Paulo César Jark, M.V, Doutorando em Clínica Médica

Fonte: http://www.merckmanuals.com/

CÓRTEX

MEDULAR

CÓRTEX –ZONA GLOMERULAR

CÓRTEX –ZONA FASCICULADA

CÓRTEX –ZONA RETICULADA

MEDULAR

MINERALOCORTICÓIDES(ALDOSTERONA)

CATECOLAMINAS

HORMONIOS SEXUAIS E

GLICOCORTICÓIDES

HIPOADRENOCORTICISMO

HIPERADRENOCORTICISMO

FEOCROMOCITOMA

HIPERADRENOCORTICISMO EM CÃES

HIPERADRENOCORTICISMO=

SÍNDROME DE CUSHING=

HIPERCORTISOLISMO

CORTISOL

Metabolismo Carboidratos

Lipídeos

Proteína

Regulação hidro-eletrolítica

Atividade anti-inflamatória

Imunossupressão

ESPONTÂNEO

IATROGÊNICO

ADRENAL DEPENDENTE

HIPÓFISE DEPENDENTE

Administração exógena de corticóides

Tratamento de doenças autoimunes

Dermatopatias alérgicas

Corticóides de depósitos em felinos

Sinais clínicos são semelhantes ao espontâneo

Exames laboratoriais de rotina semelhantes

Testes específicos compatíveis com hipoadrenocorticismo

Tratamento

Interrupção da administração do corticóide*

HIPÓFISE DEPENDENTE ADRENO

DEPENDENTE

Chamado de ACTH dependente

Mais frequente

85% dos casos de HAC

Macro ou microadenomas de hipófise

75% em cães < 20kg

Chamado de ACTH independente

Menos frequente

15% dos casos de HAC

Adenomas ou carcinomas de adrenal

50% cães com >20kg

50% cães com <20kg

Fonte:wttp://www.eastcottreferrals.co.uk/55/Invasive_right_sided_adrenal_carcinoma_/

Polidipsia

Poliúria

Polifagia

Abaulamento abdominal

Respiração ofegante

Comedos

Alopecia endócrina

Calcinose cutânea

Teleangectasia

Atraso no estro

Fraqueza muscular

Sinais neurológicos

▪ Macroadenoma de hipófise

SINAIS CLÍNICOS SÃO SEMELHANTES ENTRE AS

DUAS FORMAS

Poliúria = produção urinária aumentada > 50 mL/kg/dia

Polidipsia = ingestão hídrica aumentada > 100 mL/kg/dia

FONTE: M.V. Mariana Rondelli

FONTE: M.V. Mariana Rondelli

Normalmente os sinais neurológicos se apresentam 6 meses ou mais após o diagnóstico de HAC

Ataxia

Alterações comportamentais

Head pressing

Andar em círculo

Hipertensão arterial

Diabetes mellitus

Tromboembolismo pulmonar

Imunossupressão

Pielonefrite e cistite recorrentes

1. Embasar a suspeita clínica através de exames laboratoriais e de imagem

2. Identificar comprometimentos secundários

3. Testes específicos

Hemograma

Bioquímica sérica

Urinálise e antibiograma

Aferição de Pressão arterial

Ultrassom abdominal

Radiografia torácica

Tomografia

Ressonância magnética

ABORDAGEM INICIAL

Leucograma

Leucocitose com neutrofilia sem desvio

Linfopenia

Eosinopenia

Policitemia

Trombocitose

Aumento de ALT

Aumento devido a indução do esteróide

Aumento de FA

Aumento devido a indução da isso-enzima

NÃO SIGNIFICA HEPATOPATIA

Aumento de colesterol e triglicérides

Aumento devido à maior demanda para síntese hormonal

Aumento devido à maior lipólise

Hiperglicemia

Resistência insulínica pelo cortisol Diabetes mellitus secundária

Densidade urinária

Baixa (<1,015)

Bacteriúria

Leucocitúria

U:P/C

Aumentado: > 0,5

REALIZAR CULTURA E ANTIBIOGRAMA

ADRENAIS

Aumento bilateral

Hipofisedependente

Tumor bilateral

Aumento unilateral e atrofia contralateral Adrenodependente

Atrofia bilateral Iatrogênico

OUTROS ACHADOS

Invasão de veia cava caudal

Hepatomegalia

Fígado hiperecogênico

Metástase de carcinoma de adrenal

Trombos

Distensão da bexiga urinária

Calcificação distrófica

Fonte: M.V. Michelle Avante

AUMENTO BILATERAL DE ADRENAL

MASSA EM ADRENAL ESQUERDAFonte: http://vet74.weebly.com/ultrasound-images.html

MASSA EM ADRENAL INVADINDO A VEIA CAVA CAUDAL

Fonte: http://www.highcroftvetreferrals.co.uk/ultrasound-scanning

Fonte: http://www.aecreno.com/ultrasound/neoplasia/adrenalmasses.html

Achados possíveis

Calcificação de traquéia e bronquios

Metástase de carcinoma de adrenal

Tromboembolismo pulmonar?

Calcificação da adrenal▪ Não diferencia adenoma de carcinoma

TÓRAX

AUSÊNCIA DE SINAIS NEUROLÓGICOS PRESENÇA DE SINAIS NEUROLÓGICOS

Supressão com dose baixa de dexametasona

Estimulação com ACTH sintético

Dosagem 17-OH-progesterona pós ACTH

HIPERADRENOCORTICISMO ATÍPICO

ADMINISTRAÇÃO DE 0,01 MG/KG DE DEXAMETASONA IV

COLETA DE SANGUE NO MOMENTO INICIAL TO

COLETA DE SANGUE NO MOMENTO T4 (4 HORAS APÓS)

COLETA DE SANGUE NO MOMENTO T8 (8 HORAS APÓS)

DOSAGEM DE CORTISOL POR RADIOIMUNOENSAIO

HIPOTÁLAMO

HIPÓFISE

ADRENAL

Animal NORMAL

Cortisol basal T0: (5-60 ng/ml)

Cortisol T4: (10-14ng/ml)

Cortisol T8: (10-14 ng/ml)

COLETA DE SANGUE NO MOMENTO INICIAL TO

ADMINISTRAÇÃO DE ACTH SINTÉTICO 5 µg/kg - IV

COLETA DE SANGUE NO MOMENTO INICIAL T1

DOSAGEM DE CORTISOL

HIPOTÁLAMO

HIPÓFISE

ADRENAL

Digite aequaçãoaqui.

Animais normais

T0: cortisol : 5-60 ng/ml

T1: cortisol: 60 – 220 ng/ml

Hiperadrenocorticismo iatrogênico

Compatíveis com hipoadrenocorticismo!!!!

Cortisol baixo ou normal após estimulação

Sinais clínicos semelhantes ao típico

Porém testes de supressão e estimulação normais ou com resultados equivocados

Desbalanço na síntese de hormônios esteróides intermediários

Tratamento cirúrgico HAC Hipofisedepentende: HIPOFISECTOMIA?

HAC Adrenodependente: ADRENALECTOMIA

Radioterapia para tumores hipofisários

Tratamento medicamentoso – MAIS UTILIZADO

MITOTANE

TRILOSTANEUSADOS TANTO NO HAC HIPOFISÁRIO COMO NO ADRENODEPENDENTE

É o mais utilizado na rotina clínica

Medicamentos disponíveis

MITOTANE

TRILOSTANE

CETOCONAZOL

L-DEPRENILAX

Lysodren

Ação: lise da adrenal

Utilizado no HAC

▪ Típico▪ Hipófise dependente

▪ Adrenodependente

▪ Atípico

Protocolo dividido em duas fases Indução

▪ 25-50mg/kg –VO – SID até 10 dias?

▪ MONITORAR PACIENTE CONSTANTEMENTE!!!

▪ Suspender antes caso ocorra sinais de HIPOADRENO

▪ Oferecer com alimento

▪ Fazer Teste de estimulação com ACTH – SEMPRE

Cortisol acima: manter indução

Redução do cortisol: fase de manutenção

Manutenção▪ 25-50 mg/kg – 1 a 2 vezes por semana

Suspender em casos de:

Vômito

Diarreia

Hipotensão

Diminuição da ingestão hídrica

Hiporexia ou Anorexia

Tremor

MONITORANDO A RESPOSTA

ESTIMULAÇÃO COM ACTH

▪ 1o dias após o início do tratamento

▪ Qualquer momento em que ocorrer sinais de HIPOADRENO

▪ 30 dias após o início do tratamento

▪ 3 meses após o início do tratamento

▪ 6 meses após o início do tratamento

▪ A cada reajuste de dose estimular 21-28 dias depois

▪ Recidiva dos sinais clínicos: REINDUÇÃO

Vetoryl

Vetoryl

Indicado no tratamento do HAC típico e atípico

Apresentação 30mg/60mg/120mg

Dosagem

▪ 2-12 mg/kg SID - VO

▪ 0,5-1mg/kg BID –VO

▪ Oferecer com alimento

▪ Omeprazol 0,7mg/kg

Vetoryl

Não requer indução

Eficácia de 80%

Controle costuma ser prolongado

Suspender em caso de sinais de hipoadrenocorticismo

SEMPRE monitorar resposta

MONITORANDO A RESPOSTA

ESTIMULAÇÃO COM ACTH (4-6 horas após o trilostane)

▪ 15 dias após o início do tratamento

▪ 30 dias após o início do tratamento

▪ 3 meses após o início do tratamento

▪ 6 meses após o início do tratamento

▪ A cada reajuste de dose estimular 15 dias depois

MITOTANE

Mais barato

Mais fácil de comprar

Segurança?????

Maior risco de hipoadrenocorticismo???

TRILOSTANE

Mais caro

Mais difícil de comprar

Posologia mais fácil

Mais seguro

Tratamento para HAC adrenodependente

Exige cirurgião experiente!!!!

Reavaliar indicação em casos de:

Metástase

Risco de tromboembolismo

Invasão de vasos – pior prognóstico??

Ideal medicar com trilostane 3-4 semanas antes da cirurgia

Heparina nas primeiras 72 horas

RISCO DE TROMBOEMBOLISMO

Suplementar corticóide no pós operatório

Hipocortisolismo agudo

Monitorar sódio/potássio

Prognóstico

Mortalidade no período pós operatório (72horas)

▪ Aproximadamente 20%

▪ Tumores maiores que 5 cm pior prognóstico

▪ Formação de trombos estão associados a pior prognóstico??

Mortalidade maior em

Tumores maiores que 5 cm

Presença de metástase/Formação de trombos

Sem diferença de sobrevida em pacientes com ou sem trombos

Pode ser uma alternativa a tumores hipofisários

Síndrome do macroadenoma hipofisário

Não disponível até o momento no Brasil

Alto custo

MACROADENOMA DE HIPÓFISE

18 MESES APÓS A RADIOTERAPIA

HAC adrenodependente

Pós adrenalectomia

▪ 36 meses de sobrevida média

▪ Sobrevida menor em pacientes com metástase

▪ Tumores maiores que 5 cm

HAC hipófise dependente

Tratamento medicamentoso

▪ 30 meses de sobrevida média

▪ Animais jovens: podem apresentar sobrevida > 5 anos

▪ Macroadenomas de hipófise podem levar a sinais neurológicos – pior prognóstico

▪ Risco de tromboembolismo

▪ Outras complicações geriátricas

HIPERADRENOCORTICISMO EM FELINOS

Bem menos frequente que em cães

Acomete animais idosos (acima de 10 anos)

Dividido em :

Hipófise dependente Adreno dependente Iatrogênico

▪ Menos frequente que em cães▪ Maior resistência aos corticóides?

Chamado de ACTH dependente

Mais frequente

80% dos casos de HAC em felinos

Macrodenomas

Microadenomas

Carcinomas

Chamado de ACTH independente

Menos frequente

20% dos casos de HAC

50% adenomas 50% carcinomas

Inicialmente

Polidipsia/Poliuria

Polifagia

Perda de peso

FORTE CORRELAÇÃO COM DIABETES MELLITUS EM FELINOS

SÍNDROME DE FRAGILIDADE CUTÂNEA

COMUM

Hiperglicemia

Glicosúria

Aumento do colesterol

Aumento discreto a moderado de ALT

INCOMUM

Leucograma estresse

Aumento de FA

Alterações na urinálise

DIFERENTEMENTE DE CÃES EM QUE ESTES ACHADOS SÃO

COMUNS

US abdominal

Adrenal normal até 0,5cm Acima de 0,5 cm sugestivo Acima de 0,8 altamente sugestivo Adrenodependente:

▪ Morfologia alterada▪ Contralateral diminuída▪ Invasão de vasos e metástase

Tomografia e ressonância

Macroadenomas de hipósfise

Supressão com dexametasona

20% dos animais saudáveisnão apresentam supressão com dose baixa

Utiliza a dose 0,1mg/kg

8 horas após a dexametasona

▪ Cortisol < 1 ug/dl: normal

▪ Cortisol entre 1 – 1,4 ug/dl: inconclusivo

▪ Cortisol >1.4 ug/dl: sugestivo de HAC

O TESTE DE SUPRESSÃO NUNCA DEVE SER O ÚNICO DADO CONFIRMATÓRIO DE HAC EM FELINOS

Estimulação com ACTH

Aumento de cortisol pós ACTH mais precoce

▪ 30 minutos a 1 hora

Sensibilidade baixa do teste em felinos

▪ Menos de 50% dos felinos com HAC apresentam positividade pelo teste de estimulação com ACTH

Medicamentosa

Trilostane 1-2 mg/kg –VO- SID

Cirúrgica

Adrenalectomia para tumores adrenais

▪ Complicações semelhantes a dos cães

HIPOADRENOCORTICISMO

CÓRTEX –ZONA GLOMERULAR

CÓRTEX –ZONA FASCICULADA

CÓRTEX –ZONA RETICULADA

MEDULAR

MINERALOCORTICÓIDES(ALDOSTERONA)

CATECOLAMINAS

HORMONIOS SEXUAIS E

GLICOCORTICÓIDES

Doença de Addison

Deficiência de:

Glicocorticóides

Mineralocorticóides

HIPOADRENOCORTICISMO PRIMÁRIO - CLÁSSICO

CÓRTEX

MINERALOCORTICÓIDE E GLICOCORTICÓIDE

DESTRUIÇÃO DO CÓRTEX:

- IDIOPÁTICA (DESTRUIÇÃO IMUNOMEDIADA)- DROGAS (MITOTANE E TRILOSTANE)- NEOPLASIAS/TROMBOS/INFARTOS

Hipoadrenocorticismo atípico

Atípico primário:

▪ Deficiência somente de glicocorticóide por problema adrenal

Atípico secundário

▪ Deficiêcia somente de glicocorticóide por problema hipofisário – Falta de secreção de ACTH

Acomete cães jovens a meia idade

4-6 anos

Raças

Poodle/ Border Collie/ Dogue Alemão/ Rottweiler/ West Terrier

Raro em felinos

MINERALOCORTICÓIDES

Aldosterona

Função de fazer o controle de sódio e potássio

▪ Retém sódio

▪ Elimina potássio

Homeostasia da água

GLICOCORTICÓIDES

Regula a tolerância ao estresse

Falta de glicocorticóides

Emese

Diarreia

Anorexia

Perda de peso

Letargia

DEFICIÊNCIA DE ALDOSTERONA PERDA DE SÓDIO (HIPONATREMIA)

PERDA DE SÓDIO E CONSEQUENTEMENTE PERDA DE

H2O

HIPOVOLEMIA E HIPOTENSÃODIMINUIÇÃO DO DÉBITO CARDÍACO E

PERFUSÃO RENAL

RETENÇÃO DE POTÁSSIO (HIPERCALEMIA)

ALTERAÇÕES CARDÍACAS

RELACIONADOS A DEFICIÊNCIA DE GLICOCORTICÓIDES

Alterações GI recorrentes Emese

Diarreia

Anorexia

Alteração de estado mental Letargia

RELACIONADOS A DEFICIÊNCIA DE MINERALOCORTICÓIDES

Desidratação

Bradicardia

Pulso fraco

Polidipsia e Poliúria Menos frequente

Intensificação dos sinais clínicos

Choque e hipotensão grave

Arritmia cardíaca

Hiponatremia e hipercalemia graves

EMERGÊNCIA ENDÓCRINA

Hemograma - sinais inespecíficos

Anemia não regenerativa moderada

Leucocitose

▪ Linfocitose

▪ Neutropenia moderada

Bioquímica sérica

HIPONATREMIA

HIPERCALEMIA

Hipocloremia

Azotemia pré renal

▪ Aumento de creatinina e ureia

SÓDIOPOTÁSSIO

Animais saudáveis

27:1 a 40:1

Sugestivo

27:1 a 20:1

Altamente sugestivo de hipoadrenocorticismo

Menor que 20:1

SÓDIOPOTÁSSIO

Urinálise

Isostenúria

▪ Azotemia

Densidade aumentada

▪ Animal desidratado

▪ Azotemia pré renal

DIFERENCIAR DE INSUFICIÊNCIA RENAL

Alterações relacionadas a hipercalemia

Bradicardia

Arritmias ventriculares

Decréscimo da amplitude da onda P

Prolongamento do intervalo PR

Decréscimo de amplitude de QRS

Radiografia torácica

Microcardia – secundária a hipovolemia

Ultrassonografia abdominal

Adrenais diminuídas (<0,3cm)

Adrenais normais NÃO excluem a possibilidade de hipoadrenocorticismo

COLETA DE SANGUE NO MOMENTO INICIAL TO

ADMINISTRAÇÃO DE ACTH SINTÉTICO 5 µg/kg - IV

COLETA DE SANGUE NO MOMENTO INICIAL T1

DOSAGEM DE CORTISOL

Cortisol pós estimulação : > 4 ug/dl

Normal

Cortisol pós estimulação : 2- 4 ug/dl

Inconsistente Pesquisar outras causas (sepse)

Cortisol pós estimulação : <2 ug/dl

HIPOADRENOCORTICISMO

Teste de estimulação com ACTH

Resultados semelhantes ao típico

Não apresenta alteração na relação sódio/potássio

Não há comprometimento de mineralocorticóides

Correção da hipotensão

Correção dos distúrbios hidroeletrolíticos

Déficit de mineralocorticóide

Déficit de glicocorticoide

Correção da acidose metabólica

Solução fisiológica 0,9%

20-40 ml/kg/hora inicialmente (primeiras 2 horas)

Dextrose 5%

Suplementação com potássio é CONTRA INDICADA!!!!

Hidrocortisona

5-10 mg/kg – IV

Interfere no teste de estimulação

Dexametasona

0,5-1 mg/kg – IV

Repetir após 12 horas na dose de 0,05 – 0,1 mg/kg até a suplementação oral com prednisona ser instituída

Não interfere no teste de estimulação

GLICOCORTICÓIDES

Fludrocortisona (Florinefe)

0,02 mg/kg/dia, VO, divididos em duas doses diárias

Iniciar após a estabilização do quadro

Animais com hipoadreno secundário não necessitam de suplementação

MINERALOCORTICÓIDE

Fluidoterapia

Administração de bicarbonato de sódio

SEMPRE BASEADA NOS DADOS DA HEMOGASOMETRIA

Concentrações de HCO3 inferior a 12 mEq/L requer suplementação

Prednisona

0,25mg/kg –VO - BID

Fludrocortisona (Florinefe)

0,02 mg/kg/dia, VO, divididos em duas doses diárias

Monitorar relação sódio e potássio

Se necessário aumentar dose do fludrocortisona

Reduzir dose de prednisona

Alguns pacientes conseguem ficar sem a medicação

Utilizar em situações de estresse

Bom

Expectativa de vida normal

Medicações sejam realizadas de forma correta

Ajustes necessários