Pediatria – HRASApresentação: Aexandlre Semione

Clayder Louzada Ricardo Silva FilhoCoordenação: Paulo R. Margotto

Exposição do recém-nascido ao antibiótico na Unidade de Cuidado Intensivo e o risco de enterocolite necrosante

J Pediatr. 2011 Apr 12. [Epub ahead of print](estudo publicado inicialmente online)

Brasília, 11 de maio de 2011 www.paulomargotto.com.br

Ddos Ricardo, Clayder e AlexandreESCS!

INTRODUÇÃO Enterocolite necrosante (ECN) é uma doença

do trato gastrointestinal (TGI) que ocorre primariamente em neonatos prematuros.

1% dos 5% de recém-nascidos de muito baixo-peso (<1500g) desenvolverão ECN.

INTRODUÇÃO Acredita-se ser uma doença multifatorial com

fatores de risco incluindo maturidade, baixo-peso ao nascer, alimentação enteral e alterações na colonização do TGI.

Crianças a termo e saudáveis são tipicamente colonizadas, na primeira semana de vida, por diversas espécies microbianas.

INTRODUÇÃO• Em contraste, neonatos pré-termos possuem

uma menor diversidade e menos anaeróbios, sendo tipicamente colonizados por E. coli, espécies de enterococcus e Klebsiella pneumoniae.

• Podendo resultar em invasão da parede intestinal, translocação bacteriana e produção de citocinas inflamatórias.

INTRODUÇÃO• O uso indiscriminado de antibióticos (ABT)

em UTI neonatal pode contribuir para uma colonização intestinal aberrante.

• A exposição ao ATB pode reduzir a biodiversidade da microbiota fetal, atrasar a colonização benéfica do TGI e promover a proliferação de organismos patogênicos resistentes, predispondo neonatos pré-termos a ECN.

OBJETIVOS Determinar se a duração à exposição aos

antibióticos é um fator de risco independente para ECN.

MÉTODOS Um estudo caso-controle (2:1) foi conduzido

comparando neonatos com ECN com aqueles que não possuíam, no período de 2000 a 2008.

Os controles foram pareados em idade gestacional, peso ao nascer e ano de nascimento.

MÉTODOS Em cada tríade foram coletados dados

demográficos e dos fatores de risco, desde o nascimento até o diagnóstico de ECN nos casos.

Análises bi e multivariadas foram usadas para realizar associações entre fatores de risco e ECN.

ANÁLISE ESTATÍSTICA• Comparações demográficas e características

clínicas entre os casos e os controles, bem como fatores de risco estabelecidos para ECN foram feitas através da análise de regressão logística não ajustada.

• As características dos pacientes mostrando as tendências mais significativas (P<0,10) em associação com o diagnóstico de ECN foram avaliadas em uma regressão logística condicional multivariada.

ANÁLISE ESTATÍSTICA A interação entre o diagnóstico de sepse e a

exposição à terapia antimicrobiana também foi avaliada.

Os dados foram apresentados com OR ajustado e não ajustado.

ANÁLISE ESTATÍSTICA• Todos os dados foram analisados utilizando

SAS 9,2 (SAS, Cary, North Carolina).

• A significância na análise ajustada e não ajustada foi realizada com alfa inferior a 0,05.

• O estudo foi aprovado pelo comitê de investigação humana da Escola de Medicina da Universidade de Yale.

RESULTADOS

Observem:-a maior ocorrência de RDS (doença da membrana hialina) nos controles-maior tempo de ventilação mecânica nos casos de ECN, assim como dias de nutrição parenteral e MAIOR TAXA DE MORTE hospitalar(10 vezes mais em relação aos controle)

Observem:-maior proporção de canal arterial nos controles-maior volume de dieta nos RN com ECN-mais sepse nos casos de ECN-a sepse por gram-negativo e fúngica ocorreram mais nos casos de ECN-o antibiótico clindamicina foi usado com maior frequência nos casos de ECN

Na análise multivariada (ajustada), observem:-dieta enteral plena foi um significante preditor de ENC (OR:2,11) e a DMH, foi protetora (OR:0,46)-houve uma tendência de proteção com o leite materno-canal arterial não foi significante (p=0,0220-não mostrado)-a interação entre sepse e antibiótico foi significante (diminui o risco de ECN a medida‘que os dias de antibiótico avançavam)-a exposição ao antibiótico (OR=1,10) e a sepse (11,20) foram preditores significantes de ECN

RESULTADOS Nos RN sem sepse, que representou 84% desta população estudada,

a exposição ao antibiótico foi um risco significativamente independente para ECN. O risco de ECN aumentava assim que a exposição cumulativa de antibiótico aumentava (veja a figura). Após 1-2 dias de exposição ao antibiótico, o risco de desenvolver ECN aumentou 1,19 vezes e continuou a aumentar com a exposição adicional ao antibiótico ( 1,43 para 3-4 dias; 1,71 para 5-6 dias; 2,05 para 7-8 dias; 2,45 para 9 a 10 dias e 2,94 acima de 10 dias)

DISCUSSÃO• Os achados confirmam a hipótese de que a

maior exposição a ATB na UTI neonatal aumenta o risco de ECN.

• Administração de ATB pode levar a supressão de bactérias anaeróbias protetoras que normalmente colonizam o TGI, possibilitando o crescimento de G-negativos entéricos patogênicos.

DISCUSSÃO Investigações prévias sugerem o

crescimento de espécies patogênicas aumenta consideravelmente após 3 dias de exposição a ATB.

Esse estudo sugere que mesmo exposições mais longas aumentam esse risco.

DISCUSSÃO Os achados condizem com o estudo

retrospectivo de Cotten et al que incluía 4039 RNBP (<1000g) entre 1998 e 2001.

No estudo uma análise multivariada determinou que a duração de exposição inicial a ATBs aumentava o risco de ECN (OR ajustada: 1,07;IC a 85%:1,04-1,10)

DISCUSSÃO• Na análise bivariada inicial comparando

casos e controles não foram observadas diferenças em relação a exposição a antibióticos.

• Entretanto a associação entre ECN, sepse e o uso de ATB levou um desafio para a análise.

• Enterobactérias, Clostrídia e Staphylococcus coagulase-negativo foram descritos como patógenos de ECN

DISCUSSÃO Hoje é mais aceito que a infecção nos

pacientes com ECN não é a causa mas consequência do comprometimento da barreira intestinal levando a translocação da flora intestinal e bacteremia.

No nosso estudo a maioria dos casos de sepse ocorreram já com o diagnóstico de ECN.

DISCUSSÃO• Quando analisamos o efeito da exposição a

antibióticos sobre o risco de ECN em recém-nascidos com sepse, o risco foi maior nos dias 1 e 2 e diminuíram à medida que aumentou a duração da exposição.

• Isto suporta a idéia de que a sepse e a ECN estão intimamente associados e, emmuitos casos, podem ser diagnosticados simultaneamente.

DISCUSSÃO Quando eliminamos potenciais confundidores

de sepse determinou-se que a probabilidade da ECN aumenta 20% por dia de uso de ATB (OR=1,2)

Exposição por mais de 10 dias o risco de ENC aumenta 3 vezes.

DISCUSSÃO Cerca de 93% de todos analisados receberam pelo

menos 5 dias de ATB empírica semelhante ao s achados de Cotten et al e é preocupante.

Dado o amplo uso de ATB nas UTIs neonatais e seus potenciais efeitos negativos, programas de manejo para ATB em UTI são sugeridos

(aproximadamente 25% do curso de antibiótico e dias, com base no guideline do CDC, FOI CONSIDERADO “INAPROPRIADO”)Torna-se importante a implantação nas UTIs Neonatais a implantação de um programa de controle do uso de antibiótico, para diminuir

assim o risco de morbidades associadas)

DISCUSSÃO Existem várias limitações em nossa

investigação principalmente decorrente da natureza retrospectiva do trabalho.

Apesar de variáveis confundidoras terem sido consideradas fatores de risco maternos são úteis na análise(corioamnionite, tipo de parto, uso materno de antibiótico, hipertensão)

DISCUSSÃO Não foram colhidos dados sobre o uso de

bloqueadores de H2, um fator de risco conhecido e independente para ECN.

A inclusão de uma população controle maior e critérios mais precisos para correspondência provavelmente teria melhorado a validade de nossos resultados.

DISCUSSÃO• A maior exposição a antibióticos em recém-nascidos na UTI Neonatal está

associadocom um risco aumentado de

desenvolvimento da ECN.• A abordagem cautelosa para o início e

continuação de antibióticos,especialmente em recém-nascidos com

culturas estéreis, devem serconsiderada dada essa associação.

ABSTRACT

Consultem também:Enterocolite necrosante (Necrotizing enterocolitis)Autor(es): Josef Neu, Alan Walker. Apresentação: Alexandre J. S. Silva, Rodrigo de Souza Lima, Sérgio do Prado Silveira, Paulo R. Margotto

    

Associação entre terapia com bloqueador H2 e alta incidência de enterocolite necrosante em recém-nascidos de muito baixo pesoAutor(es): Ronnie Guillet et al. Apresentação: : Bárbara Oliveira, Cássia Polcheira, Daniele Junqueira, Érika Jordão, Paulo R. Margotto

    

Duração prolongada da antibioticoterapia empírica está associada com aumento das taxas de enterocolite necrosante e morte nos bebês De extremo baixo peso Autor(es): Michael Cotton C, Taylor S et al. Apresentação:Eduardo Honorato, Frederico de Paula, Henrique Vieira, :Paulo R. Margotto

     

OBRIGADO!

Ddo Alexandre, Ddo Ricardo, Dr. Paulo R. Margotto e Ddo ClayderESCS!