de aquéllas que se puedenrealizar durante la rehabilitación, incluso aunque estébien hecha [32, 36].

Tratamiento quirúrgicoEl tratamiento quirúrgico de las lesiones musculares

está mal codificado, pero, de cualquier modo, siguesiendo raro. La indicación de una intervención quirúr-gica ante una lesión reciente dependerá de su natura-leza. Las indicaciones se refieren sobre todo a loshematomas compresivos secundarios con ruptura subto-tal y riesgo de síndrome de compresión, las desinsercio-nes completas altas o bajas, y las rupturas totales [6, 12].

La exploración clínica urgente es difícil y a menudoaporta poco. La mayoría de las veces la impotenciafuncional es variable y no se correlaciona con la grave-dad de la lesión. No obstante, el tamaño de la equimo-sis y del hematoma, sobre todo después de 48 horas,constituye un buen indicador de la gravedad. Laspruebas de diagnóstico por imagen se deben realizar demanera precoz, en los 2 o 3 primeros días después deltraumatismo, de forma que se puede llegar a una con-clusión definitiva sobre la naturaleza exacta de la lesióny su pronóstico, y determinar de este modo si es nece-sario un tratamiento conservador o quirúrgico.

Hematomas por lesión del cuerpo carnosomuscular

Estos hematomas pueden producirse a causa demecanismos por choque directo o por estiramientointrínseco. La lesión muscular suele ser modesta, pero,en las horas posteriores al traumatismo, una hemorragiaintensa con formación de hematoma puede hacer quese produzca un síndrome compresivo [27], e inclusoprovocar una flebitis [47]. En caso de sospecha de sín-drome compresivo, es indispensable medir las presionesintramusculares para conducir a la aponeurotomíadescompresiva urgente. Además, hay que saber quetambién pueden estar implicados síndromes compresi-vos bien conocidos de la zona de la pierna, el muslo oel miembro superior.

Aparte del cuadro específico de las compresiones, losgrandes hematomas con colección deben, al menos, serevacuados. Si no se hace esto, se complica la evoluciónpor la formación de seudoquistes líquidos intramuscu-lares, calcificaciones o fibrosis cicatricial dolorosa. Lascalcificaciones son más temibles si se encuentran cercadel hueso, como en el caso del músculo crural. En loshematomas no coagulados se realiza la punción bajo


11Aparato locomotor

ecografía o tomografía computarizada, que siempre espreferible a un drenaje quirúrgico. Sin embargo, loshematomas coagulados no se pueden evacuar porsimple punción, y si son de gran tamaño, es necesariorecurrir a la cirugía. La evacuación quirúrgica, la hemos-tasia y el drenaje no plantean problemas especiales. Esmejor realizar esta intervención sin manguito neumá-tico, para no inducir un acortamiento muscular debidoa la compresión circunferencial del manguito inflado ypara permitir una hemostasia lo más completa posible.

La actitud que se debe adoptar frente a la lesiónmuscular es variable y depende de su tipo. En general,no hay que intentar el restablecimiento de la continui-dad muscular cuando la lesión se encuentra en plenocuerpo muscular. El músculo estriado esquelético es untejido frágil en el que los puntos de sutura desgarran yno tienen ninguna sujeción mecánica. Los elementosmecánicamente resistentes del músculo son la aponeu-rosis y el tejido tendinoso.

Así, en caso de ruptura parcial «central» situada en elcentro del cuerpo muscular, la cavidad se cierra porsimple capitonaje y se drena después de hacer unahemostasia minuciosa.

En caso de ruptura parcial periférica limitada, seescinden mínimamente las fibras musculares desvascu-larizadas. A continuación, se forma una cicatriz fibrosa,que puede constituir una espina irritativa y un desenca-denante de distensiones reiteradas con ruptura muscularprogresiva; esto ocurre especialmente en el caso delrecto femoral y de los aductores. La ruptura total, faseterminal de la evolución, puede ser un medio decuración.

Si la ruptura es subtotal, es preferible recurrir a unasupresión funcional que consiste en interrumpir lacontinuidad muscular, ya sea haciendo una ampliaescisión de los extremos rotos y suturando los dosmuñones a las aponeurosis de los músculos agonistasadyacentes, o bien, como recomiendan algunos autores,resecando totalmente el músculo.

Por su localización, algunas rupturas muscularespueden conllevar compresión directa de elementosvecinos por el muñón muscular retraído. Esta situaciónse encuentra en las rupturas completas de los isquioti-biales con compresión del ciático. Hay que sospecharesta compresión ante la presencia de dolores que irra-dian hacia la pierna y que no se explican simplementepor la lesión muscular. Si la compresión no se eliminamediante cirugía, se origina una ciatalgia crónica cuyaevolución, incluso después de la neurólisis quirúrgica,no siempre es favorable.

Desinserciones mioaponeuróticasSólo está indicado el tratamiento quirúrgico en las

desinserciones mioaponeuróticas amplias. Consiste enevacuar el hematoma, regularizar el muñón muscular ysuturar sin tensión lo que es mecánicamente suturablea la aponeurosis, sobre todo sin pretender devolver alcuerpo muscular su longitud original.

■ Lesiones musculares crónicasAspecto médico

Ya sean endógenos u exógenos, los traumatismosmusculares pueden dejar secuelas. Sin duda, esta situa-ción es poco habitual en relación con la frecuencia delos accidentes, pero plantea graves problemas terapéuti-cos [19, 38]. El cuadro puede presentarse de dos formasdiferentes: un accidente que no evoluciona favorable-mente en el tiempo habitual, o incidentes o accidentesrepetitivos que se producen tras un traumatismo inicialmás o menos antiguo. Se puede considerar que lasecuela del accidente muscular se comporta como uncuerpo extraño intramuscular.

Signos funcionales

Es el caso de un deportista que consulta por unsíndrome doloroso crónico que se manifiesta con elesfuerzo, o durante algunos gestos precisos que provo-can la tensión de la zona cicatricial por estiramientopasivo o por «distracción» consecutiva a una contrac-ción muscular, a fortiori si ésta se efectúa en condicionesde estiramiento máximo, en dinámico excéntrico o encarrera externa.

El deportista puede consultar también por episodioscalificados como «distensiones musculares reiteradas»,que se relacionan con la falta de propiedades viscoelás-ticas de la zona cicatricial. Cada vez que se intentareanudar la actividad, aparecen nuevas lesiones en lalesión inicial. También puede tratarse de fatigabilidad,intolerancia al esfuerzo, trastornos circulatorios, inclusouna limitación de la movilidad pasiva y activa, sobretodo de la flexión de la rodilla, que hace sospechar laexistencia de calcificaciones intramusculares. El pacientepuede haber constatado una anomalía del perfil muscu-lar, en reposo o sólo al realizar algunos ejercicios.

Interrogatorio

El paciente describe un primer episodio musculardoloroso fulgurante con ocasión de un traumatismo,que conlleva la interrupción espontánea del deportedurante unas 3 semanas. A menudo no consulta deentrada, sino que opta por aplicar tratamiento local. Acontinuación, reanuda progresivamente su actividadfísica a pesar de la persistencia de una pequeña sensibi-lidad local con el estiramiento o la contracción delmúsculo afectado. Cada vez que se intenta retomar eldeporte, reaparece un dolor menos intenso y menosduradero. Pese a interrumpir durante varios meses laactividad en cuestión, el dolor recidiva cada vez que seintenta reanudar la actividad deportiva. En el interroga-torio hay que precisar las circunstancias del trauma-tismo inicial, así como las de todas las posiblesrecidivas. Se indican todos los datos y deben buscarsesignos de gravedad para cada episodio. Se detallan lostratamientos realizados, ya que su inadecuación respectoa las lesiones supuestas es una causa frecuente deevolución desfavorable.

Exploración clínica

En la inspección, se busca una modificación del perfilmuscular: dehiscencia bien visible tras algunas lesionesde grado III o IV de los músculos superficiales, como elrecto femoral o el semimembranoso; ascenso del gemelointerno y dehiscencia o induración a la altura de lainserción baja de esta cabeza tricipital.

Cualesquiera que sean la gravedad de la lesión inicialy la extensión de la región cicatricial, puede observarseuna amiotrofia local si el músculo lesionado se utilizamenos debido al síndrome doloroso crónico. También sepuede encontrar un aumento de volumen, ascenso odescenso de una cabeza muscular, depresión o tumefac-ción. Una diferencia de volumen de un segmento delmiembro se aprecia con facilidad mediante la medidacomparativa de su perímetro.

El estiramiento pasivo y la contracción muscularprovocan dolor en algunas condiciones de exploración.El músculo recto se examina con prudencia, comen-zando por una resistencia leve en carrera interna, conun aumento después de la velocidad del movimiento yde la resistencia, acercándose a la carrera más externa,hasta el umbral doloroso.

La palpación puede poner de manifiesto una lesióncicatricial si ésta es suficientemente superficial: zonadesprovista de contractilidad y más o menos indurada,lo que refleja un nódulo fibroso o escleroso, tumefac-ción renitente, dolorosa o no, en el caso de un quiste



situado en el recto femoral o en la inserción incapaci-dad del gemelo interno. Sin embargo, la palpación noaporta elementos de sospecha cuando se trata de unquiste profundo (isquiotibiales). Como mucho, se puedeconstatar una discreta disminución de la oscilaciónmuscular. Por último, en caso de calcificaciones monili-formes, a veces se palpan, en el curso de contraccionesestáticas intermitentes repetidas, induraciones nodularesdolorosas o un engrosamiento aponeurótico reactivo ala altura del rosario de calcificaciones [54].

La evaluación clínica permite confirmar el sufri-miento muscular y localizar la zona cicatricial encuestión.

Diferentes lesionesNódulo fibroso

La proliferación de un tejido cicatricial no organizadoespacialmente puede conducir a la formación de uncallo fibroso desprovisto de las cualidades histológicasdel músculo, en especial en lo que concierne a suspropiedades viscoelásticas. Este tejido se denominagranuloma cicatricial, nódulo fibroso o núcleo escleroso,dependiendo de los autores y de la densidad de la tramacicatricial observada. Parece que estos nódulos no tienenuna localización anatómica preferente y se producentras traumatismos indirectos que hayan provocado unalesión inicial intrínseca [6, 48, 49]. Pueden sospecharse porla existencia de una zona nodular o de un cordónindurado que se mueve bajo el dedo. Sin una anamnesisprecisa, a veces estos nódulos pueden confundirse conun tumor [45].

Quistes o seudoquistesEl encapsulamiento progresivo del hematoma inicial

o del derrame residual forma una bolsa intramuscularllena de líquido que está rodeada por una zona deesclerosis densa, a veces bordeada, en su cara profunda,por una membrana secretora. Las localizaciones máshabituales son el recto femoral, los isquiotibiales, enespecial el semimembranoso y el tríceps sural, trasdesinserción del gemelo interno o del sóleo [21, 31, 53]. Semanifiestan por una masa redondeada, renitente, indo-lora, que produce una disminución localizada de laoscilación muscular. A menudo se trata de un despega-miento aponeurótico que se extiende mucho y cuyamanifestación clínica no es muy evidente.

CalcificacionesSe distinguen las calcificaciones intramusculares que

pueden ser moniliformes, dispuestas en rosario, secun-darias a pequeñas dilaceraciones longitudinales, que casinunca tienen manifestación clínica, y calcificacionesmás voluminosas, representadas por el osteoma muscu-lar de los jugadores de fútbol [1]. El hematoma queaparece después de un traumatismo directo o indirectosuele ser voluminoso y parece que este hecho favorecesu calcificación secundaria. El diagnóstico diferencialentre la miositis osificante y la osificación perióstica,según la localización intramuscular o perifemoral delhematoma inicial, sigue cuestionándose; por otra parte,su patogenia es motivo de polémica. El concepto clásicosegún el cual el hematoma consecutivo a la lesiónmuscular se transforma de manera secundaria en tejidoóseo, sólo lo mantienen varios autores [1, 53] en lo quese refiere a las osificaciones periósticas. La osificación deorigen perióstico se manifiesta por una voluminosatumefacción profunda, muy dura, dolorosa y caliente enlas fases precoces, y después indolora; es absolutamenteimposible movilizarla.

Técnicas de diagnóstico por imagenEn las lesiones crónicas, el papel de las técnicas de

diagnóstico por imagen es más importante para hacer el

diagnóstico de una complicación o para seguir la evolu-ción, por ejemplo, de una osificación. Estas lesiones sonla consecuencia de las lesiones musculares ignoradas ode una reanudación de la actividad deportiva demasiadoprecoz que produce una cicatrización anárquica. Sedistinguen las cicatrices fibrosas hipertróficas, laslesiones seudoquísticas, las calcificaciones u osificacionesy las hernias musculares. Las técnicas de diagnóstico porimagen son importantes para hacer el diagnóstico deestas diferentes complicaciones. En caso de indicaciónquirúrgica, la RM sigue siendo para los cirujanos laexploración de elección, no sólo por su aspecto tridi-mensional, sino también y fundamentalmente por suposibilidad de localización anatómica precisa.

Nódulo fibrosoAparece como una formación hiperecógena de forma

nodular, siempre en un trayecto aponeurótico, quecontrasta con la delgadez de la aponeurosis normal enla ecografía. Su detección resulta fácil cuando es super-ficial, pero más difícil, por ejemplo, en los isquiotibia-les [42]. La RM, como en las lesiones recientes, puededetectar mejor estos nódulos en hiposeñal T1 (Fig. 14).La aponeurosis, a este nivel, es anormalmente gruesa. Laextensión hacia arriba varía en función del tamaño dela desinserción inicial.

SeudoquisteUna cavidad rodeada por una pared gruesa puede

persistir en el curso de una lesión muscular. Este seudo-quiste se ve con facilidad en la ecografía, prueba quepermite apreciar su volumen (Fig. 15). La ecografía guíala punción-evacuación, así como una posible infiltraciónde corticoides. Estas cavidades se encuentran más amenudo en el recto femoral, en contacto con el tabiqueinterno [24] y en los isquiotibiales (semimembranoso). Laindicación de RM parece superflua en este contexto.

Figura 14. Zona fibrocicatricial tras ruptura de los isquiotibia-les en el muslo. Engrosamiento aponeurótico en la reunión de laporción corta y larga del bíceps con una extensión de 15 cm dealtura (aquí corte axial).

Figura 15. Hematoma enquistado en ecografía. A diferenciade las colecciones recientes, el hematoma enquistado tiene unapared gruesa que impide la difusión y la resorción de la colec-ción.


13Aparato locomotor

Calcificaciones y osificaciones

Se distinguen las calcificaciones intramusculares,dispuestas en rosario, consecuencia de dilaceracioneslongitudinales, y las osificaciones musculares que seforman cerca de la diáfisis femoral tras un choquedirecto por hematoma del muslo. En ese caso, se tratade osificaciones periósticas, dispuestas a lo largo de lacortical, en contacto con el músculo crural (Fig. 16). Eldiagnóstico se hace con radiografías simples o ecografía.En general, hay que esperar a su maduración completapara autorizar la reanudación de la actividad deportiva.Dicha maduración se aprecia en las radiografías conven-cionales y, sobre todo, en la gammagrafía con tecnecio.

En caso de indicación quirúrgica de algunas lesionescalcificadas, la tomografía computarizada sigue siendo,gracias a su buena definición espacial de los tejidosóseos y osificados, la mejor técnica de exploración.

Gammagrafía con talio 201

La gammagrafía, sensibilizada mediante una pruebade esfuerzo, evidencia una zona con hipofijación, queindica una alteración local del metabolismo muscular enla región cicatricial. Sólo debe solicitarse en el marco dela evaluación preoperatoria. La gammagrafía, cualitativay cuantitativa, con tiempo precoz y tardío, permitevalorar la evolución de un osteoma muscular, en lamedida en que parece preferible no intervenir hasta quese «extinga» el proceso de osificación. El objetivo esevitar cualquier recrudecimiento de los fenómenosinflamatorios y limitar los riesgos de recidiva en elperíodo postoperatorio.

Tratamiento médicoA cada una de las lesiones puede corresponderle una

estrategia terapéutica adaptada.

Nódulos fibrosos

El tratamiento médico pretende reorganizar y flexibi-lizar el tejido cicatricial de constitución anárquica. Unaserie de 10-12 masajes transversos profundos, efectuadosdos o tres veces por semana, puede asociarse a secuen-cias de fisioterapia (ultrasonidos pulsados, ionizacionescon yoduro de potasio). Estos tratamientos locales sedeben completar con la flexibilización progresiva delconjunto de la cadena miotendinosa afectada y laeliminación de las adherencias cicatriciales. Hay queinsistir en el interés del trabajo dinámico excéntrico, encarrera interna, media, después externa, para facilitar larealización de posturas de estiramiento que no seanagresivas. Tras la desaparición completa del dolor, eltrabajo muscular puede centrarse en la readaptacióndeportiva progresiva.

En caso de fracaso del tratamiento médico, y si eltrastorno funcional que siente el paciente en su con-texto profesional o deportivo lo justifica, puede estarindicado el tratamiento quirúrgico.

Lesiones quísticas

El tratamiento médico de las lesiones quísticas esdecepcionante: la recidiva del derrame es habitualdespués de la punción con localización ecográfica,incluso cuando inmediatamente después de esta pun-ción se practica una inyección local de corticoides. Casisiempre se realiza la exéresis quirúrgica.

Calcificaciones

El tratamiento de las pequeñas calcificaciones moni-liformes es delicado. Si se opta por la rehabilitación, hayque buscar con cuidado un sector de trabajo estricta-mente indoloro, con el fin de evitar cualquier fricciónexcesiva que pueda provocar un recrudecimiento de losfenómenos inflamatorios locales a través de nuevaslesiones musculares adyacentes a las calcificaciones. Lafisioterapia puede no ser eficaz en esta fase tardía. Enalgunos casos, si la alteración funcional es considerable,puede plantearse la exéresis quirúrgica. En las calcifica-ciones más extensas, la indicación quirúrgica planteadasegún la repercusión de la lesión en las actividades delpaciente, se adapta al volumen del osteoma, a susrelaciones con los tejidos circundantes y a su grado demaduración. De forma clásica, la escisión del osteomasólo se plantea tras la normalización cualitativa ycuantitativa en la gammagrafía [7], pero el cirujanopuede verse abocado, en algunas circunstancias, aintervenir antes de que se produzca la maduracióncompleta.

Tratamiento quirúrgicoEl tratamiento quirúrgico de las lesiones musculares

en la fase crónica está indicado si fracasa el tratamientomédico y se produce una alteración funcional querepercuta en la actividad y en el rendimiento deportivo.Es necesario el uso preoperatorio de técnicas de diag-nóstico por imagen. Aparte de su interés diagnóstico,permiten precisar la localización y extensión de lalesión, elementos indispensables para el cirujano. Laecografía es la exploración más disponible y menoscostosa, pero el radiólogo tiene que especificar lasdimensiones exactas de la lesión y su posición conrespecto a los elementos óseos próximos. En nuestrapráctica, recurrimos más a la RM, que proporcionaimágenes de mayor definición, con un aspecto tridi-mensional muy atractivo e informativo para el cirujano.

Trillat estableció hace mucho tiempo los principiosgenerales de esta cirugía [5, 7, 12, 19]. Nunca hay queintentar el restablecimiento de la continuidad tendinosao muscular, ya que la retracción cicatricial o la pérdidade sustancia muscular obligaría a realizar una suturabajo tensión sin valor mecánico ni funcional; éstaperpetuaría la retracción que produce dolores y limita-ción de la amplitud articular. Por tanto, se debe fijar ensu lugar el cuerpo muscular sano, sin tensión residual.

Figura 16. Osteoma del músculo vasto me-dio.A. En ecografía, las imágenes son lineales hipe-recógenas en contacto con la cortical femoral.Estas osificaciones se desarrollan en las semanassiguientes a una contusión muscular con hema-toma.B. Aspecto en la radiografía convencional.



La intervención se efectúa sin manguito neumático,con una incisión cutánea longitudinal centrada en lalesión localizada en fase preoperatoria mediante técnicasde diagnóstico por imagen. Se practica una incisiónlongitudinal en la aponeurosis y se localiza la lesión,casi siempre mediante palpación. La lesión debe extir-parse por completo, pasando a la zona muscular sana.Los extremos musculares, así liberados, se suturan sintensión a las aponeurosis próximas de los músculosagonistas. La hemostasia debe ser minuciosa y se haceel capitonaje de la cavidad para eliminar los despega-mientos y evitar el atrapamiento de una colecciónhemática. El cierre se efectúa bajo drenaje aspirativo ydespués se aplica un apósito moderadamentecompresivo.

La inmovilización no es necesaria. Se emplean deforma sistemática la crioterapia y los antiinflamatoriosno esteroideos. La movilización pasiva se inicia a partirde las 48 horas, asociada a masajes de drenaje, fisiote-rapia y estimulación eléctrica neuromuscular. El trabajoactivo-pasivo se inicia al cabo de 10-14 días, en funciónde la evolución, dando prioridad al trabajo excéntrico yen cadena cerrada. La rehabilitación es larga, y lareanudación de la actividad deportiva sólo se puedeconsiderar al final del tercer mes del postoperatorio.

Caso especial de las hernias musculares. Estas herniasson secundarias a un desgarro de la aponeurosis super-ficial. El músculo hace una hernia en la dehiscencia ytiende a aumentarla durante su contracción. El desgarroprogresivo de la aponeurosis puede ser doloroso, lo quejustifica entonces una intervención quirúrgica. No hacefalta cerrar las hernias musculares, ya que los márgenesaponeuróticos se retraen, y el cierre del recubrimientofibroaponeurótico rígido puede desencadenar un sín-drome por compresión del tejido muscular subyacente.Por el contrario, hay que ampliar la hernia mediante lapráctica de una aponeurotomía completa de la celdamuscular en cuestión, pasando por la dehiscenciaaponeurótica.

Calcificaciones y osificaciones. Las calcificaciones suelensituarse en el tejido muscular cicatricial. Se resecan enbloque con el tejido muscular fibrocicatricial, una vezque se confirma la maduración. Las osificaciones deorigen perióstico frías pocas veces constituyen unaindicación quirúrgica. Siempre es necesario esperar lamaduración completa de la osificación, confirmadamediante gammagrafías repetidas antes de intervenir.

Características concretas segúnla localización de las lesiones

La especificidad de la estrategia quirúrgica depende,de hecho, de la naturaleza de la lesión (fibrocicatriciales,falsos quistes, calcificaciones, hernias musculares) y delos músculos afectados.

Éstos son algunos ejemplos de las localizaciones másfrecuentes.

Músculo recto femoral

Puede tratarse de secuelas de un desgarramientoproximal, con más frecuencia en el marco de la enfer-medad crónica, de lesiones que se sitúan en la partemedia o distal del músculo, secundarias a una desinser-ción mioaponeurótica. Los falsos quistes son aquí másfrecuentes que en otros músculos del muslo. En general,la ruptura media o distal se localiza con facilidad, yaque la solución de continuidad muscular es claramentevisible y palpable cuando se contrae el cuádriceps. Sehan propuesto varias modalidades quirúrgicas: ya sea,como aconseja la escuela lyonesa [15], realizar una«supresión funcional» mediante resección de la lesión ysutura de los dos extremos musculares a la aponeurosissubyacente, o practicar una resección completa del recto

femoral (Fig. 17). De forma paradójica, esta supresióncompleta del recto femoral da buenos resultados funcio-nales, pero con secuelas estéticas evidentementeconsiderables.

En caso de «supresión funcional», hay que advertir alpaciente que siempre tendrá una depresión en la caraanterior del muslo, que se agravará con la contraccióndel cuádriceps, pero que este «agujero» ya no serádoloroso.

Figura 17. Secuelas de la ruptura del músculo recto femoral.A. Aspecto en la resonancia magnética (RM) de la cicatriz fibrosa.B. Pieza de exéresis.C. Aspecto del muslo después de la exéresis del recto femoral(colección del Dr. Combelles).D. Aspecto en la RM tras la exéresis. El cuádriceps se ha transfor-mado en tríceps (colección del Dr. Combelles).


15Aparato locomotor

Isquiotibiales

Las rupturas en pleno cuerpo muscular son raras; casisiempre se trata de desinserciones tendinosas o mioapo-neuróticas, fundamentalmente proximales. Los tendonespueden estar parcial o totalmente desinsertados delisquion. En el último caso, siempre se encuentranretraídos. Lo más frecuente es que se trate de unadesinserción mioaponeurótica más o menos amplia, yno son raras las adherencias del músculo a la vaina delnervio ciático. Pueden producir ciatalgias con irradia-ción distal de los dolores durante la contracción de losisquiotibiales. Estos dolores pueden constituir en sí unaindicación quirúrgica.

Durante la intervención quirúrgica, no hay quepretender reinsertar los tendones en el isquion, sinomás bien hacer una tenodesis local con elementostendinosos próximos, siempre sin tensión. Las desinser-ciones mioaponeuróticas se tratan según los principiosgenerales ya enunciados (cf supra), sin olvidar que laneurólisis del tronco ciático puede constituir la técnicamás importante y delicada.

Aductores

Las lesiones más frecuentes afectan a la inserciónproximal del músculo aductor medio (cf supra), perotambién es posible que estén afectados los otros aduc-tores. Pueden ser secuelas de una desinserción tendinosamás o menos completa, o bien de una desinserciónmioaponeurótica con constitución de un núcleo fibrosomás o menos calcificado. Su tratamiento responde a losprincipios generales ya enunciados (cf supra).

Tríceps sural

Las lesiones suelen encontrarse en la parte distal delgemelo interno. Se trata de la denominada «pierna detenista», que corresponde a una desinserción mioapo-neurótica del gemelo en su lámina aponeurótica pro-funda [31]. También se pueden encontrar afectacionesmioaponeuróticas del gemelo externo o del sóleo. Lalesión se manifiesta casi siempre por un nódulo fibroso,más o menos extenso, asociado a adherencias cicatricia-les entre la aponeurosis del gemelo y del sóleo. Sutratamiento se basa en la exéresis de los tejidos afecta-dos y el capitonaje de los despegamientos.

Estrategia terapéuticaConviene aislar dos familias de lesiones, de pronós-

tico claramente diferente en lo que respecta al trata-miento médico.

Lesiones de buen pronóstico «médico»

Cuando el tratamiento inicial detallado mediante elinterrogatorio ha sido claramente insuficiente, hay quereanudar un ciclo de rehabilitación correcto, basado enestiramientos, refuerzo muscular y masajes transversosprofundos. La secuela corresponde en general a unalesión fibrosa de tamaño pequeño. A veces la infiltra-ción cortisónica bajo guía ecográfica permite hacer quedesaparezca la espina irritativa dolorosa. Esta solucióntambién se puede plantear en las calcificaciones depequeño tamaño, en las que están contraindicados losmasajes transversos profundos.

En caso de hematoma pequeño, organizado y nodemasiado antiguo, están indicados los masajes dedrenaje, la fisioterapia y la mecanización progresiva.

La osificación de origen perióstico sigue siendo«maleable» en la fase caliente, durante el períodoinflamatorio. Los antiinflamatorios, los ejercicios deestiramiento y de contracción-relajación pueden pro-porcionar una mejoría.

Lesiones quirúrgicas

Son las siguientes:• el seudoquiste y los despegamientos aponeuróticos,

que se pueden puncionar, infiltrar, comprimir, peroque desgraciadamente tienden a recidivar;

• las voluminosas cicatrices fibrosas, difíciles de flexibi-lizar;

• la osificación de origen perióstico, fría, que representaun bloque óseo refractario a cualquier flexibilización;

• y, por último, la hernia muscular dolorosa.Así pues, todo el problema consiste en evaluar el

beneficio que debe esperarse del tratamiento médicoantes de plantear la intervención quirúrgica. Tambiénestá en juego el concepto del período transcurrido desdeel accidente, que se suele calcular en un mes.

■ ConclusiónLas lesiones musculares, extremadamente banales,

sólo deben hacer reflexionar en función de una recupe-ración funcional perfecta. Pueden encontrarse lesionesde cualquier gravedad, pero algunas reglas importantesde diagnóstico y tratamiento permiten dar una solucióna la inmensa mayoría de los problemas. Aunque a vecesestá justificado el hecho de no seguir los esquemasterapéuticos de seguridad en el período de competiciónen los deportistas de alto nivel, esta actitud no estájustificada el resto del tiempo.

Tras un traumatismo muscular reciente, el examenmás apropiado es la ecografía. Ésta permite apreciar lagravedad de la afectación muscular y precisar su exten-sión. El propósito de la exploración es buscar la presen-cia de una desinserción mioaponeurótica localizada(elongación), media (desgarro) o amplia (ruptura mus-cular). Por el contrario, la contractura no provoca unaauténtica lesión anatómica; así pues, no se evidencia enla ecografía. Esta última permite controlar la evoluciónde una desinserción, buscar posibles complicaciones ypuede guiar la evacuación de un hematoma.

En este contexto, la RM tiene indicaciones máslimitadas si se tienen en cuenta su disponibilidad y sucoste. Por el contrario, los deportistas de alto nivel concompromisos a corto plazo, los casos de discordanciaentre síntomas y ecografía, y la evaluación preoperatoriade una ruptura muscular son indicaciones para la RM afin de realizar una evaluación precisa de la lesión. Delmismo modo, en algunas localizaciones anatómicas(isquiotibiales, aductores) es preferible la RM a laecografía.

Aunque las lesiones musculares resultan extremada-mente habituales en la práctica deportiva, sigue siendoexcepcional el recurso a la cirugía ante una lesiónreciente. En las lesiones musculares graves está indicadala cirugía precoz. Entendemos por lesiones muscularesgraves las siguientes: ruptura subtotal o total del cuerpomuscular, desinserción mioaponeurótica amplia, síndro-mes compresivos neurológicos, desinserciones tendino-sas totales o incluso parciales. El pronóstico de la cirugíamuscular precoz es claramente superior al de la cirugíade las secuelas, lo que hace que se insista una vez másen la necesidad de un diagnóstico preciso y rápido de lalesión.

Las secuelas de las lesiones musculares, bastante raras,son difíciles de tratar y en algunos casos conducen a lacirugía. Su prevención se basa ante todo en un trata-miento inicial correcto con, en primer lugar, aplicaciónde frío y fisioterapia. El diagnóstico de las complicacio-nes se basa en las radiografías, la ecografía y la RM; estaúltima se prefiere si se plantea una intervención quirúr-gica.



Por último, hay que recordar el papel esencial deltratamiento preventivo en la aparición de accidentesmusculares. La detección de factores de riesgo inheren-tes al atleta, la compensación de los desequilibriosmusculares y metabólicos, el entrenamiento adaptado yla lucha contra la rigidez muscular han modificado deforma radical la incidencia de accidentes musculares ysu tratamiento quirúrgico.

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P. Christel, Ancien professeur des Universités et chirurgien des hôpitaux de Paris ([email protected]).Institut de l’appareil locomoteur (IAL) Nollet, 23, rue Brochant, 75017 Paris, France.

H. de Labareyre, Médecin du sport, ancien médecin de l’équipe de France d’athlétisme.Clinique des Lilas, Centre de traumatologie et d’imagerie du sport (CETIS), 49, avenue du Maréchal Juin, 93260 Les Lilas, France.

P. Thelen, Ancien chef de clinique assistant, radiologue.Centre d’imagerie Nollet, 114, rue Nollet, 75017 Paris, France.

J. de Lecluse, Médecin de médecine physique et de rééducation.Service de rééducation fonctionnelle, Hôpital national de Saint-Maurice, 14, rue du Val-d’Osne, 94410 Saint-Maurice, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Christel P., de Labareyre H., Thelen P., de Lecluse J.Patología traumática del músculo estriado esquelético. EMC (Elsevier SAS, Paris), Aparato locomotor, 14-828, 2005.

Disponible en www.emc-consulte.com (sitio en francés)Título del artículo: Pathologie traumatique du muscle strié squelettique

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Patología traumática del músculo estriado esquelético