PERFIL PERSONAL DE NUTRICIÓN

Nº. de Empresario

¿Toma algún medicamento ? Si No

¿Cada cuánto lo toma? ¿Por qué?

(En caso a�rmativo, por favor indique nombre y marca):

Nombre y Apellidos: Fecha:

Teléfono:

Fecha de Nacimiento:

e-mail:

Edad: Género:Femenino Masculino

SI NO

DOUBLE X – DAILY

1 ¿Come al menos 5 raciones de frutas y/o vegetales al día?

2 ¿Come en restaurantes de comida rápida, al menos, dos veces por semana?

3 ¿Diariamente consume al menos una ración de frutas y verduras, cereales y alimentos de origen animal?

4 ¿Le es di�cil consumir al menos dos veces por semana leguminosas como frijol, lentejas, habas y garbanzos?

5 ¿En su dieta a diario están presentes alimentos procesados, elaborados con azúcares simples y harinas simples?

CONCENTRADODE FRUTAS

Y VEGETALES

1 ¿Vive o permanece en zonas con alta contaminación ambiental?

2 ¿Usted fuma o está en constante contacto con personas fumadoras?

3 ¿Tiene incapacidad para relajarse y estar tranquilo?

5 ¿Toma al menos una copa de alcohol al día?

4 ¿Consume diariamente frutas y vegetales?

MULTIVITAMINAS: Double X - Daily - Concentrado de Frutas y Vegetales

PERFIL PERSONAL DE NUTRICIÓN

SI NO

CEROCARB

1 ¿Está en una rutina para bajar de peso?

2 ¿Le gustaría entrar en una rutina para bajar de peso?

3 ¿Sufre de problemas de azúcar? (Si su respuesta es positiva, consulte al médico)

5 ¿Consume usted de manera frecuente (al menos 4 veces por semana o más) alimentos ricos

en azúcares y harinas re�nadas?

4 ¿Su alimentación es a base de carbohidratos (pan, pastas, arroz y/o tortillas)?

NUTRI FIBEREN POLVO

2 ¿Está en una dieta para bajar de peso?

1 ¿Es mujer de más de 46 años o varón de más de 66 años?

3 ¿Tiene di�cultad para consumir su�ciente �bra que ayude a la buena digestión?

5 ¿Padece problemas de estreñimiento?

4 ¿Es diabético o tiene problemas de azúcar?

PROTEÍNA VEGETALEN POLVO

1 ¿Está en etapa de crecimiento?

3 ¿Hace ejercicio más de 3 veces por semana?

2 ¿Es vegetariano?

5 ¿Es mujer de más de 46 años o varón de más de 66 años?

4 ¿Se encuentra en un programa de control de peso?

CONTROL DE PESO: Cerocarb - Nutri Fiber en Polvo - Proteína Vegetal en Polvo

PERFIL PERSONAL DE NUTRICIÓN

SI NO

CORAZÓN: Omega 3 - Ajo Concentrado - Complejo Natural B

COMPLEJO NATURAL B

1 ¿Ingiere menos de tres (3) raciones de pan, cereal, arroz y/o pasta por día?

2 ¿Es vegetariano?

3 ¿Vive bajo constante estrés?

5 ¿Desea mantener una piel saludable?

4 ¿Consume más de un (1) vaso de bebida alcohólica por día?

OMEGA 3

2 ¿Es vegetariano (no consume carnes, huevos, lácteos)?

3 ¿Tiene problemas circulatorios?

4 ¿Tiene o ha tenido problemas cardiovasculares?

1 ¿Es mujer de más de 46 años o varón de más de 66 años?

5 ¿Desea proteger su sistema cardiovascular?

AJOCONCENTRADO

1 ¿Tiene problemas circulatorios?

2 ¿Maneja niveles elevados de colesterol en sangre? (Consulte a su médico).

3 ¿Es mujer de más de 46 años o varón de más de 66 años?

4 ¿Tiene continuos estados gripales?

5 ¿Tiene di�cultad para consumir ajo en su alimentación diaria?

PERFIL PERSONAL DE NUTRICIÓN

SI NO

CONCENTRADODE FRUTAS

Y VEGETALES

1 ¿Vive o permanece en zonas con alta contaminación ambiental?

2 ¿Usted fuma o está en constante contacto con personas fumadoras?

3 ¿Tiene incapacidad para relajarse y estar tranquilo?

5 ¿Toma al menos una copa de alcohol al día?

4 ¿Consume diariamente frutas y vegetales?

DEFENSAS AL NATURAL: Bio C Plus Liberación Prolongada - Triple Guard Equinácea - Concentrado de Frutas y Vegetales

BIO C PLUS LIBERACIÓN

PROLONGADA

1 ¿Se encuentra en recuperación post operatoria?

2 ¿Usted fuma o está en constante contacto con personas fumadoras?

3 ¿Está sometido a altos niveles de estrés?

5 ¿Tiene di�cultad para consumir frutas ricas en vitamina C?

4 ¿Tiene episodios gripales repetitivos?

TRIPLE GUARDEQUINÁCEA

1 ¿Desea mantener las defensas naturales de su organismo frente a cambios bruscos detemperatura, clima o estación?

2 ¿Habita en zonas con climas extremos?

3 ¿Desea reforzar el sistema inmunitario y aumentar las defensas de su organismo?

5 ¿Consume menos de 2 porciones por semana de frutas y vegetales como papaya,zanahoria, espinaca, etc?

4 ¿Consume al menos dos porciones de fruta cítricas al día?

PERFIL PERSONAL DE NUTRICIÓN

SI NO

DEPORTE Y ENERGÍA: Rhodiola - CLA 500

CLA 500

2 ¿Está en una rutina para bajar de peso?

3 ¿Le gustaría entrar en una rutina para bajar de peso?

5 ¿Desea mantener o aumentar su masa muscular?

4 ¿Desea disminuir su porcentaje de grasa corporal?

1 ¿Hace ejercicio por lo menos 3 veces por semana?

RHODIOLA

1 ¿Sufre de agotamiento físico y de fatiga excesiva?

2 ¿Practica ejercicio más de tres (3) veces por semana?

3 ¿Tiene di�cultades para conciliar el sueño o duerme menos de 7 horas diarias?

5 ¿Tiene inconvenientes para concentrarse o mantener la atención durante el trabajoo jornadas de estudio?

4 ¿Trabaja más de 10 horas por día?

PERFIL PERSONAL DE NUTRICIÓN

SI NO

BIENESTAR DE LA MUJER: Tri Iron Folic - Black Cohosh / Cimifuga de Soya - Cal Mag D Hierro con Ácido Fólico

CAL MAG D

1 ¿Presenta intolerancia a los lácteos y sus derivados?

2 ¿Está en la etapa de menopausia?

3 ¿Tiene una edad mayor a 35 años?

5 ¿Desea fortalecer sus huesos y dientes?

4 ¿Se encuentra entre los 13 y los 18 años?

HIERRO CONÁCIDO FÓLICO

1 ¿Está en edad fértil?

2 ¿Es a�cionado al ejercicio o deportista de alto rendimiento?

3 ¿Consume menos de una ración de carne, pescado o leguminosas por día?

5 ¿Desea prevenir la anemia?

4 ¿Toma dos tazas de café o té por día?

BLACKCOHOSH /

CIMICIFUGA DE SOYA

1 ¿Es mujer y tiene entre 35 y 70 años?

2 ¿Se encuentra en etapa de menopausia y desea mantener la salud del sistema óseo?

3 ¿Desea obtener protección antioxidante para contrarrestar el daño de los radicaleslibres en su organismo?

5 ¿Es una mujer en edad madura que cuida su salud en general y su calidad de vida?

4 ¿Se preocupa por la salud de sus arterias y en general de su sistema circulatorio?

TRI IRON FOLIC

1 ¿Es mujer y se encuentra en edad fértil?

2 ¿Está en etapa de lactancia?

3 ¿Sufre de fatiga crónica?

5 ¿Es vegetariano (no consume carnes rojas)?

4 ¿Desea aumentar la resistencia física?

PERFIL PERSONAL DE NUTRICIÓN

SI NO

BELLEZA DESDE EL INTERIOR: HSN - Multicaroteno - Lecitina E

MULTICAROTENO

1 ¿Es mayor de 40 años?

2 ¿Ingiere a diario menos de cinco (5) porciones de frutas y verduras?

3 ¿Desea fortalecer su sistema de defensas?

5 ¿Desea tener mejor salud visual?

4 ¿Desea mantener en buen estado su piel y cabello?

LECITINA E

1 ¿Es infante entre 3 y 5 años?

2 ¿Es mujer de más de 46 años o varón de más de 66 años?

3 ¿Está en un plan de reducción de peso?

5 ¿Desea proteger su sistema circulatorio de la acumulación de grasa?

4 ¿Usted fuma o está en constante contacto con personas fumadoras?

HSN

1 ¿Desea promover el crecimiento sano de la piel y uñas?

2 ¿Desea mejorar la condición de su piel?

3 ¿Desea mejorar el estado de su cabello?

5 ¿Actualmente se le cae el cabello?

4 ¿Desea consumir antioxidantes?

PERFIL PERSONAL DE NUTRICIÓN PERFIL PERSONAL DE NUTRICIÓN

SI NO

COMPLEMENTO PARA NIÑOS: Nutrilite Kids - Acerola C Masticable - Concentrado de Frutas y Vegetales Masticable

IMC

peso en kilosAltura2

+ 25: sobrepeso + 30: obesidad

- 18.5: bajo peso

1 ¿Por encima del rango de sobrepeso del IMC?

2 ¿Por debajo de 18.5 del IMC?

IMC=

NUTRILITE KIDS

1 ¿Es un niño menor de 12 años?

2 ¿Es un niño o joven que consume a diario menos de 3 porciones de frutas?

3 ¿Es un niño o joven que consume a diario menos de dos (2) porciones de vegetales?

5 ¿Es un niño o joven que vive en zonas con alta contaminación?

4 ¿Es un niño o joven que practica más de 1 hora diaria de ejercicio o deporte?

ACEROLA CMASTICABLE

1 ¿Consume menos de 3 porciones de frutas cítricas por día?

2 ¿Acostumbra correr, nadar, montar bicicleta 4 veces por semana?

3 ¿Tiene di�cultad para ingerir pastillas?

5 ¿Desea fortalecer su sistema de defensas?

4 ¿Vive en un área urbana de mucha contaminación?

CONCENTRADODE FRUTAS YVEGETALES

MASTICABLE

1 ¿Está interesado en mejorar su estado nutricional complementando adecuadamente la dietadiaria con 12 �tonutrientes (nutrientes que se encuentran de forma natural en frutas y verduras)?

2 ¿Quiere bene�ciarse de la acción protectora y antioxidante de los �tonutrientes(nutrientes que se encuentran de forma natural en frutas y verduras)?

3 ¿Consume diariamente frutas y vegetales?

5 ¿Siente que no duerme lo su�ciente?

4 ¿Trabaja o estudia más de 8 horas por día?

PERFIL PERSONAL DE NUTRICIÓN

¿Está satisfecho con los resultados del per�l nutricional?

¿Qué va a mejorar de ahora en adelante?

¿Qué producto es el que más necesitas?

¿Con qué producto vas a empezar?

¿Está en sobre peso?

¿Desea iniciar un programa para bajar de peso?

Yo he leído y contestado todas las preguntas con información

correcta de mi estado de salud actual y mis habitos alimenticios; estoy enterado de las restricciones del programa y deslindo a NutriliteTM de

cualquier complicación que se pueda presentrar por alguna enfermedad que padezca.

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Empresario:

Teléfono/ móvil: e-mail: