Cateter Vascular Cateter Vascular X X

SepseSepsePrevenPrevençção e ão e Manejo de Manejo de InfecInfecçções ões Associadas a Associadas a

Cateter Vascular Cateter Vascular em em NeonatologiaNeonatologia

Roseli Roseli CalilCalilCAISM/UNICAMPCAISM/UNICAMP

INFECÇÃO HOSPITALARem UTI Neonatal e Pediátrica

FATORES DE RISCO

• Peso: 9 % das crianças com P > 2.500 gr46% das crianças com P < 1.000 gr

• Deficiência imunológica.• Alterações da flora humana.• Necessidade de procedimentos invasivos.

CCIH CAISM/UNICAMP

Prevenção de IH em UTI

Estratégias fundamentais

Redução da transmissão cruzada de microrganismos

Uso racional de antibióticos

CCIH CAISM/UNICAMP

Prevenção de IH em UTI

Estratégias importantes

Boas Práticas em procedimentos invasivos

Humanização no atendimento – Redução do Stress

CCIH CAISM/UNICAMP

Cateter Venoso Central

• Complicações 2 - 22% em RN*- Infecções

PICC - OR = 2,0 Flebotomia - OR = 2,5

Moro M.L.,et all.,1996

- Trombose venosa- Embolia- Extravazamento de fluidos- Arritmia cardíaca

*Mehta S.,et all.,1992

Cateter UmbilicalCateter Umbilical

• Complicações mecânicas- Tromboembolismo• Complicações infecciosas- Bacteremias relacionadas a cateter - 0 - 7%

Peter G.,Cashore W.J.,1990

- Fator de risco para sepse> 5 dias - Artéria OR = 16,5> 5 dias - Veia OR = 21,2

Moro M.L. et. all, 1996

• Complicações mecânicas- Tromboembolismo• Complicações infecciosas- Bacteremias relacionadas a cateter - 0 - 7%

Peter G.,Cashore W.J.,1990

- Fator de risco para sepse> 5 dias - Artéria OR = 16,5> 5 dias - Veia OR = 21,2

Moro M.L. et. all, 1996

Infecção Neonatologia - Quadro ClínicoInfecção Neonatologia - Quadro Clínico

• Queda do estado geral

• Distermias (hipotermia ou hipertermia)

• Hiperglicemia

• Crises de Apnéia

• Desconforto respiratório

• Resíduo alimentar

• Choque

• Síndrome hemorrágica Seminars in Perinatology vol 27, N 4,2003: pp 293-301

• Queda do estado geral

• Distermias (hipotermia ou hipertermia)

• Hiperglicemia

• Crises de Apnéia

• Desconforto respiratório

• Resíduo alimentar

• Choque

• Síndrome hemorrágica Seminars in Perinatology vol 27, N 4,2003: pp 293-301

Baixo valor preditivo positivo

Hipotensão VPP - 31%

Diagnóstico - Infecção NeonatologiaDiagnóstico - Infecção Neonatologia

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

• Hemograma completo VHS• PCR• Gasometria• Coagulograma• Exame radiológico• Culturas: hemoculturas, LCR, Urocultura

CCIH CAISM/UNICAMP

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

• Hemograma completo VHS• PCR• Gasometria• Coagulograma• Exame radiológico• Culturas: hemoculturas, LCR, Urocultura

CCIH CAISM/UNICAMP

Resistência aos Antimicrobianos:Estratégias Chaves de Prevenção

Otimizaro uso

PrevenirTransmissão

PrevenirInfecção

Diagnósticoefetivo& Tratamento

PathogenAntimicrobial-Resistant Pathogen

Resistênciaaos

antibióticos

Uso de Antibióticos

Infecção

Patógenos Suscetíveis

Uso Racional de AntibióticosTratar infecção, não contaminação

Fato: Uma das causas de exagero no uso de antimicrobianos é o tratamento de culturas contaminadas.

Ações:usar antissépticos próprios para coleta de sangue & outrasculturascultura de sangue, não de pele ou ponta de cateterusar métodos próprios para obter & processar todasculturas

CDC Prevention

Cultura de ponta de Cateter - Quando?Cultura de ponta de Cateter - Quando?

Suspeita de febre associada a cateter Suspeita de sepse relacionada ao cateterQuando cateter for removido por suspeita de infecção

* Colher 5 cm da ponta do cateter, colocar em tubo estéril* Colher preferencialmente 2 hemoculturas de veia periférica

APECIH, 2006

Suspeita de febre associada a cateter Suspeita de sepse relacionada ao cateterQuando cateter for removido por suspeita de infecção

* Colher 5 cm da ponta do cateter, colocar em tubo estéril* Colher preferencialmente 2 hemoculturas de veia periférica

APECIH, 2006

Cultura de ponta de Cateter e Hemoculturas Interpretação de Resultados

Cultura de ponta de Cateter e Hemoculturas Interpretação de Resultados

Ponta de cateter com mesmo microrganismo da hemocultura

Hemocultura quantitativa central e periférica com crescimento 5-10 vezes maior na cultura colhida de cateter central

Hemocultura central com crescimento mais rápido (2 horas menos) que a hemocultura periférica – Dado não validado para pediatria e com boa evidencia em adulto

Tempo de crescimento da hemocultura até 48 horas

Ponta de cateter com mesmo microrganismo da hemocultura

Hemocultura quantitativa central e periférica com crescimento 5-10 vezes maior na cultura colhida de cateter central

Hemocultura central com crescimento mais rápido (2 horas menos) que a hemocultura periférica – Dado não validado para pediatria e com boa evidencia em adulto

Tempo de crescimento da hemocultura até 48 horas

Manejo do Cateter na suspeita de SepseManejo do Cateter na suspeita de Sepse

Observar local de inserção do cateterObservar local de inserção do cateter

Sem Sinais Flogísticos

• Iniciar uso de Antibiótico • Aguardar resultado de hemoculturas• Observar evolução clínica

Manejo do Cateter na suspeita de SepseManejo do Cateter na suspeita de Sepse

Observar local de inserção do cateterObservar local de inserção do cateter

Com sinais Flogísticos

• Remover cateter imediatamente• Colher hemoculturas e cultura de ponta de cateter• Iniciar uso de antibiótico

Manejo do Cateter na suspeita de SepseManejo do Cateter na suspeita de Sepse

Sem Sinais Flogísticos na InserçãoSem Sinais Flogísticos na Inserção

HemoculturasPositivas para Fungos

• Sacar cateter• Iniciar uso de anti fungico• Manter tratamento por 14 dias a partir da 1ª hemo negativa

Manejo do Cateter na suspeita de SepseManejo do Cateter na suspeita de Sepse

Sem Sinais Flogísticos na InserçãoSem Sinais Flogísticos na Inserção

HemoculturasPositivas para Bacilo Gram negativo

• Sacar Cateter • Adequar antibiótico s/n

• Se mantiver Cateter• Colher hemoculturas

em 24 horas

Manejo do Cateter na suspeita de SepseManejo do Cateter na suspeita de Sepse

Hemoculturas positivasHemoculturas positivas

Staphylococcus aureus

• RN estável, manter cateter • Adequar antibiótico • Colher hemoculturas em 24 horas

• RN Instável• Sacar Cateter• Adequar antibiótico

Manejo do Cateter na suspeita de SepseManejo do Cateter na suspeita de Sepse

Hemoculturas positivasHemoculturas positivas

Staphilococcus epidermidis

• RN estável• Adequar antibiótico• Colher hemoculturas em 48 – 72h

• RN Instável• Remover Cateter• Adequar antibiótico

Manejo do Cateter nos quadros de SepseManejo do Cateter nos quadros de Sepse

Bactérias gram negativas ou gram positivasBactérias gram negativas ou gram positivas

Deterioração clínica e/ou persistência de hemoculturas positivas Outras complicações – Trombose venosa, endocardite, osteomielite

Sacar Cateter

Escolha do AntibióticoEscolhaEscolha do do AntibiAntibióóticotico

Agentes de BSI adquiridas• Tratamento Empírico - Baseado no conhecimento dos

agentes prevalentes e perfil de sensibilidade na Unidade Neonatal.

• Após resultado de hemoculturas adequar antibióticoterapia de acordo com o agente isolado e perfil de sensibilidade.

RESULTADOS 2003RESULTADOS 2003RESULTADOS 2003

Agentes de BSI adquiridas• Houve predomínio de bactérias gram positivas (91,5%)• Principais microrganismos isolados:

Staphylococcus epidermidis - 40%Staphylococcus aureus - 36,2%Outros Staphylococcus coagulase negativa - 10,6%

1 caso de Infecção Sistêmica por Candida albicans

N = 47 CCIH CAISM/UNICAMP

AgentesAgentes de BSI de BSI AdquiridasAdquiridas 20052005

• Bactérias gram positivas 86,3%• Bactérias gram negativas 10,3%• Fungos (Candida albicans) 3,4%

Principais microrganismos isolados:Staphylococcus epidermidis 34,4%Staphylococcus aureus 27,5%Outros Staphylococcus coagulase negativa 13,7%

N = 29 CCIH CAISM/UNICAMP

Agentes de Infeccção da Corrente Sanguínea CAISM 1997-2006

2%2%

33%

5%

28%4% 3% 1%

2%2%

2%

5%

1%10%

E n te r o b a c te r sp p

E .co l i

A c i n e to b a c te r sp p

P . a e r u g i n o sa

S .m a r scecen s

K .p n eu m o n i a e

O u tr o s G r am n e g

S .ep i d er m i d i s

O u tr o s S .co a g n eg

S .a u r eu s

S t r ep to co ccu s sp p

E . fa eca l i s

O u tr o s G r am p o s

C a n d i d a sp

N = 328

Esquema empEsquema empííricorico

Pode variar entre diferentes serviços• Oxacilina e amicacina• Vancomicina e ceftriaxone/cefotaxima• Vacomicina e cefepime

Sempre que possível diga Não a Vancomicina e Cefalosporinas de 3ª e 4 ª geração

Tempo de TratamentoTempo de Tratamento

Staphylococcus epidermidis• Se cateter removido – tratamento por 7 dias• Se cateter mantido – tratamento por 14 diasStaphylococcus aureus• Sem complicações: 10 – 14 dias• Se complicado com endocardite: 4 – 6 semanas• Osteomielite: 6 – 8 semanasBacilo gram negativo• Sem complicações: 10 –14 dias

Prevenção das Infecções Associadas ao Acesso Venoso

É possível?O que fazer?

CCIH /CAISM-UNICAMP

INFECÇÕES RELACIONADAS A CATETERESINFECÇÕES RELACIONADAS A CATETERES

Fatores de Risco

Contaminação do cateterInfusão de soluções contaminadasDuração da cateterizaçãoMatéria prima do cateter

CCIH CAISM/UNICAMP

Fatores de Risco

Contaminação do cateterInfusão de soluções contaminadasDuração da cateterizaçãoMatéria prima do cateter

CCIH CAISM/UNICAMP

INFECÇÕES RELACIONADAS A CATETERESINFECÇÕES RELACIONADAS A CATETERES

Medidas de Prevenção• Planejamento do Acesso Venoso • Seleção do cateter • Inserção do CVC por pessoal treinado e com técnica asséptica• Anti sepsia e cobertura• Preparo e controle de qualidade das infusões• Abrir o sistema de infusão o mínimo possível• Tempo de infusão de fluidos parenterais• Trocas de equipos e conexões• Vigilância das conexões

CDC ; MMWR vol 51/RR 10, 2002

Medidas de Prevenção• Planejamento do Acesso Venoso • Seleção do cateter • Inserção do CVC por pessoal treinado e com técnica asséptica• Anti sepsia e cobertura• Preparo e controle de qualidade das infusões• Abrir o sistema de infusão o mínimo possível• Tempo de infusão de fluidos parenterais• Trocas de equipos e conexões• Vigilância das conexões

CDC ; MMWR vol 51/RR 10, 2002

Inserção -Veia PeriféricaInserção -Veia Periférica

• Lavagem das mãos com clorexidina degermante

• Anti –sepsia com álcool a 70% ou clorexidinaalcoólica, aguardar tempo de ação (2 minutos)

• Uso de luvas de procedimento

• Evitar múltiplas punçõesCCIH CAISM/UNICAMP

• Lavagem das mãos com clorexidina degermante

• Anti –sepsia com álcool a 70% ou clorexidinaalcoólica, aguardar tempo de ação (2 minutos)

• Uso de luvas de procedimento

• Evitar múltiplas punçõesCCIH CAISM/UNICAMP

Preparo de Soluções EVPreparo de Soluções EV

• Ideal – dose unitarizada procedente da farmácia fracionada com técnica asséptica em fluxo laminar

“Posto de enfermagem”• Limpeza de superfície com álcool a 70%• Higiene das mãos com solução anti-séptica• Uso de máscara/não conversar durante o procedimento• Desprezar conteúdo caso observe quebra de técnica

CCIH CAISM/UNICAMP

• Ideal – dose unitarizada procedente da farmácia fracionada com técnica asséptica em fluxo laminar

“Posto de enfermagem”• Limpeza de superfície com álcool a 70%• Higiene das mãos com solução anti-séptica• Uso de máscara/não conversar durante o procedimento• Desprezar conteúdo caso observe quebra de técnica

CCIH CAISM/UNICAMP

Manipulação do Acesso VenosoManipulação do Acesso Venoso

• Higienização das mãos

• Desinfecção do “Hub” com alcool a 70%

• Cuidado com equipos e conexões – troca imediata caso ocorra quebra de técnica

CDC Prevention MMWR vol 51/RR 10, 2002

• Higienização das mãos

• Desinfecção do “Hub” com alcool a 70%

• Cuidado com equipos e conexões – troca imediata caso ocorra quebra de técnica

CDC Prevention MMWR vol 51/RR 10, 2002

Prevenção de Infecção Relacionada a Cateter Troca de equipos e conexões

Prevenção de Infecção Relacionada a Cateter Troca de equipos e conexões

Equipos- Hemoderivados – retirada imediata após o uso- NPP – 24 horas - Outras soluções – 72 horasUTI Neonatal – ponderar troca a cada 24 horas...Torneira de 3 vias- Por ocasião da troca do equipo- Presença de sangue – troca imediata

CDC Prevention MMWR vol 51/RR 10, 2002

Equipos- Hemoderivados – retirada imediata após o uso- NPP – 24 horas - Outras soluções – 72 horasUTI Neonatal – ponderar troca a cada 24 horas...Torneira de 3 vias- Por ocasião da troca do equipo- Presença de sangue – troca imediata

CDC Prevention MMWR vol 51/RR 10, 2002

Inserção: Cateter centralInserção: Cateter central

• Paramentação completa• Degermação com clorexidina• Complementação da anti-sepsia com solução alcoólica

de clorexidina• Usar preferencialmente cateter de silicone ou

poliuretano

CCIH CAISM/UNICAMP

• Paramentação completa• Degermação com clorexidina• Complementação da anti-sepsia com solução alcoólica

de clorexidina• Usar preferencialmente cateter de silicone ou

poliuretano

CCIH CAISM/UNICAMP

Primeiro curativo

Troca de curativoTroca de curativo

• Curativo com gaze – 48 horas ou antes se necessário• Curativo transparente – 7 dias ou quando descolando ou com

acúmulo de sangue• Higienização das mãos com anti-séptico• Uso de SF 0,9% e clorexidina alcoólica

PICCRemoção do filme utilizando clorexidina degermanteUsar técnica assépticaFazer sempre em 2 pessoas para evitar tração do cateter

CDC Prevention MMWR vol 51/RR 10, 2002

• Curativo com gaze – 48 horas ou antes se necessário• Curativo transparente – 7 dias ou quando descolando ou com

acúmulo de sangue• Higienização das mãos com anti-séptico• Uso de SF 0,9% e clorexidina alcoólica

PICCRemoção do filme utilizando clorexidina degermanteUsar técnica assépticaFazer sempre em 2 pessoas para evitar tração do cateter

CDC Prevention MMWR vol 51/RR 10, 2002

Troca do de Cateter - Quando?Troca do de Cateter - Quando?

• Suspeita de febre associada a cateter-sem sinais de repercussão clínica grave -sem sinais de infecção no local da inserção

• Complicações técnicas - passar no mesmo local

* Troca do cateter com fio guia, utilizar paramentação cirúrgica

APECIH, 1999

• Suspeita de febre associada a cateter-sem sinais de repercussão clínica grave -sem sinais de infecção no local da inserção

• Complicações técnicas - passar no mesmo local

* Troca do cateter com fio guia, utilizar paramentação cirúrgica

APECIH, 1999

Retirada de Cateter - Quando?Retirada de Cateter - Quando?

• PICC: sem complicações, 6 - 8 semanas

• Cateter central por flebotomia - término do uso ou complicações infecciosas locais

• Umbilical - o mais precoce possível

CCIH/CAISM-UNICAMP

• PICC: sem complicações, 6 - 8 semanas

• Cateter central por flebotomia - término do uso ou complicações infecciosas locais

• Umbilical - o mais precoce possível

CCIH/CAISM-UNICAMP

O Desafio do Controle de IH

O controle de IH depende da somatória de ações desenvolvidas por todos os profissionais que atuam direta ou indiretamente no cuidado com a criança ...

Motivação da Equipe• Educação continuada da equipe • CCIH – Feedback a equipe dos resultados encontrados• Participação dos profissionais em diferentes equipes:

- grupo de cateter- grupo de cuidado respiratório- grupo de cuidados com a pele- grupo de pais- incentivo ao aleitamento materno

OBRIGADAOBRIGADAcalil@unicamp.brcalil@unicamp.br