JULIANA DE OLIVEIRA

PERI-IMPLANTITE: ETIOLOGIA E TERAPUTICA

So Paulo 2009

JULIANA DE OLIVEIRAUNIVERSIDADE SO MARCOS

PERI-IMPLANTITE: ETIOLOGIA E TERAPUTICA

Monografia apresentada para obteno do ttulo de Especialista em Implantodontia Orientador: Dr. Danilo Jorge Racy

So Paulo SP 2009

O pessimista v a oportunidade como uma dificuldade e o otimista a dificuldade como oportunidade (Annimo)

Dedico esta monografia aos meus colegas Srgio e Marcelo que

acrescentaram muito no s neste trabalho, mas em toda minha vida profissional, pois a sua ajuda de vocs foi imprescindvel para o meu

crescimento. Obrigada pela confiana!

Agradeo aos meus pais que me deram a oportunidade de estar aqui nesse momento e que sempre me apoiaram nos meus objetivos. Ao meu querido filho Pedro, que mesmo contrariado, aceitou e

compreendeu minha ausncia. Ao amor de minha vida, que sempre conseguiu ser gentil e me apoiar na concluso de mais essa etapa de minha vida.

NDICE DE FIGURAS

Fig. 1 Aspecto radiogrfico da peri-implantite................................................. 15

Fig. 2 Perda ssea grave em decorrncia de peri-implantite........................... 18

Fig.3 A peri-implantite em paciente parcialmente edentado............................. 30

Fig. 3B Mucosite peri-implantar demonstrada por inflamao em tecido mole e aumento de profundidade a sondagem com perda ssea............................... 30

NDICE DE SIGLAS, SIMBOLOS E NOMENCLATURAS

IMZ: marca de um implante mm: milmetro %: porcentagem Ticp: Titnio comercialmente puro TPS: titnio revestido com plasma spray de titnio; HA: hidroxiapatita > : maior < : menor : menor ou igual : maior ou igual n: nmero da casustica CO2: dixido de carbono BOP: implantes com sangramento sondagem PPD: profundidade de sondagem UCLA: pilar prottico plstico DNA: cido desoxirribonucleico PR: Paran mg/ml:miligrama por mililitro Nd:Yag (ERL): neodymium-doped: yttrium, aluminum, and garnet Nm: nanometro mg: miligrama DE: descontaminao GBR: descontaminao associada a regenerao ssea guiada

GB: descontaminao associada ao enxerto sseo (GBR+BG): descontaminao associada a regenerao ssea guiada e ao enxerto sseo Fig. figura m: micrometro mPI: ndice modificados de placa mBi: ndice modificado de sangramento PPD: profundidade de sondagem da bolsa DMI: pseudo bolsa REC: recesso PAL: nvel de insero J: joule W:watts mJ:microjaule PTV: valores periotestes PDT: terapia fotodinmica RBM: implantes com materiais reabsorvveis PI: ndice de placa PD: profundidade de sondagem GR: recesso gengival CALI: nvel de insero clnica PD: profundidade de sondagem da bolsa SBI: ndice de sangramento gengival RDP: Raspagem e debridamento peri-implantar DIB: distncia do ombro do implante ao primeiro contato sseo

MBL: perda ssea marginal MEV: Microscopia eletrnica de varredura UFC: Unidades Formadoras de Colnias BIC: contato osso-implante NHA: hidroxiapatatia nanocristalina NBM+CM: osso mineral natural em combinao com membrana colgena Y-TZP: Discos cermicos tetragonal de zircnio policristal SEM: microscpio eletrnico (SEM) CWLM: microscpio de luz branca 3D EDX: anlise por raios de energia dispersiva ZI = Zircnio AmF-SnF: fluoramino e fluorido estanoso CHX: clorexidina IL-1 beta: Interleucina Beta 1 PGE (2): clulas inflamatrias VEGF: clulas inflamatrias

RESUMO

Nos ltimos anos tem-se notado um aumento na demanda por uso de implantes dentrios em substituio ao tratamento prottico convencional. Os implantes osseointegrados tm sido utilizados na Odontologia com taxas de sucesso considerveis. Todavia, falhas podero ocorrer, entre elas, a peri-implantite, que uma doena complexa causada por patgenos periodontais que produzem endotoxinas, as quais regulam as citocinas, aumentando o infiltrado inflamatrio e a liberao de enzimas responsveis pela destruio dos tecidos peri-implantares. Foi feita uma reviso de literatura abordando sua etiologia e os diversos tipos de tratamento existentes para tal condio.

PALAVRAS-CHAVE: peri-implantite; etiologia; tratamento; implante

ABSTRACT

In the last years we observed the increase of use of dental implant in instead of conventional prosthetic treatment. The endosseous implant has been used in Dentistry with high success rate. However, the failures can be occurred, and the peri-implantitis is one of them. Peri-implantitis is a complex disease caused by periodontal pathogens that produce endotoxyns that regulate the cytokines, increasing the inflammatory compose and the delivery enzymes responsible for the peri-implantar tissue destruction. It was made a literature review in respect its etiology and many kinds of treatment for this condition.

KEY-WORDS: peri-implantitis, etiology, treatment, implant

SUMRIO

1. INTRODUO....................................................................... 2. REVISO DE LITERATURA................................................. 2.1 ETIOLOGIA DA PERI-IMPLANTITE.............................. 2.2 TRATAMENTO DA PERI-IMPLANTITE......................... 3. PROPOSIO...................................................................... 4. DISCUSSO......................................................................... 5. CONCLUSO.......................................................................

1 2 2 27 56 57 65

REFERNCIAS..........................................................................

66

1 1. INTRODUO

A peri-implantite definida como reaes inflamatrias com perda de suporte sseo nos tecidos ao redor de um implante funcional1, 2. Essa condio exibe sinais e sintomas especficos como reabsoro ssea em forma de taa ou disco, sangramento sondagem, ausncia de sintomatologia dolorosa e eventual supurao e hiperplasia tecidual quando os implantes esto localizadas em reas de pouca queratinizada3, 4. A infeco bacteriana umas das razes primrias da falncia dos implantes e, portanto, vrias bactrias so responsveis pela ocorrncia de peri-implantite5. Os tratamentos existentes para tratar essa condio so em sua grande maioria semelhantes queles utilizados na Periodontia, visando combater esses microrganismos, restaurando a sade do periodonto em torno do implante. Assim sendo, os tratamentos utilizados so qumicos, fsicos, nocirrgico, cirrgico ou associao dessas terapias. Algumas vezes, devido s caractersticas j apresentadas ou ao insucesso do tratamento aplicado, tornase necessria a remoo do implante e sua substituio. Considerando-se que cada vez mais pacientes procuram pelo tratamento implantodntico como opo reabilitadora e que a peri-implantite uma das principais causas do insucesso dos implantes, torna-se importante o estudo da etiologia e tratamento desta condio.

2

2. REVISO DE LITERATURA

2.1 ETIOLOGIA DA PERI-IMPLANTITE

LECKHOLM et al. (1986)6 avaliaram, em um estudo retrospectivo, 20 indivduos desdentados totais com 125 implantes instalados que tinham uma mdia de perodo de acompanhamento de 7,6 anos (6 meses a 15 anos). Alguns parmetros clnicos utilizados foram registrados quando houvesse sangramento sondagem. Os resultados mostraram que 55% dos implantes apresentaram uma ou mais superfcies com presena de placa bacteriana e a mdia de acmulo de placa foi de 36%. Oitenta por cento (80%) dos implantes apresentaram uma ou mais superfcies com mucosite peri-implantar. Na arcada superior a profundidade de sondagem mdia foi de 4,3 mm e foi significativamente maior que a encontrada na arcada inferior (3,5 mm). Segundo os autores, este resultado j poderia ser esperado devido ao fato da espessura pr-operatria da mucosa peri-implantar na arcada superior ser maior que na inferior. As profundidades de sondagem estavam distribudas da seguinte maneira: 40% tinham 3 mm ou menos; 45% apresentaram sondagem entre 4 e 5 mm e 15% maior que 6 mm. A presena de gengiva inserida foi encontrada em 52% de todas as superfcies avaliadas. Neste estudo, uma correlao positiva significante foi encontrada entre a presena de placa e mucosite peri-implantar e entre esta e as profundidades de sondagem aumentadas. Nesta investigao, parece ter ficado evidente que a mucosite peri-implantar, diagnosticada atravs dos parmetros clnicos periodontais convencionais, no foi regularmente acompanhada pelas mudanas

3 radiogrficas, microbiolgicas e histolgicas vistas normalmente na gengivite e/ou periodontite. ALCOFORADO et al. (1991)9 observaram a microbiota subgengival de implantes dentrios que tiveram insucesso em conseqncia da peri-implantite. Foi examinada a presena de periodontopatgenos no sulco ao redor de 18 implantes. Streptococcus foram encontrados em seis sulcos de implantes com insucesso, Wolinella recta em seis, espcies de Fusobacterium em cinco, Candida albicans em cinco, Bacteroides P intermdia em quatro. Bastonetes e Pseudomonas constituram parte significativa da microbiota de cinco implantes.Actinobacillus actinomycetemcomitans, espcies de Bacterides no pigmentados, espcies de Capnocytofaga e Staphylococcus ocorreram em poucos implantes com insucesso. O estudo demonstrou existir uma microbiota complexa, incluindo bactrias e leveduras em associao com peri-implantite. Os autores concluram que uma terapia periodontal e identificao de periodontopatgenos previamente colocao de implantes dentrios melhoram as condies bucais para osseointegrao e permanncia dos mesmos. BERGLUNDH et al. (1992)8 avaliaram 5 ces Beagle durante um perodo de 54 semanas. Aps a instalao de implantes os animais foram submetidos a um programa de higiene bucal e logo aps, essas medidas foram suspensas durante 3 semanas. No final do experimento foram realizados um exame clnico e biopsias das regies. Os resultados mostraram que houve grande acmulo de placa com a presena de inflamao e sangramento sondagem tanto na gengiva quanto na mucosa peri-implantar. Os autores concluram que dentes e implantes retm quantidades semelhantes de placa e que a mucosa

4 mastigatria ao redor dos dentes e implantes respondem ao desfio bacteriano de forma semelhante tanto quantitativa quanto qualitativamente. ALBREKTSSON & ISIDOR (1993)2, no primeiro Workshop europeu em Periodontia, em 1993, definiram os termos doena peri-implantar, mucosite peri-implantar e peri-implantite: Doena peri-implantar foi definido como sendo um termo coletivo para processos inflamatrios que acometem os tecidos que circundam os implantes. Mucosite peri-implantar foi definido como sendo um processo inflamatrio reversvel nos tecidos moles que circundam o implante em funo. Peri-implantite foi definido como um processo inflamatrio

caracterizado por perda ssea adicional no osso de suporte periimplantar. MOMBELLI et al. (1994)10 relataram que a supurao est associada com uma resposta inflamatria exacerbada e atividade de doena. Assim a deteco da supurao a olho nu requer uma quantidade significativa de neutrfilos, e sua presena altamente sugestiva de leses peri-implantares avanadas, este parmetro tambm no deve ser utilizado para diagnstico precoce e, provavelmente, somente leses mais desenvolvidas poderiam ser identificadas desta forma. JEPSEN et al. (1996)11 realizaram um estudo com 25 indivduos que foram reabilitados com um total de 54 implantes do tipo IMZ e apresentavam sinais de peri-implantite. Os autores avaliaram parmetros clnicos que incluam dados sobre placa, sangramento a sondagem, profundidade de sondagem, nvel de

5 insero e mobilidade avaliada atravs do Periotest. Os resultados do exame inicial revelaram uma incidncia relativamente alta de stios com presena de placa e que apresentaram sangramento sondagem. Aproximadamente 1/3 dos stios tiveram profundidade de sondagem maior que 4 mm e uma mdia de valores de nvel de insero de 5.4 mm com valores entre 2.4-9.9 mm. Perda de insero progressiva com valores entre 1.0-2.5 mm pode ser identificada em 13 (6%) dos 216 stios e em 10 (19%) dos 54 implantes. Sete (28%) dos 25 indivduos apresentaram peri-implantite progressiva durante o perodo observacional de 6 meses. Sangramento sondagem foi caracterizado por um valor negativo alto, isto , stios onde no se constatou a presena de sangramento podem ser bons indicadores de uma condio peri-implantar estvel. A exposio de roscas em implantes devido condio inflamatria dificulta o procedimento de sondagem. Uma perda de insero de 1 mm ou mais em um perodo de tempo curto (6 meses) pode ser considerado crtico, especialmente quando se considera que uma perda ssea aceitvel aps o primeiro ano deve estar em torno de 0.2 mm. Neste estudo foi encontrada uma diferena significante em relao ao acmulo de placa marginal entre indivduos com implantes estveis e aqueles que apresentaram peri-implantite. LANG et al. (1997)12 definem as infeces peri-implantares como sendo condies patolgicas que esto normalmente localizadas nos tecidos moles ao redor dos implantes e mostram uma progresso similar encontrada ao redor de dentes. Evidncias experimentais suportam o conceito do

desequilbrio entre hospedeiro e microflora como sendo o maior responsvel pela falha em implantes. Essas infeces peri-implantares podem ser desde uma mucosite localizada refletindo uma resposta do hospedeiro a um desafio

6 bacteriano at uma leso mais avanada que a peri-implantite, quando um implante previamente osseointegrado perde parte da osseointegrao (perda ssea peri-implantar). MOMBELLI & LANG (1998)3 relataram que a peri-implantite exibe sinais e sintomas especficos que incluem reabsoro ssea em forma de taa ou disco, sangramento a sondagem, ausncia de sintomatologia dolorosa, eventualmente supurao e hiperplasia tecidual quando os implantes esto localizados em reas com deficincia de mucosa queratinizada. A prevalncia global dessa condio de 5 a 10 %. TONETTI (1998)13 relatou que parece no haver evidncias diretas que indiquem que a peri-implantite uma doena stio-especfica: o processo de doena levando destruio peri-implantar, limitado a uma superfcie especfica do implante. De maneira geral, a maioria dos relatos radiogrficos mostra que a leso peri-implantar apresenta-se em forma de taa aparentemente envolvendo toda a superfcie do implante. Relatou tambm que apesar do sucesso atribudo ao tratamento reabilitador por meio de implantes, est se tornando claro que implantes que osseointegraram so susceptveis a doenas que podem, eventualmente, levar perda dos mesmos. Geralmente a ocorrncia de peri-implantite est ligada a ocorrncia de doena periodontal grave, e so geralmente interpretados como uma indicao da existncia de um grupo de alto risco para a perda precoce dos implantes. LEONHARDT et al. (1999)14 analisaram a microbiota subgengival ao redor de implantes de titnio do sistema Brnemark que tiveram insucesso. Observaram 37 indivduos com peri-implantite, apresentando de um a quatro implantes perdidos e 51 indivduos com sade peri-implantar. Esses indivduos

7 perderam seus dentes por doena periodontal e foram tratados antes da instalao dos implantes. Foram colhidas amostras do sulco peri-implantar para anlise microbiolgica. Os autores observaram diferena na microbiota do sulco com doena e do sulco com sade. Dentre os periodontopatgenos encontrados, a Candida albicans ocorreu em 10% dos indivduos com periimplantite. VAN WINKELHOFF et al. (2000)15 analisaram a colonizao precoce de bolsas peri-implantares por peripatgenos putativos, em vinte indivduos parcialmente desdentados, usando tcnica de cultura anaerbica. O

conhecimento sobre este processo contribui para um melhor entendimento da etiologia e patognese da peri-implantite. A presena e os nveis de patgenos periodontais putativos da microflora das bolsas periodontais e saliva foram estabelecidos. Imediatamente aps aplicar carga nos implantes de titnio e aps seis e doze meses, a presena e os nveis dos periodontopatgenos foram determinados em bolsas periodontais e peri-implantares. Um segundo estudo foi feito para detectar a contaminao do stio e do interior do implante. Este estudo demonstrou que as espcies isoladas de bolsas periodontais foram Fusobacterium Bacteroides nucleatum, forsythus, Prevotella Actinobacillus e Peptostreptococcus micros. e

actinomycetemcomitans

Porphyromonas gingivalis foram isolados de nove, dois e trs indivduos respectivamente. Seis meses aps a colocao da prtese, na maioria dos stios foi detectada espcies de bactrias periodontais, com exceo de A. actinomycetemcomitans, que no foi isolado em nenhuma das amostras de sulcos peri-implantares durante o perodo, embora dois indivduos tivessem

8 apresentado este microrganismo. O estudo concluiu que um controle prvio colocao de implantes previne complicao bacteriana. LANG et al. (2000)16 relataram que se houver um grande acmulo de placa por um perodo prolongado de tempo, suficiente para causar inflamao, as leses podem progredir atravs dos tecidos peri-implantares de suporte de maneira similar que acontece nos dentes. A peri-implantite, no entanto, pode no se desenvolver em todos os stios que apresentam mucosite periimplantar, da mesma forma que no h uma evoluo em todos os stios com gengivite para periodontite. Sugerem irrigao com Clorexidina no qual a profundidade de sondagem esteja entre 4 e 5 mm e inflamao e placa/calculo so observadas. Geralmente, o tratamento por 3,4 semanas com Clorexidina como bochecho dirio ou gel requisitado para alcanar o resultado desejado. Para bolsas maiores que 6 mm, os autores recomendam tratamento com antibitico e antissptico associado ao debridamento mecnico. Relatam tambm vrios casos em que a tetraciclina se mostrou eficaz no tratamento da peri-implantite. LAMBERT et al. (2000)17 realizaram um estudo clnico longitudinal da observao a longo prazo de implantes dentrios osseointegrados colocados em pacientes fumantes e no-fumantes. Os resultados no demonstraram que o tabaco contribui para queda precoce dos implantes sem cobertura. Uma tendncia maior de queda desses implantes em fumantes aparece entre o tempo que decorre aps cobertura e antes da insero da prtese. Implantes cobertos com hidroxiapatita tiveram ndices menores de queda. Por um perodo de 3 anos, todas as quedas foram significantemente maiores em pacientes fumantes comparados aos no fumantes. Os resultados sugerem que o

9 aumento da queda relacionada a implantes em fumantes no so resultados da pobre cicatrizao ou osseointegrao, mas da exposio dos tecidos periimplantares a fumaa de tabaco. As informaes sugerem que alguns efeitos deteriorantes podem ser reduzidos pela: 1) cessao do hbito de fumar; 2) Uso de antibiticos no pr-operatrio; e 3) uso de implantes cobertos com hidroxiapatita. MARTINS et al1. (2000) avaliaram clnica e radiograficamente, as reaes de quatro diferentes superfcies de implante frente ao desenvolvimento e progresso da peri-implantite: Ticp: Titnio comercialmente puro; TPS: titnio revestido com plasma spray de titnio; HA: hidroxiapatita; Osteotite: Superfcie hbrida, tratada com cidos. Para tanto, foram utilizados seis ces, cujos pr-molares inferiores e superiores foram extrados. Decorridos 90 dias, os implantes foram aleatoriamente colocados, e iniciou-se o controle qumico e mecnico do biofilme bacteriano; aps o perodo de osseointegrao (90 dias) foram colocados os conectores, e aps 45 dias da colocao dos conectores, iniciou-se a induo da peri-implantite atravs de ligaduras de fio de algodo (suspenso do controle do biofilme bacteriano), e os primeiros exames clnicos (profundidade de sondagem, sangramento sondagem, ndices de placa e sangramento, e mobilidade) e radiogrficos (perda ssea) foram realizados. Esses parmetros foram novamente avaliados aps 20, 40 e 60 dias, quando da troca das ligaduras. A anlise dos resultados no demonstrou diferena significante entre as superfcies, em nenhum dos parmetros analisados, com exceo da mobilidade, avaliada pelo Periotest e perda ssea, que foram menores nos implantes TPS. Os autores concluram que as superfcies apresentam comportamento semelhante durante a induo da peri-implantite,

10 com exceo nos parmetros mobilidade e perda ssea, que apresentaram os implantes TPS com comportamento superior. TOLJANIC et al. (2001)18 avaliaram 50 indivduos reabilitados com implantes. As avaliaes demonstraram que o tempo desde a instalao do implante teve um impacto positivo nos escores do ndice gengival (p < 0,001). Uma correlao positiva tambm foi notada em relao localizao de onde os escores de placa foram registrados, com um efeito mais pronunciado nos stios distais e linguais (p < 0,001). Os achados deste estudo demonstraram que, em qualquer nvel de acmulo de placa, os tecidos moles peri-implantares exibiram significantemente maiores valores de ndice gengival quando comparados a dentes naturais. Isto sugere que os tecidos que circundam o implante apresentam maiores riscos de desenvolver mudanas inflamatrias do que dentes com um nvel de placa equivalente. Segundo os autores, as visitas de terapia de suporte deveriam ser modificadas para indivduos que foram reabilitados com implantes, com o objetivo de prevenir a ocorrncia de periimplantite. Tais visitas deveriam incluir revises constantes com um aumento da freqncia para profilaxia e instrues para a melhora dos cuidados com a higiene bucal. HOHN et al. (2001)19 relataram um caso clnico de peri-implantite. A paciente de 42 anos relatava desconforto na regio de 1 e 2 pr-molares esquerdo da maxila, onde haviam sido instalados 2 implantes. Aps avaliao clnica e radiogrfica, foi constatada a presena de peri-implantite, com perda ssea ao redor dos implantes. Foi administrado antibioticoterapia sistmica, dois dias antes da cirurgia para remoo de todo tecido de granulao, foi aplicada soluo de tetraciclina por 3 minutos, lavado com soro fisiolgico, o

11 defeito sseo foi preenchido com osso autgeno e protegido por uma membrana reabsorvvel. Aps 4 meses a paciente foi submetida a novo exame radiogrfico e constatada formao de novo osso ao redor dos implantes. Os autores concluram que a regenerao tecidual guiada no tratamento da perimplantite mostrou resultados satisfatrios tanto nos casos com utilizao de enxertos sseos ou quando utilizados isoladamente. ZITZMANN et al. (2001)20 realizaram um estudo em humanos para avaliar a reao da gengiva e da mucosa peri-implantar ao acmulo de placa. Doze indivduos foram submetidos a bipsias aps um perodo de trs semanas sem qualquer medida de higiene bucal. Os resultados indicaram que o acmulo de placa induz uma resposta inflamatria tanto na gengiva quanto na mucosa periimplantar. Apesar de no ter sido estatisticamente significante, a resposta gengival tendeu a ser mais pronunciada quando comparado mucosa que circunda os implantes. RUTAR et al. (2001)21 compararam clnica e microbiologicamente as condies periodontais e peri-implantares em indivduos desdentados parciais que apresentavam implantes em funo (n = 64) por perodos que variavam entre 5 e 10 anos. Os tecidos ao redor de 15 implantes mostraram sinais de peri-implantite (sangramento e/ou supurao, presena de bolsa e perda ssea) em uma ou duas visitas anuais durante o perodo do estudo; 9 implantes apresentaram apenas um episdio e 6 mostraram dois episdios de inflamao peri-implantar. As infeces ocorreram nos primeiros 60 meses aps a instalao das prteses. Quarenta e dois implantes mostraram pelo menos uma superfcie, em quatro, com uma profundidade de sondagem > 4 mm. Todos os 15 implantes com histria de peri-implantite estavam neste

12 grupo. Os implantes com no mximo uma profundidade de sondagem 4 mm no apresentaram infeces peri-implantares. Oitenta por cento dos implantes mostraram sangramento sondagem em pelo menos um stio, enquanto que 89% dos indivduos demonstraram sangramento ao redor de dentes. Os resultados do modelo de regresso linear calculado para estimar o impacto do tempo de instalao e de funo do implante, a presena de sinais de inflamao em visitas anteriores, histria de tabagismo, freqncia de manuteno significantes. BERGLUNDH et al. (2002)22 reportaram que a freqncia de implantes que apresentaram peri-implantite variou entre os diferentes estudos. Estudos com indivduos que utilizavam overdentures, prtese total fixa e prtese substituindo somente um dente, reportaram freqncias entre 0,31% a 0,71%, enquanto que o valor mdio calculado para o grupo que utilizava prtese parcial fixa foi de 6,47%. Os estudos que forneceram informaes sobre peri-implantite descreveram tal complicao atravs da profundidade de sondagem. Os nveis de clnicos de insero foram reportados com menor freqncia e os termos peri-implantite e infeco peri-implantar foram utilizados em poucos estudos. Conseqentemente, a interpretao dos dados sobre a incidncia de periimplantite difcil, devido inconsistncia dos processos de avaliao. LEME et al. (2002) relataram que os implantes dentais tem sido amplamente utilizados pela classe odontolgica. Segundo eles, depois de verificarem a osseointegrao e biocompatibilidade, deve-se prestar ateno na integridade e sade dos tecidos peri-implantares. Vrios fatores so responsveis pela falha dos implantes como procedimento cirrgico e procedimentos de higiene no foram estatisticamente

13 inadequado, presso sobre os tecidos durante a cicatrizao, aplicao de cargas prematuras e infeco bacteriana. A instalao da placa bacteriana a responsvel pelo desenvolvimento das mucosites e peri-implantites. Apesar disso, muito comum os pacientes conclurem que com a colocao de implantes no ser mais necessrio o tratamento odontolgico. Baseado na consulta literatura os autores concluram que diferentes agentes etiolgicos so responsveis pela peri-implantite, principalmente a placa bacteriana. Este fato faz da peri-implantite uma realidade. SUMIDA et al. (2002)23 analisaram se a presena de periodontopatgenos um fator de risco para instalao da peri-implantite. Examinaram a colonizao por bactrias periodontopatgenas e sua transmisso de bolsas periodontais para o sulco de implantes osseointegrados. Amostras de placa foram coletadas de 105 stios de 15 indivduos que participaram desse estudo. A reao em cadeia de polimerase detectou porcentagens de Porphyromonas gengivalis, Prevotela P Intermedia, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Bacteroidis forsythus, e Treponema denticola, 80,0%, 53,3%, 46,7%, 60,0% e 40,0% respectivamente. Colonizaes por Actinobacillus

actinomycetemcomitans e Porphyromonas gengivalis foram correlacionadas estatisticamente com regies de bolsas periodontais e sulcos ao redor de implantes. Na tcnica especfica de padres de eletroforese de campo pulstil, para amostras de P. gengivalis isoladas de cada indivduo foram identificadas, mas diferem do que foi encontrado nos outros indivduos. Amostras de P. intermdia foram identificadas em dois de cada trs indivduos. Essa anlise indica a transmisso de P. gengivalis e P. intermdia da bolsa periodontal para a regio do implante. Os autores concluram que a eliminao desses

14 patgenos da cavidade oral do paciente antes da instalao dos implantes pode inibir a colonizao por parte desses patgenos, reduzindo o risco de peri-implantite. SCHWARTZ et al. (2002)24 relataram que o efeito nocivo do fumo sobre a cicatrizao dos implantes dentrios de titnio tem sido questionado. Segundo esses autores, a vasoconstrico arteriolar e diminuio da circulao sangunea so vistas em resposta ao fumo. Na cavidade bucal, aumento no acmulo de placa, maior incidncia de gengivite e periodontite, maior quantidade de perda de dentes, e aumento da reabsoro do osso alveolar tm sido descritos em pacientes fumantes. DEPPE et al. (2002)25, baseado em relatos de que implantes de titnio podem levar a altas concentraes do material nos pulmes e rim, determinaram se a descontaminao de superfcie expostas de implantes pelo laser CO2 est associada com o aumento na liberao de titnio nos tecidos. Para tanto, utilizaram seis ces, um total de 60 implantes foram instalados. Aps a osseointegrao a peri-implantite foi induzida durante 12 semanas. O tratamento cirrgico consistiu de remoo de tecido granulado, incluindo descontaminao da superfcie do implante por trs diferentes mtodos. Vinte implantes foram descontaminados por ar abrasivo por 60 segundos. Outros 20 implantes foram descontaminados por laser somente. Os ltimos 20 implantes foram tratados com ar abrasivo e depois laser. Quatro meses mais tarde, os tecidos foram analisados histolgico e quimicamente. A anlise quantitativa indiciou que o acmulo de titnio poderia ser detectado em diversos rgos. No entanto, a concentrao encontrada no excedia quelas encontradas na literatura. Os autores concluram que o laser aplicado em implantes no resulta

15 em excessivas concentraes nos tecidos, sendo esse indicado de forma segura para peri-implantite. MOMBELLI (2002)26 relata que os achados da literatura corroboram o conceito de que a microflora presente na cavidade bucal antes da implantao determina a composio da microflora que se estabelecer nos implantes. As bactrias que colonizam os implantes em indivduos edntulos se originam primariamente de superfcies adjacentes aos tecidos moles. Em pacientes parcialmente desdentados, a microflora dental parece ser uma importante fonte de microorganismos. Uma evidncia do papel dos microorganismos na patognese da peri-implantite est na supresso da microbiota peri-implantar atravs de mtodos qumicos e mecnicos utilizados em implantes que apresentam infeco nos tecidos que o circundam (Fig. 1).

Fig 1. Aspecto radiogrfico da peri-implantite (Mombelli et al. 2002)

QUIRYNEN et al. (2002)27 em uma reviso de literatura sobre os riscos de infeco em implantes, enfatizam que este tratamento tem sido largamente utilizado em indivduos total ou parcialmente desdentados. Os autores observaram que a longevidade pode ser comprometida por sobrecarga oclusal e/ou acmulo de placa, induzindo a peri-implantite. Estudos em animais,

16 observaes longitudinais em humanos, indicam que a peri-implantite caracterizada por uma microbiota semelhante da periodontite, sendo uma grande proporo de bastonetes anaerbicos Gram-negativos, microrganismos mveis e espiroquetas. Entretanto, alguns fatores tais como sade periodontal dos dentes remanescentes, evitando assim o deslocamento dos

microrganismos, a profundidade das bolsas peri-implantares, e o uso de abutments de superfcie lisa e a superfcie do implante devem ser considerados. Outros fatores como tabagismo e higiene bucal deficiente tambm aumentam os riscos de peri-implantite. SUGERMAN & BARBER (2002)28 discutiram os efeitos sistmicos e as patologias relacionadas ao ndice de sucesso dos implantes dentrios. Segundo os autores, prteses convencionais totais ou parciais podem ser preferveis aos implantes dentrios em paciente epilpticos ou em fase de crescimento e paciente com alto risco de carcinoma oral, anafilaxia, hemorragia grave, crise de esterides, endocardite, osteoradionecrose, infarto do miocrdio ou peri-implantite. Para tanto, os autores recomendam uma avaliao sistemtica na seleo dos pacientes candidatos a implantes dentrio. Shibli et al1. (2003)5 afirmaram que as leses peri-implantares tem sido associados com o aumento de bactrias especficas na cavidade oral. Realizaram um estudo para avaliar microbiota e radiografias da situao periimplantar associados com induo de peri-implantite. Foram utilizados 36 implantes, divididos em quatro grupos com nove implantes cada um, variando o material da superfcie, de titnio comercialmente puro, de titnio com spray de plasma, de hidroxiapatita e com tratamento cido. Os implantes foram colocados em mandbulas desdentadas de seis ces. Aps trs meses, com

17 timo controle de placa, foram realizadas as conexes protticas. Foram colhidas amostras nos dias zero, vinte, quarenta e sessenta aps a colocao de algodo embebido com soluo microbiana e obtidas as radiografias referentes. Os autores observaram presena de periodontopatgenos na maior parte dos dias em que foram coletadas as amostras, tambm foi verificada a presena de Candida spp. Em pequenas propores, em apenas seis implantes, dois de titnio comercialmente puro, um de plasma spray de titnio, dois de hidroxiapatita e um de ataque cido e aps vinte dias de induo da doena. GARCS & ESCODA (2004)4 descreveram algumas complicaes envolvendo a tcnica de instalao dos implantes como a peri-implantite (Fig 2), embora relate que esse um tipo de reabilitao com alto ndice de sucesso. Segundo os autores, a etiologia da doena est condicionada ao status do tecido que circunda o implante, o desenho do implante, grau de rugosidade, ao pobre alinhamento dos componentes do implante a morfologia externa e aplicao de carga excessiva. Os microrganismos mais comumente associados com a queda de implantes so as espiroquetas e formas mveis de anaerbios gram negativos, se a origem resultado de uma simples sobrecarga mecnica. O diagnstico baseado nas alteraes de cor da gengiva, sangramento e profundidade de sondagem das bolsas, supurao, raio-x e perda gradual de osso em torno do dente. O tratamento ir diferir dependendo se se trata de mucosite ou peri-implantite. Os objetivos teraputicos focam na correo dos defeitos tcnicos por meio de cirurgia ou tcnicas de descontaminao (abraso com partculas de carbono, soluo de cido ctrico, tetraciclina tpica e cirurgia a laser). Este estudo tambm

18 apresentou um estudo microbiolgico da peri-implantite que determinou a antibioticoterapia mais eficaz no antibiograma foi aquela de amoxicilina associada clavulin.

Fig. 2 Perda ssea grave em decorrncia de peri-implantite (Garcs & Escoda, 2004)

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DAUD (2004)29 realizou uma reviso bibliogrfica sobre os efeitos que o hbito de fumar pode ter sobre o periodonto e o peri-implante, para alertar a classe odontolgica sobre os cuidados que deve pacientes fumantes, bem como contribuir para o esclarecimento da rea jurdica, carente desses conhecimentos, na soluo dos problemas eventualmente envolvidos na avaliao da responsabilidade civil profissional do cirurgio-dentista. Como decorrncia da reviso da literatura e da discusso empreendida, a autora concluiu que: o tabagismo tem efeito deletrio sobre a sade bucal, constituindo-se no maior fator de risco para as doenas periodontais conhecido na atualidade; os principais efeitos nocivos do hbito de fumar sobre o periodonto so: diminuio da vascularizao, alterao na resposta inflamatria e imunolgica, bolsas periodontais mais profundas, maior perda de insero periodontal e interferncia na cicatrizao ps-terapias; no que

19 concerne ao peri-implante, o tabagismo provoca: vasoconstrio sistmica, reduo do fluxo sangneo, maior probabilidade de desenvolver peri-implantite e interferncia na cicatrizao ps-cirrgica; o cirurgio-dentista precisa verificar se o paciente fumante ou no, para esclarec-lo e conscientiz-lo sobre os riscos que esse hbito traz sade e, conseqentemente, aos tratamentos e trabalhos odontolgicos reabilitadores, podendo lev-los ao insucesso, pois o periodonto que os sustenta; o paciente deve manifestar-se sobre a vontade de abandonar esse hbito ou no, e o profissional deve documentar os esclarecimentos que lhe forneceu e a deciso que deles resultou, arquivando esse documento no pronturio odontolgico, a fim de se resguardar no caso de eventuais aes impetradas contra si. HMMERLE E GLAUSER (2004)30 referiram que a doena periodontal no tratada seria um fator de risco para a perda de implantes, como resultado de um aumento na chance de contaminao da superfcie do implante com bactrias periodontopatgenas e subseqente infeco dos tecidos periimplantares. SALVI et al. (2004)31 relataram que de maneira geral a observao de um grande nmero de clulas inflamatrias em estudos histolgicos, incluindo polimorfonucleares, que ocupam o tecido conjuntivo podem explicar a presena de supurao em leses avanadas de peri-implantite. Segundo os autores, a nvel populacional, a avaliao dos implantes osseointegrados de importncia primria para a determinao tanto das taxas de sucesso quanto das complicaes que ocorrem ao longo do tempo, bem como o estabelecimento dos fatores que afetam o sucesso da terapia e identificao de problemas especficos. A nvel individual, o exame clnico peri-implantar necessrio para

20 deteco de sinais precoces de doena e no planejamento de estratgias de tratamento e preveno. KAROUSSIS et al. (2004)32 compararam, de maneira prospectiva, as mudanas clnicas e radiogrficas periodontais e peri-implantares em implantes com um tempo de funo mdio de 10 anos. Oitenta e nove indivduos totalizando 179 implantes foram examinados. Aps 10 anos todos os parmetros clnicos avaliados, exceto ndice de placa, foram estatisticamente diferentes entre dentes e implantes. Os fatores que afetaram a perda ssea peri-implantar foram tabagismo, problemas sistmicos, nvel de insero clnica, a localizao do implante e as diferenas nas medidas de profundidade de sondagem peri-implantar no perodo. Houve uma freqncia muito baixa de stios peri-implantares com sondagem de 5 ou 6 mm. Os autores concluram que mesmo em uma coorte de indivduos susceptveis a doena periodontal, a mdia de perda ssea foi muito limitada, mostrando uma boa previsibilidade para o uso dos implantes nesses indivduos. BAELUM & ELLEGAARD (2004)33 avaliaram um total de 258 implantes, sendo 57 de dois estgios e 201 de um estgio, por perodos que variaram de 5 a 10 anos de acompanhamento, em indivduos com histria de periodontite. Apenas 10% dos implantes de dois estgios e 31% dos realizados em um estgio permaneceram sem sangramento durante o perodo de observao. Cerca de 25% de todos os implantes apresentaram sondagem 6 mm durante 10 anos. Os principais fatores que contriburam para a ocorrncia do sangramento e da profundidade de sondagem 6 mm foram o fumo e o perodo de insero dos implantes. Apesar dos autores no apresentarem a taxa total de peri-implantite ocorrida no perodo, foi demonstrado que

21 aproximadamente 15% dos implantes foram submetidos ao tratamento cirrgico para peri-implantite, desta forma espera-se que esta taxa seja ainda mais elevada devido ao fato que outros implantes neste estudo tambm foram tratados para peri-implantite, porm sem a necessidade de interveno cirrgica. Apesar desta taxa de ocorrncia de doena peri-implantar, os autores concluram que os implantes instalados na maioria dos indivduos com histria de periodontite podem ser mantidos longitudinalmente. VASCONCELOS et al. (2004)34 realizaram uma avaliao sobre o uso de tabaco e sua relao com o prognstico de implantes dentrios. O tema descreve os riscos de perda de implante, as principais alteraes no processo de cicatrizao e recomendaes nesses casos. Descrevem-se tambm as diferenas entre grupos de pacientes fumantes e no fumantes. Todas as colocaes so baseadas em revista de literatura atualizada. Concluram que no existe contra indicao absoluta na indicao de implantes em pacientes fumantes. Entretanto, de se esperar alterao na cicatrizao, e conseqentemente maior risco de perda de implantes. Nesses pacientes recomendado controle vigoroso da higiene bucal e deve-se motiv-los a cessao do uso do tabaco. KARRING et al. (2005)35 compararam a eficcia do tratamento da periimplantite com um dispositivo ultrassnico (sistema Vector) com o

debridamento subgengival com curetas de fibra. Para tanto, foram includos nesse estudo cego 11 pacientes com no mnimo dois implantes com sangramento sondagem (BOP), profundidade de sondagem > ou = 5mm (PPD) e no mnimo 1,5mm de perda ssea radiogrfica alm de exposio do implante. No perodo basal, um implante foi escolhido para tratamento com o

22 sistema Vector e outro tratado com o debridamento submucosal utilizando curetas de fibra de carbono. Aps trs meses, os mesmos tratamentos foram repetidos. Placa, BOP e PPD foram registrados em todas as superfcies no implante no perodo basal e aps 3 e 6 meses. Os nveis sseos foram registrados radiograficamente antes do incio do estudo e aps 6 meses. Os resultados mostraram dentre outras informaes que houve melhora na higiene oral nos implantes no grupo teste e grupo controle aos 3 e 6 meses comparados com o perodo basal. Os autores concluram que embora houve uma maior reduo no nmero de superfcies com BOP tratadas pelo sistema Vector, comparado com o tratamento por meio de curetas de carbono, no houve diferena significante entre os dois mtodos. KLINGE et al. (2005)36 relataram que o risco de desenvolver peri-implantite parece estar mais pronunciado em pacientes com histria de periodontite. Um pr-tratamento para eliminar os patgenos da cavidade oral prvio a instalao do implante importante para reduzir o risco de peri-implantite. O fumo tem se mostrado um fator de risco negativo para o sucesso do tratamento. Vrios protocolos tm sido usados no tratamento da peri-implantite. O controle da infeco seguido de procedimentos cirrgicos em conjunto com terapia antimicrobiana, o que mais tem demonstrado sucesso. No h nenhuma evidncia que sugere qual interveno mais eficaz no tratamento da periimplantite. BOTERO et al. (2005)37 analisaram a microbiota em leses da mucosa periimplantar, em dentes vizinhos e dentes distantes dos implantes. Foram coletadas amostras com cones de papel estreis em 19 indivduos, sendo um total de 31 implantes e 23 dentes. As amostras foram processadas por mtodo

23 de cultura de bactrias. Os autores concluram que a microbiota em leses peri-implantares mostram altos nveis de bactrias periodontopatognicas comparadas com implantes estveis. Existia ainda uma correlao entre microbiota subgengival de leses peri-implantares de dentes para P. gingivalis e cocos entricos, demonstrando assim o potencial de reservatrio de bactrias dos dentes remanescentes. MEISTER (2005)38 realizou um estudo com o objetivo de observar a presena de leveduras do gnero Candida na saliva, sulco peri-implantar e fluido periodontal, de indivduos parcialmente desdentados e avaliar a aderncia in vitro de Candida albicans na interface implante/abutment, comparando pilares UCLA plsticas fundidas e pilares pr-fabricados (usinados). Na anlise in vivo, 24 indivduos foram submetidos anamnese, exame clnico e sondagem peri-implantar e periodontal. Foram obtidas amostras de saliva, sulco peri-implantar e fluido periodontal, coletadas por meio de introduo de cone de papel no sulco gengival. Os resultados demonstraram que houve presena de leveduras do gnero Candida na saliva, sulco peri-implantar e fluido periodontal, a presena de Candida spp. Na saliva foi estatisticamente significante em relao ao sulco peri-implantar e fluido periodontal, houve maior prevalncia de Candida albicans em todos os stios analisados. Foi realizada a avaliao in vitro, em 20 implantes dentais cilndricos com hexgono externo, que foram conectados em dez pilares UCLA plsticas fundidas e dez pilares pr-fabricados (usinados). Os espcimes foram imersos em suspenso de Candida albicans em placa para cultura de clulas. Os resultados demonstraram diferena estatstica significante entre os dois grupos, sendo maior para o pilar UCLA. A importncia clnica deste infiltrado

24 microbiano tem um importante papel na etiologia e tratamento da periimplantite. GALINDO- MORENO et al. (2005)39 verificaram por meio de um estudo clnico prospectivo a relao entre tabaco e uso de lcool e perda ssea periimplantar. Segundos os autores, embora a maioria dos estudos relacione o tabaco com grande parte das perdas sseas peri-implantares, nesse estudo, esse no foi um fator etiolgico importante. A mdia de perda ssea em pacientes alcolatras foi de 1,66mm, comparado com no alcolatras, que foi de 1,25 mm, o que estatisticamente significante. Nesse estudo, o lcool induziu mais a perda ssea peri-implantar que o uso de tabaco. FERREIRA et al. (2006)40 verificaram a prevalncia e riscos de desenvolver peri-implantite em indivduos brasileiros. O grupo de estudo foi constitudo de 212 pacientes parcialmente edntulos que foram reabilitados com implantes osseointegrados. Os implantes instalados foram examinados clnica e radiograficamente para pesquisa da peri-implantite. Os autores encontraram que a prevalncia de mucosite perimplantar e a peri-implantite foram de 64,6% e 8,9% respectivamente. A presena de periodontite e diabetes foram estatisticamente associado com o aumento do risco de desenvolver periimplantite. Os autores concluram que indivduos com periodontite, diabetes e higiene oral deficiente so mais propcios a desenvolver peri-implantite. DE BOEVER & DE BOEVER (2006)41 avaliaram a colonizao de stios peri-implantares de 22 indivduos com histria de periodontite agressiva durante seis meses. Foram analisadas 68 amostras com sondas de DNA, para A. actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermdia, Tannerela Fosythia e Treponema denticolados. Os autores concluram que a

25 microbiota peri-implantar era semelhante periodontal dos dentes vizinhos, no perodo imediatamente aps a instalao dos implantes, mantendo-se inalterada pelos seis meses do estudo, no levando nenhum implante periimplantite. LU & HUANG (2007)42 listaram uma srie de fatores etiolgicos da periimplantite como super aquecimento durante osteotomia, contaminao por bactria advinda do dente adjacente, bactria residual advinda de dente infectado que ocupou previamente o local do implante, microfraturas advindas do carregamento do implante ou carregamento precoce e espao residual deixado em torno do implante aps implantao. Os autores relataram um caso onde o uso de crnico de corticosteride foi relacionado ao desenvolvimento de peri-implantite. MONTES et al. (2007)43 identificaram os fatores relacionados ou determinantes da perda de implantes em pacientes do Instituto de Pesquisa Odontolgica latino-americano de Curitiba, PR, Brasil. Utilizaram para tanto, 3578 registros de paciente que tinham implantes colocados no instituto entre 1996 e 2006. Alm dos registros, foram analisados raio-x panormico e periapical. Os resultados mostraram que dos 3578 indivduos tratados com implantes, falhas ocorreram em 126 (3,5%) com mdia de idade de 52.2 +/10.6anos. Homens perderam mais implantes (4,5%) que mulheres (3,1%) (P=0.05). A maioria das quedas ocorreu antes do da aplicao da carga (88.5%). As quedas foram mais freqentes quando o implante foi instalado pstero-inferior (58,5%). As principais causas de queda de implante foram avaliadas. Muitas perdas (75%) no tinham uma causa clnica aparente. Algumas iatrognicas (17,5%) foram identificadas (tcnica cirrgica,

26 contaminao e /ou trauma oclusal), qualidade e quantidade pobre de osso (3%), peri-implantite (1%) e 3,5% informao perdida. Os autores concluram por meio desses resultados que a queda pode ser atribuda a fatores relacionados ao hospedeiro. ALOUFI et al. (2008)44 estudaram os tecidos peri-implantares em indivduos com periodontite grave. Foram recrutados 61 indivduos com idade entre 44 e 70 anos (mdia de 58 anos). Baseado na gravidade da doena periodontal, 31 indivduos foram classificados como tendo periodontite crnica grave generalizada e o restante (30 pacientes) apresentavam periodontite de grau mdio ou no tinham periodontite. Foram obtidos histria mdica e social de cada paciente. O exame periodontal incluiu: ndice de placa, ndice gengival, ndice de sangramento, profundidade de sondagem, nvel de gengiva inserida, perda ssea radiogrfica. Os resultados mostraram que houve perda significante de insero (p