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C A P Í T U L O 4
FISIOTERAPIA APÓS LESÃO MEDULAR
Ana Paula C. LoureiroDielise D. Lucksch
Gilmar C. SilvaJoão Paulo dos Reis
INTRODUÇÃO
A Fisioterapia Neurofuncional estuda, diag-nostica, previne e trata os distúrbios da biome-cânica e funcionalidade humana decorrentes de alterações do sistema nervoso.
A fisioterapia dos pacientes acometidos por uma lesão raquimedular vem, nos últimos anos, acompanhando mudanças de paradig-mas relacionados ao processo de reabilitação. Essas mudanças são função das melhores evi-dências científicas para o entendimento e con-dução das intervenções terapêuticas.
Entende-se que a fisioterapia não se res-tringe apenas a uma intervenção isolada, mas que é parte de um processo que envolve: um conjunto de ações de uma equipe multipro-fissional; o comprometimento do paciente em seu programa terapêutico; o envolvimento e a dinâmica familiar; a existência de adaptações e da acessibilidade. Tal processo objetiva não somente a busca pela prevenção, mas também a melhora da qualidade de vida e da indepen-dência funcional.
AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA
A avaliação tem início por meio da ana-mnese, com a coleta e interpretação de infor-mações relevantes sobre o paciente, tais como: diagnóstico médico, etiologia da lesão, nível da lesão, grau da lesão, o curso do tratamento prévio e condições clínicas. Além disso, com o intuito de realizar um diagnóstico cinético-
funcional preciso, para realizar a prescrição dos programas terapêuticos, sugere-se a criação de um modelo de avaliação física que pode e deve ser adaptado à realidade de cada profissional fisioterapeuta e, também, de cada instituição.
O uso associado de algumas escalas espe-cíficas de avaliação serve, também, como in-dicador de referência da condição atual e da evolução do paciente. A definição dos fatores de risco e a investigação da situação dos pa-cientes possibilitam a prevenção ou a minimi-zação de sequelas oriundas da deficiência, por meio das práticas de estimulação e interven-ção precoce da fisioterapia, que deve basear-se em metas em curto e longo prazos. Sendo as-sim, as reavaliações devem ser sucessivas, com o objetivo de adequar o programa terapêutico ao novo estágio de recuperação do paciente.
PROGRAMA DE TRATAMENTO
Embora possam ser mencionados princí-pios gerais para o tratamento dos pacientes, um programa específico deve ser elegível de acordo com o nível do diagnóstico clínico, que utiliza a classificação internacional das lesões medulares da American Spinal Injury Association. Assim, entende-se a importância de conhecer as capacidades motoras reais, re-ferentes a cada nível de lesão, as quais são con-sideradas elementos do desempenho motor, como pode ser observado no Quadro 4.1. O grau de função motora, que depende do nível da lesão, irá definir o grau de independência.
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Capítulo 4 • FISIOTERAPIA APÓS LESÃO MEDULAR 39
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Capítulo 4 • FISIOTERAPIA APÓS LESÃO MEDULAR 41
Os principais objetivos do programa tera-pêutico, na fase de reabilitação, são:
• Aumentaraforçamuscular.• Incrementararesistênciaaoesforçofísico.• Mantere/ouaumentaraamplitudedemo-
vimento.• Reduziraespasticidade.• Estimularviassensoriais.• Melhorar a percepção do novo centro de
gravidade.• Promoveraestabilidadepostural.• Facilitaroequilíbriodinâmico.• Favoreceroconhecimentodanovalingua-
gem do corpo.• Exploraraspotencialidadesdecadaindiví-
duo.• Prevenir deformidades e complicações se-
cundárias.• Propiciaraoportunidadededesenvolveros
padrões funcionais de movimentos e con-quistar maior autonomia.
PREVENÇÃO DE DEFORMIDADES
O desenvolvimento de deformidades arti-culares em um paciente lesado medular deve-se a uma combinação de fatores, que incluem: a falta de função muscular ativa, espastici-dade, forças gravitacionais, edema, posicio-namento e desequilíbrio na tração muscular. Algumas articulações são particularmente propensas a desenvolver deformidades. Ca-deirantes tendem a desenvolver deformida-des em rotação interna, adução e flexão da articulação coxofemoral, flexão dos joelhos e equinos dos pés. Nos membros superiores, em pacientes tetraplégicos, são comuns deformi-dades nos punhos e nas mãos e em flexão de cotovelos.
AtençãoCrianças com lesões torácicas ou cervicais desen-volvem escoliose, considerada progressiva e inca-pa citante, devido à compressão das vísceras e alteração do padrão respiratório.
Depois de instalada, uma deformidade só podesercorrigidacirurgicamente.Portanto,a prevenção é o fator mais importante no
tratamento dessa complicação comum entre os pacientes lesados medulares. Um progra-ma de exercício permanente, que mantenha a mobilidade articular, por meio de mobi-lização passiva, alongamentos e posiciona-mentos, deve ser iniciado o mais brevemente possível.
DicaA postura ortostática, seja na prancha ou em outros dispositivos auxiliares, é um meio eficaz na prevenção de deformidades de quadril, joelhos e pés.
FORTALECIMENTO MUSCULAR
Durante o processo de reabilitação, toda a musculatura remanescente deve ser for-talecida em seu potencial máximo. Na fase inicial, no entanto, deve-se ter um cuidado durante o treinamento de alguns grupos mus-culares em relação à aplicação de resistência, para que sejam evitadas tensões em caso de fraturas recentemente consolidadas. No caso da tetraplegia, o cuidado deve ser com a musculatura do pescoço, da escápula e do ombro; na paraplegia, com os músculos do quadril e tronco.
AtençãoNa fase inicial, exercícios devem ser realizados sem esforço e de forma simétrica, evitando-se as retrações e movimentos de rotação sobre o foco da fratura.
Assim que a estabilidade da coluna seja alcançada, o fortalecimento máximo da mus-culatura residual deve ser gradualmente ini-ciado. O trabalho enfocando o fortalecimento dacabeça,dosMMSSetroncoéfundamen-tal, pois constitui a base para a mobilidade no leito, para as transferências e propulsão de cadeira de rodas.
DicaEnfatizar, sempre que possível, o fortalecimento do músculo tríceps braquial, pois será essencial para as transferências.
42 LESÃO MEDULAR: Reabilitação e Qualidade de Vida
O trabalho de fortalecimento pode ser efetuado seguindo-se linhas de treinamento já amplamenteutilizadas.Podemserincluídos:
• Exercícios de progressão de atividades nosolo.
• Exercíciosdeforçaeresistênciacomauxí-lio de polias, halteres, faixas elásticas, ca-neleiras, pranchas deslizantes, push-ups.
• Exercíciosresistidosmanualmente,comoaaplicação de técnicas específicas de facilita-çãoneuromuscularproprioceptiva(PNF).
• Treinodehabilidadesfuncionais.• Estimulação elétrica funcional combinada
com o exercício físico.
AtençãoCuidar para não realizar fortalecimento inadequa-do do músculo bíceps braquial (flexor e supinador do antebraço), pois este, na ausência do seu an-tagonista, pode levar a uma deformidade incapa- citante.
TREINO DE EQUILÍBRIO
Um requisito prévio, indispensável para o progresso de movimentos funcionais, como os de mobilidade no leito, transferências e propul-são de cadeira de rodas, é desenvolver um novo senso de esquema corporal e equilíbrio postural.
O treino dos exercícios deve ser realizado de forma progressiva em grau de dificuldade, variando-se as posições, os planos de superfí-cie e as habilidades solicitadas. No início das atividades, o uso de espelhos pode auxiliar no feedback visuomotor.
ORTOSTATISMO
A tolerância da posição ortostática nem sempre é suportada durante os estágios iniciais da reabilitação. Isto se deve, na maioria das ve-zes, ao quadro de hipotensão postural, comum nos pacientes com lesões cervicais e torácicas acima de T6. Com a lesão da medula, tem-se a
Figura 4.1 Fortalecimento muscular.
Figura 4.2 Diferentes posturas para o fortalecimento específico e global.
Figura 4.3 Utilização de materiais terapêuticos variados no auxílio do treino de equilíbrio.
Capítulo 4 • FISIOTERAPIA APÓS LESÃO MEDULAR 43
alteraçãodosistemanervosoautônomo(SNA),responsável pela regulação do tônus vasomotor. Os vasos sanguíneos nas vísceras são incapazes de se contraírem quando o corpo é elevado da posição horizontal para a vertical. Esse controle vasomotor que foi perdido não é mais recupera-do; contudo, o paciente pode superar esse distúr-bio por meio do desenvolvimento de outros re-flexos vasculares que ainda estão preservados.
Essa atividade motora pode, também, de-senvolver os seguintes benefícios:
• Alongamento da musculatura de MMII,prevenindo deformidades.
• Redução da espasticidade pelamelhor re-distribuição do tônus.
• Melhoradocontrolepostural.• Estimulaçãodosreceptoresproprioceptivos.• Melhoradasfunçõesvesicointestinais.• Aumento da autoestima pela reestrutura-
ção da imagem corporal.
Inicialmente, a postura vertical pode ser trabalhada com o auxílio de uma prancha or-tostática com faixas de segurança estabiliza-
doras, e podem ser associados exercícios para treino de equilíbrio e força. Com a evolução te-rapêutica, pode-se realizar essa atividade com o paciente de pé, em frente ao espaldar, com apoio do terapeuta ou com uso de tutores.
DicaElevar gradativamente a prancha ortostática para que o organismo possa se adaptar à posição vertical. Faixas abdominais e meias elásticas podem auxiliar o retorno venoso.
AtençãoObservar, durante as atividades e mudanças de postura, a presença de sinais de hipotensão: palidez cutânea, sudorese, visão turva, vertigem ou perda da consciência. Nesse caso, deitar o paciente e elevar os MMII ou inclinar a cadeira de rodas para trás.
TREINO DE MARCHA
A utilização de dispositivos auxiliares, como andador e muletas, favorece a redução
Figura 4.4 Ortostatismo associado a exercícios de equilíbrio e força.
Figura 4.5 Treino de marcha.
44 LESÃO MEDULAR: Reabilitação e Qualidade de Vida
dacargasobreosMMII,dependendodograude força e equilíbrio do paciente.
AtençãoO treino de marcha só deve ser iniciado após o paciente dominar as atividades na cama, no solo e na cadeira de rodas.
Para atingir essa etapa da reabilitação,muitas habilidades motoras necessitam ser al-cançadas.Porisso,antesdeiniciarotreinodemarcha, com o auxílio de órteses, é indicado trabalhar as transferências laterais e anteropos-teriores, sem alterar a base de sustentação, es-tando com as mãos apoiadas na barra paralela, visando o controle e a adaptação com a órtese. Após o domínio dessa postura, deve ser inicia-do o incentivo ao paciente para sustentar o peso com o apoio de uma das mãos, bem como a ele-vação da pelve, alternadamente, à medida que ocorre o controle funcional. Na sequência, são treinados os passos para frente, os movimentos de virada e passos para trás.
O treino da marcha utilizando dispositi-vos auxiliares, como andador e muletas, favo-recendoa reduçãodacargasobreosMMII,também pode ser indicado, dependendo do grau de força e equilíbrio do paciente.
O nível de lesão, no caso de lesões com-pletas, é fator determinante do potencial de marcha do paciente. Assim, lesões completas acima de T6 não têm indicação de marcha de-vido ao precário controle de tronco, enquanto níveis torácicos baixos e lombares altos (L1 e L2)permitemaopacienteodesenvolvimentode marcha com órteses longas, com apoio is-quiático nas barras paralelas, com tutor e mu-letas, dependendo do grau de preservação da musculatura paravertebral, abdominal e fle-xora de quadril. No entanto, devido ao gran-de dispêndio de energia, esse tipo de marcha é considerado basicamente terapêutico e, even-tualmente,domiciliar.Pacientescomníveldelesão a partir de L3 podem adquirir marcha comunitária, sendo que a preservação da mus-culatura extensora dos joelhos requer apenas o uso de órtese curta, que estabilize o tornoze-lo, e o auxílio de muletas ou bengalas.
Nos casos de lesões medulares incomple-tas, o prognóstico de marcha é extremamente
variado, pois depende inteiramente do grau de preservação da musculatura, equilíbrio e for-ça do paciente.
DicaO importante, em qualquer tipo de lesão, é que metas realistas sejam estabelecidas e que o treino de marcha seja feito de modo progressivo, inicialmente realizado nas barras paralelas, em seguida com tutor e, só então, com muletas.
Nem todos os pacientes conseguirão ad-quirir independência na marcha, seja ela te-rapêutica, domiciliar ou comunitária, pois fa-to res como: biótipo do paciente, doenças ou traumas associados, deformidades instaladas, dor, espasticidade intensa e a própria motiva-ção do paciente interferem diretamente e de-vem ser levados em consideração quando se propõe essa atividade.
A resistência cardiovascular adequada também é um critério para aquisição de mar-cha funcional, visto que o gasto enérgico na deambulação de um paciente paraplégico é 2 a 4 vezes maior do que o da marcha normal, o que torna a resistência física um fator impor-tante para determinar o sucesso na reabilita-ção funcional da marcha.
Dentre as amplas possibilidades terapêuti-cas na busca do desenvolvimento de capacida-des funcionais, sugere-se incluir no programa terapêutico a fisioterapia aquática. A terapia conduzida no meio líquido pode ser um faci-litador do controle motor; os indivíduos com lesão medular podem aprender, nesse ambien-te de constante mudança, a desenvolver estra-tégias motoras eficazes, as quais muitas vezes são mais limitadas em posturas e atividades em solo.
Acredita-se que os benefícios da fisiotera-pia aquática serão mais bem aproveitados pelos pacientescomLMseelaforrealizadasimulta-neamente com a fisioterapia em solo, em dias al-ternados, por exemplo. Assim, os fisioterapeu-tas poderão planejar o tratamento e trabalhar atividades voltadas para o mesmo objetivo. Essa abordagem deve ser preferida em relação à antiga ideia de, inicialmente, realizar os aten-dimentos em solo e só posteriormente encami-nhar o paciente para a parte aquática.
Capítulo 4 • FISIOTERAPIA APÓS LESÃO MEDULAR 45
FISIOTERAPIA AQUÁTICA NAS LESÕES MEDULARES
A fisioterapia aquática pode ser considerada um conjunto de intervenções, como exercícios terapêuticos, manuseios e métodos específi-cos, realizados em piscinas aquecidas por um profissional fisioterapeuta. Nesse sentido, é importante ressaltar que o paciente tem papel ativo no próprio processo de recuperação, e não está apenas recebendo passivamente os benefícios da imersão. A fisioterapia aquática diferencia-se, portanto, da hidroterapia, que abrange o uso da água em qualquer estado fí-sico para fins terapêuticos.
A fisioterapia aquática tem fundamentação bem estabelecida, com base na física clássica e mecânica dos fluidos, pois são as propriedades físicas da água, como a pressão hidrostática, o empuxo, a densidade, a viscosidade e os fluxos laminar e turbulento, as principais responsá-veis pelos efeitos da imersão. Esses efeitos re-ferem-se principalmente à diminuição do peso corporal aparente, à flutuabilidade, ao aumen-to do débito cardíaco, à redução de edemas e aumento da diurese, entre outros.
As propriedades físicas atuam simultanea-mente, porém algumas sobressaem em determi-nados movimentos ou situações e podem agir de modo a dar suporte aos movimentos, a faci-litá-los ou resisti-los. Além disso, a temperatura aquecida da água favorece o ganho de amplitude de movimento e a diminuição de algias.
No caso de indivíduos com lesão medular (LM),maisespecificamente,otratamentopormeio da fisioterapia aquática pode favorecer:
• A aquisição de atividades funcionais quepodem ser utilizadas também no solo, como as trocas posturais do rolar, do passar para o sentado, o ganho de equilíbrio de tronco;
• Ofortalecimentodamusculaturapreserva-da após lesões completas e da musculatura residual nas lesões incompletas;
• AreduçãodadorassociadaàLM;• Amelhoradascondiçõesrespiratóriasecir-
culatórias;• Oalongamentoerelaxamentoglobal;• O trabalho precoce do condicionamento
cardiovascular;
• Amelhoradascondiçõespsicoemocionais;• A prevenção ouminimização de deformi-
dades, uma vez que o ambiente aquático viabiliza mudanças de postura mais fa-cilmente e de forma diferenciada do solo. Além disso, a água aquecida, associada à flutuação, facilita a mobilização das articu-lações;
• Oortostatismoemarcha,pormeiodosu-porte proporcionado pela flutuação.
No que diz respeito à marcha no ambien-te aquático, é comum observar que pacientes incapazes de deambular no solo muitas ve-zes conseguem fazê-lo no ambiente aquático. Uma explicação para isso seria a possibilidade de as propriedades físicas da água facilitarem a estimulação do gerador central do padrão (central pattern generator – CPG)nospacien-tescomLM.
Os CPG são redes neurais, situadas emdiferentes locais do SNC, que podem produ-zir padrões rítmicos de movimento sem inputs centrais ou sensorialmente ritmados. Acredi-ta-se que amarcha sejamodulada porCPGlocalizado na medula espinal, e este poderia serestimuladonasLMincompletas,parares-tabelecer o padrão de locomoção bípede, es-pecialmente quando houver descarga parcial do peso corporal. Como o ambiente aquático, por meio do empuxo e da pressão hidrostáti-ca, proporciona a redução do peso aparente de um corpo, de modo natural favoreceria o treino da marcha de lesados medulares.
É interessante notar que, no meio aquá-tico, é necessário ocorrer a adequação dos padrões de movimento às variações do am-biente, o que remete ao modelo de comporta-mento motor proposto por Shumway-Cook e Woollacott(2007),noqualainteraçãoentreo indivíduo, o ambiente e a tarefa determina-riam a natureza do movimento. Dessa manei-ra, o movimento realizado não depende so-mente do nível de comprometimento sensorial e/oumotordoslesadosmedulares,ouseja,dasua incapacidade. Ao contrário, a adaptação às mudanças ambientais auxilia o indivíduo a aprender várias formas de solucionar o objeti-vo da tarefa em vez da ativação de um único padrão muscular.
46 LESÃO MEDULAR: Reabilitação e Qualidade de Vida
Estes três determinantes – o indivíduo, o ambiente e a tarefa – devem ser levados em consideração no planejamento e execução do tratamento dos lesados medulares, sempre à luz da funcionalidade, como propõe a Classi-ficação Internacional de Funcionalidade, Inca-pacidadeeSaúde(CIF).
Nesse contexto, o ambiente aquático pode atuar como facilitador dos movimentos e, pro-gressivamente, como resistência a esses movi-mentos, preparando o lesado medular para utilizar seu aprendizado também no ambiente terrestre. É importante observar que o apren-dizado da habilidade é que será transferido, e não necessariamente a repetição do movimen-to. Assim, a funcionalidade emergiria com a demanda da tarefa a ser desempenhada, e não somente com a transferência do mesmo movi-mento de um ambiente para o outro.
PLANEJAMENTO DO TRATAMENTO AQUÁTICO
O planejamento do tratamento de lesados medulares com fisioterapia aquática deve ini-ciar-se com base na avaliação do paciente, que consta de uma parte realizada no solo e de ou-tra realizada na piscina. A parte de solo pode seguir o citado anteriormente neste capítulo, e a parte aquática deve conter basicamente: o tipo de entrada e saída do paciente da piscina, sua atitude e habilidade na água, como ele se desloca nesse meio, seu grau de força muscu-lar (escala deOxford adaptada),mobilidadearticular e graduação de tônus em imersão, bem como a intensidade de dor após imersão (conforme sugerido por Barbosa et al., 2006, eKoury,2000).
A avaliação é uma etapa fundamental para delinear os objetivos em curto, médio e longo prazos, bem como para definir as atividades, manuseios e métodos a serem utilizados. Os objetivos do tratamento devem ser bem claros, individualizados, e é recomendável que sejam incluídos, sempre que possível, os objetivos do paciente.
Os manuseios e atividades devem ser sele-cionados caso a caso e podem abranger exer-cícios que utilizam somente as propriedades
físicas da água ou associá-las a materiais que auxiliem ou resistam aos movimentos. A fisio-terapia aquática também dispõe de métodos específicos que podem fazer parte de um pro-gramadetratamentoparaLM,sendoosmaisclássicosoBadRagaz,oHalliwickeoWatsu.
Uma metodologia de trabalho específica para desenvolver as habilidades motoras do lesado medular, por meio da fisioterapia aquá-tica, foi proposta por Israel e Pardo (2000),que conceberam um programa de ensino re-alizado em 5 fases de tratamento: Ambienta-ção,DomíniodoMeioLíquido,Relaxamento,Exercícios Terapêuticos Especializados e Con-dicionamentoOrgânicoGlobal.Taisfasespo-dem ou não se suceder de forma sequencial, mas nota-se uma interdependência entre elas, e é possível que etapas aprendidas na Ambien-tação, por exemplo, facilitem movimentos re-lativosaoDomíniodoMeioLíquido.
A Ambientação, que é a primeira fase, tem por objetivo promover a familiarização do paciente com o meio líquido, auxiliando-o no ajustamento psicológico e nas posições do cor-po no novo ambiente. Na prática, trabalha-se:
• Otreinodeentradasesaídasdapiscina;• Aapresentaçãodetalhadadaáreadapisci-
na e seus componentes, como barras de se-gurança, localização do ralo e das entradas de água quente;
• Oestabelecimentodeumaformadecomu-nicação com o paciente;
• A estimulação do paciente para vivenciaros efeitos das propriedades físicas da água, iniciar mudanças de posições e controlar a respiração.
As Figuras 4.6 a 4.12 ilustram algumas atividades executadas nessa fase.
DicaÉ provável que os ouvidos do paciente estejam imersos na maior parte dos exercícios; por isso, é necessário o estabelecimento de uma forma de comunicação entre o fisioterapeuta e o paciente, como por meio de sinais, soltando bolhas pela boca ou até permanecendo estático quando precisar de auxílio do fisioterapeuta.
Capítulo 4 • FISIOTERAPIA APÓS LESÃO MEDULAR 47
ODomíniodoMeioLíquidoéasegundafase, e caracteriza-se por estimular o desen-volvimento do equilíbrio e endireitamento do corpo na água. Busca-se combinar os efeitos das propriedades físicas com os movimentos residuais dos lesados medulares. Desse modo, é possível favorecer a aquisição de novas posi-ções com melhoria do controle do corpo e da respiração.
Nessa fase, treinam-se essencialmente as rotações utilizadas nométodoHalliwick:transversal, sagital, longitudinal e combinada. Em geral, os movimentos das rotações come-çam pela cabeça e os membros irão direcioná-los. Na Fig. 4.7, observa-se paciente efetuando a recuperação frontal flutuante, cujo comando do fisioterapeuta pode ser “posicione o queixo na direção do peito e leve as mãos na direção dos pés”.
O objetivo é que o paciente parta da posi-ção supina e passe para sentado ou em pé ou,
ainda, para prono. É notável que, ao realizar essa rotação no ambiente aquático, o lesado medular terá maior facilidade para mudanças de postura também no solo, caracterizando a transferência de habilidade entre os am-bientes e permitindo maior independência para ele.
DicaO fisioterapeuta deve se posicionar de maneira que possa auxiliar o paciente o mais rápido possível caso aconteça uma imersão inesperada. Procure ficar próximo à cabeça ou à lateral do tronco do paciente.
AfasedeRelaxamento,porsuavez,podeser utilizada quando o paciente tiver grau ele-vado de espasticidade que não reduza após a imersão e, principalmente, se interferir nega-tivamente nos movimentos que o paciente de-sempenhará.
Figura 4.6 Fase de ambientação (treino do controle respiratório, entrada e saída independentes pela borda e entrada pelo elevador).
Figura 4.7 Fase de domínio do meio líquido (recuperação frontal flutuante).
48 LESÃO MEDULAR: Reabilitação e Qualidade de Vida
Sabe-se que a hipertonia modifica a den-sidade relativa do corpo na água, alterando o metacentroeocasionandorotações.Poroutrolado, graus leves de espasticidade, especial-mente quando acometem a musculatura ex-tensora, podem ser utilizados para auxiliar o paciente a ficar na posição ereta e, até mesmo, a se locomover em pé.
Assim, é importante o fisioterapeuta ava-liar a real necessidade de promover o relaxa-mento. Caso opte por fazê-lo, poderá realizar movimentos lentos e rítmicos, aproveitando a temperatura da água e as propriedades aquáti-cas que não resistam aos movimentos.
A quarta fase, de Exercícios Terapêuticos Especializados, enfoca objetivos específicos, determinados na avaliação continuada do paciente. Entre eles, destacam-se a manuten-çãoe/ouganhodeamplitudedemovimentoarticular funcional, da força e alongamen-to muscular e treino de tarefas funcionais, como ortostatismo e marcha, por exemplo. Nessa etapa, podem ser utilizados exercícios baseados em métodos específicos, como o Bad Ragaz, equipamentos para resistir aosmovimentos, plataformas subaquáticas ou somente as propriedades físicas que propor-cionam aumento da resistência no ambiente aquático.
DicaQuando se utilizam as propriedades físicas da água, associadas aos movimentos, pode-se aumentar a resistência aos exercícios sem utilizar equipamentos. Isso pode ser obtido por meio de mudança de profundidade, uso da turbulência, do arrasto e dos efeitos metacêntricos. Pode-se, também, requisitar ao paciente que aumente o braço de alavanca, acelere ou mude a direção dos movimentos.
As atividades e resistências devem ser au-mentadas gradativamente. A seleção dos exer-cícios deve ser baseada na avaliação inicial e nos objetivos propostos e deve estar em acor-do com a fisioterapia em solo, uma vez que é nessa fase que o tratamento mais se assemelha entre os dois ambientes.
Por fim, a fase Condicionamento Orgâ-nico Global busca desenvolver a condiçãocardiorrespiratória por meio de atividades aeróbicas que auxiliarão no incremento de resistência, inclusive para realizar atividades commaiorindependêncianosolo.Podemserexecutadas diferentes modalidades adaptadas ou não de natação, jogos, exercícios de velo-cidade,dependendodo tipoeníveldeLMedas habilidades do paciente. Outras opções são o mergulho com propulsão e locomoção, utilizando-sesomenteosMMSSouMMII.
Figura 4.8 Fase de domínio do meio líquido (rotação combinada).
Figura 4.9 Fase de relaxamento.
Capítulo 4 • FISIOTERAPIA APÓS LESÃO MEDULAR 49
Figura 4.11 Fase de exercícios terapêuticos especializados (treino do controle do tronco laterolateral, fortale-cimento com halteres, treino do controle do tronco flexão-rotação).
Figura 4.10 Fase de exercícios terapêuticos especializados (ortostatismo na plataforma, na barra, marcha com apoio e independente).
DicaÉ importante que o fisioterapeuta seja adaptado ao meio aquático e saiba executar os vários estilos de nado, para indicar o mais apropriado a cada paciente, ensiná-lo e corrigi-lo. Caso não existam impedimentos ortopédicos, a braçada do estilo peito é uma boa indicação para pacientes com paraplegia, exercitando a musculatura extensora do tronco e podendo chegar a mobilizar os MMII, devido à transferência do movimento.
Nessa fase, deve-se monitorar a frequên-cia cardíaca (p. ex., utilizando-se a fórmula de Karnoven)erespiratória,bemcomoamaneiraque os movimentos são realizados e a ampli-tude de movimento articular, evitando-se os
excessos provenientes da diminuição do con-trole epropriocepçãodecorrentesdaLM.Ofisioterapeuta pode observar, nesse momento, se o lesado medular tem aptidão para evoluir para natação competitiva e encaminhá-lo para algum centro especializado.
Cabe ressaltar que essa metodologia não é a única possibilidade de trabalhar com le-sões medulares. Após a avaliação acurada e o estabelecimento dos objetivos de tratamen-to,pode-seoptarporoutrostipos/métodosdeatendimento.
Orienta-se, no entanto, evitar a antiga tendência de realizar somente mobilizações passivas e alongamentos tradicionais. Ao in-vés disso, deve-se dar preferência por mixar,
Figura 4.12 Fase de condicionamento orgânico global (deslocamento somente com MMSS, sequência de nado estilo peito).
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no mesmo atendimento, o treino de força muscular, transferências de posturas, ortos-tatismo e algum tipo de deslocamento, o mais independentemente possível. Deve-se, ainda, elencar ao plano terapêutico atividades que tenham fins funcionais e cujo aprendizado possa ser utilizado também no ambiente ter-restre.
No desenvolvimento e aplicação do pro-grama de intervenção aquático para LM, énecessário ter em mente que o quadro motor não é estático e, por isso, o tratamento deve ser progressivo e dependente do potencial in-dividualizado.
Deve-se lembrar, por fim, que não há uma forma única de se movimentar. O que se pode fazer é estimular o corpo a encontrar formas de reconstruir os movimentos funcionais com o controle e musculatura remanescentes. O aprendizado de habilidades será resultado de como o corpo conseguiu responder a situações desafiadoras de movimento, e cabe ao fisiote-rapeuta estipular objetivos que estimulem es-ses desafios.
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