CDU 616.314-089.29

CONTRIBUIÇAo A PESQUISA CLíNICA NA PRESERVAÇAo DO PADRÂo OCLUSALFISIOLóGICO DO PACIENTE EM PRÚTESE PARCIAL REMovíVEL

Raimundo Edvaldo Feitosa*Josccilda de Maria Moreira Feitosa**

RESUMO

Considera-se a preservaçao das estruturas de proteção e sustenção dos dentes remanescentes e dos tecidos circunvizinhos. Pró teses parciais removíveis pode;se tornar aparelhos mutiladores através de projetos oclusais traumatogênicos aosistema de suporte. Analisa-se funcionalmente o padrão oclusal de vinte pacientesda Clínica de Prótese Parcial Removível do Departamento de Odontologia I.

1 INTRODUÇÃO

o estabelecimento de umarelação oclusal harmoniosa esiológica entre as dentições

fi

nentes foi, durante um grande espaço de tempo, um dos aspectosmais negligenciados na construção de uma prótese parcial removível. Nestas próteses, entretanto, em virtude da sua fixaçãoaos dentes de suporte, os esforços oclusais são transmitidos diretamente aos dentes de suportee outras estruturas suportantes,resultando em esforços apoiados,os quais podem ser mais danificadores do que aqueles esforçosinte: ·'itentes encontrados nas prQteses totais. Assim sendo, a har

monia oclusal entre uma próteseparcia~ removível e as estruturas naturais dentais remanescentes é o maior fator da preserv~çao da saúde das estruturas circundantes (CHENDERSON, STEFFEL,1979, p. 274-322).

Na maioria dos casosde prótese parcial removível,osdentes remanescentes devem determinar a oclusão, a menos queo paciente apresente sinais ousintomas de trauma origemdeoclusal, o elemento antagonistaseJa uma prótese total ou,às vezes, quando apenas os dentes anteriores permanencem em ambosos arcos. Nestes casos a oclu

* Professor Adjunto do Departamento de Odor.t ol o.; ia 1. ~lestre em Reabilitação Oral.

,,,* Professora Titular do Departamento de Odontologia 1. ~lestre em Reabilitação Oral.

Cad. pesq., são Luís, v. 6, n. 2, p. 91-107, jul./dez. 1990. 91

sao ajus~ada, quando necessária,para se tornar fisiológica e/ouestêtica, ê que deve ser transf~rida. Entretanto, somente as relações harmoniosas das superficies oclusais e incisais opone~tes em si não são suficientes p~ra garantir a estabilidade do extremo livre das próteses pa~ciais removíveis. Alêm disso, arelação dos dentes com o rebordoresidual deve ser considerada.

2 MATERIAL E MtTODOS

Foram selecionados 20pacientes da Clínica de PróteseParcial Removível do Departame~to de Odontologia I, na faixaetária de 19 a 59 ~nos, sendo 12do sexo feminino e 8 do sexo masculino. Os requisitos exigidospara os componentes da amostraforam a ausência parcial dos dentes na maxila e/ou na mandíbulae que conservassem a D.V.O. Os20 casos foram montados em articu Lado res Gnatus - 9.600 - J.S.J.

Nos 20 pacientes,optou-se pela têcnica de moldagem miofuncional de acordo com DE FlORI11983, p. 334-397), apos a obtenção do modelo funcional preconizado por HENDERSON & STEFFEL(1979, p , 274-322).

A p~ogram~çao do articu

92

lador semi-ajustável foi realizada de acordo com SHILLINGBURGet alii (1978, p. 47-65) e como Manual para montagem e ajustedo articulador arcon Gnatus( Modela 9.600 - J.S.J).

2.1 Verificação do padrão ocl~sal antes da transferência

Considerou-se a diferença entre a montagem para re~lizar o diagnóstico e destinada a montagem dos dentes artificiais das próteses parciais removíveis. A montagem para o modelo auxiliar de diagnóstico serealizou em eixo terminal de bisagra (relação cêntrica) e paraa montagem dos dentes preservagdo o padrão oclusal fisiológicodo paciente, foi estabelecida aposição de máxima intercuspid~çao fisiológica (oclusão cêntrical (ver FIGURA l). SHILLINGBURGet alii (1978, p. 222) afirmamque: "Se. M JteJ.>tCW!LaçõeJ.>pMUaM J.>e.

Jte.~zam numa pOJ.>~çãq Jte.tJtU'->~va,~nQu~

pOftam-J.>e. M ~nte.Jtne.JtênuM."

Anteriormente na montagem R.C., (ver FIGURA 2), plan~jou-se o tipo do padrão oclusaldo paciente. Na existência desinais e/ou sintomas de traumaoclusal, foram realizados aju~justes oclusais seletivos a partir da R.C., (ver FIGURAS 2 e 3)~

Cad. I-esq., são Luís, v. 6, n. 2, p. 91.107, jul./dez. 1990.

FIGURA 1 - Máxima intercutipidaç~v flõiológica inicial

FIGURA 2 - Relação cêntrica do paciente

Cad. Pesq., são Luis, v. 6, n. 2, p. 91-107, jul./dez. 1990.

FIGURA 3 - Contato prematuro responsável pelo desvio mandibular (oc1usão patológica)

FIGURA 4 - Padrão fisiológico a ser transferido e mantidoat~ a fase final do tratamento

Cad. Pesq., são Luis, v. 6, n. 2, p. 91-107, ju1./dez. 1990.

sendo considerados como casos tratados, os que apresentaram o des~parecimento destes sinais e sintomas de trauma oclusal Ja referidos. Na inexistênciade sinais esintomas foram mantidos os p~drões oclusais fisiológicos dospacientes, para tanto, verificou-se através de papel celofanetodos os contatos existente entre os dentes antagonistas remanescentes (ver FIGURA 4), segui~do-se a anotação de cada contatologo após a observação(mapeamentooclusal) .

2.2 Ajuste da estrutura metálicaao padrão oclusal a ser mantido

Nesta etapa já estava e~tabelecido o padrão oclusal fisiQlógico dos pacientes, já que onão fisiológico foi corrigido apartir da R.C., (ver FIGURAS 2,3,5 e 6)segundo a técnica de LÚCIA(1981, p. 99-106).

3 RESULTADOS

Para apresentação comp~rativa mais compreensível, os resultados, sempre que possível, serão apresentados sob a forma demonstrativa nas TABELAS 1,2 e 3.As figuras foram distribuídas ilu~trativamente nas diversas etapasdo Material e Métodos.

Seqüência demonstrativado mapeamento dos contatos oclusais, desde a etapa inicial atéa fase de no mínimo quinze diasde oclusão experimental no paciente.

Paciente - J.A.A.C., 38 anos,ma~culino, maranhense.Distáncia intercondilar médiajân

o o o ogulos = 30 ,35 ,20 e 15 .

Síndrome dor-disfunção miofacial,ausente.+ Mandibula - Usava uma P.P.R.confeccionada no período anterior,com os seguintes dentes artificiais: (notação clínica segundo Palmer).

5 - 4 I I 4- 5 - 6+ Maxila - Dentes remanescentes

7 - 4 - 3 - 2 - 11 11-2-3-4-5-7

Dentes ausentes 8-6-5 1 I 6 - 8+ contatos iniciais sem a P.P.R.(estrutura) obtidos através depapel celofane e tinta guache.lJ - contato na crista marginal

mesial deste com a margemincisal do II j

~J - contato na crista marginaldistal deste com a margemincisal mesial do 2l i

~ - contato na crista marginalmesial deste com a margem

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Oclusão em final do::;

sal

Cad. Pe sq , , sã.o Luís, v. 6; ;:10 2, p.91-107, jul./dez. 1990.

incisal distal dosem contato no --3-1

2l e

contato na margimargemnal mesial deste com amargem da cúspide distaldo ----:fI,

'{ :---'~, margem mareei- contato na.

naI distO-l C 0111 c,

borda da cfispide

ío s s a -,,~

~:3_~_.d_ CC)J_~~c a c·ei:::;-:) .i.de v e si: i

bular do 4 ! e da s u a

cüspide lingualfossa distal do

com4 !, S21Tt

cortar o celofaneCO SV.o.\(2)

'7 ~on~ato da c spide meSlO-lingual com a rossa-trai do 7 i

7 contato da cüspide disto-a fossa

cantr aL .,elO c orit a t.o

suave;

U_ ---contato na crista marginalmesial deste com a margemincisal do 1-1 •

I - s

~ -- con·tato na cris t.amarginaldistal com a margem incisal mesial do r:z-, contato suave;contato na c:::-istamarginal

mesial deste com a margemincisal distal do ~ econtato na margem r.3.rginaldo 13 i

LL - contato na margem marg'naldistal deste com a berdado. cúspide mê s í.o+ve s t í.bu

aus~ncia de contatc deste

I~,

contato suave na fossa mesial com a cfispide vestibu

o. lar do 1'-;::-I J

I_~ - corrt.ato da cüspide rnesi o-:

fossa c e n

contato da cu_;ide d í s t.o

vcst.ibuLa r C o TIL a fossa c e n

7 ,cont:atos nor

8 - au sent e.

foram anot.ad a s as desoclusõesem: latero-protr~1:.'usao,sao, tLabal~o 2 balanceio,para2 manutenção do padrão oclusalf i s i o Lôqi co r

+ com a estrutura na boca do pªciente, contatos prematurosnos apoios do --.LJ e do ~.Ausªncia de contatos entre osdentes antagonistas desgastena estrutura metálica nos con

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tatosprema.turos detectados porpapel celofane e Loc a Lí.z a+o s portinta guache), até a ob t.e nc àc damáxima.intercuspidação f i s j .-:;Jégica inicial de oac i.e nte r

+ contatos durante a montagemdos ientes artificiais (no articulador). preservação da maxima intercuspidaç~o fisiológica inicial do paciente;

+ contatos após a montagem dosdentes artificiais e a moldagem miofuncional(na boca (J p~ciente), c~ mesmos;

+ contatos apos a demuflagem,acabamento e polimento iniciaI :a P.P.R. Ajustados ati setornarem os mesmos da máximaintercuspidação habitual fisiológica do paciente;

+ contatos durante e apos qui~ze dias de oclusão experime~tal, os mesmos.

Relacionam-se, em segui

da, as TABELAS 1,2 e 3, com

dados correspondentes, obtidosna pesquisa em questão.

TABELA 1 Relação maxilomandibular (padrão oclusal inicial e aju~te ree, .,.zado)

NQ

PACIENTE SEXO M. L H. - .I . M.1.P.1. A.O.R.P. P.O.P01 (F) + ++++02 (M) + ++++03 (M) + ++++04 (F) + ++++05 (F) + ++++06 (F) + ++++07 (F) + ++++08 (F) ++ +++ ++++09 (F) ++++10 (F) -t- ++++11 (M) + ++++12 (F) + ++++13 (M) + ++++14 (M) + ++++15 (M) + ++++16 (M) + ++++17 (M) + ++++18 (F) + ++++19 (F) + ++++20 (F) + ++++

+ = - . intercuspidação habitual fisiológica inicialmax~ma++ = - . intercuspidação patológica inicialmax~ma+++ = ajuste oclusal realizado previamente++++ = padrão oclusão preservado

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TABELA 2 - Harmonia miofuncional e padrão oclusal intermediário

HARMONIAPADRÃO OCLUSAL

PACIENTE MIOFUNCIO,AL

01 E C P

J2 E C P

03 E C P

04 E C P

05 E C P

06 E C P

07 E C P

08 E C P

09 E C P

10 E C P

11 E C P

12 E C P

13 E C P

14 E C P

15 E C P

16 E C P

17 E C P

18 E C P

19 E C P

20 E C P

E = ExcelenteC = Confortável

P = Preservado

Cad. Pesq. , são Luís, v. 6, n. 2, p. 91-107, jul./dez. 1990. 99

TABELA 3 - Possibilidade clínica da moldagem mio funcional e da manutenção do padrão oclusal inic~al fisiológico até a fasedo padrão oclusal final

NQ IDADE

PACIENTE (ANOS) NOS CASOS

01 47 +

02 19 +

03 19 +

04 23

05 29 +

06 24 +

07 43 +

08 28 +

09 59 +

10 27 +

11 21 +

12 21 +

13 38 +

14 24 +

15 29 +

16 37 -r-

17 24 +

18 21 +

19 27 +

20 49 -t-

+ = Possível

!Uu Cad. Pesq., são Luís, v. 6, n. 2, p. 91-107, jul./dez. 1990.

4 DISCUSSÃO

Embora Ja tenha sidorealçado na Introdução e na Revisao da Literatura, convém enfatizar que, ainda nos dias atuais,o estabelecimento de uma relaçãooclusal harmoniosa e fisiológicaentre as dentições oponentes, eum dos aspectos mais negligenci~dos, na construção de uma prót~se parcial removível.

A confecção de uma prQtese que apresente estas caract~rísticas, envolve uma série defatores da maior complexidade.

ADOLPH (1985, p. 211234) enfatizou a importãncia doplanejamento na obtenção de prQtesesparciais removíveis querepr~sente uma solução econõmica parapacientes de baixo poder aquisitivo, porém sem ignorar o aspe~to funcional que envolve o prQblema.

Por sua vez ARMITAGE(1984, p. 192) apresentou duashipóteses sobre a relação entreoclusão periodontal inflamatóriacrõnica: primeira - o trauma daoclusão causa bolsa diretamente(isso é migração apical da aderência epitelial): segunda - aIterações no periodonto causadaspor forças oclusais não iniciam

formação de bolsa,mas,podem ac~lerar a destruição dos tecidosperiodontais em casos de doençaperiodontal inflamatória crõnica.

TODESCAN & ROMANELLI(1971, p. 13-21)concordaram comVIElRA & TODESCAN (1972, p.299-310) que as próteses parciaisremovíveis têm fracassado pOEque não têm sido construídas deacordo com as normas científicas e os mínimos requisitos biológicos que regem esse tipo deaparelho, constituindo-se nomeio mais lento, revoltante eenganoso de se extrair um dentee também, o mais oneroso.

Também FEITOSA,J.(1973)e FREGONESI (1985, p. 2]1-234 )corroboraram a afirmativa anterior, quando afirmaram que osprojetos oclusais podem se tornar traumatogênicos ao sistemade suporte e que um dos fatoresnecessários para se ter sucessona confecção das próteses paEciais removíveis, é obter um relacionamento interoclusal adequado.

Já GUICHET(1970) afirmou que qualquer tipo de prót~se sob o enfoque de tratamentointegral, deve preservar e restaurar o sistema estomatognático. O dentista deve restaurar

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uma parte de um dente ou de todos os dentes de maneira a submeter as partes inter-relacionadasao menor stress. Sem considerarestes fatores, a prótese poderácausar: forças prejudiciais,doe~ça periodontal, bricismo, desco~forto e reabsorção da crista.

MADEIRA (1985,? 211-234) assegurou categoricamenteque as próteses parciais removiveis podem se tornar aparelhosmutiladores para a dentição remanescentes do paciente,devido pri~cipalmente às causas mecãnicas.Os problemas causados podem compreender fraturas do esmalte, i~filtração, hipertrofia ou hipe~plasia da mucosa de revestimento,progresso da enfermidade periQdontal, reabsorção do tecido osseo, mobilidade dental, inclinação dos dentes suportes e apar~cimento de grandes diastemas.

Por outro lado RENDERSON & STEFFEL (1979, p. 274-322)consideraram como de maior impo~tãncia os seguintes elementos an~tômicos a serem identificados erespeitados durante a moldagemfuncional. Na mandibu~a: a crista do rebordo residual deve serreajustada na sua forma anatômica durante os procedimentos demoldagemi as papilas retromolares não devem ser deslocadasi as

regloes concavas vestibularesdevem receber pressões adicionais controladas, para suportarpressoes verticais da base daprótese; as vertentes linguaisdo rebordo residual podem fornecer algum suporte vertical p~ra a prótese, entretanto, estasregiões resistem principalmenteàs tendências horizontais de rotação e devem ser moldadas semque haja deslocamento. Na maxiIa: a crista do rebordo residual maxilar e a região prim~ria de suporte para as prótesesmaxilares de extremo livre, asvertentes vestibular e lingualpodem fornecer uma quantidadelimitada de suporte para a baseda prótese; parece que a suaprimeira reação seria agir contra as tendências de rG~ação horizontal da prótese.

A papila incisal e arafe palatina devem ser aliviadas especialmente se os tecidosque revestem a rafe pa~atinasao menos deslocados do queaqueles que cobrem a crista dorebordo residual.

Já McCRACKEN, citadopor MIRANDA (1985, p.147-159 ),os tecidos moles que recobremas áreas de sustentação das bases (durante a moldagem das prQteses parciais removíveis)podem

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ser-localizados ,deslocadosouregi~tradosna suaformade repouso ou anatômica.

Os teciàos demasiadamente deslocados, tendem a reassumir a sua forma anatõmica. Qua~do são impedidos de fazê-Io,devi,do à existência de bases de pr~teses, inflamam-se e há comprom~timento de seus padrões fisiológicos, levando a reabsorções osseas.

Os tecidos deslocados deforma mínima, respondem favoravelmente às pressões adicionaisaplicadas sobre eles, havendo melhor integração com as suas funçoes.

O Método de moldagem segundo a localização seletiva dostecidos, baseia-se em observações prévias do estado clínico,da natureza histológica dos tecidos que recobrem o osso residual,na natureza deste osso e na direção dos esforços que serao apli,cados sobre eles.

Ainda, ZANETTI et alii(1982, p. 1-20) ,consideraram queas regiões mais favoráveis comosuporte são: na mandíbula,a concavidade vestibular delimitadapela linha oblíqua externa e p~Ia crista alveolar, pois esta região é recoberta por um tecidofibroso, relativamente firme e

denso, suportado por osso cortical. Essa região recebe mais favoravelmente, as cargas verticais. Por isso podemos aprovei,tá-la e, com a sela da prótese,conseguir uma sobreestensão paraganhar uma maior área de osso b~sal, pois é sabido que mecanicamente, quanto maior for a cobertura destas áreas, maior será adistribuição de carga, resultando disso uma relação menor daquantidade de carga por unidadede a:rea.

A região a ser evitadacomo suporte primário é a dácrista mandibular residual, porpossuir tecido ósseo esponjosoe porque os tecidos que o recobre são passíveis de intlamaçãocrõnica. Na maxila, as regiõesmais indicadas para atuar comosuporte principal são as areasda crista do rebordo residual eas vertentes vestibulares e pal~tinas que suportam as forças verticais.

As regiões a serem evitadas sao as situadas entre a rafepalatina e a elevação posteriordo rebordo residual, por seremfacilmente deslocáveis. Estas regiões devem ser aliviadas, tantopara as conexoes maiores, quantopara as selas da prótese.

Para os autores, citadosanteriormente, deve-se utiliz~r

Cad. Pesq., são Luís, v. 6, n. 2, P> 91-107, jul./dez. 1990. 103

como area de suporte prim~rio aarea da abóbada palatina que ede osso basal e, portanto, aceitamelhor as cargas de pressao.

Concluíram os autores,ZANETTI et alii (1984,p. 1-15 ),que a avaliação da quantidade dedentes suportes depender~ basic~mente do número, da qualidadedos dentes remanescentes e, pri~cipalmente, de sua distribuiçãoao longo do arco.

A distribuição poder~se apresentar de "n" formas dif~rentes e, para cada caso, dever~ser feita uma an~lise cuidadosae um planejamento adequado.

Neste planejamento, deve-se determinar uma localizaçãocorreta para os retentores, distribuindo-se por uma superfícietão ampla quanto possível, paraque as cargas mastigatórias incidam de maneira mais uniforme,ne~tralizando através de dispositivos de retenção indireta, eixosde rotação da prótese. Com isso,estar~ se preservando a biostática das estruturas de suporte.

BRADLEY (1984, p. 136-162) enfatizou que um dos obj~tivos da restauração, da formada superfície oclusal, e asseg~rar que o contato oclusal estejaintegrado com o padrão do movimento mandibular. Portanto, tem

havido interesse em descobriro caminho que segue a mandíbuladurante a mastigação,assim comoa posição da mandíbula em repo~SOe

5 CONCLUSOES

Os resultados obtidose os princípios que possibilit~ram a discussão desses resultados a luz da an~lise dos itensda.Proposição, induziram a crerque, para a amostra e nas condições do experimento, sao v~lidas as seguintes verificações:

a) a técnica utilizada nesta pesquisa clínica foisituada a nível de denbista clínico, j~ que alguns casos foramexecutados quase exclusivamentepor alunos do Curso de Graduaçao em Odontologia (sob supervisão) i

b) em todos os casosos pacientes mantinham a D.V.O.e a partir da poslçao oclusalfisiológica inicial foi possivel a transferência da relaçãomaxilomandibular por esta técnica, apresentada em Materiale Métodos:

c) é perfeitamente vi~vel a obtenção de um padrãooclusal fisiológico nas prót~ses parciais removíveis com den

104 Cad. Pesq., são Luís, V. 6, n. 2, po 91-107, jul./dez. 1990.

tes de resina acrílica, cujo esquema oclusal pode ser usado experimentalmente;

d) os contatos oclusaisiniciais no paciente, no articulador, na etapa da entrega e,quinze dias após a instalação daprótese, situaram-se sempre, dentro dos limites rigorosos do clinicamente ajustável;

e) a moldagem miofunciona1 de fácil execução apresentouresultado clínico excelente;

f) o articulador Gnatus(Modelo 9.600-J.S.J.) contribuiude maneira ponderáve1, na aproximação de reprodução do padrãooc1usal do paciente. Contudo, namaioria dos casos, foram realizados pequenos ajustes nos dentesartificiais, na etapa de instala~ão da prótese parcial removível,

g) neste curto períodode quinze dias não se fez necessario nenhum ajuste,

h) apoiado principalme~te nesta pesquisa,na experiênciade HVANOV et alii(1983, p. 1-9)em prótese totais,nas afirmaçõesdos autores como ARMITAGE (1984,p. 192), GUICHET (1970); MADEIRF_(1985, p. 211-234); RAMFJORD &ASH (1984) f pode-se assegura~que,em prótese parcial removível,o melhor esquema oclusal para o

paciente é o seu prépriopadrão ocl~salfisiológicoque deve ser transferido e mantido. Por outro Iado, quando o paciente aprese~ta inicialmente um padrão oc1usal patológico este deve serajustado previamente conformeas opiniões de BEARD & CLEYTON(1980, p. 324 - 335); CELENZA(1973, p. 591-598); GOLDMAN &COHEN(1983,p.l048-1049)~ HVANOVet alii (1983, p. 1-9) i POSSELT(1952); RAMFJORD & ASH (1984);SCHUYLER (1961, p. 708-715);SCHUYLER (1935, p. 1193-1202)ep

somente após a regressão dos sinais e/ou sintomas de trauma, opadrão fisiológico obtido serátransferido e mantido até a fase final do tratamento;

1) o padrão oclusal fisiológico inicial do pacientedeve e pode ser transferido emantido; desde a primeira até aúltima etapa do tratamento.

SUMMAR.Y

The preservation of theprotection and support structures afremaining teeth and adjacent tissuewere considered. The removibleprothesis can be mutilative devicesthrough traumatic occlusal projectto the support system. The occlusalpattern of 20 patients of removiblepartial protesis of DentistryDepartament were analized.

Cad. Pesq., são Luís, v. 6, n. 2, p. 91-107, jul./dez. 1990. 105

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ENDEREço DO AUTOR

RAIHUIIDO EDVALDO FEITOSA

Universidade Federal do MaranhãoCentro de Ciência da SaúdeDepartamento de Odontologia IRua 13 de Maio - CentroTel: (098) 232-381265.000 - são Luís - Ma.

Cad. Pesq., são Luis, v. 6. n , 2, p. 91-107, jul./dez. 1990. 107